照顧一位周邊動脈阻塞患者面臨截肢壓力的護理經驗

一 位 周 邊 動 脈 阻 塞 個 案 面 臨 截 肢 焦 慮 的 護 理 經 驗 摘 要 此 篇 個 案 報 告 是 在 描 述 一 位 周 邊 動 脈 阻 塞 個 案, 面 臨 截 肢 產 生 焦 慮 的 護 理 經 驗 護 理 期 間 為 2013 年 4 月 12 日 至 2013 年 5 月 13 日, 藉 由 實 際 照 護 觀 察 及 會 談, 運 用 Orem 自 我 照 顧 模 式 理 論 評 估 個 案 問 題, 確 認 其 健 康 問 題 為 皮 膚 完 整 性 受 損 知 識 缺 失 焦 慮 筆 者 運 用 護 理 過 程 提 供 個 別 性 衛 教 指 導, 協 助 加 強 個 案 及 主 要 照 顧 者 對 疾 病 的 認 知 和 傷 口 照 護 的 重 要 性, 同 時 傾 聽 個 案 內 心 感 受, 透 過 每 次 傷 口 進 步 的 事 實, 引 導 其 有 正 向 想 法, 緩 解 焦 慮, 使 其 能 順 利 出 院, 並 達 到 更 好 的 居 家 生 活 照 顧 期 望 藉 此 護 理 經 驗, 提 供 臨 床 護 理 人 員 照 顧 此 類 個 案 之 參 考 關 鍵 字 : 周 邊 動 脈 阻 塞 截 肢 焦 慮

前 言 隨 著 年 紀 的 增 長, 飲 食 西 化 造 成 的 文 明 病 或 代 謝 症 候 群 與 生 活 習 慣 的 改 變, 皆 是 造 成 末 梢 循 環 障 礙 的 元 兇 ( 謝,2010) 周 邊 動 脈 阻 塞 發 生 在 股 動 脈 以 下 的 血 管 病 變, 最 常 抱 怨 的 症 狀 為 間 歇 性 跛 行 休 息 疼 痛, 嚴 重 時 會 發 現 潰 瘍 及 壞 疽 ( 吳,2009) 大 部 分 的 病 患 都 可 以 維 持 穩 定 的 行 走 能 力, 約 有 10-20% 跛 行 症 狀 逐 漸 變 差 ;5-10% 惡 化 得 較 嚴 重, 需 接 受 手 術 治 療 ; 只 有 2-4% 的 病 患 可 能 最 後 會 截 肢 ( 詹 吳 陳 王,2012) 截 肢 後 帶 來 不 同 程 度 的 軀 體 殘 疾 缺 陷 及 身 體 心 像 的 改 變, 會 產 生 極 大 的 精 神 壓 力 焦 慮 和 沮 喪, 導 致 自 尊 心 下 降 ( 鄭 柯,2012), 甚 至 有 自 殺 的 念 頭 本 文 個 案 是 一 位 周 邊 動 脈 阻 塞 的 患 者, 照 顧 此 個 案 時, 發 現 個 案 缺 乏 對 疾 病 的 認 知, 認 為 只 要 規 則 服 藥 就 能 控 制, 卻 忽 略 身 體 出 現 的 症 狀, 等 到 下 肢 趾 頭 壞 疽 才 來 就 醫, 故 引 發 筆 者 書 寫 此 個 案 的 動 機 運 用 Orem 自 我 照 顧 理 論, 和 個 案 及 家 屬 建 立 信 任 的 護 病 關 係, 透 過 觀 察 會 談 讓 個 案 說 出 內 心 的 焦 慮 與 需 要, 提 供 衛 教 指 導 個 案 與 家 屬 慢 性 疾 病 與 周 邊 動 脈 阻 塞 的 相 關 性 疾 病 症 狀 及 照 護 的 知 識, 降 低 再 次 發 生 的 機 會, 進 而 免 除 面 臨 截 肢 的 焦 慮, 才 能 獲 得 身 心 靈 全 人 的 平 安 希 望 藉 此 護 理 經 驗 的 分 享, 提 供 臨 床 照 護 周 邊 動 脈 阻 塞 個 案 之 參 考 1

文 獻 查 證 一 周 邊 動 脈 阻 塞 性 病 變 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 是 全 身 粥 狀 動 脈 硬 化 的 主 要 表 徵, 根 據 研 究 報 告 顯 示, 年 齡 性 別 抽 菸 高 血 壓 糖 尿 病 及 高 血 脂 都 是 發 生 周 邊 動 脈 阻 塞 病 變 的 危 險 因 素 ( 謝,2010) 動 脈 硬 化 造 成 周 邊 動 脈 狹 窄 或 阻 塞, 供 應 肢 體 的 動 脈 血 流 量 減 少, 於 是 引 起 組 織 缺 血, 產 生 下 肢 間 歇 性 跛 行 疼 痛 及 痙 攣 ; 觸 診 時 可 發 現 下 肢 溫 度 冰 冷 脈 搏 微 弱 或 摸 不 到 等 症 狀 評 估 周 邊 動 脈 阻 塞 程 度 可 分 為 四 個 等 級, 稱 為 Fontaine Classification:Stage I: 無 症 狀 Stage II: 間 歇 性 跛 行 Stage III: 休 息 或 夜 間 疼 痛 Stage IV: 皮 膚 壞 死 及 壞 疽 ( 李 李 陳,2011; 吳,2009) 治 療 周 邊 動 脈 阻 塞 的 主 要 方 式 為 減 輕 危 險 因 子, 如 : 控 制 糖 尿 病 高 血 壓 與 積 極 降 低 血 脂 肪, 同 時 配 合 藥 物 治 療, 若 症 狀 惡 化, 則 可 用 經 皮 穿 刺 動 脈 腔 內 整 形 術 施 行 氣 球 擴 張 術 放 置 支 架 ; 若 仍 無 法 改 善 下 肢 缺 血 症 狀, 壞 疽 部 位 無 法 控 制, 則 需 進 行 截 肢 ( 李 李 陳,2011; 詹 吳 陳 王,2012) 發 生 皮 膚 潰 瘍 受 損 或 壞 疽, 應 以 無 菌 技 術 更 換 敷 料, 評 估 傷 口 部 位 大 小 顏 色 性 狀 及 是 否 有 惡 臭 ; 衛 教 感 染 的 危 險 因 子 及 預 防 感 染 的 重 要 性, 並 保 持 傷 口 清 潔 與 乾 燥 ( 李 李 陳,2011); 同 時 配 合 正 確 適 當 的 抗 生 素 使 用, 衛 教 個 案 足 部 照 護 知 識, 如 : 穿 著 合 適 鞋 襪 擦 2

拭 乳 液 保 濕, 減 少 皮 膚 乾 燥 裂 開 而 產 生 傷 口 ; 且 應 注 重 肢 體 保 暖, 但 避 免 不 當 的 熱 敷, 如 電 毯 或 烤 燈 等, 以 免 造 成 燙 傷 甚 至 組 織 壞 死 ( 林 林 2012;Norgren et al., 2007) 二 老 年 人 對 疾 病 的 認 知 認 知 理 論 主 要 是 以 個 人 行 為 環 境 三 者 之 間 的 交 互 作 用 相 互 影 響 的 關 係 來 解 釋 人 的 行 為 ; 而 影 響 個 人 最 直 接 的 因 素 就 是 認 知, 並 透 過 認 知 影 響 行 為 ( 葉 郭 林 李,2011) 臨 床 上 護 理 人 員 常 忽 略 病 患 對 於 疾 病 認 知 的 理 解 程 度 研 究 顯 示, 有 69.6% 的 中 老 年 人 對 於 疾 病 認 知 的 瞭 解 不 足,51.9% 對 於 疾 病 預 防 瞭 解 程 度 較 差,42.4% 對 於 自 我 照 顧 知 識 的 瞭 解 程 度 較 差 ; 約 50% 病 患 因 沒 有 執 行 日 常 保 健 行 為 而 導 致 再 次 入 院 治 療 ( 林,2007;Grady, 2006) 對 長 者 的 健 康 教 育, 過 去 經 常 是 舉 辦 老 人 健 康 講 座, 但 成 效 有 限 ( 胡 林 林,2009) 近 年 來, 資 訊 科 技 的 發 展 帶 動 社 會 活 動 的 改 變, 長 者 可 由 電 視 節 目 或 透 過 紙 本 手 冊 獲 取 相 關 的 衛 教 資 訊 ( 廖,2011), 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 網 站, 有 放 置 慢 性 病 宣 導 短 片 及 衛 教 資 訊, 可 使 用 筆 記 型 電 腦 或 平 板 電 腦 上 開 啟 觀 看, 都 可 強 化 老 年 人 對 於 健 康 行 為 的 認 知, 進 而 提 昇 其 促 進 健 康 行 為 ( 胡 林 林,2009) 三 老 年 患 者 面 對 截 肢 的 焦 慮 每 個 人 對 身 體 心 像 的 評 價, 皆 是 獨 特 個 別 化 的 見 解, 對 身 體 心 像 改 變 的 反 應 也 有 不 同 的 差 異, 可 能 會 因 疾 病 手 術 或 治 療 而 造 成 身 3

體 心 像 改 變 ( 詹 劉 金,2011), 進 而 影 響 心 理 靈 性 在 肢 體 殘 障 部 分,Price 和 Fisher(2005) 於 1999-2002 年 針 對 87 位 截 肢 個 案 情 感 需 求 之 研 究 中, 發 現 30% 個 案 有 身 體 心 像 認 同 方 面 之 障 礙, 且 會 引 起 睡 眠 障 礙 焦 慮 憂 鬱 及 關 係 疏 離 等 ;Gail(2005) 也 指 出 焦 慮 是 一 個 不 確 定 的 感 覺, 會 讓 人 覺 得 無 希 望 當 個 案 出 現 焦 慮 反 應 時, 可 提 供 資 源 學 習 與 疾 病 相 關 的 照 護 及 解 決 問 題 的 技 巧, 協 助 瞭 解 目 前 身 體 狀 況 以 增 加 自 我 控 制 感 ( 焦,2009), 會 談 中 傾 聽 陪 伴 給 予 支 持, 引 導 其 表 達 想 法, 並 利 用 肌 肉 鬆 弛 技 巧 調 整 情 緒, 協 助 減 輕 壓 力 ( 林 林,2012); 也 可 藉 由 宗 教 信 仰, 祈 求 心 靈 平 安, 降 低 現 實 環 境 的 無 奈 與 失 望 ( 焦,2009) 護 理 過 程 一 個 案 簡 介 江 女 士,83 歲, 客 家 人, 日 本 小 學 畢 業, 常 用 語 言 為 : 客 語 國 語 閩 南 語, 已 婚, 育 有 5 男 5 女, 信 奉 道 教 雖 與 先 生 及 排 行 第 八 的 兒 子 同 住, 但 都 是 自 我 照 顧, 個 案 與 家 人 相 處 融 洽, 子 孫 都 常 來 探 視 經 濟 來 源 主 要 為 過 去 的 積 蓄 及 案 夫 偶 爾 幫 人 推 拿 所 得 住 院 期 間 主 要 照 顧 者 為 兒 孫 輪 替 照 顧 二 入 院 經 過 個 案 有 高 血 壓 糖 尿 病 高 血 脂 及 心 臟 病 病 史, 定 期 至 門 診 追 蹤 檢 查, 皆 有 規 則 服 藥 個 案 主 訴 從 今 年 3 月 開 始 胸 口 悶 痛 甚 至 疼 痛 到 4

後 背, 下 床 走 動 稍 久 小 腿 處 就 會 有 麻 痛 感, 且 伴 隨 下 肢 冰 涼 的 情 形 ; 曾 至 門 診 求 治, 但 因 症 狀 無 再 惡 化, 故 未 再 繼 續 就 醫 2013 年 3 月 19 日 開 始, 因 穿 鞋 未 穿 襪 子, 導 致 左 腳 第 二 三 趾 處 破 皮, 自 覺 無 礙 故 不 予 理 會 ; 近 日 發 現 腳 趾 外 觀 呈 黑 痂 狀, 足 背 處 發 紅, 並 有 抽 痛 情 形, 因 此 來 院 求 治 4 月 20 日 做 冠 狀 動 脈 造 影, 發 現 雙 下 肢 血 管 狹 窄 嚴 重, 故 4 月 22 日 做 心 導 管 檢 查, 結 果 顯 示 個 案 有 冠 狀 動 脈 栓 塞, 合 併 下 肢 腓 脛 動 脈 脛 後 動 脈 阻 塞, 運 用 氣 球 擴 張 術 放 置 支 架, 使 血 液 流 通 筆 者 護 理 期 間 自 2013 年 4 月 19 日 至 2013 年 5 月 13 日, 透 過 實 際 照 護 觀 察 及 會 談 方 式 收 集 個 案 資 料, 運 用 Orem 自 我 照 顧 理 論 模 式 進 行 整 體 性 評 估, 歸 納 分 析 後, 確 立 健 康 問 題 其 護 理 評 估 如 下 : ( 一 ) 自 我 照 顧 需 求 評 估 1 一 般 性 自 我 照 顧 需 求 (1) 獲 得 充 分 的 空 氣 : 個 案 無 抽 菸 的 習 慣, 呼 吸 平 順, 平 常 活 動 後 無 呼 吸 喘 情 形, 呼 吸 次 數 約 18-20 次 / 分 鐘 X 光 檢 查 結 果, 除 心 臟 較 大 之 外, 無 明 顯 異 常 由 上 述 資 料 顯 示, 此 項 評 估 為 正 常 (2) 獲 得 充 分 營 養 : 身 高 136 公 分, 體 重 54 公 斤, 身 體 質 量 指 數 為 29, 每 日 所 需 的 熱 量 約 為 1233 卡, 為 輕 度 肥 胖 ; 平 時 都 由 自 己 準 備 家 中 膳 食, 較 挑 食, 份 量 也 不 知 如 何 控 制 過 去 返 門 診 追 蹤 時, 曾 接 受 營 養 諮 詢, 但 配 合 度 低, 個 案 表 示 : 在 家 都 是 我 在 煮 飯, 營 養 師 講 的 這 樣 很 麻 煩, 平 常 無 特 別 補 充 營 養 食 品 住 院 中 食 慾 及 體 重 無 明 顯 改 變 5

4 月 19 日 入 院 時, 左 下 肢 第 二 三 趾 皆 有 約 2 1 公 分 傷 口, 呈 現 黑 痂 狀, 且 足 背 皮 膚 泛 紅, 醫 生 表 示 泛 紅 處 為 蜂 窩 性 組 織 炎 ; 觸 診 足 背 動 脈 無 脈 動 個 案 表 示 : 以 前 我 的 腳 不 小 心 擦 傷, 會 自 己 買 藥 膏 擦, 一 兩 個 月 就 會 好 起 來 但 這 次 一 開 始 腳 會 麻 會 痛, 有 時 後 腳 都 冷 冷 的, 只 是 穿 鞋 子 沒 穿 襪 子 就 磨 破 皮, 沒 理 他 結 果 腳 趾 頭 就 變 黑 了 根 據 以 上 症 狀, 個 案 傷 口 程 度 為 第 四 級 : 皮 膚 壞 死 及 壞 疽 此 項 評 估 確 立 了 皮 膚 完 整 性 受 損 之 健 康 問 題 (3) 維 持 水 分 的 攝 取 : 平 常 每 餐 會 喝 一 小 碗 湯, 但 少 吃 水 果, 每 天 喝 水 量 約 三 杯, 一 杯 約 為 500-600ml, 皮 膚 外 觀 飽 滿 有 彈 性, 無 脫 水 及 水 腫 情 形, 住 院 過 程 中 無 限 水 的 需 要 由 上 述 資 料 顯 示, 此 項 評 估 為 正 常 (4) 維 持 正 常 排 泄 功 能 : 個 案 表 示 自 己 解 尿 正 常, 但 因 常 吃 青 菜, 導 致 多 年 來 糞 便 型 態 呈 稀 糊 狀, 自 行 購 買 整 腸 錠, 一 天 吃 6 至 8 顆 住 院 期 間 解 尿 順 暢, 尿 液 呈 黃 色, 無 解 尿 疼 痛 或 燒 灼 感 等 問 題 ; 目 前 腹 部 柔 軟, 腸 蠕 動 10-12 下 / 分 鐘, 仍 偶 會 解 出 黃 色 稀 糊 便, 但 無 不 適, 暫 無 使 用 藥 物 輔 助 由 上 述 資 料 顯 示, 此 項 評 估 為 正 常 (5) 維 持 活 動 與 休 息 的 平 衡 : 平 時 很 少 運 動, 可 自 行 坐 公 車 到 市 場 買 菜, 在 家 裡 皆 可 獨 立 完 成 日 常 生 活 照 顧 平 日 晚 上 10 點 入 睡, 早 上 6 點 起 床, 少 有 夜 尿 或 睡 眠 中 斷 情 形, 睡 醒 後 精 神 良 好, 可 應 付 整 天 的 活 動, 不 需 服 用 安 眠 藥 物 住 院 中, 因 左 下 肢 腳 趾 傷 口 疼 痛, 為 間 斷 6

性 抽 痛, 疼 痛 指 數 可 達 6 分, 導 致 睡 眠 中 斷, 白 天 偶 爾 會 打 瞌 睡, 但 自 覺 精 神 尚 可 個 案 下 床 活 動 時 可 穿 著 家 屬 自 購 的 復 健 鞋, 可 踩 地 步 行 但 使 力 不 均, 需 家 人 在 旁 協 助 扶 持, 活 動 範 圍 以 病 床 周 圍 為 主, 外 出 時 使 用 輪 椅 輔 助, 一 天 下 床 活 動 2 至 3 次 由 上 述 資 料 顯 示, 此 項 評 估 為 正 常 (6) 維 持 獨 處 與 社 會 互 動 關 係 : 案 八 子 表 示 : 媽 媽 過 去 在 市 場 做 小 吃 30 多 年, 現 在 每 天 都 會 到 市 場 走 走, 邊 買 菜 邊 跟 以 前 的 朋 友 聊 天 個 案 偶 爾 會 到 廟 裡 拜 拜, 祈 求 身 體 健 康 平 安, 表 示 有 拜 拜 感 覺 比 較 安 心 個 案 平 時 與 先 生 及 排 行 第 八 的 兒 子 同 住, 與 家 人 互 動 良 好, 子 女 經 常 探 視 住 院 後, 多 臥 床 休 息, 因 住 單 人 房, 少 與 其 他 病 患 互 動, 案 夫 與 兒 孫 輪 流 探 視 陪 伴, 心 情 平 穩 由 上 述 資 料 顯 示, 此 項 評 估 為 正 常 (7) 防 止 對 生 命 的 危 害 : 個 案 罹 患 糖 尿 病 高 血 壓 等 慢 性 病 已 10 年, 皆 有 定 時 至 醫 院 就 診 並 按 時 服 用 藥 物 平 常 無 明 顯 頭 暈 冒 冷 汗 等 低 血 糖 症 狀, 所 以 居 家 期 間 無 測 量 血 糖 血 壓 的 習 慣, 覺 得 返 院 門 診 時 再 測 量 即 可 個 案 表 示 : 在 家 裡 我 都 可 以 自 己 照 顧 自 己, 都 是 我 煮 飯 給 家 人 吃, 我 想 吃 什 麼 就 煮 什 麼 那 天 我 是 穿 鞋 子 沒 穿 襪 子, 才 穿 到 磨 破 皮, 想 說 沒 什 麼, 也 沒 擦 什 麼 藥 膏, 怎 麼 知 道 吃 完 蝦 子 後 我 的 腳 背 就 紅 紅 的, 摸 起 來 很 燒, 腳 趾 頭 還 變 黑 了, 怎 麼 會 這 麼 嚴 重 個 案 不 了 解 本 身 的 慢 性 疾 病 會 增 加 血 管 阻 塞 的 風 險, 及 左 腳 傷 口 下 7

肢 末 梢 冰 涼 與 血 管 阻 塞 的 相 關 性 5 月 3 日 個 案 表 示 : 醫 生 說 只 要 傷 口 有 好 一 點, 就 可 以 不 用 截 肢, 所 以 我 要 繼 續 擦 藥, 配 合 你 們 住 院 期 間 可 配 合 醫 療 團 隊 的 檢 查 治 療 及 護 理, 並 關 心 自 己 傷 口 的 變 化 及 復 原 的 程 度 此 項 評 估 確 立 了 知 識 缺 失 - 缺 乏 動 脈 阻 塞 性 疾 病 認 知 之 健 康 問 題 (8) 增 進 人 類 正 常 功 能 及 發 展 潛 能 : 個 案 過 去 可 完 成 自 我 日 常 生 活 功 能 照 顧, 老 年 生 活 中 能 遵 循 過 去 的 生 活 找 到 樂 趣 住 院 過 程 中, 因 為 行 動 不 便, 傷 口 恢 復 較 慢, 需 依 賴 家 人 協 助 上 下 床 活 動 及 洗 澡, 其 餘 皆 可 自 行 完 成 由 上 述 資 料 顯 示, 此 項 評 估 為 正 常 2 發 展 性 自 我 照 顧 需 求 個 案 屬 於 Erikson 社 會 心 理 發 展 階 段 的 成 人 晚 期, 此 階 段 為 自 我 統 整 及 絕 望 個 案 樂 觀 開 朗, 常 保 持 愉 悅 的 心 情, 表 示 對 自 己 的 生 活 很 滿 意, 孩 子 都 很 孝 順, 常 探 視, 且 相 處 融 洽 ; 也 可 以 跟 以 前 一 起 工 作 的 朋 友 聊 天 說 笑 ; 現 在 跟 先 生 雖 然 無 性 生 活, 但 是 感 情 很 好, 無 社 會 適 應 不 良 情 形 由 上 述 資 料 顯 示, 此 項 評 估 為 正 常 3 健 康 偏 差 性 的 自 我 照 顧 必 備 條 件 個 案 了 解 本 身 有 多 種 慢 性 疾 病, 此 次 左 腳 傷 口 癒 合 差, 認 為 跟 以 往 一 樣 擦 藥 膏 就 會 痊 癒 住 院 中, 由 主 治 醫 師 與 相 關 照 護 團 隊, 召 開 家 庭 會 議, 與 個 案 及 家 屬 討 論 目 前 病 況, 若 末 梢 血 流 仍 不 足, 黑 痂 部 位 持 續 蔓 延 向 上, 就 必 須 面 臨 截 肢 ; 反 之, 傷 口 若 無 持 續 惡 化, 使 用 8

藥 物 控 制 即 可 會 後 個 案 表 示 : 醫 生 說 要 截 肢, 這 樣 子 以 後 走 路 會 很 不 方 便, 而 且 把 腳 趾 切 掉, 怎 麼 能 看, 這 樣 就 會 好 嗎? 我 能 走 路 嗎? 而 且 我 覺 得 傷 口 都 沒 有 好, 妳 覺 得 呢? 家 裡 很 多 事 情 需 要 我 的 幫 忙, 我 行 動 不 方 便, 誰 照 顧 家 裡? 又 要 麻 煩 小 孩, 如 果 小 孩 不 在, 那 我 怎 麼 辦? 個 案 表 情 擔 憂, 換 藥 過 程 常 注 視 傷 口 處, 情 緒 上 顯 得 較 焦 慮, 並 重 複 詢 問 傷 口 是 否 會 有 好 轉 的 跡 象, 且 擔 心 因 病 情 變 化 而 導 致 截 肢 此 項 評 估 確 立 了 焦 慮 - 與 面 臨 截 肢 有 關 之 健 康 問 題 ( 二 ) 自 我 照 顧 缺 失 評 估 個 案 目 前 左 下 肢 第 二 三 趾 傷 口 呈 黑 痂 狀, 可 緩 慢 下 床 活 動, 雙 腳 使 力 不 均, 需 家 屬 在 旁 協 助, 但 仍 能 完 成 自 我 照 顧 個 案 及 家 屬 對 於 疾 病 認 知 及 傷 口 照 護 方 面, 能 主 動 詢 問 問 題, 關 心 疾 病 的 進 程, 衛 教 時 配 合 度 甚 高, 由 上 述 資 料 顯 示, 此 項 評 估 為 正 常 問 題 確 立 經 過 以 上 會 談 及 評 估 後, 確 立 了 皮 膚 完 整 性 受 損 - 與 左 腳 黑 痂 傷 口 有 關 知 識 缺 失 - 缺 乏 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 認 知 焦 慮 - 面 臨 截 肢 等 護 理 問 題 ( 一 ) 皮 膚 完 整 性 受 損 - 與 左 腳 黑 痂 傷 口 有 關 (4/22-5/9) 主 客 觀 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 S1:4/22 我 這 次 穿 鞋 子 沒 穿 襪 子 就 磨 破 皮 S2: 想 說 傷 口 沒 什 麼, 擦 什 麼 藥 膏, 1.4/30 個 案 能 說 出 三 項 傷 口 照 護 注 意 事 項 2.5/3 住 院 過 程 中 傷 口 無 續 發 性 的 完 全 代 償 性 護 理 系 統 1. 一 天 四 次 監 測 體 溫 變 化 2. 依 醫 囑 每 8 小 時 給 予 一 次 Augmentin 1.2gm 靜 脈 滴 注 3. 與 整 形 外 科 團 隊 共 同 討 論 9 4/30 個 案 能 說 出 三 項 傷 口 照 護 注 意 事 項, 如 : 保 持 傷 口 清 潔

結 果 趾 頭 就 變 黑 感 染 了 3. 出 院 時 能 案 八 S3:4/25 我 的 腳 背 子 能 正 確 執 行 傷 都 燒 燒 的 口 換 藥 及 足 部 照 O1: 左 腳 第 二 三 護 的 方 法 趾 傷 口 約 2 1 公 分, 外 觀 呈 黑 痂 狀 O2: 屬 於 Fontaine Classification stage IV: 皮 膚 壞 死 及 壞 疽 O3: 左 腳 足 背 處 泛 紅, 醫 師 確 診 為 蜂 窩 性 組 織 炎 感 染 O4: 雙 腳 足 背 動 脈 無 脈 動 並 擬 定 照 護 計 畫, 使 用 5/3 抗 生 素 治 Povidone-iodine 藥 膏, 阻 隔 療 後, 目 前 足 細 菌 由 傷 口 處 滋 生 背 泛 紅 處 已 4. 每 次 換 藥 時, 觀 察 傷 口 變 化 消, 無 發 燒 情 及 末 梢 血 循 溫 度 顏 色 有 形, 且 未 表 示 無 分 泌 物 異 味 等, 測 量 雙 腳 有 燒 灼 感 足 背 動 脈 並 紀 錄 5/9 出 院 前 個 5. 電 聯 復 健 師 評 估 家 屬 自 購 案 及 案 八 子 復 健 鞋 的 適 用 性, 實 際 觀 察 其 可 正 確 執 行 穿 著 復 健 鞋 的 狀 況 並 予 以 調 傷 口 照 護 技 整 其 鬆 緊 度, 保 持 舒 適 感 能 及 族 必 照 部 分 代 償 護 理 系 統 護 原 則, 並 持 1. 換 藥 過 程 中, 向 個 案 說 明 傷 續 在 整 形 外 口 的 進 展 科 門 診 追 蹤 2. 和 案 八 子 約 定 每 天 的 換 藥 時 間, 口 頭 說 明 及 實 際 示 範 傷 口 換 藥 的 方 式, 並 請 家 屬 回 覆 示 教, 再 將 需 要 加 強 處 提 醒 家 屬, 每 天 練 習 換 藥, 直 到 換 藥 技 術 正 確 3. 衛 教 及 示 範 家 屬 幫 個 案 洗 澡 時, 可 利 用 雙 層 塑 膠 袋 作 為 防 水 腳 套, 套 住 患 肢, 避 免 弄 濕 傷 口 支 持 性 - 教 育 性 護 理 系 統 1. 教 導 個 案 與 案 八 子 觀 察 傷 口 周 圍 皮 膚 變 化, 如 有 紅 腫 熱 痛 周 圍 有 分 泌 物 等, 應 立 即 告 知 護 理 人 員 2. 教 導 個 案 與 案 八 子 傷 口 潮 濕 應 請 護 理 人 員 協 助 更 換 3. 衛 教 個 案 及 家 屬, 因 末 梢 血 液 循 環 差, 對 溫 度 的 感 覺 較 弱, 應 避 免 熱 敷, 以 免 燙 傷 4. 下 床 活 動 時 可 穿 著 復 健 鞋, 露 出 腳 趾 頭, 避 免 持 續 摩 擦 5. 建 議 可 塗 抹 乳 液, 以 免 皮 膚 龜 裂, 造 成 傷 口, 且 不 宜 赤 腳 活 動 ( 二 ) 知 識 缺 失 - 缺 乏 周 邊 動 脈 阻 塞 性 疾 病 認 知 (4/21-5/13) 主 客 觀 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 1.4/25 個 案 與 案 完 全 代 償 護 理 系 統 八 子 能 說 出 三 種 1. 三 班 觀 察 足 背 動 脈 及 末 梢 S1:4/21 三 月 開 始 有 胸 口 悶 痛, 甚 10 4/25 個 案 能 說 出 三 種 症

至 痛 到 後 背, 走 路 走 久 了 小 腿 的 地 方 會 有 麻 痛 的 感 覺, 也 常 常 覺 得 腳 冷 冷 的 S2: 我 知 道 我 有 糖 尿 病 跟 高 血 壓, 平 常 都 有 吃 藥 控 制, 不 知 道 為 什 麼 吃 了 蝦 子 就 腳 就 紅 腫 起 來, 而 且 趾 頭 還 黑 黑 的 不 會 好 S3: 在 家 裡 我 都 自 己 照 顧 自 己, 沒 有 量 血 壓 跟 血 糖 的 習 慣, 也 都 自 己 煮 給 家 人 吃, 想 吃 什 麼 就 煮 什 麼 S4: 曾 接 受 營 養 諮 詢, 但 配 合 度 低, 個 案 表 示 在 家 都 是 我 煮 給 家 人 吃, 營 養 師 說 的 這 樣 很 麻 煩 O1: 個 案 本 身 有 高 血 壓 糖 尿 病 高 血 脂 等, 為 周 邊 動 脈 阻 塞 高 危 險 群 O2: 現 年 齡 83 歲, 學 歷 為 日 本 小 學, 同 住 的 家 人 無 醫 護 背 景 O3: 雙 下 肢 末 稍 微 冷, 足 背 動 脈 微 弱, 左 腳 第 二 三 趾 約 有 2 1 公 分 黑 痂 傷 口 O4: 住 院 期 間 收 縮 壓 維 持 在 120-140mmHg 之 間, 血 糖 值 約 在 120-160g/dl 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 的 相 關 症 狀 與 危 險 因 子 2.4/28 個 案 與 案 八 子 能 說 出 三 種 治 療 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 的 方 法 3. 出 院 前 個 案 與 案 八 子 能 正 確 測 量 血 壓 及 血 糖, 並 了 解 正 常 值 範 圍 ( 三 ) 焦 慮 - 與 面 臨 截 肢 有 關 (4/26-5/3) 循 環 狀 況 2. 三 班 監 測 生 命 徵 象 及 胸 悶 痛 症 狀 3. 左 腳 趾 傷 口 部 位, 依 醫 囑 早 晚 換 藥 一 次, 塗 抹 Povidone -iodine 及 更 換 敷 料 部 分 代 償 護 理 系 統 1. 每 次 監 測 血 糖 及 血 壓 時, 會 告 知 個 案 與 家 屬 其 數 值, 並 說 明 血 壓 及 血 糖 控 制 得 當, 可 減 狀, 如 末 梢 冰 冷 小 腿 麻 痛 腳 趾 黑 痂 4/28 個 案 及 案 八 子 知 道 需 控 制 糖 尿 病 高 血 壓 及 高 血 脂, 並 配 合 口 服 少 血 管 阻 塞 及 硬 化 的 重 要 性 藥 物 治 療 2. 安 排 時 間 和 個 案 案 夫 及 案 5/13 個 案 今 八 子 針 對 疾 病 與 照 護 會 談, 了 出 院, 能 正 解 其 不 清 楚 或 執 行 上 有 困 難 確 執 行 測 量 的 部 分 血 壓 及 血 支 持 性 - 教 育 性 護 理 系 統 糖, 返 門 診 1. 使 用 平 板 電 腦, 下 載 周 邊 動 時 持 續 追 蹤 脈 阻 塞 疾 病 介 紹 或 動 脈 硬 化 其 紀 錄 情 形 成 示 意 圖 之 短 片, 播 放 中 以 形 口 頭 補 充, 使 個 案 更 了 解 發 病 過 程 2. 請 家 屬 購 買 居 家 型 血 壓 計 與 血 糖 機 並 教 導 量 血 壓 及 測 血 糖 的 方 法 3. 給 予 糖 尿 病 護 照, 教 導 個 案 及 案 八 子 居 返 家 照 顧 時, 可 在 護 照 上 記 錄 血 壓 及 血 糖 值, 並 有 簡 單 的 合 併 症 圖 示 紀 錄, 如 : 周 邊 血 管 病 變 足 部 情 況 及 低 血 糖 的 症 狀 與 處 理 方 式 4. 利 用 健 康 老 化, 銀 髮 族 保 健 手 冊 圖 文 書, 加 強 個 案 的 飲 食 及 日 常 生 活 照 顧 須 知 的 認 知 4. 養 成 每 天 檢 視 足 部 皮 膚 的 習 慣, 若 有 發 現 傷 口 或 紅 腫, 應 諮 詢 護 理 人 員, 及 早 治 療 主 客 觀 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 11

S1:4/26 醫 生 看 到 我 的 腳 黑 黑 的, 建 議 我 可 以 截 肢 S2: 我 的 腳 不 會 好 嗎? 一 定 要 截 肢 嗎? S3:4/27 家 裡 的 大 小 事 都 是 我 在 處 理, 截 肢 了, 我 走 路 不 方 便, 還 要 別 人 照 顧 我, 很 麻 煩 S4: 腳 趾 切 掉 這 樣 不 好 看, 而 且 切 掉 了 就 會 好 起 來 嗎? S5: 平 常 偶 爾 會 去 廟 裡 拜 拜, 求 身 體 健 安 平 安, 這 樣 比 較 安 心 O1: 個 案 表 情 擔 憂, 予 換 藥 時 常 注 視 著 左 腳 傷 口 O2: 討 論 截 肢 相 關 事 項 時, 說 出 許 多 擔 憂 的 地 方, 詢 問 問 題 時 不 時 皺 眉 O3: 言 談 中 表 現 出 重 複 問 話, 仍 擔 心 會 截 肢 1.4/28 個 案 能 表 達 自 己 所 擔 心 害 怕 的 事 項 2.5/1 個 案 能 了 解 若 傷 口 無 持 續 惡 化, 不 截 肢 的 機 率 增 高 3. 出 院 前 能 表 達 對 於 自 己 的 疾 病 已 較 能 放 心 完 全 代 償 性 護 理 系 統 每 天 會 談 15 至 20 分 鐘, 運 用 同 理 心 及 陪 伴, 傾 聽 並 鼓 勵 個 案 表 達 自 己 內 心 的 想 法 部 分 代 償 護 理 系 統 1. 鼓 勵 家 屬 可 讓 個 案 坐 輪 椅, 散 步 曬 曬 太 陽 2. 鼓 勵 家 屬 透 過 電 腦 請 兒 孫 向 個 案 問 安 與 說 出 關 心 鼓 勵 的 話 3. 鼓 勵 在 外 縣 市 的 親 人 透 過 手 機 表 達 關 心 4. 每 次 執 行 傷 口 換 藥 時, 讓 個 案 觀 看 傷 口 的 變 化, 讓 個 案 說 出 觀 察 到 的 部 分, 並 說 明 傷 口 進 步 的 事 實 5. 如 有 需 要 經 醫 師 同 意, 可 請 假 返 家, 回 到 熟 悉 的 環 境 或 至 廟 裡 拜 拜, 達 到 心 靈 的 撫 慰, 4/28 個 案 表 示 最 好 是 不 要 截 肢, 但 是 如 果 不 會 好 也 沒 辦 法 了 ; 家 屬 則 表 示 若 需 要 截 肢, 截 肢 到 腳 趾 就 好, 不 要 腳 踝 全 切 除, 但 仍 希 望 不 要 截 肢 5/1 個 案 表 示 整 型 外 科 醫 生 解 釋 傷 口 沒 有 持 續 惡 化, 就 可 以 暫 時 不 用 助 於 情 緒 的 宣 洩 截 肢 支 持 性 - 教 育 性 護 理 系 統 5/11 個 案 表 1. 每 次 護 理 時, 主 護 予 精 神 上 示 目 前 傷 口 的 鼓 勵, 並 告 知 有 進 步 的 地 狀 況 都 有 在 方, 如 : 傷 口 壞 疽 情 形 無 向 上 進 步, 醫 生 延 伸 足 背 泛 紅 處 無 擴 大 等 說 用 藥 物 控 2. 聯 絡 整 形 外 科 與 相 關 照 護 制 及 注 意 傷 團 隊 召 開 家 庭 會 議, 個 案 由 家 口 變 化 即 屬 陪 同 參 與, 解 釋 目 前 疾 病 的 可, 這 樣 我 進 程 截 肢 的 目 的 及 若 傷 口 情 放 心 多 了 況 好 轉 不 截 肢 的 機 率 結 論 與 討 論 本 文 描 述 一 位 周 邊 動 脈 阻 塞 個 案 面 臨 截 肢 焦 慮 的 護 理 經 驗, 因 個 案 對 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 的 認 知 缺 乏, 忽 視 以 產 生 的 間 歇 性 跛 行 休 息 疼 痛, 直 到 皮 膚 開 始 壞 疽, 才 緊 急 就 醫, 並 且 可 能 面 臨 截 肢 的 衝 擊 筆 者 運 用 Orem 自 我 照 顧 理 論, 做 整 體 性 的 評 估, 藉 由 關 懷 傾 聽 陪 伴 及 觀 察, 發 現 個 案 需 求, 確 立 健 康 問 題, 提 供 疾 病 相 關 知 識 預 12

防 傷 口 感 染 及 足 部 照 護 技 巧, 運 用 會 談 鼓 勵 個 案 表 達 自 我 感 受, 及 協 助 釐 清 問 題 原 因, 給 予 建 設 性 意 見, 並 鼓 勵 個 案, 使 其 以 正 向 態 度 面 對 疾 病 個 案 出 院 返 家, 一 週 後 返 診, 筆 者 至 門 診 探 視 個 案, 並 與 傷 口 護 理 師 一 同 討 論 傷 口 的 進 展, 口 頭 稱 讚 可 案 及 家 屬 皆 有 按 照 衛 教 的 式 換 藥, 也 能 保 持 傷 口 的 清 潔 乾 燥 個 案 年 長, 只 接 受 過 日 本 小 學 教 育, 家 屬 也 無 醫 護 背 景, 所 以 在 護 理 過 程 中, 筆 者 透 過 個 別 性 的 衛 教, 個 案 與 家 屬 都 可 了 解 衛 教 內 容 但 個 案 固 有 觀 念 及 生 活 習 慣 較 難 改 變, 且 住 家 偏 遠, 附 近 無 任 何 醫 療 院 所 可 協 助, 也 未 達 出 院 準 備 服 務 收 案 標 準, 只 有 仰 賴 定 期 回 診 追 蹤, 其 實 讓 筆 者 有 些 不 放 心 所 幸 個 案 經 門 診 轉 介 至 遠 距 照 護 中 心 追 蹤 居 家 自 我 照 顧 的 情 況 讓 筆 者 察 覺 自 己 不 瞭 解 遠 距 照 護 服 務 項 目, 所 以 個 案 住 院 中 並 無 主 動 聯 繫, 這 是 筆 者 需 要 加 強 的 部 份 ; 另 一 部 份 也 讓 筆 者 學 習 和 整 型 外 科 團 隊 共 同 照 護 個 案 及 溝 通 會 談 的 技 巧, 並 在 個 案 返 回 門 診 時, 繼 續 追 蹤 病 情 進 展, 讓 個 案 能 達 到 更 好 的 居 家 生 活 照 顧 藉 此 護 理 經 驗, 能 提 供 臨 床 護 理 人 員 照 顧 此 類 個 案 的 參 考 參 考 資 料 李 佳 燕 李 彩 緣 陳 鈺 如 (2011). 一 位 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 截 肢 患 者 之 照 護 經 驗. 中 山 醫 學 雜 誌,22(3),319-327 13

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