NY List of Covered Drugs 2016_TCH

AETNA BETTER HEALTH FIDA PLAN SM 2016 年承保藥物清單/處方藥一覽表 Aetna Better Health FIDA plan 是一項與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 均簽有合約 以便 經由全面整合雙重利惠 Fully Integrated Duals Advantage 簡稱 FIDA 示範計劃向參保者提供 兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃 www.aetnabetterhealth.com/newyork

實 用 資 訊 參 保 者 服 務 部 1-855-494-9945( 聽 障 專 線 :711) 非 緊 急 載 送 服 務 醫 療 載 送 服 務 管 理 (MTM) 1-866-334-8919 聽 障 服 務 (TTY) 711 地 址 Aetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th St., Suite 1300 New York, NY 10027 個 人 資 訊 我 的 ID 號 碼 我 的 PCP( 主 治 醫 師 ) 我 的 PCP 的 電 話 號 碼 我 的 護 理 經 理 的 姓 名 和 電 話 號 碼 www.aetnabetterhealth.com/newyork

Aetna Better Health SM FIDA Plan 2016 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 這 是 一 份 參 保 者 可 透 過 Aetna Better Health FIDA Plan 獲 取 的 藥 物 的 清 單 Aetna Better Health FIDA Plan 是 一 項 與 Medicare 和 紐 約 州 衛 生 署 (Medicaid) 均 簽 有 合 約, 以 便 經 由 全 面 整 合 雙 重 利 惠 (Fully Integrated Duals Advantage, 簡 稱 FIDA) 示 範 計 劃 向 參 保 者 提 供 兩 項 計 劃 之 福 利 的 管 理 式 醫 療 保 健 計 劃 承 保 藥 物 清 單 和 / 或 藥 房 及 提 供 者 網 絡 在 全 年 內 可 能 會 變 更 在 做 出 會 影 響 您 的 變 更 之 前, 我 們 將 給 您 寄 送 通 知 每 年 1 月 1 日 福 利 可 能 會 發 生 變 化 如 需 查 詢 Aetna Better Health FIDA Plan 的 最 新 承 保 藥 物 清 單, 您 可 以 瀏 覽 www.aetnabetterhealth.com/newyork 或 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 服 務 部, 電 話 : 1 855 494 9945( 聽 障 專 線 :711) 可 能 會 有 適 用 的 約 束 及 如 需 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 服 務 部 或 查 閱 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 手 冊 任 何 承 保 藥 物 均 無 需 支 付 定 額 手 續 費 您 可 以 免 費 取 得 此 資 訊 的 其 他 格 式 版 本, 例 如 大 號 字 體 印 刷 版 盲 文 或 音 訊 請 致 電 1 855 494 9945( 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 您 可 免 費 取 得 以 其 他 語 言 撰 寫 的 資 訊 請 致 電 1 855 494 9945( 聽 障 / 語 障 專 線 :711), 全 天 候 服 務 此 為 免 付 費 電 話 紐 約 州 設 立 了 一 個 名 為 Independent Consumer Advocacy Network ( 簡 稱 ICAN) 的 參 保 者 監 察 官 計 劃, 以 就 Aetna Better Health FIDA Plan 提 供 的 所 有 服 務 向 參 保 者 提 供 免 費 及 保 密 的 協 助 您 可 撥 打 免 費 電 話 1-844-614-8800 或 瀏 覽 icannys.org 聯 絡 ICAN 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 :1 855 494 9945, 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.aetnabetterhealth.com/newyork I

II 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 :1 855 494 9945, 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.aetnabetterhealth.com/newyork

常 見 問 題 (FAQ) 在 此 處 查 找 您 對 本 承 保 藥 物 清 單 的 問 題 解 答 您 可 以 閱 讀 全 部 的 常 見 問 題 以 瞭 解 更 多 資 訊, 或 是 查 找 特 定 的 問 題 和 解 答 1. 承 保 藥 物 清 單 上 有 哪 些 處 方 藥? ( 我 們 將 承 保 藥 物 清 單 簡 稱 為 藥 物 清 單 ) 從 第 1 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 上 的 藥 物 是 Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 的 藥 物 這 些 藥 物 可 在 我 們 網 絡 內 的 藥 房 購 買 如 果 我 們 與 一 家 藥 房 簽 訂 合 作 協 議 並 向 您 提 供 服 務, 這 家 藥 房 即 屬 於 我 們 的 網 絡 內 藥 房 我 們 將 這 些 藥 房 稱 為 網 絡 內 藥 房 Aetna Better Health FIDA Plan 在 以 下 情 況 下 承 保 藥 物 清 單 上 的 所 有 藥 物 : 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 表 示 您 需 要 這 些 藥 物 以 恢 復 健 康 或 保 持 健 康, 藥 物 對 您 的 病 情 具 有 醫 療 必 要 性, 及 您 在 Aetna Better Health FIDA Plan 網 絡 內 藥 房 配 取 處 方 藥 Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 要 求 採 取 額 外 行 動 才 能 獲 得 某 些 藥 物 ( 請 參 閱 下 文 問 題 5) 在 某 些 情 況 下, 您 必 須 採 取 一 些 行 動 才 能 獲 得 藥 物, 例 如 首 先 嘗 試 其 他 藥 物 您 還 可 以 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.aetnabetterhealth.com/newyork 或 致 電 參 保 者 服 務 部 1 855 494 9945( 聽 障 專 線 :711) 2. 藥 物 清 單 會 變 更 嗎? 是 的 Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 會 在 一 年 之 中 增 加 或 刪 減 藥 物 清 單 上 的 藥 物 一 般 而 言, 藥 物 清 單 只 會 在 以 下 情 況 下 變 更 : 出 現 一 種 新 藥 物, 其 藥 效 與 目 前 藥 物 清 單 上 的 藥 物 相 同, 或 我 們 得 知 一 種 藥 物 不 安 全 我 們 也 可 能 更 改 有 關 藥 物 的 規 則 例 如, 我 們 可 能 : 決 定 要 求 或 不 要 求 某 種 藥 物 獲 得 事 先 批 准 ( 事 先 批 准 是 您 在 獲 得 藥 物 之 前 需 要 從 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 跨 科 團 隊 (IDT) 處 獲 得 的 許 可 ) 增 加 或 改 變 您 可 以 獲 得 的 藥 量 ( 稱 為 數 量 ) 增 加 或 改 變 藥 物 的 階 段 療 法 ( 階 段 療 法 指 您 必 須 先 嘗 試 一 種 藥 物, 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 ) ( 有 關 這 些 藥 物 規 則 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 V 頁 ) 如 果 您 使 用 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 刪 除, 我 們 會 告 訴 您 當 我 們 改 變 承 保 藥 物 的 規 則 時, 我 們 也 會 告 訴 您 下 文 中 的 問 題 3 4 和 7 會 提 供 藥 物 清 單 變 更 時 的 更 多 相 關 資 訊 如 需 查 詢 Aetna Better Health FIDA Plan 的 最 新 藥 物 清 單, 您 可 以 瀏 覽 www.aetnabetterhealth.com/newyork 您 也 可 以 致 電 參 保 者 服 務 部 1 855 494 9945( 聽 障 專 線 :711) 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 :1 855 494 9945, 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.aetnabetterhealth.com/newyork III

3. 如 果 市 面 上 出 現 一 種 比 較 便 宜 的 藥 物, 而 且 藥 效 與 目 前 藥 物 清 單 上 的 藥 物 相 同 時 會 如 何 處 理? 如 果 出 現 一 種 比 較 便 宜 的 藥 物, 且 藥 效 與 目 前 藥 物 清 單 上 的 藥 物 相 同 : 您 的 藥 劑 師 可 能 在 您 下 次 配 取 處 方 藥 時 向 您 提 供 這 種 比 較 便 宜 的 藥 物 如 果 您 和 您 的 提 供 者 認 為 這 種 較 便 宜 的 藥 物 不 適 合 您, 您 的 提 供 者 可 以 告 知 藥 劑 師, 繼 續 為 您 提 供 您 目 前 使 用 的 藥 物 Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 會 決 定 將 價 格 較 高 的 藥 物 從 藥 物 清 單 中 刪 除 如 果 您 使 用 的 藥 物 因 為 市 面 上 出 現 價 格 較 低 且 藥 效 相 同 的 藥 物 而 被 我 們 撤 出 藥 物 清 單, 我 們 會 在 撤 出 藥 物 清 單 之 前 至 少 60 天 或 是 當 您 要 求 重 新 配 藥 時 告 訴 您 然 後, 您 可 以 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 獲 得 60 天 份 量 的 供 藥 如 果 藥 物 清 單 變 更 會 對 您 造 成 影 響, 我 們 將 透 過 郵 件 通 知 您 您 亦 可 使 用 線 上 可 搜 尋 處 方 藥 一 覽 表 工 具 搜 尋 您 的 藥 物, 它 會 保 持 更 新 以 反 映 當 前 承 保 範 圍 4. 當 我 們 發 現 一 種 藥 物 不 安 全 時 會 怎 麼 辦? 如 果 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 表 示 您 正 在 使 用 的 一 種 藥 物 不 安 全, 我 們 會 立 刻 從 藥 物 清 單 刪 除 我 們 還 會 寄 信 並 致 電 告 知 您, 不 安 全 的 藥 物 已 從 藥 物 清 單 中 刪 除 如 果 您 收 到 此 信 件, 請 聯 絡 開 具 該 藥 物 的 醫 生 5. 藥 物 承 保 有 任 何 嗎? 還 是 需 要 採 取 任 何 行 動 才 能 獲 得 某 些 藥 物? 是 的, 某 些 藥 物 有 承 保 規 則 或 是 對 您 可 以 獲 得 的 藥 量 有 在 某 些 情 況 下, 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 必 須 採 取 一 些 行 動 才 能 獲 得 藥 物 例 如 : 事 先 批 准 ( 或 事 先 授 權 ): 就 某 些 藥 物 而 言, 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 在 您 配 取 處 方 藥 前 必 須 取 得 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 跨 科 團 隊 (IDT) 的 批 准 若 您 未 取 得 批 准,Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 數 量 : 有 時,Aetna Better Health FIDA Plan 會 您 可 以 獲 得 的 藥 量 階 段 療 法 : 有 時,Aetna Better Health FIDA Plan 會 要 求 您 接 受 階 段 療 法 這 是 指 您 必 須 按 某 種 順 序 使 用 藥 物 來 治 療 您 的 疾 病 您 可 能 必 須 先 嘗 試 一 種 藥 物, 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 如 果 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 對 您 無 效, 我 們 才 會 承 保 第 二 種 藥 物 您 可 以 透 過 第 1-86 頁 開 始 的 表 格 查 詢 您 的 藥 物 是 否 有 額 外 的 要 求 或 您 還 可 以 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.aetnabetterhealth.com/newyork 瞭 解 更 多 資 訊 我 們 已 在 線 上 刊 載 文 件, 解 釋 我 們 事 先 授 權 和 階 段 療 法 的 您 也 可 以 要 求 我 們 寄 一 份 給 您 您 可 以 對 這 些 提 出 例 外 處 理 要 求 請 參 閱 問 題 11, 瞭 解 有 關 例 外 處 理 的 更 多 資 訊 IV 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 :1 855 494 9945, 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.aetnabetterhealth.com/newyork

如 果 您 住 在 護 理 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 而 且 需 要 一 種 不 在 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 是 您 無 法 輕 易 取 得 需 要 的 藥 物, 我 們 可 以 為 您 提 供 幫 助 無 論 您 是 否 為 Aetna Better Health FIDA Plan 的 新 參 保 者, 我 們 都 會 為 您 需 要 的 藥 物 承 保 31 天 份 量 的 緊 急 供 藥 ( 除 非 處 方 開 立 更 少 天 數 ), 以 便 您 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 討 論 他 們 可 以 幫 助 您 決 定 您 是 否 可 以 使 用 藥 物 清 單 上 的 另 一 種 類 似 藥 物, 或 是 否 要 求 例 外 處 理 請 參 閱 第 11 題 有 關 例 外 處 理 的 詳 細 資 訊 6. 您 如 何 知 道 您 想 要 的 藥 物 是 否 有 或 需 要 採 取 什 麼 行 動 來 獲 得 藥 物? 第 1 頁 的 承 保 藥 物 清 單 有 一 欄 7. 如 果 我 們 更 改 承 保 某 些 藥 物 的 規 則 會 如 何 處 理? 例 如, 如 果 我 們 新 增 某 種 藥 物 的 事 先 授 權 ( 批 准 ) 數 量 及 / 或 階 段 療 法 我 們 會 告 訴 您, 我 們 是 否 對 某 種 藥 物 新 增 了 事 先 批 准 數 量 及 / 或 階 段 療 法 我 們 會 在 增 加 之 前 至 少 60 天 或 是 在 您 下 次 要 求 重 新 配 取 時 告 訴 您 然 後, 您 可 以 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 獲 得 60 天 份 量 的 供 藥 這 樣 可 以 讓 您 有 時 間 和 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 討 論 接 下 來 該 怎 麼 做 8. 如 何 查 詢 某 種 藥 物 是 否 列 於 藥 物 清 單 上? 有 兩 種 方 式 可 以 查 詢 藥 物 : 您 可 以 按 字 母 順 序 搜 尋 ( 如 果 您 知 道 如 何 拼 寫 藥 物 名 稱 ), 或 您 可 以 按 照 疾 病 搜 尋 要 按 照 字 母 順 序 搜 尋, 請 翻 到 第 87 頁 的 字 母 清 單 部 分 然 後 在 清 單 中 查 找 藥 物 的 名 稱 要 按 疾 病 搜 尋, 請 翻 到 第 1 頁 的 按 疾 病 排 列 的 藥 物 清 單 一 節 本 節 所 列 藥 物 按 照 所 治 療 的 病 症 類 型 分 類 例 如, 如 果 您 患 有 心 臟 病, 您 應 該 查 看 心 血 管 藥 物 類 別 您 可 以 在 該 類 別 找 到 治 療 心 臟 病 的 藥 物 9. 如 果 您 想 要 使 用 的 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上 怎 麼 辦? 如 果 您 在 藥 物 清 單 上 沒 有 查 到 您 的 藥 物, 請 致 電 參 保 者 服 務 部 諮 詢, 電 話 :1 855 494 9945( 聽 障 專 線 :711) 如 果 您 得 知 Aetna Better Health FIDA Plan 不 會 承 保 該 藥 物, 您 可 以 採 取 以 下 一 種 行 動 : 向 參 保 者 服 務 部 索 取 一 份 與 您 想 要 使 用 的 藥 物 類 似 的 清 單 然 後 將 該 清 單 出 示 給 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 他 們 可 以 開 立 藥 物 清 單 上 與 您 想 要 使 用 的 藥 物 類 似 的 藥 物 3 您 可 要 求 計 劃 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 破 例 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 第 11 題 有 關 例 外 處 理 的 詳 細 資 訊 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 :1 855 494 9945, 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.aetnabetterhealth.com/newyork V

10. 如 果 您 是 Aetna Better Health FIDA Plan 的 新 參 保 者, 而 且 在 藥 物 清 單 上 找 不 到 您 的 藥 物 或 是 您 在 領 取 藥 物 時 遇 到 困 難 該 怎 麼 辦? 我 們 可 以 幫 忙 我 們 會 在 您 成 為 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 後 的 前 90 天 按 需 要 承 保 90 天 的 臨 時 性 供 藥, 以 便 您 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 討 論 他 們 可 以 幫 助 您 決 定 您 是 否 可 以 使 用 藥 物 清 單 上 的 另 一 種 類 似 藥 物, 或 是 否 要 求 例 外 處 理 如 果 您 符 合 以 下 條 件, 我 們 會 承 保 90 天 的 臨 時 性 供 藥 : 您 正 在 使 用 未 列 於 我 們 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 根 據 保 健 計 劃 的 規 則, 您 無 法 取 得 處 方 醫 師 所 開 立 的 藥 量, 或 藥 物 需 要 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 跨 科 團 隊 (IDT) 的 事 先 批 准, 或 您 正 在 使 用 的 藥 物 屬 於 階 段 療 法 中 的 藥 物 如 果 您 住 在 護 理 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 您 可 以 重 新 配 取 91 天 ( 最 多 98 天 ) 份 量 的 處 方 藥 在 您 參 保 本 計 劃 的 前 90 天 內, 您 可 多 次 重 新 配 取 藥 物 這 樣, 您 的 處 方 醫 師 有 時 間 將 您 的 藥 物 改 成 藥 物 清 單 上 的 藥 物 或 是 申 請 例 外 處 理 若 您 現 在 身 為 參 保 者, 並 且 您 的 護 理 有 變 ( 例 如, 從 醫 院 出 院 回 家, 或 者 住 進 或 離 開 長 期 護 理 機 構 ), 您 的 藥 房 可 接 受 處 方 更 改 要 求, 透 過 Aetna Better Health FIDA Plan 提 供 90 天 份 量 的 供 藥 在 您 取 得 臨 時 性 供 藥 期 間, 您 應 和 您 的 提 供 者 討 論, 以 決 定 當 臨 時 性 供 藥 用 完 時 該 如 何 處 理 您 可 以 改 用 計 劃 承 保 的 不 同 藥 物, 或 要 求 計 劃 為 您 作 出 例 外 處 理 來 承 保 您 目 前 的 藥 物 11. 我 可 以 申 請 例 外 處 理 以 獲 得 藥 物 承 保 嗎? 是 的 您 可 以 向 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 申 請 例 外 處 理, 以 承 保 不 在 藥 物 清 單 中 的 藥 物 您 也 可 以 要 求 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 IDT 更 改 針 對 藥 物 的 相 關 規 則 例 如,Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 會 某 種 藥 物 的 承 保 藥 量 如 果 您 的 藥 物 有 上 限 規 定, 您 可 要 求 我 們 或 您 的 IDT 更 改 這 項, 承 保 更 多 藥 量 其 他 例 子 : 您 可 要 求 我 們 或 您 的 IDT 撤 銷 階 段 療 法 或 是 事 先 批 准 要 求 VI 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 :1 855 494 9945, 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.aetnabetterhealth.com/newyork

12. 取 得 例 外 處 理 需 要 多 長 時 間? 首 先,Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 必 須 收 到 您 的 處 方 醫 師 支 持 您 申 請 例 外 處 理 的 聲 明 我 們 收 到 聲 明 後, 會 在 72 小 時 內 對 您 的 例 外 處 理 申 請 作 出 決 定 如 果 您 或 您 的 處 方 醫 師 認 為 等 候 72 小 時 作 出 決 定 會 對 您 的 健 康 造 成 危 害, 您 可 以 申 請 加 急 例 外 處 理 這 是 更 快 速 的 決 定 如 果 您 的 處 方 醫 師 支 持 您 的 申 請, 我 們 會 在 收 到 處 方 醫 師 的 支 持 聲 明 後 24 小 時 內 作 出 決 定 13. 如 何 提 出 例 外 處 理 申 請? 要 提 出 例 外 處 理 申 請, 請 致 電 您 的 護 理 經 理 您 的 護 理 經 理 將 與 您 和 您 的 提 供 者 合 作, 幫 助 您 申 請 例 外 處 理 14. 什 麼 是 普 通 藥? 普 通 藥 的 成 份 與 品 牌 藥 相 同 普 通 藥 一 般 比 品 牌 藥 便 宜, 而 且 普 通 藥 的 名 稱 通 常 較 不 為 人 所 知 普 通 藥 均 已 獲 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准 Aetna Better Health FIDA Plan 同 時 承 保 品 牌 藥 和 普 通 藥 15. 什 麼 是 OTC 藥 物? OTC 是 指 非 處 方 藥 Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 部 分 OTC 藥 物 ( 若 您 的 提 供 者 開 具 該 等 藥 物 的 處 方 ) 您 可 以 查 閱 Aetna Better Health FIDA Plan 的 藥 物 清 單, 瞭 解 哪 些 OTC 藥 物 可 獲 得 承 保 16. Aetna Better Health FIDA Plan 是 否 承 保 非 藥 物 類 OTC 產 品? Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 部 分 非 藥 物 類 OTC 產 品 ( 若 您 的 提 供 者 開 具 該 等 產 品 的 處 方 ) 您 可 以 查 閱 Aetna Better Health FIDA Plan 的 藥 物 清 單, 瞭 解 哪 些 非 藥 物 類 OTC 產 品 可 獲 得 承 保 17. 您 需 支 付 多 少 定 額 手 續 費? 您 無 需 為 藥 物 清 單 上 的 付 定 額 手 續 費 18. 什 麼 是 藥 物? 指 定 額 手 續 費 相 同 的 藥 物 組 別 第 1 級 藥 物 為 D 部 分 處 方 普 通 藥 第 2 級 藥 物 為 D 部 分 處 方 品 牌 藥 第 3 級 藥 物 為 非 D 部 分 處 方 和 非 處 方 藥 所 有 均 無 需 支 付 定 額 手 續 費 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 :1 855 494 9945, 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.aetnabetterhealth.com/newyork VII

承 保 藥 物 清 單 下 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 為 您 提 供 有 關 Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 藥 物 的 資 訊 若 您 在 清 單 中 尋 找 藥 物 時 遇 到 困 難, 請 查 閱 第 87 頁 開 始 的 索 引 表 格 的 第 一 欄 列 出 了 藥 物 名 稱 品 牌 藥 用 大 寫 字 母 表 示 ( 如 CRESTOR), 普 通 藥 則 用 小 寫 斜 體 字 母 表 示 ( 如 amoxicillin) 一 欄 的 資 訊 會 說 明 Aetna Better Health FIDA Plan 在 承 保 您 的 藥 物 時 是 否 有 任 何 規 定 以 下 為 一 欄 所 用 代 碼 的 含 義 : (*) = 非 Medicare D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 用 品 B/D = 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 PA = 事 先 授 權 QL = 數 量 ST = 階 段 療 法 MO = 可 郵 購 LA = 取 藥 註 : 藥 物 旁 邊 有 星 號 (*) 代 表 藥 物 不 是 D 部 分 藥 物 這 些 藥 物 有 不 同 的 上 訴 規 則 上 訴 是 指 透 過 正 式 方 式 要 求 我 們 審 查 並 更 改 您 認 為 有 誤 的 承 保 範 圍 決 定 例 如,Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 可 能 裁 決 某 種 您 想 要 的 藥 物 是 Medicare 或 Medicaid 不 承 保 或 不 再 承 保 的 藥 物 如 果 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 不 同 意 該 裁 決, 您 可 提 出 上 訴 如 需 瞭 解 如 何 提 出 上 訴, 請 致 電 參 保 者 服 務 部, 電 話 :1 855 494 9945( 聽 障 專 線 :711) 或 致 電 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), 電 話 :1-844-614-8800 您 也 可 以 參 閱 參 保 者 手 冊, 瞭 解 如 何 對 裁 決 提 出 上 訴 VIII 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 :1 855 494 9945, 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 www.aetnabetterhealth.com/newyork

NY MMP 2016 年 1 月 1 日 生 效 按 疾 病 排 列 的 藥 物 清 單 本 節 所 列 藥 物 按 照 所 治 療 的 病 症 類 型 分 類 例 如, 如 果 您 患 有 心 臟 病, 您 應 該 查 看 心 血 管 藥 物 類 別 您 可 以 在 該 類 別 找 到 治 療 心 臟 病 的 藥 物 藥 物 名 稱 止 痛 藥 - 治 療 疼 痛 和 發 炎 的 藥 物 止 痛 藥 ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 * APAP 500 3 $0 * butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/acetaminophen/caffeine caps 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO 325mg; 50mg; 40mg butalbital/apap/caffeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/aspirin/caffeine/codeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/aspirin/caffeine caps 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO capacet 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA childrens non-aspirin chew 3 $0 * esgic caps 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO FEBROL 3 $0 * feverall adults 3 $0 * feverall childrens 3 $0 * feverall junior strength 3 $0 * infants pain relief susp 80mg/0.8ml 3 $0 * margesic 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO pain relief 8 hour 3 $0 * pain relief childrens 3 $0 * pain relief extra strength tabs 3 $0 * pain reliever tabs 3 $0 * q-pap infants 3 $0 * TRIAMINIC FEVER REDUCER PAIN 3 $0 * RELIEVER INFANTS zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 1

非 類 固 醇 消 炎 藥 aspir-low 3 $0 * aspirin tabs 3 $0 * aspirin supp 300mg, 600mg 3 $0 * aspirin tbec 325mg 3 $0 * bayer chewable low dose 3 $0 * celecoxib caps 400mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diflunisal tabs etodolac er etodolac caps, tabs flurbiprofen tabs ibuprofen susp ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen er ketoprofen caps meclofenamate sodium caps meloxicam susp, tabs motrin ib 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO * nabumetone 1 $0 MO naproxen dr naproxen sodium tabs 275mg, 550mg naproxen susp, tabs oxaprozin piroxicam caps ra ibuprofen childrens 1 1 1 1 1 3 $0 $0 $0 $0 $0 $0 MO MO MO MO MO * sulindac tabs tolmetin sodium 1 1 $0 $0 MO MO VOLTAREN 2 $0 QL(1020 克 /30 天 )MO 類 鴉 片 止 痛 藥, 長 效 型 fentanyl pt72 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr 1 $0 QL(15 個 單 位 /30 天 ) 2 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 1 $0 QL(15 個 單 位 /30 天 )MO 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr methadone hcl inj 1 $0 methadone hcl tabs 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO methadone hcl oral soln 1 $0 QL(3000 ML/30 天 )MO methadone hcl conc 1 $0 QL(360 ML/30 天 )MO methadone hcl tbso 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 ) methadose sugar-free 1 $0 QL(360 ML/30 天 )MO methadose conc 1 $0 QL(360 ML/30 天 )MO methadose tbso 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 ) morphine sulfate er cp24 120mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 90mg morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er tbcr 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 類 鴉 片 止 痛 藥, 短 效 型 acetaminophen/codeine #3 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 )MO acetaminophen/codeine soln 1 $0 QL(4500 ML/30 天 )MO acetaminophen/codeine tabs 300mg; 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 )MO 15mg, 300mg; 60mg butalbital compound/codeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA codeine sulfate tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO duramorph 1 $0 B/D endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) 5mg, 325mg; 7.5mg fentanyl citrate oral transmucosal 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO hydrocodone bitartrate/acetaminophen 1 $0 QL(5550 ML/30 天 )MO soln hydrocodone bitartrate/acetaminophen 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) tabs 325mg; 2.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 )MO tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml 1 $0 QL(5550 ML/30 天 ) PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 3

hydrocodone/acetaminophen tabs 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen 1 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 )MO hydromorphone hcl liqd 1 $0 QL(2400 ML/30 天 )MO hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 1 $0 B/D MO 4mg/ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO hydromorphone hcl tabs 2mg 1 $0 QL(480 個 單 位 /30 天 )MO ibudone tabs 5mg; 200mg 1 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 ) lorcet 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) lorcet hd 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) morphine sulfate inj 1 $0 B/D morphine sulfate tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO morphine sulfate oral soln 20mg/5ml 1 $0 QL(1020 ML/30 天 )MO morphine sulfate oral soln 20mg/ml 1 $0 QL(180 ML/30 天 )MO morphine sulfate oral soln 10mg/5ml 1 $0 QL(1800 ML/30 天 )MO nalbuphine hcl inj 1 $0 MO oxycodone hcl conc 1 $0 QL(180 ML/30 天 )MO oxycodone hcl caps 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO oxycodone hcl soln 1 $0 QL(5400 ML/30 天 )MO oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO 30mg oxycodone hcl tabs 5mg 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO oxycodone/ibuprofen 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO ROXICET SOLN 2 $0 QL(1800 ML/30 天 )MO roxicet tabs 325mg; 5mg 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) tramadol hcl tabs 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO tramadol hydrochloride/acetaminophen 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 ) vicodin tabs 300mg; 5mg 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 ) 4 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

zamicet 1 $0 QL(5550 ML/30 天 ) 麻 醉 劑 - 麻 醉 藥 物 局 部 麻 醉 藥 glydo 1 $0 lidocaine hcl jelly 1 $0 MO lidocaine hcl gel 2% 1 $0 MO lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5% 1 $0 lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4% 1 $0 MO lidocaine hcl external soln 4% 1 $0 MO lidocaine hcl mouth/throat soln 4% 1 $0 lidocaine viscous 1 $0 MO lidocaine/prilocaine kit 1 $0 lidocaine/prilocaine crea 1 $0 MO lidocaine oint 1 $0 MO lidocaine ptch 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 戒 毒 / 藥 物 濫 用 治 療 用 藥 戒 酒 / 制 癮 劑 acamprosate calcium dr 1 $0 MO disulfiram tabs 1 $0 MO naltrexone hcl tabs 1 $0 MO 類 鴉 片 藥 物 依 賴 治 療 buprenorphine hcl/naloxone hcl 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO buprenorphine hcl subl 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 1MG, 8MG; 2MG 類 鴉 片 藥 物 逆 轉 劑 EVZIO 2 $0 PA MO naloxone hcl inj 1 $0 戒 菸 藥 buproban 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO bupropion hcl sr tb12 150mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 2 $0 QL(336 個 單 位 /365 天 )MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 2 $0 QL(106 個 單 位 /365 天 )MO CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG 2 $0 QL(336 個 單 位 /365 天 )MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 5

NICODERM CQ PT24 14MG/24HR, 3 $0 * 7MG/24HR nicotine polacrilex gum 4mg 3 $0 * nicotine polacrilex lozg 4mg 3 $0 * nicotine transdermal system pt24 3 $0 * nicotine lozg 2mg 3 $0 * nicotine pt24 21mg/24hr 3 $0 * NICOTROL NS 2 $0 QL(40 ML/30 天 )MO 抗 菌 藥 物 - 治 療 感 染 的 藥 物 胺 基 苷 類 amikacin sulfate inj 1gm/4ml, 1 $0 MO 500mg/2ml gentamicin sulfate pediatric 1 $0 MO gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride 1 $0 inj 0.9mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride 1 $0 MO inj 0.8mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate inj 10mg/ml 1 $0 gentamicin sulfate inj 40mg/ml 1 $0 MO isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9%, 1 $0 2mg/ml; 0.9% isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% 1 $0 MO neomycin sulfate 1 $0 MO paromomycin sulfate 1 $0 MO streptomycin sulfate inj 1 $0 MO tobramycin sulfate/sodium chloride inj 1 $0 0.9%; 0.8mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 1 $0 40mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 1 $0 MO 40mg/ml, 80mg/2ml 抗 菌 藥 物, 其 他 baciim 1 $0 bacitracin inj 50000unit 1 $0 MO 6 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

chloramphenicol sodium succinate 1 $0 clindamax gel 1 $0 clindamycin hcl caps 1 $0 MO clindamycin palmitate hcl 1 $0 MO clindamycin phosphate add-vantage 1 $0 clindamycin phosphate in d5w 1 $0 clindamycin phosphate crea 2% 1 $0 MO clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 1 $0 300mg/2ml, 9000mg/60ml clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 1 $0 MO 900mg/6ml colistimethate sodium 1 $0 PA MO CUBICIN 2 $0 DALVANCE 2 $0 ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 2 $0 linezolid inj 1 $0 PA linezolid tabs 1 $0 QL(56 個 單 位 /28 天 )PA methenamine hippurate 1 $0 MO METRO IV 2 $0 metronidazole in nacl 0.79% 1 $0 MO metronidazole vaginal 1 $0 MO metronidazole caps 375mg 1 $0 MO metronidazole tabs 250mg, 500mg 1 $0 MO nitrofurantoin macrocrystals 1 $0 MO nitrofurantoin monohydrate 1 $0 MO nitrofurantoin susp 1 $0 MO SIVEXTRO INJ 2 $0 SIVEXTRO TABS 2 $0 MO SYNERCID 2 $0 tinidazole 1 $0 MO trimethoprim tabs 1 $0 MO TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl in dextrose 1 $0 vancomycin hcl caps 1 $0 PA MO vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 7

vancomycin hcl inj 500mg 1 $0 MO vandazole 1 $0 MO ZYVOX INJ 2 $0 PA ZYVOX SUSR 2 $0 QL(1800 ML/28 天 )PA MO β 內 酰 胺, 頭 孢 菌 素 類 cefaclor er 1 $0 MO cefaclor caps 1 $0 MO cefaclor susr 125mg/5ml, 375mg/5ml 1 $0 cefaclor susr 250mg/5ml 1 $0 MO cefadroxil 1 $0 MO cefazolin sodium/dextrose 1 $0 cefazolin sodium inj 100gm, 1gm; 5%, 1 $0 1gm, 20gm, 300gm cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg 1 $0 MO cefdinir 1 $0 MO cefditoren pivoxil tabs 200mg 1 $0 cefditoren pivoxil tabs 400mg 1 $0 MO cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm/50ml, 1 $0 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5% cefepime inj 1gm, 2gm 1 $0 MO cefotaxime sodium inj 10gm, 500mg 1 $0 cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm 1 $0 MO cefotetan 1 $0 cefotetan/dextrose 1 $0 cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 1 $0 2gm; 2.2% cefoxitin sodium inj 1gm, 2gm 1 $0 MO cefpodoxime proxetil 1 $0 MO cefprozil 1 $0 MO ceftazidime/dextrose 1 $0 ceftazidime inj 6gm 1 $0 ceftazidime inj 1gm, 2gm 1 $0 MO ceftriaxone in iso-osmotic dextrose 1 $0 ceftriaxone sodium inj 1gm 1 $0 ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 1 $0 MO 250mg, 2gm, 500mg ceftriaxone/dextrose 1 $0 8 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

cefuroxime axetil tabs 1 $0 MO cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 1 $0 75gm cefuroxime sodium inj 750mg 1 $0 MO cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1% 1 $0 cephalexin 1 $0 MO SUPRAX CAPS 2 $0 MO SUPRAX CHEW 100MG 2 $0 SUPRAX CHEW 200MG 2 $0 MO SUPRAX SUSR 500MG/5ML 2 $0 SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 2 $0 MO 200MG/5ML tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm 1 $0 TEFLARO 2 $0 β 內 酰 胺, 其 他 aztreonam inj 2gm 1 $0 aztreonam inj 1gm 1 $0 MO imipenem/cilastatin 1 $0 MO INVANZ INJ 1GM 2 $0 INVANZ INJ 1GM 2 $0 MO meropenem 1 $0 MO β 內 酰 胺, 青 黴 素 amoxicillin 1 $0 MO amoxicillin/clavulanate potassium 1 $0 MO amoxicillin/clavulanate potassium er 1 $0 MO ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1 $0 1gm, 250mg, 2gm ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg 1 $0 MO ampicillin-sulbactam 1 $0 ampicillin caps 1 $0 MO ampicillin susr 125mg/5ml 1 $0 ampicillin susr 250mg/5ml 1 $0 MO BICILLIN L-A 2 $0 MO dicloxacillin sodium 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 9

NALLPEN ISO-OSMOTIC IN DEX- 2 $0 TROSE NALLPEN/DEXTROSE INJ 0; 2 $0 1GM/50ML oxacillin sodium inj 10gm, 1gm 1 $0 oxacillin sodium inj 2gm 1 $0 MO penicillin g potassium inj 20000000unit, 1 $0 MO 5000000unit penicillin g procaine 1 $0 MO penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 MO piperacillin sodium/ tazobactam sodium 1 $0 piperacillin sodium/tazobactam sodium 1 $0 inj 2gm; 0.25gm piperacillin sodium/tazobactam sodium 1 $0 MO inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm 巨 環 內 酯 azithromycin pack, susr, tabs 1 $0 MO azithromycin inj 500mg 1 $0 MO clarithromycin susr, tabs 1 $0 MO DIFICID 2 $0 MO ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 2 $0 500MG erythromycin base tabs 1 $0 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 1 $0 MO erythromycin stearate tabs 1 $0 MO erythromycin cpep 250mg 1 $0 MO 喹 啉 酮 ciprofloxacin er 1 $0 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 1 $0 MO 500mg, 750mg ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 1 $0 200mg/100ml; 5% ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 1 $0 MO 400mg/200ml; 5% ciprofloxacin inj, otic soln, susr 1 $0 MO levofloxacin in d5w 1 $0 10 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25mg/ml 1 $0 MO levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 1 $0 MO 750mg ofloxacin tabs 400mg 1 $0 MO 磺 醯 胺 sulfadiazine tabs 1 $0 MO sulfamethoxazole/trimethoprim 1 $0 MO sulfamethoxazole/trimethoprim ds 1 $0 MO 四 環 素 doxy 100 1 $0 MO doxycycline hyclate dr 1 $0 MO doxycycline hyclate caps, inj, tabs 1 $0 MO doxycycline monohydrate caps 1 $0 MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 1 $0 doxycycline monohydrate tabs 100mg, 1 $0 MO 150mg, 50mg, 75mg doxycycline caps, susr 1 $0 MO minocycline hcl caps 1 $0 MO morgidox 1x100mg caps 1 $0 morgidox 2x100mg caps 1 $0 tetracycline hcl caps 1 $0 MO 抗 痙 攣 劑 - 治 療 癲 癇 的 藥 物 抗 痙 攣 劑, 其 他 APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO APTIOM TABS 600MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO 6MG, 8MG FYCOMPA TABS 2MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO levetiracetam oral soln, tabs 1 $0 MO levetiracetam inj 1000mg/100ml; 1 $0 750mg/100ml, 1500mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml levetiracetam inj 500mg/5ml 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 11

POTIGA TABS 50MG 2 $0 QL(270 個 單 位 /30 天 )MO POTIGA TABS 200MG, 300MG, 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 400MG 鈣 離 子 通 道 調 節 劑 CELONTIN 2 $0 MO ethosuximide 1 $0 MO LYRICA SOLN 2 $0 QL(900 ML/30 天 )PA MO LYRICA CAPS 225MG, 300MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 200MG, 25MG, 50MG, 75MG zonisamide 1 $0 MO γ 氨 基 丁 酸 (GABA) 增 強 劑 clonazepam odt tbdp 1mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam odt tbdp 2mg 1 $0 QL(300 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 0.5mg clonazepam tabs 1mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam tabs 2mg 1 $0 QL(300 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam tabs 0.5mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg 1 $0 MO divalproex sodium 1 $0 MO divalproex sodium dr 1 $0 MO divalproex sodium er 1 $0 MO gabapentin caps, soln, tabs 1 $0 MO GABITRIL TABS 12MG, 16MG 2 $0 MO ONFI SUSP 2 $0 MO ONFI TABS 10MG, 20MG 2 $0 MO phenobarbital tabs 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO phenobarbital elix 1 $0 QL(1500 ML/30 天 )PA MO primidone tabs 1 $0 MO SABRIL 2 $0 PA LA tiagabine hydrochloride 1 $0 MO valproate sodium inj 1 $0 MO valproic acid caps, syrp 1 $0 MO 麩 胺 酸 鹽 還 原 劑 12 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

felbamate 1 $0 MO lamotrigine chew, tabs 1 $0 MO topiramate cpsp, tabs 1 $0 MO 鈉 離 子 通 道 抑 制 劑 BANZEL 2 $0 PA MO carbamazepine er 1 $0 MO carbamazepine chew, susp, tabs 1 $0 MO DILANTIN CAPS 30MG 2 $0 MO epitol 1 $0 fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml 1 $0 fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml 1 $0 MO oxcarbazepine 1 $0 MO PEGANONE 2 $0 MO phenytoin sodium extended 1 $0 MO phenytoin sodium inj 1 $0 phenytoin chew, susp 1 $0 MO TEGRETOL-XR TB12 100MG 2 $0 MO VIMPAT INJ 2 $0 VIMPAT ORAL SOLN 2 $0 MO VIMPAT TABS 50MG 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 200MG 抗 癡 呆 藥 - 治 療 失 智 和 失 憶 的 藥 物 抗 癡 呆 藥, 其 他 ergoloid mesylates tabs 1 $0 PA MO 膽 鹼 酯 酶 抑 制 劑 donepezil hcl tbdp 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO donepezil hcl tabs 23mg, 5mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO donepezil hcl tabs 10mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO EXELON PT24 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO galantamine hydrobromide soln 1 $0 QL(200 ML/30 天 )MO galantamine hydrobromide cp24 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO galantamine hydrobromide tabs 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO rivastigmine tartrate 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 13

氮 - 甲 基 天 門 冬 胺 酸 (NMDA) 受 體 拮 抗 劑 NAMENDA TITRATION PAK 2 $0 QL(49 個 單 位 /28 天 )PA MO NAMENDA XR 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO NAMENDA SOLN 2 $0 QL(360 ML/30 天 )PA MO NAMENDA TABS 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO 抗 憂 鬱 藥 - 治 療 憂 鬱 症 的 藥 物 抗 憂 鬱 藥, 其 他 bupropion hcl er 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 200mg bupropion hcl xl 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO bupropion hcl tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO mirtazapine odt 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO mirtazapine tabs 1 $0 MO 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 EMSAM 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO MARPLAN 2 $0 MO phenelzine sulfate tabs 1 $0 MO tranylcypromine sulfate 1 $0 MO SSRI/SNRI( 選 擇 性 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 / 血 清 素 和 正 腎 上 腺 素 再 吸 收 抑 制 劑 ) BRINTELLIX 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO citalopram hydrobromide soln 1 $0 QL(600 ML/30 天 )MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO duloxetine hcl cpep 30mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO escitalopram oxalate soln 1 $0 QL(600 ML/30 天 )MO escitalopram oxalate tabs 20mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 14 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg 1 $0 QL(45 個 單 位 /30 天 )MO FETZIMA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO fluoxetine 1 $0 MO fluoxetine dr 1 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 )MO fluoxetine hcl caps, soln, tabs 1 $0 MO fluvoxamine maleate 1 $0 MO maprotiline hcl 1 $0 MO nefazodone hcl 1 $0 MO olanzapine/fluoxetine 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO paroxetine hcl 1 $0 MO PAXIL SUSP 2 $0 MO PRISTIQ TB24 25MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )ST sertraline hcl conc, tabs 1 $0 MO trazodone hcl 1 $0 MO venlafaxine hcl 1 $0 MO venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 75mg venlafaxine hcl er tb24 150mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO VIIBRYD TABS 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO VIIBRYD KIT 2 $0 QL(60 個 單 位 /365 天 )MO 三 環 抗 鬱 劑 amitriptyline hcl tabs 1 $0 PA MO amoxapine 1 $0 MO clomipramine hcl caps 1 $0 PA MO desipramine hcl tabs 1 $0 MO doxepin hcl caps, conc 1 $0 PA MO imipramine hcl tabs 1 $0 PA MO nortriptyline hcl caps, soln 1 $0 MO perphenazine/amitriptyline 1 $0 MO protriptyline hcl 1 $0 MO SURMONTIL 2 $0 PA MO 止 吐 劑 - 噁 心 和 嘔 吐 藥 物 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 15

止 吐 劑, 其 他 meclizine hcl tabs 1 $0 MO phenadoz supp 25mg 1 $0 PA phenadoz supp 12.5mg 1 $0 PA MO phenergan supp 1 $0 PA promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg, 1 $0 PA MO 50mg promethegan supp 12.5mg, 25mg 1 $0 PA promethegan supp 50mg 1 $0 PA MO TRANSDERM-SCOP 2 $0 MO 催 吐 治 療 輔 助 劑 dronabinol 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO EMEND CAPS 40MG 2 $0 QL(1 個 單 位 /30 天 )B/D MO EMEND CAPS 0, 125MG, 80MG 2 $0 QL(6 個 單 位 /30 天 )B/D MO granisetron hcl tabs 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )B/D MO ondansetron hcl oral soln 1 $0 QL(900 ML/30 天 )B/D MO ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 1 $0 MO 4mg/2ml ondansetron hcl tabs 24mg 1 $0 B/D ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg 1 $0 B/D MO ondansetron odt 1 $0 B/D MO 抗 真 菌 劑 - 治 療 真 菌 感 染 的 藥 物 抗 真 菌 劑 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D MO amphotericin b 1 $0 B/D MO CANCIDAS INJ 50MG 2 $0 CANCIDAS INJ 70MG 2 $0 MO ciclodan 1 $0 ciclopirox 1 $0 MO ciclopirox nail lacquer 1 $0 MO ciclopirox olamine crea 1 $0 MO clotrimazole/betamethasone dipropionate 1 $0 MO clotrimazole external crea 1% 1 $0 MO 16 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

藥 物 名 稱 clotrimazole soln 1% 1 $0 MO clotrimazole troc 10mg 1 $0 MO econazole nitrate crea 1 $0 MO ERAXIS 2 $0 PA fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 fluconazole susr, tabs 1 $0 MO flucytosine 1 $0 MO griseofulvin microsize 1 $0 MO griseofulvin ultramicrosize 1 $0 MO itraconazole caps 1 $0 PA MO ketoconazole crea, sham, tabs 1 $0 MO NOXAFIL INJ 2 $0 PA NOXAFIL SUSP, TBEC 2 $0 PA MO nyamyc 1 $0 nystatin crea, oint, powd, susp, tabs 1 $0 MO nystop 1 $0 MO SPORANOX SOLN 2 $0 PA MO terbinafine hcl tabs 1 $0 MO terconazole 1 $0 MO voriconazole inj 1 $0 voriconazole susr, tabs 1 $0 MO 抗 痛 風 劑 - 治 療 痛 風 的 藥 物 抗 痛 風 劑 allopurinol tabs 1 $0 MO colchicine caps, tabs 1 $0 COLCRYS 2 $0 MO probenecid/colchicine 1 $0 MO probenecid tabs 1 $0 MO 抗 偏 頭 痛 藥 - 治 療 嚴 重 頭 痛 的 藥 物 麥 角 生 物 鹼 dihydroergotamine mesylate inj 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 17

MIGERGOT 2 $0 QL(20 個 單 位 /28 天 )MO 血 清 素 (5-HT) 1b/1d 受 體 致 效 劑 naratriptan hcl 1 $0 QL(9 個 單 位 /30 天 )MO rizatriptan benzoate 1 $0 QL(12 個 單 位 /30 天 )MO rizatriptan benzoate odt 1 $0 QL(12 個 單 位 /30 天 )MO sumatriptan succinate refill inj 1 $0 QL(4 ML/30 天 ) 6mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 1 $0 QL(4 ML/30 天 )MO 4mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs 1 $0 QL(9 個 單 位 /30 天 )MO sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 1 $0 QL(4 ML/30 天 ) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 1 $0 QL(4 ML/30 天 )MO 6mg/0.5ml sumatriptan soln 1 $0 QL(6 個 單 位 /30 天 )MO 抗 重 症 肌 無 力 藥 - 治 療 重 症 肌 無 力 的 藥 物 擬 副 交 感 神 經 藥 guanidine hcl 1 $0 MESTINON TIMESPAN 2 $0 MO MESTINON SYRP 2 $0 MO pyridostigmine bromide tabs 1 $0 MO 抗 分 枝 桿 菌 藥 - 治 療 肺 結 核 的 藥 物 抗 分 枝 桿 菌 藥, 其 他 dapsone tabs 1 $0 MO rifabutin 1 $0 MO 抗 結 核 劑 CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine 1 $0 ethambutol hcl tabs 1 $0 MO isoniazid inj 1 $0 isoniazid syrp, tabs 1 $0 MO PASER 2 $0 MO PRIFTIN 2 $0 MO pyrazinamide tabs 1 $0 MO 18 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

rifampin caps, inj 1 $0 MO RIFATER 2 $0 MO SIRTURO 2 $0 QL(188 個 單 位 /365 天 )PA TRECATOR 2 $0 MO 抗 惡 性 腫 瘤 藥 - 治 療 癌 症 的 藥 物 烷 化 劑 ALKERAN TABS 2 $0 B/D MO BUSULFEX 2 $0 cyclophosphamide inj 1 $0 cyclophosphamide caps 1 $0 B/D MO HEXALEN 2 $0 MO ifosfamide/mesna 1 $0 LEUKERAN 2 $0 MO lomustine 1 $0 MATULANE 2 $0 melphalan hydrochloride 1 $0 MUSTARGEN 2 $0 TEMODAR INJ 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 VALCHLOR 2 $0 PA 抗 雄 性 激 素 bicalutamide 1 $0 MO flutamide 1 $0 MO NILANDRON 2 $0 MO XTANDI 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA ZYTIGA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA 抗 血 管 生 成 藥 POMALYST 2 $0 QL(21 個 單 位 /28 天 )PA LA REVLIMID 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 2 $0 QL(28 個 單 位 /28 天 )PA 50MG THALOMID CAPS 200MG 2 $0 QL(56 個 單 位 /28 天 )PA 抗 雌 激 素 / 調 節 劑 EMCYT 2 $0 MO FARESTON 2 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 19

SOLTAMOX tamoxifen citrate tabs 2 1 $0 $0 PA MO MO 抗 代 謝 藥 DEPOCYT DROXIA 2 2 $0 $0 MO hydroxyurea caps mercaptopurine tabs PURIXAN TABLOID 1 1 2 2 $0 $0 $0 $0 MO PA MO 抗 惡 性 腫 瘤 藥, 其 他 ABRAXANE adrucil ALIMTA 2 1 2 $0 $0 $0 B/D PA amifostine ARRANON AVASTIN azacitidine 1 2 2 1 $0 $0 $0 $0 PA PA BELEODAQ 2 $0 PA LA BICNU bleomycin sulfate 2 1 $0 $0 B/D carboplatin inj 150mg/15ml, 1 $0 450mg/45ml, 50mg/5ml, 600mg/60ml cisplatin cladribine 1 1 $0 $0 B/D CLOLAR COSMEGEN cytarabine aqueous 2 2 1 $0 $0 $0 B/D dacarbazine daunorubicin hcl inj 5mg/ml DAUNOXOME decitabine 1 1 2 1 $0 $0 $0 $0 dexrazoxane DOCEFREZ 1 2 $0 $0 docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 1 $0 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml 20 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

doxorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposome 1 $0 ELITEK 2 $0 PA epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 1 $0 50mg/25ml ERBITUX 2 $0 PA ERWINAZE 2 $0 PA FARYDAK 2 $0 QL(6 個 單 位 /21 天 )PA LA FASLODEX 2 $0 PA floxuridine 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 1 $0 B/D 500mg/10ml, 5gm/100ml FOLOTYN 2 $0 FUSILEV 2 $0 gemcitabine 1 $0 gemcitabine hcl 1 $0 HALAVEN 2 $0 PA HERCEPTIN 2 $0 PA IBRANCE 2 $0 QL(21 個 單 位 /28 天 )PA LA idarubicin hcl 1 $0 ifosfamide 1 $0 INTRON A W/DILUENT 2 $0 PA INTRON A INJ 10MU/ML, 2 $0 PA 6000000UNIT/ML irinotecan 1 $0 ISTODAX 2 $0 PA IXEMPRA KIT 2 $0 PA JEVTANA 2 $0 PA KADCYLA 2 $0 PA leucovorin calcium tabs 1 $0 MO leucovorin calcium inj 100mg, 200mg, 1 $0 350mg, 500mg, 50mg levoleucovorin calcium 1 $0 LYNPARZA 2 $0 QL(448 個 單 位 /28 天 )PA mesna 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 21

MESNEX TABS 2 $0 MO mitomycin 1 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 NIPENT 2 $0 ONCASPAR 2 $0 oxaliplatin 1 $0 paclitaxel 1 $0 PERJETA 2 $0 PA LA PROLEUKIN 2 $0 SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG, 2 $0 PA 600MCG SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG 2 $0 PA LA SYNRIBO 2 $0 PA THERACYS 2 $0 TICE BCG 2 $0 TRISENOX 2 $0 PA UVADEX 2 $0 VALSTAR 2 $0 VECTIBIX 2 $0 PA VELCADE 2 $0 PA vinblastine sulfate inj 1mg/ml 1 $0 B/D vincasar pfs 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 YERVOY 2 $0 PA ZALTRAP INJ 100MG/4ML 2 $0 PA ZALTRAP INJ 200MG/8ML 2 $0 PA LA ZANOSAR 2 $0 ZOLINZA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA 第 三 代 芳 香 酶 抑 制 劑 anastrozole tabs 1 $0 MO exemestane 1 $0 MO letrozole 1 $0 MO 酶 抑 制 劑 etoposide inj 1 $0 toposar 1 $0 22 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

topotecan hcl 1 $0 ZYDELIG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA 分 子 標 靶 抑 制 劑 AFINITOR 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA BOSULIF 2 $0 PA CAPRELSA TABS 300MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA CAPRELSA TABS 100MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA COMETRIQ KIT 0, 20MG 2 $0 PA COMETRIQ KIT 0 2 $0 PA MO ERIVEDGE 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA GILOTRIF 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA GLEEVEC TABS 400MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA GLEEVEC TABS 100MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA ICLUSIG TABS 45MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA ICLUSIG TABS 15MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA IMBRUVICA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA INLYTA TABS 5MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA INLYTA TABS 1MG 2 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )PA LA JAKAFI 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA LENVIMA 10MG DAILY DOSE 2 $0 PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE 2 $0 PA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 PA MEKINIST TABS 0.5MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA MEKINIST TABS 2MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA NEXAVAR 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA SPRYCEL TABS 100MG, 140MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA 80MG STIVARGA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA SUTENT CAPS 12.5MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA TAFINLAR CAPS 75MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA TAFINLAR CAPS 50MG 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA LA TARCEVA TABS 25MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 23

TARCEVA TABS 100MG, 150MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA LA TASIGNA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA TORISEL 2 $0 TYKERB 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA LA VOTRIENT 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA XALKORI 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA ZELBORAF 2 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )PA LA ZYKADIA 2 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 )PA LA 單 株 抗 體 類 ARZERRA 2 $0 PA LA BLINCYTO 2 $0 PA LA CYRAMZA 2 $0 PA GAZYVA 2 $0 PA LA KEYTRUDA 2 $0 PA LA OPDIVO 2 $0 PA LA RITUXAN 2 $0 PA SYLVANT 2 $0 PA 類 視 色 素 PANRETIN 2 $0 MO TARGRETIN 2 $0 PA tretinoin caps 10mg 1 $0 MO 抗 寄 生 蟲 藥 - 治 療 瘧 疾 和 虱 子 的 藥 物 驅 蠕 蟲 劑 ALBENZA 2 $0 MO ivermectin tabs 1 $0 MO STROMECTOL 2 $0 MO 抗 原 蟲 藥 ALINIA 2 $0 MO atovaquone 1 $0 PA MO atovaquone/proguanil hcl 1 $0 MO chloroquine phosphate tabs 1 $0 MO COARTEM 2 $0 MO DARAPRIM 2 $0 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 1 $0 MO mefloquine hcl 1 $0 MO 24 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

藥 物 名 稱 MEPRON 2 $0 PA MO NEBUPENT 2 $0 B/D MO PENTAM 300 2 $0 MO primaquine phosphate tabs 1 $0 MO quinine sulfate 1 $0 PA MO 殺 蝨 劑 / 殺 疥 蟲 藥 lindane lotn, sham 1 $0 MO malathion lotn 1 $0 MO permethrin crea 5% 1 $0 MO 抗 帕 金 森 症 藥 - 治 療 帕 金 森 病 的 藥 物 抗 膽 鹼 劑 benztropine mesylate inj, tabs 1 $0 PA MO trihexyphenidyl hcl 1 $0 PA MO 抗 帕 金 森 症 藥, 其 他 amantadine hcl caps, syrp, tabs 1 $0 MO entacapone 1 $0 MO 多 巴 胺 致 效 劑 APOKYN 2 $0 PA LA bromocriptine mesylate caps, tabs 1 $0 MO NEUPRO 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pramipexole dihydrochloride 1 $0 MO ropinirole hcl 1 $0 MO 多 巴 胺 前 體 /L- 胺 基 酸 去 羧 酶 抑 制 劑 carbidopa/levodopa 1 $0 MO carbidopa/levodopa er 1 $0 MO carbidopa/levodopa odt 1 $0 MO carbidopa/levodopa/entacapone 1 $0 MO carbidopa tabs 1 $0 MO 單 胺 氧 化 酶 B (MAO-B) 抑 制 劑 AZILECT 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO selegiline hcl caps, tabs 1 $0 MO 抗 精 神 病 藥 - 治 療 精 神 病 和 精 神 分 裂 症 的 藥 物 第 一 代 / 典 型 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 25

藥 物 名 稱 ADASUVE 2 $0 chlorpromazine hcl inj, tabs 1 $0 MO compazine supp 1 $0 compro 1 $0 MO fluphenazine decanoate inj 1 $0 MO fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs 1 $0 MO haloperidol decanoate 1 $0 MO haloperidol lactate 1 $0 MO haloperidol conc, tabs 1 $0 MO loxapine succinate caps 1 $0 MO ORAP 2 $0 MO perphenazine tabs 1 $0 MO prochlorperazine 1 $0 MO prochlorperazine edisylate inj 1 $0 MO prochlorperazine maleate tabs 1 $0 MO thioridazine hcl tabs 1 $0 PA MO thiothixene caps 1 $0 MO trifluoperazine hcl tabs 1 $0 MO 第 二 代 / 非 典 型 ABILIFY DISCMELT 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ABILIFY MAINTENA INJ 300MG, 2 $0 400MG ABILIFY MAINTENA INJ 300MG 2 $0 MO ABILIFY INJ 2 $0 MO ABILIFY ORAL SOLN 2 $0 QL(900 ML/30 天 )MO aripiprazole 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) FANAPT 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )ST MO FANAPT TITRATION PACK 2 $0 QL(16 個 單 位 /365 天 )ST GEODON INJ 2 $0 MO INVEGA SUSTENNA INJ 2 $0 QL(0.25 ML/28 天 )MO 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML 2 $0 QL(0.5 ML/28 天 )MO INVEGA SUSTENNA INJ 2 $0 QL(0.75 ML/28 天 )MO 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML 2 $0 QL(1 ML/28 天 )MO 26 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

INVEGA SUSTENNA INJ 2 $0 QL(1.5 ML/28 天 )MO 234MG/1.5ML INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO INVEGA TB24 6MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )ST MO LATUDA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO olanzapine odt 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO olanzapine inj 1 $0 MO olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 5mg, 7.5mg olanzapine tabs 2.5mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO quetiapine fumarate tabs 200mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO quetiapine fumarate tabs 25mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO quetiapine fumarate tabs 300mg, 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 400mg quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO RISPERDAL CONSTA 2 $0 MO risperidone odt tbdp 4mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO risperidone odt tbdp 1mg, 2mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 3mg risperidone soln 1 $0 MO risperidone tabs 4mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO risperidone tabs 1mg, 2mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO SAPHRIS SUBL 2.5MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) SAPHRIS SUBL 10MG, 5MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ziprasidone hcl 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 2 $0 QL(1 個 單 位 /28 天 ) ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 ) 300MG 難 治 性 藥 物 clozapine 1 $0 clozapine odt 1 $0 FAZACLO 2 $0 ST VERSACLOZ 2 $0 ST PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 27

抗 痙 攣 藥 - 治 療 肌 肉 痙 攣 的 藥 物 抗 痙 攣 藥 baclofen tabs 1 $0 MO dantrolene sodium caps 1 $0 MO tizanidine hcl tabs 1 $0 MO 抗 病 毒 藥 - 治 療 病 毒 感 染 肝 炎 和 HIV/AIDS 感 染 的 藥 物 抗 細 胞 巨 大 病 毒 (CMV) 藥 foscarnet sodium 1 $0 B/D ganciclovir inj 1 $0 B/D VALCYTE 2 $0 MO valganciclovir 1 $0 MO 抗 B 型 肝 炎 (HBV) 藥 adefovir dipivoxil 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO BARACLUDE TABS 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO BARACLUDE SOLN 2 $0 QL(630 ML/30 天 )MO entecavir 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO EPIVIR HBV SOLN 2 $0 MO INTRON A INJ 18MU, 50MU 2 $0 PA LA lamivudine tabs 100mg 1 $0 MO TYZEKA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 抗 C 型 肝 炎 (HCV) 藥 HARVONI 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA moderiba tabs 1 $0 PA PEG-INTRON REDIPEN 2 $0 PA PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML 2 $0 PA PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML, 2 $0 PA 150MCG/0.5ML, 80MCG/0.5ML ribavirin 1 $0 PA SOVALDI 2 $0 QL(28 個 單 位 /28 天 )PA 抗 HIV 藥, 整 合 酶 抑 制 劑 (INSTI) ATRIPLA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO ISENTRESS TABS 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO 28 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

ISENTRESS CHEW 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO ISENTRESS PACK 2 $0 QL(300 個 單 位 /30 天 ) TIVICAY 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO VITEKTA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) 抗 HIV 藥, 非 核 苷 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NNRTI) COMPLERA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO EDURANT 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO INTELENCE TABS 25MG 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 ) INTELENCE TABS 100MG, 200MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO nevirapine 1 $0 MO nevirapine er 1 $0 MO RESCRIPTOR 2 $0 MO STRIBILD 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO SUSTIVA 2 $0 MO VIRAMUNE XR TB24 100MG 2 $0 VIRAMUNE SUSP 2 $0 MO 抗 HIV 藥, 核 苷 及 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NRTI) abacavir 1 $0 MO abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 1 $0 MO didanosine 1 $0 MO EMTRIVA 2 $0 MO EPIVIR SOLN 2 $0 MO EPZICOM 2 $0 MO lamivudine/zidovudine 1 $0 MO lamivudine soln 10mg/ml 1 $0 lamivudine tabs 150mg, 300mg 1 $0 MO RETROVIR IV INFUSION 2 $0 stavudine 1 $0 MO TRIUMEQ 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO TRUVADA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO VIDEX PEDIATRIC 2 $0 MO VIREAD POWD 2 $0 MO VIREAD TABS 200MG, 250MG 2 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 29

VIREAD TABS 150MG, 300MG 2 $0 MO ZIAGEN SOLN 2 $0 MO zidovudine 1 $0 MO 抗 HIV 藥, 其 他 FUZEON 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) SELZENTRY TABS 300MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO SELZENTRY TABS 150MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO TYBOST 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 抗 HIV 藥, 蛋 白 酶 抑 制 劑 APTIVUS SOLN 2 $0 APTIVUS CAPS 2 $0 MO CRIXIVAN 2 $0 MO EVOTAZ 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) INVIRASE 2 $0 MO KALETRA SOLN 2 $0 QL(390 ML/30 天 )MO KALETRA TABS 200MG; 50MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO KALETRA TABS 100MG; 25MG 2 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO LEXIVA 2 $0 MO NORVIR 2 $0 MO PREZCOBIX 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) PREZISTA SUSP 2 $0 MO PREZISTA TABS 75MG 2 $0 PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 2 $0 MO 800MG REYATAZ PACK 2 $0 REYATAZ CAPS 150MG, 200MG, 2 $0 MO 300MG VIRACEPT 2 $0 MO 抗 流 感 藥 RELENZA DISKHALER 2 $0 QL(120 個 單 位 /365 天 )MO rimantadine hcl 1 $0 MO TAMIFLU SUSR 2 $0 QL(1080 ML/365 天 )MO TAMIFLU CAPS 30MG 2 $0 QL(168 個 單 位 /365 天 )MO TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG 2 $0 QL(84 個 單 位 /365 天 )MO 抗 疱 疹 藥 acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml 1 $0 B/D 30 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

acyclovir sodium inj 500mg 1 $0 B/D MO acyclovir caps, oint, susp, tabs 1 $0 MO DENAVIR 2 $0 MO famciclovir tabs 125mg, 250mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO famciclovir tabs 500mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO valacyclovir hcl 1 $0 MO 抗 病 毒 藥 VIRAZOLE 2 $0 抗 焦 慮 劑 - 治 療 焦 慮 症 的 藥 物 抗 焦 慮 劑, 其 他 buspirone hcl tabs 1 $0 MO 苯 二 氮 平 類 藥 物 alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO alprazolam tabs 1mg, 2mg 1 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 )MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 7.5mg diazepam intensol 1 $0 MO diazepam inj 5mg/ml 1 $0 QL(240 ML/30 天 )PA MO diazepam oral soln 1mg/ml 1 $0 QL(1200 ML/30 天 )PA MO diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO lorazepam intensol 1 $0 QL(150 ML/30 天 )MO lorazepam tabs 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO lorazepam inj 4mg/ml 1 $0 QL(120 ML/30 天 ) lorazepam inj 2mg/ml 1 $0 QL(120 ML/30 天 )MO SSRI/SNRI( 選 擇 性 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 / 血 清 素 和 正 腎 上 腺 素 再 吸 收 抑 制 劑 ) duloxetine hcl cpep 40mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) 雙 相 情 感 障 礙 症 藥 物 - 治 療 躁 鬱 症 的 藥 物 情 緒 穩 定 劑 EQUETRO 2 $0 MO lithium 1 $0 MO lithium carbonate er 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 31

lithium carbonate caps, tabs 1 $0 MO 血 糖 調 節 劑 - 治 療 糖 尿 病 的 藥 物 抗 糖 尿 病 藥 acarbose 1 $0 MO glimepiride 1 $0 MO glipizide er 1 $0 MO glipizide xl 1 $0 MO glipizide/metformin hcl 1 $0 MO glipizide tabs 1 $0 MO glyburide micronized 1 $0 PA MO glyburide/metformin hcl 1 $0 PA MO glyburide tabs 1 $0 PA MO INVOKAMET 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO INVOKANA TABS 300MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO INVOKANA TABS 100MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO JANUMET 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 500MG; 50MG JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO JANUVIA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO JENTADUETO 2 $0 MO KORLYM 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA metformin hcl er 1 $0 MO metformin hcl tabs 1 $0 MO nateglinide 1 $0 MO pioglitazone hcl 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pioglitazone hcl-glimepiride 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pioglitazone hcl/metformin hcl 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO repaglinide tabs 0.5mg, 1mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO repaglinide tabs 2mg 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO SYMLINPEN 120 2 $0 QL(10.8 ML/30 天 )MO SYMLINPEN 60 2 $0 QL(6 ML/30 天 )MO tolazamide 1 $0 MO tolbutamide 1 $0 MO TRADJENTA 2 $0 MO 32 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

TRULICITY 2 $0 QL(2 ML/28 天 )MO VICTOZA 2 $0 QL(9 ML/30 天 )MO 升 糖 藥 GLUCAGEN DIAGNOSTIC 2 $0 QL(4 個 單 位 /30 天 )MO GLUCAGEN HYPOKIT 2 $0 QL(4 個 單 位 /30 天 )MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 2 $0 QL(4 個 單 位 /30 天 )MO PROGLYCEM 2 $0 MO 胰 島 素 LEVEMIR 2 $0 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 2 $0 MO NOVOLIN 70/30 2 $0 MO NOVOLIN N 2 $0 MO NOVOLIN R 2 $0 MO NOVOLOG 2 $0 MO NOVOLOG FLEXPEN 2 $0 MO NOVOLOG MIX 70/30 2 $0 MO NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED 2 $0 MO FLEXPEN NOVOLOG PENFILL 2 $0 MO 血 液 製 劑 / 調 節 劑 / 代 用 血 漿 - 治 療 血 液 疾 病 的 藥 物 ; 抗 凝 血 劑 / 血 液 稀 釋 劑 抗 凝 血 劑 ELIQUIS 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO enoxaparin sodium 1 $0 MO fondaparinux sodium 1 $0 MO heparin sodium/d5w 1 $0 heparin sodium/nacl 0.45% 1 $0 heparin sodium/nacl 0.9% 1 $0 heparin sodium/sodium chloride 0.9% 1 $0 heparin sodium/sodium chloride 0.9% 1 $0 premix heparin sodium inj 10000unit/ 1 $0 MO ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml jantoven 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 33

PRADAXA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO warfarin sodium tabs 1 $0 MO XARELTO STARTER PACK 2 $0 QL(51 個 單 位 /30 天 )MO XARELTO TABS 10MG, 20MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO XARELTO TABS 15MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 造 血 功 能 調 節 劑 anagrelide hydrochloride 1 $0 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 2 $0 QL(1 ML/21 天 )PA 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MC- 2 $0 QL(1.2 ML/28 天 )PA G/0.3ML, 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MC- 2 $0 QL(1.6 ML/28 天 )PA G/0.4ML, 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MC- 2 $0 QL(1.68 ML/28 天 )PA G/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MC- 2 $0 QL(2 ML/28 天 )PA G/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MC- 2 $0 QL(2.4 ML/28 天 )PA G/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MC- 2 $0 QL(3 ML/28 天 )PA G/0.75ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MC- 2 $0 QL(3.2 ML/28 天 )PA G/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 2 $0 QL(4 ML/28 天 )PA 100MCG/ML, 200MCG/ML, 25MCG/ ML, 300MCG/ML, 40MCG/ML, 60MCG/ML LEUKINE INJ 250MCG 2 $0 PA NEUMEGA 2 $0 PA NEUPOGEN 2 $0 PA PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 2 $0 QL(12 ML/28 天 )PA 20000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 40000UNIT/ML 2 $0 QL(8 ML/28 天 )PA PROMACTA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA 凝 血 劑 tranexamic acid inj 1 $0 34 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

tranexamic acid tabs 1 $0 QL(30 個 單 位 /5 天 )MO 血 小 板 調 節 劑 AGGRENOX 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO BRILINTA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO cilostazol 1 $0 MO clopidogrel tabs 300mg 1 $0 QL(2 個 單 位 /365 天 ) clopidogrel tabs 75mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO ticlopidine hcl 1 $0 PA MO 心 血 管 藥 物 - 治 療 心 臟 和 循 環 系 統 疾 病 高 血 壓 心 律 高 膽 固 醇 的 藥 物 α- 腎 上 腺 受 體 致 效 劑 clonidine hcl tabs 1 $0 MO clonidine hcl ptwk 1 $0 QL(8 個 單 位 /28 天 )MO midodrine hcl 1 $0 MO α- 腎 上 腺 受 體 阻 斷 劑 doxazosin mesylate 1 $0 MO prazosin hcl 1 $0 MO terazosin hcl 1 $0 MO 第 二 型 血 管 收 縮 素 受 體 拮 抗 劑 candesartan cilexetil 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO tabs 16mg; 12.5mg eprosartan mesylate 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO irbesartan 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO irbesartan/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO losartan potassium/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO losartan potassium tabs 100mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO losartan potassium tabs 25mg, 50mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO telmisartan 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO telmisartan/amlodipine 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO telmisartan/hydrochloroth 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 35

telmisartan/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO valsartan 1 $0 MO valsartan/hydrochlorothiazide 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 血 管 收 縮 素 轉 化 酶 (ACE) 抑 制 劑 benazepril hcl/hydrochlorothiazide 1 $0 MO benazepril hcl tabs 1 $0 MO captopril/hydrochlorothiazide 1 $0 MO captopril tabs 1 $0 MO enalapril maleate/hydrochlorothiazide 1 $0 MO enalapril maleate tabs 1 $0 MO fosinopril sodium 1 $0 MO fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 $0 MO lisinopril 1 $0 MO lisinopril/hydrochlorothiazide 1 $0 MO moexipril hcl 1 $0 MO moexipril/hydrochlorothiazide 1 $0 MO perindopril erbumine 1 $0 MO quinapril hcl 1 $0 MO quinapril/hydrochlorothiazide 1 $0 MO ramipril 1 $0 MO trandolapril 1 $0 MO trandolapril/verapamil hcl 1 $0 trandolapril/verapamil hcl er 1 $0 抗 心 律 不 整 劑 amiodarone hcl tabs 1 $0 MO disopyramide phosphate caps 1 $0 PA MO flecainide acetate 1 $0 MO lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml 1 $0 MO mexiletine hcl 1 $0 MO MULTAQ 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 MO propafenone hcl er 1 $0 MO quinidine gluconate cr 1 $0 MO quinidine gluconate er 1 $0 MO 36 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

quinidine sulfate 1 $0 MO quinidine sulfate er 1 $0 MO sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 MO sotalol hcl (af) 1 $0 MO TIKOSYN 2 $0 α- 腎 上 腺 受 體 阻 斷 劑 acebutolol hcl caps 1 $0 MO atenolol/chlorthalidone 1 $0 MO atenolol tabs 1 $0 MO betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg 1 $0 MO bisoprolol fumarate 1 $0 MO bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 1 $0 MO carvedilol 1 $0 MO labetalol hcl inj 1 $0 labetalol hcl tabs 1 $0 MO metoprolol succinate er 1 $0 MO metoprolol tartrate inj, tabs 1 $0 MO metoprolol/hydrochlorothiazide 1 $0 MO nadolol/bendroflumethiazide 1 $0 MO nadolol tabs 1 $0 MO pindolol 1 $0 MO propranolol hcl er 1 $0 MO propranolol hcl inj 1 $0 propranolol hcl oral soln, tabs 1 $0 MO propranolol/hydrochlorothiazide 1 $0 MO timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg 1 $0 MO 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 amlodipine besylate/atorvastatin calcium 1 $0 MO amlodipine besylate/benazepril hcl 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO amlodipine besylate/benazepril hydrochloride 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO amlodipine besylate/valsartan 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO amlodipine besylate tabs 1 $0 MO amlodipine/valsartan/hctz 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO cartia xt 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 37

dilt-xr 1 $0 diltiazem cd cp24 120mg 1 $0 diltiazem cd cp24 180mg, 240mg, 1 $0 MO 300mg diltiazem hcl cd 1 $0 MO diltiazem hcl er 1 $0 MO diltiazem hcl inj 1 $0 diltiazem hcl tabs 1 $0 MO isradipine 1 $0 MO matzim la 1 $0 MO nicardipine hcl caps 1 $0 MO nisoldipine 1 $0 MO nisoldipine er 1 $0 MO taztia xt cp24 180mg, 300mg 1 $0 taztia xt cp24 120mg, 240mg, 360mg 1 $0 MO verapamil hcl er 1 $0 MO verapamil hcl sr cp24 1 $0 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 1 $0 verapamil hcl inj, tabs 1 $0 MO 心 血 管 藥 物, 其 他 CORLANOR 2 $0 PA digitek 1 $0 digox 1 $0 digoxin inj, oral soln, tabs 1 $0 MO NORTHERA 2 $0 PA LA pentoxifylline cr 1 $0 MO pentoxifylline er 1 $0 MO 利 尿 劑, 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 acetazolamide er 1 $0 MO acetazolamide tabs 1 $0 MO methazolamide 1 $0 MO 利 尿 劑, 亨 利 氏 環 bumetanide inj, tabs 1 $0 MO furosemide inj, oral soln, tabs 1 $0 MO torsemide tabs 1 $0 MO 38 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

利 尿 劑, 保 鉀 型 amiloride hcl tabs 1 $0 MO amiloride/hydrochlorothiazide 1 $0 MO eplerenone 1 $0 MO spironolactone/hydrochlorothiazide 1 $0 MO spironolactone tabs 1 $0 MO triamterene/hydrochlorothiazide 1 $0 MO 利 尿 劑, 噻 嗪 類 chlorothiazide 1 $0 MO chlorthalidone tabs 25mg, 50mg 1 $0 MO hydrochlorothiazide caps, tabs 1 $0 MO indapamide tabs 1 $0 MO methyclothiazide tabs 1 $0 MO metolazone 1 $0 MO 血 脂 異 常 藥, 纖 維 酸 衍 生 物 fenofibrate micronized 1 $0 MO fenofibrate caps 1 $0 MO fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 48mg, 1 $0 MO 54mg fenofibric acid 1 $0 MO fenofibric acid dr 1 $0 MO gemfibrozil tabs 1 $0 MO 血 脂 異 常 藥,HMG CoA 還 原 酶 抑 制 劑 atorvastatin calcium 1 $0 MO CRESTOR 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO fluvastatin 1 $0 MO lovastatin 1 $0 MO pravastatin sodium 1 $0 MO simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 1 $0 MO 5mg simvastatin tabs 80mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 血 脂 異 常 藥, 其 他 cholestyramine light 1 $0 MO cholestyramine pack, powd 1 $0 MO colestipol hcl 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 39

colestipol hcl for oral suspension 1 $0 MO KYNAMRO 2 $0 PA LA LOVAZA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )ST MO micronized colestipol hcl 1 $0 MO niacin er tbcr 1000mg, 500mg, 750mg 1 $0 MO omega-3-acid ethyl esters 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO prevalite 1 $0 MO VASCEPA 2 $0 MO ZETIA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 血 管 舒 張 劑, 直 接 作 用 於 動 脈 / 靜 脈 isosorbide dinitrate er 1 $0 MO isosorbide dinitrate tabs 1 $0 MO isosorbide mononitrate 1 $0 MO isosorbide mononitrate er 1 $0 MO minitran 1 $0 nitroglycerin lingual 1 $0 MO nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/ 1 $0 MO hr, 0.6mg/hr nitroglycerin inj 1 $0 nitroglycerin pt24 0.2mg/hr, 0.4mg/hr, 1 $0 MO 0.6mg/hr NITROSTAT 2 $0 MO 血 管 舒 張 劑, 直 接 作 用 於 動 脈 hydralazine hcl inj, tabs 1 $0 MO minoxidil tabs 1 $0 MO 中 樞 神 經 系 統 藥 物 - 治 療 ADHD 多 發 性 硬 化 症 亨 丁 頓 舞 蹈 症 的 藥 物 注 意 力 不 足 過 動 症 藥 物, 安 非 他 命 40 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

amphetamine/dextroamphetamine tabs 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 5mg; 5mg; 5mg; 5mg dextroamphetamine sulfate tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO dextroamphetamine sulfate soln 1 $0 QL(1800 ML/30 天 )PA MO 注 意 力 不 足 過 動 症 藥 物, 非 安 非 他 命 guanfacine er 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO INTUNIV 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO metadate er 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 20mg methylphenidate hcl sr 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO methylphenidate hcl tabs 1 $0 PA MO 中 樞 神 經 系 統, 其 他 NUEDEXTA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO riluzole 1 $0 MO XENAZINE TABS 25MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA XENAZINE TABS 12.5MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA LA 多 發 性 硬 化 症 藥 物 AMPYRA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL(12 ML/28 天 )PA COPAXONE INJ 20MG/ML 2 $0 QL(30 ML/30 天 )PA EXTAVIA 2 $0 QL(15 個 單 位 /30 天 )PA glatopa 1 $0 QL(30 ML/30 天 )PA 牙 齒 與 口 腔 藥 物 牙 齒 與 口 腔 藥 物 chlorhexidine gluconate oral rinse 1 $0 MO oralone 1 $0 paroex 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 41

periogard 1 $0 pilocarpine hcl tabs 7.5mg 1 $0 MO pilocarpine hydrochloride 1 $0 MO triamcinolone acetonide pste 0.1% 1 $0 MO triamcinolone in orabase 1 $0 MO 皮 膚 科 用 藥 - 抗 牛 皮 癬 藥 各 種 皮 膚 和 黏 膜 痤 瘡 傷 口 護 理 藥 物 抗 生 素 皮 膚 科 用 藥 8-MOP 2 $0 ABREVA 3 $0 * acitretin 1 $0 PA MO ACNE MEDICATION 3 $0 * ACNE MEDICATION 5 LOTN 3 $0 * ALTABAX 2 $0 MO ammonium lactate crea, lotn 1 $0 MO amnesteem 1 $0 antifungal 3 $0 * avita crea 1 $0 PA avita gel 1 $0 PA MO bacitracin zinc 3 $0 * bacitracin external oint 500unit/gm 3 $0 * calcipotriene 1 $0 MO calcitrene 1 $0 MO castellani paint modified/color 3 $0 * CLARAVIS CAPS 30MG 2 $0 claravis caps 10mg, 20mg, 40mg 1 $0 clindamycin phosphate foam 1% 1 $0 MO clindamycin phosphate gel 1% 1 $0 MO clindamycin phosphate lotn 1% 1 $0 MO clindamycin phosphate external soln 1% 1 $0 MO clindamycin phosphate swab 1% 1 $0 MO clindamycin/benzoyl peroxide 1 $0 MO desenex 3 $0 * desenex jock itch spray powder 3 $0 * 42 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

ELIDEL 2 $0 QL(60 克 /30 天 )ST MO ery 1 $0 MO erythromycin/benzoyl peroxide 1 $0 MO erythromycin gel 2% 1 $0 MO erythromycin pads 2% 1 $0 MO erythromycin soln 2% 1 $0 MO fluorouracil crea 0.5% 1 $0 fluorouracil crea 5% 1 $0 MO fluorouracil external soln 2%, 5% 1 $0 MO FUNGOID TINCTURE 3 $0 * gentamicin sulfate crea 0.1% 1 $0 MO gentamicin sulfate external oint 0.1% 1 $0 MO hydrocortisone/aloe crea 0; 1% 3 $0 * imiquimod crea 1 $0 MO kp benzoyl peroxide 3 $0 * kp terbinafine hydrochloride 3 $0 * lamisil af defense 3 $0 * lice killing maximum strength 3 $0 * lice treatment 3 $0 * LOTRIMIN ULTRA 3 $0 * methoxsalen caps 1 $0 MO metronidazole crea 0.75% 1 $0 MO metronidazole gel 0.75%, 1% 1 $0 MO metronidazole lotn 0.75% 1 $0 MO mupirocin 1 $0 MO mupirocin calcium 1 $0 MO myorisan 1 $0 OXSORALEN 2 $0 MO permethrin lotn 1% 3 $0 * podofilox soln 1 $0 MO pyrethins/piperonyl buto xide 3 $0 * REGRANEX 2 $0 QL(15 克 /30 天 )PA MO RID ESSENTIAL LICE ELIMINATION KIT 3 $0 * rosadan 1 $0 SANTYL 2 $0 MO sb lice treatment 3 $0 * PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 43

selenium sulfide lotn 1 $0 MO silver sulfadiazine 1 $0 MO sodium sulfacetamide lotn 10% 1 $0 MO ssd 1 $0 sulfacetamide sodium susp 10% 1 $0 MO SULFAMYLON 2 $0 MO TAZORAC 2 $0 MO tolnaftate 3 $0 * tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% 1 $0 PA MO tretinoin gel 0.01%, 0.025% 1 $0 PA MO ZENATANE CAPS 30MG 2 $0 zenatane caps 10mg, 20mg, 40mg 1 $0 zinc oxide oint 20% 3 $0 * ZONALON 2 $0 MO 酶 補 充 劑 / 調 節 劑 - 治 療 酶 缺 乏 症 胰 脢 的 藥 物 酶 補 充 劑 / 調 節 劑 ADAGEN 2 $0 PA ALDURAZYME 2 $0 PA LA BUPHENYL TABS 2 $0 PA CARBAGLU 2 $0 CEREZYME INJ 400UNIT 2 $0 PA LA CREON 2 $0 MO CYSTADANE 2 $0 CYSTAGON 2 $0 PA LA FABRAZYME 2 $0 PA LA KUVAN TBSO 2 $0 PA LA KUVAN PACK 500MG 2 $0 PA KUVAN PACK 100MG 2 $0 PA LA LUMIZYME 2 $0 LA NAGLAZYME 2 $0 PA LA ORFADIN 2 $0 PA pancrelipase 1 $0 MO RAVICTI 2 $0 PA LA sodium phenylbutyrate powd 1 $0 PA 44 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

VPRIV 2 $0 PA ZAVESCA 2 $0 PA ZENPEP CPEP 218000UNIT; 2 $0 40000UNIT; 136000UNIT ZENPEP CPEP 109000UNIT; 2 $0 MO 20000UNIT; 68000UNIT, 136000UNIT; 25000UNIT; 85000UNIT, 16000UNIT; 3000UNIT; 10000UNIT, 27000UNIT; 5000UNIT; 17000UNIT, 55000UNIT; 10000UNIT; 34000UNIT, 82000UNIT; 15000UNIT; 51000UNIT 消 化 系 統 藥 物 - 治 療 胃 腸 道 疾 病 止 瀉 輕 瀉 劑 潰 瘍 和 胃 酸 的 藥 物 鎮 痙 劑, 消 化 道 dicyclomine hcl 1 $0 PA MO glycopyrrolate inj, tabs 1 $0 MO methscopolamine bromide 1 $0 MO 消 化 系 統 藥 物, 其 他 acid gone susp 3 $0 * aluminum hydroxide 3 $0 * antacid maximum strength 3 $0 * anti-diarrheal liqd, tabs 3 $0 * calcium antacid 3 $0 * calcium antacid ultra maximum strength 3 $0 * cromolyn sodium conc 100mg/5ml 1 $0 MO diphenoxylate/atropine 1 $0 PA MO DRAMAMINE 3 $0 * dramamine less drowsy 3 $0 * GATTEX 2 $0 PA LA GAVISCON EXTRA STRENGTH RELIEF 3 $0 * FORMULA GAVISCON CHEW 3 $0 * gnp antacid & anti-gas maximum 3 $0 * strength PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 45

gnp foaming antacid 3 $0 * kaopectate 3 $0 * loperamide hcl caps 1 $0 MO maalox childrens 3 $0 * maalox regular strength 3 $0 * magnesium oxide tabs 400mg, 420mg 3 $0 * metoclopramide hcl inj, oral soln, tabs 1 $0 MO mi-acid chew 3 $0 * mintox plus 3 $0 * motion sickness 3 $0 * motion sickness relief 3 $0 * peptic relief chew 262mg 3 $0 * RELISTOR INJ 12MG/0.6ML 2 $0 PA RELISTOR INJ 8MG/0.4ML 2 $0 PA MO SODIUM BICARBONATE POWD 0 3 $0 * sodium bicarbonate tabs 650mg 3 $0 * soothe tabs 3 $0 * titralac 3 $0 * ursodiol caps, tabs 1 $0 MO 組 織 胺 2 (H2) 受 體 拮 抗 劑 acid reducer tabs 10mg 3 $0 * AXID AR 3 $0 * cimetidine hcl soln 1 $0 MO cimetidine tabs 200mg, 300mg, 400mg, 1 $0 MO 800mg cimetidine tabs 200mg 3 $0 * famotidine premixed 1 $0 famotidine inj 200mg/20ml, 40mg/4ml 1 $0 famotidine inj 20mg/2ml 1 $0 MO famotidine susr 40mg/5ml 1 $0 MO famotidine tabs 20mg, 40mg 1 $0 MO kls acid reducer maximum strength 3 $0 * PEPCID AC CHEW 3 $0 * ranitidine 75 3 $0 * ranitidine hcl caps, syrp 1 $0 MO 46 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

ranitidine hcl inj 150mg/6ml 1 $0 ranitidine hcl inj 50mg/2ml 1 $0 MO ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg 1 $0 MO wal-itin d 3 $0 * wal-phed sinus/allergy 3 $0 * 腸 躁 症 藥 物 alosetron hydrochloride 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) AMITIZA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 輕 瀉 劑 constulose 1 $0 cvs laxative dietary supplement 3 $0 * docusate sodium liqd 3 $0 * dok tabs 3 $0 * enema ready-to-use 3 $0 * enemeez mini 3 $0 * enemeez plus 3 $0 * enulose 1 $0 ex-lax ultra 3 $0 * fiber laxative tabs 3 $0 * FLEET BISACODYL 3 $0 * gavilyte-c 1 $0 gavilyte-g 1 $0 MO gavilyte-n/flavor pack 1 $0 MO generlac 1 $0 MO gnp stool softener syrp 3 $0 * HYDROCIL INSTANT PACK 3 $0 * KONSYL-D POWD 3 $0 * KONSYL PACK 100% 3 $0 * KONSYL POWD 60.3%, 71.67% 3 $0 * konsyl powd 30.9% 3 $0 * lactulose soln 1 $0 MO METAMUCIL MULTIHEALTH FIBER 3 $0 * POWD 63% milk of magnesia susp 1200mg/15ml 3 $0 * MIRALAX 3 $0 * natural fiber therapy powd 48.57% 3 $0 * PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 47

peg 3350/electrolytes 1 $0 MO peg-3350/electrolytes 1 $0 MO peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 1 $0 MO polyethylene glycol 3350 pack, powd 1 $0 MO psyldex 3 $0 * reguloid powd 48.57%, 58.6% 3 $0 * sb fib lax orange powd 33% 3 $0 * sb natural fiber laxative 3 $0 * senna syrp 3 $0 * soluble fiber 3 $0 * sorbulax 3 $0 * stool softener caps 100mg 3 $0 * SUPREP BOWEL PREP 2 $0 MO trilyte 1 $0 MO 保 護 劑 misoprostol 1 $0 MO sucralfate susp, tabs 1 $0 MO 質 子 幫 浦 抑 制 劑 dual action complete 3 $0 * esomeprazole sodium 1 $0 omeprazole cpdr 20mg 1 $0 MO omeprazole cpdr 10mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO omeprazole cpdr 40mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO omeprazole tbec 3 $0 * pantoprazole sodium inj 1 $0 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO PRILOSEC OTC 3 $0 * ra lansoprazole 3 $0 * 泌 尿 生 殖 系 統 用 藥 - 陰 道 抗 感 染 藥 物 鎮 痙 劑, 泌 尿 系 統 MYRBETRIQ 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 48 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

oxybutynin chloride tabs 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO oxybutynin chloride syrp 1 $0 QL(600 ML/30 天 )MO tolterodine tartrate 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO VESICARE 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 良 性 前 列 腺 肥 大 藥 物 finasteride tabs 5mg 1 $0 MO tamsulosin hcl 1 $0 MO 泌 尿 生 殖 系 統 用 藥, 其 他 bethanechol chloride 1 $0 MO clotrimazole vaginal crea 1% 3 $0 * methylergonovine maleate 1 $0 MO miconazole 3 3 $0 * miconazole 3 combination pack 3 $0 * miconazole 3 combo pack 3 $0 * miconazole 7 3 $0 * sodium chloride 0.9% 1 $0 MO THIOLA 2 $0 MO tioconazole-1 3 $0 * vagistat-3 3 $0 * 磷 酸 鹽 結 合 劑 AURYXIA 2 $0 ST calcium acetate caps 1 $0 MO calcium acetate tabs 667mg 1 $0 MO FOSRENOL PACK 2 $0 FOSRENOL CHEW 2 $0 MO RENVELA 2 $0 MO VELPHORO 2 $0 MO 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 腎 上 腺 ) - 治 療 炎 症 等 多 種 病 症 的 皮 質 類 固 醇 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 腎 上 腺 ) a-hydrocort 1 $0 MO alclometasone dipropionate 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 49

amcinonide 1 $0 MO augmented betamethasone dipropionate 1 $0 MO betamethasone dipropionate crea, lotn, 1 $0 MO oint betamethasone valerate crea, foam, lotn, 1 $0 MO oint budesonide cp24 3mg 1 $0 MO clobetasol propionate e 1 $0 MO clobetasol propionate emollient foam 1 $0 MO clobetasol propionate liqd 1 $0 clobetasol propionate crea, foam, gel, 1 $0 MO lotn, oint, sham, soln colocort 1 $0 cormax scalp application 1 $0 cortisone acetate tabs 1 $0 MO desonide crea, lotn, oint 1 $0 MO desoximetasone crea, gel, oint 1 $0 MO DEXAMETHASONE INTENSOL 2 $0 MO dexamethasone sodium phosphate inj 1 $0 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml dexamethasone sodium phosphate inj 1 $0 MO 100mg/10ml, 10mg/ml dexamethasone elix, soln, tabs 1 $0 MO diflorasone diacetate crea, oint 1 $0 MO fludrocortisone acetate tabs 1 $0 MO fluocinolone acetonide body 1 $0 MO fluocinolone acetonide scalp 1 $0 MO fluocinolone acetonide crea 0.01%, 1 $0 MO 0.025% fluocinolone acetonide oint 0.025% 1 $0 MO fluocinolone acetonide soln 0.01% 1 $0 MO fluocinonide-e 1 $0 MO fluocinonide crea, gel, oint, soln 1 $0 MO fluticasone propionate crea 0.05% 1 $0 MO fluticasone propionate lotn 0.05% 1 $0 MO fluticasone propionate oint 0.005% 1 $0 MO 50 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

halobetasol propionate 1 $0 MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) 1 $0 MO hydrocortisone butyrate crea, oint, soln 1 $0 MO hydrocortisone in absorbase 1 $0 MO hydrocortisone valerate 1 $0 MO hydrocortisone crea 2.5% 1 $0 MO hydrocortisone enem, tabs 1 $0 MO hydrocortisone lotn 2.5% 1 $0 MO hydrocortisone oint 1%, 2.5% 1 $0 MO methylprednisolone acetate inj 1 $0 MO methylprednisolone dose pack 1 $0 MO methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1 $0 MO 1000mg, 125mg, 40mg methylprednisolone tabs 1 $0 MO MILLIPRED 2 $0 MO MILLIPRED DP 2 $0 MO mometasone furoate crea, oint, soln 1 $0 MO prednicarbate 1 $0 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 1 $0 MO 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml prednisolone soln, syrp 1 $0 MO PREDNISONE INTENSOL 2 $0 MO prednisone soln, tabs 1 $0 MO procto-pak 1 $0 MO proctosol hc 1 $0 MO proctozone-hc 1 $0 MO triamcinolone acetonide aers 0 1 $0 triamcinolone acetonide crea 0.025%, 1 $0 MO 0.1%, 0.5% triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 1 $0 MO 0.1% triamcinolone acetonide oint 0.025%, 1 $0 MO 0.1%, 0.5% triderm 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 51

荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 腦 下 垂 體 ) - 調 節 腦 下 荷 爾 蒙 生 長 荷 爾 蒙 的 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 腦 下 垂 體 ) desmopressin acetate inj, nasal soln, tabs 1 $0 MO EGRIFTA INJ 2MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA EGRIFTA INJ 1MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA INCRELEX 2 $0 PA LA NORDITROPIN FLEXPRO INJ 2 $0 PA 10MG/1.5ML, 15MG/1.5ML, 5MG/1.5ML NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 2 $0 PA VASOSTRICT 2 $0 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 性 荷 爾 蒙 / 調 節 劑 ) - 生 育 控 制 子 宮 內 膜 異 位 雌 激 素 男 性 荷 爾 蒙 蛋 白 同 化 類 固 醇 ANADROL-50 2 $0 MO oxandrolone tabs 2.5mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO oxandrolone tabs 10mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO 雄 性 激 素 ANDROGEL PUMP GEL 1.62% 2 $0 PA MO ANDROGEL PUMP GEL 1% 2 $0 QL(300 克 /30 天 )PA MO ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 2 $0 PA MO 40.5MG/2.5GM ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 2 $0 QL(300 克 /30 天 )PA MO 50MG/5GM danazol caps 1 $0 MO testosterone cypionate inj 1 $0 PA MO testosterone enanthate inj 1 $0 PA MO testosterone gel 25mg/2.5gm 1 $0 QL(300 克 /30 天 )PA 雌 激 素 altavera 1 $0 52 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

alyacen 1/35 1 $0 alyacen 7/7/7 1 $0 amethia 1 $0 amethia lo 1 $0 amethyst 1 $0 MO apri 1 $0 aranelle 1 $0 ashlyna 1 $0 aubra 1 $0 aviane 1 $0 azurette 1 $0 balziva 1 $0 briellyn 1 $0 camrese 1 $0 camrese lo 1 $0 caziant 1 $0 chateal 1 $0 cryselle-28 1 $0 MO cyclafem 1/35 1 $0 MO cyclafem 7/7/7 1 $0 MO dasetta 1/35 1 $0 dasetta 7/7/7 1 $0 daysee 1 $0 MO delyla 1 $0 DEPO-ESTRADIOL 2 $0 MO desogestrel/ethinyl estradiol 1 $0 MO drospirenone/ethinyl estradiol 1 $0 MO elinest 1 $0 emoquette 1 $0 enpresse-28 1 $0 enskyce 1 $0 MO estarylla 1 $0 ESTRACE CREA 2 $0 MO estradiol/norethindrone acetate 1 $0 PA MO estradiol tabs 1 $0 PA MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 53

estradiol ptwk 1 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 )PA MO estradiol pttw 1 $0 QL(8 個 單 位 /28 天 )PA falmina 1 $0 gianvi 1 $0 gildagia 1 $0 gildess 1.5/30 1 $0 MO gildess 1/20 1 $0 MO gildess 24 fe 1 $0 gildess fe 1.5/30 1 $0 gildess fe 1/20 1 $0 introvale 1 $0 jinteli 1 $0 PA MO jolessa 1 $0 junel 1.5/30 1 $0 junel 1/20 1 $0 junel fe 1.5/30 1 $0 MO junel fe 1/20 1 $0 MO junel fe 24 1 $0 kariva 1 $0 kelnor 1/35 1 $0 MO kurvelo 1 $0 larin 1.5/30 1 $0 larin 1/20 1 $0 larin fe 1.5/30 1 $0 larin fe 1/20 1 $0 leena 1 $0 MO lessina 1 $0 levonest 1 $0 levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 1 $0 MO 0; 0 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0 1 $0 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 1 $0 MO 0.03mg; 0.15mg, 20mcg; 0.1mg levora 0.15/30-28 1 $0 lomedia 24 fe 1 $0 MO lopreeza 1 $0 PA 54 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

loryna 1 $0 MO low-ogestrel 1 $0 lutera 1 $0 marlissa 1 $0 MO MENEST 2 $0 PA MO microgestin 1.5/30 1 $0 microgestin 1/20 1 $0 microgestin fe 1 $0 microgestin fe 1.5/30 1 $0 mimvey 1 $0 PA MO mimvey lo 1 $0 PA MO mono-linyah 1 $0 mononessa 1 $0 myzilra 1 $0 MO necon 0.5/35-28 1 $0 necon 1/35 1 $0 NECON 1/50-28 2 $0 MO NECON 10/11-28 2 $0 MO necon 7/7/7 1 $0 nikki 1 $0 norethindrone & ethinyl estradiol ferrous 1 $0 fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ 1 $0 ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ 1 $0 MO ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol 1 $0 MO tabs 20mcg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol 1 $0 PA tabs 5mcg; 1mg norgestimate/ethinyl estradiol 1 $0 MO NORINYL 1+50 2 $0 MO nortrel 0.5/35 (28) 1 $0 MO nortrel 1/35 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 55

nortrel 7/7/7 1 $0 ocella 1 $0 OGESTREL 2 $0 MO orsythia 1 $0 philith 1 $0 pimtrea 1 $0 pirmella 1/35 1 $0 pirmella 7/7/7 1 $0 portia-28 1 $0 previfem 1 $0 MO quasense 1 $0 reclipsen 1 $0 sprintec 28 1 $0 sronyx 1 $0 MO syeda 1 $0 tarina fe 1/20 1 $0 tilia fe 1 $0 tri-estarylla 1 $0 tri-legest fe 1 $0 MO tri-linyah 1 $0 tri-previfem 1 $0 tri-sprintec 1 $0 MO trinessa 1 $0 trivora-28 1 $0 VAGIFEM 2 $0 MO velivet 1 $0 MO vestura 1 $0 viorele 1 $0 MO vyfemla 1 $0 MO wera 1 $0 wymzya fe 1 $0 MO zarah 1 $0 zenchent 1 $0 zenchent fe 1 $0 zovia 1/35e 1 $0 56 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

ZOVIA 1/50E 2 $0 MO 孕 酮 致 效 劑 / 拮 抗 劑 ELLA 2 $0 黃 體 素 camila 1 $0 deblitane 1 $0 DEPO-PROVERA 2 $0 MO econtra ez 1 $0 errin 1 $0 heather 1 $0 MO jencycla 1 $0 jolivette 1 $0 levonorgestrel 1 $0 lyza 1 $0 medroxyprogesterone acetate inj, tabs 1 $0 MO megestrol acetate tabs 1 $0 PA MO megestrol acetate susp 40mg/ml 1 $0 PA MO my way 3 $0 * next choice one dose 3 $0 * nora-be 1 $0 norethindrone acetate tabs 1 $0 MO norethindrone tabs 1 $0 MO norlyroc 1 $0 progesterone caps, inj 1 $0 MO sharobel 1 $0 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 raloxifene hydrochloride 1 $0 MO 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 甲 狀 腺 ) - 調 節 甲 狀 腺 激 素 水 平 的 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 興 奮 劑 / 補 充 劑 / 調 節 劑 ( 甲 狀 腺 ) PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 57

levothyroxine sodium tabs 1 $0 MO levothyroxine sodium inj 200mcg 1 $0 levothyroxine sodium inj 100mcg, 1 $0 MO 500mcg levoxyl 1 $0 MO liothyronine sodium tabs 1 $0 MO SYNTHROID 2 $0 MO THYROLAR-1 2 $0 MO THYROLAR-1/2 2 $0 MO THYROLAR-1/4 2 $0 MO THYROLAR-2 2 $0 MO THYROLAR-3 2 $0 MO unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 1 $0 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 腎 上 腺 ) - 治 療 腎 上 腺 皮 質 癌 症 的 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 腎 上 腺 ) LYSODREN 2 $0 MO 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 副 甲 狀 腺 ) - 在 慢 性 腎 病 患 者 中 治 療 高 鈣 水 平 的 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 副 甲 狀 腺 ) SENSIPAR TABS 90MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 ) SENSIPAR TABS 30MG, 60MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 腦 下 垂 體 ) - 治 療 前 列 腺 癌 和 其 他 與 過 於 活 躍 腦 下 垂 體 有 關 的 病 症 的 藥 物 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 腦 下 垂 體 ) cabergoline 1 $0 MO FIRMAGON 2 $0 PA 58 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

leuprolide acetate inj 1 $0 PA LUPRON DEPOT 2 $0 PA LUPRON DEPOT-PED 2 $0 PA octreotide acetate 1 $0 PA SIGNIFOR 2 $0 QL(60 ML/30 天 )PA SOMATULINE DEPOT INJ 2 $0 QL(0.2 ML/28 天 )PA 60MG/0.2ML SOMATULINE DEPOT INJ 2 $0 QL(0.3 ML/28 天 )PA 90MG/0.3ML SOMATULINE DEPOT INJ 2 $0 QL(0.5 ML/28 天 )PA 120MG/0.5ML SOMAVERT 2 $0 PA LA SYNAREL 2 $0 MO TRELSTAR MIXJECT 2 $0 PA VANTAS 2 $0 ZOLADEX 2 $0 荷 爾 蒙 製 劑, 抑 制 劑 ( 甲 狀 腺 ) - 降 低 甲 狀 腺 激 素 水 平 的 藥 物 抗 甲 狀 腺 藥 物 methimazole tabs 1 $0 MO propylthiouracil tabs 1 $0 MO 免 疫 系 統 藥 物 - 疫 苗 類 風 濕 性 關 節 炎 免 疫 球 蛋 白 免 疫 調 節 劑 免 疫 抑 制 劑 血 管 性 水 腫 (HAE) 藥 物 CINRYZE 2 $0 PA LA FIRAZYR 2 $0 QL(270 ML/30 天 )PA LA 免 疫 系 統 抑 制 劑 azathioprine tabs 1 $0 B/D MO CELLCEPT INTRAVENOUS 2 $0 PA CELLCEPT SUSR 2 $0 PA MO CIMZIA 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA CIMZIA STARTER KIT 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA cyclosporine modified 1 $0 PA MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 59

cyclosporine inj 1 $0 PA cyclosporine caps 1 $0 PA MO gengraf caps 1 $0 PA gengraf soln 1 $0 PA MO hecoria 1 $0 PA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DIS- EASE STARTER PACK 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA HUMIRA PEN 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASES- 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA TARTER HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 )PA 20MG/0.4ML HUMIRA INJ 40MG/0.8ML 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA methotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1 $0 1gm methotrexate sodium inj 25mg/ml 1 $0 MO methotrexate tabs 1 $0 MO mycophenolate mofetil 1 $0 PA MO NULOJIX 2 $0 PA MO PROGRAF INJ 2 $0 PA RAPAMUNE SOLN 2 $0 PA MO REMICADE 2 $0 PA SANDIMMUNE SOLN 2 $0 PA MO SIMULECT 2 $0 B/D sirolimus tabs 1 $0 PA MO tacrolimus caps 1 $0 PA MO ZORTRESS 2 $0 PA MO 免 疫 接 種 藥 物, 被 動 型 ATGAM 2 $0 PA GAMASTAN S/D 2 $0 PA GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML 2 $0 PA GAMMAPLEX INJ 2.5GM/50ML, 2 $0 PA LA 20GM/400ML, 5GM/100ML THYMOGLOBULIN 2 $0 B/D 免 疫 調 節 劑 60 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

ACTIMMUNE 2 $0 PA LA ARCALYST 2 $0 PA LA BENLYSTA 2 $0 PA ILARIS 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 )PA LA leflunomide 1 $0 MO SYNAGIS 2 $0 PA 疫 苗 ACTHIB 2 $0 ADACEL 2 $0 bcg vaccine 1 $0 BEXSERO 2 $0 BOOSTRIX 2 $0 CERVARIX 2 $0 COMVAX 2 $0 DAPTACEL 2 $0 diphtheria/tetanus toxoids adsorbed 1 $0 pediatric ENGERIX-B 2 $0 B/D GARDASIL 9 2 $0 GARDASIL INJ 0 2 $0 GARDASIL INJ 0 2 $0 MO HAVRIX 2 $0 HIBERIX 2 $0 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 2 $0 B/D INFANRIX 2 $0 IPOL INACTIVATED IPV 2 $0 IXIARO 2 $0 KINRIX 2 $0 M-M-R II 2 $0 MENACTRA 2 $0 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 2 $0 MENVEO 2 $0 PEDIARIX 2 $0 PEDVAX HIB 2 $0 PENTACEL 2 $0 PROQUAD 2 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 61

QUADRACEL 2 $0 RABAVERT 2 $0 B/D RECOMBIVAX HB 2 $0 B/D ROTARIX 2 $0 ROTATEQ 2 $0 TENIVAC 2 $0 tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed 1 $0 adult TRUMENBA 2 $0 TWINRIX 2 $0 TYPHIM VI 2 $0 VAQTA 2 $0 VARIVAX 2 $0 YF-VAX 2 $0 ZOSTAVAX 2 $0 QL(1 個 單 位 /365 天 ) 發 炎 性 腸 道 疾 病 用 藥 - 治 療 結 腸 和 / 或 腸 道 不 適 的 藥 物 胺 柳 酸 APRISO 2 $0 MO balsalazide disodium 1 $0 MO mesalamine enem, kit 1 $0 MO 磺 醯 胺 sulfasalazine tabs, tbec 1 $0 MO sulfazine 1 $0 sulfazine ec 1 $0 MO 代 謝 性 骨 骼 疾 病 用 藥 - 治 療 骨 質 流 失 的 藥 物 代 謝 性 骨 骼 疾 病 用 藥 alendronate sodium soln 1 $0 MO alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 5mg alendronate sodium tabs 35mg, 70mg 1 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 )MO calcitonin-salmon 1 $0 MO calcitriol inj 1 $0 calcitriol caps, oral soln 1 $0 MO 62 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

doxercalciferol caps 1 $0 MO etidronate disodium 1 $0 MO FORTEO 2 $0 QL(2.4 ML/28 天 )PA MIACALCIN INJ 2 $0 MO pamidronate disodium inj 30mg, 1 $0 90mg/10ml, 90mg pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 1 $0 MO 6mg/ml paricalcitol inj 1 $0 paricalcitol caps 1 $0 MO PROLIA 2 $0 QL(1 ML/180 天 ) risedronate sodium dr 1 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 ) risedronate sodium tabs 150mg 1 $0 QL(1 個 單 位 /28 天 )MO risedronate sodium tabs 35mg 1 $0 QL(12 個 單 位 /84 天 ) risedronate sodium tabs 30mg, 5mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) XGEVA 2 $0 PA zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4mg, 1 $0 5mg/100ml 其 他 治 療 藥 劑 其 他 治 療 藥 劑 ALCOHOL PREP PADS 2 $0 MO GAUZE PADS 2 X2 2 $0 INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1M- 2 $0 ST MO L/29G X 1/2 INSULIN SYRINGE ULTRAF- 2 $0 ST MO INE/0.3ML/31G X 5/16 INSULIN SYRINGE ULTRAF- 2 $0 ST MO INE/0.5ML/30G X 1/2 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1M- 2 $0 ST MO L/31G X 5/16 INSUPEN 33GX4MM 2 $0 ST NATPARA 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 )PA PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 2 $0 ST MO 12.7MM V-GO 20 2 $0 ST MO V-GO 30 2 $0 ST MO V-GO 40 2 $0 ST MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 63

眼 科 藥 物 - 治 療 眼 睛 過 敏 感 染 發 炎 和 青 光 眼 的 藥 物 眼 科 前 列 腺 素 衍 生 物 COMBIGAN 2 $0 MO latanoprost 1 $0 MO LUMIGAN SOLN 0.01% 2 $0 MO TRAVATAN Z 2 $0 MO travoprost 1 $0 MO 眼 科 藥 物, 其 他 ak-poly-bac 1 $0 artificial tears soln 1.4% 3 $0 * atropine sulfate soln 1 $0 AZASITE 2 $0 MO bacitracin/neomycin/polymyxin 1 $0 MO bacitracin/polymyxin b 1 $0 MO bacitracin ophthalmic oint 500unit/gm 1 $0 MO BESIVANCE 2 $0 MO ciprofloxacin hcl soln 0.3% 1 $0 MO cvs lubricating eye drops/dry eye 3 $0 * CYSTARAN 2 $0 QL(60 ML/28 天 ) erythromycin oint 5mg/gm 1 $0 MO gentak 1 $0 MO gentamicin sulfate ophthalmic oint 0.3% 1 $0 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3% 1 $0 MO gnp artificial tears soln 0.5%; 0.6% 3 $0 * HYPOTEARS SOLN 3 $0 * ISOPTO TEARS 3 $0 * levofloxacin ophthalmic soln 0.5% 1 $0 MO MURO 128 SOLN 2% 3 $0 * muro 128 soln 5% 3 $0 * naphazoline hcl 1 $0 MO natures tears soln 0.4% 3 $0 * neo-polycin 1 $0 neomycin/bacitracin/polymyxin 1 $0 MO 64 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 1 $0 MO neomycin/polymyxin/dexamethasone 1 $0 MO neomycin/polymyxin/gramicidin 1 $0 MO neomycin/polymyxin/hydrocortisone 1 $0 MO ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin ophthalmic soln 0.3% 1 $0 MO polycin 1 $0 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate 1 $0 MO proparacaine hcl 1 $0 MO pure & gentle lubricant soln 0.3% 3 $0 * ra lubricant eye drops soln 0.4%; 0.3% 3 $0 * REFRESH CELLUVISC 3 $0 * refresh p.m. 3 $0 * RESTASIS 2 $0 MO sodium chloride oint 5% 3 $0 * sodium sulfacetamide soln 10% 1 $0 MO STERILE LUBRICANT DROPS 3 $0 * sulfacetamide sodium/prednisolone 1 $0 MO sodium phosphate sulfacetamide sodium oint 10% 1 $0 MO sulfacetamide sodium soln 10% 1 $0 MO SYSTANE OVERNIGHT THERAPY LU- 3 $0 * BRICANT EYE TEARS AGAIN NIGHT & DAY 3 $0 * THERATEARS SOLN 3 $0 * tobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3% 1 $0 MO tobramycin/dexamethasone 1 $0 MO TOBREX 2 $0 MO trifluridine 1 $0 MO trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate 1 $0 MO triple antibiotic 1 $0 ZIRGAN 2 $0 MO 眼 科 抗 過 敏 藥 azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 65

cromolyn sodium soln 4% 1 $0 MO epinastine hcl 1 $0 MO PATADAY 2 $0 MO PATANOL 2 $0 MO PAZEO 2 $0 眼 科 消 炎 藥 ACUVAIL 2 $0 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic 1 $0 MO soln 0.1% DUREZOL 2 $0 MO fluorometholone 1 $0 MO flurbiprofen sodium 1 $0 MO ILEVRO 2 $0 MO ketorolac tromethamine 1 $0 MO NEVANAC 2 $0 MO prednisolone acetate 1 $0 MO prednisolone sodium phosphate ophthalmic 1 $0 MO soln 1% PROLENSA 2 $0 MO 眼 科 抗 青 光 眼 藥 ALPHAGAN P SOLN 0.1% 2 $0 MO apraclonidine 1 $0 MO betaxolol hcl soln 0.5% 1 $0 MO brimonidine tartrate 1 $0 MO carteolol hcl 1 $0 MO dorzolamide hcl 1 $0 MO dorzolamide hcl/timolol maleate 1 $0 MO ISOPTO CARPINE 2 $0 MO levobunolol hcl 1 $0 MO metipranolol 1 $0 MO PHOSPHOLINE IODIDE 2 $0 pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% 1 $0 MO SIMBRINZA 2 $0 MO timolol maleate ophthalmic gel forming 1 $0 MO timolol maleate soln 0.25%, 0.5% 1 $0 MO 66 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

耳 部 用 藥 - 治 療 耳 部 疾 病 的 藥 物 耳 部 用 藥 acetasol hc 1 $0 acetic acid 1 $0 MO acetic acid/aluminum acetate 1 $0 MO antibiotic ear 1 $0 fluocinolone acetonide oil 0.01% 1 $0 MO hydrocortisone/acetic acid 1 $0 MO neomycin/polymyxin/hc 1 $0 MO neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic 1 $0 MO susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin otic soln 0.3% 1 $0 MO 呼 吸 道 藥 物 - 治 療 過 敏 哮 喘 COPD 肺 動 脈 高 血 壓 的 藥 物 消 炎 藥, 吸 入 型 糖 皮 質 激 素 ADVAIR DISKUS 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ADVAIR HFA 2 $0 QL(12 克 /30 天 )MO ASMANEX HFA 2 $0 QL(13 克 /30 天 ) ASMANEX TWISTHALER 120 ME- 2 $0 QL(1 個 單 位 /30 天 )MO TERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 14 METERED 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 )MO DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED 2 $0 QL(1 個 單 位 /30 天 )MO DOSES ASMANEX TWISTHALER 60 METERED 2 $0 QL(1 個 單 位 /30 天 )MO DOSES ASMANEX TWISTHALER 7 METERED 2 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 ) DOSES BREO ELLIPTA AEPB 200MCG/INH; 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) 25MCG/INH BREO ELLIPTA AEPB 100MCG/INH; 25MCG/INH 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 67

1 $0 B/D MO budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml budesonide nasal susp 32mcg/act 1 $0 MO flunisolide soln 0.025% 1 $0 MO fluticasone propionate susp 50mcg/act 1 $0 MO QVAR 2 $0 QL(17.4 克 /30 天 )MO triamcinolone acetonide aero 55mcg/act 1 $0 MO 抗 組 織 胺 ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS SUSP, 3 $0 * TABS aller-ease tabs 60mg 3 $0 * allergy relief tabs 10mg 3 $0 * altaryl elix 3 $0 * azelastine hcl nasal soln 0.15% 1 $0 MO azelastine hcl nasal soln 0.1% 1 $0 QL(30 ML/25 天 )MO cetirizine hcl chew 3 $0 * cetirizine hcl tabs 5mg 3 $0 * childrens complete allergy 3 $0 * CLARITIN REDITABS TBDP 5MG 3 $0 * CLARITIN CHEW 3 $0 * clemastine fumarate syrp 1 $0 PA MO clemastine fumarate tabs 2.68mg 1 $0 PA MO diphenhydramine hcl caps 50mg 3 $0 * diphenhydramine hcl inj 1 $0 PA MO ed chlorped jr 3 $0 * fexofenadine hcl tabs 180mg 3 $0 * goodsense all day allergy 3 $0 * hydroxyzine hcl inj 1 $0 PA MO J-TAN PD 3 $0 * levocetirizine dihydrochloride tabs 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO levocetirizine dihydrochloride soln 1 $0 QL(300 ML/30 天 )MO loratadine tabs 3 $0 * olopatadine hcl 1 $0 QL(30.5 克 /30 天 )MO promethazine hcl tabs 12.5mg, 25mg, 1 $0 PA MO 50mg TRIAMINIC COUGH & RUNNY NOSE 3 $0 * 68 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

藥 物 名 稱 wal-itin syrp 3 $0 * ZYRTEC ALLERGY TABS 3 $0 * ZYRTEC CHILDRENS ALLERGY SYRP 3 $0 * 1MG/ML 抗 白 三 烯 藥 物 montelukast sodium 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO zafirlukast 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 支 氣 管 舒 張 劑, 抗 膽 鹼 劑 ANORO ELLIPTA 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )ST MO COMBIVENT RESPIMAT 2 $0 QL(8 克 /30 天 )MO ipratropium bromide/albuterol sulfate 1 $0 B/D MO ipratropium bromide inhalation soln 1 $0 B/D MO ipratropium bromide nasal soln 1 $0 MO SPIRIVA HANDIHALER 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO SPIRIVA RESPIMAT 2 $0 QL(4 克 /30 天 )MO 支 氣 管 舒 張 劑, 類 交 感 神 經 albuterol sulfate er 1 $0 MO albuterol sulfate nebu 1 $0 B/D MO albuterol sulfate syrp, tabs 1 $0 MO ARCAPTA NEOHALER 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO EPIPEN 2-PAK 2 $0 QL(2 個 單 位 /30 天 )MO EPIPEN-JR 2-PAK 2 $0 QL(2 個 單 位 /30 天 )MO FORADIL AEROLIZER 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO levalbuterol hcl nebu 1 $0 B/D MO levalbuterol nebu 1 $0 B/D MO metaproterenol sulfate syrp, tabs 1 $0 MO PROAIR HFA 2 $0 QL(17 克 /30 天 )MO PROAIR RESPICLICK 2 $0 QL(2 個 單 位 /30 天 ) terbutaline sulfate tabs 1 $0 MO VENTOLIN HFA 2 $0 QL(36 克 /30 天 )MO 囊 腫 纖 化 症 藥 物 CAYSTON 2 $0 QL(84 ML/56 天 ) KALYDECO PACK 2 $0 QL(56 個 單 位 /28 天 )PA KALYDECO TABS 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA PULMOZYME 2 $0 B/D tobramycin 1 $0 QL(280 ML/56 天 )B/D PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 69

肥 大 細 胞 穩 定 劑 cromolyn sodium nebu 20mg/2ml 1 $0 B/D MO 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 劑, 呼 吸 道 疾 病 aminophylline 1 $0 MO DALIRESP 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO theophylline cr tb12 100mg, 200mg 1 $0 MO theophylline er 1 $0 MO theophylline elix 1 $0 theophylline soln 1 $0 MO 肺 部 抗 高 血 壓 藥 物 ADEMPAS 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA LA epoprostenol sodium 1 $0 PA LA OPSUMIT 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA REMODULIN 2 $0 PA LA sildenafil tabs 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA TRACLEER 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA 呼 吸 道 藥 物, 其 他 acetylcysteine inj 1 $0 acetylcysteine inhalation soln 1 $0 B/D MO afrin childrens 3 $0 * AFRIN MENTHOL 3 $0 * afrin saline nasal mist soln 0; 0.002%; 3 $0 * 0.65%; 0; 0 all day allergy-d 3 $0 * altarussin-pe 3 $0 * AYR NASAL DROPS 3 $0 * benzonatate caps 100mg, 200mg 3 $0 * childrens cold & allergy 3 $0 * CODITUSS DM 3 $0 * cold/cough childrens 3 $0 * comtrex severe cold & sinus maximum 3 $0 * strength day/night coricidin hbp chest congestion & cough 3 $0 * cough & cold 3 $0 * 70 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

3 $0 * DIMETAPP LONG ACTING COUGH PLUS COLD dimetapp nighttime cold &congestion 3 $0 * DRISTAN SPRAY 3 $0 * ESBRIET 2 $0 QL(270 個 單 位 /30 天 )PA LA exefen-ir 3 $0 * gnp cold multi-symptom day/night 3 $0 * gnp cold multi-symptom nighttime 3 $0 * kidkare cough/cold 3 $0 * LITTLE NOSES DECONGESTANTNOSE 3 $0 * DROPS loratadine/pseudoephedrine 3 $0 * mapap cold formula multi-symptom 3 $0 * mucaphed 3 $0 * MUCINEX FOR KIDS PACK 100MG 3 $0 * mucus relief 3 $0 * mucus relief cough childrens 3 $0 * mucus-dm 3 $0 * nasal decongestant pe maximum 3 $0 * strength NASAL DECONGESTANT LIQD, SYRP 3 $0 * nasal decongestant tabs 30mg 3 $0 * nasal spray extra moisturizing 12 hour 3 $0 * pediacare childrens long-acting cough 3 $0 * PROLASTIN-C 2 $0 PA MO ra multi-symptom cold relief/daytime/ 3 $0 * nighttime RHINARIS 3 $0 * robafen cf cough & cold 3 $0 * ROBITUSSIN CHILDRENS COUGH/ 3 $0 * COLD LONG-ACTING robitussin maximum strength 3 $0 * robitussin mucus+chest congestion 3 $0 * rynex pse 3 $0 * sb cough control dm max 3 $0 * scot-tussin dm 3 $0 * PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 71

sm adult nasal decongestant 3 $0 * sm tussin cf liqd 10mg/5ml; 3 $0 * 100mg/5ml; 30mg/5ml STIOLTO RESPIMAT 2 $0 QL(4 克 /30 天 ) TESSALON PERLES 3 $0 * triacting day time cold/cough childrens 3 $0 * TRIAMINIC NIGHT TIME COLD & 3 $0 * COUGH tussin cf cough & cold 3 $0 * tussin dm syrp 3 $0 * TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS 2 $0 wal-act 3 $0 * wal-fex d 12 hour allergy& congestion 3 $0 * wal-phed pe sinus/allergy 3 $0 * XOLAIR 2 $0 QL(6 個 單 位 /28 天 )PA LA ZONATUSS 3 $0 * 骨 骼 肌 鬆 弛 劑 - 治 療 肌 肉 痙 攣 的 藥 物 骨 骼 肌 鬆 弛 劑 chlorzoxazone tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO cyclobenzaprine hcl tabs 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 睡 眠 障 礙 用 藥 - 治 療 失 眠 或 睡 眠 障 礙 的 藥 物 GABA 受 體 調 節 劑 zaleplon caps 5mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO zaleplon caps 10mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO zolpidem tartrate 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO 睡 眠 障 礙, 其 他 HETLIOZ 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA modafinil tabs 100mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO modafinil tabs 200mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO ROZEREM 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO XYREM 2 $0 QL(540 ML/30 天 )PA 治 療 性 營 養 / 礦 物 質 / 電 解 質, 維 生 素 和 靜 脈 營 養 液 72 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

電 解 質 / 礦 物 質 調 節 劑 CUPRIMINE 2 $0 MO DEPEN TITRATABS 2 $0 MO eql iron supplement therapy 3 $0 * EXJADE 2 $0 PA LA fer-iron 3 $0 * ferretts 3 $0 * FERRIPROX 2 $0 PA FERROUS FUMARATE 3 $0 * ferrous gluconate 3 $0 * ferrous sulfate 3 $0 * foltabs 800 3 $0 * fomepizole 1 $0 iron 100 plus 3 $0 * kionex powd 1 $0 kionex susp 1 $0 MO kp ferrous sulfate 3 $0 * levocarnitine 1 $0 MO MYKIDZ IRON 10 3 $0 * nu-iron 150 3 $0 * ra slow release iron 3 $0 * SAMSCA TABS 15MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA SAMSCA TABS 30MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA sodium bicarbonate partial fill 1 $0 MO sodium bicarbonate inj 8.4% 1 $0 MO sodium polystyrene sulfonate rectal susp 1 $0 sodium polystyrene sulfonate powd, oral 1 $0 MO susp SYPRINE 2 $0 MO 電 解 質 / 礦 物 質 補 充 劑 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 2 $0 B/D aminosyn 8.5%/electrolytes 1 $0 B/D AMINOSYN II 2 $0 B/D aminosyn ii 8.5%/electrolytes 1 $0 B/D AMINOSYN M 2 $0 AMINOSYN-HBC 2 $0 B/D PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 73

AMINOSYN-PF 2 $0 B/D AMINOSYN-PF 7% 2 $0 B/D AMINOSYN-RF 2 $0 B/D AMINOSYN INJ 148MEQ/L; 2 $0 B/D 1280MG/100ML; 980MG/100ML; 1280MG/100ML; 300MG/100ML; 720MG/100ML; 940MG/100ML; 720MG/100ML; 400MG/100ML; 440MG/100ML; 5.4MEQ/L; 860MG/100ML; 420MG/100ML; 520MG/100ML; 160MG/100ML; 44MG/100ML; 800MG/100ML, 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML BEELITH 3 $0 * CALCI-MIX 3 $0 * CALCIONATE 3 $0 * calcium + d3 3 $0 * calcium 500+d high potency 3 $0 * calcium 500/vitamin d3 3 $0 * calcium 600+d plus minerals chew 3 $0 * 600mg; 400unit; 1mg; 50mg; 1.8mg; 250mcg; 7.5mg calcium 600 tabs 600mg 3 $0 * calcium carbonate susp 3 $0 * calcium carbonate tabs 1250mg 3 $0 * calcium chloride 1 $0 calcium citrate + d tabs 315mg; 200unit 3 $0 * calcium citrate+ d 3 $0 * calcium gluconate inj 1 $0 calcium lactate tabs 648mg 3 $0 * 74 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

calcium/vitamin d tabs 600mg; 200unit, 3 $0 * 600mg; 400unit calcium tabs 500mg 3 $0 * CALTRATE 600+D PLUS MINERALS 3 $0 * CHEW citrus calcium +d 3 $0 * citrus calcium/vitamin d 3 $0 * clinisol sf 15% 1 $0 B/D dextrose 10%/nacl 0.45% 1 $0 dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex 1 $0 dextrose 10% flex container 1 $0 B/D dextrose 10%/nacl 0.2% 1 $0 dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% 1 $0 dextrose 20% 1 $0 B/D dextrose 25% 1 $0 B/D dextrose 30% 1 $0 B/D dextrose 40% 1 $0 B/D dextrose 5% 1 $0 MO dextrose 5%/lactated ringers 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.2% 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.225% 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.3% 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.33% 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.45% 1 $0 dextrose 5%/nacl 0.9% 1 $0 MO dextrose 5%/potassium chloride 0.15% 1 $0 dextrose 50% 1 $0 B/D dextrose 70% 1 $0 B/D FLORIVA 2 $0 fluoritab chew 0.5mg, 1mg 1 $0 FLURA-DROPS SOLN 0.25MG/DROP 2 $0 MO gnp calcium 1200 3 $0 * gnp calcium 500 +d3 3 $0 * hepatamine 1 $0 B/D INTRALIPID INJ 30GM/100ML 2 $0 B/D intralipid inj 20gm/100ml 1 $0 B/D PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 75

KABIVEN 2 $0 B/D kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 1 $0 kcl 0.15%/d5w/lr 1 $0 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 1 $0 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% 1 $0 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% 1 $0 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 1 $0 kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring 1 $0 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 1 $0 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% 1 $0 klor-con 10 1 $0 MO klor-con 8 1 $0 MO klor-con m10 1 $0 klor-con m20 1 $0 MO kp calcium 600+d tabs 3 $0 * lactated ringers dextrose 5% viaflex 1 $0 lactated ringers viaflex 1 $0 MO LIPOSYN III 2 $0 B/D mag-delay 3 $0 * MAGNEBIND 200 3 $0 * MAGNEBIND 300 3 $0 * magnesium oxide tabs 241.3mg, 400mg 3 $0 * magnesium sulfate inj 40mg/ml, 50%, 1 $0 80mg/ml magnesium sulfate inj 50% 1 $0 MO magnesium tabs 500mg 3 $0 * NEPHRAMINE 2 $0 B/D oysco 500 3 $0 * oyster shell calcium/vitamin d tabs 3 $0 * 500mg; 400unit PEDIALYTE SOLN 35MEQ/L; 3 $0 * 30MEQ/L; 25GM/L; 20MEQ/L; 45MEQ/L PERIKABIVEN 2 $0 B/D PHOS-NAK POWDER CONCENTRATE 3 $0 * 76 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% 1 $0 viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 1 $0 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 1 $0 0.45% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 1 $0 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% nacl 0.9% 1 $0 MO potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% 1 $0 MO potassium chloride 0.22% d5w/nacl 1 $0 0.45% potassium chloride 0.224%d5w/nacl 1 $0 0.45% viaflex potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% 1 $0 potassium chloride 0.3%/d5w 1 $0 potassium chloride cr tbcr 10meq, 1 $0 MO 20meq potassium chloride er 1 $0 MO potassium chloride sr tbcr 8meq 1 $0 MO potassium chloride liqd 1 $0 potassium chloride inj 10meq/50ml, 1 $0 20meq/100ml, 40meq/100ml potassium chloride inj 0.4meq/ml, 1 $0 MO 10meq/100ml, 2meq/ml potassium citrate er 1 $0 MO PREMASOL INJ 52MEQ/L; 2 $0 B/D 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 77

premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml 1 $0 B/D pronutrients calcium+d3 3 $0 * rehydralyte 3 $0 * ringers injection 1 $0 SLOW-MAG 3 $0 * SM CORAL CALCIUM 3 $0 * sm magnesium 3 $0 * sodium chloride 0.45% viaflex 1 $0 sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 1 $0 MO 3%, 5% sodium fluoride chew 0.5mg, 1.1mg 1 $0 MO sterile water irrigation 1 $0 MO tpn electrolytes 1 $0 vitamins a/d/c/fluoride 1 $0 維 他 命 A-25 3 $0 * ANTIOXIDANT FORMULA SG 3 $0 * aquadeks liqd 3 $0 * b complex caps 5mg; 1mcg; 60mg; 3 $0 * 20mg; 0.5mg; 3mg; 3mg; 60mg b-complex plus vitamin c 3 $0 * b-complex tabs 0.1mg; 5mcg; 20mg; 3 $0 * 1mg; 2mg; 3mg BAL-CARE DHA 2 $0 MO bee zee 3 $0 * c-500 chew 500mg; 0 3 $0 * calciferol 3 $0 * CALCIUM PNV 2 $0 78 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

centrum kids complete 3 $0 * CENTRUM SILVER CHEW 3 $0 * cerovite advanced formula liqd 3 $0 * chewable vite childrens 3 $0 * chewable vite with iron/childrens 3 $0 * CITRANATAL 90 DHA MISC 120MG; 2 $0 MO 159MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 90MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL ASSURE MISC 120MG; 2 $0 MO 124MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 35MG; 0; 20MG; 150MCG; 25MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL B-CALM 2 $0 MO CITRANATAL DHA MISC 625MG; 2 $0 MO 120MG; 0; 124MG; 400UNIT; 2MG; 250MG; 50MG; 0.625MG; 0; 1MG; 27MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL RX TABS 120MG; 2 $0 MO 125MG; 400UNIT; 2MG; 30UNIT; 50MG; 1MG; 27MG; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 25MG complete natal dha 1 $0 MO completenate 1 $0 MO CONCEPT DHA 2 $0 MO CONCEPT OB 2 $0 MO cyanocobalamin inj 3 $0 * daily-vite/iron/beta-carotene 3 $0 * DIALYVITE 800/ZINC 15 3 $0 * DIALYVITE VITAMIN D3 MAX 3 $0 * DRISDOL CAPS 3 $0 * ecee plus 3 $0 * ELDERTONIC 3 $0 * ESCAVITE 2 $0 ESCAVITE D 2 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 79

ESCAVITE LQ 2 $0 EXTRA-VIRT PLUS DHA 2 $0 MO FOCALGIN-B 2 $0 FOLCAL DHA 2 $0 MO FOLCAPS OMEGA 3 2 $0 MO FOLET DHA 2 $0 FOLET ONE 2 $0 folic acid inj 3 $0 * folic acid tabs 1mg, 400mcg 3 $0 * FOLIVANE-OB 2 $0 MO FOLIVANE-PRX DHA NF 2 $0 MO geravim 3 $0 * HEMENATAL OB 2 $0 MO HEMENATAL OB + DHA 2 $0 MO hydroxocobalamin 3 $0 * icaps mv 3 $0 * inatal advance 1 $0 inatal ultra 1 $0 iromin-g 3 $0 * kp folic acid 3 $0 * MEPHYTON 3 $0 * meribin 3 $0 * MISSION PRENATAL 3 $0 * MISSION PRENATAL HP 3 $0 * mult-vitamin/fluoride chew 60mg; 1 $0 MO 400unit; 4.5mcg; 0.5mg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 2500unit; 15unit multi vitamin/fluoride chew 60mg; 1 $0 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 1mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit multi-delyn 3 $0 * MULTI-DELYN/IRON 3 $0 * 80 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

multi-vit/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml multi-vit/iron/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml multi-vitamin/fluoride/iron soln 35mg/ ml; 400unit/ml; 5unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multi-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 5unit/ml; 8mg/ ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multivitamin with fluoride chew 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.25mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit, 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.5mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit 1 $0 MO 1 $0 MO 1 $0 MO 1 $0 MO 1 $0 MO mvc-fluoride 1 $0 MO MYKIDZ IRON 3 $0 * NATACHEW CHEW 120MG; 2 $0 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT NATALVIRT 90 DHA 2 $0 MO NATALVIRT CA 2 $0 MO NESTABS 2 $0 MO NESTABS DHA 2 $0 MO NEXA PLUS CAPS 28MG; 0; 250MCG; 2 $0 MO 660MG; 160MG; 0; 800UNIT; 350MG; 55MG; 29MG; 1.25MG; 25MG; 30UNIT niacin er cpcr 500mg 3 $0 * niacin tr tbcr 500mg 3 $0 * niacinamide tabs 500mg 3 $0 * PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 81

niacin tabs 100mg, 50mg 3 $0 * NUTRICION PORVIDA 3 $0 * O-CAL PRENATAL 2 $0 MO OB COMPLETE ONE 2 $0 MO OB COMPLETE PETITE 2 $0 MO OB COMPLETE PREMIER 2 $0 MO OB COMPLETE/DHA 2 $0 MO PAIRE OB 2 $0 MO PERRY PRENATAL 3 $0 * PNV FERROUS FUMARATE/DOCU- 2 $0 MO SATE/FOLIC ACID PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITA- 2 $0 MO MIN PNV OB+DHA 2 $0 PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN 2 $0 MO PNV TABS 29-1 2 $0 MO pnv-dha 1 $0 MO pnv-select 1 $0 MO PNV-VP-U 2 $0 poly-vitamin/fluoride chew 1 $0 poly-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 1 $0 50mcg/ml; 2mcg/ml; 0.25mg/ml; 8mg/ ml; 3mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 400unit/ml; 5unit/ml polyvitamin/iron soln 35mg/ml; 3 $0 * 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml polyvitamin soln 35mg/ml; 400unit/ml; 3 $0 * 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml pr natal 400 1 $0 MO pr natal 400 ec 1 $0 MO pr natal 430 1 $0 MO pr natal 430 ec 1 $0 MO PREFERA OB 2 $0 MO 82 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

PREFERA OB + DHA MISC 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 200MG; 2.5MG; 1MG; 6MG; 0.5MG; 17MG; 203MG; 28MG; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 10UNIT; 4.5MG 2 $0 MO PREFERAOB ONE 2 $0 MO PRENAISSANCE 2 $0 MO PRENAISSANCE PLUS 2 $0 MO PRENATA 2 $0 MO prenatabs fa 1 $0 MO prenatal 19 chew 100mg; 1000unit; 1 $0 MO 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg prenatal 19 tabs 100mg; 1000unit; 1 $0 MO 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 25mg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG; 2 $0 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 1MG; 29MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22UNIT; 4000UNIT; 25MG PRENATAL PLUS TABS 120MG; 0; 2 $0 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG prenatal plus tabs 120mg; 0; 200mg; 1 $0 MO 400unit; 2mg; 12mcg; 27mg; 1mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22mg; 4000unit; 25mg PRENATAL TABS 100MG; 0; 0; 3 $0 * 263MG; 400UNIT; 4MCG; 27MG; 0.8MG; 18MG; 2.6MG; 1.7MG; 1.5MG; 11UNIT; 4000UNIT; 25MG PRENATE AM 2 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 83

PRENATE DHA CAPS 90MG; 145MG; 2 $0 220UNIT; 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT PRENATE ELITE TABS 75MG; 2 $0 2600UNIT; 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 2 $0 280MCG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG; 2 $0 MO 90MG; 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE MINI 2 $0 MO PRENATE PIXIE 2 $0 PREPLUS 2 $0 MO PREQUE 10 2 $0 MO PRETAB 2 $0 PUREFE OB PLUS 2 $0 pyridoxine hcl inj 3 $0 * QUFLORA PEDIATRIC SOLN 2 $0 RELNATE DHA 2 $0 MO SCOOBY-DOO ONE A DAY 3 $0 * se-natal 19 1 $0 MO se-tan dha 1 $0 MO SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 2 $0 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG SETON ET-EC 2 $0 setonet 1 $0 84 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

sm vitamin b12 tr 3 $0 * super b-100 tabs 100mcg; 100mg; 3 $0 * 100mcg; 400mcg; 100mg; 100mg; 100mg; 50mg; 100mg; 100mg TARON-PREX 2 $0 MO THERA/BETA-CAROTENE TABS 3 $0 * 90MG; 0; 30MCG; 23MG; 10MG; 9MCG; 400UNIT; 400MCG; 20MG; 18MG; 3MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 5000UNIT thiamine hcl inj 3 $0 * TL FOLATE 2 $0 TL-CARE DHA 2 $0 MO TL-SELECT 2 $0 MO total b/c 3 $0 * TRI-VI-SOL 3 $0 * tri-vit/fluoride 1 $0 MO tri-vit/fluoride/iron 1 $0 MO tri-vita 3 $0 * tri-vitamin/fluoride 1 $0 MO tri-vitamin soln 35mg/ml; 400unit/ml; 3 $0 * 1500unit/ml triadvance 1 $0 MO tricare 1 $0 MO TRICARE PRENATAL COMPLEAT 2 $0 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE 2 $0 MO TRINATAL GT 2 $0 MO trinatal rx 1 1 $0 MO triple-vitamin/fluoride 1 $0 MO TRIVEEN-DUO DHA 2 $0 MO TRIVEEN-PRX RNF 2 $0 MO ultimatecare one nf 1 $0 MO VEMAVITE-PRX 2 2 $0 MO VENA-BAL DHA 2 $0 MO VIRT-ADVANCE 2 $0 VIRT-CARE ONE 2 $0 MO VIRT-PN 2 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 85

VIRT-PN DHA 2 $0 MO VIRT-PN PLUS 2 $0 MO VIRT-SELECT 2 $0 MO VITA-MAG 3 $0 * VITAFOL-ONE 2 $0 MO VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC 2 $0 MO VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE FOLIC 2 $0 MO vitamin a caps 10000unit 3 $0 * vitamin a tabs 1000unit; 10000unit 3 $0 * vitamin b-12 tabs 100mcg 3 $0 * vitamin b-1 tabs 100mg, 50mg 3 $0 * vitamin b-6 tabs 100mg, 25mg, 50mg 3 $0 * vitamin c chew 250mg 3 $0 * vitamin c syrp 3 $0 * vitamin c tabs 100mg, 250mg, 500mg 3 $0 * vitamin d-1000 3 $0 * vitamin d3 liqd 400unit/ml 3 $0 * VITAMIN D3 TABS 3000UNIT 3 $0 * vitamin d3 tabs 400unit 3 $0 * vitamin k1 inj 10mg/ml, 1mg/0.5ml 3 $0 * vitamins a/c/d/fluoride 1 $0 MO vitatrum chew 3 $0 * VOL-NATE 2 $0 MO VOL-PLUS 2 $0 MO VP CH ULTRA 2 $0 MO VP-CH-PNV 2 $0 MO VP-HEME OB 2 $0 MO VP-PNV-DHA 2 $0 yl folic acid 3 $0 * ZATEAN-CH 2 $0 MO ZATEAN-PN 2 $0 MO ZATEAN-PN DHA 2 $0 MO ZATEAN-PN PLUS 2 $0 MO 86 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

頁 碼 藥 物 名 稱 藥 物 索 引 8-MOP... 42 ADVAIR HFA... 67 A-25... 78 AFINITOR... 23 abacavir... 29 AFINITOR DISPERZ... 23 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine... 29 afrin childrens... 70 ABELCET... 16 AFRIN MENTHOL... 70 ABILIFY DISCMELT... 26 afrin saline nasal mist soln 0; 0.002%; 0.65%; 0; 0... 70 ABILIFY INJ... 26 AGGRENOX... 35 ABILIFY MAINTENA INJ 300MG... 26 a-hydrocort... 49 ABILIFY MAINTENA INJ 300MG, 400MG... 26 ak-poly-bac... 64 ABILIFY ORAL SOLN... 26 ALBENZA... 24 ABRAXANE... 20 albuterol sulfate er... 69 ABREVA... 42 albuterol sulfate nebu... 69 acamprosate calcium dr... 5 albuterol sulfate syrp, tabs... 69 acarbose... 32 alclometasone dipropionate... 49 acebutolol hcl caps... 37 ALCOHOL PREP PADS... 63 ACETAMINOPHEN 8 HOUR... 1 ALDURAZYME... 44 acetaminophen/codeine #3... 3 alendronate sodium soln... 62 acetaminophen/codeine soln... 3 alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg... 62 acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; alendronate sodium tabs 35mg, 70mg... 62 60mg... 3 ALIMTA... 20 acetasol hc... 67 ALINIA... 24 acetazolamide er... 38 ALKERAN TABS... 19 acetazolamide tabs... 38 all day allergy-d... 70 acetic acid... 67 ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS SUSP, TABS... 68 acetic acid/aluminum acetate... 67 aller-ease tabs 60mg... 68 acetylcysteine inhalation soln... 70 allergy relief tabs 10mg... 68 acetylcysteine inj... 70 allopurinol tabs... 17 acid gone susp... 45 alosetron hydrochloride... 47 acid reducer tabs 10mg... 46 ALPHAGAN P SOLN 0.1%... 66 acitretin... 42 alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg... 31 ACNE MEDICATION... 42 alprazolam tabs 1mg, 2mg... 31 ACNE MEDICATION 5 LOTN... 42 ALTABAX... 42 ACTHIB... 61 altarussin-pe... 70 ACTIMMUNE... 61 altaryl elix... 68 ACUVAIL... 66 altavera... 52 acyclovir caps, oint, susp, tabs... 31 aluminum hydroxide... 45 acyclovir sodium inj 500mg... 31 alyacen 1/35... 53 acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml... 30 alyacen 7/7/7... 53 ADACEL... 61 amantadine hcl caps, syrp, tabs... 25 ADAGEN... 44 AMBISOME... 16 ADASUVE... 26 amcinonide... 50 adefovir dipivoxil... 28 amethia... 53 ADEMPAS... 70 amethia lo... 53 adrucil... 20 amethyst... 53 ADVAIR DISKUS... 67 amifostine... 20 87 頁 碼

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 amikacin sulfate inj 1gm/4ml, 500mg/2ml... 6 amiloride hcl tabs... 39 amiloride/hydrochlorothiazide... 39 aminophylline... 70 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES... 73 aminosyn 8.5%/electrolytes... 73 AMINOSYN-HBC... 73 AMINOSYN II... 73 aminosyn ii 8.5%/electrolytes... 73 AMINOSYN INJ 148MEQ/L; 1280MG/100ML; 980MG/100ML; 1280MG/100ML; 300MG/100ML; 720MG/100ML; 940MG/100ML; 720MG/100ML; 400MG/100ML; 440MG/100ML; 5.4MEQ/L; 860MG/100ML; 420MG/100ML; 520MG/100ML; 160MG/100ML; 44MG/100ML; 800MG/100ML, 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML.. 74 AMINOSYN M... 73 AMINOSYN-PF... 74 AMINOSYN-PF 7%... 74 AMINOSYN-RF... 74 amiodarone hcl tabs... 36 AMITIZA... 47 amitriptyline hcl tabs... 15 amlodipine besylate/atorvastatin calcium... 37 amlodipine besylate/benazepril hcl... 37 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride... 37 amlodipine besylate tabs... 37 amlodipine besylate/valsartan... 37 amlodipine/valsartan/hctz... 37 ammonium lactate crea, lotn... 42 amnesteem... 42 amoxapine... 15 amoxicillin... 9 amoxicillin/clavulanate potassium... 9 amoxicillin/clavulanate potassium er... 9 amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg... 41 amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg... 41 amphotericin b... 16 ampicillin caps... 9 ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg... 9 ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm, 250mg, 2gm 9 ampicillin-sulbactam... 9 ampicillin susr 125mg/5ml... 9 ampicillin susr 250mg/5ml... 9 AMPYRA... 41 ANADROL-50... 52 anagrelide hydrochloride... 34 anastrozole tabs... 22 ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 40.5MG/2.5GM 52 ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 50MG/5GM... 52 ANDROGEL PUMP GEL 1%... 52 ANDROGEL PUMP GEL 1.62%... 52 ANORO ELLIPTA... 69 antacid maximum strength... 45 antibiotic ear... 67 anti-diarrheal liqd, tabs... 45 antifungal... 42 ANTIOXIDANT FORMULA SG... 78 APAP 500... 1 APOKYN... 25 apraclonidine... 66 apri... 53 APRISO... 62 APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG... 11 APTIOM TABS 600MG... 11 APTIVUS CAPS... 30 APTIVUS SOLN... 30 aquadeks liqd... 78 aranelle... 53 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML... 34 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML... 34 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML... 34 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 25MCG/ML, 300MCG/ML, 40MCG/ ML, 60MCG/ML... 34 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML, 60MCG/0.3ML... 34 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.75ML... 34 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML, 40MCG/0.4ML... 34 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML... 34 88

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML... 34 ARCALYST... 61 ARCAPTA NEOHALER... 69 aripiprazole... 26 ARRANON... 20 artificial tears soln 1.4%... 64 ARZERRA... 24 ashlyna... 53 ASMANEX HFA... 67 ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES... 67 ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES... 67 ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES... 67 ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES... 67 ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES... 67 aspirin supp 300mg, 600mg... 2 aspirin tabs... 2 aspirin tbec 325mg... 2 aspir-low... 2 atenolol/chlorthalidone... 37 atenolol tabs... 37 ATGAM... 60 atorvastatin calcium... 39 atovaquone... 24 atovaquone/proguanil hcl... 24 ATRIPLA... 28 atropine sulfate soln... 64 aubra... 53 augmented betamethasone dipropionate... 50 AURYXIA... 49 AVASTIN... 20 aviane... 53 avita crea... 42 avita gel... 42 AXID AR... 46 AYR NASAL DROPS... 70 azacitidine... 20 AZASITE... 64 azathioprine tabs... 59 azelastine hcl nasal soln 0.1%... 68 azelastine hcl nasal soln 0.15%... 68 azelastine hcl ophthalmic soln 0.05%... 65 AZILECT... 25 azithromycin inj 500mg... 10 azithromycin pack, susr, tabs... 10 aztreonam inj 1gm... 9 aztreonam inj 2gm... 9 azurette... 53 baciim... 6 bacitracin external oint 500unit/gm... 42 bacitracin inj 50000unit... 6 bacitracin/neomycin/polymyxin... 64 bacitracin ophthalmic oint 500unit/gm... 64 bacitracin/polymyxin b... 64 bacitracin zinc... 42 baclofen tabs... 28 BAL-CARE DHA... 78 balsalazide disodium... 62 balziva... 53 BANZEL... 13 BARACLUDE SOLN... 28 BARACLUDE TABS... 28 bayer chewable low dose... 2 bcg vaccine... 61 b complex caps 5mg; 1mcg; 60mg; 20mg; 0.5mg; 3mg; 3mg; 60mg... 78 b-complex plus vitamin c... 78 b-complex tabs 0.1mg; 5mcg; 20mg; 1mg; 2mg; 3mg78 BEELITH... 74 bee zee... 78 BELEODAQ... 20 benazepril hcl/hydrochlorothiazide... 36 benazepril hcl tabs... 36 BENLYSTA... 61 benzonatate caps 100mg, 200mg... 70 benztropine mesylate inj, tabs... 25 BESIVANCE... 64 betamethasone dipropionate crea, lotn, oint... 50 betamethasone valerate crea, foam, lotn, oint... 50 betaxolol hcl soln 0.5%... 66 betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg... 37 bethanechol chloride... 49 BEXSERO... 61 bicalutamide... 19 BICILLIN L-A... 9 BICNU... 20 bisoprolol fumarate... 37 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide... 37 bleomycin sulfate... 20 BLINCYTO... 24 BOOSTRIX... 61 BOSULIF... 23 BREO ELLIPTA AEPB 100MCG/INH; 25MCG/INH.. 67 BREO ELLIPTA AEPB 200MCG/INH; 25MCG/INH.. 67 briellyn... 53 89

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 BRILINTA... 35 brimonidine tartrate... 66 BRINTELLIX... 14 bromocriptine mesylate caps, tabs... 25 budesonide cp24 3mg... 50 budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml68 budesonide nasal susp 32mcg/act... 68 bumetanide inj, tabs... 38 BUPHENYL TABS... 44 buprenorphine hcl/naloxone hcl... 5 buprenorphine hcl subl... 5 buproban... 5 bupropion hcl er... 14 bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg... 14 bupropion hcl sr tb12 150mg... 5 bupropion hcl tabs... 14 bupropion hcl xl... 14 buspirone hcl tabs... 31 BUSULFEX... 19 butalbital/acetaminophen/caffeine caps... 1 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine... 1 butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg... 1 butalbital/apap/caffeine... 1 butalbital/aspirin/caffeine caps... 1 butalbital/aspirin/caffeine/codeine... 1 butalbital compound/codeine... 3 c-500 chew 500mg; 0... 78 cabergoline... 58 calciferol... 78 CALCI-MIX... 74 CALCIONATE... 74 calcipotriene... 42 calcitonin-salmon... 62 calcitrene... 42 calcitriol caps, oral soln... 62 calcitriol inj... 62 calcium 500+d high potency... 74 calcium 500/vitamin d3... 74 calcium 600+d plus minerals chew 600mg; 400unit; 1mg; 50mg; 1.8mg; 250mcg; 7.5mg... 74 calcium 600 tabs 600mg... 74 calcium acetate caps... 49 calcium acetate tabs 667mg... 49 calcium antacid... 45 calcium antacid ultra maximum strength... 45 calcium carbonate susp... 74 calcium carbonate tabs 1250mg... 74 calcium chloride... 74 calcium citrate+ d... 74 calcium citrate + d tabs 315mg; 200unit... 74 calcium + d3... 74 calcium gluconate inj... 74 calcium lactate tabs 648mg... 74 CALCIUM PNV... 78 calcium tabs 500mg... 75 calcium/vitamin d tabs 600mg; 200unit, 600mg; 400unit... 75 CALTRATE 600+D PLUS MINERALS CHEW... 75 camila... 57 camrese... 53 camrese lo... 53 CANCIDAS INJ 50MG... 16 CANCIDAS INJ 70MG... 16 candesartan cilexetil... 35 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg... 35 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg... 35 capacet... 1 CAPASTAT SULFATE... 18 CAPRELSA TABS 100MG... 23 CAPRELSA TABS 300MG... 23 captopril/hydrochlorothiazide... 36 captopril tabs... 36 CARBAGLU... 44 carbamazepine chew, susp, tabs... 13 carbamazepine er... 13 carbidopa/levodopa... 25 carbidopa/levodopa/entacapone... 25 carbidopa/levodopa er... 25 carbidopa/levodopa odt... 25 carbidopa tabs... 25 carboplatin inj 150mg/15ml, 450mg/45ml, 50mg/5ml, 600mg/60ml... 20 carteolol hcl... 66 cartia xt... 37 carvedilol... 37 castellani paint modified/color... 42 CAYSTON... 69 caziant... 53 cefaclor caps... 8 cefaclor er... 8 cefaclor susr 125mg/5ml, 375mg/5ml... 8 90

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 cefaclor susr 250mg/5ml... 8 cefadroxil... 8 cefazolin sodium/dextrose... 8 cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg... 8 cefazolin sodium inj 100gm, 1gm; 5%, 1gm, 20gm, 300gm... 8 cefdinir... 8 cefditoren pivoxil tabs 200mg... 8 cefditoren pivoxil tabs 400mg... 8 cefepime inj 1gm, 2gm... 8 cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm/50ml, 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5%... 8 cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm... 8 cefotaxime sodium inj 10gm, 500mg... 8 cefotetan... 8 cefotetan/dextrose... 8 cefoxitin sodium inj 1gm, 2gm... 8 cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 2gm; 2.2%... 8 cefpodoxime proxetil... 8 cefprozil... 8 ceftazidime/dextrose... 8 ceftazidime inj 1gm, 2gm... 8 ceftazidime inj 6gm... 8 ceftriaxone/dextrose... 9 ceftriaxone in iso-osmotic dextrose... 8 ceftriaxone sodium inj 1gm... 8 ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg... 8 cefuroxime axetil tabs... 9 cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1%... 9 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 75gm... 9 cefuroxime sodium inj 750mg... 9 celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg... 2 celecoxib caps 400mg... 2 CELLCEPT INTRAVENOUS... 59 CELLCEPT SUSR... 59 CELONTIN... 12 centrum kids complete... 79 CENTRUM SILVER CHEW... 79 cephalexin... 9 CEREZYME INJ 400UNIT... 44 cerovite advanced formula liqd... 79 CERVARIX... 61 cetirizine hcl chew... 68 cetirizine hcl tabs 5mg... 68 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK... 5 CHANTIX STARTING MONTH PAK... 5 CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG... 6 chateal... 53 chewable vite childrens... 79 chewable vite with iron/childrens... 79 childrens cold & allergy... 70 childrens complete allergy... 68 childrens non-aspirin chew... 1 chloramphenicol sodium succinate... 7 chlorhexidine gluconate oral rinse... 41 chloroquine phosphate tabs... 24 chlorothiazide... 39 chlorpromazine hcl inj, tabs... 26 chlorthalidone tabs 25mg, 50mg... 39 chlorzoxazone tabs... 72 cholestyramine light... 39 cholestyramine pack, powd... 39 ciclodan... 16 ciclopirox... 16 ciclopirox nail lacquer... 16 ciclopirox olamine crea... 16 cilostazol... 35 cimetidine hcl soln... 46 cimetidine tabs 200mg... 46 cimetidine tabs 200mg, 300mg, 400mg, 800mg... 46 CIMZIA... 59 CIMZIA STARTER KIT... 59 CINRYZE... 59 ciprofloxacin er... 10 ciprofloxacin hcl soln 0.3%... 64 ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 500mg, 750mg.. 10 ciprofloxacin inj, otic soln, susr... 10 ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5%... 10 ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 400mg/200ml; 5%... 10 cisplatin... 20 citalopram hydrobromide soln... 14 citalopram hydrobromide tabs 10mg... 14 citalopram hydrobromide tabs 20mg... 14 citalopram hydrobromide tabs 40mg... 14 CITRANATAL 90 DHA MISC 120MG; 159MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 90MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG... 79 CITRANATAL ASSURE MISC 120MG; 124MG; 400UNIT; 2MG; 300MG; 50MG; 0.75MG; 0; 1MG; 35MG; 0; 20MG; 150MCG; 25MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG... 79 91

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 CITRANATAL B-CALM... 79 CITRANATAL DHA MISC 625MG; 120MG; 0; 124MG; 400UNIT; 2MG; 250MG; 50MG; 0.625MG; 0; 1MG; 27MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG... 79 CITRANATAL RX TABS 120MG; 125MG; 400UNIT; 2MG; 30UNIT; 50MG; 1MG; 27MG; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 25MG... 79 citrus calcium +d... 75 citrus calcium/vitamin d... 75 cladribine... 20 claravis caps 10mg, 20mg, 40mg... 42 CLARAVIS CAPS 30MG... 42 clarithromycin susr, tabs... 10 CLARITIN CHEW... 68 CLARITIN REDITABS TBDP 5MG... 68 clemastine fumarate syrp... 68 clemastine fumarate tabs 2.68mg... 68 clindamax gel... 7 clindamycin/benzoyl peroxide... 42 clindamycin hcl caps... 7 clindamycin palmitate hcl... 7 clindamycin phosphate add-vantage... 7 clindamycin phosphate crea 2%... 7 clindamycin phosphate external soln 1%... 42 clindamycin phosphate foam 1%... 42 clindamycin phosphate gel 1%... 42 clindamycin phosphate in d5w... 7 clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 9000mg/60ml... 7 clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 900mg/6ml... 7 clindamycin phosphate lotn 1%... 42 clindamycin phosphate swab 1%... 42 clinisol sf 15%... 75 clobetasol propionate crea, foam, gel, lotn, oint, sham, soln... 50 clobetasol propionate e... 50 clobetasol propionate emollient foam... 50 clobetasol propionate liqd... 50 CLOLAR... 20 clomipramine hcl caps... 15 clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg... 12 clonazepam odt tbdp 1mg... 12 clonazepam odt tbdp 2mg... 12 clonazepam tabs 0.5mg... 12 clonazepam tabs 1mg... 12 clonazepam tabs 2mg... 12 clonidine hcl ptwk... 35 clonidine hcl tabs... 35 clopidogrel tabs 75mg... 35 clopidogrel tabs 300mg... 35 clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg... 31 clorazepate dipotassium tabs 15mg... 31 clotrimazole/betamethasone dipropionate... 16 clotrimazole external crea 1%... 16 clotrimazole soln 1%... 17 clotrimazole troc 10mg... 17 clotrimazole vaginal crea 1%... 49 clozapine... 27 clozapine odt... 27 COARTEM... 24 codeine sulfate tabs... 3 CODITUSS DM... 70 colchicine caps, tabs... 17 COLCRYS... 17 cold/cough childrens... 70 colestipol hcl... 39 colestipol hcl for oral suspension... 40 colistimethate sodium... 7 colocort... 50 COMBIGAN... 64 COMBIVENT RESPIMAT... 69 COMETRIQ KIT 0... 23 COMETRIQ KIT 0, 20MG... 23 compazine supp... 26 COMPLERA... 29 complete natal dha... 79 completenate... 79 compro... 26 comtrex severe cold & sinus maximum strength day/night 70 COMVAX... 61 CONCEPT DHA... 79 CONCEPT OB... 79 constulose... 47 COPAXONE INJ 20MG/ML... 41 COPAXONE INJ 40MG/ML... 41 coricidin hbp chest congestion & cough... 70 CORLANOR... 38 cormax scalp application... 50 cortisone acetate tabs... 50 COSMEGEN... 20 cough & cold... 70 CREON... 44 92

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 CRESTOR... 39 CRIXIVAN... 30 cromolyn sodium conc 100mg/5ml... 45 cromolyn sodium nebu 20mg/2ml... 70 cromolyn sodium soln 4%... 66 cryselle-28... 53 CUBICIN... 7 CUPRIMINE... 73 cvs laxative dietary supplement... 47 cvs lubricating eye drops/dry eye... 64 cyanocobalamin inj... 79 cyclafem 1/35... 53 cyclafem 7/7/7... 53 cyclobenzaprine hcl tabs... 72 cyclophosphamide caps... 19 cyclophosphamide inj... 19 cycloserine... 18 cyclosporine caps... 60 cyclosporine inj... 60 cyclosporine modified... 59 CYRAMZA... 24 CYSTADANE... 44 CYSTAGON... 44 CYSTARAN... 64 cytarabine aqueous... 20 dacarbazine... 20 daily-vite/iron/beta-carotene... 79 DALIRESP... 70 DALVANCE... 7 danazol caps... 52 dantrolene sodium caps... 28 dapsone tabs... 18 DAPTACEL... 61 DARAPRIM... 24 dasetta 1/35... 53 dasetta 7/7/7... 53 daunorubicin hcl inj 5mg/ml... 20 DAUNOXOME... 20 daysee... 53 deblitane... 57 decitabine... 20 delyla... 53 DENAVIR... 31 DEPEN TITRATABS... 73 DEPOCYT... 20 DEPO-ESTRADIOL... 53 DEPO-PROVERA... 57 desenex... 42 desenex jock itch spray powder... 42 desipramine hcl tabs... 15 desmopressin acetate inj, nasal soln, tabs... 52 desogestrel/ethinyl estradiol... 53 desonide crea, lotn, oint... 50 desoximetasone crea, gel, oint... 50 desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg... 14 desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg... 14 dexamethasone elix, soln, tabs... 50 DEXAMETHASONE INTENSOL... 50 dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml... 50 dexamethasone sodium phosphate inj 100mg/10ml, 10mg/ml... 50 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1%... 66 dexrazoxane... 20 dextroamphetamine sulfate soln... 41 dextroamphetamine sulfate tabs... 41 dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45%... 75 dextrose 5%... 75 dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex... 75 dextrose 5%/lactated ringers... 75 dextrose 5%/nacl 0.2%... 75 dextrose 5%/nacl 0.3%... 75 dextrose 5%/nacl 0.9%... 75 dextrose 5%/nacl 0.33%... 75 dextrose 5%/nacl 0.45%... 75 dextrose 5%/nacl 0.225%... 75 dextrose 5%/potassium chloride 0.15%... 75 dextrose 10% flex container... 75 dextrose 10%/nacl 0.2%... 75 dextrose 10%/nacl 0.45%... 75 dextrose 20%... 75 dextrose 25%... 75 dextrose 30%... 75 dextrose 40%... 75 dextrose 50%... 75 dextrose 70%... 75 DIALYVITE 800/ZINC 15... 79 DIALYVITE VITAMIN D3 MAX... 79 diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg... 12 diazepam inj 5mg/ml... 31 diazepam intensol... 31 diazepam oral soln 1mg/ml... 31 diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg... 31 93

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 diclofenac potassium... 2 diclofenac sodium dr... 2 diclofenac sodium er... 2 dicloxacillin sodium... 9 dicyclomine hcl... 45 didanosine... 29 DIFICID... 10 diflorasone diacetate crea, oint... 50 diflunisal tabs... 2 digitek... 38 digox... 38 digoxin inj, oral soln, tabs... 38 dihydroergotamine mesylate inj... 17 DILANTIN CAPS 30MG... 13 diltiazem cd cp24 120mg... 38 diltiazem cd cp24 180mg, 240mg, 300mg... 38 diltiazem hcl cd... 38 diltiazem hcl er... 38 diltiazem hcl inj... 38 diltiazem hcl tabs... 38 dilt-xr... 38 DIMETAPP LONG ACTING COUGH PLUS COLD... 71 dimetapp nighttime cold &congestion... 71 diphenhydramine hcl caps 50mg... 68 diphenhydramine hcl inj... 68 diphenoxylate/atropine... 45 diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric... 61 disopyramide phosphate caps... 36 disulfiram tabs... 5 divalproex sodium... 12 divalproex sodium dr...12 divalproex sodium er... 12 DOCEFREZ... 20 docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml...20 docusate sodium liqd...47 dok tabs...47 donepezil hcl tabs 10mg...13 donepezil hcl tabs 23mg, 5mg... 13 donepezil hcl tbdp... 13 dorzolamide hcl...66 dorzolamide hcl/timolol maleate...66 doxazosin mesylate...35 doxepin hcl caps, conc... 15 doxercalciferol caps...63 doxorubicin hcl... 21 doxorubicin hcl liposome... 21 doxy 100... 11 doxycycline caps, susr... 11 doxycycline hyclate caps, inj, tabs... 11 doxycycline hyclate dr... 11 doxycycline monohydrate caps... 11 doxycycline monohydrate tabs 50mg... 11 doxycycline monohydrate tabs 100mg, 150mg, 50mg, 75mg... 11 DRAMAMINE... 45 dramamine less drowsy... 45 DRISDOL CAPS... 79 DRISTAN SPRAY... 71 dronabinol... 16 drospirenone/ethinyl estradiol... 53 DROXIA... 20 dual action complete... 48 duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg... 14 duloxetine hcl cpep 30mg... 14 duloxetine hcl cpep 40mg... 31 duramorph... 3 DUREZOL... 66 ecee plus... 79 econazole nitrate crea... 17 econtra ez... 57 ed chlorped jr... 68 EDURANT... 29 EGRIFTA INJ 1MG... 52 EGRIFTA INJ 2MG... 52 ELDERTONIC... 79 ELIDEL... 43 elinest... 53 ELIQUIS... 33 ELITEK... 21 ELLA... 57 EMCYT... 19 EMEND CAPS 0, 125MG, 80MG... 16 EMEND CAPS 40MG... 16 emoquette... 53 EMSAM... 14 EMTRIVA... 29 enalapril maleate/hydrochlorothiazide... 36 enalapril maleate tabs... 36 endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg... 3 enema ready-to-use... 47 enemeez mini... 47 enemeez plus... 47 94

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ENGERIX-B... 61 enoxaparin sodium... 33 enpresse-28... 53 enskyce... 53 entacapone... 25 entecavir... 28 enulose... 47 epinastine hcl... 66 EPIPEN 2-PAK... 69 EPIPEN-JR 2-PAK... 69 epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 50mg/25ml... 21 epitol... 13 EPIVIR HBV SOLN... 28 EPIVIR SOLN... 29 eplerenone... 39 epoprostenol sodium... 70 eprosartan mesylate... 35 EPZICOM... 29 eql iron supplement therapy... 73 EQUETRO... 31 ERAXIS... 17 ERBITUX... 21 ergoloid mesylates tabs... 13 ERIVEDGE... 23 errin... 57 ERWINAZE... 21 ery... 43 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG... 10 erythromycin base tabs... 10 erythromycin/benzoyl peroxide... 43 erythromycin cpep 250mg... 10 erythromycin ethylsuccinate tabs... 10 erythromycin gel 2%... 43 erythromycin oint 5mg/gm... 64 erythromycin pads 2%... 43 erythromycin soln 2%... 43 erythromycin stearate tabs... 10 ESBRIET... 71 ESCAVITE... 79 ESCAVITE D... 79 ESCAVITE LQ... 80 escitalopram oxalate soln... 14 escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg... 15 escitalopram oxalate tabs 20mg... 14 esgic caps... 1 esomeprazole sodium... 48 estarylla... 53 ESTRACE CREA... 53 estradiol/norethindrone acetate... 53 estradiol pttw... 54 estradiol ptwk... 54 estradiol tabs... 53 ethambutol hcl tabs... 18 ethosuximide... 12 etidronate disodium... 63 etodolac caps, tabs... 2 etodolac er... 2 etoposide inj... 22 EVOTAZ... 30 EVZIO... 5 exefen-ir... 71 EXELON PT24... 13 exemestane... 22 EXJADE... 73 ex-lax ultra... 47 EXTAVIA... 41 EXTRA-VIRT PLUS DHA... 80 FABRAZYME... 44 falmina... 54 famciclovir tabs 125mg, 250mg... 31 famciclovir tabs 500mg... 31 famotidine inj 20mg/2ml... 46 famotidine inj 200mg/20ml, 40mg/4ml... 46 famotidine premixed... 46 famotidine susr 40mg/5ml... 46 famotidine tabs 20mg, 40mg... 46 FANAPT... 26 FANAPT TITRATION PACK... 26 FARESTON... 19 FARYDAK... 21 FASLODEX... 21 FAZACLO... 27 FEBROL... 1 felbamate... 13 fenofibrate caps... 39 fenofibrate micronized... 39 fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 48mg, 54mg... 39 fenofibric acid... 39 fenofibric acid dr... 39 fentanyl citrate oral transmucosal... 3 fentanyl pt72 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr... 2 fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/ hr, 75mcg/hr... 3 fer-iron... 73 95

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ferretts... 73 FERRIPROX... 73 FERROUS FUMARATE... 73 ferrous gluconate... 73 ferrous sulfate... 73 FETZIMA... 15 FETZIMA TITRATION PACK... 15 feverall adults... 1 feverall childrens... 1 feverall junior strength... 1 fexofenadine hcl tabs 180mg... 68 fiber laxative tabs... 47 finasteride tabs 5mg... 49 FIRAZYR... 59 FIRMAGON... 58 flecainide acetate... 36 FLEET BISACODYL... 47 FLORIVA... 75 floxuridine... 21 fluconazole in dextrose... 17 fluconazole in nacl... 17 fluconazole susr, tabs... 17 flucytosine... 17 fludarabine phosphate... 21 fludrocortisone acetate tabs... 50 flunisolide soln 0.025%... 68 fluocinolone acetonide body... 50 fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025%... 50 fluocinolone acetonide oil 0.01%... 67 fluocinolone acetonide oint 0.025%... 50 fluocinolone acetonide scalp... 50 fluocinolone acetonide soln 0.01%... 50 fluocinonide crea, gel, oint, soln... 50 fluocinonide-e... 50 fluoritab chew 0.5mg, 1mg... 75 fluorometholone... 66 fluorouracil crea 0.5%... 43 fluorouracil crea 5%... 43 fluorouracil external soln 2%, 5%... 43 fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 500mg/10ml, 5gm/100ml... 21 fluoxetine... 15 fluoxetine dr... 15 fluoxetine hcl caps, soln, tabs... 15 fluphenazine decanoate inj... 26 fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs... 26 FLURA-DROPS SOLN 0.25MG/DROP... 75 flurbiprofen sodium... 66 flurbiprofen tabs... 2 flutamide... 19 fluticasone propionate crea 0.05%... 50 fluticasone propionate lotn 0.05%... 50 fluticasone propionate oint 0.005%... 50 fluticasone propionate susp 50mcg/act... 68 fluvastatin... 39 fluvoxamine maleate... 15 FOCALGIN-B... 80 FOLCAL DHA... 80 FOLCAPS OMEGA 3... 80 FOLET DHA... 80 FOLET ONE... 80 folic acid inj... 80 folic acid tabs 1mg, 400mcg... 80 FOLIVANE-OB... 80 FOLIVANE-PRX DHA NF... 80 FOLOTYN... 21 foltabs 800... 73 fomepizole... 73 fondaparinux sodium... 33 FORADIL AEROLIZER... 69 FORTEO... 63 foscarnet sodium... 28 fosinopril sodium... 36 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide... 36 fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml... 13 fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml... 13 FOSRENOL CHEW... 49 FOSRENOL PACK... 49 FUNGOID TINCTURE... 43 furosemide inj, oral soln, tabs... 38 FUSILEV... 21 FUZEON... 30 FYCOMPA TABS 2MG... 11 FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG...11 gabapentin caps, soln, tabs... 12 GABITRIL TABS 12MG, 16MG... 12 galantamine hydrobromide cp24... 13 galantamine hydrobromide soln... 13 galantamine hydrobromide tabs... 13 GAMASTAN S/D... 60 GAMMAPLEX INJ 2.5GM/50ML, 20GM/400ML, 5GM/100ML... 60 GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML... 60 ganciclovir inj... 28 96

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 GARDASIL 9... 61 GARDASIL INJ 0... 61 GARDASIL INJ 0... 61 GATTEX... 45 GAUZE PADS 2 X2... 63 gavilyte-c... 47 gavilyte-g... 47 gavilyte-n/flavor pack... 47 GAVISCON CHEW... 45 GAVISCON EXTRA STRENGTH RELIEF FORMULA... 45 GAZYVA... 24 gemcitabine... 21 gemcitabine hcl... 21 gemfibrozil tabs... 39 generlac... 47 gengraf caps... 60 gengraf soln... 60 gentak... 64 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.8mg/ml; 0.9%... 6 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%... 6 gentamicin sulfate crea 0.1%... 43 gentamicin sulfate external oint 0.1%... 43 gentamicin sulfate inj 10mg/ml... 6 gentamicin sulfate inj 40mg/ml... 6 gentamicin sulfate ophthalmic oint 0.3%... 64 gentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3%... 64 gentamicin sulfate pediatric... 6 GEODON INJ... 26 geravim... 80 gianvi... 54 gildagia... 54 gildess 1.5/30... 54 gildess 1/20... 54 gildess 24 fe... 54 gildess fe 1.5/30... 54 gildess fe 1/20... 54 GILOTRIF... 23 glatopa... 41 GLEEVEC TABS 100MG... 23 GLEEVEC TABS 400MG... 23 glimepiride... 32 glipizide er... 32 glipizide/metformin hcl... 32 glipizide tabs... 32 glipizide xl... 32 GLUCAGEN DIAGNOSTIC... 33 GLUCAGEN HYPOKIT... 33 GLUCAGON EMERGENCY KIT... 33 glyburide/metformin hcl... 32 glyburide micronized... 32 glyburide tabs... 32 glycopyrrolate inj, tabs... 45 glydo... 5 gnp antacid & anti-gas maximum strength... 45 gnp artificial tears soln 0.5%; 0.6%... 64 gnp calcium 500 +d3... 75 gnp calcium 1200... 75 gnp cold multi-symptom day/night... 71 gnp cold multi-symptom nighttime... 71 gnp foaming antacid... 46 gnp stool softener syrp... 47 goodsense all day allergy... 68 granisetron hcl tabs... 16 griseofulvin microsize... 17 griseofulvin ultramicrosize... 17 guanfacine er... 41 guanidine hcl... 18 HALAVEN... 21 halobetasol propionate... 51 haloperidol conc, tabs... 26 haloperidol decanoate... 26 haloperidol lactate... 26 HARVONI... 28 HAVRIX... 61 heather... 57 hecoria... 60 HEMENATAL OB... 80 HEMENATAL OB + DHA... 80 heparin sodium/d5w... 33 heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml... 33 heparin sodium/nacl 0.9%... 33 heparin sodium/nacl 0.45%... 33 heparin sodium/sodium chloride 0.9%... 33 heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix... 33 hepatamine... 75 HERCEPTIN... 21 HETLIOZ... 72 HEXALEN... 19 HIBERIX... 61 HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 20MG/0.4ML... 60 97

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 HUMIRA INJ 40MG/0.8ML... 60 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK... 60 HUMIRA PEN... 60 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER... 60 HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER... 60 hydralazine hcl inj, tabs... 40 hydrochlorothiazide caps, tabs... 39 HYDROCIL INSTANT PACK... 47 hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml... 3 hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg... 4 hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln... 3 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg... 3 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg... 3 hydrocodone/ibuprofen... 4 hydrocortisone/acetic acid... 67 hydrocortisone/aloe crea 0; 1%... 43 hydrocortisone butyrate crea, oint, soln... 51 hydrocortisone butyrate (lipophilic)... 51 hydrocortisone crea 2.5%... 51 hydrocortisone enem, tabs... 51 hydrocortisone in absorbase... 51 hydrocortisone lotn 2.5%... 51 hydrocortisone oint 1%, 2.5%... 51 hydrocortisone valerate... 51 hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 500mg/50ml... 4 hydromorphone hcl liqd... 4 hydromorphone hcl tabs 2mg... 4 hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg... 4 hydroxocobalamin... 80 hydroxychloroquine sulfate tabs... 24 hydroxyurea caps... 20 hydroxyzine hcl inj... 68 HYPOTEARS SOLN... 64 IBRANCE... 21 ibudone tabs 5mg; 200mg... 4 ibuprofen susp... 2 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg... 2 icaps mv... 80 ICLUSIG TABS 15MG... 23 ICLUSIG TABS 45MG... 23 idarubicin hcl... 21 ifosfamide... 21 ifosfamide/mesna... 19 ILARIS... 61 ILEVRO... 66 IMBRUVICA... 23 imipenem/cilastatin... 9 imipramine hcl tabs... 15 imiquimod crea... 43 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)... 61 inatal advance... 80 inatal ultra... 80 INCRELEX... 52 indapamide tabs... 39 INFANRIX... 61 infants pain relief susp 80mg/0.8ml... 1 INLYTA TABS 1MG... 23 INLYTA TABS 5MG... 23 INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2 63 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16 63 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2.63 INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16..63 INSUPEN 33GX4MM... 63 INTELENCE TABS 25MG... 29 INTELENCE TABS 100MG, 200MG... 29 intralipid inj 20gm/100ml... 75 INTRALIPID INJ 30GM/100ML... 75 INTRON A INJ 10MU/ML, 6000000UNIT/ML... 21 INTRON A INJ 18MU, 50MU... 28 INTRON A W/DILUENT... 21 introvale... 54 INTUNIV... 41 INVANZ INJ 1GM... 9 INVANZ INJ 1GM... 9 INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML... 26 INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML... 26 INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML... 26 INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML... 27 INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML... 27 INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG... 27 INVEGA TB24 6MG... 27 INVIRASE... 30 INVOKAMET... 32 INVOKANA TABS 100MG... 32 INVOKANA TABS 300MG... 32 IPOL INACTIVATED IPV... 61 ipratropium bromide/albuterol sulfate... 69 ipratropium bromide inhalation soln... 69 98

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ipratropium bromide nasal soln... 69 irbesartan... 35 irbesartan/hydrochlorothiazide... 35 irinotecan... 21 iromin-g... 80 iron 100 plus... 73 ISENTRESS CHEW... 29 ISENTRESS PACK... 29 ISENTRESS TABS... 28 isoniazid inj... 18 isoniazid syrp, tabs... 18 ISOPROPYL ALCOHOL WIPES... 7 ISOPTO CARPINE... 66 ISOPTO TEARS... 64 isosorbide dinitrate er... 40 isosorbide dinitrate tabs... 40 isosorbide mononitrate... 40 isosorbide mononitrate er... 40 isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9%... 6 isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9% 6 isradipine... 38 ISTODAX... 21 itraconazole caps... 17 ivermectin tabs... 24 IXEMPRA KIT... 21 IXIARO... 61 JAKAFI... 23 jantoven... 34 JANUMET... 32 JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG... 32 JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG 32 JANUVIA... 32 jencycla... 57 JENTADUETO... 32 JEVTANA... 21 jinteli... 54 jolessa... 54 jolivette... 57 J-TAN PD... 68 junel 1.5/30... 54 junel 1/20... 54 junel fe 1.5/30... 54 junel fe 1/20... 54 junel fe 24... 54 KABIVEN... 76 KADCYLA... 21 KALETRA SOLN... 30 KALETRA TABS 100MG; 25MG... 30 KALETRA TABS 200MG; 50MG... 30 KALYDECO PACK... 69 KALYDECO TABS... 69 kaopectate... 46 kariva... 54 kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring... 76 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9%... 76 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45%... 76 kcl 0.15%/d5w/lr... 76 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2%... 76 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9%... 76 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45%... 76 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225%... 76 kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45%... 76 kelnor 1/35... 54 ketoconazole crea, sham, tabs... 17 ketoprofen caps... 2 ketoprofen er... 2 ketorolac tromethamine... 66 KEYTRUDA... 24 kidkare cough/cold... 71 KINRIX... 61 kionex powd... 73 kionex susp... 73 klor-con 8... 76 klor-con 10... 76 klor-con m10... 76 klor-con m20... 76 kls acid reducer maximum strength... 46 KONSYL-D POWD... 47 KONSYL PACK 100%... 47 konsyl powd 30.9%... 47 KONSYL POWD 60.3%, 71.67%... 47 KORLYM... 32 kp benzoyl peroxide... 43 kp calcium 600+d tabs... 76 kp ferrous sulfate... 73 kp folic acid... 80 kp terbinafine hydrochloride... 43 kurvelo... 54 KUVAN PACK 100MG... 44 KUVAN PACK 500MG... 44 KUVAN TBSO... 44 KYNAMRO... 40 labetalol hcl inj... 37 99

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 labetalol hcl tabs... 37 lactated ringers dextrose 5% viaflex... 76 lactated ringers viaflex... 76 lactulose soln... 47 lamisil af defense... 43 lamivudine soln 10mg/ml... 29 lamivudine tabs 100mg... 28 lamivudine tabs 150mg, 300mg... 29 lamivudine/zidovudine... 29 lamotrigine chew, tabs... 13 larin 1.5/30... 54 larin 1/20... 54 larin fe 1.5/30... 54 larin fe 1/20... 54 latanoprost... 64 LATUDA... 27 leena... 54 leflunomide... 61 LENVIMA 10MG DAILY DOSE... 23 LENVIMA 14MG DAILY DOSE... 23 LENVIMA 20MG DAILY DOSE... 23 LENVIMA 24MG DAILY DOSE... 23 lessina... 54 letrozole... 22 leucovorin calcium inj 100mg, 200mg, 350mg, 500mg, 50mg... 21 leucovorin calcium tabs... 21 LEUKERAN... 19 LEUKINE INJ 250MCG... 34 leuprolide acetate inj... 59 levalbuterol hcl nebu... 69 levalbuterol nebu... 69 LEVEMIR... 33 LEVEMIR FLEXTOUCH... 33 levetiracetam inj 500mg/5ml... 11 levetiracetam inj 1000mg/100ml; 750mg/100ml, 1500mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml... 11 levetiracetam oral soln, tabs... 11 levobunolol hcl... 66 levocarnitine... 73 levocetirizine dihydrochloride soln... 68 levocetirizine dihydrochloride tabs... 68 levofloxacin in d5w... 10 levofloxacin inj 25mg/ml... 11 levofloxacin ophthalmic soln 0.5%... 64 levofloxacin oral soln 25mg/ml... 11 levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg... 11 levoleucovorin calcium... 21 levonest... 54 levonorgestrel... 57 levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0... 54 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0... 54 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 20mcg; 0.1mg... 54 levora 0.15/30-28... 54 levothyroxine sodium inj 100mcg, 500mcg... 58 levothyroxine sodium inj 200mcg... 58 levothyroxine sodium tabs... 58 levoxyl... 58 LEXIVA... 30 lice killing maximum strength... 43 lice treatment... 43 lidocaine hcl external soln 4%... 5 lidocaine hcl gel 2%... 5 lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5%... 5 lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4%... 5 lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml... 36 lidocaine hcl jelly... 5 lidocaine hcl mouth/throat soln 4%... 5 lidocaine oint... 5 lidocaine/prilocaine crea... 5 lidocaine/prilocaine kit... 5 lidocaine ptch... 5 lidocaine viscous... 5 lindane lotn, sham... 25 linezolid inj... 7 linezolid tabs... 7 liothyronine sodium tabs... 58 LIPOSYN III... 76 lisinopril... 36 lisinopril/hydrochlorothiazide... 36 lithium... 31 lithium carbonate caps, tabs... 32 lithium carbonate er... 31 LITTLE NOSES DECONGESTANTNOSE DROPS... 71 lomedia 24 fe... 54 lomustine... 19 loperamide hcl caps... 46 lopreeza... 54 loratadine/pseudoephedrine... 71 loratadine tabs... 68 lorazepam inj 2mg/ml... 31 lorazepam inj 4mg/ml... 31 100

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 lorazepam intensol... 31 lorazepam tabs... 31 lorcet... 4 lorcet hd... 4 lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg... 4 loryna... 55 losartan potassium/hydrochlorothiazide... 35 losartan potassium tabs 25mg, 50mg... 35 losartan potassium tabs 100mg... 35 LOTRIMIN ULTRA... 43 lovastatin... 39 LOVAZA... 40 low-ogestrel... 55 loxapine succinate caps... 26 LUMIGAN SOLN 0.01%... 64 LUMIZYME... 44 LUPRON DEPOT... 59 LUPRON DEPOT-PED... 59 lutera... 55 LYNPARZA... 21 LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG... 12 LYRICA CAPS 225MG, 300MG... 12 LYRICA SOLN... 12 LYSODREN... 58 lyza... 57 maalox childrens... 46 maalox regular strength... 46 mag-delay... 76 MAGNEBIND 200... 76 MAGNEBIND 300... 76 magnesium oxide tabs 241.3mg, 400mg... 76 magnesium oxide tabs 400mg, 420mg... 46 magnesium sulfate inj 40mg/ml, 50%, 80mg/ml... 76 magnesium sulfate inj 50%... 76 magnesium tabs 500mg... 76 malathion lotn... 25 mapap cold formula multi-symptom... 71 maprotiline hcl... 15 margesic... 1 marlissa... 55 MARPLAN... 14 MATULANE... 19 matzim la... 38 meclizine hcl tabs... 16 meclofenamate sodium caps... 2 medroxyprogesterone acetate inj, tabs... 57 mefloquine hcl... 25 megestrol acetate susp 40mg/ml... 57 megestrol acetate tabs... 57 MEKINIST TABS 0.5MG... 23 MEKINIST TABS 2MG... 23 meloxicam susp, tabs... 2 melphalan hydrochloride... 19 MENACTRA... 61 MENEST... 55 MENOMUNE-A/C/Y/W-135... 61 MENVEO... 61 MEPHYTON... 80 MEPRON... 25 mercaptopurine tabs... 20 meribin... 80 meropenem... 9 mesalamine enem, kit... 62 mesna... 21 MESNEX TABS... 22 MESTINON SYRP... 18 MESTINON TIMESPAN... 18 metadate er... 41 METAMUCIL MULTIHEALTH FIBER POWD 63%... 47 metaproterenol sulfate syrp, tabs... 69 metformin hcl er... 32 metformin hcl tabs... 32 methadone hcl conc... 3 methadone hcl inj... 3 methadone hcl oral soln... 3 methadone hcl tabs... 3 methadone hcl tbso... 3 methadose conc... 3 methadose sugar-free... 3 methadose tbso... 3 methazolamide... 38 methenamine hippurate... 7 methimazole tabs... 59 methotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1gm... 60 methotrexate sodium inj 25mg/ml... 60 methotrexate tabs... 60 methoxsalen caps... 43 methscopolamine bromide... 45 methyclothiazide tabs... 39 methylergonovine maleate... 49 methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg... 41 methylphenidate hcl sr... 41 methylphenidate hcl tabs... 41 101

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 methylprednisolone acetate inj... 51 methylprednisolone dose pack... 51 methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg, 125mg, 40mg... 51 methylprednisolone tabs... 51 metipranolol... 66 metoclopramide hcl inj, oral soln, tabs... 46 metolazone... 39 metoprolol/hydrochlorothiazide... 37 metoprolol succinate er... 37 metoprolol tartrate inj, tabs... 37 METRO IV... 7 metronidazole caps 375mg... 7 metronidazole crea 0.75%... 43 metronidazole gel 0.75%, 1%... 43 metronidazole in nacl 0.79%... 7 metronidazole lotn 0.75%... 43 metronidazole tabs 250mg, 500mg... 7 metronidazole vaginal... 7 mexiletine hcl... 36 MIACALCIN INJ... 63 mi-acid chew... 46 miconazole 3... 49 miconazole 3 combination pack... 49 miconazole 3 combo pack... 49 miconazole 7... 49 microgestin 1.5/30... 55 microgestin 1/20... 55 microgestin fe... 55 microgestin fe 1.5/30... 55 micronized colestipol hcl... 40 midodrine hcl... 35 MIGERGOT... 18 milk of magnesia susp 1200mg/15ml... 47 MILLIPRED... 51 MILLIPRED DP... 51 mimvey... 55 mimvey lo... 55 minitran... 40 minocycline hcl caps... 11 minoxidil tabs... 40 mintox plus... 46 MIRALAX... 47 mirtazapine odt... 14 mirtazapine tabs... 14 misoprostol... 48 MISSION PRENATAL... 80 MISSION PRENATAL HP... 80 mitomycin... 22 mitoxantrone hcl... 22 M-M-R II... 61 modafinil tabs 100mg... 72 modafinil tabs 200mg... 72 moderiba tabs... 28 moexipril hcl... 36 moexipril/hydrochlorothiazide... 36 mometasone furoate crea, oint, soln... 51 mono-linyah... 55 mononessa... 55 montelukast sodium... 69 morgidox 1x100mg caps... 11 morgidox 2x100mg caps... 11 morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 90mg... 3 morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg... 3 morphine sulfate er cp24 120mg... 3 morphine sulfate er tbcr... 3 morphine sulfate inj... 4 morphine sulfate oral soln 10mg/5ml... 4 morphine sulfate oral soln 20mg/5ml... 4 morphine sulfate oral soln 20mg/ml... 4 morphine sulfate tabs... 4 motion sickness... 46 motion sickness relief... 46 motrin ib... 2 mucaphed... 71 MUCINEX FOR KIDS PACK 100MG... 71 mucus-dm... 71 mucus relief... 71 mucus relief cough childrens... 71 MULTAQ... 36 multi-delyn... 80 MULTI-DELYN/IRON... 80 multi vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 1mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit... 80 multi-vitamin/fluoride/iron soln 35mg/ml; 400unit/ ml; 5unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml... 81 multi-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ ml; 5unit/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml... 81 multivitamin with fluoride chew 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.25mg; 1.05mg; 2500unit; 102

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 400unit; 15unit, 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.5mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit... 81 multi-vit/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml... 81 multi-vit/iron/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml... 81 mult-vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.5mg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 2500unit; 15unit... 80 mupirocin... 43 mupirocin calcium... 43 MURO 128 SOLN 2%... 64 muro 128 soln 5%... 64 MUSTARGEN... 19 mvc-fluoride... 81 mycophenolate mofetil... 60 MYKIDZ IRON... 81 MYKIDZ IRON 10... 73 myorisan... 43 MYRBETRIQ... 48 my way... 57 myzilra... 55 nabumetone... 2 nadolol/bendroflumethiazide... 37 nadolol tabs... 37 NAGLAZYME... 44 nalbuphine hcl inj... 4 NALLPEN/DEXTROSE INJ 0; 1GM/50ML... 10 NALLPEN ISO-OSMOTIC IN DEXTROSE... 10 naloxone hcl inj... 5 naltrexone hcl tabs... 5 NAMENDA SOLN... 14 NAMENDA TABS... 14 NAMENDA TITRATION PAK... 14 NAMENDA XR... 14 NAMENDA XR TITRATION PACK... 14 naphazoline hcl... 64 naproxen dr... 2 naproxen sodium tabs 275mg, 550mg... 2 naproxen susp, tabs... 2 naratriptan hcl... 18 NASAL DECONGESTANT LIQD, SYRP... 71 nasal decongestant pe maximum strength... 71 nasal decongestant tabs 30mg... 71 nasal spray extra moisturizing 12 hour... 71 NATACHEW CHEW 120MG; 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT... 81 NATALVIRT 90 DHA... 81 NATALVIRT CA... 81 nateglinide... 32 NATPARA... 63 natural fiber therapy powd 48.57%... 47 natures tears soln 0.4%... 64 NEBUPENT... 25 necon 0.5/35-28... 55 necon 1/35... 55 NECON 1/50-28... 55 necon 7/7/7... 55 NECON 10/11-28... 55 nefazodone hcl... 15 neomycin/bacitracin/polymyxin... 64 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone... 65 neomycin/polymyxin/dexamethasone... 65 neomycin/polymyxin/gramicidin... 65 neomycin/polymyxin/hc... 67 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml... 65 neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml... 67 neomycin sulfate... 6 neo-polycin... 64 NEPHRAMINE... 76 NESTABS... 81 NESTABS DHA... 81 NEUMEGA... 34 NEUPOGEN... 34 NEUPRO... 25 NEVANAC... 66 nevirapine... 29 nevirapine er... 29 NEXA PLUS CAPS 28MG; 0; 250MCG; 660MG; 160MG; 0; 800UNIT; 350MG; 55MG; 29MG; 1.25MG; 25MG; 30UNIT... 81 NEXAVAR... 23 next choice one dose... 57 niacinamide tabs 500mg... 81 niacin er cpcr 500mg... 81 niacin er tbcr 1000mg, 500mg, 750mg... 40 niacin tabs 100mg, 50mg... 82 niacin tr tbcr 500mg... 81 103

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 nicardipine hcl caps... 38 NICODERM CQ PT24 14MG/24HR, 7MG/24HR... 6 nicotine lozg 2mg... 6 nicotine polacrilex gum 4mg... 6 nicotine polacrilex lozg 4mg... 6 nicotine pt24 21mg/24hr... 6 nicotine transdermal system pt24... 6 NICOTROL NS... 6 nikki... 55 NILANDRON... 19 NIPENT... 22 nisoldipine... 38 nisoldipine er... 38 nitrofurantoin macrocrystals... 7 nitrofurantoin monohydrate... 7 nitrofurantoin susp... 7 nitroglycerin inj... 40 nitroglycerin lingual... 40 nitroglycerin pt24 0.2mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6mg/hr... 40 nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/hr, 0.6mg/hr... 40 NITROSTAT... 40 nora-be... 57 NORDITROPIN FLEXPRO INJ 10MG/1.5ML, 15MG/1.5ML, 5MG/1.5ML... 52 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN... 52 norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg... 55 norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg... 55 norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 5mcg; 1mg 55 norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg... 55 norethindrone acetate tabs... 57 norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate... 55 norethindrone tabs... 57 norgestimate/ethinyl estradiol... 55 NORINYL 1+50... 55 norlyroc... 57 NORTHERA... 38 nortrel 0.5/35 (28)... 55 nortrel 1/35... 55 nortrel 7/7/7... 56 nortriptyline hcl caps, soln... 15 NORVIR... 30 NOVOLIN 70/30... 33 NOVOLIN N... 33 NOVOLIN R... 33 NOVOLOG... 33 NOVOLOG FLEXPEN... 33 NOVOLOG MIX 70/30... 33 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN... 33 NOVOLOG PENFILL... 33 NOXAFIL INJ... 17 NOXAFIL SUSP, TBEC... 17 NUEDEXTA... 41 nu-iron 150... 73 NULOJIX... 60 NUTRICION PORVIDA... 82 nyamyc... 17 nystatin crea, oint, powd, susp, tabs... 17 nystop... 17 OB COMPLETE/DHA... 82 OB COMPLETE ONE... 82 OB COMPLETE PETITE... 82 OB COMPLETE PREMIER... 82 O-CAL PRENATAL... 82 ocella... 56 octreotide acetate... 59 ofloxacin ophthalmic soln 0.3%... 65 ofloxacin otic soln 0.3%... 67 ofloxacin tabs 400mg... 11 OGESTREL... 56 olanzapine/fluoxetine... 15 olanzapine inj... 27 olanzapine odt... 27 olanzapine tabs 2.5mg... 27 olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg... 27 olopatadine hcl... 68 omega-3-acid ethyl esters... 40 omeprazole cpdr 10mg... 48 omeprazole cpdr 20mg... 48 omeprazole cpdr 40mg... 48 omeprazole tbec... 48 ONCASPAR... 22 ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml... 16 ondansetron hcl oral soln... 16 ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg... 16 ondansetron hcl tabs 24mg... 16 ondansetron odt... 16 ONFI SUSP... 12 ONFI TABS 10MG, 20MG... 12 OPDIVO... 24 OPSUMIT... 70 104

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 oralone... 41 ORAP... 26 ORFADIN... 44 orsythia... 56 oxacillin sodium inj 2gm... 10 oxacillin sodium inj 10gm, 1gm... 10 oxaliplatin... 22 oxandrolone tabs 2.5mg... 52 oxandrolone tabs 10mg... 52 oxaprozin... 2 oxcarbazepine... 13 OXSORALEN... 43 oxybutynin chloride er tb24 5mg... 48 oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg... 48 oxybutynin chloride syrp... 49 oxybutynin chloride tabs... 49 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg... 4 oxycodone/aspirin... 4 oxycodone hcl caps... 4 oxycodone hcl conc... 4 oxycodone hcl soln... 4 oxycodone hcl tabs 5mg... 4 oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 30mg... 4 oxycodone/ibuprofen... 4 oysco 500... 76 oyster shell calcium/vitamin d tabs 500mg; 400unit... 76 pacerone... 36 paclitaxel... 22 pain relief 8 hour... 1 pain relief childrens... 1 pain relief extra strength tabs... 1 pain reliever tabs... 1 PAIRE OB... 82 pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 6mg/ml... 63 pamidronate disodium inj 30mg, 90mg/10ml, 90mg 63 pancrelipase... 44 PANRETIN... 24 pantoprazole sodium inj... 48 pantoprazole sodium tbec 20mg... 48 pantoprazole sodium tbec 40mg... 48 paricalcitol caps... 63 paricalcitol inj... 63 paroex... 41 paromomycin sulfate... 6 paroxetine hcl... 15 PASER... 18 PATADAY... 66 PATANOL... 66 PAXIL SUSP... 15 PAZEO... 66 pediacare childrens long-acting cough... 71 PEDIALYTE SOLN 35MEQ/L; 30MEQ/L; 25GM/L; 20MEQ/L; 45MEQ/L... 76 PEDIARIX... 61 PEDVAX HIB... 61 peg 3350/electrolytes... 48 peg-3350/electrolytes... 48 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl... 48 PEGANONE... 13 PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML... 28 PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML, 150MCG/0.5ML, 80MCG/0.5ML... 28 PEG-INTRON REDIPEN... 28 penicillin g potassium inj 20000000unit, 5000000unit 10 penicillin g procaine... 10 penicillin g sodium... 10 penicillin v potassium... 10 PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM... 63 PENTACEL... 61 PENTAM 300... 25 pentoxifylline cr... 38 pentoxifylline er... 38 PEPCID AC CHEW... 46 peptic relief chew 262mg... 46 PERIKABIVEN... 76 perindopril erbumine... 36 periogard... 42 PERJETA... 22 permethrin crea 5%... 25 permethrin lotn 1%... 43 perphenazine/amitriptyline... 15 perphenazine tabs... 26 PERRY PRENATAL... 82 phenadoz supp 12.5mg... 16 phenadoz supp 25mg... 16 phenelzine sulfate tabs... 14 phenergan supp... 16 phenobarbital elix... 12 phenobarbital tabs... 12 phenytoin chew, susp... 13 phenytoin sodium extended... 13 phenytoin sodium inj... 13 105

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 philith... 56 PHOS-NAK POWDER CONCENTRATE... 76 PHOSPHOLINE IODIDE... 66 pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4%... 66 pilocarpine hcl tabs 7.5mg... 42 pilocarpine hydrochloride... 42 pimtrea... 56 pindolol... 37 pioglitazone hcl... 32 pioglitazone hcl-glimepiride... 32 pioglitazone hcl/metformin hcl... 32 piperacillin sodium/ tazobactam sodium... 10 piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 2gm; 0.25gm 10 piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm... 10 pirmella 1/35... 56 pirmella 7/7/7... 56 piroxicam caps... 2 pnv-dha... 82 PNV FERROUS FUMARATE/DOCUSATE/FOLIC ACID.. 82 PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN... 82 PNV OB+DHA... 82 PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN... 82 pnv-select... 82 PNV TABS 29-1... 82 PNV-VP-U... 82 podofilox soln... 43 polycin... 65 polyethylene glycol 3350 pack, powd... 48 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate... 65 poly-vitamin/fluoride chew... 82 poly-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 50mcg/ml; 2mcg/ ml; 0.25mg/ml; 8mg/ml; 3mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 400unit/ml; 5unit/ml... 82 polyvitamin/iron soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml... 82 polyvitamin soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml... 82 POMALYST... 19 portia-28... 56 potassium chloride 0.3%/d5w... 77 potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9%... 77 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33%... 77 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45%... 77 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% viaflex... 77 potassium chloride 0.15% nacl 0.9%... 77 potassium chloride 0.15%/nacl 0.9%... 77 potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex... 77 potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45%... 77 potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45% viaflex... 77 potassium chloride cr tbcr 10meq, 20meq... 77 potassium chloride er... 77 potassium chloride inj 0.4meq/ml, 10meq/100ml, 2meq/ml... 77 potassium chloride inj 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml... 77 potassium chloride liqd... 77 potassium chloride sr tbcr 8meq... 77 potassium citrate er... 77 POTIGA TABS 50MG... 12 POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG... 12 PRADAXA... 34 pramipexole dihydrochloride... 25 pravastatin sodium... 39 prazosin hcl... 35 prednicarbate... 51 prednisolone acetate... 66 prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1%.66 prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml... 51 prednisolone soln, syrp... 51 PREDNISONE INTENSOL... 51 prednisone soln, tabs... 51 PREFERA OB... 82 PREFERA OB + DHA MISC 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 200MG; 2.5MG; 1MG; 6MG; 0.5MG; 17MG; 203MG; 28MG; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 10UNIT; 4.5MG... 83 PREFERAOB ONE... 83 PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML... 77 premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 106

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml... 78 PRENAISSANCE... 83 PRENAISSANCE PLUS... 83 PRENATA... 83 prenatabs fa... 83 prenatal 19 chew 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg... 83 prenatal 19 tabs 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 25mg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg... 83 PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 1MG; 29MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22UNIT; 4000UNIT; 25MG... 83 PRENATAL PLUS TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG... 83 prenatal plus tabs 120mg; 0; 200mg; 400unit; 2mg; 12mcg; 27mg; 1mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22mg; 4000unit; 25mg... 83 PRENATAL TABS 100MG; 0; 0; 263MG; 400UNIT; 4MCG; 27MG; 0.8MG; 18MG; 2.6MG; 1.7MG; 1.5MG; 11UNIT; 4000UNIT; 25MG... 83 PRENATE AM... 83 PRENATE DHA CAPS 90MG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT... 84 PRENATE ELITE TABS 75MG; 2600UNIT; 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG... 84 PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 280MCG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT 84 PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG; 90MG; 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT... 84 PRENATE MINI... 84 PRENATE PIXIE... 84 PREPLUS... 84 PREQUE 10... 84 PRETAB... 84 prevalite... 40 previfem... 56 PREZCOBIX... 30 PREZISTA SUSP... 30 PREZISTA TABS 75MG... 30 PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 800MG... 30 PRIFTIN... 18 PRILOSEC OTC... 48 primaquine phosphate tabs... 25 primidone tabs... 12 PRISTIQ TB24 25MG... 15 pr natal 400... 82 pr natal 400 ec... 82 pr natal 430... 82 pr natal 430 ec... 82 PROAIR HFA... 69 PROAIR RESPICLICK... 69 probenecid/colchicine... 17 probenecid tabs... 17 prochlorperazine... 26 prochlorperazine edisylate inj... 26 prochlorperazine maleate tabs... 26 PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML... 34 PROCRIT INJ 40000UNIT/ML... 34 procto-pak... 51 proctosol hc... 51 proctozone-hc... 51 progesterone caps, inj... 57 PROGLYCEM... 33 PROGRAF INJ... 60 PROLASTIN-C... 71 PROLENSA... 66 PROLEUKIN... 22 PROLIA... 63 PROMACTA... 34 promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg, 50mg... 16 promethazine hcl tabs 12.5mg, 25mg, 50mg... 68 promethegan supp 12.5mg, 25mg... 16 promethegan supp 50mg... 16 pronutrients calcium+d3... 78 propafenone hcl... 36 propafenone hcl er... 36 proparacaine hcl... 65 propranolol hcl er... 37 propranolol hcl inj... 37 propranolol hcl oral soln, tabs... 37 propranolol/hydrochlorothiazide... 37 propylthiouracil tabs... 59 107

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 PROQUAD... 61 protriptyline hcl... 15 psyldex... 48 PULMOZYME... 69 PUREFE OB PLUS... 84 pure & gentle lubricant soln 0.3%... 65 PURIXAN... 20 pyrazinamide tabs... 18 pyrethins/piperonyl buto xide... 43 pyridostigmine bromide tabs... 18 pyridoxine hcl inj... 84 q-pap infants... 1 QUADRACEL... 62 quasense... 56 quetiapine fumarate tabs 25mg... 27 quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg... 27 quetiapine fumarate tabs 200mg... 27 quetiapine fumarate tabs 300mg, 400mg... 27 QUFLORA PEDIATRIC SOLN... 84 quinapril hcl... 36 quinapril/hydrochlorothiazide... 36 quinidine gluconate cr... 36 quinidine gluconate er... 36 quinidine sulfate... 37 quinidine sulfate er... 37 quinine sulfate... 25 QVAR... 68 RABAVERT... 62 ra ibuprofen childrens... 2 ra lansoprazole... 48 raloxifene hydrochloride... 57 ra lubricant eye drops soln 0.4%; 0.3%... 65 ramipril... 36 ra multi-symptom cold relief/daytime/nighttime... 71 ranitidine 75... 46 ranitidine hcl caps, syrp... 46 ranitidine hcl inj 50mg/2ml... 47 ranitidine hcl inj 150mg/6ml... 47 ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg... 47 RAPAMUNE SOLN... 60 ra slow release iron... 73 RAVICTI... 44 reclipsen... 56 RECOMBIVAX HB... 62 REFRESH CELLUVISC... 65 refresh p.m.... 65 REGRANEX... 43 reguloid powd 48.57%, 58.6%... 48 rehydralyte... 78 RELENZA DISKHALER... 30 RELISTOR INJ 8MG/0.4ML... 46 RELISTOR INJ 12MG/0.6ML... 46 RELNATE DHA... 84 REMICADE... 60 REMODULIN... 70 RENVELA... 49 repaglinide tabs 0.5mg, 1mg... 32 repaglinide tabs 2mg... 32 RESCRIPTOR... 29 RESTASIS... 65 RETROVIR IV INFUSION... 29 REVLIMID... 19 REYATAZ CAPS 150MG, 200MG, 300MG... 30 REYATAZ PACK... 30 RHINARIS... 71 ribavirin... 28 RID ESSENTIAL LICE ELIMINATION KIT... 43 rifabutin... 18 rifampin caps, inj... 19 RIFATER... 19 riluzole... 41 rimantadine hcl... 30 ringers injection... 78 risedronate sodium dr... 63 risedronate sodium tabs 30mg, 5mg... 63 risedronate sodium tabs 35mg... 63 risedronate sodium tabs 150mg... 63 RISPERDAL CONSTA... 27 risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 3mg... 27 risperidone odt tbdp 1mg, 2mg... 27 risperidone odt tbdp 4mg... 27 risperidone soln... 27 risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg... 27 risperidone tabs 1mg, 2mg... 27 risperidone tabs 4mg... 27 RITUXAN... 24 rivastigmine tartrate... 13 rizatriptan benzoate... 18 rizatriptan benzoate odt... 18 robafen cf cough & cold... 71 ROBITUSSIN CHILDRENS COUGH/COLD LONG-ACT- ING... 71 robitussin maximum strength... 71 robitussin mucus+chest congestion... 71 108

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ropinirole hcl... 25 rosadan... 43 ROTARIX... 62 ROTATEQ... 62 ROXICET SOLN... 4 roxicet tabs 325mg; 5mg... 4 ROZEREM... 72 rynex pse... 71 SABRIL... 12 SAMSCA TABS 15MG... 73 SAMSCA TABS 30MG... 73 SANDIMMUNE SOLN... 60 SANTYL... 43 SAPHRIS SUBL 2.5MG... 27 SAPHRIS SUBL 10MG, 5MG... 27 sb cough control dm max... 71 sb fib lax orange powd 33%... 48 sb lice treatment... 43 sb natural fiber laxative... 48 SCOOBY-DOO ONE A DAY... 84 scot-tussin dm... 71 SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG... 84 selegiline hcl caps, tabs... 25 selenium sulfide lotn... 44 SELZENTRY TABS 150MG... 30 SELZENTRY TABS 300MG... 30 se-natal 19... 84 senna syrp... 48 SENSIPAR TABS 30MG, 60MG... 58 SENSIPAR TABS 90MG... 58 sertraline hcl conc, tabs... 15 se-tan dha... 84 setonet... 84 SETON ET-EC... 84 sharobel... 57 SIGNIFOR... 59 sildenafil tabs... 70 silver sulfadiazine... 44 SIMBRINZA... 66 SIMULECT... 60 simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg... 39 simvastatin tabs 80mg... 39 sirolimus tabs... 60 SIRTURO... 19 SIVEXTRO INJ... 7 SIVEXTRO TABS... 7 SLOW-MAG... 78 sm adult nasal decongestant... 72 SM CORAL CALCIUM... 78 sm magnesium... 78 sm tussin cf liqd 10mg/5ml; 100mg/5ml; 30mg/5ml 72 sm vitamin b12 tr... 85 sodium bicarbonate inj 8.4%... 73 sodium bicarbonate partial fill... 73 SODIUM BICARBONATE POWD 0... 46 sodium bicarbonate tabs 650mg... 46 sodium chloride 0.9%... 49 sodium chloride 0.45% viaflex... 78 sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5%... 78 sodium chloride oint 5%... 65 sodium fluoride chew 0.5mg, 1.1mg... 78 sodium phenylbutyrate powd... 44 sodium polystyrene sulfonate powd, oral susp... 73 sodium polystyrene sulfonate rectal susp... 73 sodium sulfacetamide lotn 10%... 44 sodium sulfacetamide soln 10%... 65 SOLTAMOX... 20 soluble fiber... 48 SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML... 59 SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML... 59 SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML... 59 SOMAVERT... 59 soothe tabs... 46 sorbulax... 48 sorine... 37 sotalol hcl... 37 sotalol hcl (af)... 37 SOVALDI... 28 SPIRIVA HANDIHALER... 69 SPIRIVA RESPIMAT... 69 spironolactone/hydrochlorothiazide... 39 spironolactone tabs... 39 SPORANOX SOLN... 17 sprintec 28... 56 SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 80MG... 23 SPRYCEL TABS 100MG, 140MG... 23 sronyx... 56 ssd... 44 stavudine... 29 STERILE LUBRICANT DROPS... 65 sterile water irrigation... 78 STIOLTO RESPIMAT... 72 109

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 STIVARGA... 23 stool softener caps 100mg... 48 streptomycin sulfate inj... 6 STRIBILD... 29 STROMECTOL... 24 SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG... 5 SUBOXONE FILM 12MG; 3MG... 5 sucralfate susp, tabs... 48 sulfacetamide sodium oint 10%... 65 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate.. 65 sulfacetamide sodium soln 10%... 65 sulfacetamide sodium susp 10%... 44 sulfadiazine tabs... 11 sulfamethoxazole/trimethoprim... 11 sulfamethoxazole/trimethoprim ds... 11 SULFAMYLON... 44 sulfasalazine tabs, tbec... 62 sulfazine... 62 sulfazine ec... 62 sulindac tabs... 2 sumatriptan soln... 18 sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml... 18 sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml... 18 sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml... 18 sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml... 18 sumatriptan succinate tabs... 18 super b-100 tabs 100mcg; 100mg; 100mcg; 400mcg; 100mg; 100mg; 100mg; 50mg; 100mg; 100mg... 85 SUPRAX CAPS... 9 SUPRAX CHEW 100MG... 9 SUPRAX CHEW 200MG... 9 SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 200MG/5ML... 9 SUPRAX SUSR 500MG/5ML... 9 SUPREP BOWEL PREP... 48 SURMONTIL... 15 SUSTIVA... 29 SUTENT CAPS 12.5MG... 23 SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG... 23 syeda... 56 SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG... 22 SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG, 600MCG... 22 SYLVANT... 24 SYMLINPEN 60... 32 SYMLINPEN 120... 32 SYNAGIS... 61 SYNAREL... 59 SYNERCID... 7 SYNRIBO... 22 SYNTHROID... 58 SYPRINE... 73 SYSTANE OVERNIGHT THERAPY LUBRICANT EYE.65 TABLOID... 20 tacrolimus caps... 60 TAFINLAR CAPS 50MG... 23 TAFINLAR CAPS 75MG... 23 TAMIFLU CAPS 30MG... 30 TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG... 30 TAMIFLU SUSR... 30 tamoxifen citrate tabs... 20 tamsulosin hcl... 49 TARCEVA TABS 25MG... 23 TARCEVA TABS 100MG, 150MG... 24 TARGRETIN... 24 tarina fe 1/20... 56 TARON-PREX... 85 TASIGNA... 24 tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm... 9 TAZORAC... 44 taztia xt cp24 120mg, 240mg, 360mg... 38 taztia xt cp24 180mg, 300mg... 38 TEARS AGAIN NIGHT & DAY... 65 TEFLARO... 9 TEGRETOL-XR TB12 100MG... 13 telmisartan... 35 telmisartan/amlodipine... 35 telmisartan/hydrochloroth... 35 telmisartan/hydrochlorothiazide... 36 TEMODAR INJ... 19 TENIVAC... 62 terazosin hcl... 35 terbinafine hcl tabs... 17 terbutaline sulfate tabs... 69 terconazole... 17 TESSALON PERLES... 72 testosterone cypionate inj... 52 testosterone enanthate inj... 52 testosterone gel 25mg/2.5gm... 52 tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult... 62 tetracycline hcl caps... 11 THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG... 19 THALOMID CAPS 200MG... 19 theophylline cr tb12 100mg, 200mg... 70 110

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 theophylline elix... 70 theophylline er... 70 theophylline soln... 70 THERA/BETA-CAROTENE TABS 90MG; 0; 30MCG; 23MG; 10MG; 9MCG; 400UNIT; 400MCG; 20MG; 18MG; 3MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 5000UNIT... 85 THERACYS... 22 THERATEARS SOLN... 65 thiamine hcl inj... 85 THIOLA... 49 thioridazine hcl tabs... 26 thiothixene caps... 26 THYMOGLOBULIN... 60 THYROLAR-1... 58 THYROLAR-1/2... 58 THYROLAR-1/4... 58 THYROLAR-2... 58 THYROLAR-3... 58 tiagabine hydrochloride... 12 TICE BCG... 22 ticlopidine hcl... 35 TIKOSYN... 37 tilia fe... 56 timolol maleate ophthalmic gel forming... 66 timolol maleate soln 0.25%, 0.5%... 66 timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg... 37 tinidazole... 7 tioconazole-1... 49 titralac... 46 TIVICAY... 29 tizanidine hcl tabs... 28 TL-CARE DHA... 85 TL FOLATE... 85 TL-SELECT... 85 tobramycin... 69 tobramycin/dexamethasone... 65 tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 40mg/ml... 6 tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 40mg/ml, 80mg/2ml... 6 tobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3%... 65 tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml6 TOBREX... 65 tolazamide... 32 tolbutamide... 32 tolmetin sodium... 2 tolnaftate... 44 tolterodine tartrate... 49 topiramate cpsp, tabs... 13 toposar... 22 topotecan hcl... 23 TORISEL... 24 torsemide tabs... 38 total b/c... 85 tpn electrolytes... 78 TRACLEER... 70 TRADJENTA... 32 tramadol hcl tabs... 4 tramadol hydrochloride/acetaminophen... 4 trandolapril... 36 trandolapril/verapamil hcl... 36 trandolapril/verapamil hcl er... 36 tranexamic acid inj... 34 tranexamic acid tabs... 35 TRANSDERM-SCOP... 16 tranylcypromine sulfate... 14 TRAVATAN Z... 64 travoprost... 64 trazodone hcl... 15 TREANDA... 19 TRECATOR... 19 TRELSTAR MIXJECT... 59 tretinoin caps 10mg... 24 tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1%... 44 tretinoin gel 0.01%, 0.025%... 44 triacting day time cold/cough childrens... 72 triadvance... 85 triamcinolone acetonide aero 55mcg/act... 68 triamcinolone acetonide aers 0... 51 triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1%, 0.5%... 51 triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1%... 51 triamcinolone acetonide oint 0.025%, 0.1%, 0.5%... 51 triamcinolone acetonide pste 0.1%... 42 triamcinolone in orabase... 42 TRIAMINIC COUGH & RUNNY NOSE... 68 TRIAMINIC FEVER REDUCER PAIN RELIEVER INFANTS 1 TRIAMINIC NIGHT TIME COLD & COUGH... 72 triamterene/hydrochlorothiazide... 39 tricare... 85 TRICARE PRENATAL COMPLEAT... 85 TRICARE PRENATAL DHA ONE... 85 triderm... 51 tri-estarylla... 56 trifluoperazine hcl tabs... 26 111

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 trifluridine... 65 trihexyphenidyl hcl... 25 tri-legest fe... 56 tri-linyah... 56 trilyte... 48 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate... 65 trimethoprim tabs... 7 TRINATAL GT... 85 trinatal rx 1... 85 trinessa... 56 triple antibiotic... 65 triple-vitamin/fluoride... 85 tri-previfem... 56 TRISENOX... 22 tri-sprintec... 56 TRIUMEQ... 29 TRIVEEN-DUO DHA... 85 TRIVEEN-PRX RNF... 85 TRI-VI-SOL... 85 tri-vita... 85 tri-vitamin/fluoride... 85 tri-vitamin soln 35mg/ml; 400unit/ml; 1500unit/ml.. 85 tri-vit/fluoride... 85 tri-vit/fluoride/iron... 85 trivora-28... 56 TRULICITY... 33 TRUMENBA... 62 TRUVADA... 29 tussin cf cough & cold... 72 tussin dm syrp... 72 TWINRIX... 62 TYBOST... 30 TYGACIL... 7 TYKERB... 24 TYPHIM VI... 62 TYZEKA... 28 TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS... 72 ultimatecare one nf... 85 unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg... 58 ursodiol caps, tabs... 46 UVADEX... 22 VAGIFEM... 56 vagistat-3... 49 valacyclovir hcl... 31 VALCHLOR... 19 VALCYTE... 28 valganciclovir... 28 valproate sodium inj... 12 valproic acid caps, syrp... 12 valsartan... 36 valsartan/hydrochlorothiazide... 36 VALSTAR... 22 vancomycin hcl caps... 7 vancomycin hcl in dextrose... 7 vancomycin hcl inj 500mg... 8 vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg. 7 vandazole... 8 VANTAS... 59 VAQTA... 62 VARIVAX... 62 VASCEPA... 40 VASOSTRICT... 52 VECTIBIX... 22 VELCADE... 22 velivet... 56 VELPHORO... 49 VEMAVITE-PRX 2... 85 VENA-BAL DHA... 85 venlafaxine hcl... 15 venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg... 15 venlafaxine hcl er cp24 150mg... 15 venlafaxine hcl er tb24 150mg... 15 venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg... 15 VENTOLIN HFA... 69 verapamil hcl er... 38 verapamil hcl inj, tabs... 38 verapamil hcl sr cp24... 38 verapamil hcl sr tbcr 240mg... 38 VERSACLOZ... 27 VESICARE... 49 vestura... 56 V-GO 20... 63 V-GO 30... 63 V-GO 40... 63 vicodin es tabs 300mg; 7.5mg... 4 vicodin tabs 300mg; 5mg... 4 VICTOZA... 33 VIDEX PEDIATRIC... 29 VIIBRYD KIT... 15 VIIBRYD TABS... 15 VIMPAT INJ... 13 VIMPAT ORAL SOLN... 13 112

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 VIMPAT TABS 50MG... 13 VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG... 13 vinblastine sulfate inj 1mg/ml... 22 vincasar pfs... 22 vincristine sulfate... 22 vinorelbine tartrate... 22 viorele... 56 VIRACEPT... 30 VIRAMUNE SUSP... 29 VIRAMUNE XR TB24 100MG... 29 VIRAZOLE... 31 VIREAD POWD... 29 VIREAD TABS 150MG, 300MG... 30 VIREAD TABS 200MG, 250MG... 29 VIRT-ADVANCE... 85 VIRT-CARE ONE... 85 VIRT-PN... 85 VIRT-PN DHA... 86 VIRT-PN PLUS... 86 VIRT-SELECT... 86 VITAFOL-ONE... 86 VITA-MAG... 86 VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC... 86 VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE FOLIC... 86 vitamin a caps 10000unit... 86 vitamin a tabs 1000unit; 10000unit... 86 vitamin b-1 tabs 100mg, 50mg... 86 vitamin b-6 tabs 100mg, 25mg, 50mg... 86 vitamin b-12 tabs 100mcg... 86 vitamin c chew 250mg... 86 vitamin c syrp... 86 vitamin c tabs 100mg, 250mg, 500mg... 86 vitamin d3 liqd 400unit/ml... 86 vitamin d3 tabs 400unit... 86 VITAMIN D3 TABS 3000UNIT... 86 vitamin d-1000... 86 vitamin k1 inj 10mg/ml, 1mg/0.5ml... 86 vitamins a/c/d/fluoride... 86 vitamins a/d/c/fluoride... 78 vitatrum chew... 86 VITEKTA... 29 VOL-NATE... 86 VOL-PLUS... 86 VOLTAREN... 2 voriconazole inj... 17 voriconazole susr, tabs... 17 VOTRIENT... 24 VP-CH-PNV... 86 VP CH ULTRA... 86 VP-HEME OB... 86 VP-PNV-DHA... 86 VPRIV... 45 vyfemla... 56 wal-act... 72 wal-fex d 12 hour allergy& congestion... 72 wal-itin d... 47 wal-itin syrp... 69 wal-phed pe sinus/allergy... 72 wal-phed sinus/allergy... 47 warfarin sodium tabs... 34 wera... 56 wymzya fe... 56 XALKORI... 24 XARELTO STARTER PACK... 34 XARELTO TABS 10MG, 20MG... 34 XARELTO TABS 15MG... 34 XENAZINE TABS 12.5MG... 41 XENAZINE TABS 25MG... 41 XGEVA... 63 XOLAIR... 72 XTANDI... 19 XYREM... 72 YERVOY... 22 YF-VAX... 62 yl folic acid... 86 zafirlukast... 69 zaleplon caps 5mg... 72 zaleplon caps 10mg... 72 ZALTRAP INJ 100MG/4ML... 22 ZALTRAP INJ 200MG/8ML... 22 zamicet... 5 ZANOSAR... 22 zarah... 56 ZATEAN-CH... 86 ZATEAN-PN... 86 ZATEAN-PN DHA... 86 ZATEAN-PN PLUS... 86 ZAVESCA... 45 zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg... 1 ZELBORAF... 24 zenatane caps 10mg, 20mg, 40mg... 44 ZENATANE CAPS 30MG... 44 zenchent... 56 zenchent fe... 56 113

頁 碼 藥 物 名 稱 頁 碼 ZENPEP CPEP 109000UNIT; 20000UNIT; 68000UNIT, 136000UNIT; 25000UNIT; 85000UNIT, 16000UNIT; 3000UNIT; 10000UNIT, 27000UNIT; 5000UNIT; 17000UNIT, 55000UNIT; 10000UNIT; 34000UNIT, 82000UNIT; 15000UNIT; 51000UNIT... 45 ZENPEP CPEP 218000UNIT; 40000UNIT; 136000UNIT... 45 ZETIA... 40 ZIAGEN SOLN... 30 zidovudine... 30 zinc oxide oint 20%... 44 ziprasidone hcl... 27 ZIRGAN... 65 ZOLADEX... 59 zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4mg, 5mg/100ml... 63 ZOLINZA... 22 zolpidem tartrate... 72 ZONALON... 44 ZONATUSS... 72 zonisamide... 12 ZORTRESS... 60 ZOSTAVAX... 62 zovia 1/35e... 56 ZOVIA 1/50E... 57 ZYDELIG... 23 ZYKADIA... 24 ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 300MG... 27 ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG... 27 ZYRTEC ALLERGY TABS... 69 ZYRTEC CHILDRENS ALLERGY SYRP 1MG/ML... 69 ZYTIGA... 19 ZYVOX INJ... 8 ZYVOX SUSR... 8 114

註 /Notas: 115

註 /Notas: 116