2014 25 403-409 摘 要 X 20% 7% 關 鍵 詞 : 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 (Low-dose computed tomography) 肺 癌 篩 檢 (Lung cancer screening) 過 度 診 斷 (Overdiagnosis) 前 言 肺 癌 是 高 度 侵 襲 性 及 預 後 不 良 的 惡 性 腫 瘤, 它 是 全 世 界 癌 症 死 亡 的 首 要 原 因 根 據 國 內 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 所 公 布 的 民 國 102 年 國 人 十 大 死 因 順 位, 第 一 名 是 惡 性 腫 瘤 惡 性 腫 瘤 中, 男 女 兩 性 的 癌 症 死 亡 率 第 一 名 都 是 肺 癌 1 文 獻 報 告 中, 肺 癌 在 歐 美 國 家 的 五 年 存 活 率 約 為 8-16% 2, 國 內 的 報 告 五 年 的 存 活 率 也 大 概 只 有 15.9% 左 右 3, 有 一 半 以 上 的 病 人 在 肺 癌 診 斷 時 癌 症 分 期 已 經 是 末 期, 是 一 個 相 當 惡 性 的 癌 症 雖 然 說 肺 癌 的 整 體 病 程 預 後 不 佳, 但 早 期 肺 癌 的 病 人, 因 為 能 夠 及 早 發 現 並 治 療, 第 一 期 的 病 人 五 年 存 活 率 可 上 升 至 60% 左 右 3 因 此, 若 能 發 展 出 篩 檢 肺 癌 的 工 具, 可 以 早 期 有 效 並 經 濟 的 提 早 發 現 肺 癌, 將 能 大 幅 度 的 降 低 病 人 的 死 亡 率 這 樣 的 想 法 其 實 早 在 1960 年 代,Brett GZ 等 人 就 設 計 前 瞻 性 隨 機 試 驗 (Prospective Randomized Trial), 利 用 胸 部 X 光 來 做 為 肺 癌 的 篩 檢 工 具, 但 結 果 胸 部 X 光 的 篩 檢 並 不 能 降 低 肺 癌 的 死 亡 率 4,5 隨 後 在 1970 年 代, 又 有 四 篇 前 瞻 性 隨 機 臨 床 實 驗 6,7,8,9, 針 對 男 性 抽 菸 的 高 風 險 族 群, 利 用 胸 部 X 光 加 上 痰 液 細 胞 學 的 檢 查 做 為 肺 癌 篩 檢 工 具, 儘 管 篩 檢 組 的 病 人 有 較 多 的 早 期 肺 癌 發 現 率 及 較 高 的 手 術 切 除 率 (Resectability), 但 同 樣 以 失 敗 收 場, 並 不 能 降 低 肺 癌 的 死 亡 率 歸 咎 起 來 以 胸 部 X 光 篩 檢 肺 癌 失 敗 的 原 因, 一 般 是 認 為 胸 部 X 光 對 於 肺 部 小 結 節 的 偵 測 敏 感 度 (Sensitivity) 太 低 1980 年 代 以 後, 電 腦 斷 層 檢 查 開 始 被 發 展, 它 運 用 在 肺 部 小 結 節 的 偵 測 有 較 好 的 敏 感 度, 但 傳 統 的 胸 部 電 腦 斷 層 檢 查, 輻 射 暴 露 劑 500 135
404 量 較 高, 約 為 7 毫 西 弗, 是 一 般 胸 部 X 光 輻 射 暴 露 劑 量 (0.02 毫 西 弗 ) 的 350 倍, 若 做 為 篩 檢 的 工 具 恐 怕 會 有 致 癌 的 疑 慮 不 過 隨 著 儀 器 組 件 的 精 進 及 發 展, 為 求 降 低 輻 射 暴 露 劑 量 但 又 不 能 妥 協 肺 部 結 節 的 解 析 度, 所 以 發 展 出 低 劑 量 的 胸 部 電 腦 斷 層 檢 查, 輻 射 暴 露 劑 量 約 為 1.5 毫 西 弗, 大 約 等 同 於 台 灣 地 區 每 人 每 年 接 受 天 然 背 景 輻 射 的 值 10 因 此, 以 低 劑 量 的 胸 部 電 腦 斷 層 來 做 為 肺 癌 的 篩 檢, 可 將 因 輻 射 致 癌 的 疑 慮 降 到 最 低 本 文 將 回 顧 目 前 低 劑 量 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 用 於 肺 癌 的 篩 檢, 並 探 討 可 能 產 生 的 利 弊 得 失 觀 察 性 的 研 究 (Observational studies) 早 期 的 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 用 於 肺 癌 的 篩 檢 都 是 觀 察 性 的 研 究 The Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) 納 入 1000 個 無 症 狀, 年 紀 大 於 或 等 於 60 歲, 至 少 有 10 包 年 (pack-year) 以 上 的 抽 菸 病 史 的 高 危 險 群 自 願 者, 同 時 用 胸 部 X 光 及 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 篩 檢 肺 癌, 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 的 確 比 胸 部 X 光 有 較 好 的 肺 結 節 偵 測 敏 感 度, 因 此 能 在 早 期 發 現 肺 癌, 病 人 也 有 較 多 接 受 開 刀 治 癒 的 機 會 11 收 錄 病 人 數 最 多 的 研 究 是 International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP), 在 1993 年 到 2005 年 總 共 收 錄 了 31567 位 無 症 狀 的 受 試 者, 每 年 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 共 篩 選 出 484 個 肺 癌 病 人, 其 中 412 個 人 癌 症 分 期 是 第 一 期, 這 些 第 一 期 的 病 人, 十 年 的 存 活 率 是 88%; 如 果 這 些 病 人 在 診 斷 後 一 個 月 內 接 受 手 術 治 療, 共 有 302 個 人, 十 年 的 存 活 率 是 92% 12 因 此, 每 年 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 偵 測 到 的 早 期 肺 癌, 是 可 以 被 治 癒 的 雖 然 說 初 步 的 研 究 看 來, 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 用 於 肺 癌 的 篩 檢, 可 以 找 出 更 多 早 期 的 肺 癌 但 這 些 研 究 都 是 觀 察 性 的 研 究, 並 沒 有 對 照 組 的 比 較 研 究 癌 症 篩 檢 工 具 的 優 劣, 如 果 沒 有 對 照 組 的 比 較, 在 存 活 率 的 計 算 上 會 有 侷 限 性, 存 在 三 項 主 要 的 偏 差 13 1. 領 先 時 間 偏 差 (Lead time bias): 存 活 時 間 的 算 法 是 以 疾 病 的 診 斷 時 間 到 病 人 死 亡 的 時 間 距, 因 為 低 劑 量 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 能 及 早 偵 測 較 小 的 肺 腫 瘤, 因 此 得 到 的 存 活 時 間 延 長 有 可 能 不 是 真 的 篩 檢 延 長 病 人 的 存 活 期, 只 是 因 為 我 們 把 癌 症 診 斷 的 起 算 時 間 點 往 前 移, 所 以 得 到 存 活 期 延 長 的 結 論, 但 實 際 上 病 人 癌 症 的 病 史 並 沒 有 因 此 改 變 2. 病 程 差 異 偏 差 (Length bias): 同 樣 是 肺 癌 也 有 生 長 快 慢 惡 性 度 不 同 的 差 異, 篩 檢 容 易 偵 測 到 相 對 生 長 慢 的 腫 瘤 惡 性 度 高 的 肺 癌, 在 兩 次 篩 檢 間 隔 時 間, 腫 瘤 就 快 速 變 大 四 處 轉 移, 疾 病 的 發 現 是 病 人 的 症 狀 表 現, 不 是 篩 檢 的 成 果 而 被 篩 檢 出 的 肺 癌 病 人 因 為 腫 瘤 相 對 長 的 慢, 所 以 算 出 的 存 活 期 也 會 較 長 3. 過 度 診 斷 (Overdiagnosis): 並 不 是 有 肺 癌 就 會 造 成 未 來 病 人 死 亡, 同 一 種 癌 症 有 異 質 性 (Heterogeneity) 存 在, 有 長 得 快 也 有 長 的 慢, 有 些 病 人 可 能 一 輩 子 沒 有 肺 癌 的 症 狀 但 死 於 其 他 的 疾 病, 可 是 篩 檢 的 時 候 把 所 有 的 肺 癌 都 找 出 來 了, 這 些 病 程 緩 慢 的 一 群 就 是 過 度 診 斷 了 過 度 診 斷 會 造 成 病 人 不 必 要 的 檢 查 及 治 療, 且 不 會 延 長 病 人 的 壽 命 為 了 要 避 免 上 述 所 說 的 三 項 研 究 的 誤 差, 我 們 需 要 有 對 照 組 的 隨 機 臨 床 研 究 來 證 明 : 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 用 於 肺 癌 的 篩 檢, 能 夠 比 沒 有 篩 檢 的 對 照 組, 降 低 肺 癌 的 死 亡 率 (Mortality) 隨 機 對 照 研 究 (Randomized Controlled Studies) The National Lung Screening Trial (NLST) 14 在 2002 年 8 月 到 2004 年 4 月 在 美 國 共 收 錄 了 53,454 個 肺 癌 高 風 險 的 無 症 狀 自 願 者 年 齡 在 55 歲 到 74 歲, 目 前 仍 在 抽 菸, 或 已 經 戒 菸 不 超 過 15 年, 抽 菸 史 大 於 或 等 於 30 包 年 的 高 風 險 族 群 一 半 的 人 接 受 每 年 一 次 的 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 用 於 肺 癌 的 篩 檢, 另 一 半 的 人 用 胸 部 X 光 做 每 年 的 篩 檢, 篩 檢 共 做 三 次, 後 續 追 蹤 平 均 6.5 年 使 用 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 每 年 篩 檢 比 胸 部 X 光 每 年 篩 檢, 降 低 肺 癌 的 死 亡 率 (Lung cancer mortality) 20%, 降 低 所 有 死 因 的 死
405 表 一 : 低 劑 量 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 用 於 肺 癌 篩 檢, 隨 機 對 照 研 究 研 究 簡 稱, 年 度 研 究 總 人 數 男 / 女 (%) 平 均 年 紀 平 均 抽 菸 量 ( 包 年 ) 篩 檢 間 隔 ( 年 ) 肺 癌 死 亡 的 相 對 風 險 所 有 死 因 死 亡 的 相 對 風 險 DANTE(2009) 2,472 100/0 65 47 0,1,2,3,4 0.83 (0.45-1.54) 0.85 (0.56 1.27) NLST(2011) 53,454 59/41 61 56 0,1,2 0.80 (0.73-0.93) 0.93 (0.86 0.99) DLCST(2012) 4,104 56/44 58 36 0,1,2,3,4 1.37 (0.63-2.97) 1.46 (0.99 2.15) MILD(2012) 4,099 66/34 57 39 0,1,2,3,4 1.99 (0.80-4.96) 1.80 (1.03 3.13) 代 表 有 統 計 學 上 的 意 義 亡 率 (All cause mortality) 7% 兩 組 篩 檢 者 所 有 的 死 因 別 中,75% 死 亡 原 因 是 和 肺 癌 無 關, 電 腦 斷 層 組 心 血 管 疾 病 死 亡 占 所 有 死 亡 的 26.1% (486/1,865), 胸 部 X 光 組 心 血 管 疾 病 死 亡 占 所 有 死 亡 的 23.6% (470/1,991), 心 血 管 疾 病 死 亡 率 兩 組 差 不 多 ; 但 如 果 把 肺 癌 的 死 亡 率 抽 離 所 有 死 因 的 死 亡 率 計 算, 兩 組 所 有 死 因 的 死 亡 率 就 無 統 計 學 上 的 顯 著, 因 此 電 腦 斷 層 組 大 幅 度 的 降 低 肺 癌 的 死 亡 率 造 就 兩 組 所 有 死 因 的 死 亡 率 有 7% 顯 著 的 差 異 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 篩 檢 的 篩 檢 效 益 (The number needed to screen), 平 均 320 人 接 受 篩 檢, 可 預 防 一 個 人 因 肺 癌 死 亡 其 他 各 國 相 關 的 隨 機 對 照 研 究, 包 括 Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays (DANTE) 15 Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST) 16 Multicentric Italian Lung Detection (MILD) 17, 則 因 收 案 數 較 少, 沒 有 能 看 出 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 篩 檢 的 明 顯 效 益, 表 一 整 理 這 幾 個 研 究 的 特 點 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 篩 檢 雖 然 可 降 低 肺 癌 高 風 險 族 群 的 死 亡 率, 但 也 帶 來 了 其 他 的 問 題 以 NLST 為 例, 大 於 或 等 於 4 公 厘 的 肺 結 節 被 視 為 陽 性, 因 此 它 偵 測 到 許 多 小 的 肺 結 節, 電 腦 斷 層 組 第 一 次 篩 檢 就 有 7191 人 (27.3%) 被 發 現 有 肺 結 節 18, 但 最 後 只 有 292 (1.1%) 人 被 診 斷 出 肺 癌, 篩 檢 的 肺 癌 假 陽 性 高 達 96%, 因 此 肺 結 節 的 評 估 及 處 理 將 是 重 要 的 一 環 另 外 每 年 篩 檢 造 成 的 輻 射 暴 露 及 肺 癌 過 度 診 斷 問 題, 都 將 在 下 面 章 節 逐 一 討 論 除 此 之 外, 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 也 會 偶 發 的 發 現 病 人 有 肺 結 節 以 外 的 問 題, 如 : 心 臟 冠 狀 動 脈 鈣 化 肺 氣 腫 甲 狀 腺 腫 等, 這 些 偶 發 性 發 現 的 疾 病 後 續 要 如 惡 性 腫 瘤 機 率 % 100 80 60 40 20 0 表 二 : 肺 結 節 大 小 與 惡 性 腫 瘤 機 率 LSS, Lung Screening Study 20 ; Mayo, Mayo Clinic Study 21 ; ELCAP, Early Lung Cancer Action Project 11. 何 追 蹤 處 理, 因 為 牽 涉 到 醫 療 資 源 花 費 的 成 本 效 益 (cost-effectiveness), 目 前 並 沒 有 好 的 建 議 指 引 肺 結 節 的 評 估 及 處 理 肺 結 節 被 定 義 為 影 像 上 小 於 30 公 厘, 接 近 圓 形, 邊 緣 平 整 或 不 規 則 狀 的 肺 內 陰 影 (opacity) 19 肺 結 節 的 評 估 分 成 四 個 方 面 來 看 : 大 小 (size) 結 節 濃 度 深 淺 (attenuation) 鈣 化 (calcification) 結 節 生 長 速 度 (interval growth rate) 從 早 期 觀 察 性 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 的 研 究 看 來, 結 節 越 大 惡 性 腫 瘤 的 機 會 越 高, 如 表 二 13, 小 於 4 公 厘 的 肺 結 節 惡 性 腫 瘤 機 會 極 低 多 個 大 型 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 肺 癌 篩 檢 的 資 料 看 來, 小 於 5 公 厘 5 到 10 公 厘 大 於 20 公 厘 的 肺 結 節, 惡 性 腫 瘤 的 發 生 率 分 別 是 0-1% 6-28% 64-82% 22, 因 此 胸 部 電 腦 斷 層 上 大 於 或 等 於 4 或 5 公 厘 的 肺 結 節, 一 般 被 視 為 有 意 義 的 陽 性 發 現 0-3 4-9 10-19 >=20 結 節 大 小 : 單 位 公 厘
406 肺 結 節 的 鈣 化 分 布 如 果 是 瀰 漫 型 (diffuse) 中 央 型 (central) 分 層 型 (laminated) 爆 米 花 型 (popcorn) 大 部 分 被 視 為 良 性 ; 斑 點 型 (stippled) 偏 心 型 (eccentric) 則 需 詳 細 的 追 蹤 排 除 惡 性 的 可 能 其 他 肺 結 節 的 討 論 大 多 侷 限 在 非 鈣 化 性 結 節 (non-calcified nodules, NCN) 非 鈣 化 性 結 節 又 依 據 濃 度 深 淺 分 為 實 質 (solid) 性 結 節 和 純 毛 玻 璃 狀 (pure ground glass opacity, pggo) 結 節, 純 毛 玻 璃 狀 結 節 約 有 59-73%, 實 質 性 結 節 有 7-9% 的 機 會 是 惡 性 腫 瘤 非 鈣 化 性 肺 結 節 的 邊 緣 如 果 是 平 滑 的 (smooth), 有 20-30% 的 機 會 是 惡 性 腫 瘤 ; 邊 緣 如 果 是 不 規 則 (irregular) 分 葉 狀 (lobulated) 棘 刺 狀 (spiculated), 惡 性 腫 瘤 的 機 會 上 升 至 33-100% 22 同 一 個 病 人 如 果 有 追 蹤 兩 次 以 上 的 胸 部 電 腦 斷 層 檢 查, 就 可 以 看 出 肺 結 節 的 生 長 變 化, 發 現 肺 結 節 有 變 大, 就 有 進 一 步 處 理 的 必 要 一 個 實 質 性 的 結 節 如 果 兩 年 之 內 沒 有 變 化, 惡 性 腫 瘤 的 機 會 極 低 23 純 毛 玻 璃 狀 肺 結 節 如 果 是 惡 性 腫 瘤, 大 部 分 是 原 位 肺 腺 癌 (adenocarcinoma in situ) 或 是 癌 症 的 前 期 病 灶, 非 典 型 腺 瘤 性 增 生 (atypical adenomatous hyperplasia), 這 種 病 灶 的 病 程 緩 慢, 有 研 究 顯 示 純 毛 玻 璃 狀 肺 結 節 的 平 均 腫 瘤 倍 增 時 間 (volume doubling time) 是 769 天 24, 因 此 在 兩 年 以 內 不 容 易 看 到 它 大 小 的 變 化 目 前 並 沒 有 大 型 的 前 瞻 性 研 究 告 訴 我 們, 到 底 要 追 蹤 純 毛 玻 璃 狀 肺 結 節 多 久, 才 能 排 除 肺 癌 的 可 能 綜 合 以 上 肺 結 節 的 特 性,NLST 研 究 採 用 直 徑 4 公 厘 作 為 肺 結 節 評 估 的 分 界 點,4 公 厘 以 下 的 肺 結 節, 每 年 追 蹤 篩 檢 即 可 直 徑 4-10 公 厘 的 肺 結 節,3 到 6 個 月 低 劑 量 電 腦 斷 層 追 蹤 一 次 ; 追 蹤 時 肺 結 節 沒 有 變 化, 回 歸 每 年 一 次 追 蹤 ; 追 蹤 時 肺 結 節 變 大 但 小 於 7 公 厘, 可 選 擇 3 到 6 個 月 再 做 一 次 低 劑 量 電 腦 斷 層 或 切 片 檢 查 ; 追 蹤 時 肺 結 節 變 大, 大 於 或 等 於 7 公 厘, 建 議 切 片 檢 查 一 開 始 就 發 現 大 於 10 公 厘 的 肺 結 節, 建 議 切 片 檢 查 25 肺 結 節 到 底 設 定 多 大 做 為 評 估 介 入 的 起 點, 目 前 沒 有 定 論, 以 NLST 研 究 採 用 直 徑 4 公 厘 為 例,27.3% 的 人 發 現 有 肺 結 節 篩 檢 為 陽 性, 但 最 後 只 有 1.1% 的 人 被 診 斷 出 肺 癌, 篩 檢 的 肺 癌 假 陽 性 過 高, 後 續 花 費 很 多 的 時 間 和 金 錢 在 處 理 肺 結 節 的 追 蹤 檢 查 有 人 回 溯 性 的 分 析 I-ELCAP 研 究, 如 果 把 肺 結 節 的 門 檻 提 高 到 7-8 公 厘 才 當 作 陽 性 可 降 低 50-68% 的 假 陽 性 率 和 多 餘 的 檢 查 及 花 費, 但 付 出 的 代 價 是 有 5-6% 真 正 是 肺 癌 的 病 人 被 延 遲 診 斷 26 所 以 最 適 合 成 本 效 益 的 肺 結 節 介 入 點 要 設 在 哪 裡, 仍 有 待 後 續 的 研 究 來 解 答 輻 射 暴 露 風 險 (Radiation exposure risk) 輻 射 會 增 加 致 癌 的 風 險, 即 使 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 已 經 將 輻 射 暴 露 劑 量 盡 可 能 降 到 最 低, 但 在 無 症 狀 健 康 的 成 年 人 因 每 年 篩 檢 所 增 加 的 輻 射 暴 露, 長 期 累 積 下 來 相 關 的 致 癌 風 險, 也 會 令 人 擔 憂 Brenner DJ 以 原 子 彈 爆 炸 倖 存 者 的 輻 射 暴 露 劑 量 和 致 癌 風 險 為 參 考, 計 算 50 歲 的 抽 菸 女 性 每 年 接 受 一 次 低 劑 量 胸 部 電 腦 斷 層 篩 檢 直 到 75 歲, 因 輻 射 造 成 的 肺 癌 風 險 大 約 0.85%, 遠 低 於 她 不 接 受 篩 檢 得 到 肺 癌 的 機 率 有 17% 27 義 大 利 研 究 的 也 有 評 估 到 輻 射 暴 露 問 題, 四 年 的 低 劑 量 胸 部 電 腦 斷 層 篩 檢 加 上 相 關 的 影 像 檢 查 ; 主 要 是 正 子 攝 影 和 電 腦 斷 層 指 引 下 切 片, 因 檢 查 接 受 的 輻 射 估 計 在 男 / 女 各 10,000 個 篩 檢 者 中 會 造 成 1.2/3.3 人 罹 癌 28, 而 篩 檢 本 身 在 NLST 中 每 10,000 個 篩 檢 者 可 預 防 30 人 因 肺 癌 的 死 亡 14 由 上 面 兩 個 研 究 看 來, 篩 檢 的 效 益 是 遠 大 於 輻 射 造 成 的 傷 害 但 上 面 的 研 究 對 於 篩 檢 者 輻 射 暴 露 劑 量 的 計 算, 只 假 設 每 年 篩 檢 的 輻 射 劑 量 和 後 續 少 數 的 影 像 追 蹤 輻 射 劑 量 的 總 和 實 際 上 如 果 以 4 mm 以 上 的 非 鈣 化 肺 結 節 當 作 是 陽 性 發 現, 後 續 每 3-6 個 月 要 用 電 腦 斷 層 掃 描 追 蹤 至 少 兩 年, 而 肺 結 節 的 盛 行 率 (prevalence) 在 篩 檢 的 研 究 大 約 介 於 25-50% 13,14, 篩 檢 者 有 很 大 的 輻 射 暴 露 來 源 是 在 追 蹤 這 些 肺 結 節 時, 接 受 電 腦 斷 層 掃 描 所 累 積 獲 得 的 McCunney RJ 等 人 納 入 這 些 實 際 的 狀 況, 假 設 低 劑 量 胸 部 電 腦 斷 層 平 均 輻 射 劑 量 2 毫 西 弗, 傳 統 的 電 腦 斷 層 掃 描 平 均 輻 射 劑 量 8 毫 西 弗, 兩 年 的 時 間 會 有 三 次 肺 結 節 追 蹤 用 傳 統 的 電 腦 斷 層 掃 描,20 年 後 每 年 肺 癌 篩
407 檢 下 來, 肺 結 節 的 盛 行 率 以 25% 或 50% 來 算, 篩 檢 者 會 分 別 接 受 到 160 毫 西 弗 及 280 毫 西 弗 的 累 積 輻 射 劑 量 對 比 文 獻 上 核 能 發 電 廠 的 員 工 平 均 累 積 輻 射 劑 量 19.4 毫 西 弗, 和 原 子 彈 爆 炸 倖 存 者 的 平 均 輻 射 劑 量 40 毫 西 弗, 長 期 肺 癌 篩 檢 的 健 康 者 所 累 積 的 輻 射 劑 量 的 確 高 出 很 多 29 尤 其 肺 癌 篩 檢 的 研 究 中 肺 結 節 的 肺 癌 假 陽 性 高 達 96% 14, 等 於 很 多 無 症 狀 篩 檢 者 因 為 不 是 惡 性 腫 瘤 的 肺 結 節 接 受 多 餘 的 輻 射, 因 此, 如 何 精 進 篩 檢 時 的 追 蹤 過 程, 降 低 暴 露 的 輻 射 劑 量, 是 大 規 模 推 廣 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 用 於 肺 癌 的 篩 檢 時 所 要 面 臨 的 課 題 過 度 診 斷 (Overdiagnosis) 癌 症, 傳 統 的 觀 點 是 會 致 命 的 惡 性 疾 病, 大 部 分 在 病 人 因 癌 症 引 起 的 症 狀 來 求 診 的 情 形 下 是 成 立 的 但 假 設 因 為 篩 檢 技 術 的 進 步, 提 早 在 人 們 還 無 症 狀 之 下 就 找 到 癌 症, 這 個 癌 症 如 果 在 篩 檢 者 死 亡 前 都 沒 有 引 起 症 狀 不 適, 也 不 是 篩 檢 者 死 亡 的 原 因, 那 篩 檢 出 的 癌 症 就 產 生 過 度 診 斷 的 問 題 過 度 診 斷 會 造 成 病 人 焦 慮 不 必 要 的 檢 查 及 治 療 多 餘 的 醫 療 花 費 30 實 際 上 當 無 症 狀 篩 檢 者 檢 查 出 肺 癌 時, 臨 床 醫 師 在 當 下 是 無 法 判 斷 這 個 癌 症 是 不 是 過 度 診 斷 過 度 診 斷 的 強 力 證 據 來 自 有 對 照 組 的 隨 機 篩 檢 研 究 的 長 期 追 蹤 ; 篩 檢 組 在 篩 檢 期 結 束 時, 因 為 把 診 斷 的 時 間 提 早, 正 常 預 期 會 比 對 照 組 有 更 多 的 癌 症 病 例, 但 隨 著 追 蹤 的 時 間 拉 長, 如 果 沒 有 篩 檢 的 過 度 診 斷 的 話, 兩 組 的 癌 症 病 例 應 該 要 彼 此 接 近 Edward 等 人 把 NLST 的 資 料 拿 來 看 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 篩 檢 過 度 診 斷 的 情 形, 平 均 6.5 年 的 追 蹤 結 束, 電 腦 斷 層 組 比 對 照 組 的 肺 癌 病 例 多 出 120 人, 這 些 被 認 為 是 過 度 診 斷 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 篩 檢 的 所 有 肺 癌 過 度 診 斷 機 率 是 18.5%, 篩 檢 出 的 非 小 細 胞 肺 癌 有 22.5% 的 機 率 是 過 度 診 斷, 篩 檢 出 的 細 支 氣 管 肺 泡 癌 (bronchioalveolar cell carcinoma) 有 78.9% 的 機 率 是 過 度 診 斷 篩 檢 320 人 可 以 預 防 一 個 人 死 於 肺 癌, 但 同 時 造 成 1.38 個 人 的 過 度 診 斷 31 因 此, 以 目 前 的 篩 檢 技 術 看 來, 過 度 診 斷 是 大 量 低 劑 量 電 腦 斷 層 掃 描 肺 癌 篩 檢 不 可 避 免 的 課 題, 寄 望 未 來 能 發 展 更 好 的 工 具, 若 能 在 腫 瘤 篩 檢 出 時, 及 時 預 測 它 是 侵 襲 性 的 或 是 進 展 緩 慢 的, 大 規 模 篩 檢 計 畫 將 會 更 有 價 值, 也 能 避 免 不 必 要 的 醫 療 費 用 支 出 結 論 肺 癌 是 癌 症 死 因 的 第 一 位, 過 去 一 直 沒 有 好 的 篩 檢 方 法 可 以 及 早 發 現 肺 癌, 並 降 低 其 死 亡 率 針 對 肺 癌 的 高 風 險 族 群, 主 要 指 年 齡 在 55 歲 到 74 歲, 目 前 仍 在 抽 菸, 或 已 經 戒 菸 不 超 過 15 年, 抽 菸 史 大 於 或 等 於 30 包 年 的 人, 低 劑 量 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 每 年 肺 癌 篩 檢, 能 降 低 肺 癌 的 死 亡 率 20%, 降 低 所 有 死 因 的 死 亡 率 7% 儘 管 篩 檢 不 是 完 美 的, 仍 然 有 肺 結 節 的 肺 癌 假 陽 性 過 高 長 期 篩 檢 的 輻 射 暴 露 和 過 度 診 斷 的 問 題 值 得 討 論, 但 已 經 提 供 實 證 上 早 期 肺 癌 篩 檢 的 有 效 方 法 未 來 期 待 有 效 生 物 標 記 (biomarker) 的 發 展, 搭 配 篩 檢 的 檢 查, 能 夠 降 低 前 述 篩 檢 的 疑 慮 及 多 餘 的 醫 療 花 費, 並 將 篩 檢 的 效 益 推 廣 至 其 他 抽 菸 以 外 的 肺 癌 高 風 險 族 群 參 考 文 獻 1. 行 政 院 衛 生 福 利 部 (2014), 民 國 102 年 主 要 死 因 分 析 2. Sant M, Allemani C, Santaquilani M, et al. EUROCARE-4. Survival of cancer patients diagnosed in 1995-1999. Results and commentary. Eur J Cancer 2009; 45: 931-91. 3. Wang BY, Huang JY, Cheng CY, et al. Lung cancer and prognosis in Taiwan: a population-based cancer registry. J Thorac Oncol 2013; 8: 1128-35. 4. Brett GZ. The value of lung cancer detection by six-monthly chest radiographs. Thorax 1968; 23: 414-20. 5. Brett GZ. Earlier diagnosis and survival in lung cancer. Br Med J 1969; 4: 260-2. 6. Frost JK, Ball WC Jr, Levin ML, et al. Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the Johns Hopkins study. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 549-54. 7. Flehinger BJ, Melamed MR, Zaman MB, et al. Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in Memorial Sloan-Kettering study. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 555-60. 8. Fontana RS, Sanderson DR, Taylor WF, et al. Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the Mayo Clinic study. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 561-65.
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409 Screening for Lung Cancer with Low-Dose Computed Tomography Ying-Ming Shih, and Sheng-Hao Lin Division of Chest Department, Department of Internal Medicine, Changhua Christian Hospital Lung cancer is a highly malignant disease and the overall mortality is high because most of patients present with advanced disease. Previous lung cancer screening studies, including chest X-ray and sputum cytology, showed insignificant difference in mortality between study and control groups. Low dose computed tomography(ldct) is a new developed lung cancer screening tool. It demonstrated a 20% reduction in lung cancer-related mortality and 7% reduction in all-cause mortality among selected high risk smoking screenees. However, negative effects, such as false positive findings of pulmonary nodules, radiation exposure, and overdiagnosis may result from LDCT screening. We need to investigate a more cost-effective lung cancer screening protocol in the near future. (J Intern Med Taiwan 2014; 25: 403-409)