從 此 處 可 以 找 到 您 想 要 的 資 訊 歡 迎 加 入 飛 達 利 斯 保 健 的 Medicaid 統 籌 保 健 計 劃... 1 管 理 式 醫 療 保 健 的 運 作 方 式... 1 如 何 使 用 本 手 冊... 2 從 會 員 服 務 部 獲 得 協 助... 2 您 的

紐 約 州 MEDICAID 管 理 式 醫 療 保 健 模 範 會 員 手 冊 2015 年 7 月 修 订 Medicaid 管 理 式 醫 療 保 健 模 範 會 員 手 冊 2015 年 7 月 修 订

從 此 處 可 以 找 到 您 想 要 的 資 訊 歡 迎 加 入 飛 達 利 斯 保 健 的 Medicaid 統 籌 保 健 計 劃... 1 管 理 式 醫 療 保 健 的 運 作 方 式... 1 如 何 使 用 本 手 冊... 2 從 會 員 服 務 部 獲 得 協 助... 2 您 的 保 健 計 劃 ID 卡... 3 第 一 部 分 您 需 要 首 先 瞭 解 的 內 容... 4 如 何 選 擇 您 的 PCP... 4 如 何 獲 得 常 規 保 健... 6 如 何 獲 得 專 業 保 健 和 轉 診... 7 從 飛 達 利 斯 保 健 獲 得 這 些 服 務 而 無 需 轉 診... 8 急 診... 9 緊 急 護 理... 10 美 國 以 外 的 保 健... 10 如 果 您 旅 行 到 美 國 之 外, 您 只 能 在 哥 倫 比 亞 特 區 波 多 黎 各 維 爾 京 群 島 關 島 北 馬 利 安 納 群 島 和 美 屬 薩 摩 亞 群 島 獲 得 緊 急 護 理 服 務 和 急 診 護 理 服 務 如 果 您 在 任 何 其 他 國 家 ( 包 括 加 拿 大 和 墨 西 哥 ) 需 要 醫 療 服 務, 您 必 須 為 之 付 費... 10 我 們 希 望 使 您 保 持 健 康... 10 第 二 部 分 您 的 福 利 和 計 劃 程 序... 12 福 利... 12 飛 達 利 斯 保 健 提 供 的 服 務... 12 可 從 飛 達 利 斯 保 健 或 用 Medicaid 卡 獲 得 的 福 利... 18 只 使 用 MEDICAID 卡 獲 得 的 福 利... 18 不 提 供 的 服 務 :... 21 如 何 向 我 們 的 提 供 者 付 費... 25 您 可 以 協 助 改 進 計 劃 的 政 策... 26 會 員 服 務 部 提 供 的 資 料... 26 告 知 我 們 您 的 最 新 情 況... 26 您 可 能 會 失 去 加 入 Medicaid 管 理 式 醫 療 保 健 的 資 格... 28 我 們 可 以 要 求 您 結 束 飛 達 利 斯 保 健... 28 會 員 權 利 和 責 任... 36 預 先 指 示... 37 重 要 電 話 號 碼... 39

歡 迎 加 入 飛 達 利 斯 保 健 的 Medicaid 統 籌 保 健 計 劃 很 高 興 您 選 擇 了 飛 達 利 斯 保 健 我 們 希 望 確 保 您 作 為 一 名 新 會 員, 有 一 個 良 好 的 開 端 為 了 更 好 地 瞭 解 您 的 情 況, 我 們 將 在 此 後 的 兩 三 個 星 期 與 您 連 絡 您 可 以 向 我 們 提 出 自 己 的 問 題, 或 者 尋 求 預 約 協 助 如 果 您 需 要 在 我 們 拜 訪 您 以 前 同 我 們 連 絡, 請 連 絡 我 們 1-888- Fidelis (1-888-343-3547) 管 理 式 醫 療 保 健 的 運 作 方 式 計 劃 我 們 的 服 務 提 供 者 以 及 您 本 人 您 一 定 已 經 看 到 或 聽 說 了 保 健 方 面 的 變 革 現 在 許 多 客 戶 都 透 過 管 理 式 醫 療 保 健 來 獲 得 健 康 福 利 紐 約 州 包 括 紐 約 市 在 內 的 許 多 郡 都 向 客 戶 提 供 管 理 式 醫 療 保 健 計 劃 在 某 些 郡,Medicaid 客 戶 必 須 加 入 一 項 保 健 計 劃, 除 非 是 排 除 在 外 或 免 除 飛 達 利 斯 保 健 已 與 州 衛 生 局 簽 訂 合 約, 以 滿 足 Medicaid 受 益 人 的 保 健 需 求 我 們 則 選 擇 了 一 批 保 健 提 供 者 來 協 助 我 們 滿 足 您 的 需 求 我 們 的 提 供 者 網 絡 由 醫 生 和 專 科 醫 師 醫 院 實 驗 室 以 及 其 他 保 健 設 施 組 成 在 我 們 的 提 供 者 名 錄 中 有 相 關 名 單 如 果 您 沒 有 提 供 者 名 錄, 請 連 絡 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 索 取 一 份 提 供 者 名 錄 您 加 入 飛 達 利 斯 保 健 後, 我 們 的 一 位 提 供 者 將 為 您 提 供 服 務 大 部 分 時 間, 此 人 都 是 您 的 PCP( 初 級 保 健 提 供 者 ) 如 果 您 需 要 進 行 檢 測 看 專 科 醫 師 或 者 去 醫 院, 您 的 PCP 會 進 行 安 排 您 的 PCP 每 天 都 為 您 晝 夜 提 供 服 務 如 果 您 要 在 非 工 作 時 間 或 週 末 與 其 連 絡, 請 留 下 您 的 留 言 以 及 連 絡 方 式 您 的 PCP 會 儘 快 回 覆 您 儘 管 您 的 保 健 服 務 主 要 由 PCP 提 供, 但 有 時 您 可 以 自 己 去 其 他 醫 生 處 獲 得 服 務 詳 情 見 第 7 頁 如 果 已 認 定 為 受 限 受 益 人, 則 也 許 職 能 就 醫 於 某 些 計 劃 提 供 者 例 如, 以 下 是 一 些 受 限 原 因 : 針 對 同 一 問 題 得 到 多 位 醫 生 的 護 理 得 到 醫 療 護 理 的 頻 率 高 得 沒 有 必 要 以 有 可 能 危 害 健 康 的 方 式 服 用 處 方 藥 允 許 其 他 人 使 用 自 己 的 計 劃 ID 卡 1

如 何 使 用 本 手 冊 本 手 冊 將 於 您 加 入 統 籌 保 健 計 劃 時 給 予 協 助 您 可 以 從 中 瞭 解 您 新 加 入 的 保 健 系 統 如 何 運 作, 以 及 如 何 才 能 從 飛 達 利 斯 保 健 中 獲 得 最 大 益 處 本 手 冊 是 您 獲 得 健 康 服 務 的 指 南 它 會 告 訴 您 採 取 哪 些 步 驟 才 能 使 計 劃 生 效 手 冊 的 前 面 幾 頁 闡 述 您 需 要 立 即 瞭 解 的 內 容 手 冊 的 其 他 內 容 可 以 在 您 需 要 用 到 時 再 閱 讀 您 可 以 把 它 作 為 參 考, 也 可 以 分 次 閱 讀, 每 次 讀 幾 頁 有 問 題 時, 請 查 閱 本 手 冊, 或 者 連 絡 我 們 的 會 員 服 務 部 您 也 可 以 連 絡 當 地 社 會 服 務 部 門 的 管 理 式 醫 療 保 健 工 作 人 員 如 果 您 居 住 在 Albany Cayuga Chemung Chenango Clinton Columbia Cortland Dutchess Essex Erie Fulton Genesee Greene Jefferson Lewis Livingston Madison Montgomery Monroe Nassau New York City Onondaga Ontario Orange Oswego Otsego Putnam Rockland St. Lawrence Schenectady Schoharie Schuyler Steuben Suffolk Sullivan Tioga Ulster Warren Washington Wayne 或 Westchester 等 郡, 亦 可 連 絡 紐 約 Medicaid CHOICE 熱 線 :1-800-505-5678 從 會 員 服 務 部 獲 得 協 助 會 員 服 務 部 會 有 人 為 您 提 供 協 助 : 星 期 一 至 星 期 五 上 午 8:30 至 下 午 6:00 連 絡 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) TTY 1-800-421-1220 如 果 您 在 其 他 時 間 需 要 協 助, 也 可 以 連 絡 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 我 們 的 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 全 天 候 接 聽 如 果 您 有 問 題, 請 隨 時 連 絡 尋 求 協 助 您 可 以 連 絡 我 們, 選 擇 或 變 更 您 的 初 級 保 健 提 供 者 ( 簡 稱 PCP) 諮 詢 福 利 和 服 務 情 況 尋 求 轉 診 協 助 更 換 遺 失 的 ID 卡 報 告 嬰 兒 出 生 或 者 詢 問 可 能 影 響 您 或 您 家 人 福 利 的 變 更 如 果 您 剛 剛 或 已 經 懷 孕, 您 的 孩 子 在 出 生 之 日 也 將 成 為 飛 達 利 斯 保 健 的 會 員 除 非 您 剛 出 生 的 嬰 兒 屬 於 無 法 加 入 管 理 式 醫 療 保 健 的 群 體, 否 則 即 適 用 此 規 定 您 如 果 懷 孕, 應 馬 上 連 絡 我 們 及 當 地 社 會 服 務 部 門 (LDSS), 讓 我 們 協 助 您 在 新 生 兒 出 生 前 為 您 選 擇 一 位 醫 生 2

我 們 提 供 免 費 講 座, 來 解 釋 我 們 的 保 健 計 劃 以 及 我 們 如 何 才 能 為 您 提 供 最 佳 協 助 這 是 您 詢 問 和 結 識 其 他 會 員 的 好 機 會 如 果 您 想 參 加 某 個 講 座, 請 連 絡 我 們, 以 便 確 定 最 適 合 您 的 時 間 和 地 點 如 果 您 不 會 講 英 語, 我 們 可 以 提 供 協 助 我 們 希 望 您 瞭 解 如 何 使 用 您 的 保 健 計 劃, 不 論 您 講 的 是 哪 種 語 言 敬 請 連 絡 我 們, 我 們 會 找 到 解 決 辦 法, 能 讓 您 用 自 己 的 語 言 交 談 我 們 有 一 批 工 作 人 員 可 以 提 供 協 助 此 外, 我 們 還 會 幫 您 找 一 個 會 說 您 的 母 語 的 PCP( 初 級 保 健 提 供 者 ) 關 於 殘 障 人 士 : 如 果 您 使 用 輪 椅 失 明 有 聽 力 或 理 解 障 礙, 需 要 額 外 協 助 時 敬 請 連 絡 我 們 我 們 會 告 訴 您, 具 體 提 供 者 的 辦 公 室 是 否 可 以 讓 輪 椅 通 行, 或 者 是 否 配 備 了 特 殊 的 通 訊 裝 置 此 外, 我 們 還 提 供 下 列 服 務, 諸 如 : TTY 電 話 ( 我 們 的 TTY 電 話 號 碼 是 1-800-421-1220 ) 用 大 號 字 印 刷 的 資 料 專 案 管 理 協 助 安 排 預 約 或 赴 約 在 您 的 殘 障 方 面 有 專 長 的 提 供 者 的 姓 名 和 地 址 您 的 保 健 計 劃 ID 卡 您 登 記 以 後, 我 們 會 發 一 封 歡 迎 函 給 您 您 會 在 登 記 當 日 後 的 14 天 內 收 到 您 的 飛 達 利 斯 保 健 ID 卡 卡 上 面 有 您 的 PCP( 初 級 保 健 提 供 者 ) 的 姓 名 和 電 話 號 碼 另 外 還 有 您 的 客 戶 識 別 號 (CIN) 如 果 有 誤, 請 立 刻 連 絡 我 們 請 始 終 隨 身 攜 帶 ID 卡, 並 在 每 次 接 受 保 健 時 出 示 該 卡 如 果 您 需 要 在 收 到 卡 前 進 行 保 健, 歡 迎 函 可 作 為 您 的 會 員 證 明 您 應 當 保 管 好 Medicaid 福 利 卡 您 要 用 這 張 卡 來 獲 得 飛 達 利 斯 保 健 不 提 供 的 服 務 這 就 包 括 診 所 的 門 診 化 學 品 依 賴 服 務 3

第 一 部 分 您 需 要 首 先 瞭 解 的 內 容 如 何 選 擇 您 的 PCP 您 可 能 已 經 選 好 了 自 己 的 PCP( 初 級 保 健 提 供 者 ), 來 擔 任 您 的 正 式 醫 生 這 個 人 可 以 是 一 名 醫 生, 也 可 以 是 一 名 護 理 醫 師 如 果 您 還 沒 有 為 自 己 和 家 人 選 擇 PCP, 應 馬 上 選 擇 如 果 您 沒 有 在 30 天 內 選 擇 醫 生, 我 們 會 代 您 挑 選 每 個 家 庭 會 員 可 以 有 不 同 的 PCP, 您 也 可 以 選 擇 一 個 PCP 來 負 責 整 個 家 庭 的 保 健 兒 科 醫 師 負 責 小 孩 的 保 健 家 庭 醫 師 負 責 整 個 家 庭 的 保 健 內 科 醫 師 負 責 成 人 的 保 健 會 員 服 務 部 可 以 協 助 您 選 擇 一 個 PCP 隨 本 手 冊 您 會 收 到 一 份 提 供 者 名 錄 該 名 錄 收 錄 了 為 飛 達 利 斯 保 健 工 作 的 所 有 醫 生 診 所 醫 院 實 驗 室 及 其 他 機 構 的 名 單 它 列 出 了 醫 生 的 地 址 電 話 和 專 長 領 域 透 過 提 供 者 名 錄 可 以 瞭 解 哪 些 醫 生 和 提 供 者 在 接 收 新 病 患 您 選 擇 PCP 時, 應 連 絡 他 們 的 辦 公 室, 確 認 他 們 是 否 接 收 新 病 患 您 可 能 想 找 一 位 符 合 以 下 條 件 的 醫 生 : 您 以 前 由 這 位 醫 生 看 過 病 瞭 解 您 的 健 康 問 題 可 以 接 收 新 病 患 可 以 用 您 的 語 言 為 您 服 務, 或 者 交 通 便 利 女 性 也 可 以 選 一 位 我 們 的 產 科 / 婦 科 (OB/GYN) 醫 生, 來 診 治 女 性 健 康 問 題 女 性 在 看 產 科 / 婦 科 醫 生 時, 不 需 要 PCP 轉 診 她 們 可 以 做 例 行 檢 查 ( 一 年 兩 次 ), 如 果 有 問 題 可 以 進 行 後 續 治 療, 在 懷 孕 期 間 可 以 進 行 常 規 護 理 此 外, 我 們 還 與 多 個 FQHC( 聯 邦 認 證 健 康 中 心 ) 簽 訂 了 合 約 所 有 FQHC 都 提 供 初 級 保 健 和 專 業 保 健 有 些 消 費 者 想 獲 得 FQHC 的 保 健 服 務, 因 為 這 些 中 心 在 社 區 中 有 著 悠 久 的 歷 史 也 許 您 想 試 試 這 些 健 康 中 心, 是 因 為 交 通 非 常 便 利 您 應 當 清 楚 您 有 權 選 擇 您 可 以 從 我 們 名 錄 所 列 的 提 供 者 中 選 擇 一 位 也 可 在 下 列 與 我 們 合 作 的 某 個 FQHC 中 選 擇 一 位 初 級 保 健 醫 師 敬 請 致 電 會 員 服 務 部 電 話 尋 求 協 助 :1-888-FIDELIS (1-888- 343-3547) 幾 乎 在 所 有 專 案 中, 您 的 醫 生 都 是 飛 達 利 斯 保 健 提 供 者 在 某 些 情 況 下, 您 可 以 繼 續 去 您 在 加 入 飛 達 利 斯 保 健 之 前 的 醫 生 處 就 診, 即 使 他 / 她 並 未 加 入 我 們 的 計 劃 在 下 列 情 形 下, 您 可 以 繼 續 去 看 您 的 醫 生 : 4

您 加 入 飛 達 利 斯 時 已 經 懷 孕 3 個 月 以 上, 並 且 在 接 受 產 前 護 理 在 這 種 情 況 下, 您 可 以 保 留 您 的 醫 生, 直 到 完 成 分 娩 和 後 續 護 理 您 加 入 飛 達 利 斯 時 患 有 危 及 生 命 的 疾 病, 或 者 病 情 日 益 惡 化 在 這 種 情 況 下, 您 可 以 要 求 保 留 您 的 醫 生, 時 間 最 長 為 60 天 但 是, 上 述 兩 種 情 況 下, 您 的 醫 生 必 須 同 意 與 飛 達 利 斯 保 健 合 作 如 果 您 患 有 長 期 性 疾 病, 例 如 HIV/AIDS 或 者 有 其 他 長 期 健 康 問 題, 您 可 以 選 擇 一 位 專 科 醫 師 作 為 您 的 PCP 會 員 服 務 部 可 以 幫 您 安 排 這 些 事 宜 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS (1-888- 343-3547) 如 有 需 要, 您 可 以 在 與 您 的 PCP 第 一 次 約 見 後 的 30 天 內 更 換 您 的 PCP 在 此 之 後, 您 可 以 隨 時 連 絡 會 員 服 務 部 來 更 換 您 的 PCP, 電 話 是 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 您 也 可 以 更 換 您 的 PCP 為 您 推 薦 的 OB/GYN 或 者 專 科 醫 師 如 果 您 的 服 務 提 供 者 離 開 了 飛 達 利 斯 保 健, 我 們 會 在 得 知 此 事 後 的 15 天 內 告 知 您 如 果 您 已 經 懷 孕 3 個 月 以 上 或 者 正 在 接 受 某 種 疾 病 的 治 療, 則 可 以 按 照 您 的 意 願 去 這 位 提 供 者 處 就 診 您 如 果 懷 孕, 則 可 在 分 娩 後 繼 續 去 您 的 醫 生 處 就 診, 時 間 最 長 為 60 天 如 果 您 目 前 因 所 患 病 情 而 定 期 到 某 位 醫 生 處 治 療, 您 可 以 繼 續 目 前 的 治 療 過 程, 時 間 最 長 為 90 天 在 這 段 時 間 裏, 您 的 醫 生 必 須 同 意 與 本 保 健 計 劃 合 作 如 果 您 符 合 上 述 任 一 情 況, 請 與 您 的 PCP 協 商, 或 者 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 5

如 何 獲 得 常 規 保 健 一 般 保 健 是 指 檢 查 一 般 體 檢 打 針 或 其 他 使 您 保 持 健 康 的 治 療 在 您 需 要 時 提 供 建 議, 並 在 必 要 時 向 醫 院 或 專 科 醫 師 轉 診 這 意 味 著 您 和 您 的 PCP 共 同 保 證 您 的 健 康, 或 者 確 保 您 獲 得 所 需 的 保 健 無 論 晝 夜, 只 要 致 電, 您 的 PCP 就 可 為 您 服 務 只 要 您 有 醫 療 方 面 的 問 題 或 顧 慮, 請 務 必 連 絡 他 / 她 如 果 您 在 非 工 作 時 間 或 週 末 打 電 話, 請 留 言 並 說 明 您 的 位 置 和 連 絡 方 式 您 的 PCP 會 儘 快 回 電 請 記 住, 您 的 PCP 瞭 解 您 的 情 況, 也 瞭 解 本 保 健 計 劃 的 運 作 方 式 您 的 護 理 必 須 是 醫 生 認 為 必 要 的 您 得 到 的 服 務 必 須 是 以 下 活 動 所 需 要 的 : 1. 預 防 或 者 診 斷 和 矯 治 可 能 導 致 更 大 痛 苦 的 疾 病, 或 者 2. 處 理 危 及 您 生 命 的 情 況, 或 者 3. 處 理 可 能 致 病 的 問 題, 或 者 4. 處 理 可 能 限 制 您 正 常 活 動 的 狀 況 您 的 PCP 將 負 責 滿 足 您 的 大 部 分 保 健 需 要, 但 您 在 前 往 PCP 處 就 診 前 必 須 預 約 如 果 您 不 能 赴 約, 請 打 電 話 告 知 您 的 PCP 如 果 可 以 如 約 前 往, 請 準 備 好 您 的 第 一 次 預 約 選 擇 了 PCP 後, 請 立 即 打 電 話 進 行 第 一 次 預 約 您 的 PCP 需 要 盡 可 能 多 地 瞭 解 您 的 醫 療 史 準 備 一 個 清 單, 寫 明 您 的 醫 療 經 歷 目 前 的 問 題, 以 及 想 問 PCP 的 問 題 大 多 數 情 況 下, 您 應 在 加 入 計 劃 的 三 個 月 內 進 行 第 一 次 訪 診 如 果 您 需 要 在 第 一 次 預 約 前 接 受 保 健, 請 連 絡 您 PCP 的 辦 公 室, 說 明 這 一 問 題 他 / 她 會 提 早 約 見 您 ( 您 仍 然 應 該 遵 守 第 一 次 預 約 ) 預 約 時 請 參 考 以 下 所 列 時 間, 瞭 解 在 您 提 出 預 約 請 求 後 我 們 對 您 等 待 時 間 的 限 制 : 成 人 基 本 體 檢 和 例 行 體 檢 :12 週 內 緊 急 護 理 :24 小 時 內 非 急 症 就 診 :3 日 內 例 行 的 預 防 保 健 :4 週 內 第 一 次 產 前 訪 診 : 第 一 個 三 月 期 的 3 週 內 ( 第 二 個 三 月 期 的 2 週 內, 第 三 個 三 月 期 的 1 週 內 ) 新 生 兒 首 次 訪 診 : 出 院 後 2 週 內 第 一 次 家 庭 計 劃 訪 診 :2 週 內 心 理 健 康 / 物 質 濫 用 急 診 的 後 續 訪 診 或 住 院 訪 診 :5 天 非 急 症 心 理 健 康 或 物 質 濫 用 訪 診 :2 週 6

如 何 獲 得 專 業 保 健 和 轉 診 如 果 您 的 PCP 不 能 提 供 您 需 要 的 保 健, 他 / 她 將 把 您 轉 診 給 能 提 供 此 保 健 的 專 科 醫 師 如 果 您 的 PCP 把 您 轉 診 給 另 一 位 醫 生, 我 們 將 支 付 您 的 保 健 費 用 這 些 專 科 醫 師 大 部 分 都 是 計 劃 提 供 者 請 同 您 的 PCP 溝 通, 確 保 您 瞭 解 轉 診 的 運 作 方 式 如 果 您 認 為 某 專 科 醫 師 達 不 到 您 的 需 求, 請 告 知 您 的 PCP 如 果 您 要 找 其 他 專 科 醫 師, 您 的 PCP 會 協 助 您 有 些 治 療 和 服 務, 在 向 您 提 供 以 前, 您 的 PCP 必 須 要 征 得 飛 達 利 斯 保 健 的 同 意 您 的 PCP 可 以 告 訴 您 此 類 治 療 和 服 務 的 內 容 如 果 獲 得 自 認 為 需 要 的 轉 診 時 出 現 問 題, 請 連 絡 會 員 服 務 部 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 如 果 飛 達 利 斯 保 健 沒 有 能 提 供 您 所 需 保 健 的 專 科 醫 師, 我 們 將 從 飛 達 利 斯 保 健 以 外 找 一 位 專 科 醫 師 來 提 供 給 您 所 需 的 保 健 您 或 您 的 醫 生 可 以 連 絡 飛 達 利 斯 保 健 會 員 服 務 部, 以 安 排 網 絡 外 專 科 醫 師 的 服 務 如 果 飛 達 利 斯 保 健 斷 定 所 要 求 的 網 絡 外 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 沒 有 任 何 不 同, 則 您 可 提 出 裁 決 上 訴 請 您 的 醫 生 向 我 們 傳 送 : 1. 一 份 書 面 聲 明, 說 明 您 要 求 的 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 不 同 ; 以 及 2. 兩 份 醫 學 證 據 ( 發 表 的 文 章 或 者 科 學 研 究 ), 表 明 您 要 求 的 服 務 對 您 更 好, 並 且 不 會 帶 來 比 我 們 網 絡 中 提 供 的 服 務 更 大 的 傷 害 有 關 裁 決 上 訴 的 更 多 訊 息, 請 參 見 本 手 冊 第 26 頁 開 始 的 訊 息 如 果 您 的 PCP 或 飛 達 利 斯 保 健 將 您 轉 診 給 我 們 網 絡 之 外 的 提 供 者, 除 本 手 冊 後 文 說 明 的 任 何 自 付 費 用 外, 您 無 需 支 付 任 何 費 用 只 要 您 被 您 的 PCP 其 他 的 網 絡 內 專 家 或 者 飛 達 利 斯 保 健 推 薦 給 一 家 網 絡 內 提 供 者, 就 可 以 得 到 飛 達 利 斯 保 健 整 個 核 准 網 絡 中 的 提 供 者 的 服 務 如 果 您 需 要 找 一 位 專 科 醫 師 繼 續 接 受 現 行 保 健, 您 的 PCP 可 以 為 您 規 定 就 診 的 次 數 和 時 間 長 短 ( 長 期 轉 診 ) 如 果 您 獲 得 長 期 轉 診, 每 次 需 要 保 健 時 即 不 必 重 新 安 排 轉 診 如 果 您 患 有 長 期 疾 病 或 者 日 益 惡 化 的 殘 疾 病 症, 您 的 PCP 可 以 安 排 以 下 事 項 : 將 您 的 專 科 醫 師 作 為 您 的 PCP; 或 者 將 您 轉 診 到 治 療 您 所 患 疾 病 的 專 業 治 療 中 心 您 也 可 以 連 絡 會 員 服 務 部, 獲 得 進 入 專 業 保 健 中 心 的 協 助 7

從 飛 達 利 斯 保 健 獲 得 這 些 服 務 而 無 需 轉 診 婦 科 服 務 如 果 您 屬 於 下 列 情 況, 無 需 PCP 的 轉 診 就 可 以 去 我 們 的 提 供 者 處 就 診 : 懷 孕 ; 需 要 OB/GYN 服 務 ; 需 要 家 庭 計 劃 服 務 ; 或 者 想 去 看 助 產 士 ; 要 進 行 乳 房 檢 查 或 骨 盆 檢 查 家 庭 計 劃 飛 達 利 斯 保 健 不 提 供 某 些 家 庭 計 劃 和 生 殖 健 康 服 務, 例 如 墮 胎 絕 育 和 處 方 節 育 紐 約 州 要 求 我 們 向 您 告 知, 您 可 以 使 用 您 的 Medicaid 卡 從 接 受 Medicaid 的 任 何 醫 生 或 診 所 獲 得 這 些 服 務 接 受 這 些 服 務, 不 需 要 您 的 PCP 轉 診 如 果 您 有 任 何 問 題, 或 者 需 要 這 些 未 承 保 服 務 的 資 訊, 可 以 連 絡 飛 達 利 斯 保 健 的 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 您 也 可 以 連 絡 紐 約 州 健 康 成 長 熱 線 1-800-522-5006 以 獲 得 Medicaid 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 名 錄 HIV 諮 詢 和 檢 測 飛 達 利 斯 保 健 不 提 供 某 些 家 庭 計 劃 服 務 如 果 您 想 進 行 屬 於 家 庭 計 劃 服 務 的 HIV 檢 測 和 諮 詢, 必 須 使 用 您 的 Medicaid 卡 到 接 受 Medicaid 的 家 庭 計 劃 提 供 者 處 接 受 服 務 如 果 需 要 我 們 協 助 您 尋 找 Medicaid 家 庭 計 劃 提 供 者, 請 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 不 接 受 家 庭 計 劃 服 務 也 可 以 進 行 HIV 檢 測 和 諮 詢 您 可 以 瀏 覽 匿 名 檢 測 和 諮 詢 網 站 有 關 匿 名 網 站 的 更 多 資 訊, 請 連 絡 紐 約 州 HIV 諮 詢 熱 線 1-800-872-2777 或 1-800-541- AIDS 您 也 可 以 使 用 您 的 飛 達 利 斯 保 健 ID 卡, 並 請 您 的 PCP 協 助 安 排 如 果 在 檢 測 和 諮 詢 服 務 後 您 需 要 進 行 HIV 治 療, 您 的 PCP 也 會 提 供 或 安 排 眼 科 護 理 本 計 劃 提 供 的 福 利 包 括 所 需 的 眼 科 醫 師 驗 光 師 和 配 鏡 師 服 務, 如 有 需 要, 還 包 括 一 次 眼 科 檢 查 和 一 副 眼 鏡 通 常, 您 可 以 每 兩 年 進 行 一 次, 如 有 醫 療 需 要, 可 以 增 加 檢 查 頻 率 診 斷 患 有 糖 尿 病 的 參 保 人 可 以 自 我 轉 診 來 做 散 瞳 檢 查 ( 視 網 膜 ) 檢 查, 但 限 制 為 任 何 十 二 (12) 8

個 月 內 一 次 您 只 需 選 擇 一 個 加 入 我 們 計 劃 的 服 務 提 供 者 通 常 每 兩 年 為 您 新 配 一 副 眼 鏡 ( 含 Medicaid 認 可 的 鏡 架 ) 如 有 必 要, 例 如 您 的 視 力 變 化 超 過 了 半 個 屈 光 度, 可 以 縮 短 配 換 鏡 片 的 時 間 如 果 您 的 眼 鏡 損 壞, 可 以 拿 去 修 理 眼 鏡 遺 失 或 者 破 損 不 能 修 理, 會 按 相 同 的 驗 光 單 和 鏡 架 款 式, 為 您 更 換 一 副 眼 鏡 如 果 您 需 要 找 一 位 眼 科 專 家 治 療 眼 疾 或 眼 缺 陷, 您 的 PCP 會 為 您 推 薦 轉 診 心 理 健 康 / 化 學 品 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 在 12 個 月 內, 您 無 需 轉 診 就 可 以 進 行 一 次 心 理 健 康 評 估 您 必 須 到 飛 達 利 斯 保 健 提 供 者 處 就 診, 但 不 必 征 得 您 PCP 的 同 意 在 12 個 月 內, 您 無 需 轉 診 就 可 以 接 受 一 次 化 學 品 依 賴 性 評 估 您 必 須 選 擇 一 個 計 劃 提 供 者 或 一 間 化 學 品 依 賴 診 所 如 果 您 需 要 更 多 次 的 診 查, 您 的 PCP 會 幫 您 推 薦 轉 診 如 果 您 想 進 行 酗 酒 和 / 或 物 質 濫 用 門 診 治 療 服 務 的 化 學 品 依 賴 性 評 估 ( 門 診 戒 毒 服 務 除 外 ), 必 須 使 用 您 的 Medicaid 福 利 卡 到 化 學 品 依 賴 診 所. 急 診 本 計 劃 包 括 所 有 急 診 急 診 指 以 下 醫 療 或 行 為 狀 況 : 突 然 發 作, 並 且 有 疼 痛 或 其 他 症 狀 這 類 症 狀 會 讓 具 有 普 通 醫 學 常 識 的 人 擔 心 如 果 不 立 即 治 療, 身 體 部 位 或 機 能 會 受 到 嚴 重 的 傷 害 或 損 傷 急 診 範 例 如 下 : 心 臟 病 發 作 或 嚴 重 的 胸 痛 流 血 不 止 或 嚴 重 燒 傷 骨 折 呼 吸 困 難 抽 搐 或 喪 失 意 識 當 您 認 為 您 可 能 傷 害 自 己 或 他 人 時 如 果 您 已 懷 孕 並 有 疼 痛 流 血 發 燒 或 嘔 吐 症 狀 非 急 診 範 例 如 下 : 感 冒 喉 嚨 痛 胃 疼 輕 微 割 傷 和 瘀 傷 或 者 肌 肉 扭 傷 如 果 您 有 急 診 病 症, 請 按 下 面 說 的 做 : 如 果 您 遇 到 緊 急 情 況, 請 連 絡 911 或 者 前 往 最 近 的 急 診 室 接 受 急 診 治 療 前, 不 需 要 您 的 計 劃 或 PCP 的 核 准, 也 不 必 去 我 們 的 醫 院 或 到 我 們 的 醫 生 處 就 診 如 果 您 不 確 定 是 否 有 急 診 病 症, 請 連 絡 您 的 PCP 或 飛 達 利 斯 保 健 9

將 您 的 情 況 告 訴 接 聽 電 話 的 人 您 的 PCP 或 會 員 服 務 代 表 將 告 訴 您 以 下 事 項 : 在 家 中 採 取 哪 些 措 施 去 PCP 的 診 所, 或 者 去 最 近 的 急 診 室 如 果 您 患 急 診 病 症 時 不 在 飛 達 利 斯 的 服 務 區 域 : 請 去 最 近 的 急 診 室 請 記 住, 急 診 服 務 無 需 事 前 核 准 只 有 患 急 診 病 症 時 才 去 急 診 室 如 有 流 感 喉 嚨 痛 或 耳 部 感 染 之 類 的 問 題 不 應 去 急 診 室 如 有 疑 問, 請 連 絡 您 的 PCP 或 飛 達 利 斯 保 健 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 緊 急 護 理 您 可 能 發 生 雖 然 不 是 急 診 病 症, 但 仍 需 立 即 治 療 的 傷 害 或 疾 病 可 能 是 孩 子 耳 朵 痛, 半 夜 醒 來 哭 個 不 停 可 能 是 腳 踝 扭 傷, 或 者 情 況 嚴 重 但 自 己 無 法 取 出 的 刺 您 可 以 預 約 當 天 或 次 日 的 緊 急 護 理 不 管 在 家 中 還 是 在 外 面, 也 無 論 晝 夜, 請 隨 時 連 絡 您 的 PCP 如 果 連 絡 不 到 您 的 PCP, 請 連 絡 我 們 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 將 您 的 情 況 告 訴 接 聽 電 話 的 人 他 們 會 告 訴 你 如 何 應 對 美 國 以 外 的 保 健 如 果 您 旅 行 到 美 國 之 外, 您 只 能 在 哥 倫 比 亞 特 區 波 多 黎 各 維 爾 京 群 島 關 島 北 馬 利 安 納 群 島 和 美 屬 薩 摩 亞 群 島 獲 得 緊 急 護 理 服 務 和 急 診 護 理 服 務 如 果 您 在 任 何 其 他 國 家 ( 包 括 加 拿 大 和 墨 西 哥 ) 需 要 醫 療 服 務, 您 必 須 為 之 付 費 我 們 希 望 使 您 保 持 健 康 您 和 您 的 家 人 除 了 常 規 檢 查 和 注 射 外, 還 需 要 採 取 其 他 方 式 來 保 持 身 體 健 康 : 針 對 您 和 您 家 人 的 課 程 戒 煙 課 程 產 前 護 理 和 營 養 10

悲 傷 / 失 落 説 明 母 乳 餵 養 和 嬰 兒 護 理 壓 力 管 理 體 重 控 制 膽 固 醇 控 制 糖 尿 病 諮 詢 和 自 我 處 理 訓 練 哮 喘 病 諮 詢 和 自 我 處 理 訓 練 請 連 絡 會 員 服 務 部 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547), 瞭 解 更 多 資 訊, 並 索 取 即 將 開 設 課 程 的 清 單 11

第 二 部 分 您 的 福 利 和 計 劃 程 序 本 手 冊 的 其 餘 內 容 供 您 需 要 時 參 考 其 中 列 出 了 我 們 提 供 的 服 務 和 不 提 供 的 服 務 如 果 您 要 投 訴, 本 手 冊 會 告 訴 您 如 何 進 行 手 冊 中 還 有 其 他 一 些 可 能 對 您 很 有 用 的 資 訊 請 將 本 手 冊 存 放 在 方 便 之 處, 以 備 不 時 之 需 福 利 ******************************************** 除 一 般 Medicaid 服 務 以 外,Medicaid 統 籌 保 健 還 為 您 提 供 了 許 多 其 他 服 務 飛 達 利 斯 保 健 將 提 供 或 安 排 您 需 要 的 大 多 數 服 務 但 有 些 服 務 您 不 透 過 PCP 即 可 獲 得 這 些 服 務 包 括 急 救 護 理 家 庭 計 劃 /HIV 檢 測 和 諮 詢 以 及 特 殊 的 自 我 轉 診 服 務, 其 中 包 括 可 以 從 計 劃 內 獲 得 的 服 務, 以 及 某 些 可 以 選 擇 由 Medicaid 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務 如 果 有 問 題 或 需 要 有 關 下 列 任 意 服 務 的 協 助, 請 連 絡 會 員 服 務 部, 電 話 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 飛 達 利 斯 保 健 提 供 的 服 務 您 必 須 從 飛 達 利 斯 保 健 的 提 供 者 處 獲 得 這 些 服 務 所 有 服 務 必 須 是 醫 生 認 為 必 要 的, 並 由 您 的 PCP( 初 級 保 健 提 供 者 ) 提 供 或 轉 診 常 規 醫 療 保 健 去 您 的 PCP 去 就 醫 轉 診 至 專 科 醫 師 眼 科 / 聽 覺 檢 查 預 防 性 保 健 嬰 兒 健 康 護 理 兒 童 健 康 護 理 常 規 體 檢 出 生 後 至 整 個 兒 童 期 的 疫 苗 注 射 對 於 自 出 生 直 到 21 歲 的 參 保 人, 可 享 受 早 期 定 期 篩 查 診 斷 和 治 療 (EPSDT) 服 務 戒 煙 諮 詢 服 務 參 保 人 有 資 格 每 年 諮 詢 8 次 產 科 保 健 妊 娠 護 理 醫 生 / 助 產 士 和 醫 院 服 務 新 生 兒 保 育 室 護 理 12

家 庭 保 健 ( 必 須 是 醫 生 認 為 必 要 的 並 由 飛 達 利 斯 保 健 安 排 ) 一 次 醫 生 認 為 有 必 要 的 產 後 家 庭 健 康 訪 診, 針 對 高 風 險 女 性 的 醫 生 認 為 有 必 要 的 附 加 訪 診 至 少 訪 診 2 次 高 危 嬰 兒 ( 新 生 兒 ) 酌 情 提 供 和 由 您 的 PCP/ 專 科 醫 師 要 求 的 其 他 家 庭 保 健 訪 診 個 人 護 理 / 居 家 護 理 / 消 費 者 導 向 個 人 援 助 服 務 (CDPAPS)( 必 須 在 醫 學 上 有 必 要 並 由 飛 達 利 斯 保 健 安 排 ) 個 人 護 理 / 居 家 護 理 - 為 個 人 衛 生 著 裝 飲 食 協 助 準 備 膳 食 和 家 政 服 務 等 項 目 提 供 部 分 或 全 面 協 助 CDPAPS 提 供 部 分 或 全 部 援 助, 涵 蓋 個 人 衛 生 著 裝 和 飲 食 協 助 準 備 膳 食 家 政 服 務 以 及 家 庭 保 健 助 手 和 護 理 服 務 這 由 您 選 擇 和 指 定 的 一 名 助 手 提 供 如 果 您 想 要 獲 得 更 多 資 訊, 請 致 電 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 連 絡 會 員 服 務 部 個 人 緊 急 反 應 系 統 (PERS) - 當 您 遇 到 緊 急 情 況 時, 您 可 以 戴 上 這 件 裝 置 以 獲 得 協 助 為 了 達 到 資 格 要 求 和 獲 得 此 服 務, 您 必 須 獲 得 個 人 護 理 / 居 家 護 理 或 CDPAPS 服 務 成 人 日 間 保 健 服 務 必 須 由 您 的 初 級 保 健 提 供 者 (PCP) 建 議 提 供 下 列 部 份 或 全 部 內 容 : 健 康 教 育 營 養 跨 學 科 護 理 計 劃 護 理 和 社 會 服 務 協 助 和 監 督 日 常 生 活 活 動 恢 復 複 健 和 維 護 治 療 有 計 劃 的 治 療 或 休 閒 活 動 藥 物 服 務 以 及 必 要 的 牙 科 服 務 和 子 專 業 保 健 轉 診 AIDS 成 人 病 患 日 間 保 健 服 務 必 須 由 您 的 初 級 保 健 提 供 者 (PCP) 建 議 提 供 一 般 醫 療 和 護 理 物 質 濫 用 輔 助 服 務 心 理 健 康 輔 助 服 務 個 人 與 團 體 營 養 服 務 以 及 結 構 化 的 社 會 化 休 閒 與 幸 福 / 健 康 宣 傳 活 動 結 核 病 直 視 監 督 療 法 觀 察 藥 物 治 療 與 配 藥, 評 估 藥 物 的 任 何 副 作 用 與 後 續 個 案 13

寧 養 服 務 福 利 飛 達 利 斯 保 健 將 提 供 寧 養 服 務 福 利 此 服 務 必 須 是 醫 生 認 為 必 要 的 並 由 飛 達 利 斯 保 健 安 排 寧 養 護 理 向 會 員 提 供 非 治 癒 醫 療 和 支 援 服 務, 醫 師 認 定 該 會 員 的 病 情 已 到 晚 期, 壽 命 僅 剩 一 (1) 年 或 以 下 寧 養 服 務 可 在 您 家 裡 或 住 院 情 況 下 提 供 寧 養 服 務 計 劃 為 病 患 及 其 家 屬 提 供 臨 終 關 懷 和 支 援 治 療, 以 滿 足 該 病 患 在 疾 病 末 期 以 及 臨 終 和 喪 亡 期 間 承 受 的 身 體 心 理 精 神 社 交 和 經 濟 壓 力 所 產 生 的 特 殊 需 求 對 於 接 受 寧 養 服 務 且 年 齡 未 滿 21 歲 的 孩 子, 除 臨 終 關 懷 外, 具 醫 療 必 要 性 的 治 療 服 務 也 在 承 保 範 圍 內 如 果 對 該 福 利 有 任 何 疑 問, 可 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 牙 科 護 理 飛 達 利 斯 保 健 認 為, 為 您 提 供 優 質 的 牙 科 護 理 服 務 對 您 的 整 體 保 健 而 言 很 重 要 我 們 透 過 與 DentaQuest( 可 提 供 高 品 質 牙 科 服 務 的 專 員 機 構 ) 簽 訂 合 約 來 提 供 牙 科 服 務 涵 蓋 的 服 務 包 括 一 般 和 例 行 牙 科 服 務, 如 預 防 性 牙 科 檢 查 清 潔 x 光 檢 查 補 牙 以 及 用 來 為 您 檢 查 您 是 否 存 在 可 能 需 要 治 療 和 / 或 後 續 護 理 的 任 何 變 化 或 者 異 常 的 其 他 服 務 看 牙 醫, 不 需 要 由 您 的 PCP 轉 診! 在 去 看 牙 醫 時, 出 示 您 的 飛 達 利 斯 會 員 ID 卡 可 享 受 牙 科 福 利 您 不 會 收 到 單 獨 的 牙 科 ID 卡 您 可 以 自 我 轉 診 到 飛 達 利 斯 保 健 牙 科 網 絡 中 的 任 何 牙 科 服 務 提 供 者 處 就 診, 也 可 以 到 醫 學 院 牙 科 中 心 開 設 的 牙 科 診 所 就 診 如 果 您 在 透 過 飛 達 利 斯 保 健 的 網 絡 或 者 透 過 學 院 牙 科 中 心 獲 得 牙 科 服 務 方 面 需 要 協 助, 請 撥 會 員 服 務 電 話 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 會 員 服 務 部 隨 時 為 您 提 供 協 助 許 多 人 會 講 您 的 語 言, 或 者 您 可 以 使 用 語 言 熱 綫 服 務 畸 齒 矯 正 護 理 飛 達 利 斯 保 健 將 為 21 歲 以 下 牙 齒 有 嚴 重 問 題 的 人 ( 例 如 因 為 牙 齒 嚴 重 不 整 齊 而 無 法 咀 嚼 食 物 的 人, 以 及 患 齶 裂 症 或 唇 裂 的 人 ) 承 保 牙 箍 視 力 保 健 必 需 的 眼 科 醫 師 配 鏡 師 和 驗 光 師 醫 療 服 務, 包 括 隱 形 眼 鏡 聚 碳 酸 酯 鏡 片 義 眼 和 / 或 遺 失 或 損 壞 眼 鏡 的 更 換, 包 括 修 理 計 劃 提 供 者 提 出 要 求 時 可 提 供 義 眼 14

藥 店 眼 科 檢 查, 一 般 每 兩 年 一 次, 除 非 醫 生 認 為 必 須 增 加 檢 查 次 數 眼 鏡 ( 每 兩 年 提 供 一 副 由 Medicaid 認 可 的 新 鏡 架, 如 醫 生 認 為 有 必 要, 可 以 增 加 更 換 次 數 ) 由 您 的 醫 生 要 求 的 弱 視 檢 查 和 視 力 輔 助 器 針 對 眼 疾 或 眼 缺 陷 的 專 科 醫 師 轉 診 處 方 藥 非 處 方 藥 胰 島 素 和 糖 尿 病 用 品 戒 煙 藥 劑, 包 括 非 處 方 產 品 助 聽 器 電 池 腸 道 營 養 品 緊 急 事 後 避 孕 ( 每 行 事 曆 年 6 次 ) 醫 療 和 手 術 用 品 對 有 些 人 而 言, 有 些 藥 物 和 藥 品 項 目 可 能 需 要 自 付 費 用 以 下 消 費 者 / 服 務 沒 有 自 付 費 用 : 未 年 滿 21 歲 的 消 費 者 懷 孕 的 消 費 者 對 於 孕 期 和 孕 期 結 束 所 在 月 份 之 後 的 兩 個 月 期 間 的 孕 婦, 免 除 自 付 費 用 已 參 加 OMH 或 OPWDD 家 庭 和 社 區 服 務 (HCBS) 豁 免 計 劃 的 消 費 者 已 參 加 DOH HCBS 豁 免 計 劃 ( 面 對 有 外 傷 性 腦 損 傷 (TBI) 的 人 ) 的 消 費 者 家 庭 計 劃 藥 物 和 用 品, 如 節 育 藥 和 避 孕 套 用 於 治 療 心 理 疾 病 ( 精 神 藥 物 ) 和 結 核 病 的 藥 物 處 方 項 目 自 付 費 用 金 額 自 付 費 用 詳 細 訊 息 品 牌 藥 3.00 美 元 /1.00 美 元 對 於 每 個 新 處 方 和 每 次 增 開, 處 方 藥 品 都 要 支 付 一 次 自 付 費 用 普 通 處 方 藥 1.00 美 元 非 處 方 藥 ( 如 用 於 戒 煙 和 糖 尿 病 ) 每 種 藥 物 0.50 美 元 用 於 治 療 心 理 疾 病 ( 精 神 藥 物 ) 和 結 核 病 的 藥 物 無 自 付 費 用 15

對 於 每 個 新 處 方 和 每 次 增 開, 都 要 支 付 一 次 自 付 費 用 如 果 必 須 支 付 自 付 費 用, 則 每 年 最 多 負 擔 200 美 元 如 果 在 相 應 年 中 轉 而 參 加 其 他 計 劃, 請 保 留 憑 證, 將 其 作 為 自 付 費 用 證 據, 否 則 必 須 由 藥 店 提 供 自 付 費 用 支 付 證 據 將 必 須 向 新 計 劃 提 供 一 份 證 據 對 於 某 些 藥 物, 醫 生 可 能 必 須 在 開 具 處 方 前 得 到 我 們 的 事 前 授 權 醫 生 可 與 飛 達 利 斯 保 健 共 同 確 保 您 會 得 到 所 需 藥 物 可 在 本 手 冊 後 面 的 內 容 中 詳 細 瞭 解 事 前 授 權 可 選 擇 按 處 方 開 藥 的 地 點 可 去 參 與 我 們 計 劃 的 藥 店 按 處 方 開 藥, 也 可 透 過 使 用 郵 購 藥 店 按 處 方 開 藥 要 詳 細 瞭 解 替 代 開 藥 方 式, 請 連 絡 會 員 服 務 部 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 飛 達 利 斯 保 健 不 提 供 某 些 家 庭 計 劃 和 生 殖 健 康 服 務, 例 如 墮 胎 絕 育 和 處 方 節 育 紐 約 州 要 求 我 們 向 您 告 知, 如 果 您 是 Medicaid 會 員, 您 可 以 使 用 自 己 的 Medicaid 卡 從 接 受 Medicaid 的 任 何 醫 生 診 所 或 藥 店 獲 得 這 些 服 務 醫 院 治 療 住 院 治 療 門 診 治 療 實 驗 室 X 射 線, 其 他 檢 測 急 診 護 理 急 診 治 療 服 務 就 是 用 於 評 估 或 穩 定 緊 急 病 症 的 程 序 治 療 或 服 務 您 接 受 急 診 治 療 後, 可 能 需 要 其 他 治 療 來 確 保 病 情 穩 定 根 據 需 要, 您 可 能 要 在 急 診 室 住 院 病 房 或 其 他 環 境 接 受 治 療 這 稱 為 穩 定 後 服 務 有 關 急 診 服 務 的 更 多 資 訊, 請 參 見 第 9 頁 心 理 健 康 / 化 學 品 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 所 有 住 院 心 理 健 康 和 化 學 品 依 賴 服 務 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 大 多 數 門 診 心 理 健 康 服 務 ( 具 體 服 務 請 與 本 計 劃 連 絡 ) 領 取 SSI 或 持 有 失 明 或 殘 障 證 明 的 Medicaid 會 員, 可 以 使 用 他 們 的 Medicaid 福 利 卡, 從 任 何 Medicaid 提 供 者 處 獲 得 心 理 健 康 和 化 學 品 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 服 務 但 戒 毒 服 務 是 飛 達 利 斯 保 健 提 供 的 一 項 福 利 專 業 保 健 包 括 其 他 醫 師 的 服 務, 含 以 下 各 項 : 職 業 物 理 和 語 言 療 法 - 每 種 療 法 每 行 事 曆 年 的 診 視 次 數 上 限 為 20 次, 除 非 是 年 齡 未 滿 21 16

歲 的 孩 子, 診 所 已 斷 定 您 有 發 育 障 礙 ( 對 於 有 發 育 障 礙 的 人 ), 或 者 有 外 傷 性 腦 損 傷 聽 力 治 療 師 助 產 士 心 臟 康 復 足 科 醫 生 ( 如 果 您 為 糖 尿 病 病 患 ) 住 院 醫 療 設 施 服 務 ( 療 養 院 ) 康 復 : 飛 達 利 斯 承 保 在 專 業 護 理 設 施 裏 進 行 的 短 期 或 康 復 治 療 長 期 入 住 : 飛 達 利 斯 為 年 齡 在 21 歲 及 以 上 居 住 在 紐 約 市 服 務 區 的 會 員 承 保 長 期 入 住 療 養 院 長 期 入 住 指 的 是 您 將 居 住 在 專 業 護 理 機 構 中 符 合 條 件 的 退 伍 軍 人 退 伍 軍 人 配 偶 及 金 星 父 母 可 選 擇 居 住 在 退 伍 軍 人 療 養 院 承 保 療 養 院 服 務 包 括 : 醫 療 指 導 ; 24 小 時 護 理 ; 日 常 生 活 援 助 ; 理 療 ; 職 業 治 療 ; 言 語 - 語 言 矯 治 和 其 他 服 務 要 獲 得 這 些 療 養 院 服 務 : 這 些 服 務 必 須 得 到 醫 師 醫 囑, 並 得 到 飛 達 利 斯 核 准 您 必 須 確 保 您 在 郡 縣 社 會 服 務 部 門 擁 有 Medicaid 和 / 或 飛 達 利 斯 費 用 以 確 保 您 有 支 付 這 些 長 期 療 養 院 保 健 服 務 的 財 務 能 力 當 您 符 合 長 期 入 住 的 條 件 時, 您 必 須 在 飛 達 利 斯 網 絡 內 選 擇 一 家 療 養 院 如 果 您 想 要 入 住 一 家 飛 達 利 斯 網 絡 外 的 療 養 院, 您 可 能 需 要 變 更 到 另 一 個 與 您 想 要 入 住 的 療 養 院 有 合 作 項 目 的 保 健 計 劃 如 果 您 有 關 於 這 些 福 利 的 任 何 問 題, 請 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) TTY/TDD :1-800-421-1220 就 醫 交 通 17

急 診 就 醫 交 通 : 如 果 您 需 要 急 診 就 醫 交 通, 請 連 絡 911 飛 達 利 斯 保 健 承 保 Nassau Rockland 和 Suffolk 郡 的 急 診 就 醫 交 通 如 果 您 需 要 急 診 就 醫 交 通, 請 連 絡 911 非 急 診 : 非 急 診 就 醫 交 通 包 括 : 巴 士 計 程 車 輕 型 救 護 車 和 公 共 交 通 飛 達 利 斯 保 健 在 下 列 郡 提 供 非 急 診 就 醫 交 通 :Nassau Rockland 和 Suffolk 郡 要 瞭 解 詳 細 資 訊, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 就 醫 交 通 必 須 在 預 約 日 期 前 工 作 日 的 下 午 3:00 前 提 前 安 排 如 果 您 需 要 服 務 人 員 陪 同 您 趕 赴 您 同 醫 生 的 預 約 或 者 您 的 孩 子 是 本 計 劃 的 會 員, 則 也 為 服 務 人 員 家 長 或 監 護 人 提 供 交 通 服 務 如 果 您 遇 到 緊 急 情 況 需 要 救 護 車, 您 必 須 致 電 911 如 果 您 對 就 醫 交 通 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 提 供 的 其 他 服 務 耐 用 醫 療 設 備 (DME)/ 助 聽 器 / 義 肢 / 矯 正 器 材 法 律 規 定 的 服 務 專 案 管 理 協 助 獲 得 社 會 支 援 服 務 FQHC 足 科 醫 生 為 21 歲 以 下 孩 子 提 供 的 服 務 可 從 飛 達 利 斯 保 健 或 用 Medicaid 卡 獲 得 的 福 利 對 於 某 些 服 務, 您 可 以 選 擇 接 受 服 務 的 地 點 你 可 以 使 用 飛 達 利 斯 保 健 會 員 卡 接 受 服 務, 也 可 以 去 找 接 受 Medicaid 福 利 卡 的 提 供 者 看 病 接 受 這 些 服 務, 不 需 要 您 的 PCP 轉 診 如 果 您 有 問 題, 請 連 絡 我 們 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) TB 診 斷 和 治 療 您 可 以 選 擇 去 看 您 的 PCP, 或 者 去 郡 公 立 衛 生 機 構 進 行 診 斷 和 / 或 治 療 去 郡 公 立 衛 生 機 構 不 需 要 轉 診 只 使 用 MEDICAID 卡 獲 得 的 福 利 有 些 服 務 是 飛 達 利 斯 保 健 不 提 供 的 您 可 以 使 用 Medicaid 福 利 卡, 從 接 受 Medicaid 的 提 供 者 處 獲 得 這 些 服 務 18

門 診 病 患 化 學 品 依 賴 醫 療 服 務 可 去 提 供 門 診 病 患 化 學 品 依 賴 醫 療 服 務 的 任 意 化 學 品 依 賴 診 所 就 診 家 庭 計 劃 您 可 以 找 接 受 Medicaid 並 提 供 家 庭 計 劃 服 務 的 醫 生 或 診 所 就 診 就 醫 交 通 非 急 診 就 醫 交 通 如 果 您 居 住 在 紐 約 市, 非 急 診 就 醫 交 通 將 納 入 一 般 Medicaid 要 獲 得 非 急 診 就 醫 交 通 服 務, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 須 致 電 1-877-564-5922 連 絡 LogistiCare 如 有 可 能, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 應 當 提 前 您 的 醫 療 預 約 至 少 3 天 連 絡 LogistiCare, 提 供 您 的 Medicaid 身 份 號 碼 ( 如 AB12345C), 說 明 您 的 預 約 日 期 和 時 間, 您 將 去 哪 里 看 哪 一 位 醫 生 您 獲 得 急 診 就 醫 交 通 的 方 式 不 會 改 變 如 果 您 遇 到 緊 急 情 況 需 要 救 護 車, 您 必 須 致 電 911 如 果 您 居 住 在 Albany Allegany Broome Cattaraugus Cayuga Chautauqua Chemung Chenang o Clinton Columbia Cortland Delaware Duchess Erie Essex Franklin Fulton Genessee Greene Hamilton Herkimer Jefferson Lewis Livingston Madison Monroe Montgomery Niagara Oneida Onondaga Ontario Orange Orleans Oswego Otsego Putnam Rensselaer Saratoga Schenectady Schoharie Schu yler Seneca St. Lawrence Steuben Sullivan Tioga Tompkins Ulster Warren Washington Wa yne Westchester Wyoming 或 Yates 等 郡, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 必 須 致 電 以 下 列 出 的 您 居 住 所 在 郡 的 醫 療 代 接 服 務 號 碼 如 有 可 能, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 應 當 提 前 您 的 醫 療 預 約 至 少 3 天 連 絡 醫 療 代 接 服 務 非 急 診 就 醫 交 通 包 括 : 私 人 汽 車 巴 士 計 程 車 輕 型 救 護 車 和 公 共 交 通 工 具 您 獲 得 急 診 就 醫 交 通 的 方 式 不 會 改 變 如 果 您 遇 到 緊 急 情 況 需 要 救 護 車, 您 必 須 致 電 911 醫 療 代 接 服 務 - 非 急 診 就 醫 交 通 服 務 www.medanswering.com Albany 郡 855-360-3549 Ontario County 866-733-9402 Allegany 866-271-0564 Orange 郡 855-360-3543 Broome 郡 855-852-3294 Orleans 郡 866-260-2305 19

Cattaraugus 郡 866-371-4751 Oswego 郡 855-733-9395 Cayuga 郡 866-932-7743 Otsego 郡 866-333-1030 Chautauqua 郡 855-733-9405 Putnam 郡 855-360-3547 Chemung 郡 855-733-9399 Rensselaer 郡 855-852-3293 Chenango 郡 855-733-9396 Saratoga 郡 866-852-3292 Clinton 郡 866-753-4435 Schenectady 郡 855-852-3291 Columbia 郡 855-360-3546 Schoharie 郡 855-852-3290 Cortland 郡 855-733-9397 Schuyler 郡 866-753-4480 Delaware 郡 866-753-4434 Seneca 郡 866-753-4437 Dutchess 郡 866-244-8995 St. Lawrence 郡 866-722-4135 Erie 800-651-7040 Steuben 郡 855-733-9401 Essex 郡 866-752-4442 Sullivan 郡 866-573-2148 Franklin 郡 888-262-3975 Tioga 郡 855-733-9398 Fulton 郡 855-360-3550 Tompkins 郡 866-753-4543 Genesee 郡 855-733-9404 Ulster 郡 866-287-0983 Greene 郡 855-360-3545 Warren 郡 855-360-3541 Hamilton 郡 866-753-4618 Washington 郡 855-360-3544 Herkimer 郡 866-753-4524 Wayne 郡 855-852-3295 Jefferson 郡 866-558-0757 Westchester 郡 866-883-7865 Lewis County 800-430-6681 Wyoming 郡 855-733-9403 Livingston 郡 888-226-2219 Yates 郡 866-753-4467 Madison 郡 855-852-3286 Monroe 郡 866-932-7740 Montgomery 郡 855-360-3548 Niagara 郡 866-753-4430 Oneida 郡 855-852-3288 Onondaga 郡 855-852-3287 非 急 診 就 醫 交 通 包 括 : 私 人 汽 車 巴 士 計 程 車 輕 型 救 護 車 和 公 共 交 通 工 具 您 獲 得 急 診 就 醫 交 通 的 方 式 不 會 改 變 如 果 您 遇 到 緊 急 情 況 需 要 救 護 車, 您 必 須 致 電 911 心 理 健 康 心 理 康 復 加 護 治 療 日 間 護 理 加 護 專 案 管 理 部 分 住 院 醫 療 為 社 區 家 庭 中 的 人 或 居 家 治 療 者 提 供 的 康 復 服 務 20

由 州 心 理 健 康 廳 認 證 的 心 理 健 康 診 所 為 診 斷 患 有 嚴 重 情 緒 障 礙 (SED) 的 兒 童 提 供 的 臨 床 服 務 持 續 性 日 間 護 理 領 取 SSI 或 持 有 失 明 或 殘 障 證 明 者 可 憑 Medicaid 福 利 卡 享 受 提 供 的 全 部 心 理 健 康 服 務 智 力 低 下 和 發 育 障 礙 長 期 治 療 日 間 護 理 住 宿 服 務 Medicaid 服 務 協 調 (MSC) 計 劃 家 庭 和 社 區 服 務 豁 免 計 劃 提 供 的 服 務 醫 療 模 式 ( 居 家 護 理 ) 豁 免 計 劃 服 務 酗 酒 和 物 質 濫 用 服 務 美 沙 酮 治 療 化 學 品 依 賴 診 所 的 物 質 濫 用 門 診 治 療 化 學 品 依 賴 診 所 的 酗 酒 門 診 康 復 酗 酒 門 診 臨 床 服 務 青 少 年 化 學 品 依 賴 門 診 治 療 計 劃 應 LDSS 要 求 的 化 學 品 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 服 務 領 取 SSI 或 持 有 失 明 或 殘 障 證 明 者 可 憑 Medicaid 福 利 卡 享 受 提 供 的 全 部 酗 酒 和 物 質 濫 用 治 療 服 務 ( 戒 毒 除 外 ) 使 用 飛 達 利 斯 保 健 ID 卡 可 以 接 受 戒 毒 服 務 其 他 Medicaid 服 務 學 前 和 學 校 服 務 計 劃 ( 早 期 介 入 ) 早 期 開 始 計 劃 不 提 供 的 服 務 : 飛 達 利 斯 保 健 或 Medicaid 不 提 供 如 下 服 務 如 果 您 要 獲 得 這 些 服 務, 可 能 需 要 付 費 非 醫 療 必 需 的 整 容 手 術 足 科 醫 生 的 服 務 ( 除 非 是 糖 尿 病 病 患, 否 則 則 針 對 21 歲 及 以 上 者 ) 個 人 和 舒 適 用 品 不 孕 不 育 治 療 非 飛 達 利 斯 保 健 提 供 者 所 提 供 的 服 務 ( 除 非 是 本 手 冊 另 行 說 明 您 可 以 去 就 醫 的 提 供 者, 或 者 由 飛 達 利 斯 保 健 或 您 的 PCP 為 您 安 排 的 提 供 者 ) 21

事 先 需 要 轉 診 ( 核 准 ) 並 且 您 未 能 獲 准 轉 診 的 服 務 凡 未 經 您 的 PCP 同 意 的 服 務, 您 可 能 都 要 自 己 付 費 此 外, 如 果 在 您 獲 得 服 務 之 前, 您 同 意 成 為 自 費 或 自 己 付 費 病 患, 您 也 必 須 為 服 務 付 費 這 包 括 : 不 提 供 的 服 務 ( 如 上 所 列 ) 未 獲 核 准 的 服 務 由 非 飛 達 利 斯 計 劃 提 供 者 所 提 供 的 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 服 務 核 准 和 裁 決 事 前 核 准 : 有 些 治 療 和 服 務 在 您 接 受 之 前 獲 得 核 准 才 可 以 使 用 或 繼 續 使 用 這 稱 為 事 前 核 准 您 或 您 所 委 託 的 人 都 可 以 申 請 事 前 核 准 下 列 治 療 和 服 務 必 須 在 接 受 之 前 獲 得 核 准 : 1. 特 定 不 住 院 的 外 科 治 療 程 序 2. 醫 生 認 為 必 需 的 整 容 手 術 3. 輔 助 服 務 :DME 矯 正 器 材 義 肢 和 義 眼 4. 家 庭 保 健 : 理 療 職 業 治 療 和 語 言 治 療 5. 住 院 入 院 ( 可 選 ) 6. 病 態 肥 胖 治 療 7. 網 絡 外 專 科 醫 生 轉 診 8. 理 療 職 業 治 療 和 語 言 治 療 ( 首 次 訪 診 無 需 核 准, 後 續 訪 診 需 要 事 前 核 准 ) 9. 特 定 外 科 治 療 程 序 10. 門 診 診 斷 和 治 療 程 序 a. 耳 蝸 植 入 b. 隱 形 眼 鏡 ( 特 殊 ) c. 短 期 住 院 康 復 d. 疼 痛 治 療 e. PET 掃 描 f. 睡 眠 窒 息 / 窒 息 監 視 11. 新 技 術 和 治 療 只 能 由 PCP 轉 診 的 服 務 : a. 不 住 院 的 診 斷 服 務 b. 血 管 造 影 c. 支 氣 管 鏡 檢 查 22

d. 心 臟 康 復 e. Cardiolyte/ 鉈 壓 力 測 試 f. 結 腸 鏡 檢 查 g. CT 掃 描 h. 超 聲 心 動 圖 i. EKG( 專 家 複 審 ) j. EMG 和 神 經 傳 導 研 究 k. 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 l. 上 消 化 道 內 窺 鏡 檢 查 m. ERCP n. 碎 石 術 o. MRI p. 骨 髓 造 影 q. 多 普 勒 血 管 檢 查 申 請 核 准 治 療 或 服 務 叫 做 服 務 核 准 申 請 要 獲 得 對 這 類 治 療 或 服 務 的 核 准, 您 或 您 的 醫 生 可 以 連 絡 我 們 的 免 費 會 員 服 務 電 話 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547), 或 者 傳 送 書 面 請 求 到 : 飛 達 利 斯 保 健 Attention: 品 質 保 健 管 理 95-25 Queens Blvd. Rego Park, New York 11374 如 果 您 現 在 正 在 接 受 上 述 服 務 之 一, 並 要 繼 續 或 者 獲 得 更 多 的 治 療, 您 也 要 獲 得 事 前 核 准 這 包 括 您 在 醫 院 期 間 或 者 您 剛 離 開 醫 院 後 提 出 的 家 庭 保 健 服 務 要 求 這 稱 為 同 步 審 查 我 們 收 到 您 的 服 務 核 准 申 請 後 如 何 處 理 : 本 保 健 計 劃 有 一 個 審 查 小 組 確 保 您 獲 得 我 們 所 承 諾 的 服 務 審 查 小 組 配 有 醫 生 和 護 士 他 們 的 工 作 是 確 保 您 申 請 的 治 療 或 服 務 是 醫 療 必 需 的, 並 且 適 合 您 的 情 況 他 們 會 對 照 合 格 的 醫 療 標 準 檢 查 您 的 治 療 計 劃, 以 達 到 此 目 的 拒 絕 服 務 核 准 申 請 的 決 定 或 核 准 金 額 低 於 申 請 金 額 的 決 定 都 稱 為 裁 決 這 些 決 定 將 由 一 名 具 備 相 應 資 格 的 保 健 專 業 人 士 做 出 如 果 我 們 決 定 您 所 申 請 的 服 務 並 非 醫 療 必 需, 這 一 決 定 會 由 一 名 臨 床 同 行 複 審, 此 人 可 能 是 一 位 醫 生, 也 可 能 是 通 常 提 供 您 所 要 求 的 護 理 的 保 健 專 業 人 士 您 可 以 要 求 使 用 特 定 的 醫 療 標 準 此 類 標 準 稱 為 臨 床 審 查 標 準, 用 於 決 定 與 醫 療 必 要 性 相 關 的 裁 決 23

在 我 們 收 到 您 的 申 請 後, 會 按 照 標 準 程 序 或 快 速 程 序 進 行 審 查 如 果 認 為 延 誤 時 間 會 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 損 害, 您 或 您 的 醫 生 可 以 要 求 進 行 快 速 審 查 如 果 您 的 快 速 審 查 請 求 被 拒 絕, 我 們 會 通 知 您 並 按 照 標 準 程 序 處 理 您 的 項 目 如 果 您 正 在 醫 院 或 者 剛 剛 離 開 醫 院, 我 們 收 到 了 要 求 提 供 家 庭 保 健 服 務 的 請 求, 我 們 會 將 該 請 求 作 為 快 速 審 查 來 處 理 任 何 情 況 下, 我 們 都 會 根 據 您 的 醫 療 狀 況 儘 快 審 查 您 的 請 求, 並 且 不 會 遲 於 下 面 規 定 的 期 限 無 論 您 的 申 請 是 獲 准 還 是 被 拒 絕, 我 們 都 會 用 電 話 和 以 書 面 形 式 告 知 您 和 您 的 服 務 提 供 者 我 們 還 會 告 知 您 我 們 做 出 相 關 決 定 的 理 由 我 們 還 會 說 明 您 不 同 意 我 們 的 決 定 時 有 哪 些 上 訴 或 要 求 公 平 聽 證 的 選 擇 事 前 核 准 申 請 的 審 查 期 限 : 標 準 審 查 : 當 我 們 獲 得 了 所 需 的 全 部 資 料 時, 將 在 3 個 工 作 日 內 對 您 的 請 求 做 出 決 定, 我 們 在 收 到 您 的 申 請 後, 會 在 14 天 內 做 出 回 覆 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料, 會 在 14 天 內 告 知 您 快 速 審 查 : 我 們 將 在 3 個 工 作 日 內 做 出 決 定 並 告 知 您 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料, 會 在 3 個 工 作 日 內 告 知 您 同 步 審 查 申 請 的 期 限 : 標 準 審 查 : 當 我 們 獲 得 了 所 需 的 全 部 資 料 時, 將 在 1 個 工 作 日 內 對 您 的 申 請 做 出 決 定, 我 們 在 收 到 您 的 申 請 後, 會 在 14 天 內 通 知 您 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料, 會 在 14 天 內 告 知 您 快 速 審 查 : 當 我 們 獲 得 了 所 需 的 全 部 資 料 後, 將 在 1 個 工 作 日 內 做 出 決 定 但 是, 如 果 您 還 在 醫 院 或 者 剛 剛 離 開 醫 院, 並 且 您 在 星 期 五 或 者 假 日 之 前 的 那 天 要 求 獲 得 家 庭 保 健 服 務, 我 們 將 在 獲 得 所 需 全 部 資 料 後 72 小 時 內 做 出 決 定 在 任 何 情 況 下, 您 都 會 在 我 們 收 到 您 的 請 求 的 3 個 工 作 日 內 收 到 回 覆 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料, 會 在 3 個 工 作 日 內 告 知 您 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料 來 決 定 對 您 的 服 務 申 請 是 採 用 標 準 審 查 還 是 快 速 審 查, 我 們 將 : 致 函 告 知 您 所 需 要 的 資 料 如 果 您 的 申 請 進 入 快 速 審 查, 我 們 將 立 即 連 絡 您, 並 隨 後 寄 出 一 份 書 面 通 知 告 訴 您 為 什 麼 推 遲 決 定 最 符 合 您 的 利 益 在 我 們 要 求 提 供 更 多 資 料 之 日 起 的 14 天 內 做 出 決 定 24

您 本 人 您 的 服 務 提 供 者 或 您 的 委 託 人 也 可 以 要 求 我 們 延 後 決 定 這 可 能 是 因 為 您 有 更 多 有 助 於 我 們 對 您 的 項 目 做 出 決 定 的 資 料 您 可 以 連 絡 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 或 者 寫 信 到 : 飛 達 利 斯 保 健 Attention: 品 質 保 健 管 理 95-25 Queens Blvd. Rego Park, New York 11374 如 果 您 不 同 意 我 們 關 於 花 更 多 時 間 審 查 您 的 申 請 的 決 定, 您 本 人 或 您 的 委 託 人 可 以 向 本 計 劃 提 出 投 訴 您 或 您 的 委 託 人 也 可 以 連 絡 1-800-206-8125, 就 我 們 的 審 查 時 間 向 紐 約 州 衛 生 部 提 出 投 訴 我 們 在 審 查 期 限 到 期 前, 會 通 知 您 我 們 的 決 定 但 如 果 因 故 您 在 此 之 前 沒 有 收 到 我 們 的 通 知, 則 相 當 於 我 們 拒 絕 了 您 的 服 務 核 准 申 請 如 果 您 對 此 結 果 不 滿, 您 有 權 向 我 們 提 出 裁 決 上 訴 請 參 見 本 手 冊 後 面 關 於 裁 決 上 訴 的 部 分 關 於 您 保 健 的 其 他 決 定 : 有 時 候 我 們 要 對 您 目 前 正 在 接 受 的 保 健 進 行 同 步 審 查, 以 確 定 您 是 否 仍 然 需 要 這 種 保 健 我 們 還 可 能 審 查 您 已 經 接 受 過 的 其 他 治 療 和 服 務 這 稱 為 事 後 審 查 如 果 我 們 做 出 此 類 其 他 裁 決, 我 們 會 通 知 您 其 他 裁 決 通 知 的 期 限 : 在 大 多 數 情 況 下, 如 果 我 們 決 定 減 少 暫 停 或 者 終 止 我 們 已 經 核 准 而 且 您 正 在 接 受 的 服 務, 我 們 必 須 至 少 在 改 變 服 務 的 10 天 之 前 通 知 您 如 果 我 們 審 查 過 去 已 經 提 供 的 服 務, 我 們 將 在 收 到 事 後 審 查 所 必 需 的 資 料 後 30 天 內 決 定 是 否 為 這 種 服 務 付 款 如 果 我 們 決 定 拒 絕 為 某 項 服 務 付 款, 我 們 會 在 拒 絕 付 款 的 當 天 向 您 和 您 的 服 務 提 供 者 寄 送 一 份 通 知 即 使 我 們 以 後 拒 絕 向 服 務 提 供 者 付 費, 您 也 不 必 為 本 計 劃 或 Medicaid 提 供 並 且 您 已 接 受 的 保 健 支 付 費 用 如 何 向 我 們 的 提 供 者 付 費 您 有 權 詢 問 我 們 與 醫 生 之 間 是 否 有 可 能 影 響 您 獲 得 保 健 服 務 的 特 殊 財 務 協 定 如 果 您 所 顧 慮, 請 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 我 們 也 希 望 您 瞭 解, 我 們 對 大 多 數 服 務 提 供 者 透 過 以 下 一 種 或 多 種 方 式 進 行 付 款 25

如 果 我 們 的 PCP 在 診 所 或 保 健 中 心 工 作, 他 們 可 能 會 獲 得 薪 資 他 們 所 看 病 人 的 數 量 並 不 會 影 響 到 薪 資 我 們 在 自 己 診 所 工 作 的 PCP 每 收 治 一 位 病 患 就 會 得 到 一 筆 每 月 固 定 的 費 用 不 管 該 病 患 就 診 一 次 還 是 多 次, 抑 或 從 未 就 診, 這 筆 費 用 都 是 相 同 的 這 就 是 按 人 收 費 有 時 我 們 會 按 照 病 患 名 單 上 的 每 個 人 向 提 供 者 支 付 一 筆 固 定 費 用, 但 其 中 的 部 分 費 用 ( 可 能 是 10%) 可 能 會 被 扣 留 以 用 於 獎 勵 基 金 在 年 終 時, 該 基 金 用 於 獎 勵 符 合 計 劃 所 設 獎 勵 標 準 的 PCP 我 們 也 可 能 按 服 務 費 為 服 務 提 供 者 付 費 這 表 示 他 們 會 根 據 他 們 所 提 供 的 每 項 服 務, 獲 得 一 筆 本 計 劃 認 可 的 費 用 您 可 以 協 助 改 進 計 劃 的 政 策 我 們 重 視 您 的 意 見 您 可 以 協 助 我 們 制 訂 出 能 為 我 們 的 會 員 提 供 最 佳 服 務 的 政 策 如 果 您 有 什 麼 想 法, 請 告 訴 我 們 您 也 許 希 望 和 我 們 的 會 員 顧 問 理 事 會 或 委 員 會 之 一 合 作 請 連 絡 會 員 服 務 部 以 瞭 解 您 如 何 提 供 協 助 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 會 員 服 務 部 提 供 的 資 料 連 絡 會 員 服 務 部 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547), 可 以 獲 得 以 下 資 料 : 飛 達 利 斯 保 健 董 事 會 管 理 人 員 控 股 方 所 有 者 和 合 作 夥 伴 的 姓 名 地 址 和 職 銜 清 單 最 新 財 務 報 表 / 資 產 負 債 表 損 益 表 的 副 本 最 新 的 個 人 直 接 付 費 使 用 者 合 約 副 本 金 融 服 務 部 有 關 消 費 者 對 飛 達 利 斯 保 健 投 訴 的 資 料 我 們 如 何 對 您 的 醫 療 記 錄 和 會 員 資 訊 保 密 我 們 將 以 書 面 形 式 告 訴 您, 飛 達 利 斯 保 健 如 何 檢 查 為 會 員 提 供 保 健 的 品 質 我 們 將 告 訴 您 我 們 的 保 健 服 務 提 供 者 在 哪 些 醫 院 工 作 如 果 您 來 函 詢 問, 我 們 將 告 訴 您 我 們 評 估 飛 達 利 斯 保 健 診 療 的 病 症 或 疾 病 時 所 採 用 的 指 導 原 則 如 果 您 來 函 詢 問, 我 們 將 告 訴 您 保 健 服 務 提 供 者 加 入 飛 達 利 斯 保 健 需 要 具 備 的 資 格 以 及 申 請 方 法 如 您 詢 問, 我 們 將 告 訴 您 以 下 事 項 :1) 我 們 的 合 約 或 分 包 合 約 是 否 包 括 對 採 用 轉 診 服 務 有 影 響 的 醫 師 獎 勵 計 劃, 如 果 包 括 2) 所 採 用 的 有 關 獎 勵 安 排 類 型 的 資 訊 ;3) 是 否 為 醫 師 和 醫 師 群 體 提 供 了 止 損 保 護 有 關 本 公 司 組 織 結 構 和 運 作 方 式 的 資 料 告 知 我 們 您 的 最 新 情 況 26

當 您 的 生 活 中 發 生 以 下 變 化 時, 請 連 絡 會 員 服 務 部 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 發 生 變 更 參 加 Medicaid 的 資 格 有 所 變 化 懷 孕 生 產 您 或 您 子 女 的 保 險 有 變 更 如 果 您 不 再 享 有 Medicaid, 請 和 您 當 地 的 社 會 服 務 部 門 檢 核 19 歲 至 64 歲 的 成 人 可 以 申 請 加 入 家 庭 保 健 計 劃 保 險 也 許 能 讓 子 女 參 加 兒 童 保 健 計 劃 要 詳 細 瞭 解 兒 童 保 健 計 劃, 可 連 絡 1-800-698-4543 結 束 和 轉 換 當 你 參 加 飛 達 利 斯 時, 您 有 90 天 (3 個 月 ) 的 時 間 可 以 考 慮 您 是 否 打 算 繼 續 留 在 我 們 的 計 劃 內 或 結 束 我 們 的 計 劃 加 入 另 一 個 Medicaid Managed Care 健 康 計 劃 90 天 后, 您 必 須 在 剩 下 的 9 個 月 中 作 為 我 們 的 會 員, 除 非 您 提 出 充 分 理 由 ( 正 當 理 由 ) 來 結 束 我 們 的 計 劃 正 當 理 由 範 例 包 括 : 我 們 的 保 健 計 劃 沒 有 達 到 紐 約 州 的 標 準, 並 使 會 員 因 此 受 損 您 遷 出 了 我 們 計 劃 的 服 務 區 域 您 本 人 本 計 劃 以 及 LDSS 均 認 為 結 束 本 計 劃 對 您 最 有 利 您 被 免 除 參 加 管 理 式 醫 療 保 健 的 資 格 或 被 拒 絕 加 入 我 們 不 提 供 某 項 Medicaid 管 理 式 醫 療 保 健 服 務, 而 您 可 以 從 自 己 所 在 地 區 的 另 一 保 健 計 劃 獲 得 該 項 服 務 您 需 要 一 項 與 我 們 不 提 供 的 福 利 相 關 的 服 務, 而 單 獨 獲 得 這 種 服 務 可 能 危 及 您 的 健 康 我 們 未 能 按 照 與 紐 約 州 簽 訂 的 合 約 要 求 為 您 提 供 服 務 您 是 一 名 透 過 LDSS 被 寄 養 的 兒 童, 需 要 更 換 到 新 的 計 劃 以 會 見 適 當 的 服 務 提 供 者 我 們 與 您 目 前 居 住 或 想 要 入 住 的 療 養 院 沒 有 合 約 關 係, 您 需 要 變 更 到 另 一 個 滿 足 此 要 求 的 計 劃 要 結 束 或 變 更 計 劃 : 如 果 您 居 住 在 Albany Cayuga Chemung Chenango Clinton Columbia Cortland Dutchess Erie Essex Fulton Genesee Greene Jefferson Lewis Livingston Madison Monroe Montgomery Nassau New York City Onondaga Ontario Orange Oswego Otsego Putnam Rockland Schenectady Schoharie Schuyler St. Lawrence Steuben Suffolk Sullivan Tioga Ulster Washington Warren Way 27

ne 或 Westchester 郡, 則 可 連 絡 紐 約 Medicaid CHOICE:1-800-505-5678, 以 便 變 更 保 健 計 劃 紐 約 Medicaid CHOICE 的 諮 詢 人 員 會 協 助 您 更 換 保 健 計 劃 或 結 束 計 劃 如 果 是 其 他 郡, 您 可 以 連 絡 當 地 社 會 服 務 部 門 第 34 頁 上 列 出 了 各 個 郡 社 會 服 務 部 門 的 電 話 號 碼 您 也 可 以 透 過 電 話 轉 換 至 另 一 計 劃 除 非 您 被 統 籌 保 健 排 除 在 外 或 免 除, 您 將 不 得 不 選 擇 另 一 種 保 健 計 劃 根 據 收 到 您 請 求 的 時 間, 需 要 二 至 六 週 辦 理 手 續 您 會 收 到 一 份 通 知, 說 明 變 更 的 生 效 日 期 在 此 之 前, 飛 達 利 斯 保 健 將 為 您 提 供 您 所 需 的 保 健 服 務 如 果 您 認 為 正 常 手 續 的 辦 理 時 間 會 有 加 重 對 您 健 康 的 損 害, 可 以 請 求 加 速 辦 理 如 果 您 因 不 同 意 加 入 計 劃 而 提 出 投 訴, 也 可 以 請 求 加 速 辦 理 請 連 絡 您 當 地 的 社 會 服 務 部 門 或 紐 約 Medicaid CHOICE 您 可 能 會 失 去 加 入 Medicaid 管 理 式 醫 療 保 健 的 資 格 如 果 您 或 您 的 子 女 出 現 下 列 情 況, 則 可 能 必 須 結 束 飛 達 利 斯 保 健 : 遷 出 所 在 郡 或 服 務 區 域 更 換 到 另 一 個 管 理 式 醫 療 保 健 計 劃 透 過 工 作 單 位 加 入 HMO 或 其 他 保 險 計 劃 入 獄 或 成 為 療 養 院 的 永 久 居 住 者 如 果 您 的 子 女 出 現 下 列 情 況, 則 可 能 必 須 結 束 或 更 換 飛 達 利 斯 保 健 計 劃 : 參 加 了 某 項 身 體 殘 障 兒 童 計 劃 (Physically Handicapped Children s Program), 或 者 被 簽 訂 合 約 向 當 地 社 會 服 務 部 門 提 供 服 務 的 機 構 安 置 到 寄 養 家 庭, 包 括 紐 約 市 寄 養 家 庭 的 所 有 兒 童 被 當 地 社 會 服 務 部 門 安 置 在 寄 養 家 庭, 該 地 區 不 在 您 孩 子 目 前 的 計 劃 涵 蓋 範 圍 內 * 我 們 可 以 要 求 您 結 束 飛 達 利 斯 保 健 28

如 果 您 經 常 發 生 以 下 情 況, 也 會 失 去 飛 達 利 斯 保 健 會 員 資 格 : 拒 絕 與 PCP 合 作 進 行 保 健 不 遵 守 預 約 去 急 診 室 進 行 非 急 診 病 症 治 療 不 遵 守 飛 達 利 斯 保 健 的 規 章 不 如 實 填 表 或 不 提 供 真 實 資 料 欺 詐 ) 辱 駡 或 傷 害 本 計 劃 的 會 員 服 務 提 供 者 或 工 作 人 員, 或 即 使 我 們 已 經 盡 力 解 決 問 題 之 後, 您 的 行 為 仍 使 我 們 很 難 盡 力 為 您 和 其 他 會 員 服 務 裁 決 上 訴 有 些 治 療 和 服 務 在 您 接 受 之 前 獲 得 核 准 才 可 以 使 用 或 繼 續 使 用 這 稱 為 事 前 核 准 申 請 核 准 治 療 或 服 務 叫 做 服 務 核 准 申 請 本 手 冊 前 面 已 對 此 程 序 做 出 了 說 明 拒 絕 服 務 核 准 申 請 的 決 定 或 核 准 金 額 低 於 申 請 金 額 的 決 定 都 稱 為 裁 決 如 果 您 不 滿 意 我 們 對 您 的 保 健 做 出 的 決 定, 您 可 以 採 取 幾 項 措 施 您 的 服 務 提 供 者 可 以 要 求 我 們 重 新 考 慮 : 如 果 我 們 作 出 決 定, 認 為 您 的 服 務 授 權 申 請 並 非 醫 學 上 有 必 要 或 者 具 有 實 驗 性 或 者 研 究 性, 並 且 我 們 未 與 您 的 醫 生 談 論 這 一 點, 您 的 醫 生 可 要 求 與 本 計 劃 的 醫 務 主 任 談 話 醫 務 主 任 將 在 一 個 工 作 日 之 內 與 您 的 醫 生 商 談 此 事 您 可 以 提 出 裁 決 上 訴 : 如 果 您 不 滿 意 我 們 的 處 理 或 者 不 滿 意 對 您 服 務 核 准 申 請 所 做 的 決 定, 可 以 在 接 到 我 們 的 決 定 通 知 後 60 個 工 作 日 內 提 出 裁 決 上 訴 您 可 以 自 己 上 訴, 也 可 以 委 託 別 人 代 您 提 出 裁 決 上 訴 如 果 您 提 出 裁 決 上 訴 時 需 要 協 助, 請 連 絡 會 員 服 務 部 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 我 們 不 會 因 為 您 提 出 裁 決 上 訴 而 對 您 區 別 對 待 或 者 故 意 刁 難 裁 決 上 訴 可 以 透 過 電 話 或 以 書 面 形 式 提 出 如 果 您 透 過 電 話 提 出 裁 決 上 訴, 隨 後 必 須 再 寄 一 封 書 面 上 訴 到 下 列 地 址 : 飛 達 利 斯 保 健, 收 件 者 :Quality Health Care Management, 95-25 Queens Blvd., Rego Park, NY 11374 在 下 列 情 形 下, 您 的 裁 決 上 訴 將 以 快 速 審 查 程 序 處 理 : 29

您 或 您 的 醫 生 要 求 您 的 裁 決 上 訴 採 用 快 速 審 查 程 序 您 的 醫 生 需 要 說 明 延 遲 審 查 時 間 會 對 您 的 健 康 有 何 損 害 如 果 您 要 求 快 速 審 查 的 申 請 被 拒, 我 們 將 通 知 您, 並 按 標 準 程 序 審 查 您 的 裁 決 上 訴 ; 或 者 您 請 求 繼 續 現 在 正 在 接 受 的 保 健 服 務 或 者 需 要 延 長 已 獲 得 的 服 務, 但 被 拒 絕 ; 或 者 如 果 您 出 院 後 要 求 獲 得 家 庭 保 健 服 務 被 拒 絕 快 速 審 查 裁 決 上 訴 可 以 透 過 電 話 提 出, 隨 後 不 必 再 寄 送 書 面 裁 決 上 訴 我 們 收 到 您 的 裁 決 上 訴 後 怎 麼 辦 : 在 15 天 內, 我 們 將 向 您 函 告 正 在 審 查 您 的 裁 決 上 訴 關 於 醫 療 方 面 的 裁 決 上 訴 將 由 未 參 與 最 初 決 定 並 具 相 應 資 格 保 健 專 業 人 士 決 定, 其 中 至 少 有 一 位 是 臨 床 同 行 審 查 人 非 醫 療 方 面 的 決 定, 由 比 做 最 初 決 定 者 等 級 更 高 的 人 員 審 理 在 裁 決 上 訴 之 前 和 裁 決 上 訴 期 間, 您 或 者 您 的 指 定 人 都 可 以 查 閱 您 的 個 案 卷 宗, 包 括 醫 療 記 錄 和 用 於 對 您 的 項 目 做 出 決 定 的 其 他 檔 案 和 記 錄 您 也 可 以 親 自 或 以 書 面 方 式 提 供 裁 決 所 需 的 資 料 如 果 您 對 向 我 們 提 供 哪 些 訊 息 沒 有 把 握, 請 致 電 會 員 服 務 部 電 話 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 如 果 對 我 們 認 為 您 要 求 的 網 絡 外 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 沒 有 差 別 這 一 決 定 提 出 上 訴, 請 要 求 您 的 醫 生 向 我 們 發 : 1. 一 份 書 面 聲 明, 說 明 您 要 求 的 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 不 同 ; 以 及 2. 兩 份 醫 學 證 據 ( 發 表 的 文 章 或 者 科 學 研 究 ), 表 明 您 要 求 的 服 務 對 您 更 好, 並 且 不 會 帶 來 比 我 們 網 絡 中 提 供 的 服 務 更 大 的 傷 害 必 要 時, 您 將 被 告 知 我 們 做 出 決 定 的 原 因 和 臨 床 方 面 的 理 由 如 果 您 仍 然 不 滿 意, 我 們 會 向 您 說 明 您 所 具 有 的 其 他 上 訴 權 利, 您 或 您 委 託 的 人 也 可 以 致 電 1-800-206-8125, 向 紐 約 州 衛 生 局 投 訴 裁 決 上 訴 審 理 時 限 : 標 準 裁 決 上 訴 : 如 果 我 們 獲 得 了 所 需 的 全 部 資 料, 將 在 您 的 裁 決 上 訴 後 三 十 日 內 將 我 們 的 決 定 通 知 您 在 我 們 做 出 決 定 後 的 2 個 工 作 日 內, 會 向 您 寄 送 我 們 決 定 的 書 面 通 知 快 速 裁 決 上 訴 : 如 果 我 們 獲 得 所 需 的 全 部 資 料, 快 速 裁 決 上 訴 的 審 核 決 定 將 在 您 裁 決 上 訴 後 的 2 個 工 作 日 內 做 出 如 果 我 們 需 要 更 多 資 料, 我 們 將 在 您 向 我 們 提 出 裁 決 上 訴 後 的 3 30

個 工 作 日 內 通 知 您 我 們 將 透 過 電 話 通 知 您 我 們 做 出 的 決 定, 並 隨 後 寄 出 書 面 通 知 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料 來 決 定 對 您 的 裁 決 上 訴 是 採 用 標 準 審 查 還 是 快 速 審 查, 我 們 將 : 致 函 告 知 您 所 需 要 的 資 料 如 果 您 的 申 請 進 入 快 速 審 查, 我 們 將 立 即 連 絡 您, 並 隨 後 寄 出 一 份 書 面 通 知 告 訴 您 為 什 麼 推 遲 決 定 最 符 合 您 的 利 益 ; 在 我 們 要 求 提 供 更 多 資 料 之 日 起 的 14 天 內 做 出 決 定 您 本 人 您 的 服 務 提 供 者 或 您 的 委 託 人 也 可 以 要 求 我 們 延 後 決 定 這 可 能 是 因 為 您 有 更 多 有 助 於 我 們 對 您 的 項 目 做 出 決 定 的 資 料 您 可 以 連 絡 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 或 者 寫 信 到 : 飛 達 利 斯 保 健 品 質 保 健 管 理 95-25 Queens Blvd. Rego Park, NY 11374 如 果 您 不 同 意 我 們 關 於 花 更 多 時 間 審 理 您 的 裁 決 上 訴 的 決 定, 您 本 人 或 您 的 委 託 人 可 以 向 本 計 劃 提 出 投 訴 您 或 您 的 委 託 人 也 可 以 連 絡 1-800-206-8125, 就 我 們 的 審 查 時 間 向 紐 約 州 衛 生 部 提 出 投 訴 如 果 您 的 服 務 申 請 最 初 遭 到 拒 絕 是 因 為 我 們 聲 稱 : 該 服 務 並 非 醫 學 上 有 必 要 的 服 務 ; 或 者 該 服 務 具 有 實 驗 性 或 研 究 性 ; 或 者 網 絡 外 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 沒 有 不 同 ; 並 且 我 們 沒 有 及 時 告 訴 您 我 們 對 您 的 裁 決 上 訴 做 出 的 決 定, 則 對 您 的 最 初 拒 絕 會 被 撤 銷 這 就 表 示 您 的 服 務 核 准 申 請 將 獲 核 准 在 對 保 健 決 定 上 訴 期 間 繼 續 享 受 服 務 : 某 些 情 況 下, 在 等 待 裁 決 上 訴 決 定 期 間, 您 仍 然 可 以 繼 續 接 受 服 務 如 果 您 在 下 列 時 間 內 要 求 公 平 聽 證, 您 可 以 繼 續 接 受 預 定 要 停 止 或 減 少 的 服 務 : 在 您 被 告 知 您 的 申 請 被 拒 絕 或 者 保 健 被 變 更 的 十 天 之 內 ; 或 在 服 務 變 更 的 預 定 生 效 日 之 前 31

如 果 您 的 公 平 聽 證 最 終 再 次 遭 到 拒 絕, 您 可 能 要 自 行 負 擔 繼 續 接 受 福 利 所 產 生 的 費 用 公 平 聽 證 官 的 決 定 是 最 終 決 定 外 部 上 訴 如 果 本 計 劃 因 以 下 原 因 拒 絕 您 和 您 的 醫 生 申 請 的 醫 療 服 務 : 該 服 務 並 非 醫 學 上 有 必 要 的 服 務 ; 或 者 該 服 務 具 有 實 驗 性 或 研 究 性 ; 或 者 網 絡 外 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 沒 有 不 同 ; 您 可 以 向 紐 約 州 提 出 獨 立 外 部 上 訴 這 稱 為 外 部 上 訴, 因 為 對 該 上 訴 做 出 裁 決 的 審 查 員 不 為 本 保 健 計 劃 或 紐 約 州 工 作 這 些 審 核 人 員 都 是 經 紐 約 州 核 准 的 合 格 人 員 服 務 必 須 在 本 計 劃 的 福 利 範 圍 內, 否 則 就 屬 於 實 驗 性 治 療 臨 床 試 驗, 或 者 針 對 罕 見 疾 病 的 治 療 您 不 必 支 付 州 外 上 訴 費 用 在 您 提 出 外 部 上 訴 之 前 : 您 必 須 向 本 計 劃 提 出 裁 決 上 訴, 並 得 到 計 劃 的 最 終 否 決 ; 或 者 如 果 您 尚 未 獲 得 該 服 務, 並 且 您 向 該 計 劃 提 出 快 速 裁 決 上 訴, 您 可 以 同 時 提 出 加 急 外 部 上 訴 您 的 醫 生 必 須 表 示 加 急 外 部 上 訴 是 必 要 的 ; 或 者 您 和 本 計 劃 也 可 以 商 定 越 過 本 計 劃 的 上 訴 程 序, 直 接 提 出 外 部 上 訴 ; 或 者 您 可 以 證 明 該 計 劃 在 處 理 您 的 裁 決 上 訴 時 沒 有 正 確 遵 守 規 定 在 獲 到 本 計 劃 的 最 終 否 決 後, 您 有 4 個 月 的 時 間 提 出 外 部 上 訴 如 果 您 和 本 計 劃 商 定 越 過 本 計 劃 的 上 訴 程 序, 您 必 須 在 達 成 協 議 後 的 4 個 月 內 提 出 外 部 上 訴 如 果 您 進 入 快 速 裁 決 上 訴 程 序 並 對 本 計 劃 的 決 定 不 滿 意, 可 以 向 本 計 劃 提 出 標 準 裁 決 上 訴 或 者 提 出 外 部 上 訴 如 果 您 選 擇 向 該 計 劃 提 出 標 準 裁 決 上 訴, 並 且 該 計 劃 堅 持 其 決 定, 您 將 收 到 新 的 最 終 否 決, 並 有 機 會 提 出 外 部 上 訴 如 果 需 要, 您 還 可 以 選 擇 對 您 的 保 健 計 劃 提 出 其 他 上 訴 然 而, 如 果 想 提 出 外 部 上 訴, 您 還 必 須 在 收 到 本 計 劃 的 最 終 否 決 通 知 後 4 個 月 內, 或 您 與 本 計 劃 均 同 意 放 棄 本 計 劃 的 上 訴 程 序 時, 向 紐 約 州 金 融 服 務 部 提 出 申 請 如 果 未 在 規 定 時 限 內 提 出 外 部 上 訴 申 請, 您 將 失 去 外 部 上 訴 的 權 利 要 提 起 外 部 上 訴, 請 填 寫 一 份 申 請 表 並 寄 交 金 融 服 務 部 如 果 您 提 出 上 訴 時 需 要 協 助, 請 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 您 和 您 的 醫 生 必 須 提 供 有 關 您 病 情 的 資 料 外 部 上 訴 申 請 指 明 需 要 哪 些 資 料 32

申 請 表 可 透 過 下 列 方 式 索 取 : 致 電 金 融 服 務 部 :1-800-400-8882 瀏 覽 金 融 服 務 部 的 網 站 www.dfs.ny.gov 連 絡 本 保 健 計 劃 :1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 您 的 外 部 上 訴 將 在 30 天 內 得 到 裁 決 如 果 外 部 上 訴 審 查 員 要 求 提 供 更 多 資 料, 則 可 能 需 要 更 長 時 間 ( 最 多 5 個 工 作 日 ) 做 出 決 定 後 2 天 內, 您 和 本 計 劃 會 得 知 最 終 決 定 如 滿 足 下 列 條 件, 您 可 以 獲 得 加 快 裁 決 : 您 的 醫 生 表 示 延 遲 將 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 傷 害 ; 或 您 在 看 過 急 診 之 後 被 收 治 入 院, 而 該 計 劃 拒 絕 承 保 醫 院 護 理 服 務 這 稱 為 加 急 外 部 上 訴 外 部 上 訴 審 核 人 員 不 超 過 72 小 時 就 會 對 加 急 上 訴 作 出 決 定 審 查 員 將 會 即 刻 透 過 電 話 或 傳 真 將 決 定 通 知 您 和 本 計 劃 之 後, 將 向 您 函 告 所 作 的 決 定 如 果 本 計 劃 決 定 拒 絕 減 少 或 終 止 某 項 醫 療 服 務, 您 還 可 以 要 求 舉 行 公 平 聽 證 您 可 以 要 求 舉 行 公 平 聽 證 並 提 出 外 部 上 訴 如 果 您 同 時 要 求 公 平 聽 證 和 外 部 上 訴, 聽 證 官 的 決 定 將 具 有 最 終 效 力 公 平 聽 證 某 些 情 況 下, 您 可 以 要 求 舉 行 紐 約 州 公 平 聽 證 您 對 當 地 社 會 服 務 部 門 或 紐 約 州 衛 生 局 關 於 您 在 飛 達 利 斯 保 健 計 劃 的 去 留 問 題 所 做 的 決 定 不 滿 您 對 我 們 關 於 您 曾 接 受 的 醫 療 服 務 所 做 的 決 定 不 滿 您 認 為 該 決 定 限 制 了 您 的 Medicaid 福 利, 或 者 認 為 我 們 沒 有 在 合 理 的 時 間 內 做 出 決 定 您 對 我 們 拒 絕 您 所 要 求 的 醫 療 保 健 的 決 定 不 滿 意 您 認 為 該 決 定 限 制 了 您 的 Medicaid 福 利 您 對 您 的 醫 生 不 安 排 您 想 要 的 服 務 的 決 定 不 滿 意 您 認 為 醫 生 的 決 定 終 止 或 限 制 了 您 的 Medicaid 福 利 您 必 須 向 飛 達 利 斯 保 健 提 出 投 訴 如 果 飛 達 利 斯 保 健 認 可 您 醫 生 的 決 定, 您 可 以 要 求 舉 行 州 公 平 聽 證 公 平 聽 證 官 的 決 定 是 最 終 決 定 如 果 您 目 前 正 在 接 受 的 服 務 將 要 終 止, 在 等 待 裁 決 期 間, 您 可 以 選 擇 要 求 繼 續 提 供 您 的 醫 生 所 指 定 的 服 務 不 過, 如 果 您 選 擇 要 求 繼 續 提 供 服 務, 而 公 平 聽 證 卻 做 出 相 反 裁 決, 您 可 能 要 為 等 待 裁 決 期 間 所 接 受 的 服 務 支 付 費 用 33

您 可 以 採 用 下 列 任 一 方 式 請 求 舉 行 公 平 聽 證 : 1. 免 費 連 絡 1-800-342-3334 2. 傳 真 至 518-473-6735 3. 瀏 覽 網 站 www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp 4. 寄 信 至 NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O.Box 22023 Albany, New York 12201-2023 記 住, 您 隨 時 都 可 以 連 絡 1-800-206-8125, 向 紐 約 州 衛 生 局 投 訴 投 訴 程 序 投 訴 : 我 們 希 望 本 保 健 計 劃 能 為 您 提 供 滿 意 的 服 務 如 果 您 有 問 題, 請 與 您 的 PCP 協 商, 也 可 電 話 或 寫 信 連 絡 會 員 服 務 部 大 多 數 問 題 可 以 馬 上 得 到 解 決 如 果 您 對 自 己 的 保 健 或 服 務 有 問 題 或 爭 議, 可 以 向 本 計 劃 提 出 投 訴 未 在 電 話 中 立 即 解 決 的 問 題 和 郵 寄 的 投 訴 將 按 照 下 列 投 訴 程 序 處 理 您 可 以 委 託 自 己 信 賴 的 人 ( 如 法 律 代 表 家 庭 成 員 或 朋 友 ) 代 您 進 行 投 訴 如 果 您 由 於 聽 力 或 視 力 障 礙 而 需 要 我 們 的 協 助, 或 者 您 需 要 翻 譯 服 務 或 填 表 協 助, 我 們 都 可 以 為 您 提 供 協 助 我 們 不 會 因 為 您 提 出 投 訴 而 為 難 您 或 採 取 對 您 不 利 的 行 動 您 也 有 權 就 您 的 投 訴 連 絡 紐 約 州 衛 生 局, 電 話 是 1-800-206-8125, 郵 寄 地 址 是 :NYS Department of Health, Division of Health Plan Contracting and Oversight, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, ESP Corning Tower Room 2019, Albany, NY 12237 您 也 可 隨 時 就 投 訴 問 題 與 當 地 社 會 服 務 部 門 連 絡 如 果 您 的 投 訴 涉 及 收 費 問 題, 可 以 連 絡 紐 約 州 金 融 服 務 部 (1-800-342-3736) 如 何 向 本 計 劃 提 出 投 訴 : 如 採 用 電 話 投 訴, 請 在 星 期 一 至 星 期 五 上 午 8:30 至 下 午 6:00 之 間, 連 絡 會 員 服 務 部 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 如 果 您 在 非 工 作 時 間 連 絡 我 們, 請 留 言 我 們 將 在 下 一 工 作 日 給 您 回 電 話 如 果 需 要 更 多 的 資 料 才 能 做 出 決 定, 我 們 也 會 告 訴 您 您 可 以 寫 信 向 我 們 提 出 投 訴, 或 者 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 一 份 投 訴 表 格 請 將 投 訴 表 格 寄 至 : Fidelis Care, Member Services Department 95-25 Queens Blvd, Rego Park, NY 11374 34

然 後 會 怎 樣 : 如 果 我 們 接 到 電 話 或 書 面 投 訴 後, 未 能 立 即 解 決 您 的 問 題, 則 會 在 15 個 工 作 日 內 致 函 給 您 這 封 信 會 告 訴 您 : 誰 在 處 理 您 的 投 訴 如 何 與 此 人 連 絡 我 們 是 否 需 要 更 多 資 料 您 的 投 訴 將 由 一 位 或 多 位 合 格 人 員 審 理 如 果 您 的 投 訴 涉 及 臨 床 問 題, 您 的 項 目 將 由 一 位 或 多 位 合 格 的 保 健 專 業 人 士 審 理 在 我 們 審 理 您 的 投 訴 之 後 : 在 獲 得 審 理 您 的 投 訴 所 需 全 部 資 料 後 的 45 天 內, 我 們 將 把 決 定 通 知 您, 但 最 遲 不 會 超 過 接 到 您 的 投 訴 後 的 60 天 我 們 將 向 您 函 告 我 們 做 出 決 定 的 理 由 如 果 拖 延 會 危 及 您 的 健 康, 在 獲 得 審 理 您 的 投 訴 所 需 全 部 資 料 後 的 48 小 時 內, 我 們 將 把 決 定 通 知 您, 但 最 遲 不 會 超 過 接 到 您 的 投 訴 後 的 7 天 我 們 將 打 電 話 通 知 您 我 們 的 決 定, 或 者 設 法 連 絡 到 您 您 將 在 3 個 工 作 日 內 收 到 我 們 隨 後 發 出 的 書 面 通 知 我 們 會 告 訴 您 如 果 您 不 滿 意 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴, 將 會 寄 去 您 可 能 需 要 的 表 格 如 果 我 們 因 缺 少 足 夠 的 資 料 而 無 法 對 您 的 投 訴 做 出 決 定, 我 們 會 寫 信 通 知 您 投 訴 上 訴 : 如 果 您 不 同 意 我 們 對 您 投 訴 做 出 的 決 定, 您 或 您 的 委 託 人 可 以 向 本 計 劃 提 出 投 訴 上 訴 如 何 提 出 投 訴 上 訴 : 如 果 您 對 我 們 的 決 定 不 滿 意, 在 收 到 我 們 通 知 後 至 少 60 個 工 作 日 內 可 以 提 出 上 訴 ; 您 可 以 自 己 上 訴, 也 可 以 委 託 別 人 代 您 上 訴 ; 上 訴 必 須 以 書 面 形 式 提 出 如 果 您 透 過 電 話 上 訴, 隨 後 必 須 再 寄 一 封 書 面 上 訴 您 打 完 電 話 後, 我 們 會 寄 給 您 一 份 表 格, 上 面 記 錄 了 您 電 話 上 訴 的 摘 要 如 果 您 同 意 我 們 的 上 訴 摘 要, 您 必 須 在 表 格 上 簽 名 並 寄 還 給 我 們 寄 還 表 格 之 前, 您 可 以 做 任 何 必 要 的 修 改 我 們 收 到 您 的 投 訴 上 訴 後 怎 麼 辦? 35

收 到 您 的 投 訴 上 訴 後, 我 們 會 在 15 個 工 作 日 內 致 函 給 您 這 封 信 會 告 訴 您 : 誰 在 處 理 您 的 投 訴 上 訴 如 何 與 此 人 連 絡 我 們 是 否 需 要 更 多 資 料 您 的 投 訴 上 訴, 將 由 一 位 或 多 位 合 格 人 員 審 理, 他 們 的 等 級 高 於 對 您 的 投 訴 做 出 最 初 決 定 的 人 員 如 果 您 的 投 訴 上 訴 涉 及 臨 床 問 題, 您 的 項 目 將 由 一 位 或 合 格 的 保 健 專 業 人 員 審 理, 他 們 當 中 至 少 有 一 位 是 臨 床 同 行 審 查 人, 而 且 沒 有 參 與 對 您 投 訴 的 最 初 決 定 如 果 我 們 獲 得 了 所 需 的 全 部 資 料, 您 將 在 30 個 工 作 日 內 獲 知 我 們 的 決 定 如 果 延 遲 會 危 及 您 的 健 康, 在 獲 得 審 理 投 訴 所 需 的 全 部 資 料 後 的 2 個 工 作 日 內, 您 將 獲 知 我 們 的 決 定 必 要 時, 您 將 被 告 知 我 們 做 出 決 定 的 原 因 和 臨 床 方 面 的 理 由 如 果 您 仍 然 不 滿 意, 您 或 者 您 的 委 託 人 可 以 隨 時 向 紐 約 州 衛 生 局 提 出 上 訴, 電 話 是 1-800-206-8125 會 員 權 利 和 責 任 您 的 權 利 作 為 飛 達 利 斯 保 健 的 會 員, 您 享 有 以 下 權 利 : 在 接 受 保 健 期 間 得 到 尊 重, 不 會 因 健 康 狀 況 性 別 種 族 膚 色 宗 教 信 仰 原 國 籍 年 齡 婚 姻 狀 況 或 性 取 向 等 原 因 而 受 到 區 別 對 待 知 道 在 何 地 何 時 和 怎 樣 從 飛 達 利 斯 保 健 獲 得 您 需 要 的 服 務 用 您 通 曉 的 語 言 向 您 的 PCP 瞭 解 出 了 什 麼 問 題 能 夠 為 您 採 取 什 麼 措 施 以 及 可 能 出 現 的 結 果 對 您 的 保 健 進 行 參 診 在 得 到 有 關 您 治 療 或 保 健 方 案 的 充 分 解 釋 後 對 給 予 同 意 拒 絕 接 受 保 健, 並 瞭 解 這 樣 做 會 有 什 麼 風 險 索 取 一 份 您 醫 療 記 錄 的 副 本, 與 您 的 PCP 討 論 您 的 醫 療 記 錄, 必 要 時 要 求 對 您 的 醫 療 記 錄 進 行 修 改 或 更 正 確 保 對 您 的 醫 療 記 錄 保 密, 除 非 法 律 合 約 有 規 定 或 經 您 同 意, 否 則 不 得 向 任 何 人 披 露 透 過 飛 達 利 斯 保 健 的 投 訴 制 度 解 決 任 何 投 訴, 您 認 為 自 己 受 到 不 公 平 待 遇 時 也 可 隨 時 向 紐 約 州 衛 生 局 或 當 地 社 會 服 務 部 門 投 訴 利 用 州 公 平 聽 證 制 度 如 果 您 無 法 講 出 自 己 對 保 健 和 治 療 的 意 見, 指 定 某 人 ( 親 戚 朋 友 律 師 等 ) 為 您 代 言 36

您 的 責 任 在 清 潔 安 全 和 沒 有 不 必 要 限 制 的 環 境 中, 接 受 周 到 和 尊 重 的 保 健 服 務 作 為 飛 達 利 斯 保 健 的 會 員, 您 同 意 : 預 先 指 示 與 您 的 PCP 配 合, 以 保 護 和 改 善 您 的 健 康 狀 況 瞭 解 自 己 的 保 健 系 統 如 何 運 作 聽 取 您 的 PCP 的 建 議, 有 疑 問 時 提 出 自 己 的 問 題 如 果 病 情 沒 有 好 轉, 連 絡 PCP 或 返 診, 或 者 要 求 參 診 推 己 及 人, 尊 重 保 健 工 作 人 員 如 果 您 與 保 健 工 作 人 員 發 生 矛 盾, 請 告 知 我 們 連 絡 會 員 服 務 部 遵 守 預 約 如 果 必 須 取 消 約 定, 請 儘 早 打 電 話 只 在 確 實 得 了 急 病 時 才 去 看 急 診 需 要 醫 療 保 健 時 連 絡 您 的 PCP, 即 使 在 非 工 作 時 間 有 時 您 可 能 無 法 對 您 的 保 健 做 決 定 提 前 進 行 規 劃 可 以 現 在 就 做 出 安 排, 使 自 己 的 意 願 以 後 能 夠 實 現 首 先, 要 讓 家 人 朋 友 和 您 的 醫 生 知 道 哪 些 治 療 是 您 想 要 的 或 不 想 要 的 其 次, 您 可 以 指 定 一 位 自 己 信 賴 的 成 年 人 來 代 您 做 決 定 務 必 要 與 您 的 PCP 家 人 或 與 您 親 近 的 其 他 人 溝 通, 以 便 他 們 瞭 解 您 的 意 願 第 三, 最 好 將 您 的 想 法 付 諸 文 字 下 面 列 出 的 文 件 會 對 您 有 所 協 助 您 不 必 聘 用 律 師, 但 可 以 跟 律 師 商 談 此 事 您 隨 時 都 可 以 改 變 主 意 和 修 改 這 些 文 件 我 們 可 以 協 助 您 理 解 或 獲 得 這 些 文 件 它 們 不 會 改 變 您 享 受 優 質 保 健 福 利 的 權 利 唯 一 的 目 的 就 是 在 您 喪 失 表 達 能 力 時, 其 他 人 能 夠 知 道 您 的 意 願 保 健 委 託 書 用 此 檔 案 指 定 另 一 位 自 己 信 賴 的 成 年 人 ( 通 常 是 朋 友 或 家 人 ), 在 您 無 法 自 己 做 決 定 時, 代 您 決 定 有 關 醫 療 保 健 事 宜 如 果 您 這 樣 作, 則 應 與 此 人 談 談, 讓 他 瞭 解 您 的 意 願 心 肺 復 甦 術 (CPR) 與 不 予 實 行 心 肺 復 甦 術 (DNR) 您 有 權 決 定 在 自 己 的 呼 吸 或 血 液 循 環 停 止 時 是 否 願 意 接 受 特 殊 或 緊 急 治 療 以 重 新 復 原 您 的 心 肺 功 能 如 果 您 不 願 意 接 受 特 殊 治 療, 包 括 心 肺 復 甦 術 (CPR), 您 應 書 面 寫 出 您 的 意 願 您 的 PCP 將 在 您 的 醫 療 記 錄 中 做 出 不 予 實 行 心 肺 復 甦 術 (DNR) 的 醫 囑 您 也 可 以 隨 身 攜 帶 一 份 DNR 表 格 和 / 或 佩 帶 手 環, 以 便 讓 緊 急 醫 療 提 供 者 瞭 解 您 的 意 願 器 官 捐 獻 卡 此 卡 可 放 在 錢 包 內, 上 面 註 明 您 願 意 在 身 故 後 捐 獻 自 己 身 體 的 某 個 部 位 用 來 協 助 他 人 此 外, 請 在 您 的 駕 照 背 面 標 註, 以 便 讓 他 人 知 道 您 是 否 願 意 以 及 打 算 怎 樣 捐 獻 您 的 器 官 37

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重 要 電 話 號 碼 您 的 PCP... 計 劃 會 員 服 務 部... 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) 會 員 服 務 部 TTY/TDD... 1-800-421-1220 其 他 部 門 ( 如 護 士 熱 綫 使 用 評 估 等 )... 距 您 最 近 的 急 診 室... 紐 約 州 衛 生 局 ( 投 訴 )... 1-800-206-8125 紐 約 Medicaid CHOICE... 1-800-505-5678 當 地 藥 店... 其 他 保 健 服 務 提 供 者 : 當 地 社 會 服 務 部 門 Albany 郡 162 Washington Avenue Albany, New York...(518) 447-7492 Allegany County 7 Court St. Belmont, New York 14813-1077...(585) 268-9622 Broome 郡 36-42 Main Street Binghamton, New York 13905...(607) 778-8850 39

Cattaraugus 郡 1701 Lincoln Avenue Suite 6010 Olean, New York 14760...(716) 373-8065 Cayuga 郡 160 Genesee Street Auburn, New York 13021-3433...(315) 253-1011 Chautauqua 郡 Hall R. Clothier Building 7 North Erie Street Mayville, New York 14575...(716) 753-4421 Chemung 郡 人 力 資 源 中 心 425 Pennsylvania Ave - PO Box 588, Elmira, New York 14902...(607) 737-5302 Chenango 郡 5 Court Street Norwich, New York 13815. (607) 337-1500 Clinton 郡 13 Durkee Street Plattsburgh, New York 12901... (518)565-3300 Columbia 郡 25 Railroad Avenue PO Box 458 Hudson, New York 12534...( 518) 828-9411 Cortland 郡 60 Central Avenue Cortland, New York 13045...(607)753-5248 Delaware 郡 111 Main Street Delhi, New York 13753... (607) 746-2325 40

Dutchess 郡 60 Market Street Poughkeepsie, New York 12601...(845)486-3000 Erie 郡 95 Franklin Street Buffalo, New York 14202...(716)858-8000 Essex 郡 7551 Court Street PO Box 217 Elizabethtown, New York 12932...(518)873-3441 Franklin 郡 355 W. Main Street Malone, New York 12953...(518) 483-6770 Fulton 郡 4 Daisy Lane Johnstown, New York 12095...(518)736-5600 Genesee 郡 5130 East Main Street, Suite #3, Batavia, New York 14020...(585)344-2580 Greene 郡 465 Main Street P.O.Box 528 Catskill, New York 12414...(518)943-3200 Hamilton 郡 P.O.Box 725 White Birch Lane Indian Lake, New York 12842...(518)646-6131 Herkimer 郡 301 North Washington Street Suite 2110 Herkimer, New York 13350...(315)867-1291 Jefferson 郡 250 Arsenal Street Watertown, NY 13601 (315) 782-9030 41

Lewis County 5274 Outer Stowe Street Lowville, New York 13367...(315) 376-5400 Livingston 郡 3 Livingston County Campus Mount Morris, New York 14510...(585) 243-7300 Madison 郡 North Court Street P.O.Box 637 Wampsville, NY 13163...(315) 366-2211 Monroe 郡 111 Westfall Road Rochester, New York 14620-4686...(585)274-6000 Montgomery 郡 County Office Building P.O.Box 745 Fonda, New York 12068...(518)853-4646 Nassau County 60 Charles Lindberg Boulevard Uniondale, New York 11553...(516)227-7474 New York City Human Resource Administration (HRA)...1-718-557-1399 或 1-877-472-8411 Niagara 郡 20 East Avenue P.O.Box 506 Lockport, New York 14095...(716)439-7600 Oneida 郡 800 Park Avenue Utica, New York 13501...(315)798-5632 Onondaga 郡 42

421 Montgomery Street Syracuse, New York...(315)435-2928 Ontario County 3010 County Complex Drive Canandaigua, New York 14424...(315)396-4060 Orange 郡 11 Quarry Road, Box Z Goshen, New York 10924-0678...(845)291-4668 Orleans 郡 14016 Route 31 West Albion, New York 14411...(585)589-7000 Oswego 郡 100 Spring Street P.O.Box 1320 Mexico, New York 13114...(315)963-5000 Otsego 郡 County Office Building 197 Main Street Cooperstown, New York 13326-1196...(607)547-1700 Putnam 郡 : 110 Old Route 6 Carmel, NY 10512... (845)225-7040 Rensselaer 郡 1801 Sixth Avenue Troy, New York 12180...(518) 270-3943 Rockland 郡 Sanatorium Road, Building L Pomona, New York 10970...(877) 447-6609 St. Lawrence 郡 Harold B. Smith County Office Building 43

6 Judson Street Canton, New York 13617-1197... (315) 379-2111 (845) 364-3187 (845) 364-3188 Saratoga 郡 52 West High Street Ballston Spa, New York 12020...(518) 884-4148 Schenectady 郡 487 Nott Street Schenectady, New York 12308...(518) 388-4470 Schoharie 郡 P.O.Box 687 Schoharie, New York 12157... (518 )295-8334 Schuyler 郡 County Office Building 323 Owego Street Montour Falls, New York 14865... (607) 535-8303 Seneca County DSS 1 Di Pronio Drive P.O.Box 690 Waterloo, NY 13165-0690. (315)-539-1800 Steuben 郡 3 East Pulteney Square Bath, New York 14810..(607)776-7611 Suffolk 郡 3085 Veterans Memorial Highway Ronkonkoma, Hauppauge, New York 11788-8900... (631) 854-9700 Sullivan 郡 16 Community Lane PO Box 231 Liberty, New York 12754... (845) 292-0100 Tioga 郡 44

1062 State Route 38 P.O.Box 240 Owego, New York 13827.... (607)687-8300 Tompkins 郡 320 West State Street Ithaca, New York 14850... (607) 274-5359 Ulster 郡 1061 Development Court Kingston, New York 12401... (845) 334-5000 Warren 郡 Municipal Center Annex 1340 State Route 9 Lake George, New York 12845-9803... (518) 761-6334 Washington 郡 383 Broadway Fort Edward, New York 12828... (518) 746-2300 Wayne 郡 77 Water Street PO Box 10, Lyons, New York 14489... (315) 946-4881 Westchester 郡 County Office Building #2 112 East Post Road White Plains, New York 10601... (914) 995-5000 Wyoming 郡 466 North Main Street Warsaw, New York 14569... (585) 786-8900 Yates 郡 417 Liberty St. Suite 2122 45

Penn Yan, NY 14527-1118.... (315) 536-5183 46