Microsoft PowerPoint - 心瓣膜病

心 臟 瓣 膜 病 與 感 染 性 心 內 膜 炎 台 中 榮 民 總 醫 院 心 血 管 中 心 何 鴻 鋆 心 臟 病 心 臟 構 造 功 能 : 冠 狀 動 脈 硬 化 心 臟 病 瓣 膜 性 心 臟 病 先 天 性 心 臟 病 心 肌 病 變 心 肌 炎 心 臟 跳 動 功 能 : 心 律 過 快 心 律 過 慢 心 臟 病 依 生 理 障 礙 分 類 心 臟 解 剖 心 臟 分 為 四 區 : 左 心 房 左 心 室 及 右 心 房 右 心 室 血 液 在 這 些 心 臟 腔 室 中, 依 照 一 定 的 方 向 流 動, 以 維 持 正 確 的 血 液 循 環 路 徑 瓣 膜 使 心 臟 血 液 流 動 保 持 單 方 向 的 主 要 幫 手 Heart - internal anatomy 1

瓣 膜 性 心 臟 病 Valvular Heart Disease 心 瓣 膜 結 構 或 功 能 異 常 瓣 膜 性 心 臟 病 當 有 任 何 一 個 瓣 膜 有 狹 窄 血 液 無 法 順 利 排 出 或 閉 鎖 不 全 排 出 去 的 血 會 逆 流, 都 會 妨 礙 血 液 的 正 常 進 行 並 且 加 重 心 臟 的 負 擔 久 而 久 之 心 臟 會 不 堪 負 荷, 而 心 肌 會 因 為 收 縮 時 受 到 較 大 的 壓 力, 產 生 增 厚 肥 大 性 的 代 償, 或 是 血 液 量 增 加 產 生 擴 張 性 代 償, 而 導 致 的 心 臟 衰 竭 分 類 依 結 構 異 常 狹 窄 (stenosis) 閉 鎖 不 全 (incompetent; regurgitation) 兩 者 兼 具 因 應 瓣 膜 異 常 心 臟 代 償 機 轉 : 壓 力 過 度 負 荷 如 主 動 脈 瓣 狹 窄 肺 動 脈 瓣 狹 窄 血 量 過 度 負 荷 如 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 二 尖 辦 閉 鎖 不 全 瓣 膜 性 心 臟 病 致 病 原 因 風 濕 性 心 臟 病 台 灣 早 期 約 佔 瓣 膜 性 心 臟 病 70%, 大 多 為 幼 年 時 患 風 濕 熱 (Acute rheumatic fever) 感 染 所 引 起 退 化 性 心 臟 病 老 年 人 的 主 動 脈 疾 病, 大 多 為 主 動 脈 狹 窄 中 年 以 後 之 僧 帽 瓣 脫 垂 之 病 人, 為 腱 索 過 長 或 腱 索 斷 裂 所 造 之 閉 鎖 不 全 瓣 膜 性 心 臟 病 感 染 性 心 臟 病 因 細 菌 或 黴 菌 感 染 所 造 成 之 瓣 膜 破 壞, 較 常 造 成 瓣 膜 之 閉 鎖 不 全 先 天 性 心 臟 病 先 天 性 瓣 膜 狹 窄 或 閉 鎖 不 全, 常 在 嬰 幼 兒 時 期 即 可 發 現 表 現 症 狀 為 心 雜 音 或 生 長 上 的 遲 緩 發 紺 等... 其 他 如 結 締 組 織 遺 傳 性 疾 病 缺 血 性 及 心 肌 病 變 2

瓣 膜 性 心 臟 病 危 險 因 子 曾 有 或 已 知 有 先 天 性 心 臟 者 急 性 風 濕 熱 感 染 性 心 內 膜 炎 高 血 壓 瓣 膜 性 心 臟 病 常 見 症 狀 呼 吸 困 難 肺 靜 脈 充 血 端 坐 呼 吸 陣 發 性 夜 間 呼 吸 困 難 水 腫 心 悸 呼 吸 困 難 (Dyspnea) 特 徵 是 感 到 呼 吸 被 限 制 以 致 不 能 吸 入 足 夠 的 空 氣, 因 此 便 會 意 識 地 去 控 制 及 加 強 通 氣 量 病 人 常 說 : 我 無 法 大 口 地 呼 吸. 空 氣 似 乎 積 在 胸 口, 吐 不 出 來 這 種 症 狀 在 休 息 或 運 動 時 都 可 能 發 作 肺 靜 脈 充 血 (Pulmonary Venous congestion) 常 與 左 心 心 臟 病 變 有 關 阻 礙 左 心 房 進 入 左 心 室 速 度 > 肺 靜 脈 充 血 > 減 少 了 肺 的 容 積 及 彈 性 增 加 呼 吸 道 之 阻 力 > 影 響 肺 換 氣 而 使 呼 吸 不 足 端 坐 呼 吸 (Orthopnea) 在 嚴 重 肺 靜 脈 充 血 之 病 患, 休 息 時 肺 內 血 壓 即 相 當 高, 以 致 無 法 舒 服 地 平 躺 此 症 狀 稱 為 端 坐 呼 吸 平 躺 時 呼 吸 困 難, 坐 起 來 需 依 段 時 間 才 能 改 善 陣 發 性 夜 間 呼 吸 困 難 (Paroxymal nocturnal dyspnea) 典 型 的 範 例 : 病 患 人 睡 後 因 為 感 到 窒 息 不 能 呼 吸 而 覺 醒 病 患 醒 後, 覺 得 呼 吸 困 難, 本 能 地 坐 起 來 或 坐 在 床 緣, 也 許 走 到 窗 邊 透 透 氣, 如 此 持 續 十 分 鐘 或 更 久 病 患 胸 部 會 發 出 哮 鳴 或 嘎 嘎 聲, 甚 至 吐 出 少 許 泡 沫 狀 帶 血 之 痰, 約 十 分 鐘 左 右 後, 呼 吸 穩 定 並 開 始 恢 復, 再 過 數 分 鐘 完 全 恢 復 後 便 可 上 床 睡 覺 到 天 亮 3

水 腫 (Edema) 足 踝 / 下 肢 水 腫 腹 脹 腹 右 上 側 漲 痛 ( 肝 腫 大 ) 敲 會 痛 心 悸 (Palpitation) 對 心 跳 的 過 度 知 覺 常 見 於 心 跳 過 速, 心 收 縮 力 過 強 和 心 律 不 整 的 病 患 如 甲 狀 腺 亢 進, 心 室 中 隔 缺 損 或 心 律 不 整 等 瓣 膜 性 心 臟 病 常 用 檢 查 身 體 檢 查 : 聽 診 ( 心 音 ) 頸 靜 脈 壓 X 光 攝 影 瓣 膜 性 心 臟 病 檢 查 心 電 圖 : 檢 查 心 律 傳 導 系 統 及 電 位 變 化 心 臟 超 音 波 : 紀 錄 檢 定 心 臟 圖 形 及 內 容 組 織 動 作 狀 況 瓣 膜 性 心 臟 病 檢 查 心 導 管 : 評 估 心 臟 構 造 及 功 能 異 常 排 除 心 血 管 疾 病 瓣 膜 置 換 術 前 評 估 冠 狀 動 脈 狀 況 及 評 估 低 搏 出 率 的 原 因 主 動 脈 瓣 狹 窄 Aortic valve stenosis 4

主 動 脈 瓣 狹 窄 - 病 因 先 天 性 -Bicuspid: 最 常 見 先 天 性 異 常 12% 後 天 性 風 濕 性 : 經 常 與 MV 異 常 並 存, 纖 維 化 鈣 化 沾 黏 連 合 瓣 葉, 單 獨 AS 常 為 非 風 濕 性 退 化 性 鈣 化 : 最 常 見 之 原 因, 主 造 成 瓣 葉 硬 化, 而 瓣 膜 常 不 受 影 響, 常 合 併 CAD 及 MV annular 鈣 化 狹 窄 的 進 展 在 進 化 形 者 比 風 濕 性 或 先 天 性 快 其 他 :Atherosclerosis; 類 風 濕 性 關 節 炎 ; 感 染 性 心 內 膜 炎 併 有 大 Vegatation 主 動 脈 瓣 狹 窄 主 動 脈 瓣 狹 窄 左 心 室 出 口 阻 塞 增 加 左 心 室 收 縮 壓 延 長 左 心 室 搏 出 時 間 增 加 左 心 室 舒 張 壓 降 低 主 動 脈 壓 左 心 室 肥 厚 增 加 心 肌 耗 氧 量 減 少 舒 張 期 時 間 減 少 心 肌 氧 氣 供 應 左 心 室 功 能 異 常 心 肌 缺 氧 左 心 室 衰 竭 主 動 脈 瓣 狹 窄 症 狀 氣 喘 胸 痛 : 有 2/3 病 人 有 心 絞 痛 症 狀 但 只 有 50% 為 冠 狀 動 脈 疾 病 疲 倦 運 動 能 力 減 少 : 常 於 較 晚 期 因 左 心 功 能 衰 退 造 成 暈 厥 : 見 於 中 度 到 重 度, 常 因 運 動 造 成 全 身 動 脈 擴 張, 但 造 成 低 血 壓 及 暈 厥 惡 化 因 素 有 脫 水 服 用 血 管 擴 張 劑 或 利 尿 劑, 暫 時 性 心 室 心 律 不 整 或 房 室 阻 斷 主 動 脈 瓣 狹 窄 併 發 症 心 內 膜 炎 血 栓 塞 : 心 內 膜 炎 息 肉 或 鈣 化 碎 片 心 律 不 整 : 不 常 見 胃 腸 道 出 血 : 退 化 性 鈣 化 病 人 有 增 加 下 腸 胃 道 出 血 機 會, 常 與 右 大 腸 血 管 異 常 增 生 造 成, 開 刀 後 可 防 止 再 發 出 血 主 動 脈 瓣 狹 窄 發 展 史 主 動 脈 瓣 狹 窄 診 斷 - 非 侵 入 性 檢 查 心 電 圖 :LVH,LAE 胸 部 X 光 檢 查 : 常 見 主 動 脈 瓣 鈣 化 主 動 脈 狹 窄 後 擴 大 晚 期 或 左 心 室 衰 竭 病 患 可 見 左 心 室 擴 大 或 肺 鬱 血 Ross J Jr, Braunwald E: Aortic stenosis. Circulation 38[Suppl V]:61, 1968 5

主 動 脈 瓣 狹 窄 正 常 主 動 脈 瓣 面 積 3.0-4.0 cm 2 主 動 脈 瓣 面 積 減 少 ~ 75% ( 即 0.75-1.0 cm 2 ) 會 影 響 血 液 循 環 valve area (cm sq) mean gradient (mm Hg)* Mild > 1.5 < 25 Moderate 1.0-1.5 25-50 Severe < 0.75 > 50 * assumes normal cardiac output 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 Aortic valve regurgitation 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 - 病 因 瓣 膜 性 疾 病 先 天 雙 葉 性 : 關 閉 不 全 &/or 脫 垂 後 天 性 - 風 濕 性 : 瓣 葉 纖 維 化 結 疤 反 縮, 瓣 縫 沾 黏 形 成 - 感 染 性 心 內 膜 炎 : 常 合 併 MV 病 變 ; 因 瓣 葉 破 壞 穿 孔 脫 垂 及 vegetation - 黏 液 瘤 樣 瓣 膜 : 脫 垂, 因 主 動 脈 根 擴 大 而 惡 化 - 損 傷 : 原 發 性 瓣 膜 倒 轉 或 破 裂 ; 因 主 動 脈 瓣 剝 離 造 成 次 發 性 脫 垂 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 - 病 因 主 動 脈 根 疾 病 : 結 締 組 織 疾 病 :cystic medial necrosis 為 常 見 成 人 單 純 性 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 原 因 大 部 分 為 原 因 不 明» 高 血 壓» 梅 毒 : 主 動 脈 變 厚 擴 大 ; 伴 隨 的 鈣 化 及 / 或 閉 塞 性 動 脈 內 膜 炎 可 造 成 主 動 脈 冠 狀 動 脈 開 口 阻 塞» 主 動 脈 剝 離» 心 室 中 膈 缺 損 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 - 病 理 變 化 增 加 左 心 室 容 積 左 心 室 肥 厚 左 心 室 功 能 異 常 增 加 左 心 室 舒 張 末 壓 : 氣 喘 增 加 搏 出 量 增 加 收 縮 壓 增 加 心 肌 耗 氧 量 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 舒 張 期 逆 流 增 加 左 心 室 收 縮 時 間 心 肌 缺 氧 降 低 主 動 脈 舒 張 壓 減 少 舒 張 期 時 間 減 少 心 肌 供 氧 量 降 低 有 效 搏 出 量 疲 倦 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 - 症 狀 慢 性 主 動 脈 閉 鎖 不 全 一 旦 症 狀 產 生 平 均 存 活 年 限 2-5 年 氣 喘 : 最 初 症 狀 為 收 縮 功 能 異 常 及 長 期 舒 張 異 常 造 成 肺 鬱 積 的 表 現 與 心 肌 缺 氧 無 直 接 相 關 胸 痛 : 可 於 無 冠 狀 動 脈 病 灶 下 產 生 主 因 氣 供 需 不 平 衡 造 成 亦 可 由 左 心 室 收 縮 功 能 異 常 致 使 急 性 主 動 脈 閉 鎖 不 全 主 以 急 性 肺 水 腫 加 上 低 血 壓 表 現 左 心 室 衰 竭 6

主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 - 診 斷 - 非 侵 入 性 檢 查 ECG:LVH, LAE CXR:chr AR 常 見 LV 擴 大 LAE 可 見 於 LV 功 能 失 常 或 合 併 MV 疾 病 主 動 脈 根 常 擴 大 移 位 超 音 波 檢 查 : 為 最 早 評 估 與 追 蹤 最 好 的 檢 查 工 具 TEE 為 評 估 主 動 脈 剝 離 與 人 工 瓣 膜 失 常 必 要 檢 查 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 - 處 置 慢 性 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 內 科 治 療 - 輕 度 無 症 狀 - 無 特 別 治 療 追 蹤 每 年 一 次 中 度 無 症 狀 - 可 用 ACE-I 追 蹤 每 半 年 一 次 重 度 無 症 狀 - 可 以 運 動 檢 查 確 定 病 患 無 症 狀 長 期 血 管 擴 張 劑 治 療 至 少 每 半 年 一 次 ; 緊 密 追 蹤 以 及 早 測 得 LV 異 常 是 必 要 措 施 有 症 狀 時 就 追 蹤 超 音 波 檢 查 有 症 狀 代 償 不 良 病 患 - 依 心 衰 竭 治 療 原 則 處 理 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 - 處 置 慢 性 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 手 術 治 療 適 應 症 - 嚴 重 性 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 但 左 心 室 功 能 正 常, 有 症 狀 嚴 重 性 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 但 左 心 室 功 能 異 常, 不 論 有 無 症 狀 二 尖 瓣 狹 窄 Mitral valve stenosis 二 尖 瓣 狹 窄 - 病 因 Diastole Systole 先 天 性 後 天 性 風 濕 性 : 目 前 為 止 最 常 見 慢 性 瓣 膜 炎 (SLE Amyloidosis) 不 常 見 瓣 膜 浸 潤 更 少 見 大 量 二 尖 瓣 鈣 化 In mitral stenosis, the mitral valve opening is narrowed, and blood flow from the left atrium into the left ventricle during diastole is reduced. 7

二 尖 瓣 狹 窄 - 症 狀 氣 喘 : 最 常 見 當 MVA<2cm 2 有 症 狀 心 房 纖 維 震 顫 : 約 佔 嚴 重 MS 患 者 80% 20%MS 有 血 栓 而 其 中 80% 有 心 房 纖 維 震 顫 右 心 功 能 衰 竭 : 表 示 重 度 MS 合 併 肺 高 壓 感 染 性 心 內 膜 炎 咳 血 : 表 示 嚴 重 肺 鬱 積 / 肺 水 腫 聲 音 沙 啞 :LA 或 PA 嚴 重 擴 大 壓 迫 到 咽 回 神 經 造 成 (Ortner s syndrome) 心 絞 痛 :10-15% 病 人 -CAD 嚴 重 肺 高 壓 二 尖 瓣 狹 窄 - 診 斷 - 非 侵 入 性 檢 查 ECG:LAE 當 有 肺 高 壓 時, 可 見 到 RVH (50%PA 收 縮 壓 >70mmHg;80%PA 收 縮 壓 >100 mmhg) 與 RAE CXR:LAE 偶 見 MV 鈣 化 可 查 看 有 無 Kerrley B line 等 肺 靜 脈 鬱 積 現 象, 或 PA 擴 大 RV RA 等 肺 高 壓 徵 象 超 音 波 檢 查 : 應 施 行 TEE 評 估 MV 狀 況 ( 厚 度 鈣 化 活 動 度 瓣 膜 下 狀 況 ) 及 心 腔 內 有 無 血 塊, 已 決 定 是 否 有 PTMV 禁 忌 症 二 尖 瓣 狹 窄 - 處 置 內 科 治 療 利 尿 劑 - 須 防 止 過 度 利 尿 乙 型 接 受 器 阻 斷 劑 - 可 減 少 運 動 時 頻 脈 抗 凝 血 劑 - 對 所 有 MS 合 併 Af 系 統 循 環 栓 塞 或 巨 大 心 房 的 病 患 避 免 血 管 擴 張 劑 - 預 防 系 統 血 管 阻 力 降 低 無 法 增 加 CO 和 反 射 性 頻 脈 縮 短 舒 張 期 而 增 加 壓 力 差 與 肺 契 壓 使 得 肺 鬱 積 後 加 重 引 發 低 血 壓 二 尖 瓣 狹 窄 - 處 置 機 械 性 改 善 適 應 症 : 嚴 重 MS 合 併 症 狀 或 無 症 狀 但 有 嚴 重 肺 高 壓 Commissurotomy - 可 能 優 於 CBV 狀 況 : 輕 至 中 度 MR 嚴 重 鈣 化 特 別 是 瓣 膜 下 有 病 灶 有 LA 血 栓 近 期 有 心 內 膜 炎 發 作 其 他 瓣 膜 亦 有 病 變 嚴 重 CAD 及 CBV 失 敗 十 年 復 發 率 50% 二 尖 瓣 置 換 ( 或 修 復 ) 術 - 適 應 症 為 MS 合 併 右 心 衰 竭 與 嚴 重 TR 須 三 尖 瓣 環 修 補 術 二 尖 瓣 狹 窄 - 處 置 機 械 性 改 善 Catheter balloon valvuloplasty,cbv-ptmv - 適 應 症 有 (1) 瓣 膜 較 不 變 形 且 軟 的 年 輕 (2) 無 法 或 不 適 於 接 受 接 受 機 械 瓣 膜 置 換 術 如 年 紀 太 大 懷 孕 生 育 年 齡 婦 女 死 亡 率 與 罹 病 率 較 連 合 帶 切 開 術 低, 血 流 動 力 學 與 功 能 改 善 則 類 似 併 發 症 : 死 亡 <1% 血 栓 1-4% MR 須 換 瓣 膜 1-3% 暫 時 性 房 室 阻 斷 或 心 包 膜 積 水 <1% ASD20% (Qp/Qs 一 般 小 於 1.0-1.5, 大 部 分 3-6 月 內 變 小 ) 二 尖 瓣 狹 窄 - 處 置 機 械 性 改 善 Catheter balloon valvuloplasty,cbv- PTMV - 除 以 下 禁 忌 外 MS 病 患 以 心 導 管 氣 球 擴 張 術 為 優 先 處 置 方 法 : 中 到 重 度 MR 左 心 房 血 塊 須 接 受 CABG 嚴 重 多 瓣 膜 疾 病 急 性 或 近 期 的 心 內 膜 炎 8

Diastole Systole 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 Mitral valve regurgitation In mitral regurgitation, the mitral valve leaks when the left ventricle contracts (during systole), and some blood flows backward into the left atrium. 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 - 病 因 先 天 性 :cleft MVP 後 天 性 發 炎 性 :RHD, SLE, Scleroderma, Takayasu arteritis 感 染 性 : 感 染 性 心 內 膜 炎 退 化 性 : 黏 液 瘤 樣 瓣 膜 Marfan s synd MV 膜 環 鈣 化 結 構 性 : 脊 索 斷 裂 乳 頭 肌 失 常 或 斷 裂 MV 膜 環 與 / 或 LV 擴 大 HCOM 人 工 瓣 膜 瓣 膜 側 漏 經 瓣 膜 整 形 術 後 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 - 機 轉 下 列 瓣 膜 結 構 損 傷 將 造 成 MR Valve: 鈣 化 vegetation 損 傷 或 先 天 病 變 脫 垂 Chordae: 脫 垂 損 傷 或 自 動 斷 裂 纖 維 化 或 鈣 化 vegetation Papillary m.: 缺 氧 性 功 能 失 常 斷 裂 Ventricular m.: 缺 氧 性 功 能 失 常 LV cavity & MV annulus: 擴 張 / 運 動 異 常 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 - 症 狀 氣 喘 : 最 常 見 - 有 中 到 重 度 或 急 性 二 尖 辦 閉 鎖 不 全 疲 倦 : 減 少 心 輸 出 造 成 咳 血 : 常 在 肺 水 腫 時 產 生 聲 音 沙 啞 : 左 心 房 或 肺 動 脈 嚴 重 擴 大 壓 迫 到 咽 回 神 經 造 成 (Ortner s syndrome) 常 與 併 發 MS 時 較 易 發 生 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 處 置 慢 性 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 內 科 治 療 - 輕 到 中 度 無 症 狀 - 無 特 別 治 療 可 考 慮 ACE-I 重 度 已 代 償 完 全 無 症 狀 (LVEDV<50ml/m2,LV 功 能 正 常, 無 肺 高 壓 )- 可 以 運 動 檢 查 確 定 病 患 無 症 狀 確 定 病 患 無 症 狀 可 考 慮 ACE-I 有 症 狀 中 度 但 LV 功 能 正 常 - 執 行 右 心 導 管 檢 查 評 估 血 流 動 力 學 變 化 及 評 估 冠 狀 動 脈 情 況 若 MR 為 症 狀 來 源 應 考 慮 手 術 治 療 9

二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 處 置 急 性 重 度 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 內 科 治 療 - 首 先 以 靜 脈 注 射 利 尿 劑 與 血 管 擴 張 劑 與 心 肌 強 化 劑 穩 定 病 情 IABP 可 考 慮 協 助 穩 定 病 況 依 潛 在 病 況 手 術 須 在 半 緊 急 狀 況 下 準 備 可 嘗 試 對 心 內 膜 炎 病 患 於 開 刀 前 用 24 至 72 小 時 給 抗 生 素 治 療 但 無 法 控 制 敗 血 症 與 心 衰 竭 病 患 為 強 烈 緊 急 手 術 適 應 症 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 處 置 手 術 治 療 適 應 症 : 嚴 重 MR,NYHA Fc II, 若 LVEDD>40-45mm LVES vol index>40-50ml/m2 LVEF<55-60% (MR 正 常 EF>65%) 嚴 重 MR,NYHA Fc III-IV 可 能 無 症 狀 嚴 重 MR, 若 LVES vol index >40-50ml/m2 LVEF<55-60% + 嚴 重 肺 高 壓 瓣 膜 性 心 臟 病 治 療 此 類 疾 病 多 先 以 內 科 方 式 初 步 治 療 ; 當 內 科 保 守 療 法 無 法 改 善 瓣 膜 疾 病 的 血 液 動 力 時, 就 須 採 外 科 療 法 瓣 膜 手 術 需 在 疾 病 過 程 的 合 適 時 間 進 行, 尤 其 是 在 左 心 室 功 能 變 差 合 併 有 不 可 逆 的 損 傷 前 執 行 過 去 病 史 疾 病 對 生 活 型 態 的 影 響 程 度, 及 瓣 膜 修 復 或 置 換 手 術 執 行 時 考 量 的 因 素, 都 是 醫 師 和 病 患 在 手 術 前 須 考 慮 的 項 目 瓣 膜 性 心 臟 病 內 科 療 法 : 輕 症 的 患 者 如 果 心 臟 並 未 到 衰 弱 期, 可 進 行 一 般 的 體 力 活 動, 但 應 該 避 免 重 的 體 力 勞 動, 或 極 劇 烈 的 運 動 心 臟 功 能 衰 竭 的 病 者, 應 接 受 積 極 的 治 療, 去 除 所 有 之 誘 發 因 素, 及 用 藥 物 去 增 強 心 臟 收 縮 力 降 低 週 邊 血 管 阻 力 及 舒 緩 心 衰 竭 等, 以 改 善 患 者 之 運 動 量 瓣 膜 性 心 臟 病 (2) 外 科 療 法 : 如 單 純 二 尖 瓣 狹 窄 而 又 有 症 狀 者, 可 進 行 二 尖 瓣 整 形 手 術 如 有 二 尖 瓣 狹 窄 和 關 閉 不 全 或 主 動 脈 瓣 狹 窄 和 關 閉 不 全, 而 併 有 心 衰 竭, 病 人 的 運 動 耐 力 不 佳 者, 應 考 慮 作 動 物 或 人 工 瓣 膜 置 換 10

Traditional Surgical Repair or Replacement 瓣 膜 性 心 臟 病 日 常 注 意 事 項 1. 需 注 意 生 活 的 規 律 性, 避 免 熬 夜 及 勞 累 2. 避 免 飲 用 刺 激 性 會 促 使 心 跳 加 速 的 食 物, 如 酒 精 類 飲 料 可 樂, 咖 啡 濃 茶 3. 避 免 緊 張 刺 激 的 活 動, 甚 至 劇 烈 的 運 動, 都 應 盡 量 避 免 4. 上 體 育 課 前 需 先 告 知 任 課 老 師, 做 任 何 活 動 時 需 量 力 而 為 瓣 膜 性 心 臟 病 日 常 注 意 事 項 5. 定 期 回 醫 院 追 蹤 檢 查, 依 醫 生 指 示 按 時 服 用 藥 物 及 隨 身 攜 帶 藥 物 6. 情 緒 需 穩 定, 避 免 過 度 情 緒 過 度 起 伏 7. 身 體 不 適 狀 況 增 加 時, 通 知 師 長 並 立 即 就 醫 傳 染 性 心 內 膜 炎 Infective Endocarditis 傳 染 性 心 炎 心 內 膜 炎 : 細 菌 黴 菌 或 立 克 次 體 在 心 臟 內 膜 上 著 床 生 長, 如 瓣 膜 疾 病 或 心 臟 外 科 手 術 後 產 生 Infective vegetation 傳 染 性 心 內 膜 炎 急 性 細 菌 性 心 內 膜 炎 : 感 染 毒 性 較 高 之 微 生 物, 如 金 黃 色 葡 萄 球 菌, 病 患 常 致 死, 因 為 敗 血 症 栓 塞 或 瓣 膜 受 損 導 致 心 衰 竭 亞 急 性 細 菌 性 心 內 膜 炎 : 感 染 毒 性 低 之 微 生 物 如 鏈 球 菌 90-95% 可 痊 癒 11

分 類 SBE: subacute bacterial endocarditis ABE: acute bacterial endocarditis NVE: native valve endocarditis PVE: prosthetic valve endocarditis 傳 染 性 心 內 膜 炎 若 未 診 斷 出 又 未 治 療 100% 死 亡 若 診 斷 出 又 接 受 治 療 20% 死 亡 不 常 見 主 要 發 生 在 成 人 常 有 既 有 心 臟 疾 病 存 在 NBTE: nonbacterial thrombotic endocarditis 傳 染 性 心 內 膜 炎 傳 染 性 心 內 膜 炎 症 狀 70% 鏈 球 菌 20% 葡 萄 球 菌 二 尖 瓣 > 主 動 脈 瓣 > 右 心 發 燒 (80%) 發 冷 (40%) 無 力 (40%) 氣 喘 (40%) 傳 染 性 心 內 膜 炎 徵 候 發 燒 90% 心 雜 音 85% 脾 腫 大 30% 瘀 斑 30% Osler nodes 15% ( 指 / 趾 尖 痛 小 瘤 ) 指 甲 下 微 量 出 血 15% 心 雜 音 改 變 10% Janeway lesions ( 手 腳 掌 小 出 血 ) 5% Roth spots ( 視 網 膜 ) 2% 12

傳 染 性 心 內 膜 炎 常 在 瓣 膜 上 有 贅 生 物 vegetations = 由 感 染 原 及 血 塊 組 成 的 易 碎 腫 塊 致 病 機 轉 : 1. 瓣 膜 內 膜 損 傷 2. 血 小 板 + 纖 維 蛋 白 陳 積 3. 微 生 物 細 菌 繁 殖 4. 微 生 物 細 菌 增 生 達 10 10 bugs/gm 致 病 機 轉 傳 染 性 心 內 膜 炎 70% 已 有 心 臟 病 二 尖 瓣 脫 垂 先 天 心 臟 病 人 工 機 械 心 臟 瓣 膜 退 化 性 疾 病 風 濕 性 心 臟 病 有 心 內 膜 炎 病 史 Vegetations 位 置 Location SBE, % ABE, % Endocarditis in IV drug abusers, % Lt-sided valves 85 65 40 Aortic 15-26 18-25 25-30 Mitral 38-45 30-35 15-20 Aortic & mitral 23-30 15-20 13-20 Right-sided valves 5 20 50 Tricuspid 1-5 15 45-55 Pulmonary 1 Rare 2 Tricuspid & pulmonary Rare Rare 3 Lt- & Rt-sided sites Rare 5-10 5-10 Others (PDA, VSD, coarctation, jet lesions) 10 5 5 Vegetation 位 置 常 與 瓣 膜 承 受 壓 力 成 正 相 關 (y 左 心 > 右 心 Vegetation 常 位 於 心 或 血 管 結 構 異 常 下 游 處 或 血 流 噴 注 處 大 小 : 三 尖 瓣 > 左 心 瓣 膜 Fugal > bacterial 13

傳 染 性 心 內 膜 炎 病 原 侵 入 口 致 病 病 原 牙 齦 炎 咀 嚼 刷 牙 中 央 靜 脈 注 射 管 路 手 術 導 尿 管 導 尿 內 視 鏡 剃 毛, 靜 脈 注 射 藥 癮 者 NBE: Streptococci (viridans) - Staphylococci (coagulase +) IV drug abuser: Staphylococci (coagulase +) - Streptococci Early PVE: Staphylococci(coagulase - > + ) - G(-) aerobic bacilli - Fungi Late PVE: Streptococci = Staphylococci (coagulase - > + ) 傳 染 性 心 內 膜 炎 實 驗 室 檢 查 ESR 上 升 ( 平 均 57 mm/hr) 95% (erythrocyte sedimentation rate) Circulating immune complexes 90% 貧 血 80% 蛋 白 尿 60% 傳 染 性 心 內 膜 炎 實 驗 室 檢 查 類 風 濕 因 子 50% (anti-igg antibodies) 血 尿 40% Leukocytosis 25% Hypergammaglobulinemia 25% Elevated creatinine 10% Leukopenia 10% Thrombocytopenia 10% 傳 染 性 心 內 膜 炎 傳 染 性 心 內 膜 炎 血 液 細 菌 培 養 為 確 定 診 斷 決 定 性 檢 查 用 抗 生 素 前 隔 30-60 分 鐘 不 同 位 置 採 三 套 細 菌 培 養 86 96% of 1st cultures positive 98 100% of 1st 2 cultures positive 若 以 用 抗 生 素 則 細 菌 培 養 可 能 為 陰 性 經 胸 前 心 臟 超 音 波 檢 查 60% sensitivity for vegetations 經 食 道 心 臟 超 音 波 檢 查 >90% sensitivity for vegetations 超 音 波 沒 見 到 vegetations 未 能 排 除 傳 染 性 心 內 膜 炎 診 斷 14

Duke Criteria - Simplified 併 發 症 Major 1. Positive blood culture (typical organism, 2 positive or possible organism, 3 of 3 or 3 of 4 positive) 2. Positive Echocardiogram (vegetation, abscess, detached prosthesis, regurgitation) Minor Predisposing condition or IVDA Fever Vascular phenomena Immunologic phenomena Part of 1 Part of 2 心 衰 竭 : 55%; AV(75%), MV(50%), TV(19%) Embolization: SBE:12-35%; ABE: 50-60% 神 經 系 統 症 狀 : 40-50% 血 管 瘤 : 3-15% 最 常 發 生 部 位 - 主 動 脈 近 端 (25%), 臟 腑 動 脈 (24%), 肢 體 動 脈 (22%), 腦 動 脈 (15%) requires 2 major, 1 major + 3 minor or 5 minor 預 後 不 治 療 必 死 平 均 發 病 到 死 亡 時 間 SBE 6 個 月 ABE - < 4 週 不 良 預 後 因 素 : 心 衰 竭 - 腎 衰 竭 - 細 菌 培 養 重 不 出 病 原 -G(-)/fungal 感 染 - 人 工 瓣 膜 感 染 有 膿 腫 形 成 有 利 預 後 因 素 : 年 輕, 及 早 診 斷 治 療, 對 PCN- 有 效 的 鏈 球 菌 感 染 治 療 原 則 : 盡 早 去 除 感 染 病 原 若 需 手 術, 取 適 當 時 間 執 行 治 療 併 發 症 抗 生 素 治 療 會 產 生 暫 時 性 菌 血 症 的 處 置 : 預 防 治 療 Prophylaxis Procedure % Procedure % 拔 牙 82 診 斷 性 處 置 口 腔 手 術 88 氣 管 內 視 鏡 15 刷 牙 40 灌 腸 10 扁 桃 腺 切 除 38 肝 臟 組 織 切 片 10 食 道 擴 張 術 45 胃 內 視 鏡 4 泌 尿 道 手 術 內 置 管 移 除 50 直 腸 內 視 鏡 0-5 攝 護 腺 切 除 ( 無 尿 路 感 染 ) 11 大 腸 內 視 鏡 5 攝 護 腺 切 除 ( 有 尿 路 感 染 ) 57 自 然 分 娩 4-11 15