汐止國泰綜合醫院護理科 護生實習核心課程 病人安全之護理作業規範
病人安全年度目標 提升醫療照護人員間的有效溝通落實病人病人安全事件管理提升手術安全預防病人跌倒及降低傷害程度提升用藥安全落實感染管制提升管路管路安全鼓勵病人及家屬參與病人安全工作
以病人為中心之醫療服務 可近性 完整性 安全性 病人 持續性 參與性 適切性
可近性 護理作業規範 新進病人環境介紹 三班自我介紹 名牌正確 依病人需求彈性處理 : 被服
完整性 護理作業規範 入 ( 轉 ) 院身 / 心社會 / 靈評估 落實執行身體護理 (physical care) 注意隱私 / 情緒支持 安寧團隊照護轉介 ( 包括心理師 宗教師 ) 安寧志工 安寧共照護理師 心理師
護理作業規範 持續性 出院準備服務 : 篩檢 計劃計劃 後續照護適切性 臨床個案討論 護理品質監測參與性 護理指導 - 個別 / 團體 病友支持團體 告知同意 SDM 醫療共享決策安全性
護理科病人安全重要照護面 病人辨識安全給藥安全特殊處置確認備血及輸血安全管路照護安全交班作業及病人輸送安全約束安全跌倒及壓瘡防治
病人辨識安全 請問大名及生日關鍵點兩種以上方式確認病人 姓名 生日生日 病歷號碼病人核對方式 病人主動告知
給藥安全 關鍵點人員備藥及投予 藥物包裝 藥物投予單位藥物管理 藥物管理 藥物存放
給藥安全給藥安全給藥安全給藥安全 - 藥物投與藥物投與藥物投與藥物投與給藥流程給藥流程給藥流程給藥流程 (NIS 上線單位上線單位上線單位上線單位 ) 核對醫囑核對醫囑核對醫囑核對醫囑開立醫囑開立醫囑開立醫囑開立醫囑備藥備藥備藥備藥給藥給藥給藥給藥醫囑單醫囑單醫囑單醫囑單 (CPOE) 每次核對應每次核對應每次核對應每次核對應檢查基本囑檢查基本囑檢查基本囑檢查基本囑言 一般囑一般囑一般囑一般囑言及處置言及處置言及處置言及處置依據執行時依據執行時依據執行時依據執行時間, 點選執點選執點選執點選執行記錄區之行記錄區之行記錄區之行記錄區之按鈕按鈕按鈕按鈕執行執行執行執行 線上線上線上線上簽用作業簽用作業簽用作業簽用作業
給藥安全 - 藥物投與 落實三讀五對 取出藥物 / 倒入藥杯 / 放回藥盒 ( 給藥時 ) 病人 / 葯名 / 劑量 / 時間 / 途徑 準備藥物時唸出藥名注射藥物核對 小量靜脈注射藥物備藥後之確認 大量點滴加藥 / 每瓶加藥皆標示 其他注射藥物 : 如化療藥物 ( 雙人核對 ) 備藥給藥同一人
給藥安全 給藥安全 - 藥物包裝 ( 查詢管道 ) 院內醫療資訊 (HIS) 系統 http://10.15.1.232/cgh/html/login.jsp 輸入帳號與密碼
輸入帳號與密碼
藥物存放藥物存放藥物存放藥物存放先進先出先進先出先進先出先進先出定期清點定期清點定期清點定期清點 未開封未開封未開封未開封 已開封藥品標示有效期已開封藥品標示有效期已開封藥品標示有效期已開封藥品標示有效期 以紅點標示快到期藥物以紅點標示快到期藥物以紅點標示快到期藥物以紅點標示快到期藥物 口服剩藥定期丟棄口服剩藥定期丟棄口服剩藥定期丟棄口服剩藥定期丟棄藥物稀釋須註明床號藥物稀釋須註明床號藥物稀釋須註明床號藥物稀釋須註明床號 姓名姓名姓名姓名 稀釋量稀釋量稀釋量稀釋量 開瓶及到期日期開瓶及到期日期開瓶及到期日期開瓶及到期日期病人藥物病人藥物病人藥物病人藥物分隔存放分隔存放分隔存放分隔存放
適當保存 藥物存放 冰箱溫度 定期監測溫度 藥物專用冰箱 冰箱溫度計三班監測記錄冰箱高低溫 藥用冰箱限存藥物及檢體 / 不可放置食物或飲料
藥物管理 清楚標示 統一藥物標籤 : 字體 顏色分類管理 管制藥品 高危險藥物 : 高濃度電解質
KCL 藥品不能常備
藥物管理 常備藥量控制 降低常備種類 數量單獨存放 一藥一盒
藥物標籤顏色管理藥物標籤顏色管理藥物標籤顏色管理藥物標籤顏色管理紅色紅色紅色紅色心臟用藥心臟用藥心臟用藥心臟用藥藍色藍色藍色藍色鎮靜安眠鎮靜安眠鎮靜安眠鎮靜安眠綠色綠色綠色綠色降血糖藥物降血糖藥物降血糖藥物降血糖藥物黃色黃色黃色黃色電解質濃縮劑電解質濃縮劑電解質濃縮劑電解質濃縮劑橘色橘色橘色橘色抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血白底紅字白底紅字白底紅字白底紅字解痙劑解痙劑解痙劑解痙劑白底黑字白底黑字白底黑字白底黑字其他其他其他其他
特殊處置確認 關鍵點 : 執行特殊處置過程之醫囑 部位與執行正確確認醫囑正確 口頭醫囑須兩人核對並複誦 書面醫囑需三班三班備藥 ( 處置 ) 前再次核對部位正確 外科手術部位標手術部位標記正確操作執行 化學治療 - 自備藥備藥至加藥皆雙人核對 輸血 - 備血時須持空白標籤白標籤至病人單位, 經確認後確認後始填始填全
核對醫囑 書面或電腦醫囑 核對醫囑包括 : 一般囑言 藥囑與處置 醫囑需以西元西元制,24 小時制完成 NIS 系統確認醫囑, 無誤線上線上簽核 若對醫囑有對醫囑有疑慮, 須溝通確認後才可執行
口頭醫囑核對 時機 : 急救執行 立即覆誦 : 床號 姓名姓名 處置方法處置方法 部位部位 時間時間 藥物名稱 劑量劑量 劑型劑型 途徑途徑 時間 醫師須於 8 小時內將醫囑醫囑補全,NIS 簽章完成
關鍵點備血 備血及輸血安全 醫囑 病人及血品正確病人及血品正確 安全應變策略 一次只次只準備準備一位一位病人的備血 確認病人並詢問病人問病人自訴自訴血型 輸血過輸血過敏史 在病室填全檢驗標籤, 內容應 容應包含床含床號 姓名 病歷號碼病歷號碼自訴自訴血型及抽血人全名血人全名 填寫輸血治療同意書 每次領次領血勿超勿超過四袋 (FFP Platelet 除外 ), 以免無法保鮮
備血及輸血安全 關鍵點輸血 確認病人, 正確輸注血品應變策略 兩人核對血品 : 核對醫囑醫囑 血庫檢驗庫檢驗單 輸血單與血袋上病人姓名上病人姓名 病歷號碼病歷號碼 血型 血品種類血品種類 血袋號碼號碼 有效期有效期限 需溫血時 : 紅血球以一以一次一袋為原則, 其餘先放入先放入冷藏庫 冷藏庫 (2 單位以下紅血球類血品時, 不必加溫血品 )
備血及輸血安全 輸血應變策略 血品到達單位單位應在 20 分鐘內開始輸注, 確保血品品質 血袋內不可加入藥物, 也不可旁插旁插其他藥物及點滴 每袋最初 15 分滴速不超速不超過 1cc/ 分, 並密切觀察病人病人反應, 若無不良輸血輸血反應, 流速可調整為 40-60 滴 / 分 (10 滴 /c.c.) 每袋血輸血時間血輸血時間不超不超過 4 小時
備血及輸血安全 輸血 病人若有寒顫寒顫 臉頰潮臉頰潮紅 皮膚搔癢皮膚搔癢 呼吸困難 心悸 血壓降低血壓降低等現象, 不管級數, 一律停止律停止血液的輸注的輸注但仍維但仍維持靜脈點滴 依輸血輸血反應反應處理流程處置
管路照護安全管路照護安全管路照護安全管路照護安全關鍵點關鍵點關鍵點關鍵點輸液 維生 引流管路之流管路之流管路之流管路之功能維功能維功能維功能維護 管路管路管路管路固定 預防預防預防預防滑脫滑脫滑脫滑脫 確保通暢應變策略應變策略應變策略應變策略 依標準執行管路標準執行管路標準執行管路標準執行管路消毒消毒消毒消毒 固定 更換更換更換更換 確認位置確認位置確認位置確認位置, 避免避免避免避免管路管路管路管路扭曲或錯接扭曲或錯接扭曲或錯接扭曲或錯接 評估並評估並評估並評估並善用保護性約束護性約束護性約束護性約束 醫療輸醫療輸醫療輸醫療輸液系統上系統上系統上系統上鎖 警示系統正確示系統正確示系統正確示系統正確
點滴管路固定原則 U 型迴路
輸液系統系統設定後上定後上鎖
固定方式 呼吸管路管路固定及用品
管路照護安全 - 呼吸管路 氣切套管留置套管固定帶 : 棉繩一長一短或短或專用護專用護墊帶固定方式 : 活結方式方式將棉繩繫於頸側, 髒時予適時更換, 繫頸預留 1-2 指鬆度
管路照護安全 ~ 預防管路錯接 在以下情形應形應執行管路的執行管路的再檢查, 檢查時應從應從病人病人端檢視至源端檢視至源頭端, 以確保所有的路徑無誤 新接一項管路時 更換輸液或改變設液或改變設定時 病人轉換照護單位 交接班時
管路照護安全 ~ 預防管路錯接 應將病人之管路包括類病人之管路包括類型 位置位置 劑量設定等資訊資訊列入交班之標準作業入交班之標準作業中輸液管路管路若以轉以轉接頭 (3-way) 連接, 應有檢查各檢查各輸液管路管路源頭的頭的機制與作制與作法, 以確認滴注藥物正確
交班安全作業 安全指引交接人員人員能正確正確說出病人姓名出病人姓名 床號, 及預送抵病房 床號或送檢地檢地點及點及項目 ; 並有相關紀錄紀錄可查病人情況及處置交班正確及處置交班正確 清楚, 且有完善紀錄查閱完整交代病人後病人後續處置及處置及應追蹤應追蹤事項交接後能有確認有確認機制, 即時釐清問清問題有適當適當病人護送病人護送決定機制 ( 包含是否含是否送檢 護送人員資格 ), 以確保轉送安全接觸病人病人前後應及時及時消毒消毒性洗手
目的 : 病人輸送安全 依病人嚴重與危急程度分為 A B C D 四級, 並依此運送辦法準備器材, 確保病人轉送安全 安全指引 有適當適當的病人護送的病人護送決定機制 (A B C D 等級 ) 事前準備, 確保病人病人於輸送過程輸送過程中之安全 確保轉送間持轉送間持續性醫療照護, 避免意外事件發生 病人運送過程送過程中有緊急狀況緊急狀況之應變計畫 完善的交的交接班
病人輸送安全 病人運送過程送過程中有危有危急情況處理及處理及應變 將病人送病人送往最往最近的單位進行近的單位進行搶救 已送達檢查達檢查單位時, 留在檢查單位進行搶救 聯絡主治醫師 若遇情況嚴重則依況嚴重則依 CPR 小組啟組啟動機制 應變, 經總機廣播 (7979)
送檢病人交班安全作業 安全指引 醫師檢視檢視病人後, 予以解釋並獲其同意後, 開立檢查 ( 驗 ) 單 護理人員核對醫囑 檢驗檢驗單及病人身分單及病人身分無誤後排檢 執行檢查前檢查前準備事準備事項 當日確認病人生日確認病人生命徵象穩命徵象穩定 意識清楚, 再依時間準時送時間準時送檢 血品輸注 15 分鐘內或發或發生輸血生輸血反應者, 由 護理人員親送
約束安全作業約束安全作業約束安全作業約束安全作業使用任何任何任何任何物理物理物理物理或機械或機械或機械或機械性設備 材料或材料或材料或材料或工具附具附具附具附加或裝在病人身上病人身上病人身上病人身上 保護及防護及防護及防護及防止病人傷害病人傷害病人傷害病人傷害自己或自己或自己或自己或他人他人他人他人 協助協助協助協助意識意識意識意識欠清且躁且躁且躁且躁動不安的病人安的病人安的病人安的病人預防意預防意預防意預防意外發外發外發外發生 協助避免協助避免協助避免協助避免病人病人病人病人拔除必要拔除必要拔除必要拔除必要之治療管路之治療管路之治療管路之治療管路獲得獲得獲得獲得病人病人病人病人或家屬同意家屬同意家屬同意家屬同意 - 簽署簽署簽署簽署約束同意書約束同意書約束同意書約束同意書
約束安全作業約束安全作業約束安全作業約束安全作業原則原則原則原則肢體約束體約束體約束體約束帶須留 1-2 橫指鬆橫指鬆橫指鬆橫指鬆度軀幹軀幹軀幹軀幹約束約束約束約束帶須留 1 手掌鬆掌鬆掌鬆掌鬆度注意注意注意注意呼吸呼吸呼吸呼吸情況所有約束用有約束用有約束用有約束用具應易觀察具應易觀察具應易觀察具應易觀察勿用床單或太空或太空或太空或太空被遮住被遮住被遮住被遮住約束用約束用約束用約束用具
約束安全作業 原則每 60 分鐘評估 ( 精神科 ICU 病房無房無家屬 :30 分鐘 ) 約束之鬆緊鬆緊度 / 肢體循環循環感覺與活動 肢體血體血液循環 皮膚完整性 情緒反應 排泄飲食泄飲食清潔需要 約束之有效性
約束安全作業 原則每 2 小時協助協助病人病人翻身每 2 小時輪流鬆綁四肢, 協助被動式動式運動每 24 小時與醫師確認約束之需要, 依醫囑繼續或續或解除約束安排陪伴記錄約束約束原因 處理處理經過 病人病人目前狀況 觀察觀察及翻身記錄
乒乓球手套 適用對用對象 : 必須經由經由約束預防病人管路脫落, 如意識不清 躁動不安或以手以手亂抓握亂抓握的病人
關節約束帶 適用對用對象 : 預防病人傷害自己或自己或他人, 或預防病人管路滑脫, 其肌力肌力需 >3 分者適者適用如 : 意識欠清 躁動不安或以手以手亂抓亂抓 亂踢的病人
跌倒危險群處置流程 病人入院或轉入 依跌倒危險因子評估表評分 病患轉床 每週 術後術後第一次下床次下床 病情病情變化或開始使始使用特殊藥物用特殊藥物應重應重評
跌倒危險因子評估跌倒危險因子評估跌倒危險因子評估跌倒危險因子評估跌倒跌倒跌倒跌倒史次要次要次要次要診斷診斷診斷診斷行走輔走輔走輔走輔助靜脈輸靜脈輸靜脈輸靜脈輸液治療治療治療治療或身上身上身上身上連接連接連接連接醫療醫療醫療醫療設備步態步態步態步態精神精神精神精神狀態 45 45 45 45 分 = 中危險危險危險危險群病人病人病人病人 70 70 70 70 分 = 高危險危險危險危險群病人病人病人病人
跌倒危險因子評估 -NIS 評估系統
病人入院或轉入 依跌倒危險因子評估表評分 45 分中危險群病人 1. 訂定 高危險性損傷 : 跌倒 護理計劃 2. 給予 跌倒預防日常生活注意事項跌倒預防日常生活注意事項 之指導 3. 掛上 跌倒預防告示牌跌倒預防告示牌 4. 護理交班單註明 病患為跌倒高危險群, 加強巡視 持續追蹤是否跌倒? 否 每週定期追蹤 是 1. 當班人員填寫跌倒事件報告書 2. 加強照護 : 每小時巡視一次 3. 統計跌倒發生率 4. 預防措施檢討 5. 個案分析 6. 病房會議定期討論
與病家共同評估 床頭掛上跌倒危險因子評估表 預防跌倒十知 手圈貼上 預防跌倒預防跌倒 標籤
壓瘡防治 預防壓瘡 因為持續壓力造成皮膚組成皮膚組織的破損 通常發生在骨突骨突處, 依其可其可見的組織受損程度程度區分為不為不同等級 95% 的壓瘡可以預防 (Waterlow,1998) 使用評估工用評估工具及護理預防及護理預防措施, 可降低壓瘡發生率 ( 黃,1993) ) ( 陳 吳 廖, 1997) 減少 12 % 的壓瘡發生率 (Mazzocco&Zampieron,2000)
壓瘡高危險群篩選壓瘡高危險群篩選壓瘡高危險群篩選壓瘡高危險群篩選外科骨折外科骨折外科骨折外科骨折 CPR 急救後或急症病人急救後或急症病人急救後或急症病人急救後或急症病人癌痛癌痛癌痛癌痛壓瘡高危險群壓瘡高危險群壓瘡高危險群壓瘡高危險群 Braden scale 15 分確立護理診斷確立護理診斷確立護理診斷確立護理診斷 : 潛在危險性皮膚完整性受損潛在危險性皮膚完整性受損潛在危險性皮膚完整性受損潛在危險性皮膚完整性受損給予給予給予給予 潛在危險性皮膚完整性受損潛在危險性皮膚完整性受損潛在危險性皮膚完整性受損潛在危險性皮膚完整性受損 之護理計劃及護理措施護理計劃及護理措施護理計劃及護理措施護理計劃及護理措施持續病人照護活動持續病人照護活動持續病人照護活動持續病人照護活動每班持續檢視及評值皮膚情形並記每班持續檢視及評值皮膚情形並記每班持續檢視及評值皮膚情形並記每班持續檢視及評值皮膚情形並記錄於護理記錄中錄於護理記錄中錄於護理記錄中錄於護理記錄中維持皮膚完整維持皮膚完整維持皮膚完整維持皮膚完整是否病人入院病人入院病人入院病人入院壓瘡危險因子篩選壓瘡危險因子篩選壓瘡危險因子篩選壓瘡危險因子篩選
Braden Scale 危險因子評估 項目 / 分數知覺. 感覺 Sensory Perception 反應壓力帶來不適之能力 完全受限 1 2 3 4 意識狀態的減弱 處於鎮靜狀態或大部分身體感受疼痛的能力受限而使得對疼痛的刺激完全無反應 ( 不能呻吟 退縮退縮 抓握 ) 中度受限 只對疼痛刺激有反應, 無法說出不適, 只能以呻吟或焦躁不安來表示,( 身體一半以上對感受疼痛或不適的能力受限 ) 或有感覺缺損 輕微受限 可對言語命令有反應, 偶而可以言語表達不適或表示需翻身,( 有些感覺的缺損, 如 1 2 個肢端部位, 而使感受疼痛或不適的能力受限 ) 無感覺缺損 潮濕度 Moisture 皮膚處於潮濕狀態之程度 總是 皮膚總是因尿液或汗液而潮濕每次翻身或移動時皮膚總是潮濕 經常 皮膚經常但非總是潮濕, 衣服或床單每班至少需更換一次 偶而 皮膚偶而潮濕, 衣服或床單每天至少需多換一次 很少 衣服或床單依病房常規更換, 皮膚總是乾燥 身體活動 Activity 指肢體活動程度 受限於床 個人能力受限或醫囑 受限於輪椅 完全無法行走或很困難於行, 無法支撐身體的重量而必須依賴椅子或輪椅 偶而下床走動 白班偶而可下床走動但僅限短距離, 不限是否使用輔助器, 大部分時間在床上或輪椅 經常下床走動 下床走動 2 次 / 天且 2 小時 / 次 身體運動 Mobility 控制改變身體姿勢之能力 完全不動 無法在無人協助下移動肢體或身體 中度不動 偶而在協助下稍微移動肢體或身體 輕微不動 經常可獨立稍微移動肢體或身體 無限制 可獨立移動肢體或身體 營養狀態 Nutrition 日常攝食型態 很差 不曾將伙食吃完每天進食 <2 種蛋白質食物未經口攝食且 / 或採清流質飲食, 或大量靜脈注射 >5 天 可能不合適 很少將伙食吃完每餐進食量不超過全餐之 1/2 每天進食 3 種蛋白質食物偶接受飲食治療, 採流質飲食或管灌, 營養需求未滿足 合適 每餐進食量超過全餐之 1/2 以上每天進食 4 種蛋白質食物偶拒絕用餐採管灌 週邊 / 中心靜脈營養, 且營養需求可滿足 良好 每餐幾乎吃完每天進食 >4 種蛋白質食物, 未拒絕用餐兩餐間會進食點心, 不需其他營養支持 摩擦力及剪力 Friction and Shear 有問題 移動身體時需中度到完全協助會經常滑下床或椅子, 需常協助擺位及調整姿勢痙攣 攣縮或躁動者常有持續的摩攣縮或躁動者常有持續的摩擦力存在 潛在問題 移動身體時需少許協助坐在椅子或床上時, 偶會下滑 無呈現問題 有足夠的肌肉強度移動身體, 坐在椅子或床上時可維持良好之姿勢 *****
壓瘡防治 壓瘡評估量表 -Braden Scale 篩選壓瘡高危險壓瘡高危險群病人, 再以壓瘡高危險因子為依為依據, 察覺皮膚皮膚照顧之需要, 執行符合需求的護理的護理措施 ( 黃,1993)( 陳 吳 廖,1997) 壓瘡嚴重度 得分 照護標準 輕度危險性 15~16 Qd 評值 一般性照護 中度危險性 12~14 Bid 評值 g2h 翻身 皮膚檢查皮膚檢查 海綿墊使用 重度危險性 < 12 Tid 評值 g2h 翻身 皮膚檢查皮膚檢查 海綿墊使用 氣墊床使用
護理指導 每班檢查檢查病人病人皮膚皮膚顏色顏色 溫度溫度 彈性 有無水泡保持床單衣物平整及整及乾淨, 避免潮濕避免穿過緊的衣服 襪子隨時更換更換尿布尿布 衣物使用適當適當之支之支托, 枕頭 / 棉卷 / 氣墊床協助半坐臥半坐臥病人, 至少每 30 分鐘改變改變姿勢鼓勵每兩小時每兩小時能正確正確翻身姿勢姿勢及執行 ROM 運動視病人病人狀況狀況盡早盡早下床活下床活動坐於椅子椅子上最好每 30 分鐘抬高臀部約 1 分鐘 飲食指導 : 足夠的蛋白質及白質及維生素