醫 療 新 知 * 關 於 呼 氣 一 氧 化 氮 (exhaled NO) 測 量 的 臨 床 應 用 * 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 吸 入 型 治 療 的 機 轉 * 吸 入 性 類 固 醇 對 氣 喘 病 患 的 全 身 性 反 應 * 氣 喘 病 人 居 家 的 肺 部 復 原 運 動 * 氣 喘 衛 教 網 路 資 源 分 析 * 免 疫 球 蛋 白 E 抗 體 阻 斷 劑 在 氣 喘 患 者 之 應 用 * 非 鹵 化 皮 質 類 固 醇 - Ciclesonide

目 錄 頁 次 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 季 刊 創 刊 日 期 : 中 華 民 國 94.12.31 醫 療 新 知 04 關 於 呼 氣 一 氧 化 氮 (exhaled NO) 測 量 的 臨 床 應 用... 程 潔 菡 / 徐 世 達 08 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 吸 入 型 治 療 的 機 轉... 朱 聖 棻 12 吸 入 性 類 固 醇 對 氣 喘 病 患 的 全 身 性 反 應... 沈 聲 燁 14 氣 喘 病 人 居 家 的 肺 部 復 原 運 動... 譚 美 珠 16 氣 喘 衛 教 網 路 資 源 分 析... 蘇 秦 明 20 免 疫 球 蛋 白 E 抗 體 阻 斷 劑 在 氣 喘 患 者 之 應 用... 蕭 詩 如 23 非 鹵 化 皮 質 類 固 醇 - Ciclesonide... 王 瑩 玉 會 務 報 導 26 97 年 度 氣 喘 衛 教 師 甄 試 合 格 名 單 台 北 誌 字 第 889 889 號 號 出 版 者 : 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 地 址 : 台 北 市 中 山 區 天 祥 路 16 巷 15 號 6 樓 之 9 電 話 :(02)2521-8926 傳 真 :(02)2531-3625 劃 撥 帳 號 :19832628 發 行 人 : 徐 世 達 理 事 長 : 徐 世 達 總 編 輯 : 王 瑩 玉 執 行 編 輯 : 徐 世 達 王 瑩 玉 高 碧 霞 蘇 有 村 溫 港 生 編 輯 諮 詢 委 員 : 李 碧 珠 黃 立 心 柯 逸 郎 蔡 肇 基 王 世 叡 吳 維 峰 陳 五 常 林 應 然 翁 麗 緻 黃 文 琇 蘇 秦 明 黃 初 雪 闕 貴 玲 龍 厚 玲 羅 永 邦 蘇 有 村 王 弘 傑 廖 婉 智 高 羽 璇 林 孝 義 潘 仁 佑 譚 美 珠 陳 宇 照 E-mail : asthma.edu@msa.hinet.net Http : //www.asthma-edu.org.tw 歡 迎 來 信 索 取, 來 函 請 付 五 十 元 ( 工 本 費 及 回 郵 )

醫 療 新 知 關 於 呼 氣 一 氧 化 氮 (exhaled NO) 測 量 的 臨 床 應 用 馬 偕 醫 院 小 兒 過 敏 免 疫 科 程 潔 菡 醫 師 / 徐 世 達 主 任 前 言 : 有 鑒 於 呼 氣 一 氧 化 氮 用 於 臨 床 氣 喘 的 診 斷 以 及 處 置 的 角 色 越 來 越 被 重 視, 本 文 將 簡 介 其 在 目 前 的 臨 床 應 用 目 前 最 常 被 用 來 使 用 測 定 呼 氣 一 氧 化 碳 值 的 方 法 是 化 學 發 光 法 (chemiluminescence) 而 新 發 明 的 掌 上 型 裝 置 則 非 常 適 用 於 臨 床 應 用 由 單 一 次 的 呼 吸 便 可 測 量 呼 氣 一 氧 化 氮 值 經 由 吹 嘴 吸 入 不 含 一 氧 化 氮 的 空 氣 到 全 肺 量 (total lung capacity) 後, 隨 即 以 一 固 定 速 度 再 經 由 吹 嘴 完 全 地 吹 氣 至 儀 器 中 在 吹 氣 過 程 中, 我 們 的 軟 顎 會 關 閉, 如 此 可 避 免 鼻 腔 中 的 空 氣 把 檢 測 的 樣 本 染 污, 因 為 鼻 腔 中 含 有 相 當 高 濃 度 的 一 氧 化 氮 ( 可 能 是 由 副 鼻 竇 來 的 ) 圖 1. 利 用 化 學 發 光 法 來 測 定 呼 吸 道 中 各 個 不 同 部 位 的 一 氧 化 氮 濃 度, 可 以 見 到 在 鼻 竇 部 位 的 一 氧 化 氮 濃 度 明 顯 高 於 其 他 部 位 因 為 週 遭 環 境 的 一 氧 化 氮 可 能 很 高, 這 會 影 響 到 測 量 結 果, 因 此 建 議 吸 入 不 含 一 氧 化 氮 的 空 氣 ( 一 氧 化 氮 必 須 小 於 5ppb) 此 外, 肺 功 能 檢 查 (spirometry) 激 發 試 驗 (hyperresponsiveness test), 以 及 引 導 痰 液 檢 查 (sputum induction test), 皆 會 降 低 吐 氣 一 氧 化 氮 值, 所 以 一 氧 化 氮 值 的 測 量 必 須 在 這 些 檢 查 之 前 做 美 國 胸 腔 醫 學 會 (American Thoracic Society) 以 及 歐 洲 胸 腔 醫 學 會 (European Respiratory Society) 共 同 制 定 了 一 個 關 於 吐 氣 一 氧 化 氮 測 定 的 指 引, 而 根 4 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 關 於 呼 氣 一 氧 化 氮 (exhaled NO) 測 量 的 臨 床 應 用 據 此 項 指 引 所 做 的 測 量 被 稱 作 FE NO (fractional exhaled nitric oxide) 吐 氣 一 氧 化 氮 測 量 一 定 要 在 一 個 受 控 制 且 標 準 化 的 吐 氣 速 率 下 進 行, 因 為 FE NO 值 是 高 度 取 決 於 流 速 的 以 下 說 明 實 際 的 操 作 : 讓 病 人 吸 入 不 含 一 氧 化 氮 空 氣 到 達 全 肺 量 (total lung capicity) 後, 可 誘 發 其 藉 由 吹 嘴 進 行 為 期 十 秒 鐘 的 吐 氣 受 試 者 在 吹 氣 過 程 中 必 須 去 對 抗 一 個 儀 器 所 產 生 的 固 定 反 向 正 壓 (10~20 cmh 2 O), 這 可 以 確 保 吐 氣 流 速 維 持 在 美 國 胸 腔 醫 學 會 指 引 所 建 議 的 50 毫 升 / 秒 流 速 而 壓 力 參 數 可 以 透 過 視 覺 或 聽 覺 的 回 饋 訊 息 來 指 引 受 試 者 去 進 行 一 個 令 人 信 服 的 操 作 ; 當 吐 氣 壓 力 超 過 限 制 的 10~20 cmh 2 O, 就 會 造 成 不 正 確 的 檢 測, 而 會 有 錯 誤 信 息 顯 示 當 平 均 吐 氣 流 速 在 50± 5 毫 升 / 秒 時, 便 可 被 視 為 它 是 在 流 速 50 毫 升 / 秒 下 進 行 的 有 效 操 作, 其 結 果 透 過 一 個 專 用 的 軟 體 處 理 後, 會 把 一 氧 化 氮 濃 度 以 ppb 呈 現 出 來 吐 氣 一 氧 化 氮 測 量 可 以 用 於 氣 喘 處 置 臨 床 常 規 使 用 的 前 提 是 它 擁 有 良 好 的 結 果 重 現 性 (reproducibility) 而 透 過 NIOX ( 一 氧 化 氮 監 視 系 統 ) 可 以 獲 得 一 個 良 好 結 果 再 現 的 測 量 病 人 本 身 以 及 病 人 與 病 人 之 間 的 變 化 性 都 會 影 響 一 氧 化 氮 值 一 個 狀 況 穩 定 的 氣 喘 病 人 其 吐 氣 一 氧 化 氮 值 會 隨 時 間 改 變 健 康 受 試 者 的 吐 氣 一 氧 化 氮 值, 當 與 下 午 比 較 時, 在 早 上 是 比 較 低 的 在 長 期 監 測 下, 發 現 測 量 值 在 每 日 的 每 週 的, 以 及 跨 季 的 結 果 再 現 性 都 很 高, 但 必 須 是 在 每 天 的 同 一 時 間 測 量 正 常 人 的 吐 氣 一 氧 化 氮 值 介 於 5~35ppb 之 間 ( 小 孩 略 低, 在 5~25ppb 之 間 );97% 的 正 常 人 其 吐 氣 一 氧 化 氮 值 小 於 35ppb( 小 孩 <25ppb) 由 小 孩 的 一 氧 化 氮 值 較 低 可 知 道 一 氧 化 氮 值 和 年 齡 是 有 相 關 的 身 高 是 吐 氣 一 氧 化 氮 迴 歸 方 程 中 最 獨 立 的 變 數 : 平 均 來 說, 身 高 由 120cm 增 加 到 180cm, 會 使 一 氧 化 氮 由 7ppb 增 加 到 14ppb 一 氧 化 氮 值 也 有 種 族 間 的 差 異 : 健 康 的 中 國 學 齡 兒 童 其 值 是 有 意 義 地 高 於 白 種 人 的 身 高 會 和 吐 氣 一 氧 化 氮 值 有 正 相 關 性 是 因 為 呼 吸 道 口 徑 增 加 的 關 係 男 性 的 一 氧 化 氮 值 高 於 女 性 ( 但 也 有 研 究 指 出 性 別 與 一 氧 化 氮 值 並 無 相 關 性 ) 身 高 年 齡 異 位 性 體 質 前 一 個 月 有 氣 喘 的 症 狀, 以 及 吸 入 性 類 固 醇 的 使 用, 這 些 都 和 吐 氣 一 氧 化 氮 值 有 正 相 關 性 吐 氣 一 氧 化 氮 值 在 大 人 也 會 隨 年 齡 增 加 而 增 加 : 在 較 年 輕 的 成 人 其 平 均 吐 氣 一 氧 化 氮 值 為 18.7ppb( 平 均 年 齡 24 歲 ), 而 在 較 年 長 成 人 的 平 均 值 則 為 36.9ppb( 平 均 年 齡 72 歲 )(p 值 <0.001) Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 5

醫 療 新 知 除 了 年 齡 之 外, 其 他 身 體 的 因 素 也 會 影 響 一 氧 化 氮 值,de Winter-de Grouut 等 人 提 出 : 成 人 之 吐 氣 一 氧 化 氮 值 會 隨 著 BMI(body mass index) 值 增 加 而 增 加 他 們 推 測 因 為 肥 胖 會 造 成 一 個 全 身 性 低 強 度 的 發 炎, 因 而 造 成 呼 吸 道 的 發 炎 但 相 對 的,Maniscalo 等 人 提 出 嚴 重 肥 胖 者 的 吐 氣 一 氧 化 氮 值 會 降 低, 不 過 在 減 重 之 後, 其 吐 氣 值 便 可 恢 復 正 常 範 圍 有 趣 的 是, 在 小 朋 友 身 上 並 沒 有 見 到 經 年 齡 校 正 過 的 MBI 值 與 其 吐 氣 一 氧 化 氮 值 有 相 關 性 其 可 能 的 原 因 是 : 相 對 於 肥 胖 成 人 而 言, 小 孩 較 少 暴 露 在 前 發 炎 脂 肪 素 (proinflammatory adipokines) 已 經 有 許 多 研 究 確 切 指 出 氣 喘 病 人 的 吐 氣 一 氧 化 氮 值 較 高 ( 大 約 上 升 到 控 制 組 的 2~4 倍 ), 而 根 據 美 國 胸 腔 醫 學 會 所 建 議 的 指 引 下 所 測 得 結 果 介 於 25 到 80ppb 之 間 ( 氣 喘 惡 化 時 測 量 值 尤 其 高 ) 因 為 吐 氣 一 氧 化 氮 值 的 判 定 容 易 又 不 具 侵 襲 性, 對 於 兒 科 病 人 的 使 用 也 是 很 有 吸 引 力 的 : 因 此 有 不 少 學 者 已 經 著 手 於 兒 童 氣 喘 病 人 的 一 氧 化 氮 值 相 關 研 究 Zietkowski 等 人 評 估 了 過 敏 性 以 及 非 過 敏 性 氣 喘 病 人 的 吐 氣 一 氧 化 氮 值 : 與 正 常 控 制 組 相 比, 兩 組 測 量 值 皆 是 有 意 義 的 上 昇 在 過 敏 性 氣 喘 的 病 人, 其 吐 氣 一 氧 化 氮 值 有 意 義 地 高 於 非 過 敏 性 氣 喘 病 人 (84ppb 與 45.8ppb,p 值 等 於 0.0001) 在 過 敏 性 氣 喘 的 病 人, 其 一 氧 化 氮 值 與 嚴 重 度 有 相 關 性 : 中 度 氣 喘 病 人 的 吐 氣 一 氧 化 氮 值 高 於 輕 度 氣 喘 者 (109ppb 與 75.66ppb,p 值 等 於 0.03) 美 國 及 歐 洲 胸 腔 醫 學 會 的 共 同 指 引 中, 提 供 了 關 於 吐 氣 一 氧 化 氮 測 量 的 詳 細 步 驟, 其 中 還 包 含 了 關 於 兒 科 的 應 用, 以 及 適 用 於 嬰 幼 兒 以 及 小 小 孩 的 建 議 步 驟 而 GINA(Global Initiative for Asthma) 指 引 也 指 出 : 吐 氣 一 氧 化 氮 在 監 測 氣 喘 治 療 有 效 性 的 應 用 持 續 增 加 但 它 並 沒 有 針 對 其 步 驟 提 出 特 別 的 建 議 或 是 解 釋 Taylor 等 人 針 對 吐 氣 一 氧 化 氮 值 設 計 了 兩 個 圖 表, 一 個 作 為 診 斷 用, 另 一 個 則 作 為 接 受 抗 發 炎 藥 物 治 療 的 氣 喘 病 人 之 處 置 用 若 是 有 症 狀 的 氣 喘 病 人 其 一 氧 化 氮 值 升 高, 則 表 示 一 個 未 受 控 制 的 嗜 伊 紅 性 (eosinophilic) 呼 吸 道 發 炎, 可 能 是 他 對 於 抗 發 炎 藥 物 的 順 從 性 很 差, 或 是 吸 入 性 藥 物 的 技 巧 很 差, 較 少 是 因 為 吸 入 類 固 醇 的 劑 量 不 適 當 Taylor 針 對 經 過 適 當 吸 入 藥 物 治 療 仍 持 續 高 一 氧 化 氮 濃 度 的 病 人 提 出 以 下 假 設 的 可 能 原 因 : 過 敏 原 接 觸 對 類 固 醇 藥 物 有 抗 藥 性 的 一 氧 化 氮 生 成 脢 6 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 關 於 呼 氣 一 氧 化 氮 (exhaled NO) 測 量 的 臨 床 應 用 過 度 表 現, 或 是 因 為 一 氧 化 氮 是 由 肺 泡 而 來 而 不 是 由 支 氣 管 來 的 ( 最 後 一 項 原 因 若 是 給 予 口 服 抗 發 炎 藥 物, 相 對 於 吸 入 藥 會 有 較 好 的 反 應 ) 低 的 吐 氣 一 氧 化 氮 值 表 示 嗜 伊 紅 性 發 炎 是 不 存 在 的 在 非 抽 菸 者, 若 是 有 呼 吸 道 症 狀 但 吐 氣 一 氧 化 氮 值 不 高, 則 可 排 除 過 敏 性 氣 喘, 要 去 考 慮 非 過 敏 性 氣 喘 胃 食 道 逆 流 鼻 炎 及 鼻 竇 炎 合 併 鼻 涕 倒 流, 或 是 左 心 室 功 能 不 良 的 可 能 呼 吸 道 發 炎 氣 喘 異 位 性 體 質 是 造 成 吐 氣 一 氧 化 氮 值 上 升 的 主 要 原 因, 一 氧 化 氮 值 還 會 受 其 它 因 素 影 響 臨 床 上 有 意 義 的 原 因 還 包 括 : 呼 吸 道 病 毒 感 染 過 敏 性 鼻 炎 最 近 吃 了 富 含 硝 酸 鹽 的 食 物 相 反 地, 肺 功 能 檢 查 運 動 支 氣 管 收 縮 則 可 能 造 成 吐 氣 一 氧 化 氮 值 降 低 在 組 織 胺 以 及 methacholin( 副 交 感 神 經 劑 ) 刺 激 造 成 支 氣 管 收 縮 後, 一 氧 化 氮 值 會 馬 上 下 降, 因 此 激 發 試 驗 應 該 在 一 氧 化 氮 測 量 後 進 行 而 肺 功 能 測 試 以 及 最 大 吐 氣 壓 力 測 量 皆 會 降 低 一 氧 化 氮 值, 所 以 也 應 該 避 免 在 一 氧 化 氮 測 量 前 進 行 在 吃 完 富 含 硝 酸 鹽 食 物 的 一 段 時 間 裡, 一 氧 化 氮 值 會 上 升 ; 即 使 在 吃 完 硝 酸 鹽 豐 富 的 食 物 經 過 20 小 時 之 後, 一 氧 化 氮 仍 處 於 高 值 ; 因 此 建 議 在 測 量 一 氧 化 氮 濃 度 的 前 一 天 要 避 免 攝 取 富 含 硝 酸 鹽 的 食 物 Pijnenburg 等 人 在 不 固 定 的 時 間 測 量 氣 喘 病 人 的 吐 氣 一 氧 化 氮 值 後 發 現 : 早 上 的 值 高 於 晚 上 的 值 健 康 受 試 者 在 一 天 之 中 不 同 時 間 測 量 也 會 有 些 許 程 度 的 變 異 Georges G 等 人 則 發 現 若 病 人 是 夜 間 氣 喘 的 話, 其 吐 氣 一 氧 化 氮 值 在 晚 上 稍 低 於 白 天 的 值 但 ten Hachken NH 等 人 在 支 氣 管 的 切 片 研 究 發 現 : 白 天 的 inos(inducible nitric oxide synthase) 值 較 高, 而 不 是 晚 上 Kharitonov SA 等 人 甚 至 提 出 在 健 康 以 及 氣 喘 的 兒 童 以 及 成 人, 並 沒 有 證 據 顯 示 一 氧 化 氮 值 會 有 一 日 之 中 的 變 異 在 Mattes 等 人 更 早 的 研 究 中, 他 人 讓 氣 喘 的 小 孩 每 三 小 時 就 測 量 一 次 吐 氣 一 氧 化 氮 值, 結 果 發 現 吐 氣 一 氧 化 氮 值 呈 現 一 個 像 是 餘 弦 一 般 全 天 的 節 律, 且 在 19:00h 呈 現 最 低 值 而 在 07:00h 呈 現 最 高 值 抽 菸 的 人 除 了 慢 性 呼 吸 症 狀 之 外, 還 會 有 較 高 的 機 會 產 生 呼 吸 道 感 染, 以 及 肺 部 血 管 併 發 症 ; 缺 乏 內 生 性 一 氧 化 氮 可 能 是 造 成 這 些 疾 病 的 原 因 和 未 抽 菸 的 人 比 較, 抽 菸 者 的 一 氧 化 氮 值 約 降 低 約 50%; 且 其 鼻 腔 的 一 氧 化 氮 值 也 會 降 低 有 趣 的 是, 抽 煙 的 人 若 有 氣 喘 的 話, 其 吐 氣 一 氧 化 氮 Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 7

醫 療 新 知 值 會 高 於 沒 有 氣 喘 而 抽 菸 的 人, 這 表 示 吐 氣 一 氧 化 氮 值 或 許 能 夠 當 成 抽 菸 者 呼 吸 道 發 炎 的 指 標 二 手 菸 也 會 稍 稍 地 降 地 吐 氣 一 氧 化 氮 值 健 康 的 人 在 短 暫 接 觸 環 境 中 的 香 煙 煙 霧 後, 其 吐 氣 一 氧 化 氮 值 便 由 16.7±1.4ppb 降 到 13.9±1.33ppb 不 過 這 個 降 低 只 是 暫 時 性 的, 在 三 十 分 鐘 內 便 會 回 復 ; 而 主 動 地 抽 菸 造 成 的 吐 氣 一 氧 化 氮 降 低 則 是 持 續 的 一 個 在 小 孩 進 行 的 研 究 發 現, 吐 氣 一 氧 化 氮 值 在 健 康 小 孩 接 觸 到 香 菸 煙 霧 後 並 不 會 降 低 ; 而 在 氣 喘 的 小 孩, 二 手 煙 則 和 吐 氣 一 氧 化 氮 值 降 低 有 相 關 性 研 究 發 現 : 香 菸 煙 霧 會 降 低 肺 部 表 皮 細 胞 的 inos 以 及 肺 動 脈 內 皮 細 胞 的 enos(endothelial nitric oxide synthase) 抽 菸 者 其 一 氧 化 氮 的 釋 出 在 呼 吸 道 中 是 減 少 的, 但 在 肺 泡 中 卻 是 增 加 的 然 而 抽 菸 者 的 吐 氣 一 氧 化 氮 值 是 可 以 回 復 的 : 研 究 指 出 在 禁 菸 四 周 之 後, 其 呼 吸 道 的 一 氧 化 氮 釋 出 值 便 和 非 抽 菸 者 相 當 ; 甚 至 有 研 究 指 出 吐 氣 一 氧 化 氮 值 在 禁 菸 一 週 後 便 開 始 上 升 相 對 的, 戒 菸 失 敗 者 就 看 不 到 一 氧 化 氮 這 樣 的 上 升 表 現, 因 此 吐 氣 一 氧 化 氮 的 測 量 或 許 在 戒 菸 計 畫 中 扮 演 一 個 輔 助 的 角 色 當 病 人 看 到 上 升 的 一 氧 化 氮 值, 便 知 道 是 有 在 進 步 的, 這 可 以 鼓 勵 病 人 持 續 地 戒 菸 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 吸 入 型 治 療 的 機 轉 台 北 馬 偕 醫 院 胸 腔 內 科 醫 師 朱 聖 棻 吸 入 型 呼 吸 道 藥 物 是 控 制 氣 喘 (asthma) 及 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 (COPD) 的 基 本 治 療 要 件, 不 論 是 慢 性 的 控 制 病 情 或 急 性 惡 化 時 的 急 救 使 用, 吸 入 型 的 氣 管 擴 張 劑 (bronchodilators) 及 吸 入 型 的 類 固 醇 (inhaled corticosteroids; ICS) 都 佔 有 重 要 的 角 色 氣 管 擴 張 劑 大 致 分 為 乙 型 受 體 促 進 劑 (β-agonists) 及 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 (anti-cholinergics), 作 用 的 機 轉 及 效 應 各 有 不 同 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 作 用 機 轉 主 要 是 藉 由 藥 物 吸 入 與 呼 吸 道 上 皮 及 肌 肉 層 的 muscarinic 受 體 結 合, 阻 斷 迷 走 神 經 (vagal nerve) 的 乙 醯 膽 鹼 (acetylecholine) 釋 放, 藉 由 抑 制 呼 吸 道 過 敏 (airway hyperresponsiveness) 及 氣 道 收 縮 (acute bronchoconstrictor response) 而 達 到 氣 管 擴 張 的 功 效 所 以 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 可 以 防 止 二 氧 化 硫 粉 塵 冷 空 氣 情 緒 造 成 的 氣 道 過 敏 此 外 針 對 呼 吸 道 分 泌 物 的 清 除, 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 也 可 以 有 部 分 但 不 顯 著 的 效 果, 且 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 無 法 抗 發 炎 反 應, 所 以 在 發 炎 介 質 ( 例 如 histamine leukotriene) 造 成 的 氣 道 收 縮 較 無 效 果 目 前 經 常 使 用 的 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 藥 品 類 型 有 以 ipratropium 為 主 的 8 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 吸 入 型 治 療 的 機 轉 neubulizer 及 metered-dose inhaler 以 及 tiotropium 的 handihaler 兩 類, 兩 者 的 使 用 時 機 及 治 療 目 的 略 有 不 同 Ipratropium 是 效 用 較 短 但 是 較 快 達 到 最 大 治 療 作 用 的 藥 物, 使 用 後 約 30 分 鐘 達 到 治 療 效 果 但 是 約 6~8 小 時 就 失 去 作 用, 主 要 是 用 來 針 對 氣 喘 及 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 的 急 性 發 作 時 合 併 其 他 類 氣 管 擴 張 劑 急 救 使 用 而 tiotropium 的 作 用 效 果 比 ipratropium 長, 可 用 來 長 期 控 制 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 的 呼 吸 困 難 Tiotropium 吸 入 型 治 療 的 機 轉 公 元 2002 年 在 美 國 核 准 上 巿 的 tiotropium 具 有 四 級 胺 的 結 構 (quaternary ammonium structure), 主 要 作 用 在 M1 及 M3 的 muscarinic 受 體, 與 M1 M3 受 體 結 合 的 時 間 比 M2 受 體 長, 特 別 與 M3 受 體 結 合 長 達 35 小 時, 這 項 特 性 使 得 tiotropium 可 以 長 效 使 用 設 計 上 在 handihaler 中 置 入 tiotropium 膠 囊, 膠 囊 刺 破 後 乾 粉 釋 出, 此 時 可 將 乾 粉 吸 入, 一 顆 膠 囊 的 劑 量 為 18µg, 所 以 正 常 劑 量 為 18µg QD 使 用 後 1 至 2 小 時 達 到 最 大 氣 管 擴 張 的 效 果, 藥 物 作 用 超 過 24 小 時, 可 以 一 天 一 次 使 用 臨 床 上 可 以 改 善 氣 流 的 阻 塞, 增 加 第 一 秒 用 力 呼 氣 容 積 (FEV1), 減 少 每 年 約 30ml 的 FEV1 下 降 值 ( 非 下 降 率 ), 減 少 呼 吸 困 難 的 症 狀, 改 善 健 康 狀 態 並 且 提 高 運 動 的 耐 受 性 對 於 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 可 預 防 急 性 發 作 及 減 少 併 發 症 的 嚴 重 性 Tiotropium 與 其 他 的 氣 管 擴 張 劑 相 比, 同 樣 無 法 影 響 對 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 的 FEV1 下 降 率, 所 以 在 氣 管 擴 張 劑 的 選 擇 上, 可 依 患 者 不 同 的 需 求 而 單 獨 或 合 併 使 用 一 種 或 多 種 的 氣 管 擴 張 劑 過 去 認 為 tiotropium 的 作 用 與 其 他 藥 物 相 同, 無 法 改 變 整 體 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 的 死 亡 率 及 FEV1 的 下 降 所 以 在 2007 年 及 2008 年 針 對 tiotropium 的 研 究 都 在 比 較 吸 入 性 呼 吸 道 藥 物 之 間 對 呼 吸 困 難 及 減 少 急 性 發 作 的 效 益 Tiotropium 使 用 上 的 副 作 用 與 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 藥 品 類 似, 一 般 容 易 造 成 口 眼 乾 燥 便 秘 尿 瀦 留 等 困 擾, 但 青 光 眼 的 副 作 用 不 常 被 研 究 論 文 提 及 此 外 心 律 不 整, 心 肌 梗 塞 胸 痛 及 心 臟 衰 竭 等 嚴 重 併 發 症 (adverse events) 一 直 是 使 用 者 有 疑 慮 的 地 方 雖 然 在 2006 年 以 前 仍 然 缺 乏 大 型 的 研 究 證 實 使 用 tiotropium 的 長 期 安 全 性, 但 是 與 其 他 的 氣 管 擴 張 劑 及 ipratropium 相 比, 嚴 重 併 發 症 的 發 生 並 沒 有 顯 著 的 增 加, 所 以 這 部 分 有 待 進 一 步 的 研 究 證 實 Tiotropium 治 療 的 角 色 依 2006 年 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guide- Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 9

醫 療 新 知 line 的 建 議,tiotropium 的 使 用 時 機, 在 嚴 重 度 中 度 以 上 的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 (FEV1<80%) 患 者, 可 單 獨 或 合 併 其 他 氣 管 擴 張 劑 或 茶 鹼 素 (theophylline) 使 用 一 般 來 說 效 果 以 老 年 人 較 佳, 或 者 是 患 者 無 法 忍 受 茶 鹼 素 或 乙 型 受 體 促 進 劑 時 可 以 優 先 選 用 本 藥 有 些 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 的 患 者, 對 tiotropium 的 反 應, 較 傳 統 乙 型 受 體 促 進 劑 更 好, 因 此 第 一 線 使 用 tiotropium 仍 是 可 以 接 受 此 外, 當 最 大 劑 量 的 長 效 乙 型 受 體 促 進 劑 (long acting β-agonist; LABA) 對 患 者 的 反 應 不 佳 時, 合 併 使 用 tiotropium 或 是 其 他 的 長 效 控 制 藥 物, 一 般 認 為 有 加 成 的 效 果, 但 是 2006 年 以 前 仍 缺 乏 有 力 的 證 據 Tiotropium 因 為 是 吸 入 性 的 乾 粉 劑 型 且 使 用 的 handihaler 器 材 受 限, 目 前 使 用 者 是 必 須 能 配 合 深 吸 氣 且 能 閉 氣 5~10 秒 的 患 者 而 且 無 法 像 evohaler 可 以 接 上 吸 入 輔 助 艙 (aerochamber), 所 以 達 到 肺 部 的 藥 物 比 例 沒 有 大 規 模 的 研 究 使 用 侵 入 性 呼 吸 器 的 患 者, 也 無 法 將 handihaler 連 接 於 管 路 上 使 用 目 前 tiotropium 已 經 可 以 裝 載 於 新 的 吸 入 性 器 材 Respimat Soft Mist inhaler( 台 灣 未 上 巿 ), 未 來 是 否 可 接 於 呼 吸 器 使 用 仍 必 須 解 決 Tiotropium 的 最 新 研 究 針 對 前 述 tiotropium 的 嚴 重 併 發 症, 美 國 醫 學 會 雜 誌 (Journal of American Medical Association) 在 2008 年 發 表 了 一 份 meta-analysis, 將 12 篇 tiotropium 的 研 究 論 文 進 行 分 析, 發 現 超 過 30 天 長 期 使 用 tiotropium 會 明 顯 增 加 腦 中 風 心 肌 梗 塞 及 心 血 管 死 亡 的 比 例, 特 別 是 心 室 心 搏 過 速 等 分 析 其 原 因, 可 能 是 因 為 血 清 中 IL-8 的 濃 度 增 加, 使 發 炎 反 應 加 劇, 致 使 動 脈 硬 化 斑 塊 的 不 穩 定, 造 成 心 血 管 疾 病 的 惡 化 但 是 本 篇 作 者 認 為 因 為 meta-analysis 及 臨 床 試 驗 設 計 的 不 同, 所 以 需 要 更 多 的 佐 認 來 證 實 本 篇 也 提 到 另 一 個 臨 床 試 驗 UPLIFT 的 實 驗 設 計 及 初 步 結 果 Wedzicha 等 學 者 於 2008 年 在 美 國 呼 吸 重 症 雜 誌 (American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine) 發 表 了 一 個 名 為 INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations) 的 臨 床 試 驗 募 集 812 位 重 度 及 極 重 度 的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 的 病 人, 平 均 氣 管 擴 張 後 FEV1 為 39%, 比 較 tiotropium (Tio) 及 fluticasone + salmeterol (SFC) 兩 種 長 效 吸 入 型 用 藥 兩 年 的 試 驗 中,SFC 對 於 死 亡 率 試 驗 中 斷 比 例 生 活 品 質 都 有 較 佳 的 結 果, 而 兩 組 的 急 性 發 作 比 例 沒 有 顯 著 的 差 別 兩 組 的 併 發 症 比 較,tiotropium 組 的 總 和 發 生 率 及 心 血 管 疾 病 的 併 發 症 比 SFC 要 高, 呼 應 同 年 度 美 國 醫 學 會 雜 誌 的 結 果 而 在 重 度 以 上 的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾, 優 先 使 用 fluticasone + salmeterol 無 法 達 到 最 大 效 應 的 狀 況 下, 可 以 合 併 選 用 tiotropium 做 加 成 治 療 10 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 乙 醯 膽 鹼 受 體 阻 斷 劑 吸 入 型 治 療 的 機 轉 因 此, 在 同 年 的 Thorax 雜 誌, 發 表 一 個 triple therapy 的 研 究, 將 tiotropium+ fluticasone + salmeterol (Tio+SFC) 與 個 別 tiotropium (Tio) salmeterol (Sal) 相 比, 研 究 合 併 三 者 是 否 有 較 好 的 藥 物 反 應 研 究 為 期 13 週, 共 99 名 中 度 及 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 的 患 者 (FEV1 平 均 47%), 發 現 在 呼 吸 道 的 阻 力 FEV1 FVC 吸 氣 總 體 積 及 呼 吸 困 難 指 數 (Transitional Dyspnea Index; TDI),Tio+SFC 組 都 明 顯 優 於 各 別 使 用 tiotropium 及 salmeterol 而 2008 年 Tashkin 於 Respiratory Medicine 雜 誌 也 發 表 比 較 單 獨 tiotropium 與 tiotropium + formoterol 的 療 效, 發 現 後 者 明 顯 減 少 急 性 發 作 的 比 例 此 外, 內 科 學 年 報 (Annals of Internal Medicine) 在 2008 年 發 表 了 另 外 一 個 合 併 療 法, 比 較 以 tiotropium (Tio),tiotropium + salmeterol (Tio+Sal),tiotropium + fluticasone + salmeterol (Tio+SFC), 治 療 於 中 等 嚴 重 度 以 上 的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 的 研 究, 受 試 者 為 319 位, 平 均 FEV1 介 於 38.7~42.1% 經 12 個 月 的 試 驗 後, 三 組 的 急 性 發 作 頻 率 沒 有 明 顯 的 差 別, 但 是 在 急 性 發 作 的 嚴 重 度 及 住 院 比 例, Tio+SFC 都 明 顯 的 少 於 其 他 兩 組 另 外 Tio+SFC 組 在 生 活 品 質 及 肺 功 能 上 也 優 於 另 兩 組, 而 併 發 症 及 呼 吸 困 難 指 數 則 三 組 間 沒 有 差 別 所 以 合 併 三 種 藥 物 的 治 療, 可 以 減 少 急 性 發 作 的 頻 率 以 及 各 項 肺 功 能 指 數 2006 年 GOLD guideline 明 確 指 出 僅 針 對 重 度 以 上 一 年 有 三 次 急 性 發 作 的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 者 吸 入 型 類 固 醇 才 有 明 確 的 治 療 效 果, 但 因 為 2007 年 以 前 有 許 多 研 究 顯 示, 提 早 至 中 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 使 用 吸 入 型 類 固 醇 可 以 減 少 呼 吸 道 的 發 炎 反 應 及 肺 功 能 的 下 降, 所 以 Rabe 也 在 2008 年 度 於 Chest 雜 誌 發 表 對 於 592 位 中 度 以 上 穩 定 的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 者 ( 平 均 FEV1 為 55%), 使 用 六 週 tiotropium + salmeterol 與 SFC 的 比 較 研 究 發 現, 六 週 的 試 驗 後,tiotropium + salmeterol 組 的 FEV1 與 FVC 較 SFC 要 改 善, 而 兩 組 間 的 併 發 症 比 例 及 尖 峰 吐 氣 值 (PEFR) 沒 有 差 別 因 此 中 度 以 上 穩 定 的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾, 在 短 期 使 用 吸 入 型 類 固 醇 沒 有 明 顯 的 功 效, 且 tiotropium 短 期 使 用 沒 有 增 加 危 險 性, 但 長 期 使 用 的 安 全 性 仍 未 確 立 2008 年 10 月 最 新 發 表 於 新 英 格 蘭 醫 學 雜 誌 (New England Journal of Medicine) 的 UPLIFT 臨 床 試 驗 (Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium), 是 針 對 中 度 到 極 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 者 四 年 的 長 時 間 研 究 受 試 者 的 平 均 FEV1 介 於 39%~47%( 氣 管 擴 張 劑 前 及 後 ), 有 三 分 之 一 患 者 在 吸 煙 進 入 實 驗 前, 有 四 到 六 成 的 受 試 者 接 受 其 他 種 類 的 氣 管 擴 張 劑 及 類 固 醇, 僅 不 到 2% 的 患 者 使 用 過 tiotropium 經 過 四 年 的 追 蹤, 受 試 者 中 止 實 驗 的 比 例,FEV1 及 FVC 的 數 值, 健 康 生 活 品 質 指 標 (SGRQ score), 急 性 發 作 的 頻 率, 急 性 發 作 的 嚴 重 度 及 呼 吸 衰 竭,tiotropium 都 明 顯 優 於 對 照 組 但 是 對 於 FEV1 減 少 的 速 率 及 受 試 者 的 死 亡 率, 兩 者 之 間 沒 有 差 別 實 驗 的 嚴 重 併 發 症 Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 11

醫 療 新 知 兩 者 之 間 沒 有 明 顯 的 差 別, 特 別 是 心 絞 痛 心 房 顫 動 心 臟 衰 竭 心 肌 梗 塞 及 呼 吸 道 疾 病,tiotropium 組 都 比 對 照 組 數 量 少, 雖 然 沒 有 統 計 上 的 意 義 這 個 長 時 間 的 研 究, 證 明 了 目 前 沒 有 藥 物 能 改 變 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 的 自 然 病 程 及 肺 功 能 下 降 的 速 度, 而 使 用 tiotropium 可 以 保 有 較 高 的 肺 功 能 數 值, 減 少 急 性 發 作 的 頻 率 及 嚴 重 度, 以 及 增 進 受 試 者 的 健 康 指 標 併 發 症 的 比 例 也 與 美 國 醫 學 會 雜 誌 的 meta-analysis 不 同, 長 期 使 用 並 沒 有 增 加 各 項 危 險 性 總 結 長 效 一 日 一 次 吸 入 型 的 tiotropium, 可 以 使 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 者 的 用 藥 更 為 方 便, 藉 以 提 高 用 藥 順 應 性 其 作 用 於 各 種 不 同 嚴 重 度 的 患 者 可 以 改 善 肺 功 能 指 數 生 活 品 質 呼 吸 困 難 指 數 對 於 輕 到 重 度 穩 定 的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 者, 合 併 使 用 長 效 乙 型 受 體 促 進 劑 及 tiotropium, 可 以 減 少 急 性 發 作 的 頻 率 對 於 重 度 且 頻 繁 急 性 發 作 的 患 者, 合 併 吸 入 型 類 固 醇 加 上 長 效 乙 型 受 體 促 進 劑 及 tiotropium, 也 可 以 減 少 急 性 發 作 的 頻 率 發 作 嚴 重 度 及 住 院 比 例 雖 然 tiotropium 有 上 述 的 療 效, 但 對 於 整 體 疾 病 逐 漸 惡 化 的 病 程 卻 無 法 改 變, 臨 床 上 僅 能 改 善 患 者 的 主 觀 生 活 品 質 呼 吸 困 難 及 急 性 發 作 的 頻 率 和 嚴 重 度 對 於 心 血 管 疾 病 的 安 全 性 仍 與 乙 型 受 體 促 進 劑 有 共 同 的 疑 慮, 且 目 前 藥 物 的 裝 置 沒 有 辦 法 用 於 呼 吸 器 的 患 者, 這 些 方 面 也 需 要 進 一 步 的 找 出 答 案 吸 入 性 類 固 醇 對 氣 喘 病 患 的 全 身 性 反 應 台 北 馬 偕 醫 院 胸 腔 內 科 沈 聲 燁 醫 師 前 言 全 球 氣 喘 倡 導 會 議 (GINA-Global Initiative for Asthma) 指 引 中 提 到 針 對 氣 喘 病 患 的 升 階 (step up) 治 療 原 則, 特 別 是 控 制 不 佳 的 病 人 這 些 病 人 的 症 狀 包 括 持 續 的 咳 嗽 ( 特 別 是 夜 咳 ) 甚 至 變 成 明 顯 的 喘 鳴 聲, 清 晨 的 胸 悶, 及 日 間 不 適 仍 持 續, 也 需 要 用 到 急 救 藥 物 (reliever) 如 備 勞 喘 (Berotec, 吸 入 性 短 效 支 氣 管 擴 張 劑 ) 等 至 於 治 療 藥 物 (controller) 或 稱 抗 發 炎 藥 物 主 要 靠 吸 入 性 類 固 醇 來 控 制, 通 常 在 臨 床 應 用 上 有 兩 大 類 的 吸 入 劑 型 : 定 量 吸 入 裝 置 (MDI, meterted-dose inhaler) 及 乾 粉 式 吸 入 器 (DPI, dry powder inhaler) 氣 喘 嚴 重 程 度 的 判 斷 除 了 主 觀 上 病 患 自 我 的 症 狀, 比 較 客 觀 的 方 法 包 括 尖 峰 流 速 測 量 (PEF: peak expiratory 12 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 吸 入 性 類 固 醇 對 氣 喘 病 患 的 全 身 性 反 應 flow), 每 日 急 救 藥 物 使 用 的 頻 率 及 密 切 注 意 是 否 已 經 有 急 性 發 作 的 前 驅 因 子, 如 上 呼 吸 道 感 染, 接 觸 或 吸 入 了 過 敏 原 等 等 吸 入 性 類 固 醇 對 氣 喘 治 療 的 角 色 目 前 市 面 上 常 見 的 吸 入 性 藥 物 為 了 使 用 方 便, 已 經 將 吸 入 性 類 固 醇 合 併 吸 入 性 長 效 支 氣 管 擴 張 劑, 作 成 雙 效 合 一, 又 有 藥 理 上 所 謂 的 協 同 作 用 (synergic effect) 市 佔 率 較 高 的 包 括 葛 蘭 素 史 克 的 使 肺 泰 (Seretide MDI) 以 及 阿 斯 特 捷 利 康 的 吸 必 擴 (Symbicort DPI) 當 然 單 純 只 有 吸 入 性 類 固 醇 的 製 劑 也 有, 如 帝 舒 滿 (Duasma MDI), 可 滅 喘 (Pulmicort DPI) 如 果 把 正 在 發 炎 的 氣 管 及 支 氣 管 比 喻 成 正 在 瓦 斯 爐 上 煮 沸 的 熱 水 壺, 冒 出 陣 陣 的 水 蒸 氣, 則 使 用 吸 入 性 短 效 支 氣 管 擴 張 劑 就 好 比 打 開 水 壺 的 蓋 子, 只 是 暫 時 減 少 煮 沸 的 水 蒸 氣 ; 但 是 使 用 吸 入 性 類 固 醇 這 種 抗 發 炎 藥 物 相 當 於 把 瓦 斯 關 掉, 才 有 減 緩 正 在 發 炎 的 氣 管 的 效 果 台 灣 一 般 民 眾 最 擔 心 的 類 固 醇 副 作 用, 在 吸 入 性 類 固 醇 的 製 劑 使 用 上 其 實 不 用 太 擔 心 一 方 面 是 吸 入 性 類 固 醇 相 對 於 口 服 或 注 射 所 使 用 的 類 固 醇 其 劑 量 相 當 低, 大 約 每 日 劑 量 僅 有 口 服 或 注 射 的 二 十 分 之 一 至 十 分 之 一, 即 使 因 為 使 用 方 法 不 佳 而 吞 入 腸 胃 道, 也 不 至 於 有 太 大 的 影 響 關 於 吸 入 性 類 固 醇 使 用 的 療 程 到 底 要 多 長, 或 對 於 控 制 不 佳 近 期 常 進 出 急 診 室 或 住 院 的 氣 喘 病 人 是 否 要 使 用 更 久, 則 真 的 要 看 每 個 病 患 的 狀 況 而 定 大 致 上 GINA 治 療 指 引 建 議 若 症 狀 改 善, 則 降 階 ( 相 對 於 昇 階 治 療 ) 的 時 間 是 每 三 個 月 評 估 一 次 ; 所 以 目 前 市 面 上 的 吸 入 性 藥 物 幾 乎 都 已 作 成 每 支 120 噴 (puff), 譬 如 每 日 早 晚 使 用 兩 噴, 剛 好 一 個 月 用 完 一 支 吸 入 式 藥 品, 服 從 性 高 的 病 人 通 常 可 以 感 覺 用 到 二 至 三 支 時 大 約 氣 喘 症 狀 也 完 全 緩 解 了 氣 喘 病 患 的 氣 管 黏 膜 發 炎 雖 然 是 慢 性 的, 但 是 與 長 期 抽 煙 病 患 的 慢 性 阻 塞 肺 病 最 大 的 不 同 是 氣 喘 病 患 的 氣 管 阻 塞 是 可 逆 的, 意 思 是 控 制 得 當 的 病 人 肺 功 能 是 可 以 完 全 正 常 的, 而 生 活 品 質 也 相 當 良 好 吸 入 性 類 固 醇 對 心 血 管 疾 病 已 知 的 效 果 近 兩 年 來 出 刊 的 胸 腔 期 刊 中 陸 續 有 証 據 顯 示 有 氣 喘 或 慢 性 阻 塞 肺 病 的 病 患 使 用 吸 入 性 類 固 醇, 它 的 抗 發 炎 效 果 不 僅 對 慢 性 氣 道 發 炎 有 幫 助, 也 能 降 低 心 血 管 疾 病 的 死 亡 率 在 2008 年 的 Chest 期 刊 (Chest 2008; 134:546 551) 中 有 一 篇 前 瞻 性 針 對 2671 位 有 持 續 性 氣 喘 的 護 士 所 做 的 研 究, 當 中 顯 示 在 這 些 病 人 中 有 使 用 吸 入 性 類 固 醇 的 心 血 管 疾 病 的 死 亡 率 下 降 的 程 度 有 統 計 學 上 的 Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 13

醫 療 新 知 意 義 另 外 在 歐 洲 呼 吸 期 刊 (ERJ, European respiratory journal 2007; 29: 1115 1119) 中 同 樣 也 看 到 類 似 的 結 果 : 對 還 在 吸 煙 而 有 輕 度 慢 性 阻 塞 肺 病 的 1175 個 病 患 的 試 驗 顯 示 有 使 用 吸 入 性 類 固 醇 的 病 患 與 對 照 組 相 比 可 以 下 降 心 血 管 疾 病 的 死 亡 率, 從 5.3% 下 降 至 3.0% 結 論 綜 合 以 上 我 們 可 以 了 解 在 氣 喘 好 發 的 時 期, 若 能 作 好 預 防, 盡 量 避 免 曝 露 在 容 易 受 病 毒 感 染 的 環 境, 注 意 可 能 有 過 敏 原 存 在 的 地 方, 積 極 戒 煙 ; 萬 一 還 是 遇 上 了 急 性 發 作 也 要 盡 速 就 醫 及 規 則 回 診 追 蹤, 保 持 良 好 的 藥 物 服 從 性 (compliance), 採 取 升 階 快 降 階 慢 ( 依 GINA guideline) 的 原 則 使 用 氣 喘 藥 物, 不 可 任 意 中 斷 治 療, 相 信 每 個 氣 喘 病 患 的 人 生 都 是 彩 色 的 氣 喘 病 人 居 家 的 肺 部 復 原 運 動 台 北 馬 偕 醫 院 呼 吸 治 療 師 譚 美 珠 最 近 季 節 交 替 時 節, 容 易 造 成 氣 喘 發 作, 若 手 邊 剛 好 有 急 救 藥 物, 當 然 應 該 立 刻 使 用, 緩 解 症 狀, 但 有 時 藥 物 無 法 立 即 取 得, 或 者 藥 物 的 效 果 不 十 分 理 想 時, 可 以 配 合 下 述 之 肺 部 復 原 運 動, 來 減 輕 症 狀 不 過, 氣 喘 病 友 必 須 記 得, 發 作 時 第 一 個 選 擇, 還 是 短 效 型 支 氣 管 擴 張 劑 一 肺 部 復 原 之 目 的 改 善 體 內 肺 部 氣 體 的 交 換 幫 助 深 部 的 痰 液 咳 出 減 緩 呼 吸 困 難 的 感 覺 二 肺 部 復 原 運 動 之 種 類 1 呼 吸 運 動 2 哈 氣 咳 痰 方 式 3 尋 找 放 鬆 的 姿 勢 呼 吸 運 動 就 是 呼 吸 方 式 的 再 訓 練, 正 常 人 的 吸 氣 工 作 大 部 由 橫 膈 肌 肉 完 成, 因 此 呼 吸 方 式 的 再 訓 練, 著 重 於 控 制 橫 膈 肌 肉 的 運 動. 使 病 人 平 躺, 14 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 氣 喘 病 人 居 家 的 肺 部 復 原 運 動 治 療 人 員 的 手 置 於 上 腹 部 中 央 並 稍 加 一 點 力, 要 求 病 人 吸 氣 時 將 治 療 人 員 的 手 往 上 頂, 或 者 上 腹 部 中 央 置 一 重 量 適 當 的 沙 袋 或 厚 書 練 習 頂 沙 或 書, 練 習 久 了 自 然 能 夠 領 會 支 配 橫 膈 肌 肉 而 控 制, 並 有 效 地 呼 吸, 其 功 效 就 如 同 以 坐 姿 保 持 前 傾 的 姿 勢, 使 呼 吸 較 不 費 力 一 般, 同 時 也 可 以 降 低 呼 吸 的 次 數, 增 加 肺 的 容 量 呼 吸 運 動 的 操 作 步 驟 1 將 手 放 於 上 腹 部 中 央 或 者 置 一 重 量 適 當 的 沙 袋 或 厚 書 放 於 腹 部, 由 鼻 子 緩 慢 吸 氣, 吸 到 飽, 吸 氣 時 腹 部 膨 出 2 噘 起 您 的 嘴 唇, 使 成 圓 唇 狀 3 由 鼻 子 吸 氣, 吸 飽 後 再 噘 起 嘴 巴 緩 慢 的 將 氣 完 全 吐 出, 使 吐 氣 時 間 為 吸 氣 時 間 的 2~3 倍 4 腹 部 回 覆 正 常 狀 態 哈 氣 就 像 在 鏡 面 上 呼 氣 產 生 霧 氣, 或 口 中 哈 氣 稱 之, 方 法 為 請 先 做 橫 膈 式 呼 吸 ( 腹 式 呼 吸 法 ),2-3 次, 由 鼻 吸 氣 時 腹 部 ( 肚 子 ) 儘 量 向 外 突 出, 使 橫 膈 下 降, 胸 腔 內 容 腔 增 加 以 利 氣 體 進 入 肺, 再 由 口 吐 氣 時, 腹 部 儘 量 內 縮, 利 用 腹 肌 力 將 橫 膈 往 上 頂, 幫 助 吐 氣 更 完 全, 如 要 執 行 有 效 咳 嗽, 必 須 於 吐 氣 時 腹 部 往 內 縮 之 同 時 口 中 配 合 哈 氣 動 作, 即 可, 這 些 動 作 必 須 反 覆 練 習 成 習 慣, 可 以 將 深 部 痰 液 咳 出 哈 氣 咳 痰 的 操 作 步 驟 1 由 鼻 子 吸 氣, 吸 氣 後 屏 住 呼 吸, 保 持 聲 門 不 關 閉 2 利 用 腹 肌 收 縮 的 力 量, 由 慢 至 快 的 將 氣 體 由 嘴 巴 吐 出 3 吐 氣 時, 可 同 時 發 出 哈 的 聲 音 病 友 們 亦 可 將 上 述 之 呼 吸 運 動 及 哈 氣 咳 痰 方 式 合 而 為 一, 其 操 作 步 驟 如 下 : 1 全 身 放 輕 鬆, 特 別 是 肩 部 及 上 胸 部 自 然 平 緩 的 深 呼 吸 3~5 次, 呼 氣 時 不 要 用 力, 噘 起 嘴 巴 緩 慢 的 將 氣 完 全 吐 出 2 採 2~3 次 自 然 吸 氣 的 哈 氣 咳 嗽, 使 深 部 分 泌 物 咳 至 中 央 呼 吸 道 3 再 重 複 步 驟 1 的 動 作 緩 和 呼 吸 4 若 痰 已 經 到 達 中 央 呼 吸 道, 由 鼻 子 深 吸 氣 後, 再 快 速 收 縮 腹 肌, 最 後 用 力 哈 氣 將 痰 咳 出 Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 15

醫 療 新 知 尋 找 放 鬆 的 姿 勢 1 行 走 時, 應 停 下 腳 步, 以 一 邊 肩 膀 或 背 部 靠 牆, 調 整 呼 吸 2 站 立 時, 若 有 桌 椅 可 供 支 撐, 可 彎 曲 上 身, 以 雙 手 置 於 桌 面, 支 撐 上 身 重 量, 減 輕 橫 膈 膜 之 負 擔 3 坐 姿 時, 可 以 倒 轉 椅 背 跨 坐, 椅 背 與 身 體 之 間 置 一 枕 頭, 彎 曲 雙 肘 置 於 椅 背 上, 支 撐 上 半 身 之 重 量 肺 部 疾 病 的 病 人, 比 一 般 人 痰 液 分 泌 物 會 較 多, 由 於 本 身 呼 吸 作 功 就 較 大, 加 上 痰 液 阻 塞 氣 道, 會 更 加 影 響 呼 吸, 所 以 呼 吸 道 之 清 潔 工 作 極 為 重 要, 希 望 病 友 能 自 我 學 習 有 效 呼 吸 運 動, 以 及 清 除 分 泌 物 及 痰 液 方 法, 可 以 減 少 病 情 惡 化, 增 進 生 活 品 質 氣 喘 衛 教 網 路 資 源 分 析 蘇 秦 明 1,2, 林 佩 昭 3, 巴 秀 霞 4, 林 志 隆 2 1 上 醫 囝 囡 診 所,2 屏 東 教 育 大 學 教 育 科 技 研 究 所, 3 高 雄 醫 學 大 學 護 理 研 究 所,4 社 團 法 人 寶 建 醫 院 氣 喘 是 一 種 慢 性 病, 更 是 兒 童 最 常 見 的 慢 性 病 之 一 1, 僅 次 於 過 敏 性 鼻 炎 要 有 效 的 控 制 氣 喘, 使 病 患 要 獲 得 妥 善 的 照 護, 必 須 病 患 或 家 長 對 氣 喘 有 詳 細 的 了 解, 積 極 配 合 治 療 由 於 教 育 科 技 的 發 展 與 電 腦 的 普 及, 病 患 及 家 長 除 了 從 醫 護 人 員 的 講 解 和 醫 療 單 位 提 供 的 衛 教 單 教 單 或 小 冊 子 獲 得 相 關 資 料, 也 可 透 過 網 路 (Internet) 反 取 得 更 多 的 資 訊 3 本 文 目 的 是 了 解 國 內 現 有 的 網 路 氣 喘 衛 教 資 源, 提 供 氣 喘 患 者 或 患 者 家 長 另 一 個 取 得 氣 喘 相 關 資 訊 的 管 道 我 們 用 氣 喘 衛 教 在 雅 虎 (Yahoo) 網 站 搜 尋, 結 果 得 到 約 244,074 筆 相 關 資 料 ; 經 整 理 後 依 資 料 來 源 分 為 政 府 機 關, 醫 療 機 構, 其 他 協 會 學 會 單 位 三 類 共 54 筆 資 料 ( 表 一 ), 茲 分 析 如 後 表 一 氣 喘 衛 教 各 種 相 關 網 站 一 覽 表 政 府 機 關 國 民 健 康 局 健 康 九 九 衛 生 教 育 網 疾 病 管 制 局 環 保 署 16 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 氣 喘 衛 教 網 路 資 源 分 析 醫 療 機 構 台 中 榮 民 總 醫 院 長 庚 紀 念 醫 院 門 諾 護 理 資 訊 網 國 軍 高 雄 總 醫 院 臺 安 醫 院 台 北 榮 民 總 醫 院 中 國 醫 藥 學 院 財 團 法 人 奇 美 醫 院 台 北 市 立 聯 合 醫 院 國 泰 綜 合 醫 院 彰 化 基 督 教 醫 院 成 功 大 學 醫 院 長 庚 兒 童 過 敏 氣 喘 中 心 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 馬 偕 醫 院 高 雄 醫 學 大 學 奇 美 醫 院 高 雄 榮 民 總 醫 院 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 - 兒 童 醫 學 中 心 三 軍 總 醫 院 臺 大 醫 院 財 團 法 人 宏 恩 綜 合 醫 院 亞 東 紀 念 醫 院 行 政 院 衛 生 署 苗 栗 醫 院 敏 盛 醫 療 體 系 北 海 岸 金 山 醫 院 彰 化 秀 傳 紀 念 醫 院 財 團 法 人 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 阮 綜 合 醫 院 天 主 教 耕 莘 醫 院 永 和 分 院 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 高 雄 市 立 聯 合 醫 院 行 政 院 衛 生 署 基 隆 醫 院 嘉 義 榮 民 醫 院 南 投 醫 院 中 興 院 區 財 團 法 人 屏 東 基 督 教 醫 院 佑 民 醫 療 社 團 法 人 佑 民 醫 院 行 政 院 衛 生 署 台 南 醫 院 其 他 單 位 台 灣 兒 童 過 敏 氣 喘 及 免 疫 學 會 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 台 灣 氣 喘 諮 詢 委 員 會 台 灣 氣 喘 之 友 協 會 氣 喘 格 網 財 團 法 人 兒 童 過 敏 及 氣 喘 病 學 術 文 教 基 金 會 衛 生 教 育 資 源 網 台 灣 兒 童 氣 ( 棄 ) 喘 之 友 會 嘟 寶 寶 氣 喘 衛 教 網 國 際 厚 生 健 康 園 區 葛 蘭 素 史 克 過 敏 氣 喘 免 疫 徐 世 達 醫 師 網 站 壹 政 府 機 關 政 府 機 關 中, 國 民 健 康 局 網 站 中 特 別 : 在 兒 童 版 的 網 站 中 設 置 了 認 識 氣 喘 的 主 題, 因 為 須 從 國 建 局 網 站 中 點 選 兒 童 版 才 可 看 到, 用 注 音 的 文 字 介 紹 何 謂 氣 喘 生 活 環 境 的 控 制 另 外, 在 成 人 使 用 的 網 頁 中, 則 可 利 用 站 內 搜 尋 的 功 能, 輸 入 關 鍵 字 氣 喘 後, 即 可 找 出 適 合 給 兒 童 觀 看 的 氣 喘 大 作 戰 之 衛 教 卡 通 短 片, 內 容 主 題 分 別 有 : 為 什 麼 有 氣 喘 病 氣 喘 孩 童 可 不 可 以 運 動 生 活 小 常 識 用 藥 須 知 自 我 監 測 衛 生 教 育 九 九 網 中, 利 用 站 內 搜 尋 的 功 能, 輸 入 關 鍵 字 氣 喘 後, 可 查 詢 到 多 筆 與 氣 喘 相 關 的 內 容, 其 中 有 92-94 年 度 校 園 氣 喘 學 童 氣 喘 照 護 及 管 理 工 作 指 引 社 區 氣 喘 照 護, 以 及 各 個 不 同 單 位 所 發 行 的 電 子 檔 衛 教 單 張 手 冊 可 以 瀏 覽 與 下 載 疾 病 管 制 局 網 站 中 主 要 針 對 傳 染 性 疾 病 進 行 疾 病 介 紹 與 衛 教 然 而, Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 17

醫 療 新 知 利 用 站 內 搜 尋 的 功 能, 輸 入 關 鍵 字 氣 喘 後, 仍 可 查 到 歷 年 科 技 研 究 計 畫 成 果, 例 如 發 展 氣 喘 兒 童 及 其 父 母 自 我 處 理 行 為 的 病 人 教 育 計 畫 呼 吸 導 融 合 病 毒 感 染 與 兒 童 過 敏 氣 喘 關 聯 性 的 研 究 或 保 健 建 議 疫 情 報 導 等 相 關 內 容 行 政 院 環 保 署 網 站, 利 用 站 內 搜 尋 的 功 能, 輸 入 關 鍵 字 氣 喘 後 即 可 找 到 氣 喘 照 護 手 冊 另 外, 亦 可 從 首 頁, 選 擇 業 務 項 目 中 的 空 氣, 資 訊 延 伸 連 結 中 的 教 育 文 宣, 同 樣 可 看 到 有 關 氣 喘 的 衛 教 貳 醫 療 機 構 搜 尋 醫 療 機 構 有 關 氣 喘 衛 教 的 主 題 可 分 為 下 列 幾 種 方 式 : 有 些 醫 療 機 構 的 網 站 會 將 衛 生 教 育 放 在 首 頁, 只 要 點 入 衛 生 教 育 中, 即 會 出 現 獨 立 的 氣 喘 衛 教 點 選 區 塊, 點 入 即 可 瀏 覽 氣 喘 相 關 資 料 例 : 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 網 站 有 些 醫 療 機 構 的 網 站 雖 然 將 衛 生 教 育 放 在 首 頁, 但 點 入 衛 生 教 育 後, 不 會 有 獨 立 的 氣 喘 衛 教 點 選 區 塊 ; 必 須 依 該 疾 病 所 屬 的 科 別 進 一 步 搜 尋 相 關 衛 教 主 題 例 : 台 北 市 立 聯 合 醫 院 台 北 榮 民 總 醫 院 奇 美 醫 院 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 - 兒 童 醫 學 中 心 等 醫 療 機 構 的 網 站 有 些 醫 療 機 構 的 網 站 雖 然 也 將 衛 生 教 育 放 在 首 頁, 但 點 入 衛 生 教 育 後, 要 自 行 輸 入 欲 搜 尋 的 衛 教 主 題 之 關 鍵 字 如 : 長 庚 記 念 醫 院 中 國 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 彰 化 基 督 教 醫 院 有 些 醫 療 機 構 的 網 站 是 將 氣 喘 衛 教 放 放 在 各 專 業 科 別 的 介 紹 內, 再 進 一 步 有 一 區 塊 說 明 該 科 常 見 疾 病 之 介 紹 或 衛 教 例 如 : 國 泰 綜 合 醫 院 台 北 榮 民 總 醫 院 成 大 醫 院 台 中 榮 民 總 醫 院 馬 偕 醫 院 高 雄 榮 民 總 醫 院 有 些 醫 療 機 構 則 另 外 獨 立 架 設 氣 喘 中 心 的 網 站, 內 有 相 關 的 氣 喘 衛 教 資 訊 如 : 長 庚 記 念 醫 院 馬 偕 醫 院 有 醫 院 另 將 該 院 的 醫 訊 或 醫 藥 專 欄 放 置 在 相 關 的 疾 病 衛 教, 此 方 式 較 不 易 操 作 例 如 : 高 雄 醫 學 大 學 台 安 醫 院 叁 其 他 單 位 其 他 關 於 氣 喘 相 關 的 單 位 網 站 包 含 社 團 財 團 法 人 及 私 人 機 構 社 團 18 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 氣 喘 衛 教 網 路 資 源 分 析 有 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 台 灣 氣 喘 諮 詢 委 員 會 台 灣 氣 喘 之 友 協 會 氣 喘 格 網 台 灣 兒 童 氣 ( 棄 ) 喘 之 友 會 ; 財 團 法 人 有 衛 生 教 育 資 源 網 財 團 法 人 兒 童 過 敏 及 氣 喘 學 術 文 教 基 金 會 ; 私 人 機 構 有 嘟 寶 寶 氣 喘 衛 教 網 國 際 厚 生 健 康 園 區 衛 生 教 育 資 源 網 中, 也 可 點 選 首 頁 的 各 科 衛 教 頁 面 中 分 別 搜 尋 胸 腔 科 小 兒 科 等 科 別, 即 可 連 結 到 發 行 單 位 ( 衛 生 署 醫 院 學 會 基 金 會 協 會 ) 所 提 供 的 氣 喘 衛 教 教 材 醫 院 氣 喘 衛 教 中, 大 多 包 含 成 人 氣 喘 與 小 兒 氣 喘, 少 數 醫 院 還 有 特 別 針 對 育 齡 婦 女 如 何 於 懷 孕 期 間 照 護 氣 喘 問 題 部 分 醫 院 只 將 氣 喘 分 類 於 胸 腔 內 科 之 疾 病 衛 教, 沒 有 特 別 針 對 兒 童 氣 喘 的 衛 教 內 容 少 數 幾 家 醫 院 會 針 對 小 兒 氣 喘 設 置 較 廣 泛 地 衛 教 主 題, 例 如 : 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 成 大 醫 院 台 中 榮 民 總 醫 院 與 馬 偕 醫 院 結 論 國 內 有 關 氣 喘 的 網 站 資 料 相 當 多 各 類 型 網 路 資 料 多 以 文 字 陳 述, 對 成 人 並 不 難 懂 ; 成 人 氣 喘 病 患 及 病 童 家 長 可 多 加 利 用 對 於 年 齡 較 小 認 字 詞 彙 不 多 的 兒 童, 可 選 擇 的 資 源 卻 相 當 有 限 未 來 可 依 兒 童 的 學 習 特 性, 利 用 教 學 科 技 的 原 則, 將 科 技 融 入 兒 童 氣 喘 衛 教 的 設 計, 讓 不 同 年 齡 層 的 氣 喘 病 童 也 能 學 習 各 種 與 氣 喘 相 關 的 知 識, 了 解 自 己 的 疾 病 ; 更 主 動 配 含 氣 喘 的 治 療 免 疫 球 蛋 白 E 抗 體 阻 斷 劑 在 氣 喘 患 者 之 應 用 彰 化 基 督 教 醫 院 蕭 詩 如 藥 師 氣 喘 是 一 種 因 慢 性 發 炎 反 應 而 導 致 氣 道 阻 滯 之 病 變, 會 有 咳 嗽 喘 鳴 胸 悶 呼 吸 困 難 等 症 狀, 根 據 統 計 至 2004 年 為 止, 美 國 約 有 兩 億 氣 喘 患 者 雖 然 目 前 有 完 整 的 治 療 和 處 置 準 則, 不 過 在 中 重 度 之 患 者 仍 常 因 疾 病 控 制 不 良, 而 需 至 急 診 就 醫 住 院 甚 至 於 導 致 死 亡, 不 僅 會 影 響 日 常 生 活 工 作, 也 會 增 加 醫 療 支 出 而 隨 著 疾 病 的 嚴 重 度 增 加, 醫 療 花 費 也 會 增 加, 根 據 歐 洲 一 項 統 計 數 據 指 出, 嚴 重 持 續 型 氣 喘 患 者 治 療 直 接 與 間 接 成 本 費 用 約 為 輕 度 患 者 的 五 倍 根 據 目 前 The Global Initiative for Asthma (GINA) 準 則 對 於 氣 喘 的 治 療 目 標 乃 Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 19

醫 療 新 知 是 要 達 到 及 維 持 氣 喘 控 制, 目 前 主 要 治 療 的 藥 物 分 成 兩 種 有 緩 解 型 及 控 制 型 藥 物, 緩 解 型 藥 物 主 要 是 讓 支 氣 管 上 的 肌 肉 放 鬆, 使 呼 吸 道 變 得 通 暢, 使 用 於 急 性 惡 化 而 緩 解 呼 吸 困 難 症 狀, 包 括 短 效 型 乙 二 型 作 用 劑 (β2- agonist) 茶 鹼 製 劑 抗 乙 醯 膽 鹼 等, 控 制 型 藥 物 是 指 可 降 低 支 氣 管 黏 膜 發 炎 反 應 的 藥 物, 包 括 類 固 醇 白 三 烯 (leukotriene) 受 體 拮 抗 劑 及 免 疫 球 蛋 白 E 抗 體 (Immunoglobin E, IgE) 等 IgE 在 氣 喘 成 因 中 扮 演 重 要 角 色, 當 過 敏 的 個 體 第 一 次 暴 露 於 過 敏 原 時, 身 體 會 對 外 來 過 敏 原 產 生 免 疫 反 應,IgE 會 被 B 細 胞 合 成 及 釋 放, 而 後 會 存 在 於 血 液 中, 當 再 度 接 觸 到 過 敏 原 時, 此 過 敏 原 就 會 與 IgE 結 合, 並 結 合 至 肥 大 細 胞 或 嗜 鹼 性 球 表 面 的 高 親 和 性 接 受 體 (high-affinity receptors, FcεRI) 上, 造 成 細 胞 中 發 炎 物 質 的 釋 放, 如 histamine prostaglandin leukotriene 等, 引 起 氣 管 平 滑 肌 的 收 縮, 造 成 氣 喘 急 性 發 作 Omalizumab (Xolair ) 是 一 種 人 工 合 成 重 組 型 的 抗 IgE 單 株 抗 體, 可 以 與 血 清 中 的 游 離 IgE 形 成 複 合 物, 阻 斷 與 肥 大 細 胞 嗜 鹼 性 球 的 相 互 作 用, 降 低 血 清 游 離 的 IgE 抗 體 濃 度, 也 可 藉 由 向 下 調 控 (down-regulation)fcεri 之 基 因 表 現, 而 降 低 發 炎 物 質 之 釋 放 Omalizumab 是 目 前 生 物 科 技 發 展 出 來 藉 由 減 少 血 液 中 IgE, 來 治 療 過 敏 性 氣 喘 之 藥 物, 美 國 FDA 於 2003 年 核 准 上 市,2007 年 取 得 台 灣 行 政 院 衛 生 署 許 可 證, 用 於 已 接 受 高 劑 量 吸 入 性 類 固 醇 及 長 效 β2- agonist 治 療 下, 仍 有 日 間 或 夜 間 症 狀, 且 具 有 多 次 氣 喘 惡 化 紀 錄 的 重 度 持 續 過 敏 性 氣 喘 之 成 人 與 青 少 年 (12 歲 及 以 上 ),2007 年 6 月 也 取 得 衛 生 署 之 健 保 給 付 規 定, 但 必 需 符 合 相 關 條 件, 且 經 事 前 審 查 核 准 後 方 可 使 用, 使 用 16 週 後 需 進 行 評 估, 與 未 使 用 前 比 較, 症 狀 確 實 改 善, 方 可 繼 續 使 用 Omalizumab 截 至 目 前 為 止 已 進 行 七 個 第 三 階 段 的 臨 床 試 驗 (Phase Ⅲ), 其 中 有 5 個 雙 盲 安 慰 劑 對 照 的 研 究 及 兩 個 隨 機 開 放 性 研 究 (open-label), 見 表 一, 收 錄 研 究 之 患 者 大 部 分 (88-100%) 為 重 度 持 續 性 氣 喘, 其 中 在 IN- NOVATE 研 究 共 收 錄 419 位 患 者,. 雖 已 接 受 高 劑 量 吸 入 性 類 固 醇 及 長 效 β2- agonist 治 療 仍 有 日 間 或 夜 間 症 狀, 且 有 多 次 氣 喘 惡 化 紀 錄 之 重 度 持 續 性 過 敏 性 氣 喘 患 者, 進 行 研 究 之 患 者 隨 機 分 配 為 Omalizumab 或 安 慰 劑 治 療, 為 期 28 週, 評 估 的 主 要 指 標 (primary endpoint) 為 嚴 重 急 性 惡 化 率 (severe exacerbation rate), 急 診 照 訪 總 次 數, 結 果 顯 示 嚴 重 急 性 惡 化 率 使 用 Omalizumab 發 生 比 率 較 安 慰 組 低 (0.24 vs.0.48 P=0.002), 而 急 診 造 訪 率 使 用 Omalizumab 也 較 低 (0.24 vs.0.43 P=0.038) 同 時 INNOVATE 研 究 也 發 現 使 用 Omalizumab 可 以 改 善 患 者 之 生 活 品 質, 使 用 Asthma Quality of Life Questionnaire 分 別 於 治 療 期 間 0 12 28 週 測 試, 結 果 顯 示 可 顯 著 改 善 每 個 項 次 的 生 活 品 質, 而 改 善 分 數 較 基 準 值 大 等 於 0.5 分 認 為 臨 床 上 有 意 義, 使 用 Omalizumab 中 79% 患 者 改 善 分 數 較 20 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 免 疫 球 蛋 白 E 抗 體 阻 斷 劑 在 氣 喘 患 者 之 應 用 基 準 值 大 等 於 0.5 分, 使 用 安 慰 劑 只 有 35% 改 善 分 數 較 基 準 值 大 等 於 0.5 分, 見 表 二 截 至 目 前 為 止, 共 超 過 5243 個 患 者 參 與 試 驗, 研 究 顯 示, 患 者 使 用 時 耐 受 性 佳, 且 與 安 慰 組 之 副 作 用 相 當 然 而,2007 年 2 月 美 國 FDA 提 醒 氣 喘 病 患 及 醫 療 專 業 人 員 關 於 omalizumab 最 新 之 藥 物 安 全 資 訊 :omalizumab 會 引 起 嚴 重 及 致 命 性 過 敏 反 應 (anaphylaxis) 此 不 良 反 應 通 常 發 生 於 皮 下 注 射 後 二 小 時 內, 而 最 新 報 告 顯 示, 病 患 於 接 受 治 療 後 2 至 24 小 時, 甚 至 更 長 的 時 間, 都 可 能 會 發 生 延 遲 性 過 敏 反 應 (delayed anaphylaxis) 此 不 良 反 應 可 能 發 生 於 任 何 投 藥 時 間 ( 包 括 第 一 次 投 予 ), 或 第 一 次 投 藥 時 沒 有 發 生 過 敏 性 反 應 而 後 投 予 亦 可 能 發 生 因 此, 醫 療 人 員 給 藥 時, 必 須 了 解 發 生 致 命 性 過 敏 反 應 時 之 處 置 方 式, 且 投 予 後 至 少 2 小 時 內 需 密 切 觀 察 病 患 同 時 亦 須 提 醒 病 患 使 用 此 藥 品 可 能 引 起 之 過 敏 反 應, 相 關 之 症 狀 包 含 : 支 氣 管 收 縮 呼 吸 困 難, 血 壓 降 低 蕁 麻 疹 頭 暈 昏 厥 臉 部 潮 紅 喉 嚨 和 舌 頭 腫 脹 等, 所 以 使 用 時 出 現 這 些 症 狀 時 必 須 立 即 就 醫 由 目 前 之 研 究 還 是 很 難 藉 由 治 療 前 患 者 基 本 資 料 或 特 性 預 測 患 者 使 用 效 果, Bouquet 學 者 曾 針 對 治 療 一 段 療 程 後 評 估 治 療 成 效 如 何, 評 估 治 療 成 效 標 準 包 含 藥 物 使 用 記 錄 症 狀 肺 功 能 量 計 (spirometry) 最 大 呼 氣 流 速 (Peak expiratory flow rate), 藉 由 醫 師 對 上 述 指 標 全 面 評 估, 可 以 確 認 有 反 應 者 及 反 應 不 佳, 文 中 建 議 當 使 用 至 16 週 藉 由 確 認 是 否 有 無 反 應, 以 決 定 是 否 繼 續 使 用, 若 有 反 應 則 繼 續 使 用, 所 獲 得 之 效 益 會 較 大 雖 然 使 用 高 劑 量 的 吸 入 性 類 固 醇 在 加 上 長 效 型 乙 二 型 作 用 劑 但 仍 有 些 氣 喘 患 者 無 法 達 到 很 好 控 制, 而 IgE 在 氣 喘 的 發 炎 反 應 扮 演 重 要 角 色, 藉 由 使 用 Omalizumab 達 到 結 合 血 液 中 IgE, 可 以 改 善 症 狀 減 少 惡 化 甚 至 於 改 善 患 者 生 活 品 質, 而 開 始 使 用 Omalizumab 之 患 者, 最 好 由 專 科 醫 師 ( 胸 腔 科 過 敏 免 疫 科 ) 做 全 面 性 評 估, 使 用 時 必 須 監 測 治 療 效 果, 且 接 受 Omalizumab 注 射 務 必 密 切 觀 察 病 患 之 狀 況, 小 心 不 良 反 應 之 發 生 稿 件 徵 募 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 會 刊 徵 募 稿 件, 凡 與 過 敏 氣 喘 相 關 醫 護 知 識 或 衛 教 經 驗 分 享 相 關 稿 件, 皆 歡 迎 踴 躍 投 稿 稿 費 每 十 字 六 元, 來 稿 可 以 電 子 郵 件 方 式 寄 至 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 (asthma.edu@msa.hinet.net) 或 郵 寄 至 104 台 北 市 天 祥 路 16 巷 15 號 6 樓 之 9 號 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 收 Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 21

醫 療 新 知 表 一 : 研 究 名 稱 病 患 族 群 INNOVATE ETOPA 重 度 氣 喘 仍 無 法 適 當 控 制 GINA step 4 中 至 重 度 氣 喘 仍 無 法 適 當 控 制 病 患 人 數 嚴 重 度 n(%) 治 療 藥 物 研 究 週 數 療 效 評 估 419(100) OMA+CAT vs placebo +CAT 28 臨 床 惡 化 率 OMA=0.68, placebo=0.91, p=0.042 嚴 重 急 性 惡 化 率 OMA=0.48, placebo=0.48, p=0.002 294(94.2) OMA+CAT vs CAT alone 52 急 性 惡 化 率 / 年 OMA=1.12, placebo=2.86, p<0.001 SOLAR 中 至 重 度 氣 喘 合 併 鼻 炎 364(89.9) OMA+CAT vs placebo +CAT 28 急 性 惡 化 率 OMA=0.25, placebo=0.40, p=0.02 Busse study 重 度 氣 喘 523(99.6) OMA+CAT vs placebo +CAT 52 Solér study 中 至 重 度 氣 喘 537( 98.4) OMA+CAT vs placebo +CAT 52 重 度 氣 喘 且 使 用 高 劑 量 吸 入 Holgate study 性 類 固 醇 急 性 惡 化 率 (stable steroid phase) OMA=0.28, placebo=0.54, p=0.0006 急 性 惡 化 率 (steroid reduction phase) OMA=0.39, placebo=0.66, p=0.003 急 性 惡 化 率 (stable steroid phase) OMA=0.28, placebo=0.66, p<0.001 急 性 惡 化 率 (steroid reduction phase) OMA=0.36, placebo=0.75, p<0.001 315(92.4) OMA+CAT vs placebo +CAT 32 Fluticasone 下 降 比 例 : OMA=57%, placebo=43.3%, p=0.003 ALTO study 中 至 重 度 氣 喘 1556(88.4) OMA+CAT vs CAT alone 24 急 性 惡 化 率 / 年 OMA=1.02, placebo=1.20, p=0.08 表 二 : 臨 床 顯 著 氣 喘 急 性 惡 化 率 (clinical significant asthma exacerbation) Omalizumab (n=209) 安 慰 組 (n=210) 差 異 度 (%) P 值 0.68 0.91 26% 0.042 嚴 重 急 性 惡 化 率 (severe exacerbation) 0.24 0.48 50% 0.002 急 診 照 訪 次 數 率 (emergency visit) 0.24 0.43 44% 生 活 品 質 改 善 分 數 0.5 1.0 1.5 124(60.8%) 92(45.1%) 56(27.5%) 98(47.8%) 51(24.9%) 35(17.1%) 0.008 <0.001 0.011 22 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 非 鹵 化 皮 質 類 固 醇 - Ciclesonide 壹 前 言 非 鹵 化 皮 質 類 固 醇 - Ciclesonide 馬 偕 紀 念 醫 院 藥 劑 部 臨 床 藥 學 科 王 瑩 玉 藥 師 吸 入 型 皮 質 類 固 醇 ( ICS ) 如 beclomethasone budesonide 或 fluticasone 上 市 多 年, 會 降 低 呼 吸 道 發 炎 黏 液 產 生 過 敏 腫 脹 和 收 縮 的 氣 管 之 效 益, 已 證 明 是 控 制 炎 症 引 起 氣 喘 的 重 要 治 療 Ciclesonide (Omnaris*) 鼻 噴 劑 是 Altana 製 藥 公 司 製 造 2004 年 4 月 英 國 藥 品 與 保 健 品 管 理 局 (MHRA) 核 准 上 市 2006 年 11 月 FDA 核 准,2008 年 上 市, 它 屬 於 非 鹵 化 皮 質 類 固 醇 藥 物, 用 於 治 療 成 人 和 6 歲 以 上 青 少 年 季 節 性 和 成 人 和 12 歲 以 上 青 少 年 經 年 性 過 敏 性 鼻 炎 治 療 經 由 hydrofluoroalkane(hfa) 定 量 液 狀 吸 入 器 吸 入 到 肺 部, 商 品 名 Alvesco, 是 美 國 Nycomed 製 造 2008 年 1 月 美 國 FDA 核 准 用 於 持 續 性 氣 喘 成 年 人 和 青 少 年 患 者 12 歲 及 以 上 的 控 制 型 藥 物 治 療,2008 年 2 月 衛 生 署 核 准 在 成 人 青 少 年 及 4 歲 以 上 兒 童 之 持 續 性 氣 喘 的 治 療 貳 Ciclesonide 的 作 用 機 轉 及 相 關 藥 物 資 訊 Ciclesonide 被 esterase 水 解 為 des-ciclesonide (des-cic) 並 和 脂 肪 酸 偶 聯, 其 中 des-cic-oleate 是 主 要 的 代 謝 產 物 des-cic 與 皮 質 類 固 醇 受 體 的 親 和 力 大 於 原 型 藥 120 倍 以 上,Ciclesonide 在 肺 部 的 局 部 抗 發 炎 可 能 是 從 貯 存 的 脂 肪 酸 偶 聯 物 緩 慢 釋 放 活 性 藥 物, 因 此 作 用 長 達 24 小 時 原 型 藥 物 和 活 性 代 謝 物 的 全 身 生 體 可 用 率 低 (<0.5% <1%), 因 此 全 身 性 不 良 反 應 低 2007 年 GINA 指 引,ICS 等 效 日 劑 量 中 Ciclesonide 的 成 人 低 劑 量 :80-160µg 中 劑 量 :>160-320µg 高 劑 量 :>320-1280µg 小 兒 低 劑 量 : 80-160µg 中 劑 量 :>160-320µg 高 劑 量 :>320µg 叁 臨 床 試 驗 一 氣 喘 FDA 核 准 Alvesco 是 基 於 六 個 輕 度 至 嚴 重 的 持 續 性 氣 喘 成 人 和 12 歲 以 上 青 少 年 的 隨 機 雙 盲 安 慰 劑 對 照 試 驗 其 療 效 主 為 評 估 FEV1 的 變 化, 及 口 服 類 固 醇 的 用 量 變 化 1 曾 單 獨 持 續 服 用 支 氣 管 擴 張 劑 患 者 691 位 受 試 者, 基 線 的 F E V1 預 測 值 為 72% 受 試 者 (1) 每 日 上 午 給 予 ciclesonide160µg, 持 續 16 週 (2) 每 天 兩 次, 每 次 ciclesonide 80µg, Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 23

醫 療 新 知 持 續 16 週 (3) 每 天 兩 次, 每 次 c i c l e s o n i d e80µg, 4 週 後, 每 日 上 午 ciclesonide160µg, 持 續 12 週 (4) 安 慰 劑 16 週 第 16 週 之 結 果, 上 午 給 藥 前 的 FEV1 值, 所 有 的 ciclesonide 組 皆 顯 示 比 安 慰 劑 有 統 計 上 顯 著 的 改 善 然 而, 每 天 兩 次 ciclesonide80µg 組 的 增 加 值, 明 顯 大 於 每 天 一 次 的 160µg 與 安 慰 劑 組 相 比, 受 試 者 (1) 每 組 增 加 0.12L 或 5% (2) 增 加 0.24L 或 10.4 % (3) 增 加 0.13L 或 5% 在 氣 喘 控 制 的 其 它 評 估 項 目, 如 上 午 PEF, 緩 解 藥 albuterol 的 需 要 量, 所 有 ciclesonide 組 皆 比 安 慰 劑 組 顯 示 改 善, 但 ciclesonide80µg, 每 天 兩 次 組, 改 善 最 大 2 曾 單 獨 持 續 服 用 吸 入 皮 質 類 固 醇 患 者 Ciclesonide160µg 每 天 兩 次 ciclesonide80µg 或 安 慰 劑 的 兩 次 隨 機 雙 盲 對 照 試 驗, 每 次 治 療 時 間 12 週 在 第 一 次 試 驗, 受 試 者 之 基 線 FEV1 預 測 值 為 79%,12 週 時, 每 日 一 次 ciclesonide160µg 組 (0.14L 或 5.7%) 和 每 天 兩 次 ciclesonide80µg 組 (0.19 或 7.5 %), 在 統 計 上 顯 著 增 加 Ciclesonide 治 療 組 的 氣 喘 症 狀 評 分, 上 午 PEF 緩 解 藥 品 albuterol 需 要 量 穩 定 的 減 少, 而 安 慰 劑 組 略 有 惡 化 第 二 次 試 驗, 基 線 FEV1 預 測 值 為 54%, 每 天 兩 次 ciclesonide160µg 或 320µg 治 療 12 週 Ciclesonide 兩 劑 量 組 與 安 慰 劑 組 相 比, 有 明 顯 改 善 FEV1 值,(0.11 L 或 8.6 % 和 0.18 L 或 11.8 %) 氣 喘 控 制 其 它 評 估 項 目, 如 上 午 PEF 氣 喘 症 狀 緩 解 藥 品 albuterol 的 需 要 量 皆 顯 示 改 善 3 曾 持 續 服 用 口 服 皮 質 類 固 醇 患 者 Ciclesonide320µg 640µg 或 安 慰 劑 每 天 兩 次 的 12 週 比 較, 基 線 FEV1 預 測 值 為 53%,prednisone 日 平 均 劑 量 約 是 12mg 結 果 服 用 安 慰 劑 患 者 的 prednisone 需 要 量 增 加 4%, 每 天 兩 次 ciclesonide320µg 和 640µg 者, prednisone 的 需 要 量 分 別 大 幅 度 降 低 47%% 和 62% Ciclesonide 組 在 肺 功 能 症 狀 緩 解 藥 品 albuterol 的 需 要 量 上, 顯 示 其 可 控 制 氣 喘 與 安 慰 劑 相 比,ciclesonide 組 顯 著 減 少 口 服 prednisone 用 量 50 % 或 以 上,( 每 天 兩 次 320µg 和 640µg 者, 分 別 減 少 64% 和 77%, 而 安 慰 劑 的 患 者 減 少 33%) 4 ciclesonide 與 budesonide 的 比 較 399 位 12 週 ciclesonide 與 budesonide turbuhaler 隨 機 雙 盲 試 驗 中, 評 估 平 均 FEV1 的 增 加 值 傍 晚 給 ciclesonide 320µg 優 於 budesonide 400µg 兩 組 在 氣 喘 症 狀 評 分 和 緩 解 藥 品 的 用 量 顯 著 改 進 (p<0.0001) 患 者 每 天 接 受 ciclesonide 80µg 320µg 或 每 天 兩 次 budesonide 200µg, 其 FEV1 值 分 別 增 加 9% 8 % 和 10% 氣 喘 症 狀 分 別 減 少 41.9 % 50.6% 和 38.7 % 所 有 三 組 緩 解 藥 品 的 用 量 顯 著 減 少 和 氣 喘 症 狀 評 分 與 基 線 期 比 較 也 有 改 24 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

醫 療 新 知 非 鹵 化 皮 質 類 固 醇 - Ciclesonide 進 (p< 0.0001) 患 者 先 以 b u d e s o n i d e 1 6 0 0 µ g / d a y 治 療 2-4 週, 然 後 比 較 上 午 給 ciclesonide320µg/ 天, 或 budesonide400mcg 的 效 果 這 兩 組 的 FEV1 上 升 值 氣 喘 症 狀 未 投 與 緩 解 藥 品 的 日 數 類 似 但 ciclesonide 組 無 症 狀 日 43%, 而 budesonide34%,p = 0.03 5 ciclesonide 與 fluticasone 的 比 較 529 位 先 以 500µg beclometasone 或 等 效 藥 治 療 的 患 者, 之 後 患 者 每 日 在 晚 上 投 與 ciclesonide160µg /day, 或 每 天 兩 次 fluticasone propionate 88µg 兩 組 FEV1 增 加 值 21% ciclesonide 與 fluticasone 皆 有 效 地 減 少 氣 喘 症 狀 81%, 緩 解 藥 品 的 用 量 分 別 減 少 80% 和 100 % 在 一 個 12 週 延 長 40 週 的 開 放 研 究, 接 受 個 人 化 劑 量 的 ciclesonide 160-1280µg / 天 患 者, 其 FEV1 維 持 改 善 6 Cochrane Review 將 隨 機 平 行 或 交 叉 的 研 究 納 入 審 查 包 括 與 其 它 類 固 醇 在 等 效 劑 量 或 低 劑 量 ciclesonide 的 研 究 比 較 審 閱 21 項 臨 床 試 驗,7243 受 試 者 每 天 服 用 等 效 劑 量 的 ciclesonide 和 beclomethasone (BDP) 或 budesonide(bud) 在 PEF 的 結 果 類 似, 但 ciclesonide FVC 較 高 FEV1 是 不 一 致 的 與 相 同 劑 量 的 fluticasone (FP) 比 較, 肺 功 能 參 數 (FEV1 FVC 和 PEF) 沒 有 顯 著 差 異 Ciclesonide 組 在 兒 童 的 生 活 品 質 評 分 較 佳, 念 珠 菌 感 染 較 不 頻 繁, 但 聲 音 嘶 啞 等 其 它 副 作 用 沒 有 顯 著 差 異 低 劑 量 的 ciclesonide 和 BDP 或 BUD 的 比 較, FEV1 值 沒 有 達 到 顯 著 差 異, 各 組 間 的 其 它 肺 功 能 兒 童 生 活 品 質 結 果 沒 有 顯 著 差 異 在 一 半 劑 量 的 ciclesonide 和 FP 的 比 較 研 究 報 告 指 出,FEV1 無 明 顯 差 異 這 次 審 查 的 結 果, 支 持 ciclesonide 在 其 它 ICS 的 類 似 相 同 劑 量 下, 有 相 當 療 效 二 過 敏 性 鼻 炎 過 敏 性 鼻 炎 是 最 常 見 的 過 敏 性 疾 病, 可 能 影 響 鼻 子, 嘴 巴 頂 端, 喉 嚨 和 連 接 中 耳 到 喉 嚨 後 面 的 歐 氏 管, 其 典 型 症 狀 是 流 鼻 水 打 噴 嚏 瘙 為 研 究 Omnaris* 鼻 噴 劑 的 安 全 性 和 有 效 性, 進 行 四 個 隨 機 安 慰 劑 對 照 臨 床 試 驗, 時 間 從 兩 週 到 一 年 這 些 試 驗 結 果 顯 然, 在 減 少 鼻 部 症 狀 ( 流 鼻 涕 鼻 癢 打 噴 嚏 和 鼻 塞 ),Omnaris 鼻 噴 劑 治 療 患 者 比 安 慰 劑 多 8-10% 最 常 見 的 副 作 用 為 頭 痛 流 鼻 血 鼻 咽 炎 和 耳 痛 Asthma Education Newsletter 2009 January No.13 25

醫 療 新 知 肆 結 語 Ciclesonide 是 每 日 一 次 的 吸 入 皮 質 類 固 醇 製 劑, 英 國 胸 腔 學 會 建 議 第 二 階 段 使 用 初 步 證 據 指 出, 它 在 輕 中 度 氣 喘 的 治 療 與 現 有 的 藥 物 有 同 等 療 效 雖 然 有 些 證 據 顯 示, 低 劑 量 與 高 劑 量 具 有 同 等 效 能, 但 大 多 數 研 究 ciclesonide 使 用 劑 量 都 超 出 核 准 的 建 議 ( 每 天 160µg) 劑 量 每 天 Ciclesonide160µg 的 費 用 比 相 當 劑 量 的 beclomethasone 更 昂 貴 Ciclesonide 的 生 體 可 用 率 低 和 對 內 源 性 皮 質 醇 釋 放 的 抑 制 最 小 在 臨 床 效 果, 如 病 情 惡 化 住 院 生 活 品 質 和 長 期 (>52 週 ) 的 不 良 副 作 用, 未 顯 示 優 於 其 它 吸 入 型 皮 質 類 固 醇, 但 每 天 給 藥 一 次 和 局 部 不 良 副 作 用 的 發 生 率 較 低, 可 能 有 助 於 不 定 期 吸 入 皮 質 類 固 醇 治 療 的 患 者 會 務 報 導 97 年 度 氣 喘 衛 教 師 甄 試 合 格 名 單 證 書 號 會 員 編 號 會 員 姓 名 證 書 號 會 員 編 號 會 員 姓 名 證 書 號 會 員 編 號 會 員 姓 名 450 667 楊 欣 瑜 472 1310 李 翊 銀 494 1083 劉 應 炎 451 901 劉 冠 廷 473 253 梁 國 強 495 1084 陳 靖 穎 452 982 陳 秋 如 474 711 陳 穎 潔 496 1091 蕭 淑 雅 453 1009 經 繐 475 797 施 侑 伶 497 1100 翁 瑞 英 454 1121 黃 敏 惠 476 863 何 宗 岳 498 1102 林 佑 樺 455 1149 林 怡 貞 477 873 張 鳳 珍 499 1105 劉 郁 芬 456 1155 王 麗 華 478 905 鄭 芳 琪 500 1116 曲 愛 琳 457 1173 林 玉 菁 479 972 莊 永 惠 501 1118 蔡 美 蘭 458 1185 蔡 乃 棻 480 997 黃 玉 如 502 1120 洪 堃 瑜 459 1187 董 侑 淳 481 1006 陳 素 宜 503 1129 楊 菊 蘭 460 1190 陳 玉 環 482 1007 黃 秀 滿 504 1130 周 思 親 461 1201 陳 佑 禎 483 1008 李 靜 宜 505 1138 吳 姿 蓉 462 1209 蔡 寶 慧 484 1024 古 貞 庭 506 1145 陳 育 雯 463 1223 陳 孟 勤 485 1028 謝 伊 媜 507 1150 林 筱 青 464 1240 許 怡 培 486 1029 柯 雅 淑 508 1157 莊 秀 玲 465 1246 黃 郁 雯 487 1031 黃 馨 瑩 509 1158 何 美 華 466 1260 葉 珊 如 488 1033 楊 孟 玲 510 1163 李 倢 宜 467 1287 朝 毓 瑛 489 1039 鄭 昭 美 511 1165 林 家 駖 468 1289 余 安 婷 490 1041 蘇 慶 芳 512 1179 彭 于 恩 469 1307 吳 佩 芬 491 1060 李 明 珠 513 1197 張 聖 慈 470 1308 王 海 倫 492 1061 宋 玉 英 514 1253 葉 小 薇 471 1309 許 碧 瑤 493 1075 盧 嘉 琪 26 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 13 期 會 刊

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