病歷號 姓 名 生 日 西元 編號 25 大腸鏡說明暨同意書 年 月 日 請詳細閱讀內容 待醫師向您說明後 再簽署同意書 第 1 頁 同意書未完成填寫 無法執行內視鏡檢查 這份說明書是有關您即將接受的手術 或醫療處置 的效益 風險及替代方案的書面說 明 可做為您與醫師討論時的補充資料 最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容 所 以請仔細閱讀 如果經醫師說明後您還有對這個手術 或醫療處置 的任何疑問 請在簽名 前再與您的醫師充分討論 醫師會很樂意為您解答 讓我們一起為了您的健康努力 一 門診評估(若有下述情形未確認時 請再回門診與醫師討論) 1. 過去重要病史及評估 無 有(請填寫下列選項) 若有愛滋病或其他傳染病等 請主動告知門診醫師 心臟病(含心律不整) 裝有心律調節器 裝有心臟支架 正在服用抗凝血或抗血小板藥物(請詳填下方第 2-1 點) 糖尿病(請詳填下方第 2-2 點) 高血壓(請詳填下方第 2-4 點) 氣喘(請攜帶氣喘用藥) 肺結核 肝病 罕見疾病或特殊疾病 懷孕中 青光眼* 攝護腺肥大* (*檢查時使用之藥物 可能會造成眼壓過高 排 尿困難 檢查前請告知醫護人員) 其他疾病 藥物過敏 藥名 2. 停 用藥指示及空腹時間 (若未依指示進行停 用藥 可能造成檢查無法執行 ) (1) 抗凝血或抗血小板藥物 無 有服用 (藥名 Aspirin 阿斯匹林 Plavix 保栓通 Coumadin 可邁丁 或 ) 停藥(含檢查當日) 共 日 (停藥須經醫師評估) 因病情因素 不停藥 (2) 降血糖藥物或注射胰島素(糖尿病) 無 有服用 檢查當日請停藥 (3) 清腸藥 服用方式請參照後頁 附件一 清腸藥服用說明 (4) 空腹時間 及 降血壓藥物(高血壓)及其他必要之藥物 上午檢查 檢查前一日晚上 12 點後禁食(清腸藥水除外) 降血壓藥物(高血壓) 及其他必要之藥物 檢查當日早上 5 點前服用(若同時做胃鏡 5 點後禁喝水) 下午檢查 檢查當日早上 5 點後禁食(清腸藥水除外) 降血壓藥物(高血壓) 及其他必要之藥物 檢查當日早上 9 點前服用(若同時做胃鏡 9 點後禁喝水) 3. 低渣飲食 請於檢查前二日(或依醫師指示前 日)開始進行 請參照 附件二 低 渣飲食說明及食物選擇表 (檢查前二日 例 星期三檢查 星期一開始低渣飲食) 4. 其他注意事項 為避免醫療資源浪費 若更改日期或取消檢查 請儘早來電內視鏡 辦理(內視鏡專線 02-23562590) 以免留下爽約記錄 (1)檢查單效期 依預約單排定日期 逾期作廢 (2)更改日期 限一次 最晚請於檢查前 3 個工作日來電更改 (本檢查並無候補 及提前的名額 若有此需求 請回門診與醫師討論 ) (3)取消檢查 須打電話至內視鏡取消 (未提供網路取消) (4)此檢查為一般大腸鏡檢查 若要更改為麻醉大腸鏡檢查 需重新掛號 由門診醫 師再行評估及安排 5. 備註 門診 病人由門診醫師進行評估 若 住院 或 急診 病人 由住院或急 診醫師進行評估 西元 2015 年 7 月 31 日病歷委員會修正通過 MR 19-47 西元 2015 年 7 月 23 日品質暨病人安全委員會審核通過 文件編號 01400-4-600546 版次 09
病 歷 號 : 姓 名 : 大 腸 鏡 說 明 暨 同 意 書 生 日 : 西 元 年 月 日 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 第 2 頁 二 檢 查 當 日 注 意 事 項 : 1. 攜 帶 物 品 : 預 約 單 健 保 卡 同 意 書 (1-3 頁 ), 請 於 來 院 前 詳 閱 並 填 妥 2. 穿 著 衣 物 : 請 穿 寬 鬆 衣 物 ( 二 件 式 方 便 更 衣, 勿 穿 著 連 身 洋 裝 及 緊 身 衣 褲 ), 以 便 手 臂 打 針 及 避 免 增 加 檢 查 後 腹 脹 之 不 適 3. 到 診 時 間 : 門 診 病 人 請 依 預 約 單 上 指 示 時 間 抵 達 住 院 急 診 病 人 請 等 候 電 話 通 知 4. 特 殊 注 意 事 項 : (1) 請 卸 除 口 紅 指 甲 油 ( 含 光 療 指 甲 水 晶 指 甲 等 ) (2) 若 有 行 動 不 便 容 易 緊 張 溝 通 困 難 身 體 虛 弱 受 檢 者 未 成 年 ( 未 滿 20 歲 ) 等 情 況, 須 有 成 年 ( 滿 20 歲 ) 且 可 照 顧 您 的 家 屬 陪 同 (3) 若 有 腸 造 口, 請 攜 帶 造 口 護 理 換 藥 物 品 及 新 造 口 袋, 並 須 有 熟 悉 造 口 護 理 流 程 的 家 屬 陪 同 三 檢 查 時 請 依 從 護 理 人 員 指 示, 注 射 之 藥 物 Buscopan: 為 減 緩 腸 胃 蠕 動 以 利 檢 查 進 行 用, 少 數 病 人 可 能 會 有 口 乾 視 力 模 糊 等 暫 時 性 不 適 若 有 青 光 眼 或 攝 護 腺 肥 大, 可 能 會 造 成 眼 壓 過 高 排 尿 困 難, 檢 查 前 請 告 知 醫 護 人 員 四 檢 查 後 注 意 事 項 : 1. 若 有 腹 脹 不 適, 請 多 走 動 促 進 排 氣 ; 若 無 不 適, 即 可 離 去 檢 查 結 束 後 請 遵 照 醫 囑 指 示 再 開 始 進 食 ; 若 有 治 療 ( 如 切 片 息 肉 切 除 止 血 等 ), 飲 食 請 務 必 遵 照 醫 囑 2. 檢 查 報 告 於 檢 查 後 自 行 掛 號 門 診 ; 如 有 切 片 息 肉 切 除 等 處 置, 請 約 一 星 期 後 門 診 3. 若 有 切 片 息 肉 切 除 或 其 他 治 療 時, 可 能 會 有 微 量 出 血, 請 持 續 觀 察 若 持 續 出 血 腹 痛 加 劇 解 黑 便 發 燒 等 情 形, 請 儘 速 回 本 院 急 診 五 手 術 / 醫 療 處 置 之 適 應 症 及 作 法 :( 簡 述 ) 1. 檢 查 範 圍 : 為 全 段 大 腸 由 肛 門 口 至 盲 腸 部 均 包 括 在 內 2. 檢 查 目 的 : 發 現 大 腸 內 可 能 的 病 灶 或 出 血 源, 以 便 進 一 步 處 置 或 治 療 等 六 手 術 / 醫 療 處 置 效 益 :( 經 由 手 術 或 醫 療 處 置, 您 可 能 獲 得 以 下 所 列 的 效 益, 但 醫 師 並 不 能 保 證 您 獲 得 任 何 一 項 ; 且 手 術 或 醫 療 處 置 效 益 與 風 險 性 間 的 取 捨, 應 由 您 決 定 ) 1. 生 檢 : 即 所 謂 切 片 檢 查, 以 確 診 病 灶 本 質 這 是 利 用 一 細 長 金 屬 鉗 子 透 過 內 視 鏡 取 出 少 量 組 織, 通 常 受 檢 者 並 不 會 有 感 覺 可 能 發 生 之 併 發 症 為 出 血 或 穿 孔, 發 生 率 少 於 千 分 之 一 2. 息 肉 切 除 術 : 較 大 之 息 肉 可 利 用 內 視 鏡 電 燒 切 除, 兼 具 檢 查 與 治 療 之 目 的 主 要 之 併 發 症 亦 為 出 血 或 穿 孔, 發 生 率 少 於 千 分 之 二 3. 止 血 : 遇 有 出 血 源 時, 可 利 用 局 部 注 射 熱 探 子 電 燒 氬 氣 電 漿 凝 固 術 或 止 血 夾 進 行 止 血 主 要 之 併 發 症 為 穿 孔 4. 手 術 / 醫 療 處 置 成 功 率 : 除 因 無 法 忍 受 解 剖 學 異 常 準 備 不 完 全 ( 糞 便 未 排 空 ) 或 術 中 生 命 徵 象 變 化 ( 意 識 心 跳 血 壓 ) 無 法 完 成 外, 幾 乎 成 功 率 百 分 之 百 如 無 法 完 成 時, 宜 安 排 另 外 的 檢 查
病 歷 號 : 姓 名 : 大 腸 鏡 說 明 暨 同 意 書 生 日 : 西 元 年 月 日 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 第 3 頁 七 手 術 / 醫 療 處 置 風 險 :( 沒 有 任 何 手 術 或 醫 療 處 置 是 完 全 沒 有 風 險 的, 上 述 及 以 下 所 列 的 風 險 和 併 發 症 已 被 認 定, 但 是 仍 然 可 能 有 一 些 醫 師 無 法 預 期 的 風 險 未 列 出 ) 一 般 而 言, 大 腸 鏡 是 相 當 安 全 的 檢 查, 但 少 數 病 人 會 出 現 腹 脹 腹 痛 出 血 或 穿 孔 等 情 況, 不 過 機 率 少 於 百 分 之 一 八 替 代 方 案 :( 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 替 代 方 案 如 下, 如 果 您 決 定 不 施 行 這 個 手 術 或 醫 療 處 置, 可 能 會 有 危 險, 請 與 醫 師 討 論 您 的 決 定 ) 1. 下 消 化 道 攝 影 2. 血 管 攝 影 ( 急 性 出 血 時 ) 3. 紅 血 球 核 子 攝 影 ( 慢 性 出 血 時 ) 4. 電 腦 斷 層 5. 不 實 施 此 項 醫 療 處 置 可 能 的 後 果 (1) 可 能 無 法 準 確 診 斷 而 影 響 處 置 及 治 療 結 果 (2) 可 能 無 法 獲 得 此 項 治 療 術 提 供 之 低 侵 襲 性 治 療 方 式 之 好 處 九 醫 師 補 充 說 明 / 病 人 提 出 之 疑 問 及 解 釋 ( 如 無, 請 填 寫 無 ) 說 明 醫 師 : ( 簽 章 ) 日 期 : 西 元 年 月 日 大 腸 鏡 同 意 書 同 意 書 未 完 成 填 寫, 無 法 執 行 內 視 鏡 檢 查 病 人 :, 出 生 於 西 元 年 月 日, 因 患, 須 接 受 大 腸 鏡 檢 查 立 同 意 書 人 已 經 與 醫 師 討 論 過 接 受 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案, 對 醫 師 的 說 明 都 已 充 分 了 解 且 同 意 由 貴 院 施 行 該 項 術 式 或 醫 療 處 置 ( 下 列 二 選 項, 請 擇 一 勾 選 ) 僅 做 檢 查 ( 若 須 進 行 處 置 及 治 療, 另 行 與 門 診 醫 師 討 論 後 再 安 排 ) 由 檢 查 醫 師 判 斷, 進 行 檢 查 及 必 要 之 處 置 及 治 療 ( 如 切 片 檢 查 息 肉 切 除 止 血 等 ) 立 同 意 書 人 : ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 : 與 病 人 之 關 係 ( 請 圈 選 ): 本 人 配 偶 父 母 兒 女 其 他 : 住 址 : 電 話 : 日 期 : 西 元 年 月 日 (1. 如 由 病 人 親 屬 或 關 係 人 簽 署 本 同 意 書, 則 無 需 見 證, 見 證 人 部 分 得 免 填 2. 若 意 識 清 楚, 但 無 法 親 自 簽 具 者 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 以 按 指 印 代 替 簽 名, 惟 應 有 二 名 見 證 人 3. 若 病 人 意 識 不 清 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 由 警 消 人 員 社 工 或 志 工 簽 署 見 證, 醫 療 緊 急 情 況 得 由 2 名 合 格 醫 師 在 病 歷 上 證 明 需 檢 查 或 治 療 即 可 ) 見 證 人 1: ( 簽 章 ) 見 證 人 2: ( 簽 章 ) 見 證 人 1 身 分 證 字 號 : 見 證 人 2 身 分 證 字 號 : 日 期 : 西 元 年 月 日
檢 查 地 點 大 腸 鏡 檢 查 地 點 簡 要 圖 示 ( 內 視 鏡 ) 新 院 區 ( 東 址 北 棟 一 樓 ) 內 視 鏡 光 學 診 斷 暨 治 療 中 心 聯 絡 電 話 02-23562590 急 診 部 影 攝 像 影 醫 學 部 電 腦 斷 層 掃 描 血 管 攝 影 廁 廁 所 所 心 肺 功 能 內 視 鏡 內 暨 視 治 鏡 療 光 中 學 心 診 斷 便 商 利 店 社 工 會 作 醫 務 療 事 出 納 組 大 壁 畫 資 料 來 源 綜 合 診 療 部 繪 工 務 圖 說 明 書 修 訂 日 期 98 年 12 月 20 日
附 件 一 : 清 腸 藥 服 用 說 明 ( 一 般 大 腸 鏡 ) 如 果 您 服 用 的 是 鎂 福 (Magvac) 上 午 檢 查 下 午 檢 查 服 用 清 腸 藥 步 驟 說 明 ( 檢 查 前 二 日 ) ( 檢 查 前 一 日 ) (1) 口 服 Bisacodyl(Dulcolax)( 黃 色 小 藥 丸 )2 顆 睡 前 睡 前 ( 檢 查 前 一 日 ) 晚 上 06:00 早 上 05:00 (2) 此 餐 飲 食 建 議 清 流 質 飲 食 ( 如 清 湯 稀 粥 ) 為 主, 清 腸 效 果 較 佳, 餐 後 再 多 喝 250mL 的 開 水 晚 上 07:00 喝 至 晚 上 07:30 晚 上 07:30 喝 至 晚 上 09:30 早 上 06:00 喝 至 早 上 06:30 早 上 06:30 喝 至 早 上 08:30 (3) 口 服 鎂 福 液 一 瓶 (250mL) 半 小 時 內 喝 完, 再 補 充 水 分 ( 可 加 些 許 運 動 飲 料 )250mL (4) 每 隔 半 小 時 補 充 250mL-500mL 水 份 或 運 動 飲 料, 總 水 量 要 在 2000mL 以 上 晚 上 10:00 早 上 09:00 (5) 口 服 Bisacodyl(Dulcolax)( 黃 色 小 藥 丸 )2 顆 早 上 06:00 中 午 12:00 如 果 您 服 用 的 是 耐 福 力 (Niflec) (6) 自 肛 門 塞 入 Bisacodyl(Dulcolax)10mg 栓 劑 一 粒, 必 須 強 忍 便 意 10 到 15 分 鐘 ( 註 : 若 因 氣 溫 過 高 造 成 栓 劑 軟 化 現 象, 可 將 之 裝 入 原 塑 膠 包 裝 內, 放 入 冷 水 中 待 硬 化 後 再 取 出 使 用 ) 上 午 檢 查 下 午 檢 查 服 用 清 腸 藥 步 驟 說 明 ( 檢 查 前 一 日 ) (1) 將 耐 福 力 (Niflec) 與 2000mL 的 開 水 ( 冷 溫 皆 可 ) 稀 晚 上 11:00 早 上 05:00 釋 後, 藥 水 於 二 小 時 內 喝 完 例 如 : 可 將 藥 水 2000mL 喝 至 清 晨 01:00 喝 至 早 上 07:00 分 4 次 喝 ( 每 半 小 時 喝 500mL) 如 果 您 服 用 的 是 護 舒 達 (Fleet) (2), 可 再 多 喝 1000mL~2000mL 的 開 水 上 午 檢 查 下 午 檢 查 服 用 清 腸 藥 步 驟 說 明 ( 檢 查 前 一 日 ) ( 檢 查 前 一 日 ) (1) 將 一 瓶 45mL 的 護 舒 達 (Fleet) 加 入 360mL 的 開 水 下 午 05:00 晚 上 07:00 ( 冷 溫 皆 可 ) 或 無 渣 飲 料 ( 可 樂 蘆 筍 汁 不 含 鹽 的 喝 至 下 午 05:30 喝 至 晚 上 07:30 沙 士 ) 稀 釋 後,30 分 鐘 內 用 吸 管 一 口 一 口 慢 慢 喝 完 喝 至 清 晨 00:00 早 上 04:00 喝 至 早 上 04:30 喝 至 清 晨 00:00 早 上 07:00 喝 至 早 上 07:30 (2), 陸 續 分 次 補 充 約 1500mL 的 開 水 或 無 渣 無 色 飲 料 (3) 將 45mL 的 護 舒 達 (Fleet) 加 入 360mL 的 開 水 ( 冷 溫 皆 可 ) 稀 釋 後,30 分 鐘 內 用 吸 管 一 口 一 口 慢 慢 喝 完 (4), 陸 續 分 次 補 充 約 300~500mL 的 開 水 備 註 :* 若 有 腹 脹 噁 心 等 症 狀, 先 暫 停 喝 藥 水, 症 狀 減 輕 後 再 繼 續 服 用 * 若 藥 水 遺 失 清 腸 效 果 不 佳 ( 吐 掉 或 未 按 時 服 用 ), 請 來 電 取 消 檢 查, 回 門 診 重 新 安 排 * 若 未 經 醫 師 指 示, 服 藥 時 間 不 可 自 行 提 早 或 延 後 * 若 未 經 醫 師 指 示, 稀 釋 藥 水 不 建 議 以 飲 料 代 替 開 水 ( 另 有 註 明 除 外 ), 以 免 影 響 藥 效 * 台 大 醫 院 藥 物 諮 詢 專 線 :(02)23123456 轉 62965
附件二 低渣飲食說明及食物選擇表 低渣飲食可以減少食物經消化後在腸道留下殘渣 以避免腸鏡檢查時 病灶因糞便覆蓋而無法仔細觀察 請於檢查前二日(或依醫師指示天數)開始進行低渣飲食 可參照下表 食物選擇表 烹調方式以蒸 煮為佳(禁止油炸 油煎) 低渣飲食食物選擇表 食物種類 奶 類 及其製品 可食用 不可食用 無 牛奶及其製品 皆不可食 肉(魚)類 去皮的魚肉 吻仔魚 (魚 肉)清湯 未去皮或經加工之魚類 如柳葉 魚 小魚干 肉類皆不可食 蛋 蒸蛋 水煮蛋 煎蛋 荷包蛋 滷蛋 鐵蛋等 豆腐 豆花 豆漿(無渣) 豆干 油豆腐 綠(紅)豆等 類 豆 類 及其製品 五穀根莖類 及常見主食 堅 果 類 蔬菜水果類 點 心 類 飲 料 類 其 他 五穀類 如米糠 糙米 糯米 燕麥 麥麩 玉米 全麥製品 根莖類 皆不可食 如甘薯(地 瓜) 芋頭 馬鈴薯等 其他 麵包 燒餅 油條等 堅果類 皆不可食 如花生 核 無 桃 腰果 杏仁 栗子等 蔬菜類(含根莖葉及粗纖維的瓜 (蔬菜)清湯 類 如絲瓜 南瓜) 皆不可食 濾渣之蔬果汁 水果類 皆不可食 如香蕉 木 瓜 果醬 蜜餞等 海綿蛋糕(無鮮奶) 其餘點心皆不可食 無渣無色飲料 如運動飲料 色素較深之飲料不可食 如葡萄 椰子汁 蜂蜜水等 汁 蔓越莓汁等 刺激性調味品 如辣椒 大蒜 胡椒等 油膩 調味太濃的湯 白米飯 稀飯 白麵條(乾麵 湯麵 麵線) 白土司 白饅頭 西元 2015 年 7 月 31 日病歷委員會修正通過 MR 19-47 西元 2015 年 7 月 23 日品質暨病人安全委員會審核通過 文件編號 01400-4-600546 版次 09