126 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 中 西 醫 結 合 治 療 病 例 報 告 病 例 報 告 I 基 本 資 料 (I) 個 人 基 本 資 料 姓 名 : 康 性 別 : 男 年 齡 :76 歲 職 業 : 已 退 休 婚 姻 狀 況 : 已 婚 病 歷 號 碼 :9143XXX 住 院 日

J Chin Med 25(1): 125-135, 2014 DOI: 10.3966/101764462014062501009 125 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 中 西 醫 結 合 治 療 病 例 報 告 1 1 2 3 1,4, * 1 彰 化 基 督 教 醫 院 中 醫 部, 彰 化, 台 灣 2 彰 化 基 督 教 醫 院 內 科 部 新 陳 代 謝 科, 彰 化, 台 灣 3 國 立 中 山 大 學 資 訊 工 程 系, 高 雄, 台 灣 4 彰 化 師 範 大 學 統 計 資 訊 研 究 所, 彰 化, 台 灣 102 7 9 102 10 23 這 是 一 位 76 歲 的 男 性 患 者, 過 去 有 糖 尿 病 的 病 史, 此 次 因 呼 吸 喘 促 入 院, 住 院 期 間 因 血 糖 控 制 不 佳 合 併 右 上 腹 疼 痛, 經 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 肝 膿 瘍, 血 液 培 養 為 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 (Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae) 感 染, 之 後 接 受 經 皮 穿 肝 抽 吸 和 抗 生 素 的 治 療 在 住 院 過 程 中 患 者 仍 持 續 發 燒 三 天 持 續 右 上 脅 疼 痛, 中 醫 臨 症 觀 察 到 有 發 熱 惡 寒 身 熱 汗 出, 舌 象 為 舌 質 紅 舌 苔 白 厚 滿 布, 脈 浮 滑 數, 診 斷 為 肝 癰, 治 療 以 解 表 利 濕 清 熱, 理 氣 排 膿, 處 方 以 藿 朴 夏 苓 湯 加 減 後 二 日 身 熱 退, 仍 有 右 上 脅 疼 痛, 舌 質 稍 紅, 舌 苔 滿 布 白 苔 中 根 厚, 脈 按 之 滑 數, 續 前 方 加 入 鬱 金 敗 醬 草, 以 疏 肝 行 氣 止 痛, 清 熱 消 癰 排 膿, 祛 瘀 止 痛 在 治 療 過 程 中 臨 床 症 狀 明 顯 地 改 善, 而 其 舌 象 的 變 化 發 現 舌 苔 亦 有 漸 漸 地 減 退, 後 續 以 超 音 波 追 蹤 肝 膿 瘍 液 化 程 度, 合 併 中 醫 芳 香 化 濕 利 濕 排 膿 的 治 則 下 獲 得 有 效 的 控 制, 提 供 作 為 中 西 醫 結 合 治 療 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 的 一 有 效 臨 床 案 例 關 鍵 字 : 糖 尿 病 化 膿 性 肝 膿 瘍 舌 診 中 醫 病 例 報 告 前 言 近 年 來 的 研 究 發 現, 在 東 亞 地 區 化 膿 性 肝 膿 瘍 病 例 逐 漸 增 加, 尤 其 在 台 灣, 肝 膿 瘍 已 經 被 視 為 流 行 病 學 上 的 所 關 注 的 議 題 1 患 有 糖 尿 病 惡 性 腫 瘤 腎 臟 疾 患 以 及 肺 炎 的 患 者, 其 有 較 高 的 肝 膿 瘍 發 生 機 率 2 其 中, 糖 尿 病 是 肝 膿 瘍 具 有 很 高 相 關 性 的 危 險 因 子, 患 有 糖 尿 病 的 病 患, 其 肝 膿 瘍 的 發 生 率 是 非 糖 尿 病 病 患 的 3.6 倍 之 高 而 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 是 很 重 要 的 致 病 菌 之 一 3, 4,5 肝 膿 瘍 的 臨 床 表 徵 及 症 狀, 普 遍 以 發 燒 右 上 腹 壓 痛 來 表 現, 治 療 則 以 全 身 性 抗 生 素 投 予 合 併 經 皮 穿 肝 抽 吸 或 導 管 引 流 為 主, 往 往 可 以 得 到 明 顯 的 改 善 4 肝 膿 瘍 在 中 醫 的 觀 點 屬 於 肝 癰 範 疇 6, 在 中 醫 臨 床 上 中 西 醫 結 合 治 療 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 的 相 關 文 獻 和 病 例 報 告 甚 少 我 們 整 理 出 一 名 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 的 患 者, 住 院 期 間 接 受 西 醫 治 療, 合 併 中 醫 藥 治 療 在 治 療 過 程 中 臨 床 症 狀 明 顯 地 改 善, 而 其 舌 象 的 變 化 發 現 舌 苔 亦 有 漸 漸 地 減 退, 提 供 作 為 中 西 醫 結 合 治 療 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 的 一 有 效 臨 床 案 例 * 聯 絡 人 : 羅 綸 謙, 彰 化 基 督 教 醫 院 中 醫 部,500 彰 化 市 南 校 街 135 號, 電 話 :04-7238595 分 機 1035, 電 子 郵 件 信 箱 : 126478@cch.org.tw

126 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 中 西 醫 結 合 治 療 病 例 報 告 病 例 報 告 I 基 本 資 料 (I) 個 人 基 本 資 料 姓 名 : 康 性 別 : 男 年 齡 :76 歲 職 業 : 已 退 休 婚 姻 狀 況 : 已 婚 病 歷 號 碼 :9143XXX 住 院 日 期 :101/01/29 中 醫 會 診 日 期 :101/02/15 中 醫 處 方 日 期 :101/02/15 (II) 主 訴 發 燒 惡 寒, 身 熱 汗 出 已 三 天 (III) 現 病 史 這 是 一 位 76 歲 的 男 性 患 者, 過 去 有 糖 尿 病 高 血 壓 的 病 史, 此 次 於 101.01.28 當 天 全 身 疲 倦 乏 力 食 慾 不 佳 口 渴, 後 因 呼 吸 喘 促 入 院, 生 化 檢 驗 值 發 現 其 血 糖 值 高 (Blood Sugar:689mg/ dl) 尿 液 檢 驗 無 酮 酸, 因 此 懷 疑 為 高 滲 透 壓 非 酮 酸 性 酸 血 症 而 住 院 治 療, 於 101.02.01 因 呼 吸 喘 促, 影 像 學 檢 查 胸 部 X 光 顯 示 兩 側 肺 野 有 肺 炎 合 併 有 急 性 呼 吸 窘 迫 的 變 化, 而 進 行 插 管, 轉 入 加 護 病 房 接 受 治 療 其 高 血 糖 狀 態 採 用 胰 島 素 連 續 注 射, 但 血 糖 仍 控 制 不 佳, 加 上 患 者 表 示 右 上 脅 肋 疼 痛, 進 一 步 經 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 有 肝 膿 瘍, 血 液 培 養 為 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 (Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae) 感 染, 西 醫 以 經 皮 穿 肝 抽 吸 和 抗 生 素 治 療 在 住 院 過 程 中, 又 因 患 者 持 續 多 日 發 燒 合 併 右 上 脅 疼 痛, 會 診 中 醫 作 為 中 西 醫 結 合 治 療 (IV) 過 去 病 史 糖 尿 病 十 多 年, 使 用 口 服 降 糖 藥 控 制, 但 控 制 不 佳 ; 高 血 壓, 固 定 服 用 降 壓 藥 (V) 個 人 史 無 特 殊 個 人 史, 無 藥 物 或 食 物 過 敏 史, 無 飲 酒 及 抽 菸 習 慣, 運 動 量 較 少 (VI) 家 族 史 無 糖 尿 病 家 族 史 或 其 他 疾 病 之 家 族 病 史 (VII) 實 驗 室 檢 驗 報 告 報 告 日 期 :101.02.07 RBC count :3.38 X10^6/μL Hb :10.1 g/dl WBC count :17.4 X10^3/μL Neutrophil-Seg:87.4 Creatinine :0.92 mg/dl Blood sugar (AC):337 mg/dl (VIII) 影 像 學 檢 查 報 告 腹 部 波 音 波 (101.02.16): 肝 膿 瘍 直 徑 約 8.74 公 分 ( 雙 箭 頭 標 示 ) 圖 一 腹 部 超 音 波 圖 (IX) 中 醫 四 診 生 命 徵 象 :BP:126/78 mmhg, HR:100 次 /min, BT:38.4, RR:22 次 /min 望 : 意 識 清 楚, 神 稍 疲, 欲 眠 舌 診 : 舌 稍 紅, 苔 白 厚 滿 布, 中 根 膩 黃 苔 齒 痕 津 液 平 聞 : 無 特 殊 氣 味, 無 明 顯 的 痰 音 問 : 全 身 : 發 燒 惡 寒, 身 熱 汗 出 已 三 天 頭 面 : 口 乾 明 顯, 欲 飲 水 胸 部 : 偶 咳 嗽, 無 胸 痛 胸 悶

許博期 陳稼洺 廖培湧 蔣依吾 羅綸謙 127 二便 大便日 2 行 質地便糊 色黃 味道 中等 小便量多 次數約二 三小時一行 小便 色黃 夜尿二行 尿量約 2000ml 睡眠 眠可 白晝亦欲眠 切 : 四肢溫 無水腫 腹診 鼓脹 叩之鼓音 右上側腹部有明顯 壓痛 不喜按 脈診 脈浮滑數 (X) 時序圖 圖二 舌診照片 (101.02.15) 其發病時間長短 何時診斷 接受治療 以 及相關檢查以時序圖說明 腹部 腹鼓脹 腹悶感明顯 右上腹疼痛 存引留管 傷口疼痛 腰背 躺久腰痠 活動後腰痠減 四肢 四肢活動可 可下床走路 下肢無水 (XI) 診斷 1. 西醫診斷 (1) 肝膿瘍合併菌血症 Liver abscess with bacteremia Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae 腫 情志 煩躁易怒 圖三 時序圖 (2) 第二型糖尿病合併高血糖高滲透壓症

128 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 中 西 醫 結 合 治 療 病 例 報 告 (Type 2 DM with Hyperosmolar hyperglycemic state) 2. 中 醫 診 斷 辨 病 :(1) 肝 癰 (2) 消 渴 症 辨 證 :(1) 濕 熱 脅 痛 證 (2) 肝 腎 陰 虛 (XII) 中 醫 理 法 方 藥 分 析 理 回 顧 這 位 七 十 六 歲 的 病 患, 過 去 患 有 糖 尿 病 十 多 年, 以 降 糖 藥 物 控 制, 日 前 因 血 糖 值 高, 合 併 出 現 食 慾 不 佳 口 渴 等 症, 西 醫 診 斷 為 第 二 型 糖 尿 病 合 併 高 血 糖 高 滲 透 壓 症 住 院, 住 院 以 胰 島 素 連 續 注 射 治 療, 但 血 糖 值 仍 控 制 不 佳, 後 來 進 一 步 檢 查 發 現 合 併 有 化 膿 性 肝 膿 瘍 因 有 一 急 性 感 染 症, 需 先 獲 得 控 制, 血 糖 的 調 控 才 能 平 穩, 故 西 醫 以 胰 島 素 和 抗 生 素 給 予 合 併 經 皮 穿 肝 抽 吸 治 療 西 醫 肝 膿 瘍 的 臨 床 表 徵 與 症 狀 方 面 來 看, 主 要 以 發 燒 右 上 腹 壓 痛 為 主 ; 約 三 分 之 一 病 人 有 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 的 現 象 會 診 時 患 者 明 顯 的 症 狀, 即 是 發 燒 惡 寒, 身 熱 汗 出 已 三 天, 合 併 右 上 脅 疼 痛, 與 主 要 症 狀 發 燒 右 上 腹 壓 痛 相 合 過 去 血 糖 控 制 不 佳, 飲 食 不 節, 加 上 患 者 有 糖 尿 病 十 多 年 的 病 史, 可 能 有 免 疫 功 能 低 下 的 可 能, 從 虛 實 的 辨 證 推 論 為 屬 正 虛, 正 虛 易 受 外 邪 侵 犯 而 感 染 而 過 食 肥 甘 易 生 中 滿 內 熱, 飲 食 控 制 不 佳, 可 能 導 致 脾 胃 受 損, 脾 虛 濕 滯, 內 熱 與 濕 相 合, 濕 熱 鬱 蒸, 鬱 熱 成 癰, 肝 膽 絡 脈 氣 滯 所 致 肝 癰 的 發 生 本 患 者 臨 床 表 現 發 燒 惡 寒, 身 熱 汗 出, 有 明 顯 的 腹 脹 感, 右 上 脅 壓 痛, 舌 稍 紅, 苔 白 厚 滿 布 中 根 膩 黃 苔 齒 痕, 脈 浮 滑 數, 在 辨 證 上 推 論 為 肝 癰, 濕 熱 脅 痛 證 患 者 有 糖 尿 病 史 十 多 年, 其 住 院 前 的 飲 食 控 制 不 佳, 飲 食 不 節 易 生 中 滿 內 熱, 而 出 現 消 渴 的 症 狀, 如 金 匱 要 略 消 渴 篇 : 男 子 消 渴, 小 便 反 多, 以 飲 水 一 斗, 小 便 一 斗, 腎 氣 丸 主 之 又 如 諸 病 源 候 論. 消 渴 候 提 及 夫 消 渴 者, 渴 不 止, 小 便 多 是 也 因 此 以 消 渴 症 三 消 來 分 析 患 者 症 狀, 加 護 病 房 記 錄 記 載 其 小 便 量 多 至 3000-4000ml, 顏 色 茶 黃 色, 因 此 推 論 為 小 便 頻 數 的 下 消, 正 如 劉 河 間 三 消 論 : 若 飲 水 多 而 小 便 多 者, 名 曰 消 渴 若 飲 食 多 而 不 甚 飢, 小 便 數 而 漸 瘦 者, 名 曰 消 中 若 渴 而 飲 水 不 絕, 腿 消 瘦 而 小 便 有 脂 液 者, 名 曰 腎 消 如 此 三 消 者, 其 燥 熱 一 也, 但 有 微 甚 耳 又 如 葉 天 士 臨 證 指 南 醫 案 三 消 : 三 消 一 症, 雖 有 上 中 下 之 分, 其 實 不 越 陰 虧 陽 亢, 津 涸 熱 淫 而 已 因 此 就 病 因 病 機 分 析, 由 飲 食 不 節 而 生 中 滿 內 熱, 內 熱 能 灼 傷 津 液, 久 則 損 及 真 陰, 虛 熱 內 生 而 燥 熱, 因 此 有 肝 腎 陰 虛 有 熱, 故 患 者 臨 床 表 現 有 小 便 量 多 色 黃, 煩 躁 欲 飲 等 症 中 醫 病 因 病 機 四 要 素 病 因 :(1) 飲 食 不 節 (2) 外 邪 侵 入 病 位 : 肝 腎 病 性 : 主 症 : 發 燒 惡 寒, 身 熱 汗 出 三 天, 合 併 右 上 脅 疼 痛, 腹 脹, 扣 之 疼 痛 難 耐, 煩 渴 欲 飲, 小 便 量 多, 大 便 溏 瀉 日 二 行, 脈 浮 滑 數, 舌 色 稍 紅 舌 苔 白 厚 滿 布 邊 有 齒 痕 次 症 : 咳 嗽 煩 燥 易 怒 病 勢 : 過 去 血 糖 控 制 不 佳, 飲 食 不 節, 加 上 患 者 有 糖 尿 病 十 多 年 的 病 史, 可 能 有 免 疫 功 能 低 下 的 可 能, 從 虛 實 的 辨 證 推 論 為 屬 正 虛, 正 虛 易 受 外 邪 侵 犯 而 感 染 而 過 食 肥 甘 易 生 中 滿 內 熱, 飲 食 控 制 不 佳, 可 能 導 致 脾 胃 受 損, 脾 虛 濕 滯, 內 熱 與 濕 相 合, 濕 熱 鬱 蒸, 鬱 熱 成 癰 中 滿 內 熱, 飲 食 控 制 不 佳, 可 能 導 致 脾 胃 受 損, 脾 虛 濕 滯, 內 熱 與 濕 相 合, 濕 熱 鬱 蒸, 鬱 熱 成 癰, 肝 膽 絡 脈 氣 滯 所 致 肝 癰 的 發 生, 病 因 病 機 圖 如 圖 四

許 博 期 陳 稼 洺 廖 培 湧 蔣 依 吾 羅 綸 謙 129 圖 四 病 因 病 機 圖 法 治 則 以 解 表 利 濕 清 熱, 理 氣 排 膿 為 主 方 在 處 方 思 維, 在 濕 熱 症 其 濕 邪 沉 重 穢 濁 黏 滯 等 特 性, 濕 熱 相 合, 如 油 入 麵, 難 解 難 分, 處 方 則 以 宣 化 解 表 利 溼 清 熱, 其 本 虛 ( 肝 腎 陰 虛 ) 的 部 分, 為 避 免 甘 寒 養 陰 藥, 使 得 濕 熱 之 邪 交 結 不 解, 故 在 肝 膿 癰 急 性 症 狀 下, 處 方 以 芳 香 化 溼 健 脾 利 溼 等 藥 物, 以 藿 朴 夏 苓 湯, 佐 加 柴 胡 大 腹 皮 冬 瓜 子 組 成 : 藿 香 三 錢 厚 朴 二 錢 薑 半 夏 一 錢 茯 苓 四 錢 杏 仁 三 錢 薏 苡 仁 四 錢 白 豆 蔻 二 錢 豬 苓 三 錢 淡 豆 豉 三 錢 澤 瀉 三 錢 柴 胡 三 錢 大 腹 皮 二 錢 冬 瓜 子 三 錢 藥 處 方 以 藿 朴 夏 苓 湯 加 減, 佐 加 柴 胡 大 腹 皮 冬 瓜 子 方 中 藿 香 淡 豆 豉 芳 化 宣 透 以 疏 表 濕 ; 厚 朴 半 夏 燥 濕 運 脾, 使 脾 能 運 化 水 濕, 不 為 濕 邪 所 困 ; 用 杏 仁 開 泄 肺 氣 於 上, 肺 氣 宣 降, 水 道 自 調 ; 治 濕 不 利 小 便, 非 其 治 也, 伍 茯 苓 豬 苓 澤 瀉 薏 苡 仁 淡 滲 利 濕 於 下, 水 道 暢 通, 則 濕 有 去 路 全 方 用 藥 以 燥 濕 芳 化 為 主, 開 宣 肺 氣, 淡 滲 利 濕 為 輔, 與 三 仁 湯 結 構 略 同, 而 疏 表 利 濕 之 功 勝 之 7 藿 朴 夏 苓 湯 功 用 解 表 化 濕, 主 治 濕 溫 初

130 糖尿病合併肝膿瘍中西醫結合治療病例報告 起 表證較為明顯 如身熱不渴 肢體倦怠 胸 悶口膩 舌苔薄白 脈濡緩者 再佐加柴胡疏散 退熱 疏肝解鬱 冬瓜子清熱滲濕排膿 大腹皮 下氣寬中 行水消腫 (XIII) 追蹤與診療記錄 二日後中醫訪視身熱汗出 腹診不喜按 右 脅下有強烈的壓痛感 體溫 37.2 度 尿量約 3500 ml 舌質稍紅 舌苔滿布白苔中根厚 脈按之滑 數 續前方加入鬱金 敗醬草 以疏肝行氣止痛 清熱消癰排膿 祛瘀止痛 2/20 已無發燒三日 圖五 舌診照片 (101.02.29) 前二日引流膿血約 100 ml 大便軟糊 稍口乾 左脈緩滑 右脈中按滑 舌質淡紅 舌苔中根厚 石膏清氣分熱 出院前腹超追蹤其膿瘍直徑大小 處方改以藿香正氣散加減 在臨床症狀上 其發 減小為 4*4 公分 患者主訴咳嗽咳痰 痰色黃 燒症狀在放置引流管及中醫解表發汗 清熱利濕 腹脹減 大便三行 便軟不成形 脈滑 舌診為 逐漸下降至 37 度 在五天之後的體溫約在 36 度 舌質淡紅 舌苔薄白 齒痕 如圖五 為脾虛 上下 於放置導管後十天 因連續三天膿血引流 不能運化水濕生痰 痰熱郁於上 處方以六君子 量少 症狀平穩 在以腹部超音波追蹤肝膿瘍有 湯合千金葦莖湯 健脾益氣 祛痰排膿為主 整 減小 無新膿瘍發生 故移除引流管 其他症狀 理其二周中醫用藥記錄及臨床症狀變化 擇要如 出現有咳嗽痰黃 口乾明顯 佐加杏仁止咳平喘 表一和圖六 圖六 體溫變化曲線圖

許 博 期 陳 稼 洺 廖 培 湧 蔣 依 吾 羅 綸 謙 131 在 住 院 過 程 中 持 續 使 用 抗 生 素, 於 2/13 連 續 發 燒 三 天, 在 放 置 引 流 管 及 中 藥 使 用 後, 體 溫 未 再 高 過 37 度, 於 2/24 移 除 引 流 管, 引 流 天 數 約 10 天 表 一 中 醫 會 診 臨 床 記 錄 表 (2012.02.15~2012.02.29) Date 101.2.15 101.2.17 101.2.20 101.2.24 101.2.27 101.2.29 Vital signs HR:100 次 / 分, HR:98 次 / 分, HR:92 次 / 分 HR:90 次 / 分 HR:88 次 / 分 HR:92 次 / 分 RR:20 次 / 分, RR:20 次 / 分, RR:20 次 / 分 RR:20 次 / 分 RR:20 次 / 分 RR:20 次 / 分 BT:38.4 BT:37.2 BT:36.4 BT:35.8 BT:36 BT:36.8 Urine/Stool 2060ml/ 3640ml/ 2460ml/ 無 記 錄 / 無 記 錄 / 無 記 錄 / 大 便 1 行 大 便 2 行 大 便 2 行 大 便 3 行 大 便 1 行 大 便 1 行 Problem 現 發 燒 惡 寒, 身 熱 汗 出, 尿 無 發 燒 二 日, 無 發 燒 6 日, 咳 嗽 咳 痰, 但 咳 嗽, 痰 聲 重 身 熱 汗 出, 口 多 約 3000ml 稍 口 乾 咳 嗽 咳 痰, 痰 痰 較 易 咳 出 無 力 咳 出, 痰 乾 飲 水 多 約 色 黃 痰 色 黃 色 淡 黃, 口 渴 2000, 尿 多, 右 減 脅 疼 痛 Etiology 濕 熱 脅 痛 濕 熱 脅 痛 濕 熱 脅 痛 濕 熱, 兼 夾 痰 脾 虛, 兼 夾 痰 脾 虛, 兼 夾 痰 ( 原 因 ) 熱 熱 熱 Symptom 舌 質 稍 紅, 舌 左 脈 緩 脈 滑 數 左 脈 緩 滑 ; 右 左 脈 寸 滑 ; 右 左 脈 寸 中 按 滑 左 脈 寸 中 按 滑 ; ( 徵 兆 ) 苔 滿 布 白 苔 中 滑 ; 右 脈 中 按 脈 中 按 滑 舌 脈 中 按 滑 ; 舌 右 脈 中 按 滑 ; 右 脈 中 按 滑 根 厚 滑 舌 質 淡 紅, 質 淡 紅, 舌 苔 質 紅 舌 苔 剝, 舌 質 紅 舌 苔 舌 質 淡 紅 舌 舌 苔 中 根 厚 減 中 根 厚 減 白 苔, 中 根 厚 剝 白 苔 中 根 苔 薄 白 ; 齒 痕 厚 減 Intervention 藿 朴 夏 苓 湯 加 藿 朴 夏 苓 湯 加 藿 香 正 氣 散 加 藿 香 正 氣 散 加 六 君 子 湯 + 千 六 君 子 湯 合 千 ( 處 方 ) 減 減 減 減 金 葦 莖 湯 加 減 金 葦 莖 湯 加 減 處 置 : 佐 加 處 置 : 佐 加 處 置 : 去 大 處 置 : 佐 加 處 置 : 佐 加 處 置 : 佐 加 柴 胡 大 腹 皮 郁 金 敗 醬 草 腹 皮, 佐 加 川 牡 丹 皮 桔 梗 黃 芩 浙 貝 母 蘆 根 冬 瓜 子 楝 子 桃 仁 石 膏 杏 仁 腹 診 腹 脹 扣 之 鼓 不 喜 按, 右 脅 不 喜 按, 右 脅 右 脅 疼 痛 右 脅 疼 痛 減, 右 脅 疼 痛 減, 音, 右 脅 有 壓 有 較 強 痛 感 有 較 強 痛 感 腹 軟 腹 軟 痛 備 註 2/14 放 置 引 流 引 流 管 昨 日 膿 上 星 期 引 流 管 移 除 引 流 管 改 成 口 服 抗 生 管 血 約 30ml 右 脅 膿 血 約 100ml 素 有 痛 感 明 顯

132 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 中 西 醫 結 合 治 療 病 例 報 告 討 論 I. 現 代 醫 學 對 於 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 的 文 獻 探 討 : 糖 尿 病 是 肝 膿 瘍 具 有 很 高 相 關 性 的 危 險 因 子, 患 有 糖 尿 病 的 病 患 其 肝 膿 瘍 的 發 生 率 是 非 糖 尿 病 病 患 的 3.6 倍 之 高 3, 尤 其 是 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 (Klebsiella pneumoniae) 所 引 起 的 化 膿 性 肝 膿 瘍, 在 國 外 的 文 獻 當 中 並 不 多 見, 卻 是 台 灣 地 區 導 致 化 膿 性 肝 膿 瘍 的 最 重 要 病 菌 1, 其 致 病 原 因 及 機 轉 至 今 仍 未 明 白, 值 得 進 一 步 研 究 對 於 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 的 治 療, 由 於 新 非 侵 襲 性 的 檢 查 工 具 相 繼 出 現, 使 得 肝 膿 瘍 可 以 早 期 被 診 斷 出 來 根 據 最 近 文 獻 指 出 8,Klebsiella pneumoniae 肝 膿 瘍 以 超 音 波 檢 查, 其 診 斷 率 在 93% 左 右, 而 以 腹 部 電 腦 斷 層 掃 瞄 檢 查, 其 敏 感 度 也 在 95% 左 右, 且 優 於 超 音 波 檢 查, 同 時 也 可 以 檢 查 腹 部 的 其 他 器 官 是 否 也 有 膿 瘍 的 發 生 而 超 音 波 除 了 擔 任 第 一 線 的 檢 查 之 外, 因 其 具 非 侵 襲 性 且 操 作 簡 單, 亦 可 在 治 療 膿 瘍 之 後, 追 蹤 病 灶 是 否 消 失 或 變 小 治 療 方 面 亦 可 以 使 用 超 音 波 或 電 腦 斷 層 掃 瞄 導 引, 來 做 經 皮 肝 膿 瘍 穿 刺 或 導 管 引 流 9 目 前 經 皮 穿 肝 抽 吸 或 導 管 引 流, 合 併 全 身 性 抗 生 素 治 療 的 方 式, 已 儼 然 成 為 標 準 的 治 療 方 法 之 後 每 天 記 錄 經 皮 穿 肝 導 管 的 引 流 量, 當 連 續 三 天 的 每 天 引 流 量 小 於 5 ml, 並 且 利 用 超 音 波 掃 瞄, 如 未 再 有 任 何 膿 瘍 發 現 時, 再 將 引 流 管 移 除 而 抗 生 素 治 療 化 膿 性 肝 膿 瘍 的 時 間, 由 二 至 八 週 不 等 10 待 菌 種 培 養 報 告, 再 依 菌 種 的 抗 生 素 敏 感 試 驗 結 果, 及 病 人 的 實 際 臨 床 狀 況, 來 調 整 抗 生 素 本 病 例 在 早 期 診 斷 出 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 後, 給 予 胰 島 素 及 抗 生 素 的 治 療, 合 併 經 皮 穿 肝 抽 吸 的 治 療 模 式, 之 後 出 現 典 型 的 發 燒 右 上 腹 疼 痛, 和 一 些 腸 胃 症 狀, 在 超 音 波 的 導 引 下 放 置 引 流 導 管, 發 燒 漸 漸 減 緩, 而 肝 膿 瘍 的 抽 吸 次 數 或 引 流 天 數 需 要 斟 酌 其 大 小 與 液 化 程 度, 本 病 例 合 併 中 醫 以 解 表 化 濕 排 膿 利 濕 的 方 法, 在 放 置 導 管 後 十 天 即 拔 除, 也 沒 有 出 現 較 嚴 重 的 併 發 症, 如 膿 瘍 破 裂 等, 因 此 中 西 醫 結 合 治 療 肝 膿 瘍 的 發 展 獲 得 有 效 的 控 制 II 中 醫 對 於 糖 尿 病 和 肝 膿 瘍 的 文 獻 探 討 : 糖 尿 病 是 一 種 慢 性 新 陳 代 謝 異 常, 由 於 胰 島 素 分 泌 不 足, 或 胰 島 素 作 用 較 差 所 引 起 由 於 血 中 葡 萄 糖 濃 度 過 高, 臨 床 上 最 重 要 的 表 現 是 口 乾 多 食 多 尿 疲 倦 體 重 減 輕 等 症 狀 而 中 醫 的 消 渴 即 是 以 多 飲 多 食 多 尿, 形 體 消 瘦 或 尿 中 有 甜 味 為 主 要 臨 床 表 現 糖 尿 病 與 消 渴 皆 有 三 多 一 少 的 臨 床 表 現, 在 中 醫 學 上 多 從 消 渴 的 範 疇 來 理 解 糖 尿 病, 但 不 可 將 消 渴 等 同 於 糖 尿 病 11 就 現 代 醫 學 來 說, 化 膿 性 肝 膿 瘍 很 容 易 發 生 在 糖 尿 病 的 族 群, 這 可 能 跟 免 疫 機 能 障 礙 有 關 12 而 中 醫 在 消 渴 的 病 證 上, 描 述 到 合 併 感 染 病 症, 首 見 於 諸 病 源 候 論 消 渴 候 : 夫 消 渴 者, 渴 不 止, 小 便 多 是 也 由 少 服 五 石 諸 丸 散 其 病 變 多 發 癰 疽, 此 坐 熱 氣 留 於 經 絡 不 引, 血 氣 壅 澀, 故 成 癰 膿 此 外, 外 台 秘 要 中 也 描 述 到 以 其 內 熱 而 小 便 利 故 也 小 便 利 則 津 液 竭 津 液 竭 則 經 絡 澀 經 絡 澀 則 營 衛 不 行 營 衛 不 行 則 熱 氣 留 滯 故 成 癰 膿 也 在 千 金 方 聖 濟 總 錄 都 有 消 渴 合 併 癰 膿 癰 疽 的 文 字 記 載 13 就 病 因 病 機 而 言, 都 是 描 述 到 熱 氣 留 滯 在 經 脈 或 肌 肉, 而 變 成 癰 疽 的 發 生 在 糖 尿 病 并 發 感 染 的 中 醫 發 病 機 理, 正 氣 虧 虛 ( 包 括 氣 虛 陰 虛 陽 虛 ), 或 者 病 理 產 物 蘊 結, 如 濕 邪 熱 毒 瘀 血 痰 凝 等, 都 是 導 致 感 染 症 的 發 生 14 肝 膿 瘍 在 中 醫 的 觀 點 屬 於 肝 癰 範 圍, 肝 癰 多 由 肝 鬱 化 火, 氣 滯 血 瘀, 聚 而 成 癰 ; 或 由 積 濕 生 痰 蘊 蒸 而 成 6 就 其 臨 床 表 現 發 熱 惡 寒, 身 熱 汗 出, 合 併 右 上 脅 疼 痛, 辨 證 為 濕 熱 脅 痛, 濕 熱 脅 痛 多 由 病 邪 侵 襲,

許 博 期 陳 稼 洺 廖 培 湧 蔣 依 吾 羅 綸 謙 133 濕 熱 鬱 蒸, 肝 膽 絡 脈 氣 滯 所 致 症 見 脅 肋 持 續 脹 痛 或 陣 發 性 劇 痛 噁 心 嘔 吐 胸 悶 納 呆 或 有 寒 熱, 身 目 發 黃, 小 便 短 赤 等 III 舌 診 於 溫 病 的 臨 床 應 用 望 舌 是 中 醫 臨 床 診 斷 的 重 要 方 法 與 特 色, 從 舌 象 的 鑑 別, 能 夠 察 知 人 體 臟 腑 氣 血 狀 態 15 在 靈 樞 經 脈 篇 裡 提 到 了 肝 心 脾 肺 腎 等 臟 腑, 通 過 經 脈 經 別 或 經 筋 與 舌 有 直 接 或 間 接 的 聯 繫 臨 症 驗 舌 法 中 提 到 舌 者, 心 之 苗 也 五 臟 六 腑 之 大 主, 其 氣 通 于 此, 其 竅 開 于 此 者 也 據 舌 以 分 虛 實, 而 虛 實 不 爽 焉 ; 據 舌 以 分 陰 陽, 而 陰 陽 不 謬 焉 ; 據 舌 以 分 臟 腑 配 主 方, 而 臟 腑 不 瘥 主 方 不 誤 焉 就 舌 苔 而 言, 西 方 醫 學 認 為 舌 苔 是 一 些 老 化 的 脫 落 上 皮 細 胞 口 腔 黏 液 食 物 殘 渣 細 菌 等 形 成 的 苔 狀 物 堆 積 在 絲 狀 乳 之 間 而 中 醫 認 為 舌 苔 乃 胃 氣 之 所 熏 蒸 而 成, 如 章 虛 谷 曰 : 舌 苔 由 胃 中 生 氣 以 現, 而 胃 氣 由 心 脾 發 生, 故 無 病 之 人, 常 有 薄 苔, 是 胃 中 之 生 氣, 如 地 上 之 微 草 也, 若 不 毛 之 地, 則 土 無 生 氣 矣 在 新 英 格 蘭 醫 學 期 刊 就 曾 介 紹 了 一 張 舌 頭 的 照 片, 患 者 的 舌 苔 不 明 原 因 地 呈 現 一 片 平 整 地 剝 落, 引 起 了 學 者 研 究 的 興 趣 16 而 糖 尿 病 病 患 在 病 程 的 演 變 上 有 其 特 殊 性, 如 紅 舌 乾 燥 舌, 舌 苔 增 厚 等 變 化, 都 是 臨 床 上 顯 而 易 見 的 17, 因 此 舌 診 對 於 疾 病 的 關 連 性 是 很 值 得 研 究 的 舌 診 的 觀 察 可 以 了 解 人 體 正 氣 的 盛 衰, 判 斷 病 邪 的 進 退 與 疾 病 的 預 後, 對 於 中 醫 的 臨 床 診 治 有 重 要 的 意 義 如 察 病 邪 的 淺 深 與 胃 氣 的 盛 衰 重 點 在 舌 苔, 察 內 臟 的 虛 實 重 點 在 舌 質 ; 氣 分 病 察 舌 苔, 血 分 病 審 舌 質 ; 新 病 察 舌 苔, 久 病 觀 舌 質, 尤 其 是 外 感 熱 病 和 消 化 系 統 的 疾 患 在 舌 象 上 的 變 化 更 為 明 顯 18 溫 病 的 舌 苔 變 化 能 反 映 出 病 邪 的 性 質 的 津 液 的 盈 虧 薄 白 苔 是 因 濕 熱 病 邪 初 犯, 鬱 遏 衛 分 氣 分 厚 白 苔 是 因 濕 阻 氣 分, 濁 邪 上 犯, 多 見 於 濕 溫 病 19 又 有 一 研 究 以 藿 朴 夏 苓 湯 加 減 治 療 對 脾 胃 濕 熱 證 微 生 態 的 影 響, 結 果 發 現 以 藿 朴 夏 苓 湯 加 減 清 熱 化 濕 治 療 後 黃 膩 苔 顯 著 消 退 20 本 患 者 在 發 燒 合 併 右 上 腹 痛 腹 脹 時, 其 舌 診 的 表 現 變 為 舌 稍 紅, 苔 白 厚 滿 布 中 根 膩 齒 痕, 舌 苔 明 顯 地 增 多, 為 濕 熱 病 邪 外 達 之 徵 兆, 診 斷 為 濕 熱 證, 處 方 以 藿 朴 夏 苓 湯 加 減, 治 療 後 臨 床 症 狀 明 顯 地 改 善, 而 舌 苔 也 有 漸 漸 地 減 退 結 論 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 大 多 數 的 治 療 仍 以 胰 島 素 和 全 身 性 抗 生 素 投 予 合 併 經 皮 穿 肝 抽 吸 或 導 管 引 流 為 主, 在 臨 床 上 中 西 醫 配 合 治 療 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 的 相 關 文 獻 和 病 例 報 告 甚 少, 本 病 例 在 西 醫 常 規 治 療 下, 合 併 經 皮 穿 肝 抽 吸 和 導 管 引 流 的 治 療 模 式, 中 醫 辨 證 論 治 以 解 表 利 濕 清 熱, 理 氣 排 膿 的 處 方, 減 短 導 管 引 流 的 留 置 時 間, 也 減 少 其 併 發 症, 在 肝 膿 瘍 的 發 展 獲 得 有 效 的 控 制, 提 供 作 為 經 由 中 西 醫 結 合 治 療 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 的 一 有 效 臨 床 案 例 參 考 文 獻 1. Kang SC, Hwang SJ. Impact of advanced age on inpatients with pyogenic liver abscess in Taiwan: a nationwide claim-based analysis. J. Chin. Med. Assoc., 74:539-543, 2011. 2. Tsai FC, Huang YT, Chang LY, Wang JT. Pyogenic liver abscess as endemic disease, Taiwan. Emerg. Infect. Dis., 14:1592-1600, 2008. 3. Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin. Infect. Dis., 44:1194-1201, 2007. 4. Wang JH, Liu YC, Lee SS, Yen MY, Chen YS, Wang JH, Wann SR, Lin HH. Primary liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in Taiwan. Clin.

134 糖 尿 病 合 併 肝 膿 瘍 中 西 醫 結 合 治 療 病 例 報 告 Infect. Dis., 26:1434-1438, 1998. 5. Yang CC, Yen CH, Ho MW, Wang JH. Comparison of pyogenic liver abscess caused by non-klebsiella pneumoniae and Klebsiella pneumoniae. J. Microbiol. Immunol. Infect., 37:176-184, 2004. 6. 李 永 春, 實 用 中 醫 辭 典, 知 音 出 版 社, 台 北,p. 333,1998 7. 李 曙 光 常 麗 萍 呂 軍 影 闕 鐵 生 黃 李 平 卓 冬 婷, 藿 朴 夏 苓 湯 文 獻 回 顧 與 研 究, 實 用 中 醫 內 科 雜 誌,(11):3-4, 6,2011 8. Chang FY, Chou MY, Fan RL, Shaio MF. A clinical study of Klebsiella liver abscess. Taiwan Yi Xue Hui Za Zhi, 87:282-287, 1988. 9. Cheng DL, Liu YC, Yen MY, Liu CY, Shi FW, Wang LS. Pyogenic liver abscess: clinical manifestations and value of percutaneous catheter drainage treatment. J. Formos. Med. Assoc., 89:571-576, 1990. 10. Bertel CK, van Heerden JA, Sheedy PF. Treatment of pyogenic hepatic abscesses. Surgical vs percutaneous drainage. Arch. Surg., 121:554-558, 1986. 11. 梁 迪 賽 徐 業 石 現 州 黃 文, 糖 尿 病 與 中 醫 消 渴 病 的 比 較 研 究, 雲 南 中 醫 學 院 學 報,29:7-9, 16,2006 12. Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian J. Endocrinol. Metab., Suppl 1:S27-S36, 2012. 13. 姜 楠, 糖 尿 病 皮 膚 化 膿 性 感 染 與 消 渴 兼 證 癤 癰 及 其 中 醫 治 療, 中 國 臨 床 醫 生,34:14-15,2006 14. 陳 華 群, 糖 尿 病 併 發 感 染 的 中 醫 發 病 機 制 及 臨 床 研 究 進 展, 浙 江 中 醫 雜 誌,45:70-72,2010 15. Lo LC, Chiang JY. Traditional Chinese Medicine Tongue Diagnosis. Changhua, pp. 12-15, 2010. 16. Basak P, Jesmajian S. Images in clinical medicine: A smooth patch on the tongue. N. Engl. J. Med., 363:1949, 2010. 17. Negrato CA, Tarzia O. Buccal alterations in diabetes mellitus. Diabetol. Metab. Syndr., 2:3, 2010. 18. 孫 清 廉, 察 舌 診 病, 家 庭 中 醫 藥,(2):22-24, 2012 19. 王 婕 瓊 劉 蘭 林, 論 溫 病 辨 舌 的 意 義, 遼 寧 中 醫 藥 大 學 學 報,(5):32-33,2011 20. 卓 冬 婷 呂 軍 影 黃 李 平 闕 鐵 生 朱 蓮 娜, 藿 朴 夏 苓 湯 加 減 治 療 對 脾 胃 濕 熱 證 舌 微 生 態 的 影 響, 遼 寧 中 醫 雜 誌,(8):1421-1423,2010

J Chin Med 25(1): 125-135, 2014 DOI: 10.3966/101764462014062501009 135 Diabetes with Liver Abscess Treated with Combination of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine: A Case Report Po-Chi Hsu 1, Jia-Ming Chen 1, Pei-Yung Liao 2, John. Y Chiang 3, Lun-Chien Lo 1,4, * 1 Department of Chinese Medicine, Changhua Christian Hospital, Changhua, Taiwan 2 Department of Endocrinology, Changhua Christian Hospital, Changhua, Taiwan 3 Department of Computer Science Engineering, National Sun Yat-Sen University, Taiwan 4 Graduate Institute of Statistical and Informational Science, National Changhua University of Education, Changhua, Taiwan ( Received 9 th July 2013, accepted 23 th October 2013 ) This 76-year-old male patient with the past history of diabetes mellitus, was admitted due to shortness of breathing. He was diagnosed as pyogenic liver abscess, Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae related, companied with hyperglycemia and right upper abdominal pain in hospital course. Then he received transcutaneous needle aspiration and antibiotic therapy. As disease progressed, he had spiking fever for 3 days and persistent right upper abdominal pain with red tongue, white-thick fur, slippery, floating and rapid pulse. Therefore we prescribed Huo-pu-xia-ling decoction based on dampness-heat assailing the exterior, the fever subsided. Interestingly, the tongue appearance had obviously changed, like tongue fur reduced, as symptoms improved. We examined the quality and size of liver abscesses using abdominal sonography and found the liver abscesses reduced under treatment. Through this case report, we provide more evidence about diabetes with pyogenic liver abscess treated with combination of traditional Chinese medicine and western medicine. Key words: Diabetes mellitus, pyogenic liver abscess, tongue examination, traditional Chinese medicine (TCM), case report *Correspondence to: Lun-Chien Lo, Department of Chinese medicine, Changhua Christian Hospital, No. 135, Nanxiao St., Changhua City, Changhua County 500, Taiwan, Tel: +886-4-7238595 ext. 1035, E-mail: 126478@cch.org.tw