DeltaCare® USA – 由Delta Dental of California提供

DeltaCare USA 由 Delta Dental of California 提 供 我 們 精 益 求 精, 追 求 卓 我 我 我 我 越 我 我 我 追 追 追 追 追 如 何 找 到 DeltaCare USA 的 牙 醫 06719-0001 CAD56 計 劃 Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) - 洛 杉 磯 縣 橘 縣 聖 地 牙 哥 縣 聖 伯 納 迪 諾 縣 河 濱 縣 夫 雷 士 諾 縣 聖 塔 克 拉 拉 縣 聖 華 金 縣 斯 坦 尼 斯 勞 斯 縣 阿 拉 米 達 縣 舊 金 山 縣 美 熹 德 縣 有 許 多 位 置 交 通 便 利 的 DeltaCare USA 簽 約 全 科 牙 醫 可 供 選 擇 如 需 找 到 最 新 的 DeltaCare USA 牙 醫 診 所 名 錄, 您 可 : 瀏 覽 我 們 的 網 站 deltadentalins.com/ enrollees 按 一 下 首 頁 上 的 Find a Dentist( 尋 找 牙 醫 ) 選 擇 DeltaCare USA 作 為 您 的 計 劃 網 絡 或 致 電 客 戶 服 務 部, 電 話 號 碼 是 866-247-2486 ( 聽 障 和 語 障 人 士 可 致 電 711), 讓 我 們 幫 助 您 尋 找 DeltaCare USA 的 牙 醫 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) - 洛 杉 磯 縣 聖 地 牙 哥 縣 歡 迎 加 入 DeltaCare USA 優 質 便 利 無 隱 藏 費 用 DeltaCare USA( 由 Delta Dental Insurance Company 管 理 ) 為 您 提 供 價 格 合 理 的 優 質 牙 科 福 利 DeltaCare USA 旨 在 鼓 勵 您 定 期 進 行 牙 科 檢 查, 保 持 牙 齒 健 康 當 您 投 保 時, 您 會 選 擇 一 位 簽 約 牙 醫 來 提 供 服 務 DeltaCare USA 網 絡 內 的 私 人 執 業 牙 科 診 所 均 為 經 過 仔 細 的 品 質 篩 選, 並 且 同 意 參 加 本 計 劃 的 加 入 DeltaCare USA 計 劃, 您 可 享 受 到 以 下 優 勢 : 品 質 便 利 性 無 隱 藏 費 用 為 您 提 供 多 項 牙 科 福 利 無 需 填 寫 賠 付 表 無 自 付 額 除 對 正 在 治 療 中 的 疾 病 不 易 於 獲 取 專 科 護 理 自 付 費 用 清 晰 明 確 承 保 以 外, 對 其 他 既 存 疾 免 費 電 話 客 戶 服 務 的 時 服 務 區 域 外 牙 科 急 病 的 承 保 則 無 限 制 間 較 長, 從 太 平 洋 時 間 診 每 次 承 保 最 高 可 廣 泛 而 穩 定 的 牙 醫 網 絡, 早 上 5 時 到 下 午 6 時 達 $100 以 便 您 與 牙 醫 建 立 長 期 的 無 年 度 或 終 身 最 高 關 係 限 額 由 Delta Dental Insurance Company 管 理 H5928_16_004_DEN_CHI Accepted 79204_HL_DCU_CAD56_6719-1_V15_08.27.2015

您 的 DeltaCare USA 計 劃 的 特 色 您 的 DeltaCare USA 計 劃 如 何 運 作 如 果 我 對 DeltaCare USA 計 劃 有 疑 問 該 怎 麼 辦? 您 選 擇 的 簽 約 牙 醫 會 照 顧 您 的 牙 科 護 理 需 求 如 果 您 需 要 專 科 醫 生 的 治 療, 您 的 簽 約 牙 醫 會 替 您 安 排 轉 介 在 投 保 之 後, 您 會 收 到 Delta Dental 會 員 資 料 包, 其 中 包 括 會 員 卡 和 福 利 手 冊, 詳 細 說 明 您 的 牙 科 計 劃 福 利 資 料 包 中 還 包 含 您 的 簽 約 牙 醫 的 姓 名 地 址 和 電 話 號 碼 直 接 致 電 牙 醫 診 所 就 可 以 預 約 時 間 DeltaCare USA 計 劃 提 供 多 項 免 費 服 務, 而 某 些 其 他 福 利 則 需 支 付 共 付 額 ( 即 您 要 支 付 給 簽 約 牙 醫 的 費 用 ) 請 參 閱 瞭 解 您 的 各 項 福 利 請 注 意 : 對 於 不 是 由 所 選 簽 約 牙 醫 提 供 的 牙 科 服 務, 或 下 述 緊 急 護 理 條 款 不 承 保 的 牙 科 服 務, 必 須 取 得 Delta Dental 事 先 授 權 才 能 獲 得 DeltaCare USA 計 劃 承 保 緊 急 護 理 條 款 您 的 DeltaCare USA 計 劃 承 保 您 從 網 絡 外 牙 醫 處 接 受 的 牙 科 緊 急 護 理 您 的 計 劃 每 次 支 付 最 高 $100 的 網 絡 外 牙 科 緊 急 護 理 費 用 我 的 牙 醫 是 Delta Dental 的 牙 醫, 但 是 沒 有 列 在 DeltaCare USA的 牙 醫 名 錄 內 我 還 能 從 這 位 牙 醫 處 接 受 治 療 嗎? 您 必 須 從 您 所 選 的 DeltaCare USA 簽 約 牙 醫 處 接 受 治 療 請 注 意,Delta Dental 的 牙 醫 不 一 定 是 DeltaCare USA 的 牙 醫 DeltaCare USA 網 絡 內 有 3,800 多 名 全 科 及 專 科 牙 醫, 是 加 州 最 大 的 牙 科 網 絡 之 一 我 能 更 改 我 的 簽 約 牙 醫 嗎? 您 可 以 透 過 來 電 或 來 函 的 方 式 通 知 我 們 更 改 您 的 簽 約 牙 醫, 也 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 (deltadentalins.com) 更 改 如 果 您 在 當 月 21 日 之 前 與 我 們 聯 絡, 變 更 將 於 下 個 月 的 第 一 天 生 效 - 1 -

您 CAM61 的 DeltaCare 我 我 USA 計 劃 的 特 色 追 追 追 追 追 追 追 追 參 加 與 DeltaCare USA 牙 醫 的 診 約 需 要 等 待 多 長 時 間? 對 於 常 規 非 急 診 的 診 約, 大 約 需 要 等 兩 到 四 週 如 果 您 需 要 預 約 特 定 的 時 間, 則 可 能 等 候 更 久 大 部 份 的 DeltaCare USA 牙 醫 都 是 私 人 聯 合 執 業, 可 供 預 約 的 時 間 較 多, 營 業 時 間 也 較 長 現 有 牙 科 疾 病 及 治 療 中 的 牙 科 疾 病 會 獲 得 承 保 嗎? DeltaCare USA 計 劃 承 保 現 有 疾 病 的 治 療, 例 如 拔 牙 但 不 承 保 在 加 入 計 劃 之 前 開 始 的 任 何 牙 科 治 療 ( 即 正 在 進 行 中 的 治 療, 例 如 牙 冠 的 預 備 根 管 治 療 和 義 齒 印 模 ) DeltaCare USA 計 劃 如 何 鼓 勵 進 行 預 防 性 護 理? DeltaCare USA 計 劃 為 了 鼓 勵 您 定 期 去 看 牙 醫, 對 大 部 份 的 診 斷 和 預 防 性 福 利 都 不 設 共 付 額 ( 也 就 是 您 付 給 簽 約 牙 醫 的 費 用 ) 請 參 閱 隨 附 的 福 利 與 共 付 額 說 明 我 的 DeltaCare USA 計 劃 是 否 承 保 專 科 牙 醫 的 服 務? 您 的 簽 約 牙 醫 會 與 已 核 准 的 簽 約 專 科 牙 醫 協 調 您 所 需 的 口 腔 手 術 牙 髓 或 牙 周 病 的 專 科 護 理 如 果 您 所 處 的 服 務 區 域 內 沒 有 簽 約 專 科 牙 醫, 我 們 會 授 權 將 您 轉 介 到 網 絡 外 的 專 科 牙 醫, 除 了 適 當 的 共 付 額 之 外, 您 無 需 支 付 其 他 費 用 如 果 您 被 指 定 到 牙 醫 學 院 附 屬 診 所 接 受 專 科 醫 師 服 務, 這 些 服 務 可 能 由 牙 醫 牙 科 學 生 臨 床 醫 師 或 牙 科 講 師 提 供 如 果 我 對 DeltaCare USA 計 劃 有 疑 問 該 怎 麼 辦? 請 致 電 Delta Dental 客 戶 服 務 部, 電 話 :866-247-2486( 聽 障 和 語 障 人 士 可 致 電 1-800-735-2929) 我 們 的 代 表 可 用 多 種 語 言 為 您 服 務, 工 作 時 間 為 太 平 洋 時 間 週 一 至 週 五 上 午 5 時 至 下 午 6 時 我 們 的 客 戶 服 務 部 代 表 可 以 解 答 有 關 福 利 的 問 題, 以 及 安 排 牙 醫 轉 診 和 緊 急 護 理 轉 診 我 們 的 客 戶 服 務 部 代 表 曾 在 牙 科 機 構 工 作, 可 以 解 答 有 關 福 利 的 問 題, 以 及 安 排 牙 醫 轉 診 和 緊 急 護 理 轉 診 - 2 - - 2 -

附 表 A 下 列 福 利 由 主 治 簽 約 牙 醫 在 其 認 為 適 當 時 提 供, 受 本 計 劃 的 限 制 和 例 外 情 況 的 制 約 如 需 進 一 步 的 福 利 說 明, 請 參 閱 DeltaCare USA 限 制 與 例 外 情 況 一 節 投 保 人 應 於 獲 得 服 務 之 前 與 其 簽 約 牙 醫 討 論 所 有 治 療 方 案 以 下 以 斜 體 顯 示 的 文 字 專 門 用 於 說 明 DeltaCare USA 計 劃 所 提 供 的 福 利, 而 不 應 被 理 解 為 美 國 牙 科 學 會 版 權 所 保 護 的 CDT-2015 程 序 代 碼 描 述 項 或 術 語 美 國 牙 科 學 會 可 能 會 定 期 變 更 CDT代 碼 或 定 義 這 些 已 更 新 的 代 碼 描 述 項 和 術 語 可 用 於 描 述 符 合 聯 邦 法 律 的 承 保 程 序 代 碼 說 明 投 保 人 費 用 支 付 D0100-D0999 I. 診 斷 D0120 定 期 口 腔 評 估 - 已 有 患 者... 免 費 D0140 有 限 口 腔 評 估 - 問 題 聚 焦... 免 費 D0150 綜 合 口 腔 評 估 - 新 增 患 者 或 已 有 患 者... 免 費 D0160 詳 細 全 面 的 口 腔 評 估 - 問 題 聚 焦, 透 過 報 告... 免 費 D0170 重 新 評 估 - 聚 焦 有 限 問 題 ( 已 有 患 者 ; 並 非 術 後 就 診 )... 免 費 D0171 重 新 評 估 - 手 術 後 診 所 就 診... $8.00 D0180 綜 合 牙 周 評 估 - 新 增 患 者 或 已 有 患 者... 免 費 D0190 患 者 篩 檢... 免 費 D0191 患 者 評 估... 免 費 D0210 口 腔 內 - 完 整 系 列 的 放 射 影 像 - 限 每 24 個 月 1 個 系 列... 免 費 D0220 口 腔 內 - 根 尖 周 第 一 次 放 射 影 像... 免 費 D0230 口 腔 內 - 根 尖 周 每 次 額 外 放 射 影 像... 免 費 D0240 口 腔 內 - 咬 合 放 射 影 像... 免 費 D0250 口 腔 外 - 第 一 次 放 射 影 像... 免 費 D0260 口 腔 外 - 每 次 額 外 放 射 影 像... 免 費 D0270 咬 翼 片 - 單 次 放 射 影 像... 免 費 D0272 咬 翼 片 - 兩 次 放 射 影 像... 免 費 D0273 咬 翼 片 - 三 次 放 射 影 像... 免 費 D0274 咬 翼 片 - 四 次 放 射 影 像 - 限 每 6 個 月 1 個 系 列... 免 費 D0277 垂 直 咬 翼 片 - 7 至 8 次 放 射 影 像... $5.00 D0330 全 景 放 射 影 像... 免 费 D0460 牙 髓 活 力 測 試... 免 費 D0470 診 斷 模 型... 免 費 D0999 未 指 明 的 診 斷 程 序, 透 過 報 告 - 包 括 診 所 就 診, 每 次 就 診 ( 除 其 他 服 務 外 )... 免 費 D1000-D1999 II. 預 防 D1110 預 防 清 潔 - 成 人 - 每 6 個 月 1 次... 免 費 D1208 氟 化 物 的 局 部 施 用, 不 包 括 塗 膜 - 每 6 個 月 1 次 D1206 或 D1208... $5.00 D1510 D1515 間 隙 保 持 器 - 固 定 式 - 單 側... 免 費 間 隙 保 持 器 - 固 定 式 - 雙 側... 免 費 - 3

D1520 間 隙 保 持 器 - 摘 除 式 - 單 側... 免 費 D1525 間 隙 保 持 器 - 摘 除 式 - 單 側... 免 費 D1550 再 膠 結 或 重 新 黏 合 間 隙 保 持 器... 免 費 D1555 固 定 式 間 隙 保 持 器 的 摘 除... 免 費 D2000-D2999 III. 修 復 性 - 包 括 磨 光 所 有 粘 合 劑 及 黏 結 劑 間 接 覆 髓 基 托 襯 底 及 酸 腐 蝕 手 術 - 當 同 一 治 療 計 劃 超 過 6 個 牙 冠, 對 於 超 過 的 每 個 牙 冠, 投 保 人 可 能 會 被 額 外 收 取 $100.00 的 費 用 - 置 換 牙 冠 嵌 體 和 冠 蓋 體 要 求 現 有 修 復 已 達 5 年 以 上 * 提 供 者 對 貴 金 屬 或 高 貴 金 屬 可 能 最 多 額 外 收 取 $250.00 D2140 汞 齊 合 金 - 1 面, 乳 牙 或 恆 牙... $24.00 D2150 汞 齊 合 金 - 2 面, 乳 牙 或 恆 牙... $26.00 D2160 汞 齊 合 金 - 2 面, 乳 牙 或 恆 牙... $28.00 D2161 汞 齊 合 金 - 4 面 或 4 面 以 上, 乳 牙 或 恆 牙... $30.00 D2330 樹 脂 基 複 合 材 料 - 1 面, 前 牙... $25.00 D2331 樹 脂 基 複 合 材 料 - 2 面, 前 牙... $31.00 D2332 樹 脂 基 複 合 材 料 - 3 面, 前 牙... $35.00 D2335 樹 脂 基 複 合 材 料 - 4 面 或 4 面 以 上, 或 涉 及 切 角 ( 前 牙 )... $47.00 D2391 樹 脂 基 複 合 材 料 - 1 面, 後 牙... $75.00 D2392 樹 脂 基 複 合 材 料 - 2 面, 後 牙... $85.00 D2393 樹 脂 基 複 合 材 料 - 3 面, 後 牙... $95.00 D2394 樹 脂 基 複 合 材 料 - 4 面 或 4 面 以 上, 後 牙... $105.00 D2510 嵌 體 - 金 屬 - 1 面 *... D2520 嵌 體 - 金 屬 - 2 面 *... D2530 嵌 體 - 金 屬 - 3 面 或 3 面 以 上 *... D2542 冠 蓋 體 - 金 屬 - 2 面 *... D2543 冠 蓋 體 - 金 屬 - 3 面 *... D2544 冠 蓋 體 - 金 屬 - 4 面 或 4 面 以 上 *... D2610 嵌 體 - 烤 瓷 / 陶 瓷 - 1 面... D2620 嵌 體 - 烤 瓷 / 陶 瓷 - 2 面... D2630 嵌 體 - 烤 瓷 / 陶 瓷 - 3 面 或 3 面 以 上... D2642 冠 蓋 體 - 烤 瓷 / 陶 瓷 - 2 面... D2643 冠 蓋 體 - 烤 瓷 / 陶 瓷 - 3 面... D2644 冠 蓋 體 - 烤 瓷 / 陶 瓷 - 4 面 或 4 面 以 上... D2650 嵌 體 - 樹 脂 基 複 合 材 料 - 1 面... $175.00 D2651 嵌 體 - 樹 脂 基 複 合 材 料 - 2 面... D2652 嵌 體 - 樹 脂 基 複 合 材 料 - 3 面 或 3 面 以 上... D2662 冠 蓋 體 - 樹 脂 基 複 合 材 料 - 2 面... D2663 冠 蓋 體 - 樹 脂 基 複 合 材 料 - 3 面... D2664 冠 蓋 體 - 樹 脂 基 複 合 材 料 - 4 面 或 4 面 以 上... D2710 牙 冠 - 樹 脂 基 複 合 材 料 ( 間 接 )... $195.00 D2712 牙 冠 - ¾ 樹 脂 基 複 合 材 料 ( 間 接 )... $195.00 D2720 牙 冠 - 高 貴 金 屬 樹 脂 *... D2721 牙 冠 - 主 要 賤 金 屬 樹 脂... D2722 牙 冠 - 貴 金 屬 樹 脂 *... - 4

D2740 牙 冠 - 烤 瓷 / 陶 瓷 基 材... D2750 牙 冠 - 熔 入 高 貴 金 屬 的 烤 瓷 *... D2751 牙 冠 - 熔 入 主 要 賤 金 屬 的 烤 瓷... D2752 牙 冠 - 熔 入 貴 金 屬 的 烤 瓷 *... D2780 牙 冠 - ¾ 鑄 造 高 貴 金 屬 *... D2781 牙 冠 - ¾ 鑄 造 主 要 賤 金 屬... D2782 牙 冠 - ¾ 鑄 造 貴 金 屬 *... D2790 牙 冠 - 全 部 鑄 造 高 貴 金 屬 *... D2791 牙 冠 - 全 部 鑄 造 主 要 賤 金 屬... D2792 牙 冠 - 全 部 鑄 造 貴 金 屬 *... D2794 牙 冠 - 鈦 *... D2910 再 膠 結 或 重 新 黏 合 嵌 體 冠 蓋 體 鑲 面 或 部 份 覆 蓋 修 復... $20.00 D2915 再 膠 結 或 重 新 黏 合 間 接 製 成 或 預 製 的 根 柱 及 冠 心... $20.00 D2920 再 膠 結 或 重 新 黏 合 牙 冠... $25.00 D2921 重 新 黏 合 斷 牙 切 緣 或 牙 尖 ( 前 牙 )... $47.00 D2931 預 製 不 鏽 鋼 牙 冠 恆 牙... $75.00 D2940 防 護 修 復... $16.00 D2941 臨 時 治 療 性 修 復 - 乳 牙 列... $16.00 D2949 間 接 修 復 的 修 復 基 礎... $50.00 D2950 冠 心 建 立, 包 括 需 要 的 任 何 釘 形... $50.00 D2951 釘 形 固 位 - 每 顆 牙 齒, 除 修 復 外... $40.00 D2952 除 牙 冠 外 的 根 柱 及 冠 心, 間 接 製 成 - 包 括 根 管 製 備... $85.00 D2953 每 一 額 外 的 間 接 製 成 的 根 柱 - 同 一 顆 牙 齒 - 包 括 根 管 製 備... $85.00 D2954 除 牙 冠 外 的 預 製 根 柱 及 冠 心 - 賤 金 屬 根 柱 ; 包 括 根 管 製 備... $75.00 D2957 每 一 額 外 的 預 製 根 柱 - 同 一 顆 牙 齒 - 賤 金 屬 根 柱 ; 包 括 根 管 製 備... $75.00 D2970 臨 時 牙 冠 ( 折 牙 ) - 僅 限 緩 解 治 療... $35.00 D2980 因 修 復 材 料 失 效 而 需 要 的 牙 冠 修 復... $45.00 D2981 因 修 復 材 料 失 效 而 需 要 的 嵌 體 修 復... $45.00 D2982 因 修 復 材 料 失 效 而 需 要 的 冠 蓋 體 修 復... $45.00 D2983 因 修 復 材 料 失 效 而 需 要 的 鑲 面 修 復... $45.00 D3000-D3999 IV. 牙 髓 學 D3110 覆 髓 術 - 直 接 ( 最 終 修 復 除 外 )... $15.00 D3120 覆 髓 術 - 間 接 ( 最 終 修 復 除 外 )... $15.00 D3220 治 療 性 牙 髓 切 除 術 ( 最 終 修 復 除 外 ) - 摘 除 牙 本 質 牙 骨 質 界 的 髓 冠 及 施 用 藥 劑... $35.00 D3221 牙 髓 清 創 術, 乳 牙 與 恆 牙... $55.00 D3222 用 於 根 尖 生 成 術 的 局 部 牙 髓 切 除 術 - 牙 根 發 育 不 全 的 恆 牙... $35.00 D3310 牙 根 管 - 牙 髓 治 療, 前 牙 ( 最 終 修 復 除 外 )... $225.00 D3320 牙 根 管 - 牙 髓 治 療, 雙 尖 齒 ( 最 終 修 復 除 外 )... $275.00 D3330 牙 根 管 - 牙 髓 治 療, 臼 齒 ( 最 終 修 復 除 外 )... $375.00 D3346 先 前 牙 根 管 治 療 之 再 處 理 - 前 牙... $250.00 D3347 先 前 牙 根 管 治 療 之 再 處 理 - 雙 尖 齒... $350.00 D3348 先 前 牙 根 管 治 療 之 再 處 理 - 臼 齒... $475.00 D3351 根 尖 成 形 術 / 復 鈣 作 用 - 首 次 就 診 ( 根 尖 封 填 / 鈣 化 修 復 穿 孔 牙 根 修 復 等 )... $90.00-5

D3352 根 尖 成 形 術 / 復 鈣 作 用 - 期 中 換 藥 ( 根 尖 封 填 / 鈣 化 修 復 穿 孔 牙 根 修 復 牙 髓 間 隙 消 毒 等 )... $75.00 D3353 根 尖 成 形 術 / 復 鈣 作 用 - 末 次 就 診 ( 包 括 完 成 的 牙 根 管 治 療 - 根 尖 封 填 / 鈣 化 修 復 穿 孔 牙 根 修 復 等 )... $225.00 D3410 根 尖 切 除 術 - 前 牙... $150.00 D3421 根 尖 切 除 術 - 雙 尖 齒 ( 第 一 牙 根 )... $175.00 D3425 根 尖 切 除 術 - 臼 齒 ( 第 一 牙 根 )... $200.00 D3426 根 尖 切 除 術 ( 每 一 額 外 牙 根 )... $150.00 D3427 無 根 尖 切 除 的 根 尖 周 手 術... $150.00 D3430 逆 行 性 充 填 - 每 一 牙 根... $50.00 D3450 截 根 術 - 每 一 牙 根... $85.00 D4000-D4999 V. 牙 周 病 - 包 括 術 前 和 術 後 評 估 與 局 部 麻 醉 情 況 下 的 治 療 D4210 牙 齦 切 除 術 或 牙 齦 成 形 術 - 4 顆 或 4 顆 以 上 鄰 牙 或 鄰 接 齒 間 隙 ( 每 象 限 )... $250.00 D4211 牙 齦 切 除 術 或 牙 齦 成 形 術 - 1 至 3 顆 鄰 牙 或 鄰 接 齒 間 隙 ( 每 象 限 )... $60.00 D4212 允 許 用 於 修 復 手 術 的 牙 齦 切 除 術 或 牙 齦 成 形 術, 每 顆 牙 齒... $60.00 D4240 牙 齦 皮 瓣 手 術, 包 括 牙 根 平 整 術 4 顆 或 4 顆 以 上 鄰 牙 或 鄰 接 齒 間 隙 ( 每 象 限 )... $225.00 D4241 牙 齦 皮 瓣 手 術, 包 括 牙 根 平 整 術 1 至 3 顆 鄰 牙 或 鄰 接 齒 間 隙 ( 每 象 限 )... $225.00 D4260 牙 周 骨 手 術 ( 包 括 全 層 瓣 翻 瓣 及 縫 合 ) - 4 顆 或 4 顆 以 上 鄰 牙 或 鄰 接 齒 間 隙 ( 每 象 限 )... $375.00 D4261 牙 周 骨 手 術 ( 包 括 全 層 瓣 翻 瓣 及 縫 合 ) - 1 至 3 顆 鄰 牙 或 鄰 接 齒 間 隙 ( 每 象 限 )... $375.00 D4341 牙 周 潔 治 與 牙 根 平 整 術 - 每 象 限 4 顆 或 4 顆 以 上 牙 齒 - 限 任 何 連 續 12 個 月 4 個 象 限... $85.00 D4342 牙 周 潔 治 與 牙 根 平 整 術 - 每 象 限 1 至 3 顆 牙 齒 - 限 任 何 連 續 12 個 月 4 個 象 限... $85.00 D4355 全 口 清 創 術, 以 進 行 綜 合 評 估 和 診 斷 - 任 何 連 續 12 個 月 內 限 1 次 治 療... $85.00 D4910 牙 周 保 養 - 限 每 6 個 月 1 次 治 療... $65.00 D4921 牙 齦 澆 灌 - 每 象 限... 免 費 D5000-D5899 VI. 假 牙 ( 可 摘 除 ) - 對 於 所 有 列 出 的 義 齒 以 及 局 部 義 齒, 共 付 額 包 括 植 入 後 六 個 月 內 的 手 術 後 調 整 和 組 織 調 理 費 用 ( 如 有 需 要 ) 投 保 人 必 須 續 保 方 符 合 資 格, 並 且 服 務 必 須 於 最 初 植 入 義 齒 的 簽 約 牙 醫 機 構 提 供 - 在 任 何 連 續 12 個 月 期 間, 每 顆 義 齒 僅 限 1 次 的 基 底 復 位 重 襯 和 組 織 調 理 - 置 換 義 齒 或 局 部 義 齒 要 求 現 有 義 齒 已 植 入 5 年 以 上 D5110 全 口 義 齒 上 頜... $400.00 D5120 全 口 義 齒 下 頜... $400.00 D5130 即 刻 義 齒 上 頜... $500.00 D5140 即 刻 義 齒 下 頜... $500.00 D5211 上 頜 局 部 義 齒 樹 脂 基 托 ( 包 括 任 何 常 規 卡 環 支 托 和 義 齒 )... $375.00 D5212 下 頜 局 部 義 齒 樹 脂 基 托 ( 包 括 任 何 常 規 卡 環 支 托 和 義 齒 )... $375.00-6

D5213 上 頜 局 部 義 齒 帶 樹 脂 義 齒 基 托 的 鑄 造 金 屬 支 架 ( 包 括 任 何 常 規 卡 環 支 托 和 義 齒 )... $475.00 D5214 下 頜 局 部 義 齒 帶 樹 脂 義 齒 基 托 的 鑄 造 金 屬 支 架 ( 包 括 任 何 常 規 卡 環 支 托 和 義 齒 )... $475.00 D5225 上 頜 局 部 義 齒 靈 活 基 托 ( 包 括 任 何 卡 環 支 托 和 義 齒 )... $350.00 D5226 下 頜 局 部 義 齒 靈 活 基 托 ( 包 括 任 何 卡 環 支 托 和 義 齒 )... $350.00 D5410 全 口 義 齒 調 整 上 頜... $15.00 D5411 全 口 義 齒 調 整 下 頜... $15.00 D5421 局 部 義 齒 調 整 上 頜... $15.00 D5422 局 部 義 齒 調 整 下 頜... $15.00 D5510 修 復 斷 裂 的 全 口 義 齒 基 托... $35.00 D5520 置 換 缺 失 或 斷 裂 的 牙 齒 - 全 口 義 齒 ( 每 顆 牙 齒 )... $35.00 D5610 修 復 樹 脂 義 齒 基 托... $35.00 D5620 修 復 鑄 造 支 架... $35.00 D5630 修 復 或 置 換 斷 裂 的 卡 環... $35.00 D5640 置 換 斷 裂 的 牙 齒 每 顆 牙 齒... $35.00 D5650 在 現 有 局 部 義 齒 中 添 加 牙 齒... $20.00 D5660 在 現 有 局 部 義 齒 中 添 加 卡 環... $20.00 D5710 對 全 口 上 頜 義 齒 進 行 基 底 復 位... $130.00 D5711 對 全 口 下 頜 義 齒 進 行 基 底 復 位... $130.00 D5720 對 上 頜 局 部 義 齒 進 行 基 底 復 位... $130.00 D5721 對 下 頜 局 部 義 齒 進 行 基 底 復 位... $130.00 D5730 重 襯 全 口 上 頜 義 齒 ( 診 療 椅 邊 )... $85.00 D5731 重 襯 全 口 下 頜 義 齒 ( 診 療 椅 邊 )... $85.00 D5740 重 襯 上 頜 局 部 義 齒 ( 診 療 椅 邊 )... $85.00 D5741 重 襯 下 頜 局 部 義 齒 ( 診 療 椅 邊 )... $85.00 D5750 重 襯 全 口 上 頜 義 齒 ( 實 驗 室 )... $145.00 D5751 重 襯 全 口 下 頜 義 齒 ( 實 驗 室 )... $145.00 D5760 重 襯 上 頜 局 部 義 齒 ( 實 驗 室 )... $145.00 D5761 重 襯 下 頜 局 部 義 齒 ( 實 驗 室 )... $145.00 D5820 過 渡 性 局 部 義 齒 ( 上 頜 )- 在 任 何 連 續 12 個 月 內 僅 限 1 次... $150.00 D5821 過 渡 性 局 部 義 齒 ( 下 頜 ) - 在 任 何 連 續 12 個 月 內 僅 限 1 次... $150.00 D5850 組 織 調 理, 上 頜... $35.00 D5851 組 織 調 理, 下 頜... $35.00 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. 頜 面 修 復 - 不 承 保 VIII. 植 牙 服 務 - 不 承 保 D6200-D6999 IX. 固 定 假 牙 修 復 ( 一 個 保 持 器 和 一 個 橋 體 組 成 一 個 固 定 局 部 義 齒 單 元 [ 牙 橋 ]) - 當 同 一 治 療 計 劃 超 過 6 個 牙 冠 和 / 或 橋 體, 對 於 超 過 的 每 個 牙 冠 和 / 或 橋 體, 投 保 人 可 能 會 被 額 外 收 取 $100.00 的 費 用 - 更 換 牙 冠 橋 體 嵌 體 冠 蓋 體 或 應 力 中 斷 器 要 求 現 有 牙 橋 使 用 5 年 以 上 D6210 橋 體 鑄 造 高 貴 金 屬... $495.00 D6211 橋 體 鑄 造 主 要 賤 金 屬... $350.00-7

D6212 橋 體 鑄 造 貴 金 屬... $365.00 D6214 橋 體 鈦... $495.00 D6240 橋 體 熔 入 高 貴 金 屬 的 烤 瓷... $570.00 D6241 橋 體 熔 入 主 要 賤 金 屬 的 烤 瓷... $425.00 D6242 橋 體 熔 入 貴 金 屬 的 烤 瓷... $440.00 D6245 橋 體 烤 瓷 / 陶 瓷... $485.00 D6250 橋 體 高 貴 金 屬 樹 脂... $570.00 D6251 橋 體 主 要 賤 金 屬 樹 脂... $425.00 D6252 橋 體 貴 金 屬 樹 脂... $440.00 D6600 嵌 體 烤 瓷 / 陶 瓷 - 2 面... $330.00 D6601 嵌 體 烤 瓷 / 陶 瓷 - 3 面 或 3 面 以 上... $355.00 D6602 嵌 體 鑄 造 高 貴 金 屬,2 面... $360.00 D6603 嵌 體 鑄 造 高 貴 金 屬,3 面 或 3 面 以 上... $395.00 D6604 嵌 體 鑄 造 主 要 賤 金 屬,2 面... $260.00 D6605 嵌 體 鑄 造 主 要 賤 金 屬,3 面 或 3 面 以 上... $295.00 D6606 嵌 體 鑄 造 貴 金 屬,2 面... $260.00 D6607 嵌 體 鑄 造 貴 金 屬,3 面 或 3 面 以 上... $295.00 D6608 冠 蓋 體 烤 瓷 / 陶 瓷 - 2 面... $375.00 D6609 冠 蓋 體 烤 瓷 / 陶 瓷 - 3 面 或 3 面 以 上... $410.00 D6610 冠 蓋 體 鑄 造 高 貴 金 屬,2 面... $375.00 D6611 冠 蓋 體 鑄 造 高 貴 金 屬,3 面 或 3 面 以 上... $410.00 D6612 冠 蓋 體 鑄 造 主 要 賤 金 屬,2 面... $275.00 D6613 冠 蓋 體 鑄 造 主 要 賤 金 屬,3 面 或 3 面 以 上... $310.00 D6614 冠 蓋 體 鑄 造 貴 金 屬,2 面... $275.00 D6615 冠 蓋 體 鑄 造 貴 金 屬,3 面 或 3 面 以 上... $310.00 D6720 牙 冠 高 貴 金 屬 樹 脂... $570.00 D6721 牙 冠 主 要 賤 金 屬 樹 脂... $425.00 D6722 牙 冠 貴 金 屬 樹 脂... $440.00 D6740 牙 冠 烤 瓷 / 陶 瓷... $480.00 D6750 牙 冠 熔 入 高 貴 金 屬 的 烤 瓷... $570.00 D6751 牙 冠 熔 入 主 要 賤 金 屬 的 烤 瓷... $425.00 D6752 牙 冠 熔 入 貴 金 屬 的 烤 瓷... $440.00 D6780 牙 冠 ¾ 鑄 造 高 貴 金 屬... $495.00 D6781 牙 冠 ¾ 鑄 造 主 要 賤 金 屬... $350.00 D6782 牙 冠 ¾ 鑄 造 貴 金 屬... $365.00 D6790 牙 冠 全 部 鑄 造 高 貴 金 屬... $495.00 D6791 牙 冠 全 部 鑄 造 主 要 賤 金 屬... $350.00 D6792 牙 冠 全 部 鑄 造 貴 金 屬... $365.00 D6794 牙 冠 鈦... $495.00 D6930 再 膠 結 或 重 新 黏 合 固 定 局 部 義 齒... $45.00 D6940 應 力 中 斷 器... $155.00 D6980 因 修 復 材 料 失 效 而 需 要 的 固 定 局 部 義 齒 修 復... $85.00-8

D7000-D7999 X. 口 腔 與 上 頜 面 手 術 - 包 括 術 前 和 術 後 評 估 與 局 部 麻 醉 情 況 下 的 治 療 D7111 拔 牙, 牙 冠 殘 餘 乳 牙... $20.00 D7140 拔 牙, 萌 出 牙 或 暴 露 的 牙 根 ( 拔 除 和 / 或 拔 牙 鉗 摘 除 )... $20.00 D7210 手 術 摘 除 萌 出 牙 需 拔 除 牙 槽 骨 和 / 或 部 份 牙 齒, 並 拔 除 黏 膜 骨 膜 瓣 ( 如 有 指 示 )... $75.00 D7220 摘 除 阻 生 牙 軟 組 織... $75.00 D7230 摘 除 阻 生 牙 半 骨 化... $100.00 D7240 摘 除 阻 生 牙 全 骨 化... $125.00 D7241 摘 除 阻 生 牙 全 骨 化, 具 有 異 常 的 手 術 併 發 症... $150.00 D7250 手 術 摘 除 殘 餘 牙 根 ( 切 割 手 術 )... $65.00 D7286 口 腔 組 織 切 片 檢 查 - 軟 組 織 - 不 包 括 病 理 實 驗 室 程 序... $45.00 D7310 牙 槽 成 形 術 ( 拔 牙 ) - 4 顆 或 4 顆 以 上 牙 齒 或 齒 間 隙 ( 每 象 限 )... $125.00 D7311 牙 槽 成 形 術 ( 拔 牙 ) 1 至 3 顆 牙 齒 或 齒 間 隙 ( 每 象 限 )... $125.00 D7320 牙 槽 成 形 術 ( 不 拔 牙 ) - 4 顆 或 4 顆 以 上 牙 齒 或 齒 間 隙 ( 每 象 限 )... $145.00 D7321 牙 槽 成 形 術 ( 不 拔 牙 ) - 1 至 3 顆 牙 齒 或 齒 間 隙 ( 每 象 限 )... $145.00 D7471 摘 除 橫 向 外 生 骨 疣 ( 上 頜 骨 或 下 頜 骨 )... $125.00 D7510 膿 腫 切 開 術 和 引 流 術 - 口 腔 內 軟 組 織... $45.00 D7960 繫 帶 手 術 - 又 稱 繫 帶 切 除 術 或 繫 帶 切 開 術 - 獨 立 手 術 而 非 其 他 手 術 附 帶 之 手 術... 免 費 D7970 增 生 組 織 切 除 術 - 每 一 牙 弓... $125.00 D7971 冠 周 牙 齦 切 開 術... $125.00 D8000-D8999 XI. 口 腔 正 畸 - 口 腔 正 畸 治 療 ( 限 制 性 阻 斷 性 或 綜 合 性 治 療 ) 每 個 階 段 所 列 的 共 付 額 包 括 最 長 24 個 月 的 積 極 治 療 24 個 月 之 後, 每 個 月 可 能 會 額 外 收 取 不 超 過 $125.00 的 費 用 - 固 位 共 付 額 包 括 最 多 24 個 月 的 調 整 和 / 或 診 所 就 診 治 療 前 記 錄 及 診 斷 服 務 福 利 包 括 : D8040 成 人 齒 列 的 有 限 口 腔 正 畸 治 療 - 成 人, 包 括 承 保 的 受 撫 養 成 年 子 女... $1,350.00 D8090 成 人 齒 列 的 全 面 口 腔 正 畸 治 療 - 成 人, 包 括 承 保 的 受 撫 養 成 年 子 女... $1,800.00 D8660 口 腔 正 畸 治 療 前 檢 查, 以 監 控 生 長 和 發 育... $25.00 D8670 定 期 口 腔 正 畸 治 療 就 診... 免 費 D8680 口 腔 正 畸 保 持 ( 治 療 用 具 摘 除 可 摘 除 保 持 器 的 製 作 及 置 入 )... 免 費 D8999 未 指 定 的 口 腔 正 畸 手 術, 透 過 報 告, 包 括 治 療 計 劃 階 段... $350.00 D9000-D9999 XII. 附 加 一 般 服 務 D9110 牙 痛 緩 解 ( 急 性 ) 治 療 - 小 手 術... $35.00 D9211 局 部 阻 斷 性 麻 醉... 免 費 D9212 三 叉 神 經 阻 斷 性 麻 醉... 免 費 D9215 與 手 術 或 外 科 程 序 有 關 的 局 部 麻 醉... 免 費 D9219 深 度 鎮 靜 或 全 身 麻 醉 評 估... 免 費 D9310 諮 詢 - 由 申 請 牙 醫 或 醫 師 之 外 的 牙 醫 或 醫 師 提 供 的 診 斷 服 務... $65.00 D9430 出 於 觀 察 目 的 的 診 所 就 診 ( 在 計 劃 營 業 時 間 內 )- 沒 有 提 供 其 他 服 務... $8.00 D9440 診 所 就 診 - 計 劃 營 業 時 間 之 後... $50.00 D9450 個 案 介 紹, 詳 細 全 面 的 治 療 計 劃... 免 費 D9931 清 潔 並 檢 查 可 摘 除 裝 置... 免 費 - 9 -

D9951 咬 合 調 整, 有 限... $55.00 D9952 咬 合 調 整, 全 口... $105.00 D9986 錯 過 的 約 診 - 未 在 24 小 時 前 通 知 - 約 診 時 間 的 每 15 分 鐘 -... $15.00 D9987 取 消 的 約 診 - 未 在 24 小 時 前 通 知 - 約 診 時 間 的 每 15 分 鐘 -... $15.00 若 所 列 程 序 中 的 服 務 由 指 定 的 簽 約 牙 醫 提 供, 投 保 人 則 須 支 付 規 定 的 共 付 額 所 列 程 序 若 需 牙 醫 提 供 專 科 醫 師 服 務 並 經 指 定 的 簽 約 牙 醫 轉 介, 則 必 須 獲 得 計 劃 的 授 權 投 保 人 須 支 付 此 類 服 務 規 定 的 共 付 額 未 在 上 面 列 出 的 程 序 概 不 承 保, 但 可 按 照 簽 約 牙 醫 的 申 報 費 用 提 供 申 報 費 用 是 指 簽 約 牙 醫 向 Delta Dental 申 報 的 費 用 若 對 這 些 費 用 存 有 疑 問, 請 致 電 Delta Dental 客 戶 服 務 部, 電 話 866-247-2486( 聽 障 和 語 障 人 士 可 致 電 711) - 10 -

福 利 限 制 與 不 保 項 目 附 錄 B 福 利 限 制 1. 特 定 福 利 的 提 供 頻 次 具 有 限 制 附 錄 A 中 列 示 了 所 有 的 頻 次 限 制 條 件 2. 如 果 參 保 人 接 受 簽 約 牙 醫 提 出 的 治 療 計 劃, 包 括 牙 冠 牙 橋 和 / 或 牙 橋 保 持 器 的 任 何 組 合 超 過 6 個 單 位, 參 保 人 除 了 要 支 付 這 些 服 務 的 所 列 共 付 額 之 外, 對 於 超 出 6 個 的 每 個 單 位 都 要 加 收 $100.00 3. 對 於 正 在 接 受 口 腔 正 畸 治 療 的 參 保 人, 如 果 其 保 險 因 任 何 原 因 被 取 消 或 終 止, 費 用 會 按 簽 約 口 腔 正 畸 牙 醫 的 治 療 計 劃 的 一 般 費 用 來 計 算 簽 約 口 腔 正 畸 牙 醫 會 根 據 所 剩 月 數 與 整 個 治 療 月 數 的 比 例 來 計 算 費 用 參 保 人 將 依 照 安 排 直 接 付 款 給 簽 約 的 口 腔 正 畸 牙 醫 福 利 不 保 項 目 1. 附 錄 A 中 未 明 確 列 出 的 任 何 程 序 2. 以 下 從 簽 約 牙 醫 的 專 業 觀 點 認 為 不 適 合 的 任 何 手 術 : a. 根 據 一 顆 或 多 顆 牙 齒 和 / 或 牙 周 結 構 的 情 況, 對 於 手 術 成 效 及 使 用 壽 命 作 出 預 後 不 良 評 估 的 手 術, 或 b. 手 術 不 符 合 公 認 牙 科 標 準 3. 僅 為 美 容 性 質 的 牙 科 服 務, 或 因 遺 傳 或 發 育 缺 陷 而 造 成 的 裂 顎 畸 形 上 顎 或 下 顎 畸 形 先 天 性 缺 牙 及 牙 齒 變 色 或 缺 少 琺 瑯 質 等 狀 況 4. 丟 失 或 失 竊 的 裝 置, 包 括 但 不 限 於 全 口 或 局 部 義 齒 牙 冠 以 及 固 定 局 部 義 齒 ( 牙 橋 ) 5. 僅 為 改 變 垂 直 距 離 或 診 斷 或 治 療 顳 下 頜 關 節 (TMJ) 異 常 狀 況 的 程 序 裝 置 或 修 復 6. 可 摘 除 裝 置 採 用 的 貴 金 屬 全 口 義 齒 採 用 的 金 屬 或 固 定 軟 基 托 瓷 製 義 齒 可 摘 除 局 部 義 齒 或 固 定 局 部 義 齒 ( 覆 蓋 體 植 入 體 以 及 相 關 裝 置 ) 採 用 的 精 密 基 牙, 以 及 依 個 人 要 求 和 特 徵 定 製 的 全 口 義 齒 和 局 部 義 齒 7. 支 撐 植 入 體 的 牙 科 裝 置 與 附 著 體 植 入 體 置 入 保 養 移 除 及 所 有 其 他 與 植 牙 有 關 的 服 務 8. 非 承 保 福 利 諮 詢 9. 在 除 合 約 和 / 或 承 保 範 圍 說 明 書 所 述 緊 急 服 務 之 外 的 情 況 下, 從 非 指 定 簽 約 牙 醫 事 前 授 權 的 專 科 牙 醫 或 簽 約 口 腔 正 畸 牙 醫 以 外 的 任 何 牙 科 機 構 獲 得 的 牙 科 服 務 10. 在 醫 院 門 診 手 術 中 心 長 期 護 理 機 構 或 其 他 同 類 護 理 機 構 發 生 的 入 院 住 院 或 留 醫 等 相 關 費 用 11. 處 方 藥 12. 於 參 保 人 加 入 DeltaCare USA 計 劃 之 前 就 已 開 始 的 任 何 牙 科 或 口 腔 正 畸 程 序 的 牙 科 費 用 例 如 : 為 牙 冠 而 進 行 的 牙 齒 準 備 工 作 仍 在 進 行 的 根 管 治 療 已 經 做 了 印 模 的 全 口 或 局 部 義 齒 及 口 腔 正 畸 13. 任 何 意 外 所 造 成 必 要 的 口 腔 正 畸 治 療 計 劃 的 變 更 14. 肌 肉 功 能 及 功 能 異 常 裝 置 和 / 或 治 療 - 11 -

福 利 限 制 與 不 保 項 目 15. 複 合 材 料 或 陶 器 矯 正 器 語 言 適 應 矯 正 帶 及 標 準 的 固 定 式 及 摘 除 式 正 畸 裝 置 的 其 他 專 業 或 美 觀 替 代 品 16. 拔 除 無 症 狀 / 無 病 症 ( 無 患 病 或 感 染 的 跡 象 或 症 狀 ) 的 牙 齒, 包 括 但 不 限 於 拔 除 智 齒 和 口 腔 正 畸 拔 牙 17. 過 渡 性 局 部 義 齒 ( 托 基 ), 連 同 固 定 或 可 摘 除 裝 置 的 限 制 條 件 為 : 對 於 成 人 已 拔 出 的 前 牙, 無 法 在 現 有 局 部 義 齒 中 另 增 新 牙, 因 此 須 在 拔 牙 創 口 愈 合 期 間 置 換 此 牙 18. 軟 組 織 診 治 項 目 的 福 利 僅 限 於 這 些 部 份, 即 附 錄 A 所 列 的 承 保 服 務 投 保 人 若 拒 絕 屬 於 軟 組 織 診 治 項 目 範 圍 內 的 非 承 保 服 務, 概 不 會 排 除 或 變 更 其 他 承 保 服 務 的 福 利 19. 口 腔 修 復 專 科 醫 生 所 提 供 的 治 療 或 裝 置 - 12 -

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