胰 臟 頭 部 惡 性 腫 瘤 蕭 君 平 基 本 資 料 : 莊 女 士,68 歲, 已 婚 並 育 有 一 子 一 女, 過 去 擔 任 公 務 人 員, 目 前 退 休 平 時 生 活 規 律 正 常, 無 抽 菸 嚼 食 檳 榔 及 飲 酒 習 慣, 本 身 有 高 血 壓 並 規 則 服 藥 控 制, 左 側 乳 房 在 2002 年 診 斷 出 惡 性 腫 瘤 並 接 受 改 良 式 乳 房 全 切 除 術 (invasive ductal carcinoma, pt1cn0m0 ER: +, PR: +, Her-2: 1+), 術 後 接 受 六 個 療 程 的 化 學 治 療 (cyclosporin, methotrexate, fluouracil), 無 B/C 型 肝 炎 帶 原 及 其 他 慢 性 疾 病 平 時 無 抽 菸 飲 酒 及 嚼 食 檳 榔 之 不 良 嗜 好, 家 族 中 亦 無 遺 傳 及 癌 症 病 史 至 門 診 時 主 訴 為 兩 個 星 期 來 膚 色 逐 漸 變 黃 並 有 茶 色 尿 ( 尿 量 正 常 ), 最 近 常 會 感 覺 疲 勞 和 食 慾 不 佳, 體 重 最 近 一 個 月 減 少 約 兩 公 斤 其 他 無 發 燒 畏 寒 腹 痛 排 便 習 慣 改 變 噁 心 嘔 吐 等 症 狀 理 學 檢 查 發 現 雙 側 鞏 膜 有 黃 膽 之 現 象, 膚 色 偏 黃, 但 頸 部 胸 部 及 腹 部 都 無 特 殊 發 現 尿 液 常 規 檢 查 結 果 如 下, 尿 中 膽 紅 素 (bilirubin) 呈 現 兩 價, 而 尿 後 膽 色 素 原 (Urobilinogen) 則 是 陰 性 反 應, 因 此 可 以 猜 測 應 為 肝 臟 本 身 或 是 膽 道 方 面 的 問 題 導 致 檢 驗 項 目 單 位 1000127 鏡 檢 組 (U) Color Dark Yellow Turbidity Clear SP.Gravity 1.014 ph 6.5 Leukocyte 1+ Nitrite mg/dl Negative Protein mg/dl Negative Glucose mg/dl Negative Ketone mg/dl Negative Urobilinogen EU/dL 1 Bilirubin mg/dl 2+ (2.0) Blood Negative RBC /ul 1 WBC /ul 16 Epith-Cell /ul 7 血 液 常 規 檢 查 結 果 如 下 表 所 列, 門 冬 氨 酸 轉 氨 酶 (AST) 丙 氨 酸 轉 氨 酶 (ALT) 澱 粉 酵 素 (Amylase) 脂 肪 分 解 酵 素 (Lipase) 鹼 性 磷 酸 酵 素 (Alk-P) 接 合 型 及 總 膽 紅 素 (conjugated & total bilirubin) 皆 有 上 升 的 情 況 因 接 合 型 膽 紅 素 佔 膽 紅 素 約 61% 的 比 例, 首 先 要 考 慮 肝 後 膽 管 阻 塞 (post-hepatic biliary obstruction) 所 引 起, 而 且 腫 瘤 指 數 CA19-9 飆 升 至 496.6 U/ml, 亦 需 特 別 注 意 胰 臟 惡 性 腫 瘤 的 可 能 性
影 像 學 檢 查 首 先 安 排 腹 部 超 音 波, 結 果 發 現 雙 側 肝 內 膽 管 ( Intrahepatic ducts) 及 肝 外 膽 管 (Common hepatic duct & common bile duct) 擴 張 兩 個 肝 內 水 泡 (1.4 cm at S3 and 2.0 cm at S6) 膽 囊 正 常 但 有 中 度 脂 肪 肝 (Score 2) 超 音 波 操 作 過 程 中 因 有 小 腸 干 擾, 故 無 法 清 楚 看 見 胰 臟 情 況, 因 此 再 安 排 腹 部 電 腦 斷 層 掃 描, 結 果 亦 發 現 兩 側 肝 內 膽 管 擴 張, 阻 塞 處 約 位 在 總 膽 管 遠 端 在 顯 影 劑 加 強 的 影 像 中 發 現 胰 臟 頭 部 有 一 1.2 公 分 的 低 強 度 (hypodense) 腫 塊, 而 胰 管 無 擴 張 情 形
此 發 現 加 上 昇 高 的 CA19-9 指 數, 已 經 可 以 強 烈 懷 疑 胰 臟 惡 性 腫 瘤 的 可 能 性, 經 與 病 患 及 家 屬 討 論 可 採 取 的 治 療 選 擇, 家 屬 決 定 先 採 取 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 道 攝 影 術 (ERCP) 進 一 步 評 估, 同 時 做 腫 瘤 切 片 及 以 支 架 引 流 阻 塞 的 膽 道 內 視 鏡 檢 查 發 現 正 常 的 乏 特 氏 壺 腹 (Ampulla of Vater), 逆 行 性 膽 胰 道 攝 影 術 顯 示 正 常 的 胰 管, 但 遠 端 總 膽 管 有 一 段 狹 窄 並 呈 現 鳥 嘴 狀 特 徵 (bird-beak sign), 且 此 狹 窄 處 以 上 皆 為 膽 管 擴 張 的 情 況 術 中 在 總 膽 管 狹 窄 處 做 組 織 切 片 並 放 置 一 塑 膠 支 架 (10Fr, 5cm) 以 引 流 膽 汁 但 數 日 後 的 病 理 報 告 顯 示 採 檢 組 織 沒 有 發 現 惡 性 細 胞 兩 星 期 後 總 膽 紅 素 值 (Total bilirubin) 降 為 2.2 mg/dl, 經 與 患 者 與 家 屬 討 論 接 下 來 的 治 療 策 略, 一 為 再 做 一 次 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 道 攝 影 術 及 組 織 採 檢, 證 實 是 否 為 惡 性 腫 瘤, 但 此 法 不 能 保 證 能 否 採 檢 到 真 正 懷 疑 惡 性 的 細 胞, 仍 有 需 要 重 覆 檢 查 的 可 能 性 ; 另 一 方 法 則 為 直 接 開 刀 切 除 懷 疑 部 位, 這 樣 可 以 做 完 整 的 病 理 檢 查 並 解 決 阻 塞 性 黃 膽 的 症 狀, 但 不 能 排 除 最 後 的 病 理 檢 查 報 告 是 良 性 的 可 能 性 患 者 及 家 屬 決 定 接 受 手 術 治 療 的 方 式, 考 慮 到 腫 瘤 的 尺 寸 並 不 大, 於 是 安 排 了 幽 門 保 留 式 胰 頭 十 二 指 腸 切 除 手 術 術 中 兩 度 採 用 粗 針 組 織 採 檢 送 病 理 冷 凍 切 片, 結 果 都 沒 有 發 現 惡 性 細 胞 最 後 的 病 理 切 片 報 告 證 實 為 胰 臟 頭 部 腺 癌 併 局 部 侵 犯 至 總 膽 管, 周 邊 淋 巴 結 並 未 發 現 有 轉 移 (pt3n0mx)
問 題 與 討 論 : 1. 如 何 以 常 規 尿 液 檢 查 判 定 高 膽 紅 素 血 症 的 可 能 原 因? ANS: 膽 紅 素 (Bilirubin) 主 要 來 自 於 肝 臟 不 斷 地 分 解 老 舊 紅 血 球, 進 而 將 血 色 素 (Heme) 代 謝 而 來 膽 紅 素 由 肝 臟 代 謝 成 接 合 型 膽 紅 素 (Conjugated bilirubin) 並 排 泄 入 腸 道, 再 細 菌 分 解 成 Urobilinogen, 這 些 Urobilinogen 會 經 由 腸 肝 循 環 (enterohepatic urobilinogen cycle) 吸 收 回 血 液 中, 部 分 並 經 由 腎 臟 代 謝 排 出 一 般 而 言, 尿 液 中 僅 可 驗 出 部 分 Urobilinogen, 而 無 法 驗 出 膽 紅 素 若 膽 道 阻 塞 或 肝 細 胞 損 傷 無 法 將 膽 紅 素 排 出, 則 膽 紅 素 會 開 始 在 血 液 中 堆 積, 並 經 由 腎 臟 代 謝 排 出 所 以 若 常 規 尿 液 中 驗 出 膽 紅 素, 則 可 以 推 斷 為 肝 細 胞 (Hepatocellular jaundice) 或 阻 塞 性 黃 膽 (Obstructive jaundice) 造 成 2. 術 前 膽 道 引 流 對 預 後 有 無 幫 助? ANS: 根 據 2010 年 新 英 格 蘭 雜 誌 的 報 導, 若 把 早 期 手 術 和 術 前 先 置 放 膽 道 引 流 管 兩 組 病 人 做 比 較, 術 後 先 做 膽 道 引 流 的 病 人 有 較 高 的 併 發 症 發 生 率 (74% v.s. 39%) 術 前 併 發 症 以 膽 道 感 染 (27%) 及 引 流 管 阻 塞 最 為 常 見, 術 後 併 發 症 則 以 延 遲 胃 排 空 (Delayed gastric emptying) 及 傷 口 感 染 為 最 大 宗 但 兩 者 對 於 腫 瘤 可 切 除 比 率 與 術 後 整 體 存 活 率 則 沒 有 差 別 3. 傳 統 的 胰 頭 十 二 指 腸 切 除 術 和 幽 門 保 留 式 的 胰 頭 十 二 指 腸 切 除 術 有 何 差 別? ANS: 兩 者 的 差 別 在 於 有 沒 有 保 留 幽 門 的 構 造, 幽 門 保 留 式 主 要 適 用 於 腫 瘤 較 小 無 臨 近 構 造 侵 犯 的 病 人 上 幽 門 保 留 式 有 著 手 術 時 間 較 短 較 早 恢 復 正 常 生 活 手 術 前 後 的 總 體 死 亡 率 較 低 (2.3 % v.s. 4.3 %) 的 優 點 但 也 有 著 較 高 機 會 發 生 吻 合 處 潰 瘍 的 風 險 至 於 術 中 出 血 量 住 院 天 數 術 後 併 發 症 發 生 率 胃 排 空 時 間 整 體 存 活 率, 兩 者 則 無 明 顯 差 異 參 考 文 獻 : 1. Van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med 2010;362:129-37 2. Eshuis WJ, van der Gaag NA, Rauws EA, et al.therapeutic delay and survival after surgery for cancer of the pancreatic head with or without preoperative biliary drainage..ann Surg 2010;Nov:252:840 849 3. Diener MK, Fitzmaurice C, Schwarzer G, et al. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy
(pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11;5:CD006053. 4. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 5. Maingot's Abdominal Operations, 11e.
跨 領 域 團 隊 合 作 照 護 教 案 討 論 ( 醫 師 ) 教 學 目 標 : 1. 了 解 腹 部 理 學 檢 查 的 技 巧 及 描 述 方 式 2. 了 解 各 項 實 驗 室 檢 查 的 代 表 意 義 及 數 值 判 讀, 能 了 解 在 不 同 的 鑑 別 診 斷 下 須 額 外 安 排 哪 些 實 驗 室 檢 查? 3. 了 解 胰 臟 腫 瘤 的 手 術 適 應 症 4. 了 解 各 種 膽 道 及 胰 臟 腫 瘤 X 光 及 腹 部 超 音 波 影 像 學 表 現 5. 了 解 胰 臟 手 術 後 的 治 療 重 點 及 常 見 併 發 症 6. 能 讓 病 人 及 家 人 術 前 充 分 了 解 手 術 方 式 及 可 能 面 對 的 風 險 7. 能 衛 教 術 後 飲 食 傷 口 恢 復 及 後 續 追 蹤 的 注 意 事 項 8. 學 習 和 其 他 領 域 的 專 業 人 員 合 作, 達 到 專 業 能 力 互 相 交 流 與 溝 通, 使 病 人 獲 得 跨 領 域 完 整 照 護 教 學 重 點 : 1. 腹 部 理 學 檢 查 重 點 2. 腹 部 超 音 波 檢 查 順 序 及 表 達 方 式 3. 膽 道 及 胰 臟 腫 瘤 的 影 像 學 特 異 性 表 現 4. 常 見 的 胰 臟 頭 部 及 膽 道 手 術 術 式 5. 胰 十 二 指 腸 切 除 手 術 術 後 的 常 見 併 發 症 6. 胰 臟 惡 性 腫 瘤 的 分 期 教 學 方 式 與 媒 介 : 1. 共 同 研 讀 : 研 讀 相 關 電 子 資 料 庫 包 括 參 考 書 籍 醫 學 期 刊 治 療 指 引 2. 案 例 討 論 3. 實 際 演 練 4. 和 其 他 領 域 ( 護 理 醫 檢 放 射 等 ) 師 生 共 同 討 論 問 題 與 討 論 : 1. 術 前 應 做 哪 些 影 像 學 檢 查? 2. 胰 臟 手 術 應 做 哪 些 術 前 準 備? 3. 胰 十 二 指 腸 切 除 手 術 術 後 衛 教 重 點? 學 習 評 核 方 式 與 回 饋 : 1. 心 得 報 告 2. 筆 試 3. 口 試
跨 領 域 團 隊 合 作 照 護 教 案 討 論 ( 護 理 ) 教 學 目 標 : 1. 能 瞭 解 胰 十 二 指 腸 切 除 手 術 後 傷 口 照 護 及 引 流 管 觀 察 重 點 3. 能 瞭 解 胰 十 二 指 腸 切 除 手 術 不 同 術 式 的 可 能 併 發 症 4. 能 運 用 相 關 護 理 指 導 患 者 住 院 及 返 家 後 的 照 護 教 學 重 點 : 1. 胰 十 二 指 腸 切 除 手 術 後 的 不 同 引 流 管 所 代 表 意 義 2. 術 後 疼 痛 的 應 對 方 式 3. 不 同 引 流 管 所 引 流 之 內 容 物 色 澤 差 異 4. 面 對 疾 病 復 發 其 病 患 及 家 屬 心 理 之 調 適 5. 病 患 住 院 及 返 家 後 自 我 照 護 相 關 護 理 指 導 教 學 方 式 與 媒 介 : 1. 學 員 預 習 案 例 相 關 知 識 ( 教 師 可 提 供 相 關 知 識 來 源 ) 2. 講 授 3. 臨 床 實 際 評 估 及 護 理 指 導 4. 案 例 報 告 5. 討 論 問 題 與 討 論 : 1. 傳 統 與 幽 門 保 留 式 胰 十 二 指 腸 切 除 手 術 的 術 後 照 顧 有 何 不 同? 2. 如 何 在 術 後 做 好 飲 食 衛 教? 3. 患 者 的 傷 口 及 引 流 管 護 理 指 導 應 包 括 哪 些? 4. 患 者 其 家 庭 評 估 包 括 哪 些? 學 習 評 核 方 式 與 回 饋 : 1.Mini-CEX 評 量 2.DOPS 評 量 3. 筆 試 4. 口 試
跨 領 域 團 隊 合 作 照 護 教 案 討 論 ( 放 射 ) 教 學 目 標 : 1. 能 了 解 常 見 腹 部 X 光 CT ERCP 及 MRI 檢 查 攝 影 技 術 2. 能 與 患 者 及 家 屬 進 行 良 好 溝 通 並 解 釋 可 能 之 併 發 症 3. 能 為 患 者 做 好 必 要 輻 射 防 護 措 施 教 學 重 點 : 1. 電 腦 斷 層 及 核 磁 共 振 攝 影 之 準 備 工 作 與 必 要 之 攝 影 參 數 與 技 術 調 整 2. 進 行 衛 教 的 解 說 重 點 與 技 巧 3. 輻 射 防 護 鉛 衣 與 設 備 的 使 用 教 學 方 式 與 媒 介 : 1. 臨 床 教 師 現 場 模 擬 教 學 2. 學 員 觀 摩 臨 床 教 師 實 際 執 行 方 式, 並 於 檢 查 完 成 後 進 行 討 論 3. 影 像 評 估 與 解 說 問 題 與 討 論 : 1. 進 行 入 院 放 射 檢 查 之 目 的 為 何 2. 如 何 依 據 病 患 個 別 狀 況 調 整 攝 影 參 數 與 技 術 3. 患 者 與 其 家 屬 所 接 受 之 輻 射 曝 露 劑 量 與 影 響 為 何 學 習 評 核 方 式 與 回 饋 : 1. DOPS 評 量 2. 課 後 討 論 3. 學 員 學 習 成 效 自 我 評 量
跨 領 域 團 隊 合 作 照 護 教 案 討 論 ( 醫 檢 ) 教 學 目 標 : 1. 熟 悉 血 液 檢 驗 的 相 關 技 術 及 白 血 球 分 類 判 讀 技 術 2. 熟 悉 細 菌 培 養 的 相 關 技 術 3. 腫 瘤 標 記 的 各 種 測 量 方 法 教 學 重 點 : 1. 術 前 檢 查 的 相 關 血 液 體 液 尿 液 常 規 生 化 檢 驗 項 目 之 介 紹 2. 腫 瘤 標 記 的 各 種 測 定 方 法 教 學 方 式 與 媒 介 : 1. 講 授 2. 臨 床 實 際 操 作 3. 指 導 學 員 閱 讀 相 關 教 科 書 與 文 獻 搜 尋 問 題 與 討 論 : 1. 癌 症 病 患 在 血 液 常 規 檢 查 會 出 現 哪 些 異 常 現 象 2. 各 項 腫 瘤 標 記 的 代 表 器 官 學 習 評 核 方 式 與 回 饋 : 1. 乳 癌 案 例 討 論 與 分 析 : 檢 驗 數 據 判 讀 異 常 處 理 與 主 動 通 知 2. 實 際 操 作 測 試 3. 口 試 及 筆 試