肝 癌 肝 癌 之 流 行 病 學 李 全 謨 盧 勝 男 董 宏 達 張 簡 吉 幸 高 雄 長 庚 胃 腸 肝 膽 系 肝 臟 科 原 發 性 肝 癌 也 就 是 從 肝 臟 原 本 就 有 的 細 胞 演 化 而 來, 包 括 肝 細 胞 癌 及 肝 內 膽 管 癌 在 台 灣 原 發 性 肝 細 胞 癌 比 肝 內 膽 管 癌 多 出 很 多, 一 般 所 說 的 肝 癌 大 都 指 肝 細 胞 癌, 本 文 亦 以 討 論 肝 細 胞 癌 為 主, 文 中 將 以 肝 癌 簡 稱 之 原 發 性 肝 癌 過 去 為 為 台 灣 第 一 大 癌 症 死 因, 目 前 僅 次 於 肺 癌 退 居 第 二 位, 雖 然 序 位 稍 退, 近 二 十 年 的 統 計 資 料 顯 示, 肝 癌 的 死 亡 率 在 逐 年 增 加 中, 於 民 國 九 十 年 高 達 6415 人 死 於 肝 癌, 占 全 癌 症 死 亡 人 數 之 19.4% 肝 癌 較 好 發 於 男 性, 男 性 肝 癌 死 亡 率 為 十 萬 分 之 41.7, 為 第 一 大 癌 症 死 因, 共 計 4759 人 因 肝 癌 而 死 亡 而 女 性 則 為 十 萬 分 之 15.2, 次 於 肺 癌 為 第 二 大 癌 症 死 因, 死 亡 人 數 為 1656 肝 癌 之 重 要 性 除 為 我 國 主 要 癌 症 死 因 之 外, 另 一 重 要 性 為 其 死 亡 年 齡 為 主 要 癌 症 中 最 輕 者 ( 表 一 ) 特 別 以 B 型 肝 炎 相 關 者 以 較 年 輕 的 男 性 為 主, 這 個 族 群 的 罹 病, 會 使 國 家 社 會 的 經 濟 有 較 大 的 衝 擊 表 一 民 國 九 十 年 男 女 兩 性 癌 症 死 亡 平 均 年 齡 比 較 死 因 別 性 別 所 有 癌 症 死 因 肺 癌 肝 癌 結 腸 直 腸 癌 女 性 乳 癌 胃 癌 子 宮 頸 癌 口 腔 癌 ( 含 口 咽 及 下 咽 ) 攝 護 腺 癌 非 何 食 杰 金 道 淋 巴 癌 癌 男 性 65.37 69.86 61.93 68.31 70.74 54.99 76.75 63.47 62.77 女 性 65.01 67.67 68.58 68.12 55.36 67.54 63.07 66.16 62.69 72.44 在 台 灣 肝 癌 的 主 要 為 B 型 肝 炎 及 C 型 肝 炎 慢 性 感 染 所 引 起, 根 據 高 雄 長 庚 醫 院 民 國 八 十 三 年 至 八 十 七 年 1714 位 肝 癌 病 患 的 分 析 ( 表 二 ) 在 血 中 無 法 檢 出 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) 或 C 型 肝 炎 抗 體 (Anti-HCV) 者 僅 約 佔 病 例 數 的 一 成 男 性 肝 癌 大 部 份 (72%) 與 B 型 肝 炎 有 關, 而 女 性 則 大 都 (62%) 與 C 型 肝 炎 有 關 B 型 肝 炎 相 關 之 肝 癌 男 女 性 別 比 高 (7.7) 而 平 均 年 齡 小 (52 歲 ), 而 C 型 肝 炎 相 關 之 肝 癌 男 女 性 別 比 低 (1.5) 而 平 均 年 齡 大 (64 歲 ), 兩 者 截 然 不 同 肝 癌 的 病 因 亦 有 地 理 性 的 差 異, 若 居 住 的 地 區 C 型 肝 炎 較 為 盛 行 則 來 自 該 地 區 的 肝 癌 病 患 因 C 型 肝 炎 引 起 的 比 率 較 高, 雲 林 縣 嘉 義 縣 嘉 義 市 與 台 南 縣 有 較 多 C 型 肝 炎 引 起 的 肝 癌
表 二 肝 癌 病 患 的 病 因 別 之 年 齡 及 性 別 分 佈 ( 高 雄 長 庚 醫 院,1994~1998, n=1714) B 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) C 型 肝 炎 抗 體 (Anti-HCV) 人 數 : 男 / 女 性 別 比 年 齡 ( 歲 ) 平 均 值 惦 標 準 差 陰 性 陰 性 135/ 27 5.0 61.6 14.9 陽 性 陰 性 762/ 99 7.7 52.3 12.5 陽 性 陽 性 230/ 37 6.2 56.2 11.4 陰 性 陽 性 252/172 1.5 63.7 9.1 陽 性 陽 性 或 陰 性 992/136 7.3 53.2 12.4 陽 性 或 陰 性 陽 性 482/209 2.4 60.8 10.7 除 B 型 肝 炎 與 C 型 肝 炎 之 外, 還 有 一 些 與 肝 臟 慢 性 傷 害 的 代 謝 疾 病 可 能 與 肝 癌 有 關, 但 在 台 灣 地 區 並 不 重 要 但 對 於 已 感 染 B 型 肝 炎 或 C 型 肝 炎 的 個 案 而 言, 某 些 危 險 因 子 的 暴 露 則 會 增 加 得 肝 癌 的 額 外 風 險, 包 括 : 抽 煙 飲 酒 黃 麴 毒 素 飲 水 中 的 砷 等 都 有 本 土 的 報 告 由 於 肝 癌 有 特 定 的 危 險 因 子, 也 就 是 B 型 肝 炎 與 C 型 肝 炎, 因 此 了 解 此 兩 種 疾 病 慢 性 感 染 的 自 然 病 史, 針 對 每 一 個 環 節 提 出 對 策, 可 以 在 防 治 上 得 到 具 體 的 成 果, 這 也 是 肝 癌 在 防 治 上 的 優 勢 以 B 型 肝 炎 而 言, 疫 苗 接 種 已 使 新 生 代 的 B 型 肝 炎 帶 原 率 降 至 先 進 國 家 的 標 準, 小 兒 肝 癌 的 減 少 已 顯 現 出 具 體 的 成 效, B 型 肝 炎 相 關 肝 癌 之 接 近 根 除, 預 期 在 三 四 十 年 後 實 現, 而 C 型 肝 炎 因 疫 苗 之 尚 未 發 明, 在 此 則 略 遜 一 籌 這 兩 種 經 體 液 傳 染 疾 病 之 傳 染 途 徑 的 發 現 與 阻 斷, 在 拋 棄 式 針 具 與 安 全 性 行 為 的 推 廣 的 同 時, 都 得 到 相 當 程 度 的 控 制, 持 續 的 加 強 仍 是 努 力 的 空 間, 特 別 是 沒 有 辦 法 產 生 保 護 性 抗 体 的 C 型 肝 炎 較 為 重 要 以 抗 病 毒 藥 物 消 滅 病 毒, 縮 短 慢 性 肝 炎 的 活 動 期 以 減 少 肝 癌 發 生 的 機 會, 目 前 以 干 擾 素 合 併 口 服 藥 物 治 療 慢 性 C 型 肝 炎 的 痊 癒 率 已 超 過 五 成, 治 癒 後 肝 癌 發 生 率 的 減 少 亦 得 到 証 實, 值 得 推 廣 而 B 型 肝 炎 目 前 的 治 療 成 效 雖 不 如 C 型 肝 炎 顯 著, 但 亦 有 一 定 的 效 果 兩 種 肝 炎 的 治 療 的 進 展 日 新 月 異, 更 有 效 治 療 藥 物 的 研 發 是 指 日 可 待 肝 癌 防 治 上 的 在 於 對 非 活 動 性 慢 性 肝 炎 患 者 之 化 學 預 防 是 個 仍 待 努 力 的 切 入 點, 找 出 藥 物 來 減 少 慢 性 肝 炎 的 病 人 發 生 肝 癌 的 機 會, 但 截 至 目 前 尚 未 有 所 突 破 高 危 險 群 的 肝 癌 篩 檢 以 期 早 期 發 現 適 當 治 療 亦 是 肝 癌 防 治 的 重 要 一 環, 標 準 篩 檢 工 具, 即 超 音 波 與 胎 兒 蛋 白 的 合 併 使 用, 有 相 當 滿 意 的 成 效, 對 於 高 危 險 群 的 界 定 與 篩 檢 流 程 的 成 本 效 益 的 考 量, 也 都 一 直 在 改 善 之 中 肝 癌 防 治 的 最 後 一 線 為 肝 癌 的 治 療, 多 樣 化 的 整 合 治 療 對 於 部 份 早 期 肝 癌 病 患 的 肝 癌 根 除 與 大 多 數 病 患 的 延 長 壽 命 改 善 生 活 品 質, 都 已 有 相 當 好 的 成 績 從 流 行 病 學 的 角 度 來 看 肝 癌, 可 以 對 肝 癌 更 加 了 解, 明 顯 看 出 肝 癌 防 治 之 道, 以 更 正 確 積 極 的 態 度 來 面 對 這 個 國 人 的 大 敵, 促 進 國 人 健 康
肝 癌 之 症 狀 肝 癌 的 可 怕 在 於 沒 有 症 狀 甚 至 長 到 五 ~ 六 公 分 病 人 仍 無 感 覺 有 些 病 人 會 覺 得 上 腹 部 疼 痛 沒 有 胃 口 體 重 減 輕 容 易 疲 累 或 摸 到 上 腹 部 有 腫 塊 時, 到 醫 院 檢 查 才 發 現 自 己 已 經 罹 患 肝 癌 令 人 痛 心 的 是, 病 人 在 察 覺 硬 塊 和 上 述 不 舒 服 症 狀 時, 病 人 大 多 數 已 轉 為 末 期 如 果 未 及 時 治 療, 存 活 期 通 常 不 超 過 半 年 肝 癌 末 期 病 人 由 於 肝 臟 機 能 已 經 降 低, 出 現 黃 疸 無 法 發 揮 合 成 蛋 白 質 功 能, 在 體 內 蛋 白 質 缺 乏 下, 血 管 腔 內 外 液 壓 力 無 法 保 持 平 衡, 導 致 血 管 及 淋 巴 管 的 液 體 向 外 滲 出, 形 成 腹 水, 病 人 從 外 表 看 起 來 有 腹 部 腫 脹 現 象 很 少 數 病 人 可 能 有 接 近 肝 表 面 肝 癌 腫 瘤, 因 長 大 破 裂 出 血 而 出 現 腹 水, 病 人 會 突 然 發 生 劇 烈 疼 痛, 肚 子 突 然 脹 大 起 來, 有 時 候 會 因 內 出 血 過 多, 導 致 休 克 須 格 外 注 意 此 外, 病 人 由 於 多 數 併 有 肝 硬 化, 有 肝 門 脈 高 壓, 會 促 使 食 道 靜 脈 血 液 經 肝 臟 回 流 到 心 臟 的 血 流 受 阻, 使 食 道 靜 脈 擴 張 形 成 靜 脈 瘤, 靜 脈 瘤 再 擴 張 可 能 會 破 裂, 引 起 大 出 血 導 致 休 克 死 亡 肝 癌 之 診 斷 對 付 癌 症 的 首 要 目 標 是 早 期 診 斷, 早 期 治 療 初 期 肝 癌 症 狀 不 明 顯, 對 於 高 危 險 群 (B 型 肝 炎 或 C 型 肝 炎 帶 原 者 各 種 原 因 引 起 的 肝 硬 化 家 族 中 曾 有 肝 癌 的 人 ) 須 定 期 檢 查 最 常 使 用 的 是 血 清 甲 種 胎 兒 蛋 白 檢 查, 和 超 音 波 肝 臟 掃 描 超 音 波 檢 查 發 現 肝 臟 有 腫 瘤, 不 一 定 就 是 肝 癌 也 可 能 是 良 性 腫 瘤 或 其 它 癌 症 為 了 確 定 診 斷 以 做 進 一 步 治 療 之 依 據, 醫 師 會 安 排 其 他 影 像 學 檢 查 包 括 電 腦 斷 層 攝 影 核 磁 共 振 掃 描 或 血 管 攝 影, 並 配 合 血 清 甲 種 胎 兒 蛋 白 檢 查 癌 胚 抗 原 等 癌 症 標 記 以 鑑 別 良 性 或 惡 性 腫 瘤, 或 鑑 別 原 發 性 與 轉 移 性 腫 瘤 醫 師 也 可 能 在 超 音 波 檢 查 發 現 肝 臟 有 腫 瘤 後, 視 病 人 情 況 直 接 安 排 肝 穿 刺 細 胞 學 檢 查 以 確 定 診 斷 1. 胎 兒 蛋 白 胎 兒 蛋 白 ( 嫮 och-fetoprotei fetoprotein) 胎 兒 蛋 白 正 常 值 依 個 個 檢 驗 室 而 異, 正 常 值 約 在 15 ng/ml 以 下 或 20ng/ml 以 下 原 發 性 肝 癌 胎 兒 蛋 白 會 升 高 大 於 正 常 值 其 他 惡 性 腫 瘤 及 非 癌 肝 病 ( 較 厲 害 的 急 性 肝 炎 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 ) 孷 胎 兒 蛋 白 也 可 能 升 高 因 此 用 來 區 分 是 否 為 肝 癌 的 孷 胎 兒 蛋 白 區 分 值 通 常 設 定 為 400ng/ml 然 而 在 所 有 肝 癌 中 只 有 約 三 分 之 二 胎 兒 蛋 白 超 過 400ng/ml 而 約 三 分 之 一 的 小 型 肝 癌 病 人 其 胎 兒 蛋 白 值 為 正 常 2. 超 音 波 肝 臟 掃 描 (Ultrasound Examination): 由 於 超 音 波 檢 查 方 便 安 全 性 高 花 費 時 間 較 少 相 對 較 便 宜 所 以 是 廣 為 病 患 及 醫 師 接 受 的 診 斷 工 具 肝 功 能 正
常 ( GOT,GPT 總 膽 紅 素 值 正 常 ), 並 不 表 示 肝 臟 沒 病 肝 功 能 正 常, 但 超 音 波 不 正 常, 表 示 肝 臟 可 能 不 正 常, 可 能 有 慢 性 肝 炎 或 肝 硬 化 所 以, 超 音 波 檢 查 與 抽 血 檢 查 是 相 輔 相 成 的 超 音 波 檢 查 另 一 個 重 要 目 的, 就 是 要 早 期 發 現 肝 腫 瘤 以 目 前 的 超 音 波 的 解 像 能 力, 一 個 經 驗 豐 富 技 術 嫻 熟 淑 的 醫 師, 可 以 發 現 到 小 至 一 公 分 的 腫 瘤 同 時, 在 大 部 份 的 情 形 下, 可 根 據 此 腫 瘤 在 超 音 波 所 呈 現 的 影 像 來 鑑 別 此 一 腫 瘤 是 肝 癌 血 管 瘤 還 是 轉 移 性 癌 若 無 法 做 鑑 別 診 斷 時, 可 佐 以 電 腦 斷 層 攝 影, 核 磁 共 振 掃 描, 血 管 攝 影 及 肝 穿 刺 等 檢 查 以 進 一 步 診 斷 另 一 方 面 以 顯 影 劑 注 射 後 超 音 波 肝 臟 掃 描 可 加 強 對 小 型 肝 癌 之 解 像 力 並 對 治 療 後 有 無 再 發 之 追 蹤 有 幫 助 3. 同 位 素 掃 描 : 利 用 同 位 素 掃 描 來 診 斷 肝 癌 並 不 十 分 可 靠 同 位 素 掃 描 對 小 型 肝 癌 的 診 出 率 只 有 一 成 至 二 成 4. 電 腦 斷 層 攝 影 (CT Scan): 有 的 小 的 腫 瘤 不 被 超 音 波 檢 查 到, 而 在 電 腦 斷 層 攝 影 被 發 現, 電 腦 斷 層 攝 影 也 可 鑑 別 腫 瘤 的 性 質 : 肝 癌 或 血 管 瘤 在 電 腦 斷 層 的 影 像 各 有 其 特 徵, 缺 點 是 要 注 射 顯 影 劑, 有 極 小 部 份 的 人 會 對 顯 影 劑 過 敏, 也 有 有 的 小 的 腫 瘤 不 被 電 腦 斷 層 攝 影 檢 查 到 : 而 在 超 音 波 肝 臟 掃 描 被 發 現 的 情 形 5. 核 磁 共 振 掃 描 (Magnetic resonance imaging) 簡 稱 MRI 或 稱 磁 振 照 造 影 : 核 磁 共 振 掃 描 是 利 用 強 力 磁 場 原 理 找 出 病 變 的 位 置, 無 放 射 性, 缺 點 則 是 費 用 較 高, 一 般 是 放 在 第 二 線 的 檢 查 心 臟 裝 節 律 器 者 不 宜 接 受 此 項 檢 查 以 免 影 響 心 跳 6. 血 管 攝 影 (Celiac angiography): 血 管 攝 影 可 分 為 診 斷 性 血 管 攝 影 及 治 療 性 血 管 攝 影 ( 就 是 動 脈 栓 塞 ) 一 般 是 從 腹 股 溝 處 扎 針, 將 一 條 細 長 導 管 放 進 股 動 脈, 經 過 主 動 脈, 再 進 入 腹 腔 動 脈 叢 或 是 肝 動 脈, 打 入 顯 影 劑, 而 後 作 連 續 攝 影 若 做 動 脈 栓 塞, 則 同 時 將 栓 塞 劑 經 由 導 管 打 入 動 脈 診 斷 性 的 肝 血 管 攝 影 的 目 的 是 : 1. 了 解 肝 腫 瘤 由 哪 條 血 管 供 應 血 流 可 作 為 開 刀 或 血 管 栓 塞 之 重 要 參 考 2. 判 斷 腫 瘤 的 數 目 : 有 的 腫 瘤 不 容 易 被 超 音 波 或 電 腦 斷 層 檢 查 到, 只 有 在 血 管 攝 影 被 發 現, 此 種 情 況 並 不 多 見 但 在 手 術 前 必 須 弄 清 楚 3. 鑑 別 腫 瘤 的 性 質 : 肝 癌 或 血 管 瘤 在 肝 血 管 攝 影 的 影 像 各 有 其 特 徵 7. 肝 穿 刺 細 胞 學 檢 查 (Liver fine needle aspiration cytology): 影 像 學 檢 查 至 多 可 達 到 九 成 或 九 成 以 上 的 準 確 率 無 法 達 到 百 分 之 一 百 以 前 的 活 體 穿 刺 針 較 粗, 新 近 的 檢 查 使 用 較 細 的 針 及 使 用 抽 吸 的 方 式 降 低 了 危 險 性 一 般 而 言, 如 果 肝 腫 瘤 不 管 良 性 或 惡 性 都 判 定 要 進 行 手 術 者, 可 在 手 術 中 作 立 即 之 冷 凍 切 片 即 可 如 診 斷 困 難 常 須 施 行 肝 穿 刺 以 避 免 不 必 要 之 手 術 若 病 人 無 法 手 術 要 施 行 其 他 治 療 方 式 仍 以 肝 穿 刺 取 得 病 理 診 斷 再 治 療 為 宜 肝 癌 的 典 型 細 胞 學 表 現 是 : 細 胞 核 對 細 胞 質 的 比 例 增 加, 在 細 胞 核 或 細 胞 質 中 有 過 多 的 空 泡, 細 胞 核 內 有 明 顯 的 核 仁
肝 癌 之 治 療 肝 癌 的 整 合 治 療 : 因 肝 癌 表 現 多 樣 化 可 能 單 一 或 多 發, 可 能 有 門 靜 脈 侵 犯 或 栓 塞 或 遠 端 轉 移, 因 此 必 須 視 病 患 之 肝 功 能 腫 瘤 的 大 小 數 目 位 置 轉 移 與 否 等 情 形 選 擇 適 當 的 方 式 以 整 合 治 療 肝 癌 的 治 療 包 括 手 術 切 除, 經 導 管 動 脈 栓 塞 經 皮 酒 精 / 醋 酸 注 射 以 及 熱 能 治 療 放 射 治 療 化 學 治 療 等 首 先 談 手 術 切 除 治 療 過 去 唯 一 對 肝 癌 能 有 機 會 根 治 (curative) 的 治 療 方 式 就 是 外 科 切 除, 若 能 接 受 手 術 切 除, 第 一 年 存 活 率 可 達 80%, 五 年 約 還 有 一 半 雖 然 對 小 型 肝 癌 的 手 術 切 除 治 療, 完 全 治 癒 的 成 功 率 很 高, 可 是 肝 癌 病 患 常 合 併 有 肝 硬 化 等 問 題, 並 非 每 個 患 者 都 能 接 受 手 術 治 療, 腫 瘤 的 位 置 大 小 肝 硬 化 程 度, 轉 移 等 等 也 會 有 所 影 響 大 約 僅 20% 的 肝 癌 病 患 能 有 機 會 考 慮 外 科 手 術 對 肝 癌 還 有 另 一 嚴 重 的 問 題, 就 是 相 關 於 B 型 C 型 肝 炎 病 毒 的 肝 癌, 常 是 多 發 性 病 灶 (multi-focal), 可 以 是 同 時 (synchronous) 或 不 同 時 出 現 (metachronous) 亦 即 是 潛 伏 的 癌 細 胞 或 是 微 小 轉 移, 因 此 在 切 除 腫 瘤 後 不 久, 過 些 時 日 又 可 能 發 現 新 的 病 灶, 患 者 硬 化 的 肝 臟 很 少 能 承 受 一 切 再 切, 所 以 尋 找 其 它 有 效 的 替 代 治 療 方 式, 一 直 是 臨 床 醫 師 努 力 的 方 向 之 一 種 種 對 肝 癌 的 局 部 治 療 因 此 應 運 而 生, 目 標 就 是 想 盡 辦 法 殺 死 病 灶 的 癌 細 胞, 並 保 留 正 常 的 肝 臟, 尤 其 是 功 能 受 損 硬 化 的 肝 最 普 遍 使 用 的 方 法 包 括 了 經 動 脈 血 管 栓 塞 與 經 皮 穿 刺 療 法 以 及 最 近 又 重 新 受 到 重 視 的 放 射 治 療, 對 於 有 肝 外 轉 移 (extrahepatic metastasis) 之 肝 癌, 則 考 慮 全 身 性 化 學 治 療 (systemic chemotherapy) 一 手 術 切 除 病 患 之 肝 功 能 腫 瘤 的 大 小 數 目 位 置 是 決 定 是 否 可 切 除 (resectability) 的 主 要 因 素 合 併 之 肝 硬 化 大 大 的 限 制 了 切 除 治 療 的 可 行 性, 若 無 肝 硬 化 即 使 超 過 10cm 之 單 一 肝 癌 仍 有 機 會 切 除 大 量 的 肝 切 除 可 在 Child A 級 肝 硬 化 的 病 人 做, Child B 級 的 病 人 則 適 宜 做 較 小 的 肝 切 除, 而 Child C 級 的 病 人 則 不 適 宜 做 任 何 的 肝 切 除, 切 除 之 範 圍 大 小 可 由 注 射 indocyanine green (ICG) 15 分 鐘 後 之 滯 留 比 率 (retention rate, R15) 來 決 定 手 術 切 除 之 絕 對 禁 忌 (contraindication) 包 括 肝 功 能 無 法 承 受 預 期 之 切 除 或 其 他 內 科 合 併 症 如 心 肺 腎 衰 竭 等, 兩 葉 多 發 性 肝 癌 (bilobar multicentric disease), 門 脈 主 幹 栓 塞 (main portal vein thrombosis), 下 腔 靜 脈 栓 塞 (IVC thrombosis), 遠 端 轉 移 二 經 導 管 栓 塞 療 法 (transcatheter arterial embolization; TAE) 正 常 肝 臟 的 血 流 供 應 主 要 是 來 自 是 肝 門 靜 脈 (portal vein), 由 肝 動 脈 來 的 血 流 僅 佔 四 分 之 一 左 右, 而 肝 癌 則 幾 乎 完 全 由 肝 動 脈 來 供 應, 因 此 才 能 藉 著 動 脈 栓 塞
來 治 療 肝 癌, 若 肝 功 能 太 差 的 患 者 或 肝 癌 細 胞 已 侵 入 肝 門 靜 脈 主 幹, 造 成 阻 塞, 此 時 再 將 肝 動 脈 栓 塞, 那 正 常 的 肝 細 胞 也 得 不 到 營 養, 恐 會 引 起 肝 臟 衰 竭, 反 而 加 速 病 情 惡 化 所 以 血 管 栓 塞 治 療 並 非 全 部 肝 癌 患 者 皆 適 用, 對 於 不 適 合 開 刀 或 拒 絕 開 刀 的 病 人, 這 雖 是 另 一 種 理 想 方 式, 術 前 仍 須 謹 慎 評 估 施 行 TAE 的 適 應 症 為 (1) 病 人 不 適 合 或 拒 絕 開 刀, 但 其 肝 功 能 還 不 錯,(2) 主 肝 門 脈 未 有 腫 瘤 栓 塞,(3) 有 症 狀 的 病 人 併 有 嚴 重 的 動 靜 分 流,(4) 肝 癌 破 裂 Child A 級 及 B 級 合 併 的 一 年 及 二 年 存 活 率 分 別 為 36.9~49% 及 15.8~22% Child A 級 的 一 年 存 活 率 為 56-70 %, 在 Child B 級 則 為 40% Child A 級 的 二 年 存 活 率 為 35% 對 小 型 肝 癌 (<5 公 分 ), 單 純 大 型 肝 癌, 複 雜 的 大 型 肝 癌 ( 有 動 靜 脈 分 流 或 門 脈 栓 塞 ) 而 言, 其 一 年 存 活 率 分 別 為 78.6% 27.9% 12.5% 肝 癌 破 裂 導 致 腹 腔 內 大 量 出 血 可 以 用 TAE 的 方 式 來 止 血 做 TAE 無 法 使 腫 瘤 完 全 壞 死 的 因 素 包 括 : 腫 瘤 已 擴 散 到 莢 膜 外, 肝 實 質 的 侵 襲, 有 衛 星 結 節 的 存 在 門 脈 已 受 侵 犯 有 由 側 支 循 環 或 由 門 脈 來 做 血 液 供 應 TAE 的 副 作 用 包 括 常 見 的 腹 痛 食 慾 不 振 發 燒 肝 機 能 上 升 等, 統 稱 為 栓 塞 後 症 候 群 (post embolization syndrome), 血 中 GOT GPT bilirubin 在 TAE 後 第 一 至 第 四 天 會 達 高 峰, 予 以 支 持 性 療 法 即 可 緩 解 較 嚴 重 之 併 發 症 如 肝 衰 竭 消 化 道 出 血 膽 囊 栓 塞 總 膽 管 壞 死 及 急 性 胰 臟 炎 等, 所 幸 這 些 嚴 重 併 發 症 均 不 多 見 局 部 治 療 局 部 治 療 就 是 想 辦 法 直 接 殺 死 癌 細 胞 藉 著 超 音 波 儀 器 的 進 步, 經 皮 穿 刺 的 治 療 方 式 漸 漸 發 展 出 來, 以 穿 刺 針 在 超 音 波 引 導 下, 利 用 高 溫 低 溫 能 量 藥 物 等 直 接 導 注 入 腫 瘤 破 壞 細 胞, 使 其 壞 死 目 前 這 些 的 治 療 方 法 可 大 略 分 成 三 大 類 : 一 直 接 注 射 : 包 括 無 水 酒 精 醋 酸 高 溫 生 理 食 鹽 水 等 二 加 熱 法 : 利 用 射 頻 (radiofrequency ablation, RFA) 微 波 凝 固 (microwave coagulation) 將 腫 瘤 加 熱 殺 死 三 低 溫 冷 凍 其 中 又 以 經 皮 酒 精 注 射 療 法 最 廣 為 使 用 以 醋 酸 替 代 酒 精, 射 頻 和 微 波 凝 固 方 法 也 漸 漸 流 行 三 腫 瘤 內 酒 精 / 醋 酸 注 射 ( percutaneous ethanol injection therapy PEIT) 經 皮 酒 精 注 射 療 法 是 在 超 音 波 的 監 視 導 引 下, 將 酒 精 直 接 注 射 到 腫 瘤 中 最 早 是 1983 年 日 人 Sugiura 等 開 始 使 用 將 酒 精 打 入 腫 瘤 時, 會 發 生 蛋 白 質 變 性 細 胞 脫 水 而 壞 死, 隨 後 也 有 纖 維 化 小 血 管 阻 塞 產 生, 使 壞 死 效 果 持 續 以 適 應 症 而 言, 由 於 酒 精 的 擴 散 有 限, 所 以 只 能 用 於 小 型 肝 癌, 對 於 三 公 分 以 下 的 肝 癌 最 佳, 病 灶 數 目 也 最 好 在 三 個 以 下 假 若 以 小 型 病 灶 來 說, 理 想 的 狀 態 下, 治 療 後 一 年
三 年 與 五 年 存 活 率 依 序 是 99% 86% 與 48%, 相 較 於 外 科 手 術, 不 遑 多 讓 然 而 並 不 是 所 有 的 小 型 肝 癌 都 適 合 酒 精 注 射 有 的 肝 癌 是 位 於 酒 精 注 射 所 不 易 達 到 的 位 置 但 有 時 無 法 一 次 療 程 就 達 到 目 標, 需 依 腫 瘤 大 小 進 行 要 4 至 12 次 不 等 治 療 後 併 發 症 並 不 多 見, 主 要 是 疼 痛 發 燒, 有 極 少 數 的 病 例 可 能 會 併 發 腹 腔 內 出 血 及 其 它 問 題, 術 前 小 心 謹 慎 妥 當 評 估, 整 體 而 言 還 是 相 當 安 全 其 優 點 是 不 需 手 術, 簡 單 安 全 經 濟 沒 有 嚴 重 的 副 作 用 但 仍 有 一 些 缺 點 : 第 一 酒 精 在 肝 內 的 分 布 有 時 無 法 預 測, 第 二 在 注 射 酒 精 後 腫 瘤 的 超 音 波 影 像 變 得 不 清, 在 治 療 評 估 上 有 其 困 難 四 經 皮 醋 酸 注 射 療 法 ( percutaneous acetic acid injection therapy 簡 稱 PAIT) 經 皮 醋 酸 注 射 療 法, 就 是 以 醋 酸 來 替 代 酒 精, 因 為 醋 酸 可 產 生 液 化 壞 死 (liquefaction necrosis), 穿 透 力 較 佳 相 關 的 大 規 模 研 究 報 告 主 要 還 是 來 自 日 本 腫 瘤 內 有 纖 維 分 隔, 或 經 其 他 方 法 治 療 過, 例 如 酒 精 注 射 或 動 脈 血 管 栓 塞 過, 仍 殘 留 有 癌 細 胞 時, 則 可 利 用 醋 酸 的 穿 透 性, 達 到 殺 死 癌 細 胞 的 目 的 五 經 皮 微 波 凝 固 療 法 (percutaneous microwave coagulation therapy PMCT) 原 理 : 皮 微 波 凝 固 療 法 其 原 理 是 利 用 微 波 使 水 分 子 振 動 產 生 熱, 利 用 微 波 產 生 的 熱 來 燒 灼 組 織, 使 腫 瘤 壞 死 八 十 年 代 起 醫 界 就 將 微 波 凝 固 治 療 運 用 在 手 術 時 使 組 織 凝 固 止 血, 尤 其 處 理 肝 臟 手 術 時 的 切 面 傷 口, 直 到 九 十 年 代 開 始, 以 超 音 波 探 頭 引 導 經 皮 微 波 凝 固 治 療 才 正 式 用 在 肝 癌 的 治 療 目 前 這 種 局 部 治 療 主 要 適 用 於 小 型 肝 細 胞 癌 或 肝 轉 移 性 腫 瘤, 而 且 腫 瘤 小 於 三 公 分, 且 數 目 在 三 個 以 下 才 有 比 較 好 的 療 效 ; 此 外, 使 用 微 波 凝 固 治 療 也 必 須 是 腫 瘤 界 限 清 楚, 並 且 在 超 音 波 引 導 下 探 針 可 到 達 的 位 置 當 然 如 果 患 者 可 以 接 受 手 術 治 療, 手 術 治 療 仍 應 優 先 考 量 有 學 者 指 出 酒 精 注 射 對 分 化 較 好 (well differentiated) 肝 癌 的 效 果 和 微 波 凝 固 療 法 相 當, 但 微 波 凝 固 療 法 對 分 化 不 良 (poor differentiated) 的 肝 癌 效 果 較 好, 局 部 復 發 的 機 會 較 酒 精 注 射 少 但 對 於 大 於 三 公 分 的 腫 瘤, 微 波 凝 固 療 法 則 加 熱 凝 固 範 圍 稍 嫌 不 夠 因 此 目 前 本 科 只 運 用 於 小 於 三 公 分 的 肝 癌 ( 最 好 小 於 二 公 分 ) 基 本 上 說 來 它 易 於 控 制 燒 灼 壞 死 範 圍 的 特 性, 不 受 腫 瘤 外 或 內 之 纖 維 包 膜 影 響, 是 酒 精 注 射 療 法 所 缺 乏 之 優 點 常 見 之 併 發 症 是 穿 刺 部 位 疼 痛 發 燒, 少 數 有 皮 下 血 腫 內 出 血 腹 水 胸 水 肝 膿 瘍 膽 道 損 傷 肝 衰 竭, 唯 並 不 多 見 六 射 頻 燒 灼 療 法 (radiofrequency ablation RFA) 至 於 射 頻 燒 灼 療 法 能 運 用 於 肝 癌 的 治 療, 主 要 是 利 用 電 流 通 過 組 織 時 因 電 阻 所 產 生 的 熱 能 來 燒 灼 腫 瘤 其 適 應 症 與 微 波 凝 固 治 療 類 似, 一 般 用 於 腫 瘤 數 目 少 於 三 個, 且 小 於 五 公 分, 病 人 不 適 合 或 不 願 開 刀 的, 可 以 嘗 試 用 這 種 方 式 作 局 部
治 療, 無 線 電 頻 率 燒 灼 術 的 限 制 條 件 與 微 波 凝 固 治 療 相 同 可 是 需 要 療 程 時 間 比 其 它 方 法 久 對 於 無 法 或 拒 絕 開 刀 的 小 型 肝 癌 病 人, 其 燒 灼 壞 死 範 圍 大 的 特 性, 不 失 為 很 好 的 局 部 治 療 方 式 唯 其 穿 刺 針 成 本 較 高, 費 用 較 高 大 部 分 病 人 接 受 治 療 後 會 有 輕 微 副 作 用, 包 括 局 部 疼 痛 發 燒 及 暫 時 性 肝 功 能 指 數 昇 高 ; 少 數 病 患 會 有 併 發 症 包 括 皮 下 血 腫 肝 膜 下 血 腫 無 症 狀 胸 水 腹 水 動 靜 脈 分 流 心 室 顫 動 腹 膜 炎 肝 膿 瘍 膽 道 傷 害 及 未 適 當 接 地 造 成 皮 膚 燒 傷 經 過 臨 床 的 運 用, 微 波 凝 固 治 療 及 射 頻 燒 灼 術 已 經 證 實, 對 於 肝 癌 及 肝 轉 移 性 腫 瘤 而 言 是 一 個 有 效 的 治 療 方 法, 但 是 因 為 治 療 探 針 較 粗 及 探 針 在 肝 臟 內 停 留 時 間 較 長, 副 作 用 較 酒 精 注 射 稍 高, 同 時 其 治 療 費 較 酒 精 注 射 治 療 高 七 放 射 治 療 肝 癌 對 放 射 治 療 敏 感 度 為 中 等, 但 因 正 常 肝 臟 對 放 射 治 療 的 耐 受 劑 量 (25-30 Gy) 不 足 以 殺 死 肝 癌 傳 統 的 放 射 治 療 容 易 傷 害 正 常 組 織, 造 成 放 射 性 肝 炎 (radiation hepatitis) 近 年 來 隨 著 科 技 的 進 步 可 以 利 用 立 體 定 位 的 方 法, 減 少 對 正 常 組 織 的 傷 害, 增 加 腫 瘤 部 位 的 劑 量, 提 昇 治 療 效 果 媒 體 報 導 的 光 子 刀 伽 傌 刀 等 都 是 立 體 定 位 放 射 治 療 的 一 種, 只 是 適 應 症 及 所 使 用 的 儀 器 和 放 射 線 種 類 不 同 而 已 不 論 是 那 一 種 放 射 線 治 療 方 法 都 有 其 副 作 用, 可 能 出 現 的 副 作 用 有 肝 功 能 異 常 ( 衰 竭 ) 發 燒 血 小 板 減 少 腸 胃 潰 瘍 等 因 此 使 用 上 要 非 常 小 心, 需 要 由 專 科 醫 師 詳 細 評 估 其 可 行 性 目 前 高 雄 長 庚 醫 院 放 射 線 治 療 乃 採 行 立 體 順 形 定 位 (3-D conformal) 放 射 治 療, 主 要 針 對 門 脈 栓 塞 以 及 對 動 脈 栓 塞 治 療 效 果 不 彰 或 有 轉 移 之 肝 癌 病 患 做 為 輔 助 治 療 八 化 學 治 療 肝 癌 是 一 種 對 化 療 敏 感 性 很 低 的 腫 瘤, 肝 癌 細 胞 本 身 具 有 相 當 的 抗 藥 性 另 外, 由 於 多 併 發 肝 硬 化 肝 功 能 和 骨 髓 功 能 不 良, 故 多 數 病 例 無 法 承 受 一 般 的 全 身 化 療 經 動 脈 血 管 給 予 藥 物 治 療 也 是 治 療 肝 癌 的 另 一 選 擇, 絕 大 多 數 肝 癌 的 血 液 供 應 是 由 肝 動 脈 提 供, 因 此 動 脈 注 射 化 療 不 同 於 全 身 用 藥, 具 有 副 作 用 少 局 部 抗 腫 瘤 作 用 強 的 優 點 亦 有 利 用 蓄 液 器 (reservoir) 及 肝 動 脈 中 放 置 之 留 置 導 管 的 動 脈 注 射 療 法 這 種 方 法 雖 有 治 療 效 果, 但 也 存 在 一 些 問 題, 包 括 導 管 阻 塞 發 炎 內 出 血 等 併 發 症 動 脈 注 射 化 學 療 法 的 適 應 症 原 則 上 爲 ñú\a ¾ñÔ NíBTAE PEIT 治 療 的 晚 期 肝 癌, 包 括 初 次 接 受 治 療 的 病 例 和 接 受 長 期 治 療 的 病 例
九 其 他 治 療 其 他 藥 物 治 療 如 血 管 增 生 抑 制 劑 如 thalidomide 免 疫 治 療 或 基 因 治 療 有 其 潛 在 效 果 目 前 正 在 試 驗 中 總 而 言 之, 肝 癌 的 治 療 包 括 手 術 切 除, 經 導 管 動 脈 栓 塞 經 皮 酒 精 / 醋 酸 注 射 以 及 熱 能 治 療 放 射 治 療 化 學 治 療 等 必 須 視 病 患 之 肝 功 能 腫 瘤 的 大 小 數 目 位 置 轉 移 與 否 等 情 形 選 擇 適 當 的 方 式 以 整 合 治 療 治 療 後 追 蹤 一 般 來 說, 早 期 肝 癌 手 術 或 酒 精 注 射 後 五 年 的 存 活 率 很 高 可 見 肝 癌 的 預 後 與 是 否 早 期 發 現 及 是 否 早 期 治 療 有 關 如 果 病 人 的 肝 炎 沒 有 治 癒, 肝 癌 的 致 病 因 素 仍 然 存 在, 雖 然 肝 癌 已 經 根 治, 仍 有 很 高 的 機 會 另 長 新 的 肝 癌 如 果 有 肝 硬 化, 追 蹤 五 年 肝 癌 發 生 機 率 可 高 達 25% 所 以 肝 癌 手 術 後 應 接 受 建 議 每 3 個 月 追 蹤 檢 查 一 次 即 使 再 長 肝 癌, 可 以 再 切 除 或 酒 精 注 射 或 其 他 整 合 治 療