California Dental Association 1201 K Street, Sacramento, CA 95814 800.CDA.SMILE cda.org 牙 科 福 利 計 畫 加 州 牙 醫 協 會 攜 手 向 前 牙 科 不 同 於 其 他 醫 療 為 了 更 好 地 瞭 解 雇 主 在 為 員 工 提 供 牙 科 福 利 時, 有 哪 些 可 選 方 案, 需 要 弄 清 牙 科 照 顧 與 醫 療 照 顧 之 間 的 差 異 由 於 這 些 差 異, 需 要 對 牙 科 福 利 方 案 進 行 設 計, 也 使 牙 科 福 利 的 處 理 方 法 不 同 于 醫 療 保 險 福 利 與 一 般 疾 病 不 同, 牙 科 疾 病 不 在 醫 療 保 險 範 圍 牙 科 疾 病 幾 乎 普 遍 存 在 人 都 患 有 牙 科 疾 病, 個 人 都 需 要 牙 科 照 顧 除 了 外 傷 和 疼 痛 外, 患 者 可 完 全 控 制 什 麼 時 候 治 療 甚 至 是 否 接 受 治 療 治 療 的 性 質 和 次 數 對 於 治 療 結 果 有 相 當 的 影 響 雖 然 個 體 之 間 對 牙 科 照 顧 的 需 求 各 不 相 同, 但 整 個 員 工 群 體 的 牙 科 需 求 卻 是 高 度 可 預 計 的 因 此, 牙 科 計 畫 通 常 具 有 自 籌 資 金 和 自 我 管 理 的 特 點 與 一 般 疾 病 不 同 的 是, 牙 病 通 常 不 是 急 性 或 危 險 生 命 的 疾 病 ; 因 此 牙 科 治 療 費 用 不 會 太 高
與 許 多 疾 病 不 同 的 是, 牙 科 疾 病 不 會 不 治 而 愈 ; 牙 科 疾 病 是 慢 性 的 漸 進 的 和 破 壞 性 的, 會 隨 時 間 推 移 而 愈 加 嚴 重 許 多 牙 科 疾 病 均 能 以 最 低 的 費 用 得 到 預 防 因 此, 牙 科 福 利 計 畫 應 有 預 防 性 照 顧 這 一 項 牙 科 疾 病 一 般 是 緩 慢 地 進 展 的 牙 科 治 療 可 以 推 遲 並 累 積 很 長 一 段 時 間 而 不 出 現 任 何 症 童 年 時 就 會 患 上 牙 科 疾 病, 因 此 為 了 終 身 保 持 口 腔 健 康, 兒 童 也 應 納 入 牙 科 福 利 計 畫 中 牙 科 職 業 組 織 不 同 於 一 般 醫 療 : 80% 的 牙 醫 為 全 科 執 業 牙 醫, 是 主 要 的 牙 科 照 顧 者 大 部 分 牙 科 照 顧 可 由 一 名 執 業 牙 醫 在 一 處 完 成 幾 乎 所 有 牙 科 照 顧 都 是 以 門 診 方 式 進 行 牙 科 照 顧 需 要 的 牙 科 輔 助 人 員 較 少 [ 名 牙 醫 配 備 的 輔 助 設 備 也 較 少 ] 牙 科 診 所 不 像 醫 院 那 樣 的 集 中 設 施, 牙 醫 之 間 可 以 天 互 動 牙 醫 沒 有 得 到 公 共 津 貼, 而 是 自 己 擁 有 配 備 和 經 營 自 己 的 醫 院, 即 牙 科 診 所 牙 科 照 顧 上 的 高 科 技 進 成 本 一 般 不 會 很 高 昂, 其 可 以 提 高 治 療 效 率 和 能 力, 但 不 會 造 成 牙 科 費 用 的 嚴 重 膨 脹
牙 科 照 顧 市 場 也 有 競 爭, 由 於 大 部 分 牙 科 照 顧 都 不 屬 於 急 性 性 質, 因 此 患 者 能 尋 求 性 價 比 最 好 的 牙 科 照 顧 即 便 是 在 需 要 牙 科 修 復 治 療 的 情 況 下, 在 美 國, 人 年 的 平 均 牙 科 照 顧 費 用 也 相 對 較 低 在 美 國, 牙 科 照 顧 費 用 只 占 年 醫 療 支 出 的 大 約 5% 與 其 他 醫 療 不 同 的 是, 牙 科 照 顧 相 關 費 用 比 較 穩 定 ; 美 國 牙 科 照 顧 費 用 的 增 幅 一 直 都 不 大 總 結 : 牙 科 治 療 與 一 般 醫 療 有 著 顯 著 差 異 在 設 計 牙 科 福 利 計 畫 時 應 考 慮 到 這 些 差 異 不 可 像 設 計 醫 療 計 畫 一 樣 來 設 計 牙 科 照 顧 計 畫, 牙 科 照 顧 也 不 應 包 含 其 他 醫 療 服 務 如 果 無 視 牙 科 治 療 與 一 般 醫 療 之 間 所 固 有 的 差 異, 那 麼 在 為 群 體 提 供 牙 科 福 利 時 會 犯 下 代 價 高 昂 的 錯 誤 牙 科 福 利 計 畫 的 類 型 在 許 多 方 面, 牙 科 照 顧 福 利 範 圍 可 反 映 出 醫 療 照 顧 福 利 計 畫 商 業 計 畫
商 業 福 利 計 畫 分 為 兩 大 類 : 統 籌 照 顧 和 按 服 務 收 費 統 籌 照 顧 計 畫 是 : 優 選 牙 科 照 顧 者 組 織 : 在 優 選 牙 科 照 顧 者 組 織 (PPO) 計 畫 下, 患 者 可 以 從 一 個 牙 醫 網 絡 或 名 單 中 選 擇 一 個 牙 醫, 這 些 牙 醫 系 以 合 同 形 式 同 意 降 低 收 費 PPO 計 畫 允 許 患 者 到 未 參 與 計 畫 的 牙 醫 處 就 診, 但 患 者 需 要 承 擔 更 高 的 抵 減 額 和 自 付 金 額 PPO 可 以 是 全 保 險, 也 可 以 是 自 保 險 PPO 計 畫 通 常 比 同 類 償 付 計 畫 費 用 低, 並 由 公 司 營 業 所 在 州 的 適 用 保 險 法 律 進 行 監 管 計 畫 類 型 優 點 限 制 團 體 PPO 計 畫 比 償 付 計 畫 費 用 低 只 限 於 參 與 計 畫 的 一 組 牙 醫 員 工 PPO/DPO 計 雇 主 能 自 訂 計 畫 的 福 利 水 準 和 覆 可 能 被 要 求 換 牙 醫, 因 此 可 能 對 患 者 畫 蓋 的 服 務 項 目 就 醫 造 成 阻 礙 與 償 付 計 畫 類 似, 但 PPO 計 畫 與 牙 如 果 患 者 前 往 未 參 與 計 畫 的 牙 醫 處 醫 籤 有 合 同, 使 牙 醫 以 較 低 的 收 費 提 供 就 診, 福 利 津 貼 會 減 少 服 務 專 屬 性 牙 科 照 顧 者 組 織 (EPO) 對 於 PPO 計 畫 能 限 制 牙 醫 向 患 者 收 取 的 自 付 費 用, 因 此 減 少 了 患 者 自 己 的 支 出 患 者 前 往 未 參 與 計 畫 的 牙 醫 處 就 診, 不 承 擔 任 何 費 用 日 年 度 最 高 金 額 限 制 PPO 計 畫 由 加 州 法 律 進 行 監 管 私 有 雇 主 贊 助 的 計 畫 可 得 到 ERISA 的 保 護
口 腔 健 康 維 護 組 織 (DHMO)/ 人 均 計 費 計 畫 : 口 腔 健 康 維 護 組 織 或 人 均 計 費 計 畫 根 據 參 與 計 畫 的 家 庭 或 個 人 ( 無 論 是 否 就 診 ), 向 籤 約 牙 醫 支 付 一 筆 固 定 的 數 額 ( 通 常 按 月 支 付 ) 而 籤 約 牙 醫 則 免 費 為 患 者 提 供 特 定 類 型 的 治 療 ( 某 些 治 療 項 目 要 求 收 取 自 付 費 用 ) 理 論 上 講,DHMO 可 獎 勵 那 些 使 患 者 保 持 健 康 的 牙 醫, 從 而 降 低 了 費 用 計 畫 類 型 優 點 限 制 團 體 費 用 最 低 的 牙 科 計 畫 員 工 必 須 從 參 與 計 畫 的 牙 醫 名 單 中 選 擇 其 HMO/D 可 預 計 的 自 付 款 金 額 或 無 自 付 主 要 照 顧 者 (PCP) HMO 款 員 工 可 能 被 要 求 換 牙 醫, 因 此 可 能 對 患 者 就 預 防 性 照 顧 一 般 不 向 患 者 收 醫 造 成 阻 礙 費 如 果 不 由 PCP 牙 醫 進 行 治 療, 則 享 受 不 到 鼓 勵 預 防 性 治 療 早 期 診 斷 和 任 何 補 助 預 防 性 治 療 減 少 了 費 用 非 常 規 性 治 療 或 重 大 服 務 項 目 要 求 患 者 自 HMO 計 畫 由 統 籌 照 顧 部 負 責 監 管 法 律 規 定 HMO 計 畫 應 建 立 己 承 擔 大 量 費 用, 或 者 不 屬 於 計 畫 支 付 範 圍 部 評 審 機 制, 以 保 證 計 畫 實 施 的 效 果 牙 醫 需 要 承 擔 一 定 的 財 務 風 險 無 論 實 際 服 務 多 少, 牙 醫 均 只 能 按 所 負 責 患 者 人 數 按 月 收 取 固 定 的 費 用 這 可 能 導 致 阻 礙 治 療 和 照 顧 品 質 打 折 扣 實 際 操 作 中 可 能 限 制 牙 醫 月 診 病 的 患 者 人 數, 從 而 限 制 了 患 者 獲 得 照 顧 的 機 會 患 者 由 於 不 知 道 牙 科 照 顧 的 實 際 費 用, 因 此 可 能 不 瞭 解 服 務 的 價
日 年 度 最 高 金 額 限 制 按 服 務 收 費 的 牙 科 福 利 計 畫 包 括 : 償 付 : 償 付 計 畫 為 全 保 險 或 自 保 險 計 畫, 無 論 實 際 收 費 如 何, 都 根 據 提 供 的 具 體 服 務, 向 牙 醫 支 付 指 定 數 額 的 費 用 費 用 可 以 採 用 償 還 款 項 的 形 式 支 付 給 計 畫 參 加 者, 也 可 直 接 付 給 牙 醫 計 畫 類 型 優 點 限 制 團 體 全 保 險 償 付 員 工 可 任 選 牙 醫 就 診 6-12 個 月 的 固 定 保 險 費 是 費 用 最 高 的 一 種 牙 科 照 顧 計 畫 日 年 度 最 高 費 用 限 額 為 1000~2000 美 計 畫 按 服 務 收 費 ; 按 UCR 計 畫 金 支 付 補 助 金 額 不 包 括 美 容 牙 科 植 牙 和 TMJ 治 療 費 預 防 性 照 顧 服 務 通 常 全 額 支 付, 基 本 照 顧 服 務 按 80% 支 用 年 抵 減 金 額 為 50~150 美 金 付, 重 大 照 顧 服 務 按 50% 支 付 患 者 需 要 承 擔 UCR 費 用 與 實 際 收 費 之 間 的 差 額 務 可 包 括 基 本 牙 齒 矯 正 照 顧 服 可 能 有 一 個 等 待 期 此 計 畫 由 州 法 律 進 行 監 管 私 有 雇 主 贊 助 的 計 畫 可 得 到 ERISA 的 保 護
團 體 員 工 可 任 選 牙 醫 就 診 雇 主 承 擔 全 部 財 務 責 任 ; 保 險 費 付 給 信 自 籌 資 金 償 按 服 務 收 費 ; 按 UCR 計 畫 託 基 金 付 計 畫 支 付 補 助 金 額 雇 主 承 擔 的 費 用 不 固 定, 根 據 服 務 使 用 比 全 保 險 償 付 計 畫 費 用 低 情 況 而 變 化 償 付 款 通 常 直 接 支 付 給 牙 醫 私 有 雇 主 贊 助 的 計 畫 可 得 到 ERISA 的 保 護 雇 主 負 責 選 擇 並 付 款 給 第 三 方 管 理 者 檢 TPA 資 信 資 料 自 籌 資 金 的 計 畫 不 受 國 家 法 律 的 監 管 直 接 償 還 : 直 接 償 還 (DR) 是 一 種 自 籌 資 金 的 牙 科 福 利 計 畫, 償 還 金 額 是 依 據 患 者 實 際 支 付 的 牙 科 照 顧 金 額, 而 非 其 接 受 的 治 療 類 型 此 計 畫 允 許 患 者 完 全 自 由 地 選 擇 牙 醫 就 診 雇 主 不 是 月 支 付 保 險 費, 而 是 支 付 實 際 治 療 費 用 的 一 定 比 例 數 額 此 外, 雇 主 也 不 會 因 為 其 對 計 畫 的 選 擇 或 作 為 贊 助 者 的 身 份 而 負 有 影 響 治 療 決 定 的 潛 在 責 任 計 畫 類 型 優 點 限 制 直 接 償 還 員 工 能 自 由 選 擇 牙 醫 保 險 不 會 對 醫 患 關 係 造 成 任 何 干 擾 雇 主 可 決 定 補 助 水 準 可 預 計 性 低 於 保 險 費 計 畫 ; 根 據 使 用 情 況, 各 月 的 費 用 會 發 生 變 化 員 工 能 控 制 自 己 補 助 金 額 的 使 用 員 此 計 畫 不 受 州 法 律 的 監 管 工 直 接 參 與 了 支 付 過 程 員 工 可 能 被 要 求 按 其 接 受 的 服 務 管 理 成 本 較 低 一 些 雇 主 可 以 選 擇 自 我 直 接 付 款 給 牙 醫, 然 後 再 向 雇 主 報
管 理 或 選 擇 一 個 TPA 銷 如 果 雇 主 能 制 定 計 畫 直 接 付 幾 乎 所 有 的 錢 都 直 接 用 於 牙 科 補 助 款 給 牙 醫, 則 可 以 免 去 上 述 不 便 私 有 雇 主 贊 助 的 計 畫 由 ERISA 進 行 監 管 其 他 形 式 的 牙 科 福 利 計 畫 : 折 扣 牙 科 計 畫 : 折 扣 計 畫 不 是 保 險 計 畫 : 此 類 計 畫 不 提 供 牙 科 照 顧 服 務, 不 對 福 利 補 助 進 行 計 畫 安 排, 不 向 牙 科 照 顧 者 支 付 服 務 款 項, 也 不 對 照 顧 的 品 質 承 擔 責 任 只 是 參 與 折 扣 計 畫 的 牙 醫 同 意 減 低 服 務 收 費 標 準 患 者 需 自 己 承 擔 所 有 牙 科 費 用, 因 而 承 擔 了 100% 的 風 險 在 加 利 福 尼 亞 州, 折 扣 計 畫 不 受 州 法 律 的 監 管 計 畫 類 型 優 點 限 制 折 扣 牙 科 計 畫 為 員 工 提 供 價 格 折 扣 的 牙 科 照 顧 服 務, 類 似 于 折 扣 會 員 樂 部 計 畫 無 監 管 ( 不 被 認 為 是 保 險 計 畫 ) 保 險 不 會 對 醫 患 關 係 造 成 任 何 干 無 法 保 證 收 取 的 費 用 真 的 有 折 擾 扣, 也 無 法 確 保 個 治 療 均 有 折 扣 會 員 費 可 預 計 ; 無 變 化 此 計 畫 不 向 牙 醫 支 付 款 項 ; 服 務 員 工 能 完 全 控 制 購 買 什 麼 福 利 或 治 療 服 務 收 費 全 部 由 參 與 計 畫 的 會 員 本 人 承 擔 ( 雖 然 為 折 扣 價 ) 雇 主 無 管 理 費 用 作 為 一 個 無 監 管 的 計 畫, 計 畫 網
絡 牙 醫 的 服 務 品 質 無 法 保 證 定 義 團 體 計 畫 : 一 雇 主 團 體 為 員 工 購 買 和 維 持 保 險 保 險 費 由 雇 主 支 付, 可 能 要 求 員 工 用 前 收 入 扣 除 支 付 部 分 或 全 部 保 險 費 用 雇 主 可 與 保 險 公 司 一 起 自 訂 計 畫, 對 福 利 員 工 扣 除 / 共 同 支 付 投 保 的 治 療 項 目 及 年 最 高 限 額 進 行 規 定 私 有 雇 主 贊 助 的 團 體 福 利 計 畫 由 美 國 勞 工 部 退 休 金 與 福 利 管 理 局 根 據 1974 員 工 退 休 收 入 保 障 法 案 (ERISA) 進 行 管 理 ERISA 為 這 些 計 畫 的 管 理 設 置 了 標 準, 要 求 向 計 畫 參 與 者 披 露 財 務 及 其 他 資 訊, 並 對 福 利 索 賠 的 處 理 要 求 進 行 規 定 團 體 及 個 人 全 保 險 償 付 及 優 選 牙 科 照 顧 者 組 織 (PPO) 計 畫 由 州 法 律 進 行 管 理 在 解 決 索 賠 問 題 時, 消 費 者 可 向 加 利 福 尼 亞 保 險 部 尋 求 幫 助 團 體 自 籌 資 金 計 畫 不 受 州 法 律 的 監 管 健 康 維 護 組 織 (HMO) 計 畫 和 一 些 PPO 計 畫 由 加 州 統 籌 醫 療 照 顧 部 (DMHC) 進 行 管 理 如 果 消 費 者 的 問 題 無 法 通 過 計 畫 部 申 訴 機 制 得 到 解 決, 可 向 DMHC 尋 求 幫 助 個 人 計 畫 : 個 人 可 在 後 收 入 扣 除 後 通 過 雇 主 購 買 保 險, 或 通 過 保 險 經 紀 人 購 買 保 險, 也 可 直 接 向 保 險 公 司 購 買 個 人 計 畫 不 受 ERISA 的 保 護 現 有 的 大 多 數 個 人 牙 科 計 畫 都 是 健 康 維 護 組 織 政 府 計 畫 除 了 商 業 福 利 計 畫 外, 加 州 還 有 兩 類 主 要 的 公 共 牙 科 照 顧 計 畫 :
Denti-Cal: 雖 然 聯 邦 政 府 並 未 強 制 要 求 各 州 提 供 成 人 牙 科 照 顧 服 務, 但 各 州 可 以 選 擇 將 成 人 牙 科 照 顧 服 務 納 入 其 醫 療 福 利 計 畫 中 ; 加 州 即 屬 於 此 種 情 況 聯 邦 法 律 要 求 將 21 以 下 青 少 年 納 入 牙 科 照 顧 計 畫, 而 加 州 則 將 成 年 人 也 納 入 了 該 計 畫 Medi-Cal 是 一 種 全 面 的 牙 科 福 利 計 畫, 包 括 診 斷 和 預 防 性 服 務 例 如 檢 與 預 防 ( 清 潔 ) 補 牙 等 牙 齒 修 復 服 務 以 及 口 腔 外 科 服 務 某 些 服 務, 例 如 齒 冠 假 牙 及 根 管 治 療 需 要 預 先 獲 得 批 准, 牙 科 密 封 膠 塗 敷 氟 化 物 及 有 限 正 牙 等 服 務 只 對 21 以 下 的 兒 童 提 供 截 止 2006 年 1 月 1 日,Denti-Cal 計 畫 的 成 人 部 分 的 補 助 年 限 制 在 1800 美 金 以, 其 中 不 包 括 緊 急 醫 療 假 牙 複 雜 的 頜 面 手 術 長 期 照 顧 機 構 提 供 的 服 務 以 及 聯 邦 政 府 強 制 要 求 提 供 的 服 務 健 康 家 庭 : 健 康 家 庭 計 畫 是 由 州 政 府 與 聯 邦 政 府 共 同 贊 助 的 健 康 計 畫, 主 要 針 對 年 收 入 超 過 可 免 費 獲 得 Medi-Cal 保 險 服 務 的 收 入 水 平, 但 低 於 聯 邦 收 入 指 導 線 ( 三 口 之 家 一 年 40200 美 金 )2.5 倍 的 收 入 水 平 家 庭 的 孩 子 該 計 畫 包 括 牙 科 照 顧 保 險 經 加 州 政 府 申 請 和 聯 邦 政 府 批 准, 健 康 家 庭 計 畫 保 險 範 圍 可 擴 展 包 括 參 加 計 畫 的 孩 子 的 父 母 但 由 於 保 險 範 圍 擴 大 後 生 的 龐 大 費 用, 以 及 州 財 政 一 直 很 緊 張, 因 此 計 畫 的 這 一 部 分 一 直 未 得 到 實 行 2006 年 3 月 800.CDA.SMILE cda.org