朝 陽 人 壽 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 附 約 ( 本 商 品 為 不 分 紅 保 險 單, 不 參 加 紅 利 分 配, 並 無 紅 利 給 付 項 目 ) ( 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 ) 本 附 約 所 稱 疾 病 係 被 保 險 人 自 本 附 約 生 效 日 起 持 續 有 效 三 十 日 ( 或 復 效 日 ) 以 後 所 開 始 發 生 的 疾 病 但 續 約 者, 若 在 續 約 日 前 已 持 續 有 效 逾 三 十 日 時, 不 在 此 限 本 附 約 為 非 保 證 續 保 之 保 險 商 品 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解 本 公 司 免 費 服 務 申 訴 專 線 0800-056567 傳 真 :04-36116898 電 子 信 箱 (E-mail):m100@cylife.com.tw 備 查 文 號 :(100.04.01)(100) 朝 壽 精 數 字 第 04001 號 函 104 年 8 月 4 日 依 104 年 5 月 19 日 金 管 保 壽 字 第 10402543750 號 函 及 104 年 6 月 2 4 日 金 管 保 壽 字 第 1 0 4 0 2 0 4 9 8 3 0 號 函 修 正 第 一 條 保 險 附 約 的 構 成 本 保 險 附 約 ( 以 下 簡 稱 本 附 約 ) 依 主 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 主 契 約 ) 要 保 人 之 申 請, 經 本 公 司 同 意 附 加 於 主 契 約 訂 定 之 本 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 附 約 的 構 成 部 分 本 附 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 第 二 條 名 詞 定 義 本 附 約 所 稱 疾 病 係 被 保 險 人 自 本 附 約 生 效 日 起 持 續 有 效 三 十 日 ( 或 復 效 日 ) 以 後 所 開 始 發 生 的 疾 病 但 續 約 者, 若 在 續 約 日 前 已 持 續 有 效 逾 三 十 日 時, 不 在 此 限 本 附 約 所 稱 傷 係 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 本 附 約 所 稱 意 外 傷 事 故 係 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 本 附 約 所 稱 醫 院 係 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 醫 院 或 醫 療 法 人 所 設 立 之 醫 院 第 三 條 保 險 範 圍 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 因 遭 受 疾 病 或 意 外 傷 事 故 而 致 附 表 所 列 一 至 六 級 殘 廢 程 度 之 一 時, 本 公 司 依 照 本 附 約 的 約 定, 給 付 保 險 金 第 四 條 保 險 責 任 的 開 始 及 有 效 期 間 本 附 約 之 保 險 期 間 為 一 年, 續 約 時 亦 同 本 附 約 如 係 與 主 契 約 同 時 投 保, 以 主 契 約 保 險 期 間 的 始 日 為 本 附 約 始 日, 並 以 主 契 約 當 年 度 保 單 週 年 日 為 到 期 日 如 係 途 申 請 附 加 者, 經 本 公 司 同 意 後, 以 保 險 單 上 所 批 註 的 日 期 為 始 日, 並 以 主 契 約 當 年 度 保 單 週 年 日 為 到 期 日, 其 途 附 加 所 應 繳 交 的 保 險 費, 應 按 當 期 應 繳 保 險 費 就 未 滿 期 之 日 數 比 例 計 算 之 主 契 約 於 繳 費 期 滿 後, 如 尚 屬 有 效 契 約, 本 附 約 得 按 年 繳 保 險 費 方 式, 繼 續 附 加 於 主 契 約, 並 依 本 附 約 第 五 條 約 定 辦 理 第 五 條 本 附 約 的 續 約 本 附 約 保 險 期 間 屆 滿 時, 經 本 公 司 同 意, 並 收 取 續 約 保 險 費 後, 本 附 約 得 逐 年 有 效 第 六 條 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 附 約 效 力 的 停 止 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 本 附 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 定 地 點 交 付, 本 公 司 並 應 交 付 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 或 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 附 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 ; 但 得 由 保 險 金 內 扣 除 欠 繳 保 險 費 第 七 條 本 附 約 效 力 的 恢 復 本 附 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 本 附 約 保 險 期 間 屆 滿 前, 申 請 復 效 但 主 契 約 及 本 附 約 皆 停 效 時, 主 契 約 未 申 請 復 效 者, 本 附 約 不 得 申 請 復 效 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 清 償 欠 繳 保 險 費 ( 扣 除 停 效 期 間 的 保 險 費 ), 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 第 1 頁 / 共 9 頁
要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 後 申 請 復 效 者, 本 公 司 得 於 要 保 人 申 請 復 效 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明, 除 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 外, 本 公 司 不 得 拒 絕 其 復 效 本 公 司 未 於 前 項 約 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明 或 於 收 到 前 項 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 為 拒 絕 者, 視 為 同 意 復 效 要 保 人 依 第 三 項 約 定 申 請 復 效 者, 經 本 公 司 受 領 要 保 人 清 償 欠 繳 保 險 費 ( 扣 除 停 效 期 間 的 保 險 費 ), 自 翌 日 上 午 零 時 起 恢 復 效 力 本 附 約 停 效 期 間 所 發 生 之 保 險 事 故, 本 公 司 均 不 負 保 險 責 任 第 八 條 本 附 約 的 無 效 本 附 約 訂 立 時, 僅 要 保 人 知 保 險 事 故 已 發 生 者, 本 附 約 無 效 本 公 司 不 退 還 所 收 受 之 保 險 費 第 九 條 告 知 義 務 與 本 附 約 的 解 除 要 保 人 或 被 保 險 人 在 訂 立 本 附 約 時, 對 於 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 為 隱 匿 或 遺 漏 不 為 說 明, 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 本 附 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 項 解 除 附 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 本 公 司 依 本 條 各 項 約 定 通 知 解 除 保 險 契 約 時, 如 要 保 人 身 故 居 住 所 不 明, 致 通 知 不 能 送 達 時, 本 公 司 得 將 該 通 知 送 達 受 益 人 第 十 條 本 附 約 的 終 止 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 附 約 前 項 附 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 時, 開 始 生 效 要 保 人 依 第 一 項 約 定 終 止 本 附 約 時, 本 公 司 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 扣 除 按 日 數 比 例 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 本 附 約 有 下 列 情 形 之 一 時, 如 尚 未 期 滿 且 未 發 生 開 始 給 付 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 者, 其 效 力 繼 續 至 當 期 已 繳 保 費 期 間 屆 滿 時 終 止 一 主 契 約 終 止 時 二 主 契 約 經 申 請 變 更 為 減 額 繳 清 保 險 或 展 期 定 期 保 險 時 被 保 險 人 非 因 本 附 約 所 載 之 保 險 事 故 致 本 附 約 效 力 終 止 時, 本 公 司 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 扣 除 按 日 數 比 例 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 滿 期 保 險 費 無 息 退 還 要 保 人 本 附 約 保 險 費 之 計 算, 係 以 被 保 險 人 的 職 業 類 別 或 職 務 為 基 礎, 按 主 管 機 核 定 的 費 率 收 取 ; 故 於 本 附 約 有 效 期 間, 若 被 保 險 人 因 職 業 或 職 務 變 動 以 致 保 險 費 有 所 變 動 時, 要 保 人 如 不 同 意 該 變 動, 則 本 附 約 自 提 出 職 業 或 職 務 變 動 之 日 起 終 止 第 十 一 條 職 業 或 職 務 變 更 的 通 知 義 務 被 保 險 人 變 更 其 職 業 或 職 務 時, 要 保 人 或 被 保 險 人 應 即 時 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司 被 保 險 人 所 變 更 的 職 業 或 職 務, 依 照 本 公 司 職 業 分 類 其 危 險 性 減 低 時, 本 公 司 於 接 到 通 知 後, 應 自 職 業 或 職 務 變 更 之 日 起 按 其 差 額 比 率 退 還 未 滿 期 保 險 費 被 保 險 人 所 變 更 的 職 業 或 職 務, 依 照 本 公 司 職 業 分 類 其 危 險 性 增 加 時, 本 公 司 於 接 到 通 知 後, 自 職 業 或 職 務 變 更 之 日 起, 按 差 額 比 率 增 收 未 滿 期 保 險 費 但 被 保 險 人 所 變 更 的 職 業 或 職 務 依 照 本 公 司 職 業 分 類 在 拒 保 範 圍 內 者, 本 公 司 於 接 到 通 知 後 得 終 止 本 附 約, 並 按 日 計 算 退 還 未 滿 期 保 險 費 被 保 險 人 所 變 更 的 職 業 或 職 務, 依 照 本 公 司 職 業 分 類 其 危 險 性 增 加, 未 依 第 一 項 約 定 通 知 而 發 生 保 險 事 故 者, 本 公 司 按 其 原 收 保 險 費 與 應 收 保 險 費 的 比 率 折 算 保 險 金 給 付 第 十 二 條 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 遭 受 第 二 條 約 定 的 疾 病 或 意 外 傷 事 故 時, 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 保 險 事 故 發 生 後 十 日 內 將 事 故 狀 況 及 被 保 險 人 的 傷 程 度, 通 知 本 公 司 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 率 一 分 加 計 利 息 給 付 第 十 三 條 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 遭 受 第 二 條 約 定 的 疾 病 或 意 外 傷 事 故, 並 經 醫 院 診 斷 確 定 符 合 下 列 情 形 之 一 者, 本 公 司 依 第 二 項 約 定, 每 年 給 付 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 予 被 保 險 人, 給 付 期 間 為 十 年 一 因 疾 病 致 成 附 表 所 列 一 至 六 級 殘 廢 項 次 之 一 者 二 自 傷 意 外 事 故 發 生 之 日 起 一 百 八 十 日 以 內 致 成 附 表 所 列 一 至 六 級 殘 廢 項 次 之 一 者 但 超 過 一 百 八 十 日 致 成 殘 廢 者, 受 益 人 若 能 證 明 被 保 險 人 之 殘 廢 與 該 意 外 傷 事 故 具 有 因 果 係 者, 不 在 此 限 第 2 頁 / 共 9 頁
前 項 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金, 本 公 司 按 下 列 情 形 給 付 保 險 金 : 一 符 合 第 一 級 殘 廢 之 一 者, 每 年 按 保 險 金 額 百 分 之 十 給 付 二 符 合 第 二 級 殘 廢 之 一 者, 每 年 按 保 險 金 額 百 分 之 九 給 付 三 符 合 第 三 級 殘 廢 之 一 者, 每 年 按 保 險 金 額 百 分 之 八 給 付 四 符 合 第 四 級 殘 廢 之 一 者, 每 年 按 保 險 金 額 百 分 之 七 給 付 五 符 合 第 五 級 殘 廢 之 一 者, 每 年 按 保 險 金 額 百 分 之 六 給 付 六 符 合 第 六 級 殘 廢 之 一 者, 每 年 按 保 險 金 額 百 分 之 五 給 付 被 保 險 人 因 同 一 疾 病 或 同 一 意 外 傷 事 故 致 成 附 表 所 列 二 項 以 上 殘 廢 程 度 時, 本 公 司 給 付 各 該 項 殘 廢 保 險 金 之 和, 並 其 十 年 總 給 付 金 額 最 高 以 保 險 金 額 為 限 但 不 同 殘 廢 項 次 屬 於 同 一 手 或 同 一 足 時, 僅 給 付 一 項 殘 廢 保 險 金 ; 若 殘 廢 項 次 所 屬 殘 廢 等 級 不 同 時, 給 付 較 嚴 重 項 次 的 殘 廢 保 險 金 被 保 險 人 如 已 領 取 較 輕 殘 廢 項 次 保 險 金 者, 本 公 司 亦 將 補 足 差 額, 並 按 較 嚴 重 殘 廢 項 次 給 付 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 被 保 險 人 因 本 次 疾 病 或 意 外 傷 事 故 所 致 之 殘 廢, 如 合 併 以 前 ( 含 本 附 約 訂 立 前 ) 的 殘 廢, 可 領 附 表 所 列 較 嚴 重 項 次 的 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 者, 本 公 司 按 較 嚴 重 的 項 次 給 付 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金, 但 以 前 的 殘 廢, 視 同 已 給 付, 應 扣 除 之 前 項 情 形, 若 被 保 險 人 扣 除 以 前 的 殘 廢 後 得 領 取 之 保 險 金 低 於 單 獨 請 領 之 金 額 者, 不 適 用 合 併 之 約 定 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 因 不 同 疾 病 或 意 外 傷 事 故 申 領 殘 廢 保 險 金 時, 本 公 司 十 年 總 給 付 金 額 最 高 以 保 險 金 額 為 限 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 附 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 本 公 司 將 其 未 支 領 之 餘 額, 以 年 利 率 百 分 之 二 計 算 其 現 值, 一 次 給 付 予 主 契 約 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 之 受 益 人, 如 主 契 約 無 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 受 益 人 者, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 規 定 第 十 四 條 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 的 申 領 受 益 人 申 領 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 時 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 殘 廢 診 斷 書 四 被 保 險 人 之 戶 籍 謄 本 或 可 資 證 明 生 存 之 文 件 被 保 險 人 身 故 後 仍 有 未 支 領 之 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 餘 額 時, 受 益 人 申 領 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 時 應 檢 具 下 列 文 件 ; 一 保 險 單 或 其 謄 本 二 被 保 險 人 死 亡 證 明 文 件 及 除 戶 戶 籍 謄 本 三 受 益 人 的 身 分 證 明 受 益 人 申 領 一 至 六 級 殘 廢 扶 助 保 險 金 時, 本 公 司 得 對 被 保 險 人 的 身 體 予 以 檢 驗, 必 要 時 並 得 經 受 益 人 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 第 十 五 條 除 外 責 任 ( 原 因 ) 被 保 險 人 因 下 列 原 因 致 成 一 至 六 級 殘 廢 項 次 之 一 時, 本 公 司 不 負 給 付 保 險 金 的 責 任 一 要 保 人 被 保 險 人 的 故 意 行 為 二 被 保 險 人 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 飲 酒 後 駕 ( 騎 ) 車, 其 吐 氣 或 血 液 所 含 酒 精 成 份 超 過 道 路 交 通 法 令 規 定 標 準 者 四 戰 爭 ( 不 論 宣 戰 與 否 ) 內 亂 及 其 他 類 似 的 武 裝 變 亂 五 因 原 子 或 核 子 能 裝 置 所 引 起 的 爆 炸 灼 熱 輻 射 或 污 染 六 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 法 令 所 稱 毒 品 前 項 第 一 款 情 形 ( 除 被 保 險 人 的 故 意 行 為 外 ), 致 被 保 險 人 傷 或 殘 廢 時, 本 公 司 仍 給 付 保 險 金 第 十 六 條 不 保 事 項 被 保 險 人 從 事 下 列 活 動, 致 成 一 至 六 級 殘 廢 項 次 之 一 時, 除 本 附 約 另 有 約 定 外, 本 公 司 不 負 給 付 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 從 事 角 力 摔 跤 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 馬 術 拳 擊 特 技 表 演 等 的 競 賽 或 表 演 二 被 保 險 人 從 事 汽 車 機 車 及 自 由 車 等 的 競 賽 或 表 演 第 十 七 條 受 益 人 的 定 及 變 更 本 附 約 的 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 定 及 變 更 第 十 八 條 受 益 人 之 受 益 權 受 益 人 故 意 致 被 保 險 人 於 死 或 雖 未 致 死 者, 喪 失 其 受 益 權 第 3 頁 / 共 9 頁
前 項 情 形, 如 因 該 受 益 人 喪 失 受 益 權, 而 致 無 受 益 人 受 領 保 險 金 額 時, 其 保 險 金 額 作 為 被 保 險 人 遺 產 如 有 其 他 受 益 人 者, 喪 失 受 益 權 之 受 益 人 原 應 得 之 部 份, 按 其 他 受 益 人 原 約 定 比 例 分 歸 其 他 受 益 人 第 十 九 條 變 更 住 所 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 附 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 第 二 十 條 時 效 由 本 附 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 第 二 十 一 條 批 註 本 附 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 或 其 他 約 定 方 式 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 第 二 十 二 條 管 轄 法 院 因 本 附 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 華 民 國 境 外 時, 以 本 公 司 總 公 司 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 第 4 頁 / 共 9 頁
附 表 殘 廢 程 度 與 保 險 金 給 付 表 1 神 經 2 眼 3 耳 4 口 5 胸 腹 部 臟 器 6 上 肢 7 下 肢 項 目 項 次 殘 廢 程 度 殘 廢 等 級 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 極 度 障, 包 括 植 物 人 狀 態 或 氣 切 呼 吸 器 輔 助, 終 身 1-1-1 無 工 作 能 力, 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動, 全 須 他 人 扶 助, 經 常 需 醫 療 1 護 理 或 專 人 周 密 照 護 者 神 經 障 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 高 度 障, 須 長 期 臥 床 或 無 法 自 行 翻 身, 終 身 無 工 ( 註 1) 1-1-2 2 作 能 力, 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 之 一 部 分 須 他 人 扶 助 者 1-1-3 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障, 終 身 無 工 作 能 力, 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 尚 可 自 理 者 3 2-1-1 雙 目 均 失 明 者 1 視 力 障 2-1-2 雙 目 視 力 減 退 至 0.06 以 下 者 5 ( 註 2) 2-1-3 一 目 失 明, 他 目 視 力 減 退 至 0.06 以 下 者 4 2-1-4 一 目 失 明, 他 目 視 力 減 退 至 0.1 以 下 者 6 聽 覺 障 ( 註 3) 3-1-1 兩 耳 鼓 膜 全 部 缺 損 或 兩 耳 聽 覺 機 能 均 喪 失 90 分 貝 以 上 者 5 咀 嚼 吞 嚥 及 言 語 機 能 障 ( 註 4) 胸 腹 部 臟 器 機 能 障 ( 註 5) 4-1-1 永 久 喪 失 咀 嚼 吞 嚥 或 言 語 之 機 能 者 1 4-1-2 咀 嚼 吞 嚥 及 言 語 之 機 能 永 久 遺 存 顯 著 障 者 5 5-1-1 5-1-2 5-1-3 胸 腹 部 臟 器 機 能 遺 存 極 度 障, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 經 常 需 要 醫 療 護 理 或 專 人 周 密 照 護 者 胸 腹 部 臟 器 機 能 遺 存 高 度 障, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 且 日 常 生 活 需 人 扶 助 胸 腹 部 臟 器 機 能 遺 存 顯 著 障, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 但 日 常 生 活 尚 可 自 理 者 膀 胱 機 能 障 5-2-1 膀 胱 機 能 完 全 喪 失 且 無 裝 置 人 工 膀 胱 者 3 上 肢 缺 損 障 手 缺 損 障 ( 註 6) 上 肢 機 能 障 ( 註 7) 手 機 能 障 ( 註 8) 下 肢 缺 損 障 足 缺 損 障 ( 註 9) 下 肢 機 能 障 ( 註 10) 6-1-1 兩 上 肢 腕 缺 失 者 1 6-1-2 一 上 肢 肩 肘 及 腕, 有 二 大 以 上 缺 失 者 5 6-1-3 一 上 肢 腕 缺 失 者 6 6-2-1 雙 手 十 均 缺 失 者 3 6-3-1 兩 上 肢 肩 肘 及 腕 均 永 久 喪 失 機 能 者 2 6-3-2 兩 上 肢 肩 肘 及 腕, 各 有 二 大 永 久 喪 失 機 能 者 3 6-3-3 兩 上 肢 肩 肘 及 腕, 各 有 一 大 永 久 喪 失 機 能 者 6 6-3-4 一 上 肢 肩 肘 及 腕 均 永 久 喪 失 機 能 者 6 6-3-5 兩 上 肢 肩 肘 及 腕 均 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 者 4 6-3-6 兩 上 肢 肩 肘 及 腕, 各 有 二 大 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 者 5 6-3-7 兩 上 肢 肩 肘 及 腕 均 永 久 遺 存 運 動 障 者 6 6-4-1 雙 手 十 均 永 久 喪 失 機 能 者 5 7-1-1 兩 下 肢 足 踝 缺 失 者 1 7-1-2 一 下 肢 髖 膝 及 足 踝, 有 二 大 以 上 缺 失 者 5 7-1-3 一 下 肢 足 踝 缺 失 者 6 7-2-1 雙 足 十 均 缺 失 者 5 7-3-1 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝 均 永 久 喪 失 機 能 者 2 7-3-2 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝, 各 有 二 大 永 久 喪 失 機 能 者 3 7-3-3 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝, 各 有 一 大 永 久 喪 失 機 能 者 6 7-3-4 一 下 肢 髖 膝 及 足 踝 均 永 久 喪 失 機 能 者 6 7-3-5 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝 均 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 者 4 7-3-6 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝, 各 有 二 大 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 者 5 第 5 頁 / 共 9 頁 1 2 3
殘 廢 項 目 項 次 殘 廢 程 度 等 級 7-3-7 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝 均 永 久 遺 存 運 動 障 者 6 註 1: 1-1. 於 審 定 神 經 障 等 級 時, 須 有 精 神 科 神 經 科 神 經 外 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 及 相 檢 驗 報 告 ( 如 簡 式 智 能 評 估 表 (MMSE) 失 能 評 估 表 (modified Rankin Scale, mrs) 臨 床 失 智 評 估 量 表 (CDR) 神 經 電 生 理 檢 查 報 告 神 經 系 統 影 像 檢 查 報 告 及 相 符 之 診 斷 檢 查 報 告 等 ) 資 料 為 依 據, 必 要 時 保 險 人 得 另 行 定 專 科 醫 師 會 同 認 定 (1) 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 係 食 物 攝 取 大 小 便 始 末 穿 脫 衣 服 起 居 步 行 入 浴 等 (2) 有 失 語 失 認 失 行 等 之 病 灶 症 狀 四 肢 麻 痺 錐 體 外 路 症 狀 記 憶 力 障 知 覺 障 感 情 障 意 欲 減 退 人 格 變 化 等 顯 著 障 ; 或 者 麻 痺 等 症 狀, 雖 為 輕 度, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 示, 無 法 遂 行 其 工 作 者 : 適 用 第 3 級 (3) 樞 神 經 系 統 障, 例 如 無 知 覺 障 之 錐 體 路 及 錐 體 外 路 症 狀 之 輕 度 麻 痺, 依 影 像 檢 查 始 可 證 明 之 輕 度 腦 萎 縮 腦 波 異 常 等 屬 之, 此 等 症 狀 須 據 專 科 醫 師 檢 查 診 斷 之 結 果 審 定 之 (4) 樞 神 經 系 統 之 頹 廢 症 狀 如 發 生 於 樞 神 經 系 統 以 外 之 機 能 障, 應 按 其 發 現 部 所 定 等 級 定 之, 如 障 同 時 併 存 時, 應 綜 合 其 全 部 症 狀 擇 一 等 級 定 之, 等 級 不 同 者, 應 按 其 較 重 者 定 其 等 級 1-2. 平 衡 機 能 障 與 聽 力 障 等 級 之 審 定 : 因 頭 部 損 傷 引 起 聽 力 障 與 平 衡 機 能 障 同 時 併 存 時, 須 綜 合 其 障 狀 況 定 其 等 級 1-3. 外 傷 性 癲 癇 障 等 級 之 審 定 : 癲 癇 發 作, 同 時 應 重 視 因 反 復 發 作 致 性 格 變 化 而 終 至 失 智 人 格 崩 壞, 即 成 癲 癇 性 精 神 病 狀 態 者, 依 附 註 1-1 原 則 審 定 之 癲 癇 症 狀 之 固 定 時 期, 應 以 經 專 科 醫 師 之 治 療, 認 為 不 能 期 待 醫 療 效 果 時, 及 因 治 療 致 症 狀 安 定 者 為 準, 不 論 其 發 作 型 態, 依 下 列 標 準 審 定 之 : (1) 雖 經 充 分 治 療, 每 週 仍 有 一 次 以 上 發 作 者 : 適 用 第 3 級 1-4. 眩 暈 及 平 衡 機 能 障 等 級 之 審 定 : 頭 部 外 傷 後 或 因 樞 神 經 系 統 受 損 引 起 之 眩 暈 及 平 衡 機 能 障, 不 單 由 於 內 耳 障 引 起, 因 小 腦 腦 幹 部 額 葉 等 樞 神 經 系 之 障 發 現 者 亦 不 少, 其 審 定 標 準 如 次 : (1) 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 仍 有 可 能, 但 因 高 度 平 衡 機 能 障, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作 者 : 適 用 第 3 級 1-5. 外 傷 性 脊 髓 障 等 級 之 審 定, 依 其 損 傷 之 程 度 發 現 四 肢 等 之 運 動 障 知 覺 障 腸 管 障 尿 路 障 生 殖 器 障 等, 依 附 註 1-1 之 原 則, 綜 合 其 症 狀 選 用 合 適 等 級 1-6. 一 氧 化 碳 毒 後 遺 症 障 等 級 之 審 定 : 一 氧 化 碳 毒 後 遺 症 障 之 審 定, 綜 合 其 所 遺 諸 症 候, 按 照 附 註 說 明 精 神 神 經 障 等 級 之 審 定 基 本 原 則 判 斷, 定 其 等 級 註 2: 2-1. 視 力 之 測 定 : (1) 應 用 萬 國 式 視 力 表 以 矯 正 後 視 力 為 準, 但 矯 正 不 能 者, 得 以 裸 眼 視 力 測 定 之 (2) 視 力 障 之 測 定, 必 要 時 須 通 過 測 盲 (Malingering) 檢 查 2-2. 失 明 係 視 力 永 久 在 萬 國 式 視 力 表 0.02 以 下 而 言, 並 包 括 眼 球 喪 失 摘 出 僅 能 辨 明 暗 或 辨 眼 前 一 公 尺 以 內 手 動 或 辨 眼 前 五 公 分 以 內 數 者 2-3. 以 自 傷 之 日 起 經 過 六 個 月 的 治 療 為 判 定 原 則, 但 眼 球 摘 出 等 明 顯 無 法 復 原 之 情 況, 不 在 此 限 註 3: 3-1. 兩 耳 聽 覺 障 程 度 不 同 時, 應 依 優 耳 之 聽 覺 障 審 定 之 3-2. 聽 覺 障 之 測 定, 需 用 精 密 聽 力 計 (Audiometer) 行 之, 其 平 均 聽 力 喪 失 率 以 分 貝 表 示 之 3-3. 內 耳 損 傷 引 起 平 衡 機 能 障 之 審 定, 準 用 神 經 障 所 定 等 級, 按 其 障 之 程 度 審 定 之 註 4: 4-1. 咀 嚼 機 能 發 生 障, 係 專 由 於 牙 齒 以 外 之 原 因 ( 如 頰 舌 軟 硬 口 蓋 顎 下 顎 等 之 障 ), 所 引 起 者 食 道 狹 窄 舌 異 常 咽 喉 頭 支 配 神 經 麻 痺 等 引 起 之 吞 嚥 障, 往 往 併 發 咀 嚼 機 能 障, 故 兩 項 障 合 併 定 為 咀 嚼 吞 嚥 障 : (1) 喪 失 咀 嚼 吞 嚥 之 機 能, 係 因 器 質 障 或 機 能 障, 以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 嚥 運 動, 除 流 質 食 物 外, 不 能 攝 取 或 吞 嚥 者 (2) 咀 嚼 吞 嚥 機 能 遺 存 顯 著 障, 係 不 能 充 分 作 咀 嚼 吞 嚥 運 動, 致 除 粥 糊 或 類 似 之 食 物 以 外, 不 能 攝 取 或 吞 嚥 者 4-2. 言 語 機 能 障, 係 由 於 牙 齒 損 傷 以 外 之 原 因 引 起 之 構 音 機 能 障 發 聲 機 能 障 及 綴 音 機 能 障 等 : (1) 喪 失 言 語 機 能 障, 係 後 列 構 成 語 言 之 口 唇 音 齒 舌 音 口 蓋 音 喉 頭 音 等 之 四 種 語 音 機 能, 有 三 種 以 上 不 能 構 音 者 (2) 言 語 機 能 遺 存 顯 著 障, 係 後 列 構 成 語 言 之 口 唇 音 齒 舌 音 口 蓋 音 喉 頭 音 等 之 四 種 語 言 機 能, 有 二 種 以 上 不 能 構 音 者 第 6 頁 / 共 9 頁
A. 雙 唇 音 :ㄅㄆㄇ( 發 音 部 雙 唇 者 ) B. 唇 齒 音 :ㄈ( 發 音 部 唇 齒 ) C. 舌 尖 音 :ㄉㄊㄋㄌ( 發 音 部 舌 尖 與 牙 齦 ) D. 舌 根 音 :ㄍㄎㄏ( 發 音 部 舌 根 與 軟 顎 ) E. 舌 面 音 :ㄐㄑㄒ( 發 音 部 舌 面 與 硬 顎 ) F. 舌 尖 後 音 :ㄓㄔㄕㄖ( 發 音 部 舌 尖 與 硬 顎 ) G. 舌 尖 前 音 :ㄗㄘㄙ( 發 音 部 舌 尖 與 上 牙 齦 ) 4-3. 因 綴 音 機 能 遺 存 顯 著 障, 祇 以 言 語 表 示 對 方 不 能 通 曉 其 意 思 者, 準 用 言 語 機 能 遺 存 顯 著 障 所 定 等 級 註 5: 5-1. 胸 腹 部 臟 器 : (1) 胸 部 臟 器, 係 心 臟 心 囊 主 動 脈 氣 管 支 氣 管 肺 臟 胸 膜 及 食 道 (2) 腹 部 臟 器, 係 胃 肝 臟 膽 囊 胰 臟 小 腸 大 腸 腸 間 膜 脾 臟 及 腎 上 腺 (3) 泌 尿 器 官, 係 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 及 尿 道 (4) 生 殖 器 官, 係 內 生 殖 器 及 外 生 殖 器 5-2. 胸 腹 部 臟 器 障 等 級 之 審 定 : 胸 腹 部 臟 器 機 能 遺 存 障, 須 將 症 狀 綜 合 衡 量, 永 久 影 響 其 日 常 生 活 活 動 之 狀 況 及 需 他 人 扶 助 之 情 形, 比 照 神 經 障 等 級 審 定 基 本 原 則 綜 合 審 定 其 等 級 5-3. 膀 胱 機 能 完 全 喪 失, 係 必 須 永 久 性 自 腹 表 排 尿 或 長 期 導 尿 者 ( 包 括 永 久 性 迴 腸 導 管 寇 克 氏 囊 與 輸 尿 管 造 口 術 ) 註 6: 6-1. 手 缺 失 係 : (1) 在 拇 者, 係 由 間 以 上 切 斷 者 (2) 其 他 各, 係 由 間 以 上 切 斷 者 6-2. 若 經 接 手 術 後 機 能 仍 永 久 完 全 喪 失 者, 視 為 缺 失 足 亦 同 6-3. 截 取 拇 接 合 於 拇 時, 若 拇 原 本 之 缺 失 已 符 合 殘 廢 標 準, 接 合 後 機 能 雖 完 全 正 常, 拇 之 部 份 仍 視 為 缺 失, 而 拇 之 自 截 部 份 不 予 計 入 註 7: 7-1. 一 上 肢 肩 肘 及 腕 永 久 喪 失 機 能, 係 一 上 肢 完 全 廢 用, 如 下 列 情 況 者 : (1) 一 上 肢 肩 肘 及 腕 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺, 及 該 手 五 均 永 久 喪 失 機 能 者 (2) 一 上 肢 肩 肘 及 腕 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺 者 7-2. 以 生 理 運 動 範 圍, 作 審 定 機 能 障 之 標 準, 規 定 如 下 : (1) 喪 失 機 能, 係 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺 狀 態 者 (2) 顯 著 運 動 障, 係 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 (3) 運 動 障, 係 喪 失 生 理 運 動 範 圍 三 分 之 一 以 上 者 7-3. 運 動 限 制 之 測 定 : (1) 以 各 之 生 理 運 動 範 圍 為 基 準 機 能 ( 運 動 ) 障 原 因 及 程 度 明 顯 時, 採 用 主 動 運 動 之 運 動 範 圍, 如 障 程 度 不 明 確 時, 則 須 由 被 動 運 動 之 可 能 運 動 範 圍 參 考 決 定 之 (2) 經 石 膏 固 定 患 部 者, 應 考 慮 其 癒 後 恢 復 之 程 度, 作 適 宜 之 決 定 7-4. 上 下 肢 名 稱 及 生 理 運 動 範 圍 如 說 明 圖 表 註 8: 8-1. 手 永 久 喪 失 機 能 係 : (1) 在 拇, 手 或 間, 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 (2) 在 其 他 各, 手, 或 間, 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 (3) 拇 或 其 他 各 之 末 切 斷 達 二 分 之 一 以 上 者 註 9: 9-1. 足 缺 失 係 : 自 足 切 斷 而 足 全 部 缺 損 者 註 10: 10-1. 一 下 肢 髖 膝 及 足 踝 永 久 喪 失 機 能, 係 一 下 肢 完 全 廢 用, 如 下 列 情 況 者 : (1) 一 下 肢 三 大 均 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺, 以 及 一 足 五 均 喪 失 機 能 者 (2) 一 下 肢 三 大 均 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺 者 10-2. 下 肢 之 機 能 障 喪 失 機 能 顯 著 運 動 障 或 運 動 障 之 審 定, 參 照 上 肢 之 各 該 項 規 定 第 7 頁 / 共 9 頁
第 8 頁 / 共 9 頁 註 11: 11-1. 機 能 永 久 喪 失 及 遺 存 各 級 障 之 判 定, 以 被 保 險 人 於 發 生 之 日 起, 並 經 六 個 月 治 療 後 症 狀 固 定, 再 行 治 療 仍 不 能 期 待 治 療 效 果 的 結 果 為 基 準 判 定 但 立 即 可 判 定 者 不 在 此 限 上 下 肢 名 稱 說 明 圖 足 手 手 間 第 一 間 手 間 末 第 二 第 一 手 根 手 掌 腕 足 末 跗 蹠 足 第 一 末 肩 肘 腕 上 肢 下 肢 膝 踝 髖 上 肢 三 大 下 肢 三 大
上 下 肢 生 理 運 動 範 圍 一 覽 表 上 肢 : 左 肩 前 舉 後 舉 ( 正 常 180 度 ) ( 正 常 60 度 ) 右 肩 前 舉 後 舉 ( 正 常 180 度 ) ( 正 常 60 度 ) 左 肘 屈 曲 伸 展 ( 正 常 145 度 ) ( 正 常 0 度 ) 右 肘 屈 曲 伸 展 ( 正 常 145 度 ) ( 正 常 0 度 ) 左 腕 掌 屈 背 屈 ( 正 常 80 度 ) ( 正 常 70 度 ) 右 腕 掌 屈 背 屈 ( 正 常 80 度 ) ( 正 常 70 度 ) 活 動 度 ( 正 常 240 度 ) 活 動 度 ( 正 常 240 度 ) 活 動 度 ( 正 常 145 度 ) 活 動 度 ( 正 常 145 度 ) 活 動 度 ( 正 常 150 度 ) 活 動 度 ( 正 常 150 度 ) 下 肢 : 左 髖 右 髖 左 膝 右 膝 左 踝 右 踝 屈 曲 ( 正 常 125 度 ) 屈 曲 ( 正 常 125 度 ) 屈 曲 ( 正 常 140 度 ) 屈 曲 ( 正 常 140 度 ) 蹠 曲 ( 正 常 45 度 ) 蹠 曲 ( 正 常 45 度 ) 伸 展 ( 正 常 10 度 ) 伸 展 ( 正 常 10 度 ) 伸 展 ( 正 常 0 度 ) 伸 展 ( 正 常 0 度 ) 背 屈 ( 正 常 20 度 ) 背 屈 ( 正 常 20 度 ) 活 動 度 ( 正 常 135 度 ) 活 動 度 ( 正 常 135 度 ) 活 動 度 ( 正 常 140 度 ) 活 動 度 ( 正 常 140 度 ) 活 動 度 ( 正 常 65 度 ) 活 動 度 ( 正 常 65 度 ) 若 被 保 險 人 可 證 明 其 另 一 正 常 側 之 肢 體 活 動 度 大 於 上 述 表 定 活 動 度 時, 則 依 其 正 常 側 之 肢 體 活 動 度 作 為 生 理 運 動 範 圍 之 測 定 標 準 第 9 頁 / 共 9 頁