家 庭 醫 業 小兒急性中耳炎診斷與治療 指引 陳韋螢1 方信智2 前言 急性中耳炎(acute otitis media, AOM) 是小兒上呼吸道感染後最常見的併發症之 一 因症狀在發病初期不明顯 容易忽 略而導致反覆感染或產生後續併發症 若臨床醫師警覺並及早發現 給予適當 治療與追蹤便可痊癒 近十多年來 因2004年 [1] 和2013年美國小兒科醫學會 (American Academy of Pediatrics, AAP)[2] 美國家庭醫學會(American Academy of Family Physicians, AAFP) [3, 4]及美國耳鼻 喉頭頸外科醫學會(American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, AAO-HNS) [5]發表的診斷治療準則和肺炎 鏈球菌疫苗的推行 讓小兒急性中耳炎的 診斷與治療有所依據 發生率有下降的趨 勢 其流行病學及微生物學也有些微變 化 本文主要參照AAP AAFP及AAOHNS在2013年發表的小兒急性中耳炎診 斷治療準則來做探討 流行病學及危險因子 1 國泰綜合醫院家庭醫學科 住院醫師 2 國泰綜合醫院家庭醫學科 主治醫師 3 國泰綜合醫院家庭醫學科 主任 關鍵詞 acute otitis media, pediatric, antibiotic 通訊作者 方信智 338 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十卷 第十二期 林幸慧3 約有60~80%的孩童在一歲之前至 少得過一次AOM 80~90%則在2~3歲 之間發生 男性較為女性常見 若3歲 前不曾得過 則往後發生及產生嚴重後 遺症的機會較低 AOM在學齡孩童 青 少年及成人不常見 因目前嬰幼兒普遍 施打7價結合型肺炎鏈球菌疫苗(7-valent pneumococcal conjugate vaccine, PCV7) 所以AOM發生率也在下降 臨床試驗 指出 P C V7使A O M整體發生率下降約 6~7% 孩童因AOM來診的比例也下降了 12~43% 小兒AOM的危險因子已有確切的研 究 影響最大的是年齡 發生的高峰在 6~18個月 隨後發生率下降 但在學齡 前5~6歲時又會有一小波的上升 嬰幼兒 發生率較高可能與解剖 生理構造和免疫 功能尚未發展成熟有關 若家庭成員有 AOM的病史 發生率會增加 因細菌病 毒易在日間托育中心相互傳染 有4個以 上孩童的托育中心和在家中相比 其發生 率也較高 缺乏母乳哺餵會增加風險 目 前認為攝取母乳可以減少鼻咽處細菌群落 的繁殖 餵食母乳的姿勢採取直立或半坐 臥也可減低發生率 暴露在菸害環境會增 加風險 目前菸害與AOM發生的機轉尚 不清楚 可能是菸害會增加孩童鼻咽與口 咽處肺炎鏈球菌的數量 其他危險因子例 如低社經地位 秋冬季節及本身的疾病
() 發 病 機 轉 AOM 致 病 微 生 物 AOM [6,7] Streptococcus pneumoniae 50% PCV7 S. pneumoniae 50-60% PCV7 PCV7 19A AOM AOM 19A Haemophilus influenzae 表 1 小 兒 急 性 中 耳 炎 常 見 細 菌 列 表 45%lactamase (nontypeable) B AOM H. influenzae S. pneumoniae Moraxella catarrhalis 10% -lactamase group A Streptococcus( 2-10%) Staphylococcus aureus 1 Escherichia coli 6 Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Pseudomonas aeruginosa Chlamydia pneumonia 1 臨 床 表 現 及 診 斷 AOM 17%AOM 2 病 原 體 頻 率 (%) 備 註 Streptococcus pneumonia 40~50 多 重 抗 藥 性 19A 常 造 成 難 治 療 AOM Haemophilus influenzae 30~40 約 一 半 會 產 生 β-lactamase Moraxella catarrhalis 10~15 大 多 會 產 生 β-lactamase group A Streptococcus <10 常 見 於 年 長 的 孩 童 與 耳 膜 破 裂 乳 突 炎 有 關 Staphylococcus aureus 少 見 中 耳 通 氣 管 耳 朵 流 膿 其 他 少 見 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis 資 料 來 源 : 參 考 資 料 3 4 6 7 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 十 二 期 339
家 庭 醫 業 略 其他不具特異性的症狀像發燒 吵鬧 難安撫 頭痛 食慾不振 噁心嘔吐 腹 瀉等 發燒僅發生在約1/2~1/3的AOM孩 童 發燒大於40 並不常見 除非合併 bacteremia或其他感染 中耳炎合併化膿性結膜炎稱為耳炎結膜炎(otitis-conjunctivitis) 大多因H. influenzae造成 一開始會有耳朵疼痛不 適 3天內出現眼部的症狀 約有50%是 小於2歲的孩童 水泡性耳膜炎(bullous myringitis)為中耳炎併耳膜水泡 會出現 嚴重耳痛 急性中耳炎臨床診斷必須符合以下 三點 1. 臨床有急性中耳發炎的症狀 2. 耳膜向外鼓起或中耳急性發炎癥候 耳 鏡下可見耳膜泛紅或灰白混濁 耳膜向 外鼓起(圖一) 臨床較少診斷AOM在只 有耳膜充血而沒有向外鼓起 3. 中耳積液 症狀治療 若有疼痛的情形則需改善疼痛 建議 使用口服止痛藥ibuprofen或acetaminophen 作為疼痛控制 局部外用含有benzocaine 止痛藥也可以使用在兩歲以上的孩童 兩 歲以下不建議使用 因該成分藥品容易引 起變性血紅素血症 另外耳膜穿孔也不建 議使用 不建議冷熱敷外耳道或將橄欖 油 中草藥萃取物滴入耳道內來改善疼 痛 若無相關症狀則不建議給予抗鼻塞或 抗組織胺藥物 因研究指出有延長中耳積 液存在的風險 但若病患同時有鼻部過敏 症狀 權衡利弊下還是可以使用 抗生素使用時機 目前對於小兒急性中耳炎一開始的 處理有兩種方式 [8] 1)立即給予抗生素治 療 2)先觀察 若臨床症狀在48-72小時 內沒有改善或變嚴重 再給予抗生素治 治療 療 治療流程如圖二 [1] 根據2013年美國兒科醫學會 建議 小兒急性中耳炎治療必須包含疼痛控制 另外會根據年齡及嚴重度來決定是否使用 抗生素 以避免抗生素濫用 抗生素選擇 在選擇抗生素之前先評估病人對 amoxicillin的抗藥性 若為低抗藥性(過 圖一 正常與急性中耳炎耳膜照 A.正常耳膜 B.耳膜輕微向外鼓起 C.耳膜中度向外鼓起 D.耳膜嚴重向外鼓起 資料來源 參考資料1 340 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十卷 第十二期
圖 二 小 兒 急 性 中 耳 炎 治 療 流 程 診 斷 為 急 性 中 耳 炎 年 齡 小 於 6 個 月 6 個 月 到 24 個 月 大 於 24 個 月 評 估 嚴 重 程 度 評 估 嚴 重 程 度 嚴 重 中 耳 炎 非 嚴 重 中 耳 炎 嚴 重 中 耳 炎 1) 中 等 到 嚴 重 耳 痛 or 2) 過 去 48 小 時 耳 朵 持 續 疼 痛 or 3) 過 去 48 小 時 曾 發 燒 超 過 39 非 嚴 重 中 耳 炎 1) 過 去 48 小 時 輕 微 耳 痛 及 2) 發 燒 未 超 過 39 觀 察 or 雙 側 中 耳 炎 單 側 中 耳 炎 資 料 來 源 : 參 考 資 料 1 2 3 8 觀 察 or 30 -lactam ) amoxicillin amoxicillin-clavulanate 5~7 2 AOM 10 penicillin cephalosporin penicillin 1/3 macrolide lincosamide 2 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 十 二 期 341
( AOM) 2 50-60% 1 40% 3 10~25% amoxicillin amoxicillin-clavulanate amoxicillin-clavulanate cephalosporin ( 2) Levofloxacin FDA quinolone levofloxacin 19A AOM 30 1. Ceftriaxone 50mg/kg/day ( 1g/day) 3 36 2. Levofloxacin 10mg/kg/ 12 10mg/kg/day 10 ( 500-750mg/day) AOM ( ) 併 發 症 AOM AOM 預 防 保 健 結 語 3 ibuprofen acetaminophen 5~7 amoxicillin 342 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 十 二 期
表 2 小 兒 急 性 中 耳 炎 建 議 抗 生 素 種 類 及 劑 量 抗 生 素 途 徑 劑 量 每 日 最 大 量 第 一 線 抗 生 素 Amoxicillin 口 服 90mg/kg/day BID 3g/day Amoxicillin- Clavulanate 口 服 Amoxicillin 90mg/kg/day clavulanate 6.4mg/kg/day BID Amoxicillin 3g/day 輕 微 Penicillin 過 敏 反 應 1 替 代 抗 生 素 Cefuroxime 口 服 30mg/kg/day BID 1g/day Cefdinir 口 服 14mg/kg/day QD~BID 600mg/day Cefpodoxime 口 服 10 mg/kg/day BID 400mg/day Ceftriaxone 肌 肉 / 血 管 注 射 50mg/kg/day QD 使 用 1~3 days 1g/day 嚴 重 Penicillin 過 敏 反 應 2 替 代 抗 生 素 Azithromycin 口 服 1st day 10mg/day QD 2nd~5th day 5mg/kg/day QD 1st day 10mg/day 2nd~5th day 250mg/day Clarithromycin 口 服 15mg/kg/day BID 1g/day Clindamycin 口 服 30~40mg/kg/day TID 1.8g/day Erythromycinsulfisoxazole 口 服 Erythromycin 50mg/kg/day TID~QID erythromycin 2g/day sulfisoxazole 6g/day 註 : 1. 輕 微 penicillin 過 敏 反 應 : 遲 發 性 反 應, 曾 有 過 敏 史 但 非 立 即 性 過 敏 反 應 2. 嚴 重 penicillin 過 敏 反 應 : 立 即 性 反 應 ( 血 管 性 水 腫 支 氣 管 痙 攣 蕁 麻 疹 ) 資 料 來 源 : 參 考 資 料 1 3 8 參 考 資 料 1. Lieberthal AS: Diagnosis and management of acute otitis media. American Academy of Pediatrics 2004; 113:1451-65. 2. Lieberthal AS: The diagnosis and management of acute otitis media. American Academy of Pediatrics 2013; 131:e964-99. 3. Harmes KM: Otitis Media: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician 2013; 88:435-40. 4. Ramakrishnan K: Diagnosis and Treatment of Otitis Media. Am Fam Physician 2007; 76:1650-8. 5. Rosenfeld RM: Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2004; 130: 95-118. 6. Coker TR: Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA 2010; 304:2161-9. 7. Bluestone CD: Otitis Media in Infants and Children. Fourth ed. Italy: BC Decker Inc, 2007: 41-310. 8. Tähtinen PA: Delayed versus immediate antimicrobial treatment for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2012; 31:1227-32. 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 十 二 期 343