個 人 資 料 保 安 人 員 許 可 證 申 請 人 / 持 有 人 體 格 檢 驗 報 告 注 意 : 本 報 告 必 須 由 註 冊 醫 生 簽 發, 並 須 於 簽 發 後 四 個 月 內 提 交 警 察 牌 照 課 作 申 請 保 安 人 員 許 可 證 或 證 明 持 證 人 仍 然 適 合 擔 任 保 安 工 作 之 用 ( 見 第 5 頁 註 (1)) 第 I 部 : 許 可 證 申 請 人 / 持 有 人 的 個 人 資 料 姓 名 : 許 可 證 類 別 : * 甲 / 乙 / 丙 (* 刪 去 不 適 用 者 ) ( 請 以 正 楷 填 寫 ) 出 生 日 期 : 年 齡 : 性 別 : 身 分 證 號 碼 : 地 址 : 電 話 號 碼 : 第 II 部 : 病 歷 / 情 況 ( 由 主 診 醫 生 協 助 填 寫 ) 你 曾 否 因 病 而 需 住 院 或 接 受 長 期 治 療? ( 見 第 5 頁 註 (2)) 是 / 否 若 然, 請 提 供 資 料 你 曾 否 因 任 何 症 狀 而 不 能 工 作? ( 見 第 5 頁 註 (3)) 是 / 否 若 然, 請 提 供 資 料 本 人 謹 此 聲 明, 本 人 已 如 實 回 答 關 於 曾 患 疾 病 和 現 在 健 康 的 全 部 問 題, 亦 沒 有 隱 瞞 任 何 關 於 本 人 健 康 的 資 料 簽 署... ( 申 請 人 / 持 證 人 ) Pol. 993-chi (Rev. 12/2015)
第 III 部 : 評 估 ( 醫 生 在 評 估 前 應 細 閱 第 4 頁 所 列 的 不 同 類 別 保 安 工 作 的 職 責 ) ( 適 用 者 ) 附 註 1. 視 力 : 沒 有 有 任 何 眼 疾 或 視 力 失 調, 以 致 在 佩 戴 矯 正 視 力 鏡 片 後, 按 施 氏 視 力 表 測 定 的 視 覺 敏 銳 度 仍 低 於 6/36( 甲 類 保 安 工 作 ) 6/24( 乙 類 保 安 工 作 ) 或 6/18( 丙 類 保 安 工 作 )? 2. 精 神 狀 態 : 任 何 精 神 病, 包 括 中 樞 神 經 系 統 老 年 性 變 質 或 血 管 變 質 精 神 分 裂 症 類 似 精 神 分 裂 的 失 常 及 情 緒 兩 極 化 精 神 病? 3. 毒 癖 : 任 何 毒 癖 徵 象? ( 如 有, 請 說 明 許 可 證 申 請 人 / 持 有 人 是 否 正 接 受 治 療 ) 4. 平 衡 與 協 調 : 任 何 足 以 導 致 突 然 失 去 活 動 能 力 的 眩 暈 或 昏 厥 的 疾 病 或 機 能 失 調, 例 如 不 受 控 制 的 高 血 壓 小 腦 疾 病 嚴 重 貧 血 心 傳 導 阻 滯 或 嚴 重 哮 喘 等? 5. 聽 力 : 任 何 足 以 導 致 失 聰 ( 甲 / 乙 類 保 安 工 作 ) 或 嚴 重 聽 力 損 失 ( 丙 類 保 安 工 作 ) 的 耳 疾 或 失 調? 6. 語 言 能 力 : 任 何 妨 礙 說 話 條 理 清 楚 的 疾 病 或 失 調? - 2 -
7. 肌 肉 骨 骼 系 統 : 任 何 足 以 影 響 執 行 所 申 請 / 擔 任 的 保 安 工 作 的 身 體 殘 疾 肢 體 癱 瘓 或 折 斷? 8. 心 血 管 系 統 : 任 何 足 以 影 響 執 行 所 申 請 / 擔 任 的 保 安 工 作 的 不 正 常 徵 象? 9. 肺 功 能 : 任 何 足 以 影 響 執 行 所 申 請 / 擔 任 的 保 安 工 作 的 不 正 常 徵 象? 適 宜 程 度 : 許 可 證 申 請 人 / 持 有 人 是 否 適 宜 從 事 以 下 類 別 的 保 安 工 作? ( 在 作 出 評 估 時 請 參 照 載 列 於 第 I 部 份 的 許 可 證 類 別 ) (1) 甲 類 保 安 工 作 ( 無 年 齡 上 限 ) * 是 / 否 / 不 適 用 (2) 乙 類 保 安 工 作 ( 年 齡 上 限 為 70 歲 ) * 是 / 否 / 不 適 用 (3) 丙 類 保 安 工 作 ( 年 齡 上 限 為 55 歲 ) * 是 / 否 / 不 適 用 (* 刪 去 不 適 用 者 ) 其 他 附 註 : 檢 驗 日 期 : / / ( 日 ) ( 月 ) ( 年 ) 簽 署 : 地 址 : ( 註 冊 醫 生 ) 姓 名 : 電 話 : ( 正 楷 ) 醫 院 / 診 所 蓋 章 : - 3 -
保 安 工 作 的 主 要 職 責 詳 情 甲 類 只 限 單 幢 式 私 人 住 宅 建 築 物 而 無 須 攜 帶 槍 械 彈 藥 執 行 的 護 衞 工 作 ( 見 第 5 頁 註 (4)) (a) 防 止 他 人 擅 闖 物 業 (b) 口 頭 或 書 面 報 告 及 記 錄 事 故 (c) 時 常 保 持 警 覺, 並 能 識 別 風 險 (d) (e) 發 生 緊 急 事 故 時 ( 例 如 : 火 警 爆 竊 颱 風 山 泥 傾 瀉 及 其 他 災 禍 ), 採 取 適 當 行 動 ; 必 要 時 操 作 消 防 裝 置 及 其 他 應 急 設 備 ; 通 知 住 戶 及 報 警 採 取 必 要 行 動, 以 確 保 防 煙 門 經 常 關 閉 及 走 火 通 道 暢 通 無 阻 等 乙 類 就 任 何 人 處 所 或 財 產 提 供 的 無 須 攜 帶 槍 械 彈 藥 執 行 的 護 衞 工 作 ( 但 並 非 包 括 在 甲 類 之 內 者 ) 基 本 上 與 甲 類 相 同, 但 要 求 較 高 及 責 任 較 大, 因 為 這 類 保 安 人 員 可 能 須 守 衞 任 何 類 型 的 處 所 ( 包 括 商 業 處 所 工 業 處 所 住 宅 購 物 中 心 酒 店 等 ) 及 / 或 人 流 單 位 和 出 入 通 道 眾 多 的 建 築 物 此 外, 乙 類 保 安 工 作 許 可 證 的 持 有 人 還 須 巡 視 處 所 及 財 產 丙 類 須 攜 帶 槍 械 彈 藥 執 行 的 護 衞 工 作 (a) 收 集 和 交 付 運 送 的 貴 重 財 物 或 現 金 (b) 發 生 緊 急 事 故 時 能 應 變 (c) 確 保 運 送 任 務 在 可 靠 安 全 的 環 境 下 進 行 (d) 為 銀 行 及 珠 寶 店 等 執 行 巡 邏 及 站 崗 護 衞 工 作 (e) 時 常 保 持 警 覺, 並 能 識 別 風 險 - 4 -
註 : (1) 如 許 可 證 申 請 人 / 持 證 人 年 屆 65 歲 或 以 上, 須 每 兩 年 一 次 提 交 由 註 冊 醫 生 簽 發 的 醫 生 證 明 書, 證 明 適 宜 執 行 所 需 職 務 註 冊 醫 生 是 指 已 根 據 醫 生 註 冊 條 例 ( 第 161 章 ) 註 冊 的 人 士 (2) 疾 病 如 : 貧 血 毒 癮 嘔 血 消 化 性 潰 瘍 梅 毒 哮 喘 耳 疾 精 神 病 胸 膜 炎 結 核 病 糖 尿 病 抽 筋 癱 瘓 風 濕 病 (3) 症 狀 如 : 心 悸 呼 吸 急 促 關 節 腫 脹 咳 嗽 視 線 不 清 胸 部 疼 痛 咯 血 暈 厥 或 腦 癇 症 發 作 頭 暈 小 便 帶 血 痔 瘡 或 大 便 帶 血 (4) 單 幢 式 私 人 住 宅 建 築 物, 是 指 一 座 獨 立 * 建 築 物 :- (a) (b) (c) 有 上 蓋 及 外 牆 圍 封, 外 牆 由 地 基 伸 展 至 屋 頂 ; 及 主 要 用 作 私 人 住 宅 用 途 ; 及 只 得 一 處 主 要 通 道 + * 若 以 大 部 分 層 數 而 言, 人 們 必 須 通 過 較 高 或 較 低 層 天 台 或 街 道, 方 可 到 達 另 一 幢 大 廈 同 一 層 的 單 位, 則 該 幢 大 廈 便 屬 獨 立 建 築 物 + 主 要 通 道 指 居 民 最 常 用 以 通 往 單 位 的 入 口 閘 門 升 降 機 大 堂 或 樓 梯, 而 緊 急 及 走 火 通 道 除 外 - 5 -
Purpose of Collection 收 集 資 料 的 目 的 SECURITY PERSONNEL PERMIT 保 安 人 員 許 可 證 - PROVISION OF PERSONAL DATA - 提 供 個 人 資 料 1. The personal data provided by means of this form will be used by the Hong Kong Police Force for facilitating processing of applications/assessing the suitability of a permit holder to continue to hold the permit/record purpose/record update/all kinds of present and subsequent investigations as well as the enforcement of related permit conditions for security personnel permit under the Security and Guarding Services Ordinance, Cap. 460. 香 港 警 務 處 會 把 申 請 表 上 填 報 的 個 人 資 料, 作 下 列 用 途 : 辦 理 申 請 人 按 照 保 安 及 護 衞 服 務 條 例 ( 第 460 章 ) 而 提 出 的 保 安 人 員 許 可 證 申 請 / 評 估 許 可 證 持 有 人 是 否 繼 續 適 合 持 有 許 可 證 / 記 錄 存 檔 / 更 新 記 錄 / 現 階 段 及 日 後 的 一 切 調 查 工 作, 以 及 執 行 有 關 的 發 證 條 件 2. The provision of personal data by means of this form is voluntary. However, if you do not provide sufficient information, we may not be able to process your applications/update your record. 在 本 表 格 上 提 供 個 人 資 料, 純 屬 自 願 性 質 不 過, 若 資 料 不 足, 本 處 可 能 無 法 辦 理 你 的 申 請 / 更 新 你 的 記 錄 3. Any material falsification or omission of information may result in the Commissioner s refusal to give approval. 若 虛 報 或 漏 報 重 要 資 料, 警 務 處 處 長 可 拒 絕 有 關 申 請 Classes of Transferees 獲 轉 授 資 料 的 機 構 的 類 別 4. The personal data you provide by means of this form may be disclosed to other government departments and public or private organizations for the purpose mentioned in the above paragraph (1). 本 處 可 能 會 向 其 他 部 門 及 公 營 或 私 營 機 構 披 露 表 格 上 填 報 的 個 人 資 料, 以 作 上 文 第 一 段 所 載 的 用 途 Access to Personal Data 查 閱 個 人 資 料 5. You have a right of access and correction with respect to personal data as provided for in Sections 18 and 22 and Principle 6 of Schedule 1 of the Personal Data (Privacy) Ordinance. Your right of access includes the right to obtain a copy of your personal data provided by this form. 根 據 個 人 資 料 ( 私 隱 ) 條 例 第 十 八 及 第 二 十 二 條 和 附 表 一 的 第 六 原 則, 你 有 權 查 閱 和 更 正 個 人 資 料, 包 括 有 權 索 取 表 格 上 填 報 的 個 人 資 料 副 本 乙 份 Enquiries 查 詢 6. Enquiries concerning the personal data collected by means of this form, including the making of access and corrections, should be addressed to: 如 對 本 表 格 所 收 集 的 個 人 資 料 有 任 何 疑 問, 包 括 申 請 查 閱 和 更 正 資 料, 請 聯 絡 下 列 辦 事 處 人 員 : Executive Officer (Licensing) Licensing Office Hong Kong Police Force 12-13/F, Arsenal House Police Headquarters No. 1 Arsenal Street Wan Chai, Hong Kong Tel. Enquiry: 2860 2973 香 港 灣 仔 軍 器 廠 街 一 號 警 察 總 部 警 政 大 樓 十 二 至 十 三 樓 香 港 警 務 處 牌 照 課 行 政 主 任 ( 牌 照 ) 查 詢 電 話 :2860 2973 警 告 Warning : (i) 違 例 : 任 何 人 士 未 取 得 有 效 的 許 可 證, 均 不 得 為 答 允 為 自 認 是 為 或 自 認 可 為 他 人 擔 任 保 安 工 作, 以 賺 取 酬 勞 違 例 者 一 經 定 罪, 可 被 罰 款 一 萬 元 及 監 禁 三 個 月 Offences : No individual shall do, agree to do, or hold himself out as doing or as available to do, security work for another person for reward without a valid permit. The offender is liable on conviction to a fine of $10,000 and to imprisonment for three months. (ii) 防 止 賄 賂 警 告 : 根 據 防 止 賄 賂 條 例, 任 何 人 士 就 申 請 保 安 人 員 許 可 證 事 宜, 索 取 提 供 或 接 受 利 益, 包 括 金 錢 和 禮 物, 均 屬 違 法 Warning Against Bribery : It is an offence under the Prevention of Bribery Ordinance for any person to solicit, offer or accept any advantages including money and gifts in connection with the processing of any security personnel permit application. 6