病 歷 相 關 法 規 介 紹 與 寫 作 要 點 台 中 榮 民 總 醫 院 內 科 部 副 主 任 陳 得 源 醫 師 內 科 部 病 歷 委 員 會 召 集 人
廣 義 的 病 歷 1. 醫 師 執 行 業 務 時 製 作 的 病 歷 紀 錄 ( 醫 師 法 第 12 條 ) 2. 病 情 描 述 之 病 歷 摘 要 轉 診 病 歷 摘 要 出 院 病 歷 摘 要 ( 醫 療 法 第 71 73 74 條 ) 3. 護 理 人 員 之 護 理 紀 錄 ( 護 理 人 員 法 第 25 條 ) 4. 復 健 紀 錄 營 養 飲 食 紀 錄 等 其 他 醫 事 人 員 紀 錄 文 件 5. 住 院 診 療 計 劃 說 明 書 及 各 項 同 意 書 ( 手 術 及 麻 醉 同 意 書 人 體 試 驗 同 意 書 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 家 屬 同 意 書 ( 醫 療 法 第 63 75 79 條 緩 和 醫 療 條 例 第 4 7 條 ) 6. 臨 床 實 驗 診 斷 之 病 理 檢 查 報 告 醫 事 檢 查 造 影 檢 查 心 電 圖 紀 錄 ( 醫 療 法 第 67 條 ) 7. 證 明 書 類 之 診 斷 書 死 亡 證 明 書 死 產 證 明 書 ( 醫 療 法 第 76 條 醫 師 法 第 17 條 )
病 歷 的 特 質 病 歷 是 真 實 完 整 的 醫 療 紀 錄, 要 詳 細 敘 述 病 狀 參 閱 病 歷 紀 錄 對 現 在 病 情 之 了 解 及 判 斷 非 常 重 要 醫 療 經 驗 所 紀 錄 是 個 人 之 隱 私, 一 定 要 維 護 一 定 要 重 點 化 - 重 點 應 是 指 --Active problems --Main Dx & complications -- 治 療 方 法, 反 應 及 效 果 病 歷 紀 錄 應 由 醫 師 ( 團 隊 ) 及 時 紀 錄, 病 歷 內 容 亦 是 法 律 證 件, 可 作 法 庭 判 案 之 證 據 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
寫 好 病 歷 是 醫 師 的 法 定 責 任 病 歷 記 載 系 醫 療 行 為 之 一 種, 必 須 由 醫 師 親 自 為 之, 並 具 有 法 律 效 力 (68.4.4 衛 署 醫 字 第 226906 號 函 ) 醫 師 之 診 斷 處 方 手 術 病 歷 記 載 施 行 麻 醉 等 醫 療 行 為, 亦 應 由 醫 師 親 自 執 行 其 餘 醫 療 工 作 得 在 醫 師 親 自 指 導 下, 由 輔 助 人 員 為 之, 但 該 行 為 所 產 生 之 責 任, 則 由 指 導 醫 師 負 責 (65.6.3 衛 署 醫 字 第 111974 號 函 ) 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
寫 好 病 歷 是 醫 師 法 定 責 任 有 關 住 院 病 人 的 病 歷, 不 論 是 住 院 醫 師 或 主 治 醫 師, 如 有 對 病 人 診 治, 均 應 就 其 診 治 行 為 負 責, 分 別 製 作 病 歷 (88.12.22 衛 署 醫 字 第 88069470 號 函 ) 主 治 醫 師 與 住 院 醫 師 都 要 寫 病 歷 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
5.1.4.1: 住 院 急 診 病 歷 應 詳 實 記 載 病 況 變 化 及 治 療 方 式 說 明 等, 以 供 事 後 檢 討 在 新 制 醫 院 評 鑑 中, 5.1.4.1 列 為 二 十 六 項 必 要 項 目 之 一 C 的 要 求 : 1. 病 歷 紀 錄 應 完 整 詳 實, 且 病 人 主 訴, 病 史 ( 含 家 庭 職 業 等 ) 及 身 體 及 實 驗 室 等 檢 查 適 當 2. 主 治 醫 師 需 親 自 診 察 評 估 病 情, 視 病 情 及 治 療 情 形 檢 視 病 況 變 化 及 對 於 治 療 反 應 之 處 置 ( 主 治 醫 師 必 需 親 自 記 載 病 歷, 方 視 為 己 親 自 診 察 ) 3. 住 院 紀 錄 包 括 病 史, 身 體 檢 查 ( 局 部 所 見 或 肛 診 ) 臆 斷 與 診 療 計 劃 等
寫 好 病 歷 的 重 要 性 從 醫 療 任 務, 談 病 歷 的 記 載 老 師 要 以 身 作 則, 寫 好 病 歷 從 醫 療 品 質 與 病 人 安 全 觀 點 談 醫 療 紀 錄 從 倫 理 及 法 律 觀 點 談 醫 療 紀 錄 防 止 醫 療 糾 紛 的 記 錄 文 件 寫 好 病 歷 是 醫 療 工 作 的 一 部 分, 責 無 旁 貸 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
病 歷 證 據 保 全 ( 醫 療 訴 訟 ) ( 一 ) 病 歷 之 複 製 權 ( 醫 療 法 第 71 條,93.4.28 增 訂 ) ( 二 ) 民 事 之 證 據 保 全 ( 三 ) 刑 事 之 證 據 保 全
民 眾 對 醫 療 糾 紛 的 教 戰 守 則 1. 要 求 馬 上 看 診 斷 書 及 病 歷 表 2. 對 病 歷 表 內 容 不 容 許 醫 師 更 改, 可 會 同 警 察 或 檢 察 官 予 以 查 扣, 亦 可 自 行 要 求 醫 院 給 予 3. 因 醫 護 人 員 不 當 照 顧, 亦 應 記 載 實 情, 及 現 場 自 擊 証 人 4. 因 被 誤 診 病 因, 至 他 醫 院 求 診 時, 請 求 醫 生 給 予 記 載 求 救 狀 況 實 情, 並 應 記 載 急 求 醫 生 姓 名 及 現 場 目 繫 証 人, 以 為 他 日 作 証 之 用 5. 對 於 剩 餘 藥 物, 不 能 丟 棄 應 保 存 6. 病 人 死 亡 時, 未 查 明 真 相, 不 宜 先 埋 葬 或 火 化 (XX 法 律 熱 網 線 上 服 務 區 民 眾 醫 療 糾 紛 應 行 注 意 事 項 )
病 人 醫 療 照 護 的 學 習 醫 師 在 診 療 及 照 顧 病 人 的 過 程 中, 大 部 份 是 做 中 學 (learning by doing) 學 習 的 成 效 並 非 靠 隨 機 而 得, 而 是 必 須 經 過 有 計 畫 的 安 排, 且 須 查 房 前 Pre-Run 最 重 要 的 是 必 須 對 病 歷 寫 作 加 以 要 求, 因 為 病 歷 的 紀 錄 能 反 映 出 學 員 照 顧 病 人 的 心 得, 利 用 對 病 歷 寫 作 的 要 求, 學 員 自 能 掌 握 到 醫 療 照 護 的 方 向
病 歷 書 寫 項 目 Basic Data Chief Complaint PI 及 Past history 醫 療 照 護 學 習 的 理 念 充 分 地 呈 現 病 人 的 社 會 經 濟 背 景 - 培 養 全 人 醫 療 的 理 念 以 病 人 最 關 切 的 問 題 為 思 維 的 主 軸, 學 習 感 受 病 人 的 病 痛 培 養 蒐 集 必 要 臨 床 資 訊 的 基 本 模 式 Personal History Review Systems Physical Exam. Problem List 要 求 實 踐 健 康 促 進 的 行 動, 能 關 注 慢 性 病 及 癌 症 的 預 防 注 意 各 器 官 系 統 的 生 理 狀 況 及 精 神 侑 必 理 狀 況, 培 養 全 人 醫 療 反 映 出 病 人 疾 病 的 情 況 - 培 養 建 立 系 統 化 的 理 學 檢 查 能 力 要 包 括 心 理 及 社 會 的 問 題 - 培 養 全 人 照 護 的 理 念 Plan 衛 教 性 計 畫 出 院 計 畫 - 培 養 三 級 預 防 及 復 健 的 理 念 及 行 為 Progress Note 藉 以 訂 定 因 應 計 畫 - 培 養 邏 輯 性 推 斷 及 訂 出 的 能 力 Acceptance Note Weekly Summary Discharge Note 培 養 能 抽 絲 剝 繭 去 蕪 存 菁 地 作 出 病 歷 摘 要 的 寫 作 能 力, 以 及 持 續 照 護 的 能 力
住 院 中 病 歷 基 本 資 料
Occupational history 瞭 解 病 人 的 身 份 職 業 工 作 內 容 以 及 生 活 關 係 嗜 好 等 不 是 只 寫 士 農 工 商 軍 不 同 的 階 層, 工 作 內 容 不 相 同 也 不 可 以 只 寫 退 休 瞭 解 生 病 的 背 景 ( 不 一 定 與 疾 病 有 直 接 的 關 連 ) 病 人 的 職 業 及 工 作 性 質 一 定 要 知 道 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
住 院 記 錄 (Admission Note) 主 訴 (chief complaints) 主 訴 這 次 住 院 最 主 要 症 狀 或 目 的 期 間 (duration) 應 有 發 作 的 緩 急 (mode of onset) 主 訴 要 用 病 人 自 己 的 話 來 描 述 確 認 核 心 問 題 作 為 主 訴 (C.C.)
住 院 記 錄 現 病 史 (present illness) 常 見 缺 點 : Copy and Paste 缺 乏 時 序 性 一 致 性 及 連 貫 性 現 在 病 史, 可 以 多 讓 病 人 說 應 對 這 次 發 病 的 各 種 不 同 症 狀 演 變 的 先 後 次 序 以 及 發 病 前 後 病 人 所 發 生 的 事 詳 加 描 述 依 據 時 間 敘 述, 從 症 狀 發 生 到 此 次 住 院 之 前 各 種 表 徵 就 醫 檢 查 其 他 醫 師 給 予 的 判 斷 治 療, 以 及 治 病 之 反 應 等 病 情 的 變 化, 與 現 在 病 情 相 關 的 過 去 疾 病 史 也 應 一 併 敘 述 疾 病 所 造 成 生 理 機 能 與 心 理 之 影 響 應 一 併 敘 述
現 病 史 (present illness) 不 是 從 主 訴 (Chief Complaint) 症 狀 開 始 日 記 起 CC: tarry stool for 3 days 從 5 年 前 之 症 狀,Hunger Pain 開 始 寫 起 2 年 前 有 一 次 GI-bleeding 住 院 7 天, 內 視 鏡 記 明 為 DU Hb 降 至 7 6, 當 經 輸 血 6u, 使 Hb 升 至 10 8 3 天 前 發 生 tarry stool 一 共 有 8 次 黑 色 軟 便 因 而 到 急 診 部,Hb 又 降 至 8.3 Pulse 為 108/min 還 要 包 括 以 前 之 相 關 病 史 如 : 有 無 肝 病, 肝 硬 化, 有 無 服 用 NSAID, 及 有 無 疑 似 癌 症 之 症 狀 等 絕 不 是 從 3 天 前 寫 起 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
住 院 記 錄 (Admission Note) 過 去 病 史 (past history) 過 去 病 史, 要 醫 師 多 花 點 時 間 問 主 要 摘 述 幼 小 到 成 人 的 疾 病 與 情 境, 在 記 載 各 種 同 病 史 時, 一 般 均 以 時 間 先 後 決 定 記 載 之 次 序 但 在 病 情 複 雜 各 種 疾 病 相 互 影 響 時, 可 能 最 好 以 問 題 為 導 向 (problem-oriented) 的 思 考 和 記 錄 方 式 較 容 易 清 楚 理 出 來 龍 去 脈 從 過 去 病 史 中 思 考, 與 現 在 的 病 有 無 關 聯 內 容 包 括 診 斷 依 據 如 何 醫 治 ( 用 藥 情 形 ), 療 效 好 壞 手 術 不 但 要 敘 述 手 術 之 時 間, 最 好 能 問 出 診 斷 有 無 切 除 器 官 有 無 輸 血 住 院 多 久
5.2.2.2 Evaluation of physical, psychological and social conditions 一 定 要 評 估, 得 病 之 後, 病 人 的 心 理 狀 態 或 變 化 也 一 定 要 瞭 解 對 家 庭 所 產 生 的 影 響 對 個 人 生 活 上 的 影 響 - 胃 口 好 壞, 體 力 好 壞, 心 情 好 壞 睡 眠 是 否 受 到 影 響 營 養 狀 況 及 生 活 照 顧 上 之 影 響 對 家 庭 生 活 之 影 響 - 包 括 不 上 班 及 收 入 之 影 響 對 交 際 或 其 他 社 交 活 動 之 影 響 一 個 人 嗜 好 及 社 交 全 盤 取 消 增 加 醫 病 之 溝 通 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
藥 物 過 敏 病 史 已 提 出 藥 物 過 敏 史, 誤 給 病 人 有 過 敏 的 藥 物, 是 不 可 原 諒 的 錯 誤 醫 護 人 員 要 非 常 小 心 一 定 要 認 真 過 敏 史, 不 可 馬 虎 尤 其 不 可 以 抄 襲 舊 病 歷 沒 有 問 病 人, 就 直 接 寫 沒 有 drug allergy 是 要 不 得 的 使 用 盤 尼 西 林 或 同 類 抗 生 素 時, 一 定 要 make sure 沒 有 過 敏 史 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
過 敏 史 Allergy 常 見 缺 點 : 於 舊 病 歷 首 頁 住 院 病 歷 門 診 記 錄 病 人 床 頭 卡 之 過 敏 記 錄 不 一 致 應 確 實 記 錄 於 舊 病 歷 住 院 病 歷 門 診 記 錄 病 人 床 頭 卡, 且 告 知 病 人 Unknown drug 試 圖 取 得 何 種 藥 物
住 院 記 錄 (Admission Note) 家 族 史 (family history) 絕 對 不 可 以 用 non-contributory 來 敘 述 家 庭 史 ( 至 少 知 道 家 裡 有 那 一 些 人 ) 主 要 是 看 病 人 親 屬 間 有 無 遺 傳 與 接 觸 性 / 感 染 性 疾 病 家 族 史 包 括 家 族 譜 的 繪 畫, 至 少 需 記 錄 三 代 配 偶 / 共 同 居 住 的 家 屬 更 為 重 要 為 男, 為 女 ; 是 指 病 人 ; 是 指 罹 相 同 疾 病 的 家 屬 ; 是 指 已 去 世 的 家 屬
旅 遊 史 與 接 觸 史 一 定 要 問 旅 遊 史 全 世 界 都 在 擔 心 H1N1 或 禽 流 感 之 發 生 - 好 好 問 旅 遊 旅 史 可 能 會 早 日 發 現, 早 日 隔 離 At least you should record previous tours to other countries within one year Pay attention to communicable diseases and water hygiene in these countries 特 別 是 不 妥 當 及 不 安 全 的 性 行 為 Any TB patient in the family
器 官 系 統 評 估 常 見 缺 點 為 Copy and Paste 一 定 要 review 由 頭 問 到 腳 有 問 有 回 答 才 紀 錄 電 腦 不 可 自 動 產 生 ( 一 ) 的 結 果 生 活 上 的 相 關 事 項 也 一 定 要 列 入 包 括 : (1) 胃 口 (2) (3) 排 便 及 排 尿 體 重 變 化 (5) 體 力 之 狀 況 (6) (7) 上 班 之 影 響 (4) 睡 眠 之 影 響 心 情 是 否 深 受 影 響 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
住 院 記 錄 (Admission Note) 理 學 檢 查 (physical examination; PE) General appearance: 描 述 Nutritional state 身 體 檢 查 容 易 被 忽 略 的 Consciousness level 沒 有 寫 清 楚 沒 有 量 體 重 及 BMI ( 要 問 體 重 的 變 化 ) Heart: 只 紀 錄 no murmur 未 紀 錄 心 臟 是 否 肥 大 沒 有 作 肛 門 指 診 Abd 未 寫 LLB/ 敘 述 bowel sound 沒 有 描 述 皮 膚 變 化, 包 括 ecchymosis, thrombophlebitis 以 及 搔 抓 痕 跡 未 檢 查 趾 間, 看 香 港 腳, 或 有 潰 爛 病 變 要 詳 細 描 述 positive findings 及 negative findings
住 院 記 錄 (Admission Note) 影 像 學 及 實 驗 室 檢 查 (image and laboratory) 影 像 檢 查 的 結 果, 應 練 習 以 徒 手 畫 出, 並 標 示 出 有 變 化 處, 加 以 文 字 說 明 檢 查 結 果 之 記 載, 要 記 述 檢 查 日 期 主 要 變 化 或 一 系 列 變 化
住 院 記 錄 (Admission Note) 臆 斷 (impression) 診 斷 應 儘 量 完 整, 除 了 病 名 外 最 好 能 加 上 生 理 功 能 敘 述 臆 斷 之 後 宜 有 鑑 別 診 斷, 列 舉 主 要 的 不 能 忽 略 的 可 能 會 很 快 致 命 的 疾 病 診 斷 應 與 主 訴 現 病 史 及 理 學 檢 查 一 致
問 題 處 置 及 治 療 計 劃 (Plan to do) 針 對 問 題 列 表 所 示 之 問 題 點, 須 制 定 對 每 個 問 題 的 診 斷 治 療, 病 人 教 育 的 計 劃, 且 將 必 要 的 事 項 記 載 於 住 院 記 錄 的 Plan to do 等 其 內 容 包 括 (1) 診 斷 計 劃 : 鑑 別 診 斷 以 及 為 了 確 定 診 斷 或 除 外 診 斷 所 須 的 檢 查 (2) 治 療 計 劃 : 解 決 每 個 問 題 所 必 要 之 處 置 藥 物 治 療 外 科 治 療 等 (3) 衛 教 計 劃 : 病 情 相 關 檢 查 或 治 療 ( 同 意 書 ) 的 說 明
新 制 評 鑑 中, 新 增 病 歷 寫 作 項 目 3.2.1.1 應 向 病 人 適 當 說 明 病 情 及 治 療 方 式 特 殊 治 療 及 處 置, 說 明 內 容 應 有 紀 錄 5.2.1.2 評 估 並 記 載 病 人 住 院 時 之 身 體 上 心 理 上 及 社 會 上 的 狀 態 5.2.1.3 應 將 病 情 及 住 院 理 由 向 病 人 說 明, 並 記 載 在 病 歷 中 5.2.2.1 製 作 完 整 且 適 當 之 住 院 診 療 計 劃 5.2.2.3 訂 定 出 院 照 護 方 針 及 計 劃 5.5.1.1 手 術 前 應 有 相 關 討 論, 檢 討 手 術 方 法, 並 選 擇 最 適 當 的 手 術 方 式, 麻 醉 處 置 之 選 擇 亦 有 檢 討 5.5.1.3 手 術 與 麻 醉 方 式 及 其 優 缺 點 手 術 以 外 之 其 他 替 代 方 案 應 向 病 人 詳 盡 說 明 並 簽 署 手 術 及 麻 醉 同 意 書
住 院 診 療 計 劃 須 於 住 院 24 小 時 內 完 成 且 主 治 醫 師 簽 名 或 複 簽 主 治 醫 師 未 簽 名 或 複 簽 未 填 日 期
告 知 病 情 及 病 人 家 屬 反 應, 應 記 入 病 歷 住 院 診 療 計 畫 向 病 人 適 當 說 明 病 情 及 治 療 方 式 特 殊 檢 查 特 殊 治 療 及 處 置 任 何 意 外 或 病 情 變 化 都 會 儘 速 ( 立 即 告 知 告 知 後 要 紀 錄 ) 檢 查 結 果 及 治 療 效 果 病 人 病 情 陳 述 及 各 項 要 求, 醫 師 要 回 答 及 紀 錄 輸 血 說 明 會 診 結 果 關 於 手 術 及 麻 醉 換 班 或 值 班 注 意 事 項 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
病 程 記 錄 (Progress Notes) 經 過 一 覽 表 (Flow Sheet): TPR sheet Seizure
住 院 診 療 記 錄 應 以 病 人 問 題 為 導 向 的 醫 療 記 錄 (POMR)
Item 須 要 團 隊 醫 療 照 護 之 病 人 Type of Patient 1 Emergency patients 2 Resuscitation services 3 Handling, use, and administration of blood and blood products 4 Patients on life support or who are comatose 5 Patients with a communicable disease and immune suppressed patients 6 Patients on dialysis 7 Use of restraint and the care of patients in restraint 8 Care of elderly patients, disabled individuals, children and populations at risk for abuse 9 Patients receiving chemotherapy or other high-risk medications
新 制 醫 院 評 鑑 中, 住 院 急 診 病 歷 應 詳 實 記 載 病 況 變 化 及 治 療 方 式 說 明 等, 以 供 事 後 檢 討 以 POMR 方 式 (clinical path 除 外 ) 記 載 ( 必 須 項 目 ) 包 括 第 一 要 點 及 第 二 要 點 要 點 1: 要 詳 細 完 整 及 清 楚 的 紀 錄 要 點 2: 要 以 POMR 的 方 式 記 載 病 歷 -- 要 有 problem list 每 一 個 問 題 均 區 分 active 或 inactive 每 一 個 問 題, 均 以 SOAP 的 格 式 敘 述
活 動 性 問 題 : 須 隨 時 修 正 且 載 入 日 期 新 產 生 之 活 動 性 問 題 也 須 隨 時 載 入
POMR: 問 題 列 表 活 動 性 (active): 待 解 決, 未 完 全 解 決 ; 已 解 決, 但 仍 需 嚴 密 監 控 非 活 動 性 (inactive): 已 解 決 ; 未 完 全 解 決, 但 病 程 穩 定, 不 需 進 一 步 檢 查 或 改 變 處 置 活 動 性 非 活 動 性 依 問 題 的 緊 急 性 或 嚴 重 度, 決 定 其 優 先 順 序 ( 問 題 號 碼 )
病 程 記 錄 : POMR+SOAP 之 標 準 寫 法 Progress Note 2006-10-16 am 10:20 #1 Anemia S: ( 病 人 自 身 主 觀 對 問 題 的 陳 述 症 狀 徵 象 ) O: ( 醫 師 自 病 史 身 體 診 察 與 診 斷 性 檢 驗, 所 搜 集 之 客 觀 資 料 ) A: ( 臆 斷 診 斷 依 據 病 況 之 評 估 病 情 的 發 展 / 治 療 的 效 果 ) P: ( 為 解 決 問 題, 計 劃 將 採 取 之 步 驟 )
病 程 記 錄 :POMR+SOAP 之 實 例
病 程 記 錄 : SOAP A (Assessment): 以 貧 血 (Anemia) 為 例 鑑 別 診 斷 --Microcytic, normocytic, or macrocytic 病 因 --Hemolytic anemia, iron-deficiency anemia (blood loss), thalassemia, anemia of chronic disorder 診 斷 及 治 療 之 依 據 評 估 病 情 的 指 標 病 情 的 進 展 及 對 治 療 效 果 的 評 估
病 程 記 錄 : SOAP A (Assessment): 不 能 只 寫 Impression (1) 應 記 載 於 S 與 O 的 內 容 所 做 的 判 斷 ( 包 括 鑑 別 診 斷 ) 及 診 斷 依 據 (2) 每 個 活 動 性 問 題 的 診 斷 及 已 接 受 的 治 療 (3) 主 治 醫 師 對 病 情 的 進 展 及 對 治 療 效 果 的 評 估 須 以 EBM 為 準 則, 參 照 Guideline 或 相 關 文 獻 (4) 對 治 療 處 置 的 變 更 / 中 止, 則 記 載 其 理 由 ( 如 抗 生 素 ) (5) Psychosocial evaluation 心 理 及 家 庭 社 會 之 影 響
一 定 要 作 評 估, 特 別 是 治 療 有 沒 有 效 評 估 前 要 有 評 估 指 標 依 據 指 標, 評 判 治 療 之 效 果 如 果 無 效, 就 要 考 慮 (1) 診 斷 對 嗎? (2) 治 療 方 式, 應 該 改 變, 如 果 不 改 變, 也 要 有 理 由 三 天 沒 有 進 步, 表 示 病 情 不 樂 觀, 考 慮 更 換 治 療 方 式 七 天 沒 有 進 步, 表 示 危 急 緊 張 要 小 心 謹 慎, 更 多 次 探 訪 病 情, 並 多 與 家 屬 溝 通, 寫 好 紀 錄 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
病 歷 審 查 : 七 大 類 :24 項 DR(Document Requirement) 95 項 ME (Measureable Elements) 評 鑑 項 目 相 關 項 次 PFR ( 病 人 權 利 ) 3 AOP ( 病 情 評 估 ) 7 ASC ( 手 術 及 麻 醉 ) 7 PFE ( 病 人 及 家 屬 教 育 ) 2 MMU ( 藥 物 管 理 及 使 用 ) 2 MCI ( 資 訊 管 理 及 溝 通 ) 1 ACC ( 持 續 性 照 護 ) 2 合 計 24 項 STD
國 際 醫 院 評 鑑 (JCIA): 病 情 評 估 醫 療 評 估 應 於 入 院 24 小 時 間 內 完 成, 且 超 過 30 天 應 重 新 評 估 (AOP. 1.4.1) 護 理 評 估 應 於 入 院 24 小 時 內 完 成 (AOP. 1.4.1) 入 院 評 估 ( 醫 療 及 護 理 ) 結 果 應 於 入 院 24 小 時 內 完 成 記 錄 (AOP. 1.5) 須 有 功 能 性 評 估 ( 吞 嚥 評 估 跌 倒 評 估 及 巴 氏 量 表 評 估 ) (AOP 1.6) 成 人 營 養 評 估 心 理 狀 態 評 估 ( 態 度 注 意 力 情 緒 行 為 ) 社 會 狀 態 評 估 ( 人 際 互 動 就 醫 主 要 照 顧 者 家 人 對 就 醫 態 度 有 無 社 會 資 源 ) 疼 痛 ( 第 五 Vital sign) 評 估
侵 入 性 檢 查 之 記 錄 ( 一 定 要 寫 明 時 間 ) Procedure done: spinal tapping. ( 腰 椎 穿 刺 ) Indication: To rule out CNS infection; eye ground showed no signs of increased ICP, and cranial CT showed no mass. Consent form obtained after thorough explanation to patient in the presence of RN Chen YJ and the patient s mother. Local anesthesia with 2% Xylocain, 5 ml. 22 G spinal tap needle was inserted through the space between L3- L4 without problem. CSF, crystal clear, 2 Ml each, was withdrawn into four tubes. One sent for antigen studies(.), culture, and smears; one sent for chemistry; one for cell counts;and the last one for STS/VDRL. OP:110mmHg; and CP:100 mmhg. There was no complication and the patient tolerated the procedures well. The patient was instructed to lie on his back for 8 hours. Simultaneous blood sugar has been drawn.
將 醫 學 倫 理 法 律 融 入 臨 床 實 務 (IDP 及 Four Boxes 記 錄 ) Issue: 臨 床 照 顧 病 患, 所 遭 遇 的 醫 學 倫 理 與 法 律 爭 點 Discussion: 針 對 該 特 定 個 案, 對 爭 議 點 進 行 討 論 主 治 醫 師 vs. 病 患 主 治 醫 師 vs. 住 院 醫 師 不 同 的 角 度 討 論 ( 四 象 限 Four Boxes) Plan: 經 過 討 論 後, 針 對 該 爭 點 的 臨 床 計 畫 醫 療 決 定 及 說 明 的 方 向 病 患 後 續 的 住 院 安 排
交 接 班 摘 要 (Off Service Note; On Service Note ) 由 於 原 照 顧 住 院 醫 師 對 病 人 之 瞭 解 比 較 深 刻, 由 他 記 錄 最 為 恰 當, 口 頭 交 班 常 會 忘 記 或 忽 略, 有 文 字 記 載 比 較 好, 而 且 也 可 以 方 便 日 後 查 閱 而 接 班 的 醫 師, 聽 了 前 住 院 醫 師 的 報 告 之 後, 也 看 了 Off Service Note, 再 親 自 診 察, 一 定 對 病 人 有 相 當 之 認 識, 再 寫 成 之 On Service Note 將 可 以 幫 助 自 己 瞭 解 病 人! 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
國 際 醫 院 評 鑑 (JCIA): 病 情 評 估 出 院 準 備 服 務 篩 檢 評 估 分 數 : (>=20 分 收 為 重 點 個 案 ) 照 護 需 要 評 估 -- 生 理 方 面 : 巴 氏 量 表 (ADL) -- 患 者 意 識 : 是 否 清 醒 --K 氏 量 表 ( 等 級 ): 清 醒 時 間 不 受 限 於 床 椅 家 庭 支 持 系 統 評 估 -- 主 要 照 顧 者 : 有 無 -- 家 庭 問 題 : 有 無 資 源 需 求 評 估 -- 經 濟 狀 況 及 出 院 安 置 問 題
出 院 病 歷 摘 要 (Discharge Note) DRG 實 施 之 健 保 給 付 依 據 對 病 人 在 住 院 中 診 斷 及 治 療 之 主 要 記 錄, 其 中 最 重 要 的 部 份 包 括 : a. 出 院 主 要 診 斷 及 相 關 變 化 ( 如 合 併 症, 特 殊 全 身 狀 態 等 ) b. 主 要 病 狀 與 理 學 檢 查 發 現 及 其 住 院 變 化 c. 主 要 檢 驗, 特 別 是 有 關 診 斷 的 主 要 根 據 d. 重 要 治 療 與 處 置, 特 別 是 治 療 的 主 要 根 據 e. 住 院 處 理 經 過 及 特 殊 記 載 f. 出 院 後 之 建 議 : 包 括 繼 續 服 藥 之 內 容, 下 次 門 診 之 日 期, 生 活 上 指 導 等
病 歷 紀 錄 常 見 之 重 大 缺 點 Progress Note 未 以 POMR 書 寫 且 未 做 病 情 評 估 Progress Note 未 記 錄 開 會 結 果 ( 記 得 把 開 會 後 的 重 要 結 論 告 知 病 家, 也 記 錄 在 病 歷 上 ) Progress Note 未 記 錄 醫 病 溝 通 結 果 ( 包 括 risk, 與 outcome, 溝 通 之 對 象 ( 身 份 要 寫 ), 病 人 之 疑 問, 以 及 最 後 之 態 度, 都 是 很 重 要 的 內 容 ) 病 人 出 院 時 之 說 明 不 夠 -Discharge planning ( 告 訴 病 人 之 Dx 及 Rx 經 過 治 療 反 應 或 效 果 預 後 ) 未 呈 現 病 人 之 出 院 計 畫 ( 過 程 上 應 與 各 醫 療 團 隊 工 作 人 員 進 行 諮 商 調 整 合 作 ) 缺 少 Pathology Report ( 常 用 Pending) 未 及 時 完 成 出 院 摘 要 未 善 加 維 護 病 人 隱 私 ( 病 歷 內 容 應 確 實 保 密 ) 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
主 治 醫 師 的 責 任 : 修 改 病 歷 教 學 醫 院 有 一 個 很 特 別 的 事, 就 是 由 VS 修 改 R,Interns 及 學 生 的 病 歷 VS 有 修 改 之 部 分 至 少 要 佔 一 半 的 紀 錄 以 上 最 好 達 到 80% 以 上 (A) 改 錯 字, 或 錯 用 的 英 文 句 法 加 一 兩 個 重 要 的 症 狀 之 變 化 加 入 今 日 之 Lab 結 果 加 入 治 療 有 無 效 果 的 敘 述 加 入 他 科 會 診 醫 師 的 意 見 加 診 療 意 見 或 呈 現 教 學 紀 錄 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
病 歷 修 改 或 指 正 醫 療 法 第 68 條 第 2 項 病 歷 或 紀 錄 如 有 增 刪, 應 於 增 刪 處 簽 名 或 蓋 章 及 加 註 年 月 日 : 刪 改 部 分 應 以 畫 線 去 除, 不 得 塗 毀 ( 修 正 液 ) 教 學 醫 院 或 接 受 實 習 之 醫 院, 因 基 於 考 慮 教 學 之 需 要, 醫 療 機 構 負 責 指 導 醫 師 於 親 自 診 療 病 人 後, 得 視 病 人 病 情 需 要, 經 知 會 原 診 治 醫 師 後, 刪 添 原 診 治 醫 師 醫 囑 檢 查 項 目 診 療 方 法 及 其 用 藥, 惟 應 簽 名 以 示 負 責 (79.2.7 衛 署 醫 字 第 857518 號 函 及 79.6.15 衛 署 字 第 872679 號 函 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
簽 名 或 蓋 章 自 己 寫 的 紀 錄 一 定 要 親 自 簽 名 簽 名 要 能 清 晰 可 辨, 如 簽 名 較 難 辨 識 請 再 蓋 章 病 歷 如 有 修 改 也 請 一 定 簽 章 並 請 註 明 日 期 主 治 醫 師, 修 改 或 增 刪 所 屬 之 R,Interns, 或 實 習 醫 學 生 時 務 必 向 對 方 說 明 ( 指 導 ) 及 簽 名 有 NSP 協 助 的 醫 院, 請 不 要 把 醫 師 章 交 給 NSP 用 病 歷 記 錄 中, 醫 師 蓋 章 或 簽 全 名 均 為 合 法 之 方 式, 唯 手 術 同 意 書 及 麻 醉 同 意 書, 由 於 手 術 及 麻 醉 系 侵 入 性 行 為, 需 更 為 審 慎, 為 保 護 醫 師 病 患 權 益, 故 親 師 應 親 自 簽 名 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
病 歷 寫 作 改 正 要 點 1. 主 訴 與 現 病 史, 各 項 相 關 PE, 臆 斷 處 置, 須 環 環 相 扣, 避 免 失 焦 2. 他 院 之 檢 查, 治 療 藥 物 應 儘 可 能 寫 入 3. 現 病 史 之 敘 述 要 分 段 及 有 先 後 順 序, 且 要 符 合 LQQOPERA 或 TINA 或 who, when, where, what, how-why 分 析 法 4. 要 注 意 敘 述 Present illness 對 病 人 Psychosocial 及 functional outcome 之 衝 擊 5. 有 無 利 用 電 子 病 歷 互 相 COPY
案 例 一 ( 醫 策 會 : 病 歷 相 關 法 律 議 題 ) 七 十 六 歲 的 王 先 生, 前 往 某 醫 學 中 心 接 受 自 費 的 全 身 健 康 檢 查, 經 甲 醫 師 胃 鏡 檢 查 發 現 有 胃 潰 瘍 其 後 王 先 生 於 門 診 追 蹤 時, 曾 多 次 詢 問 甲 醫 師 是 否 應 該 進 行 胃 鏡 切 片 檢 查, 但 甲 醫 師 建 議 先 行 服 用 PPI 四 個 月 後 再 追 蹤 胃 鏡 三 個 月 後 王 先 生 體 重 開 始 下 降, 甲 醫 師 為 其 安 排 胃 鏡 及 切 片 檢 查, 發 現 王 先 生 罹 患 胃 腺 細 胞 癌, 王 先 生 接 受 了 手 術 及 化 學 治 療, 但 仍 然 不 幸 於 一 年 後 死 亡 該 案 進 入 訴 訟 程 序, 醫 院 所 提 供 的 病 歷 紀 錄 中, 比 家 屬 於 偵 查 程 序 中 影 印 的 病 歷 紀 錄 多 出 了 病 人 拒 絕 切 片 檢 查 病 人 想 先 吃 藥 等 敘 述, 法 院 認 定 該 敘 述 不 實, 且 甲 醫 師 未 及 時 向 王 先 生 充 分 解 釋 切 片 檢 查 之 必 要 性 以 及 不 檢 查 之 危 險 性, 而 判 決 有 所 過 失 案 例 爭 點 病 歷 的 法 律 地 位 ( 內 容 性 質 及 功 能 ) 如 何? 病 歷 事 後 補 登 或 登 載 不 實 的 法 律 效 果 如 何?
病 歷 事 後 補 登 或 登 載 不 實 的 法 律 效 果 如 何? 本 案 中, 病 歷 上 增 加 了 病 人 拒 絕 切 片 檢 查 病 人 想 先 吃 藥 等 敘 述 的 時 點, 係 在 病 人 家 屬 申 請 病 歷 影 印 之 後, 造 成 病 人 家 屬 與 醫 師 所 提 供 之 病 歷 內 容 不 一 致 的 情 況 ; 即 使 該 敘 述 屬 實, 屬 於 病 歷 補 登, 刑 事 庭 法 院 還 是 認 定 該 敘 述 之 內 容, 其 真 實 性 有 所 疑 問, 而 不 為 採 信 因 此 依 據 該 病 歷 內 容 ( 包 含 補 登 部 份 ) 所 做 成 的 鑑 定 報 告 書, 雖 然 有 利 於 醫 師, 亦 無 法 作 為 有 利 於 醫 師 之 證 據 如 果 醫 事 人 員 明 知 為 不 實 之 事 項, 卻 記 載 於 病 歷 上, 將 構 成 刑 法 第 215 條 業 務 上 文 書 登 載 不 實 罪, 其 行 為 若 經 法 院 判 決 確 認, 還 有 醫 師 法 第 25 條 關 於 醫 師 業 務 上 不 正 當 行 為 的 行 政 罰 則
病 歷 補 登 之 法 律 規 定 醫 師 要 進 行 病 歷 補 登, 應 符 合 醫 療 法 第 68 條 第 2 項 規 定, 於 補 登 處 簽 名 或 蓋 章, 同 時 註 明 補 登 當 時 的 年 月 日 同 時 病 歷 補 登 的 前 提, 系 該 補 登 之 醫 療 行 為 事 實 為 真 實, 若 該 補 登 的 內 容 非 為 真 實, 則 會 觸 犯 刑 法 第 215 條 業 務 上 文 書 登 載 不 實 罪 ; 在 民 事 上, 則 會 負 擔 民 事 訴 訟 法 第 282-1 條 舉 證 妨 礙 的 不 利 益, 而 增 加 敗 訴 的 可 能 性 對 於 病 歷 的 補 登, 醫 療 法 第 68 條 第 2 項 有 相 關 規 定 : 前 項 病 歷 或 紀 錄 如 有 增 刪, 應 於 增 刪 處 簽 名 或 蓋 章 及 註 明 年 月 日 ; 刪 改 部 分, 應 以 畫 線 去 除, 不 得 塗 燬
案 例 二 ( 醫 策 會 : 病 歷 相 關 法 律 議 題 ) 二 十 五 歲 的 蔣 先 生 為 空 軍 地 勤 人 員, 其 右 手 因 遭 壓 碎 受 傷, 經 治 療 後 仍 有 功 能 缺 損, 而 到 某 醫 學 中 心 接 受 上 下 肢 整 形 重 建 手 術 整 形 重 建 手 術 進 行 順 利, 甦 醒 拔 管 後 已 可 與 人 交 談 送 入 加 護 病 房 觀 察 後 一 個 小 時, 突 然 發 生 抽 慉, 經 緊 急 插 管 成 功, 卻 又 發 生 心 室 纖 維 顫 動, 經 多 次 電 擊 及 強 心 劑 急 求 後, 陷 入 昏 迷, 隨 後 死 亡 病 人 家 屬 主 張 其 主 治 醫 師, 在 手 術 結 束 後 至 開 始 急 救 前, 並 未 於 病 歷 上 記 載 術 後 病 人 的 血 氧 生 命 徵 兆 相 關 檢 查 數 據 以 及 拔 管 後 之 呼 吸 心 跳 而 主 張 醫 師 對 於 患 者 手 術 後 至 急 救 前 的 生 命 徵 兆 未 作 觀 察, 即 貿 然 決 定 拔 管, 有 所 過 失 案 例 爭 點 : 病 歷 所 未 記 載 者, 是 否 等 同 於 未 施 予 醫 療 行 為?
案 例 啟 發 病 歷 屬 於 醫 療 糾 紛 訴 訟 中 重 要 之 證 據 方 法 之 一, 記 載 詳 實 的 病 歷 是 醫 師 面 對 醫 療 糾 紛 訴 訟 中, 證 明 醫 療 行 為 無 過 失 的 最 佳 證 據 藉 由 醫 療 訴 訟 的 案 件, 讓 我 們 學 習 了 病 歷 相 關 的 法 律 問 題 以 及 法 庭 看 法 唯 有 良 好 的 病 歷 書 寫 習 慣, 才 能 避 免 因 為 病 歷 記 載 不 詳 實 而 承 受 訴 訟 上 之 不 利 益
結 論 (1): 病 歷 記 錄 的 七 個 基 本 重 點 要 詳 細 完 整 及 清 楚 的 紀 錄 要 以 POMR 的 方 式 記 載 病 歷 即 要 有 problem list 每 一 個 問 題 均 區 分 active 或 inactive, 每 一 個 問 題 均 以 SOAP 的 格 式 來 敘 述 一 定 要 作 評 估, 特 別 是 治 療 有 沒 有 效 要 及 時 紀 錄, 即 今 日 事 今 日 畢 之 概 念 要 親 自 紀 錄, 親 自 簽 名 要 清 楚 告 知 病 情 及 紀 錄 維 護 病 人 隱 私, 病 歷 內 容 應 確 實 保 密 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容
結 論 (2): 紀 錄 要 及 時 ( 今 日 事 今 日 畢 ) 每 日 至 少 迴 診 一 次, 迴 診 之 後 立 即 紀 錄 每 日 檢 驗 及 檢 查 之 結 果, 儘 量 當 日 紀 錄 每 次 紀 錄 均 註 明 病 情 之 變 動 及 治 療 之 效 果 各 種 侵 襲 性 檢 查 作 完 之 後 均 立 即 記 錄 以 防 萬 一 提 醒 自 己 去 看 看, 也 是 關 心 病 人 之 表 現 如 有 不 良 反 應 請 再 一 次 診 療 並 好 好 處 理 Morning round, Case conference 一 定 要 當 日 紀 錄 對 病 況 不 穩 或 因 醫 療 需 要 施 行 約 束 的 病 人, 應 確 實 每 天 多 次 診 察 以 掌 握 病 況, 診 療 結 果 能 確 實 儘 速 適 時 記 載 診 療 紀 錄 中 資 料 摘 自 王 正 一 教 授 之 演 講 內 容