申 請 人 對 保 險 人 依 前 條 第 一 項 所 為 之 核 定, 或 依 前 項 所 為 之 重 新 核 定 仍 有 異 議 者, 得 依 全 民 健 康 保 險 爭 議 事 項 審 議 辦 法 規 定 申 請 爭 議 審 議 前 項 爭 議 審 議 案 件 經 審 定 駁 回 者, 應 檢

行 政 院 衛 生 署 令 中 華 民 國 101 年 10 月 30 日 衛 署 健 保 字 第 1012660255 號 修 正 全 民 健 康 保 險 保 險 對 象 免 自 行 負 擔 費 用 辦 法 附 修 正 全 民 健 康 保 險 保 險 對 象 免 自 行 負 擔 費 用 辦 法 署 長 邱 文 達 出 國 副 署 長 林 奏 延 代 行 全 民 健 康 保 險 保 險 對 象 免 自 行 負 擔 費 用 辦 法 修 正 條 文 第 一 條 本 辦 法 依 全 民 健 康 保 險 法 ( 以 下 稱 本 法 ) 第 四 十 八 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 法 第 四 十 八 條 所 稱 重 大 傷 病, 其 項 目 及 證 明 有 效 期 限 如 附 表 一 保 險 對 象 經 特 約 醫 院 診 所 醫 師 診 斷 為 重 大 傷 病 者, 得 檢 具 下 列 文 件, 由 本 人 或 委 託 他 人 醫 院 診 所 為 代 理 人, 向 保 險 人 申 請 重 大 傷 病 證 明 : 一 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 ( 如 附 表 二 ) 二 特 約 醫 院 診 所 開 立 之 診 斷 證 明 書 ( 診 斷 病 名 欄, 應 加 填 國 際 疾 病 分 類 碼 ) 及 病 歷 摘 要 或 檢 查 報 告 等 相 關 佐 證 資 料 診 斷 證 明 書 自 開 立 日 起 三 十 日 內 有 效, 逾 期 不 予 受 理 三 身 分 證 明 文 件 影 本 四 其 屬 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 或 呼 吸 衰 竭 需 長 期 使 用 呼 吸 器 治 療 者, 並 應 由 特 約 醫 院 診 所 加 填 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 病 人 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 或 呼 吸 器 依 賴 病 人 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 ( 如 附 表 三 附 表 四 附 表 五 ) 保 險 人 審 核 前 項 文 件 需 要 補 送 相 關 資 料 時, 得 通 知 特 約 醫 院 診 所 協 助 提 供, 並 通 知 申 請 人 特 約 醫 院 診 所 代 辦 申 請 重 大 傷 病 證 明, 得 先 行 造 冊 後, 以 傳 真 專 人 或 網 路 送 達 方 式 向 保 險 人 提 出 申 請, 並 於 申 請 之 日 起 一 個 月 內 補 送 第 二 項 所 列 文 件 附 表 一 中 註 明 由 醫 師 逕 行 認 定 之 重 大 傷 病 項 目, 免 依 第 二 項 規 定 申 請 重 大 傷 病 證 明 第 三 條 保 險 人 應 自 收 受 前 條 申 請 文 件 之 日 起 十 四 日 內 ( 不 包 括 例 假 日 ), 為 重 大 傷 病 證 明 之 核 定, 並 將 結 果 通 知 申 請 人 或 代 理 人 前 項 期 間 如 需 補 充 相 關 文 件 者, 其 補 件 時 間 得 予 扣 除 重 大 傷 病 證 明 應 註 記 於 全 民 健 康 保 險 憑 證 但 其 重 大 傷 病 項 目 為 附 表 一 第 六 項 疾 病 時, 由 保 險 人 發 給 書 面 證 明 第 四 條 申 請 人 對 保 險 人 之 核 定 有 異 議 時, 得 於 保 險 人 通 知 到 達 之 日 起 三 十 日 內, 以 書 面 申 請 複 核, 保 險 人 應 於 收 到 申 復 複 核 文 件 之 日 起 三 十 日 內 核 定 41441

申 請 人 對 保 險 人 依 前 條 第 一 項 所 為 之 核 定, 或 依 前 項 所 為 之 重 新 核 定 仍 有 異 議 者, 得 依 全 民 健 康 保 險 爭 議 事 項 審 議 辦 法 規 定 申 請 爭 議 審 議 前 項 爭 議 審 議 案 件 經 審 定 駁 回 者, 應 檢 附 新 檢 查 檢 驗 或 病 理 切 片 等 報 告, 始 得 重 新 申 請 重 大 傷 病 證 明 第 一 項 核 定 日 期 之 計 算, 需 保 險 醫 事 服 務 機 構 協 助 提 供 個 案 病 歷 或 診 療 相 關 文 件 者, 自 文 件 送 達 保 險 人 之 日 起 算 第 五 條 重 大 傷 病 證 明, 以 保 險 人 受 理 之 日 為 生 效 日 重 大 傷 病 證 明 有 效 期 間 屆 滿, 申 請 人 得 於 下 列 期 限 內, 依 第 二 條 規 定 重 新 申 請 : 一 有 效 期 間 為 二 年 以 上 者 : 效 期 屆 滿 三 個 月 前 二 有 效 期 間 為 一 年 或 六 個 月 者 : 效 期 屆 滿 一 個 月 前 三 有 效 期 間 為 三 個 月 以 下 者 : 效 期 屆 滿 七 日 前 於 前 項 期 限 內 重 新 申 請, 經 保 險 人 核 定 繼 續 取 得 重 大 傷 病 證 明 者, 其 效 期 得 予 銜 接 逾 前 項 期 限 始 重 新 申 請, 經 保 險 人 核 定 繼 續 取 得 重 大 傷 病 證 明 者, 以 保 險 人 受 理 申 請 之 日 為 生 效 日 原 疾 病 經 重 新 審 查 結 果, 確 認 不 符 重 大 傷 病 規 定 者, 不 再 發 給 重 大 傷 病 證 明 書 面 重 大 傷 病 證 明 ( 包 括 核 定 通 知 書 ) 於 有 效 期 限 內 有 遺 失 損 毀 或 需 要 他 用 時, 保 險 對 象 得 填 具 申 請 書, 連 同 身 分 證 明 文 件, 向 保 險 人 申 請 補 發 或 加 發 保 險 人 查 證 已 核 發 之 重 大 傷 病 證 明, 有 不 符 規 定 之 情 形 者, 應 立 即 通 知 申 請 人, 並 撤 銷 或 廢 止 重 大 傷 病 證 明 第 六 條 保 險 對 象 持 有 效 期 間 內 重 大 傷 病 證 明 就 醫, 其 免 自 行 負 擔 費 用 範 圍 如 下 : 一 重 大 傷 病 證 明 所 載 傷 病, 或 經 診 治 醫 師 認 定 與 該 傷 病 相 關 之 治 療 二 因 重 大 傷 病 門 診, 當 次 由 同 一 醫 師 併 行 其 他 治 療 三 因 重 大 傷 病 住 院 須 併 行 他 科 治 療, 或 住 院 期 間 依 病 情 需 要, 併 行 重 大 傷 病 之 診 療 保 險 對 象 如 因 重 大 傷 病 住 院, 並 於 住 院 期 間 申 請 獲 准 發 給 該 項 重 大 傷 病 證 明 者, 其 當 次 住 院 免 自 行 負 擔 費 用 ; 如 住 院 期 間 之 檢 驗 報 告, 於 出 院 後 始 經 確 定 診 斷 屬 於 重 大 傷 病, 並 據 以 申 請 獲 准 發 給 該 項 重 大 傷 病 證 明, 其 施 行 該 確 定 診 斷 檢 驗 之 當 次 住 院 及 出 院 後 之 相 關 門 診, 亦 免 自 行 負 擔 費 用 前 項 住 院 免 自 行 負 擔 之 期 間, 以 自 當 次 住 院 之 第 一 日 起 算, 至 其 重 大 傷 病 證 明 有 效 期 間 屆 滿 ; 同 一 疾 病 係 由 急 診 轉 住 院 者, 以 急 診 第 一 日 起 算 第 七 條 保 險 對 象 因 分 娩 就 醫 者, 免 自 行 負 擔 費 用 因 分 娩 引 起 之 合 併 症 或 生 產 後 於 當 次 住 院 中 併 行 其 他 疾 病 之 治 療 者, 得 免 自 行 負 擔 費 用 第 八 條 保 險 對 象 於 山 地 離 島 地 區 醫 院 診 所 門 診 急 診 住 院 或 接 受 居 家 照 護 服 務 者, 免 自 行 負 擔 費 用 前 項 山 地 離 島 地 區 之 範 圍 如 附 表 六 第 九 條 本 辦 法 自 中 華 民 國 一 百 零 二 年 一 月 一 日 施 行 41442

附 表 一 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 項 目 及 其 證 明 有 效 期 限 ICD-9-CM 碼 2001 年 版 中 文 疾 病 名 稱 英 文 疾 病 名 稱 證 明 有 效 期 限 一 需 積 極 或 長 期 治 療 之 癌 症 五 年 140-208 惡 性 腫 瘤 Malignant neoplasm 二 先 天 性 凝 血 因 子 異 常 永 久 286.0 ( 一 ) 先 天 性 第 八 凝 血 因 子 異 常 Congenital factor Ⅷ disorder [A 型 血 友 病 ] 286.1 ( 二 ) 先 天 性 第 九 凝 血 因 子 異 常 Congenital factor Ⅸ disorder [B 型 血 友 病 ] 286.2 ( 三 ) 先 天 性 第 十 一 凝 血 因 子 異 常 [C 型 血 友 病 ] Congenital factor XI deficiency 286.3 ( 四 ) 其 他 凝 血 因 子 先 天 性 缺 乏 症 異 常 Congenital deficiency of other clotting factors 三 嚴 重 溶 血 性 及 再 生 不 良 性 貧 血 五 年 [ 血 紅 素 未 經 治 療, 成 人 經 常 低 於 8gm/dl 以 下, 新 生 兒 經 常 低 於 12gm/dl 以 下 者 ] 282 ( 一 ) 遺 傳 性 溶 血 性 貧 血 Hereditary hemolytic anemias 283 ( 二 ) 後 天 性 溶 血 性 貧 血 Acquired hemolytic anemias 284 ( 三 ) 再 生 不 良 性 貧 血 Aplastic anemias 四 慢 性 腎 衰 竭 [ 尿 毒 症 ], 必 須 接 受 定 期 透 析 治 療 者 585 ( 一 ) 慢 性 腎 衰 竭 Chronic Renal failure (End-stage renal disease) 永 久 : 申 請 時 已 確 定 需 定 期 透 析 者 403.01 403.11 403.91 ( 二 ) 高 血 壓 性 腎 臟 病 伴 有 腎 衰 竭 Hypertensive renal disease with renal failure 三 個 月 : 申 請 時 尚 無 法 確 定 需 定 期 透 析 者 41443

404.02 404.03 ( 三 ) 高 血 壓 性 心 臟 及 腎 臟 病 伴 有 腎 衰 竭 Hypertensive heart and renal disease with renal failure 404.12 404.13 404.92 404.93 五 需 終 身 治 療 之 全 身 性 自 體 免 疫 症 候 群 710.0 ( 一 ) 紅 斑 性 狼 瘡 Systemic lupus erythematosus 710.1 ( 二 ) 全 身 性 硬 化 症 Systemic sclerosis 714.0 ( 三 ) 類 風 濕 關 節 炎 [ 符 合 1987 Rheumatoid arthritis 714.30~714.33 美 國 風 濕 病 學 院 修 訂 之 診 斷 Rheumatoid arthritis juvenile 標 準, 含 青 年 型 類 風 濕 關 節 炎 ] 714.30~714.33 ( 四 ) 多 發 性 肌 炎 Polymyositis 710.3 ( 五 ) 皮 肌 炎 Dermatomyositis ( 六 ) 血 管 炎 Vasculitis 446.0 1. 結 節 狀 多 動 脈 炎 Polyarteritis nodosa 446.2 2. 過 敏 性 血 管 炎 Hypersensitivity angiitis 446.4 3. 韋 格 納 氏 肉 芽 腫 Wegener s granulomatosis 永 久 446.5 4. 巨 細 胞 動 脈 炎 Giant cell arteritis 443.1 5. 血 栓 閉 鎖 性 血 管 炎 Thromboangiitis obliterans (Buerger s disease) 446.7 6. 閉 鎖 式 動 脈 炎 Takayasus s disease 446.1 7. 急 性 發 熱 性 黏 膜 皮 膚 淋 巴 結 徵 候 Kawasaki disease 群 ( 川 崎 病 ) 136.1 8. 貝 賽 特 氏 病 Behcet s disease 694.4 ( 七 ) 天 孢 瘡 Pemphigus 710.2 ( 八 ) 乾 燥 症 Sjogren s syndrome 555 ( 九 ) 克 隆 氏 症 Crohn s disease 556.0~556.6 556.8~556.9 ( 十 ) 慢 性 潰 瘍 性 結 腸 炎 Ulcerative colitis 41444

六 慢 性 精 神 病 [ 符 合 以 下 診 斷, 而 病 情 已 經 慢 性 化 者, 除 第 ( 一 ) 項 外, 限 由 精 神 科 專 科 醫 師 所 開 具 之 診 斷 書 並 加 註 專 科 醫 師 證 號 ] 290 ( 一 ) 老 年 期 及 初 老 年 期 器 質 性 精 Senile and presenile organic 永 久 神 病 態 限 由 精 神 科 或 神 經 科 專 科 醫 師 開 具 之 診 斷 書 並 加 註 專 科 醫 師 證 號 psychotic conditions 293.1 ( 二 ) 亞 急 性 譫 妄 Subacute delirium 六 個 月 ( 每 六 個 月 重 新 評 估 ) 294 ( 三 ) 其 他 器 質 性 精 神 病 態 Other organic psychotic conditions (chornic) 二 年 : 首 次 永 久 : 續 發 295 ( 四 ) 精 神 分 裂 症 Schizophrenic disorders 永 久 296 ( 五 ) 情 感 性 精 神 病 Affective psychoses 二 年 : 首 次 永 久 : 續 發 297 ( 六 ) 妄 想 狀 態 Paranoid states 二 年 : 首 次 永 久 : 續 發 299 ( 七 ) 源 自 兒 童 期 之 精 神 病 Psychoses with origin specific to childhood 299.0 1. 幼 兒 自 閉 症 Infantile autism 五 年 : 首 次 永 久 : 續 發 299.1 2. 崩 解 性 精 神 病 Disintegrative psychoses 五 年 : 首 次 永 久 : 續 發 299.8 3. 其 他 源 發 於 兒 童 期 之 精 神 病 Other specified early childhood psychoses 五 年 : 首 次 永 久 : 續 發 299.9 4. 未 明 示 其 他 源 發 於 兒 童 期 之 精 神 病 Psychoses with origin specific to childhood unspecified 三 年 : 首 次 五 年 : 續 發 五 年 : 再 發 永 久 : 第 四 次 以 後 41445

七 先 天 性 新 陳 代 謝 異 常 疾 病 [G6PD 代 謝 異 常 除 外 ] 243 ( 一 ) 先 天 性 甲 狀 腺 功 能 不 足 Congenital hypothyroidism 250.01 ( 二 ) 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 Type I diabetes mellitus 250.03 250.11 250.13 250.21 250.23 250.31 250.33 250.41 250.43 250.51 250.53 250.61 250.63 250.71 250.73 250.81 250.83 250.91 250.93 253.5 ( 三 ) 尿 崩 症 Diabetes inspidus 255.2 ( 四 ) 先 天 性 腎 上 腺 泌 尿 道 症 候 群 Congenital adrenal hyperplasia 270 ( 五 ) 氨 基 酸 輸 送 與 代 謝 之 失 調 Disorders of amino-acid transport and metabolism 271.0 ( 六 ) 肝 醣 貯 積 症 Glycogent storage disease 271.1 ( 七 ) 半 乳 糖 血 症 Galactosemia 272.1 ( 八 ) 純 高 甘 油 脂 血 症 Pure hyperglyceridemia 272.6 ( 九 ) 脂 質 營 養 不 良 症 Lipodystrophy 272.7 ( 十 ) 脂 肪 代 謝 障 礙 Lipidoses 272.9 ( 十 一 ) 脂 質 代 謝 失 調 症 Disorders of lipoid metabolism 永 久 41446

275.1 ( 十 二 ) 銅 代 謝 失 調 症 Disorders of copper metabolism 275.40~275.42 275.49 ( 十 三 ) 鈣 代 謝 失 調 症 Disorders of calcium metabolism 277.2 ( 十 四 )Purine 及 Pyrimidine 之 其 他 代 謝 失 調 症 Other disorders of purine and pyrimidine metabolism 277.5 ( 十 五 ) 黏 多 醣 症 Mucopolysaccharidosis 277.8 ( 十 六 ) 其 他 特 定 之 新 陳 代 謝 失 調 症 Other specified disorders of metabolism 277.9 ( 十 七 ) 新 陳 代 謝 失 調 症 Disorders of metabolism 八 心 肺 胃 腸 腎 臟 神 經 骨 骼 系 統 等 之 先 天 性 畸 形 及 染 色 體 異 常 740 ( 一 ) 無 腦 症 及 類 似 畸 形 Anencephalus and similar 永 久 anomalies 742 ( 二 ) 神 經 系 統 之 其 他 先 天 性 畸 形 Other congenital anomalies 三 年 of nervous system 745~746 ( 三 ) 先 天 性 心 球 [ 胚 胎 ] 及 心 臟 Bulbus cordis anomalies and 三 年 中 隔 閉 合 之 畸 形 或 心 臟 之 其 他 先 天 性 畸 形 anomalies of cardiac septal closure or other congenital anomalies of heart 747 ( 四 ) 循 環 系 統 之 其 他 先 天 性 畸 形 Other congenital anomalies 三 年 of circulatory system 748.4 ( 五 ) 先 天 性 肺 囊 腫 Congenital cystic lung 永 久 disease 748.5 ( 六 ) 肺 缺 乏 症 形 成 不 全 及 形 成 異 Agenesis, hypoplasia and 永 久 常 dysplasia of lung 748.6 ( 七 ) 肺 之 其 他 畸 形 Other anomalies of lung 永 久 751 ( 八 ) 消 化 系 統 之 其 他 先 天 性 畸 形 Other congenital anomalies 永 久 of digestive system 753.0 ( 九 ) 腎 缺 乏 症 及 形 成 異 常 Renal agenesis and 永 久 dysgenesis 753.1 ( 十 ) 囊 腫 性 腎 病 Cystic kidney disease 永 久 753.20~753.23 753.29 ( 十 一 ) 腎 盂 及 輸 尿 管 之 阻 塞 性 缺 陷 Obstructive defects of renal pelvis and ureter 永 久 41447

753.3 ( 十 二 ) 腎 之 其 他 明 示 畸 形 Other specified anomalies of 永 久 kidney 756.4 ( 十 三 ) 軟 骨 形 成 異 常 Chondrodystrophy 永 久 758 ( 十 四 ) 染 色 體 異 常 Chromosomal anomalies 永 久 749.01~749.04 ( 十 五 ) 先 天 性 畸 形 唇 顎 裂 [ 限 需 Congenital cleft palate and 三 年 749.11~749.14 749.21~749.25 多 次 手 術 治 療 及 語 言 復 健 者 ] cleft lip 九 燒 燙 傷 面 積 達 全 身 百 分 之 二 十 一 年 以 上 ; 或 顏 面 燒 燙 傷 合 併 五 官 功 能 障 礙 者 948.2~948.9 ( 一 ) 體 表 面 積 之 大 於 20% 之 燒 傷 Burn of >20% of total body surface ( 二 ) 顏 面 燒 燙 傷 940 1. 眼 及 其 附 屬 器 官 之 燒 傷 Burn confined to eye and adnexa 941.5 2. 臉 及 頭 之 燒 傷, 深 部 組 織 壞 死 ( 深 三 度 ), 伴 有 身 體 部 位 損 害 Burn of face and head, deep necrosis of underlying tissue (deep third degree) with loss of a body part 十 接 受 腎 臟 心 臟 肺 臟 肝 臟 骨 髓 及 胰 臟 移 植 後 之 追 蹤 治 療 V42.0 ( 一 ) 腎 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Kidney replaced by 永 久 transplant V42.1 ( 二 ) 心 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Heart replaced by transplant 永 久 V42.6 ( 三 ) 肺 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Lung replaced by transplant 永 久 V42.7 ( 四 ) 肝 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Liver replaced by transplant 永 久 V42.81~V42.82 ( 五 ) 骨 髓 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Bone marrow replaced by 五 年 transplant V42.83 ( 六 ) 胰 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Pancreas replaced by 永 久 transplant 996.81 ( 七 ) 腎 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted 永 久 kidney 996.82 ( 八 ) 肝 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted liver 永 久 41448

996.83 ( 九 ) 心 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted heart 996.84 ( 十 ) 肺 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted lung 996.85 ( 十 一 ) 骨 髓 移 植 併 發 症 Complication of transplanted bone marrow 996.86 ( 十 二 ) 胰 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted pancreas 十 一 小 兒 麻 痺 腦 性 麻 痺 所 引 起 之 神 經 肌 肉 骨 骼 肺 臟 等 之 併 發 症 者 ( 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 者 ) 045.1 ( 一 ) 急 性 脊 髓 灰 白 質 炎 併 有 其 他 Acute poliomyelitis with 麻 痺 者 other paralysis 343 ( 二 ) 嬰 兒 腦 性 麻 痺 Infantile cerebral palsy 344+138 ( 三 ) 其 他 麻 痺 性 徵 候 群 ( 急 性 脊 髓 灰 白 質 炎 之 後 期 影 響 併 有 提 及 麻 痺 性 徵 候 群 ) Other paralytic syndromes (late effects of acute poliomyelitis) 959.99 十 二 重 大 創 傷 且 其 嚴 重 程 度 到 達 創 傷 嚴 重 程 度 分 數 十 六 分 以 上 者 (INJURY SEVERITY SCORE 16) ( 植 物 人 狀 態 不 可 以 ISS 計 算 ) Major trauma rated 16 or above on the severity scale (injury severity score 16) 518.85 十 三 因 呼 吸 衰 竭 需 長 期 使 用 呼 吸 Long-term mechanical 器 符 合 下 列 任 一 項 者 : ventilation, defined as one of the following: ( 一 ) 使 用 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 器 二 十 1. Invasive mechanical 一 天 以 上 者 ventilation for 21 or more days. 永 久 永 久 五 年 永 久 永 久 一 年 : 首 次 三 年 : 續 發 四 十 二 日 : 首 次 三 個 月 : 續 發 41449

( 二 ) 使 用 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 器 改 善 後, 改 用 非 侵 襲 性 陽 壓 呼 吸 治 療 總 計 二 十 一 天 以 上 者 ( 三 ) 使 用 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 器 後 改 用 負 壓 呼 吸 輔 助 器 總 計 二 十 一 天 以 上 者 ( 四 ) 特 殊 疾 病 ( 末 期 心 衰 竭 慢 性 呼 吸 道 疾 病 原 發 性 神 經 原 肌 肉 病 變 慢 性 換 氣 不 足 症 候 群 ) 而 須 使 用 非 侵 襲 性 陽 壓 呼 吸 治 療 總 計 二 十 一 天 以 上 者 以 上 天 數 計 算 須 符 合 連 續 使 用 定 義 原 則 十 四 261.0 ( 一 ) 因 腸 道 大 量 切 除 或 失 去 功 能 引 起 之 嚴 重 營 養 不 良 者, 給 予 全 靜 脈 營 養 已 超 過 三 十 天, 且 病 情 已 達 穩 定 狀 態, 口 攝 飲 食 仍 無 法 提 供 足 量 營 養 者 2. Invasive mechanical ventilation followed by non-invasive ventilation, with a total duration of 21 or more days. 3. Invasive mechanical ventilation followed by negative pressure ventilation, with a total duration of 21 or more days. 4. Specific diseases, e.g., End stage heart failure, chronic pulmonary diseases, primary neuromuscular diseases, chronic hypoventilation syndrome, which require noninvasive ventilation for 21 or more days. Patients suffering from severe malnutrition due to major enterectomy, intestinal failure already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet 一 年 : 第 三 次 以 後 三 個 月 : 首 次 三 年 : 續 發 41450

261.1 ( 二 ) 其 他 慢 性 疾 病 之 嚴 重 營 養 不 良 者, 給 予 全 靜 脈 營 養 已 超 過 三 十 天, 且 病 情 已 達 穩 定 狀 態, 口 攝 飲 食 仍 無 法 提 供 足 量 營 養 者 Patients suffering from severe malnutrition due to other chronic disease already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet 十 五 因 潛 水 或 減 壓 不 當 引 起 之 嚴 重 型 減 壓 病 或 空 氣 栓 塞 症, 伴 有 呼 吸 循 環 或 神 經 系 統 之 併 發 症 且 需 長 期 治 療 者 993.3 ( 一 ) 減 壓 病 Decompression sickness 永 久 958.0 ( 二 ) 空 氣 栓 塞 症 Air embolism 三 年 358.0 十 六 重 症 肌 無 力 症 Myasthenia gravis 三 年 十 七 先 天 性 免 疫 不 全 症 五 年 279.00 279.06 ( 一 ) 低 丙 種 球 蛋 白 血 症 Hypogammaglobulinemia 279.08 ( 二 ) 選 擇 性 免 疫 球 蛋 白 缺 乏 合 併 反 覆 相 關 之 感 染 Selective immunoglobulin deficiency combined with repeated related infection 279.1 ( 三 ) 細 胞 性 免 疫 缺 乏 症 Deficiency of cell-mediated immunity 279.2 ( 四 ) 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 Combined immunity deficiency 279.3 ( 五 ) 吞 噬 細 胞 功 能 低 下 症 Phagocyte deficiency (chronic granulomatous disease) 279.8 ( 六 ) 其 他 免 疫 疾 病 Other specified disorder of immune mechanism 41451

十 八 脊 髓 損 傷 或 病 變 所 引 起 之 神 經 肌 肉 皮 膚 骨 骼 心 肺 泌 尿 及 腸 胃 等 之 併 發 症 者 ( 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 者 ) 806 ( 一 ) 脊 柱 骨 折, 伴 有 脊 髓 病 灶 Fracture of vertebral column with spinal cord injury 952 ( 二 ) 無 明 顯 脊 椎 損 傷 之 脊 髓 傷 害 Spinal cord injury without evidence of spinal bone injury 336 ( 三 ) 其 他 脊 髓 病 變 Other disease of spinal cord 十 九 職 業 病 Occupational disease ( 以 勞 工 保 險 條 例 第 三 十 四 條 第 一 項 規 定 之 職 業 病 種 類 表 所 載 職 業 病 範 圍 為 限 ; 適 用 對 象 限 已 退 休 之 未 具 勞 工 保 險 被 保 險 人 身 份 之 保 險 對 象 ; 具 勞 工 保 險 被 保 險 人 身 份 者, 應 依 勞 工 保 險 職 業 病 就 醫 規 定 辦 理, 亦 免 自 行 負 擔 部 分 醫 療 費 用 ) 500 ( 一 ) 煤 礦 工 人 塵 肺 症 Coal workers pneumoconiosis 501 ( 二 ) 石 綿 沉 著 症 Asbestosis 502 ( 三 ) 其 他 矽 石 或 矽 鹽 所 致 之 塵 肺 Pneumoconiosis due to other 症 silica or silicates 503 ( 四 ) 其 他 無 機 性 塵 埃 所 致 之 塵 肺 Pneumoconiosis due to other 症 inorganic dust 505 ( 五 ) 塵 肺 症 Pneumoconiosis 二 十 急 性 腦 血 管 疾 病 ( 限 急 性 發 Cerebrovascular disease 作 後 一 個 月 內 ) (acute stage) 430 ( 一 ) 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 Subarachnoid hemorrhage 431 432 ( 二 ) 腦 內 出 血 Intracerebral hemorrhage 433 434 ( 三 ) 腦 梗 塞 Cerebral infarction 435~437 ( 四 ) 其 他 腦 血 管 疾 病 Other cerebrovascular disease 永 久 三 年 : 首 次 永 久 : 續 發 急 性 發 作 後 一 個 月 內 由 醫 師 逕 行 認 定 免 申 請 證 明 41452

340 二 十 一 多 發 性 硬 化 症 Multiple sclerosis 五 年 359.0 359.1 二 十 二 先 天 性 肌 肉 萎 縮 症 Congenital muscular 永 久 dystrophy 二 十 三 外 皮 之 先 天 畸 形 Congenital anomalies 永 久 integument 757.39 ( 一 ) 先 天 性 水 泡 性 表 皮 鬆 懈 症 Congenital epidermolysis bullosa 757.9 ( 二 ) 先 天 性 之 外 皮 畸 形 Congenital anomalies of the integument 757.1 ( 三 ) 先 天 性 魚 鱗 癬 症 ( 穿 山 甲 Ichthyosis congenita 症 ) 030 二 十 四 漢 生 病 Leprosy (Hansen s disease) 永 久 571.2 571.5 二 十 五 肝 硬 化 症, 併 有 下 列 情 形 Liver cirrhosis with 五 年 571.6 之 一 者 : complication ( 一 ) 腹 水 無 法 控 制 Ascites with poor control ( 二 ) 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張 出 血 Esophageal or gastric varicosis bleeding ( 三 ) 肝 昏 迷 或 肝 代 償 不 全 Hepatic coma or liver dyscompensated 二 十 六 早 產 兒 所 引 起 之 神 經 肌 肉 骨 骼 心 臟 肺 臟 等 之 併 發 症 765.90 ( 一 ) 早 產 兒 出 生 後 三 個 月 內 因 神 經 肌 肉 骨 骼 心 臟 肺 臟 ( 含 支 氣 管 ) 等 之 併 發 症 住 院 者 Neurological, muscular, skeletal, cardiac or pulmonary complications due to premature infants to have admission care within three months birth. 765.99 ( 二 ) 早 產 兒 出 生 滿 三 個 月 後, 經 Neurological, muscular, 身 心 障 礙 等 級 評 鑑 為 中 度 以 skeletal, cardiac or 上, 領 有 社 政 單 位 核 發 之 身 pulmonary complications due 心 障 礙 手 冊 者 to premature infants certified to have moderate impairments three months of age. 由 醫 師 逕 行 認 定 免 申 請 證 明 三 年 41453

985.1 二 十 七 砷 及 其 化 合 物 之 毒 性 作 用 ( 烏 腳 病 ) 335.2 二 十 八 運 動 神 經 元 疾 病 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 或 須 使 用 呼 吸 器 者 惟 經 神 經 內 科 專 科 醫 師 診 斷 為 肌 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 者 (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-9-CM 335.20), 不 受 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 或 須 使 用 呼 吸 器 之 限 制 Toxic effect of arsenic and its 永 久 compounds (black foot disease) Motor neuron disease 永 久 046.1 二 十 九 庫 賈 氏 病 Jakob-Creutzfeldt disease 永 久 三 十 經 本 署 公 告 之 罕 見 疾 病, 但 已 列 屬 前 二 十 九 類 者 除 外 Rare disease 永 久 41454

附 表 二 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 申 請 人 姓 名 身 分 證 明 文 件 號 碼 聯 絡 地 址 申 請 人 或 代 理 人 簽 名 或 蓋 章 健 保 局 審 核 意 見 欄 男 : 女 : 出 生 日 期 年 月 日 受 理 申 請 受 理 日 期 ( 申 請 人 勿 填 ) 編 號 ( 申 請 人 勿 填 ) 聯 絡 電 子 郵 件 信 箱 : 電 話 簽 名 : 申 請 書 開 立 日 期 : 新 申 請 : 身 分 證 明 文 件 號 碼 : 換 發 : 申 請 人 與 代 理 人 關 係 : 申 復 : 1. 同 意 發 給 重 大 傷 病 證 明 審 查 醫 師 2. 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : 3. 資 料 寫 不 全, 請 補 正 4. 組 室 專 用 章 : 日 期 戳 章 : 承 辦 人 : 複 核 : 科 長 : 決 行 : 注 意 事 項 1. 本 申 請 書 得 以 現 場 或 郵 寄 方 式 向 健 保 局 分 區 業 務 組 提 出 申 請 2. 本 申 請 書 經 審 查 核 准 後, 相 關 資 料 同 時 登 錄 健 保 IC 卡 3. 身 分 證 明 文 件 號 碼 係 指 國 民 身 分 證 統 一 編 號 居 留 證 號 碼 4. 申 請 時 請 檢 附 申 請 人 本 人 身 分 證 明 文 件 影 本 供 留 存, 若 委 由 代 理 人 申 請 時, 併 請 出 示 代 理 人 之 身 分 證 明 文 件 供 查 驗 41455

附 表 三 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 病 人 重 大 傷 病 證 明 ( 初 次 ) 申 請 附 表 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 初 次 申 請 附 表 ( 初 次 : 從 未 申 請 及 申 請 未 獲 核 定 同 意 透 析 治 療 者, 第 一 次 申 請 透 析 治 療 者 ; 全 部 欄 位 均 需 填 寫, 否 則 資 料 不 予 收 件 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 身 分 證 字 號 : 出 生 : 民 國 年 月 日 初 次 透 析 治 療 日 期 : 年 月 日 居 住 地 址 : 電 話 : 透 析 院 所 : ( 代 號 : ) 透 析 方 式 : 血 液 透 析 ( 永 久 性 血 管 通 路 完 成 日 期 : 年 月 日 ) 腹 膜 透 析 :( 腹 膜 透 析 導 管 植 入 日 期 : 年 月 日 ) 原 發 病 因 : - - 請 參 考 申 請 表 背 面 一 長 期 透 析 適 應 症 (Indication):( 請 勾 選 )( 請 參 考 申 請 表 背 面 之 申 請 須 知 ) ( 一 ) 絕 對 適 應 症 ( 二 ) 相 對 適 應 症 二 伴 隨 症 狀 (Symptoms and Signs):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 2. 心 包 膜 炎 3. 出 血 傾 向 4. 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙, 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 5. 高 血 鉀 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 6. 嚴 重 酸 血 症 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 7. 噁 心 嘔 吐 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 8. 惡 病 體 質 (cachexia) 9. 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl) 10. 其 他 ( 請 說 明 ): 三 相 關 疾 病 (Comorbidity):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 糖 尿 病 2. 高 血 壓 3. 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 4. 缺 血 性 心 臟 病 5. 腦 血 管 病 變 6. 慢 性 肝 病 / 肝 硬 化 7. 惡 性 腫 瘤 8. 結 核 9. 其 他 ( 請 說 明 ): 四 生 化 檢 驗 值 (Laboratory data):( 檢 驗 日 期 : 年 月 日 ) Albumin:. g/dl Hct:. % Hb:. gm% K:. meq/l BUN:. mg/dl Cr:. mg/dl egfr (MDRD-S):. ml/min/1.73m 2 Daily urine amount: ml 五 其 他 相 關 檢 查 資 料 與 說 明 :( 病 史 腎 臟 超 音 波 等 ) 過 去 病 史 及 檢 查 已 知 為 慢 性 腎 衰 竭 日 期 : 年 月 日 異 常 BUN:. mg/dl 或 Cr:. mg/dl. 日 期 : 年 月 日 腎 臟 超 音 波 檢 查 異 常 ( 下 列 原 因 可 複 選 ) 日 期 : 年 月 日 左 腎 臟 剩 餘 8-10cm 右 腎 臟 剩 餘 8-10cm 左 腎 臟 剩 餘 6-8cm 右 腎 臟 剩 餘 6-8cm 左 側 水 腎 右 側 水 腎 慢 性 腎 實 質 病 變 其 他 說 明 : 六 未 符 合 上 述 條 件 但 因 其 他 嚴 重 或 危 及 生 命 之 臨 床 狀 況 必 須 進 入 長 期 透 析 之 理 由 負 責 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 ( 以 上 相 關 資 料 如 有 造 假, 負 責 醫 師 願 付 一 切 法 律 責 任 ) ----------------------------------------------------( 以 下 由 審 核 醫 師 填 寫 )---------------------------------------------------- 敬 送 醫 師 審 核 意 見 :1. 同 意 發 給 重 大 傷 病 卡 有 效 期 間 永 久 2. 無 法 確 定 為 不 可 逆 性 尿 毒 症, 建 議 發 給 臨 時 證 明, 三 個 月 後 申 請 再 次 評 估, 請 嘗 試 停 止 透 析 並 仔 細 照 護 與 評 估 是 否 必 須 永 久 透 析, 若 病 患 無 法 免 除 透 析, 請 收 集 相 關 證 據 於 下 次 再 申 請 時 仔 細 說 明 3. 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : A. 資 料 未 齊 全, 請 補 足 資 料 : B. 其 他 : 審 核 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 41456

全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 初 次 申 請 說 明 版 一 長 期 透 析 申 請 適 應 症 : 1. 絕 對 適 應 症 : 腎 絲 球 濾 過 率 egfr < 5 ml/min/1.73m 2 或 血 清 肌 酸 酐 SCr 10.0 mg/dl 2. 相 對 適 應 症 : 糖 尿 病 患 者 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 egfr 15 ml/min/1.73m 2 或 血 清 肌 酸 酐 SCr 6.0 mg/dl, 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 併 發 症 者 註 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 之 定 義 為 慢 性 腎 衰 竭 為 期 至 少 三 個 月 且 腎 功 能 逐 漸 衰 退 者 非 糖 尿 病 患 者 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 egfr 10 ml/min/1.73m 2 或 血 清 肌 酸 酐 SCr>8.0 mg/dl, 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 併 發 症 者 註 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 之 定 義 為 兩 側 腎 臟 顯 著 萎 縮 ( 多 囊 腎 例 外 ) 或 慢 性 腎 衰 竭 為 期 至 少 三 個 月 且 腎 功 能 逐 漸 衰 退 者 GFR 起 採 用 MDRD 簡 易 公 式 計 算 estimated GFR estimated GFR=186 Scr 1.154 Age 0.203 0.742(if female) 1.212(if black) 二 申 請 時 機 : 1. 選 擇 血 液 透 析 之 患 者 於 開 始 長 期 透 析 治 療 時 申 請, 不 論 經 由 臨 時 插 管 或 永 久 血 管 預 先 準 備 血 管 通 路 但 尚 未 開 始 透 析 時 請 勿 申 請 2. 選 擇 腹 膜 透 析 之 患 者 於 開 始 長 期 換 液 治 療 時 申 請 預 先 植 入 腹 膜 導 管 但 尚 未 開 始 換 液 時 請 勿 申 請 以 傳 統 植 管 方 式 者 開 始 透 析 日 為 植 管 日, 預 先 植 管 患 者 開 始 透 析 日 為 拉 管 日 三 原 發 疾 病 填 碼 說 明 : [ 原 發 病 大 類 ] A=A 腎 臟 實 質 疾 病 B=B 系 統 性 疾 病 C=C 阻 塞 性 腎 病 變 及 泌 尿 系 統 疾 病 D=D 腎 血 管 病 變 E=E 遺 傳 性 疾 病 F=F 其 他 已 知 原 因 腎 衰 竭 G=G 不 明 原 因 之 腎 衰 竭 H=H 中 毒 I=I 其 他 [ 原 發 病 細 類 ] A=A 腎 臟 實 質 疾 病 A-01A 慢 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-01B 慢 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) A-01B-a A 型 免 疫 球 蛋 白 腎 炎 A-01B-b 局 部 腎 絲 球 硬 化 症 A-01B-c 膜 性 腎 病 變 A-01B-d 膜 性 增 生 性 腎 炎 A-01B-e 間 質 增 生 性 腎 炎 A-01B-f 微 小 變 化 型 腎 病 變 A-01B-g 半 月 狀 腎 絲 球 腎 炎 A-01B-h 鏈 球 菌 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎 A-01B-i 腎 小 管 組 織 腎 炎 A-01B-j 止 痛 劑 性 腎 病 變 A-01B-k 其 他 型 腎 絲 球 腎 炎 A-02A 快 速 進 行 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-02B 快 速 進 行 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) A-03A 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-03A-a 中 藥 引 起 之 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-03B 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) 41457

A-03B-a 中 藥 引 起 之 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) A-04 慢 性 腎 孟 腎 炎 A-05 急 性 腎 衰 竭 ( 未 恢 復 ) A-06 其 他 腎 實 質 疾 病 B=B 系 統 性 疾 病 B-01 腎 硬 化 症 ( 缺 血 性 腎 病 變 ) B-02 惡 性 高 血 壓 B-03 糖 尿 病 B-04 紅 斑 性 狼 瘡 B-05 類 澱 粉 腎 病 變 B-06 硬 皮 症 B-07 多 發 性 骨 髓 病 B-08 痛 風 性 腎 病 變 B-09 肝 硬 化 B-10 心 衰 竭 B-11 妊 娠 毒 血 症 B-12 其 他 代 謝 異 常 引 起 的 腎 衰 竭 B-13 其 他 系 統 性 疾 病 引 起 之 腎 衰 竭 B-14 敗 血 症 C=C 阻 塞 性 腎 病 變 及 泌 尿 系 統 疾 病 C-01 結 石 C-02 腎 結 核 C-03 腎 尿 路 惡 性 腫 瘤 C-04 其 他 惡 性 腫 病 導 致 之 尿 路 阻 塞 C-05 逆 流 性 腎 病 變 C-06 其 他 原 因 引 起 之 阻 塞 性 腎 病 變 D=D 腎 血 管 病 變 D-01 腎 梗 塞 D-02 腎 動 脈 栓 塞 D-03 腎 靜 脈 血 栓 症 D-04 溶 血 性 尿 毒 症 候 群 D-05 其 他 腎 血 管 疾 病 E=E 遺 傳 性 疾 病 E-01 多 囊 腎 E-02 其 他 腎 囊 腫 性 疾 病 E-03 遺 傳 性 腎 炎 E-04 腎 形 成 不 全 E-05 其 他 遺 傳 性 疾 病 導 致 腎 衰 竭 F=F 其 他 已 知 原 因 腎 衰 竭 F 其 他 已 知 原 因 腎 衰 竭 G=G 不 明 原 因 之 腎 衰 竭 G 不 明 原 因 之 腎 衰 竭 H=H 中 毒 H-01 一 般 藥 物 中 毒 H-02 農 藥 中 毒 H-03 化 學 製 劑 中 毒 H-04 其 他 中 毒 I=I 其 他 I-01 其 他 41458

附 表 四 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 病 人 重 大 傷 病 證 明 ( 再 次 ) 申 請 附 表 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 再 次 申 請 附 表 ( 再 次 : 曾 在 任 一 院 所 申 請 獲 同 意 透 析 治 療, 本 次 再 提 出 申 請 者 ; 全 部 欄 位 均 需 填 寫, 否 則 資 料 不 予 收 件 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 身 分 證 字 號 : 出 生 : 民 國 年 月 日 初 次 透 析 治 療 日 期 : 年 月 日 居 住 地 址 : 電 話 : 透 析 院 所 : ( 代 號 : ) 透 析 方 式 : 血 液 透 析 ( 永 久 性 血 管 通 路 完 成 日 期 : 年 月 日 ) 腹 膜 透 析 :( 腹 膜 透 析 導 管 植 入 日 期 ): 年 月 日 ) 原 發 病 因 : - - 請 參 考 申 請 表 背 面 一 上 次 申 請 結 果 此 次 申 請 為 第 次 申 請 無 法 確 定 為 不 可 逆 性 尿 毒 症, 建 議 發 給 臨 時 證 明, 三 個 月 後 申 請 再 次 評 估 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : 資 料 未 齊 全 其 他 : 初 次 申 請 之 長 期 透 析 適 應 症 (Indication): 絕 對 適 應 症 相 對 適 應 症 二 目 前 之 透 析 情 況 與 生 化 檢 驗 值 (Laboratory data):( 檢 驗 日 期 : 年 月 日 ) 每 週 血 液 透 析 次 數 : 次 每 次 透 析 時 間 : 小 時 ( 每 日 腹 膜 換 液 : 次 ) Albumin:. g/dl Hct:. % Hb:. gm% K:. meq/l BUN:. mg/dl Cr:. mg/dl Daily urine amount: ml 最 長 不 透 析 日 之 24 小 時 CCr:. ml/min 三 相 關 檢 查 資 料 與 說 明 :( 是 否 嘗 試 停 止 透 析 停 止 透 析 後 之 臨 床 狀 況 )( 請 務 必 勾 選 ) 有 無 嘗 試 停 止 透 析 治 療 日 期 : 年 月 日 最 長 停 止 透 析 之 日 數 : 日 ; 當 時 之 BUN:. mg/dl Cr:. mg/dl 必 須 再 開 始 透 析 或 持 續 長 期 透 析 之 理 由 : 每 日 尿 量 低 於 400cc 危 及 生 命 之 狀 況 嚴 重 影 響 生 活 品 質 反 覆 入 院 或 急 診 四 目 前 之 伴 隨 症 狀 (Symptoms and Signs):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 2. 心 包 膜 炎 3. 出 血 傾 向 4. 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙, 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 5. 高 血 鉀 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 6. 嚴 重 酸 血 症 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 7. 噁 心 嘔 吐 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 8. 惡 病 體 質 (cachexia) 9. 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl) 10. 其 他 ( 請 說 明 ): 五 目 前 之 相 關 疾 病 (Comorbidity):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 糖 尿 病 2. 高 血 壓 3. 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 4. 缺 血 性 心 臟 病 5. 腦 血 管 病 變 6. 慢 性 肝 病 / 肝 硬 化 7. 惡 性 腫 瘤 8. 結 核 9. 其 他 ( 請 說 明 ): 六 未 符 合 上 述 條 件 但 因 其 他 嚴 重 或 危 及 生 命 之 臨 床 狀 況 必 須 進 入 長 期 透 析 之 理 由 負 責 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 ( 以 上 相 關 資 料 如 有 造 假, 負 責 醫 師 願 付 一 切 法 律 責 任 ) -----------------------------------------------------( 以 下 由 審 核 醫 師 填 寫 )----------------------------------------------------- 敬 送 醫 師 審 核 意 見 :1. 同 意 發 給 重 大 傷 病 卡 有 效 期 間 永 久 2. 無 法 確 定 為 不 可 逆 性 尿 毒 症, 建 議 發 給 臨 時 證 明, 三 個 月 後 申 請 再 次 評 估, 請 嘗 試 停 止 透 析 並 仔 細 照 護 與 評 估 是 否 必 須 永 久 透 析, 若 病 患 無 法 免 除 透 析, 請 收 集 相 關 證 據 於 下 次 再 申 請 時 仔 細 說 明 3. 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : A. 資 料 未 齊 全, 請 補 足 資 料 : B. 其 他 : 審 核 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 41459

全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 再 次 申 請 說 明 版 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 之 患 者, 於 初 次 申 請 時 或 因 當 時 狀 況 可 能 存 有 急 性 腎 衰 竭 的 因 素 且 情 況 尚 有 挽 回 機 會 或 因 所 附 資 料 不 足 以 判 斷 是 否 必 須 長 期 透 析, 因 此 審 查 委 員 評 定 為 發 給 三 個 月 有 效 期 之 臨 時 證 明 或 審 為 不 符 申 請 條 件, 病 患 通 常 於 一 段 時 日 後 再 次 申 請 為 減 少 反 覆 申 請 的 困 擾, 請 照 護 醫 師 特 別 注 意 以 下 情 況 : 1. 本 病 人 腎 臟 功 能 損 壞 是 否 已 達 非 長 期 透 析 不 可? 2. 是 否 曾 嘗 試 在 周 密 的 照 顧 下 停 止 透 析? 3. 停 止 透 析 後 的 每 日 尿 量 如 何? 檢 驗 數 據 如 何? 4. 停 止 透 析 後 是 否 產 生 危 急 生 命 的 臨 床 狀 況? 或 因 明 顯 之 尿 毒 症 狀 嚴 重 危 害 生 活 品 質? 5. 停 止 透 析 後 是 否 反 而 因 各 種 無 法 處 理 的 緊 急 狀 況 而 頻 繁 出 入 醫 院 與 急 診? 請 詳 細 記 錄 以 上 狀 況 作 為 再 次 申 請 說 服 審 核 醫 師 同 意 發 給 永 久 重 大 傷 病 卡 之 證 據 因 病 患 已 接 受 透 析 故 不 適 用 原 尚 未 透 析 時 使 用 之 MDRD-S 公 式, 請 於 停 止 透 析 或 透 析 間 最 長 間 隔 日 收 集 24 小 時 尿 液, 計 算 24 小 時 肌 酸 酐 廓 清 率 肌 酸 酐 廓 清 率 = ml/min 尿 中 肌 酸 酐 濃 度 x 尿 液 總 量 mg/dl ml 血 中 肌 酸 酐 濃 度 x mg/dl 時 間 min 41460

附 表 五 呼 吸 器 依 賴 患 者 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 呼 吸 器 依 賴 患 者 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 新 申 請 換 卡 姓 名 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 年 月 日 身 分 證 字 號 : 病 患 目 前 所 在 醫 院 : 醫 院 一 目 前 所 在 單 位 :( 本 單 位 轉 入 日 期 : 年 月 日 ) ICU 加 護 病 房 RCC 呼 吸 照 顧 中 心 RCW 呼 吸 器 依 賴 病 房 一 般 病 房 HC 居 家 照 護 二 首 次 進 入 加 護 病 房 日 期 : 年 月 日 本 院 ICU 外 院 ICU( 醫 院 名 稱 : 醫 院 ) 轉 出 加 護 病 房 日 期 : 年 月 日 三 主 要 診 斷 :( 呼 吸 衰 竭 之 主 因 ) 其 他 診 斷 :1) 2) 四 呼 吸 器 使 用 : 開 始 日 期 年 月 日, 至 今 累 計 天 數 : 天 ( 若 脫 離 呼 吸 器 超 過 5 日, 則 以 再 使 用 呼 吸 器 之 日 為 開 始 日 期 ) 目 前 呼 吸 器 使 用 狀 況 : 檢 附 近 21 天 以 上 之 每 日 呼 吸 治 療 記 錄 單 影 本 檢 附 近 30 天 以 上 之 每 日 呼 吸 治 療 記 錄 單 影 本 1) 積 極 設 法 脫 離 中 ( 請 詳 述 日 期 及 方 式 ): 2) 未 積 極 脫 離, 但 支 持 性 照 顧 方 式 如 下 ( 請 詳 述 ): 五 經 胸 腔 暨 重 症 專 科 醫 師 評 估, 適 合 於 下 列 地 方 照 護 本 患 者 : ICU 加 護 病 房 RCC 呼 吸 照 顧 中 心 RCW 呼 吸 器 依 賴 病 房 一 般 病 房 HC 居 家 照 護 胸 腔 暨 重 症 專 科 醫 師 胸 專 字 號 簽 章 評 估 日 期 : 年 月 日 --------------------------------------------------- 以 下 由 審 核 醫 師 填 寫 --------------------------------------------------- 敬 送 醫 師 : 審 核 意 見 :1) 同 意 發 給 重 大 傷 病 證 明 2) 不 符 合 條 件, 不 同 意, 理 由 3) 請 補 件 後 再 審, 請 補 審 核 醫 師 簽 章 日 期 : 年 月 日 ----------------------------------------------------- 以 下 由 健 保 局 填 寫 ---------------------------------------------------- 承 辦 健 保 分 區 業 務 組 電 話 傳 真 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 41461

附 表 六 全 民 健 康 保 險 山 地 離 島 地 區 一 覽 表 全 民 健 康 保 險 山 地 離 島 地 區 一 覽 表 縣 ( 市 ) 別 山 地 鄉 ( 區 ) 離 島 鄉 ( 區 ) 宜 蘭 縣 大 同 鄉 南 澳 鄉 新 北 市 烏 來 區 桃 園 縣 復 興 鄉 新 竹 縣 尖 石 鄉 五 峰 鄉 苗 栗 縣 泰 安 鄉 臺 中 市 和 平 區 南 投 縣 信 義 鄉 仁 愛 鄉 嘉 義 縣 阿 里 山 鄉 高 雄 市 茂 林 區 桃 源 區 那 瑪 夏 區 三 地 門 鄉 霧 台 鄉 瑪 家 鄉 泰 武 屏 東 縣 鄉 來 義 鄉 春 日 鄉 獅 子 鄉 牡 琉 球 鄉 丹 鄉 花 蓮 縣 秀 林 鄉 萬 榮 鄉 卓 溪 鄉 台 東 縣 海 端 鄉 延 平 鄉 金 峰 鄉 達 仁 鄉 蘭 嶼 鄉 綠 島 鄉 澎 湖 縣 馬 公 市 湖 西 鄉 西 嶼 鄉 白 沙 鄉 望 安 鄉 七 美 鄉 金 門 縣 金 城 鎮 金 寧 鄉 金 沙 鎮 烈 嶼 鄉 金 湖 鎮 烏 坵 連 江 縣 南 竿 鄉 北 竿 鄉 莒 光 鄉 東 引 鄉 行 政 院 衛 生 署 令 中 華 民 國 101 年 10 月 30 日 衛 署 健 保 字 第 1012660256 號 訂 定 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 審 查 業 務 委 託 辦 法 附 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 審 查 業 務 委 託 辦 法 署 長 邱 文 達 出 國 副 署 長 林 奏 延 代 行 41462