Microsoft Word - NA030542_WCM_FOR_CHI_NA_08_15_PA Nvo

WELLCARE/ OHANA HEALTH PLAN 2015 事 先 授 權 標 準 ( 自 08/2015 未 發 生 變 更 ) ** 欲 獲 取 WellCare/ Ohana 承 保 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 (https://www.wellcare.com / https://www.ohanahealthplan.com / https://fida.wellcareny.com) 或 致 電 客 戶 服 務 電 話 號 碼 在 聯 絡 我 們 頁 面 上 NA030542_WCM_FOR_CHI_NA_08_15_PA WellCare 2015 69789

PART B 對 PART D 詳 情 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 該 藥 物 使 用 說 明 和 設 置 的 資 訊 方 能 作 出 決 定 Acetylcysteine 吸 入 藥 液 10 %, 20 % Acyclovir Sodium 靜 脈 輸 入 藥 液 50 MG/ML Adagen 肌 肉 注 射 藥 液 250 單 位 / ML Albuterol Sulfate 霧 化 吸 入 藥 液 (2.5 MG/3ML) 0.083%, (5 MG/ML) 0.5%, 0.63 MG/3ML, 1.25 MG/3ML Aldurazyme 靜 脈 輸 藥 入 藥 液 2.9 MG/5ML Alimta 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 100 MG, 500 MG Amifostine 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 500 MG Aminosyn II 靜 脈 輸 入 藥 液 10 %, 15 %, 7 %, 8.5 % Aminosyn II/Electrolytes 靜 脈 輸 入 藥 液 8.5 % Aminosyn M 靜 脈 輸 入 藥 液 3.5 % Aminosyn/Electrolytes 靜 脈 輸 入 藥 液 8.5 % Aminosyn-HBC 靜 脈 輸 入 藥 液 7 % Aminosyn-PF 靜 脈 輸 入 藥 液 10 %, 7 % Amphotericin B 重 組 注 射 藥 液 50 MG Arzerra 靜 脈 輸 入 濃 縮 100 MG/5ML Avastin 靜 脈 輸 入 藥 液 100 MG/4ML Azacitidine 重 組 注 射 懸 浮 藥 液 100 MG Azathioprine 口 服 片 劑 50 MG Bleomycin Sulfate 重 組 注 射 藥 液 15 單 位, 30 單 位 Blincyto 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 35 MCG Buprenorphine HCl 注 射 藥 液 0.3 MG/ML Chorionic Gonadotropin 重 組 肌 肉 注 射 藥 液 10000 單 位 Clinimix/Dextrose (2.75/5) 靜 脈 輸 入 藥 液 2.75 % Clinimix/Dextrose (4.25/10) 靜 脈 輸 入 藥 液 4.25 % Clinimix/Dextrose (4.25/20) 靜 脈 輸 入 藥 液 4.25 % Clinimix/Dextrose (4.25/25) 靜 脈 輸 入 藥 液 4.25 % Clinimix/Dextrose (4.25/5) 靜 脈 輸 入 藥 液 4.25 % Clinimix/Dextrose (5/15) 靜 脈 輸 入 藥 液 5 % Clinimix/Dextrose (5/20) 靜 脈 輸 入 藥 液 5 % 更 新 於 07/2015

Clinimix/Dextrose (5/25) 靜 脈 輸 入 藥 液 5 % Clinisol SF 靜 脈 輸 入 藥 液 15 % Colistimethate Sodium 重 組 注 射 藥 液 150 MG Cromolyn Sodium 吸 入 霧 化 藥 液 20 MG/2ML Cyclophosphamide 重 組 注 射 藥 液 1 GM, 2 GM, 500 MG Cyclophosphamide 口 服 膠 囊 25 MG, 50 MG Cyclophosphamide 口 服 片 劑 25 MG, 50 MG Cyclosporine 靜 脈 輸 入 藥 液 50 MG/ML Cyclosporine Modified 口 服 膠 囊 100 MG, 25 MG, 50 MG Cyclosporine Modified 口 服 藥 液 100 MG/ML Cyclosporine 口 服 膠 囊 100 MG, 25 MG Elaprase 靜 脈 輸 入 藥 液 6 MG/3ML Elitek 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 1.5 MG, 7.5 MG Emend 口 服 膠 囊 125 MG, 40 MG, 80 & 125 MG, 80 MG Engerix-B 注 射 懸 浮 藥 液 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML Fabrazyme 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 35 MG, 5 MG Faslodex 肌 肉 注 射 藥 液 250 MG/5ML Gengraf 口 服 膠 囊 100 MG, 25 MG Gengraf 口 服 藥 液 100 MG/ML Hecoria 口 服 膠 囊 0.5 MG, 1 MG, 5 MG Hepatamine 靜 脈 輸 入 藥 液 8 % Hepatasol 靜 脈 輸 入 藥 液 8 % HumuLIN R U-500( 濃 縮 ) 皮 下 注 射 藥 液 500 單 位 /ML Imovax 狂 犬 病 肌 肉 注 射 藥 液 2.5 單 位 /ML Intralipid 靜 脈 輸 入 乳 液 20 %, 30 % Ipratropium Brobide 吸 入 藥 液 0.02 % Ipratropium-Albuterol 吸 入 藥 液 0.5-2.5 (3) MG/3ML Ixempra 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 套 裝 15 MG, 45 MG Liposyn III 靜 脈 輸 入 乳 液 10 %, 20 % Lumizyme 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 50 MG Methotrexate Sodium (PF) 注 射 藥 液 1 GM/40ML Methotrexate Sodium 重 組 注 射 藥 液 1 GM Mycophenolate Mofetil 口 服 膠 囊 250 MG Mycophenolate Mofetil 重 組 口 服 懸 浮 藥 液 200 MG/ML Mycophenolate Mofetil 口 服 片 劑 500 MG Mycophenolic Acid 緩 釋 口 服 片 劑 180 MG, 360 MG Myozyme 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 50 MG Naglazyme 靜 脈 輸 入 藥 液 1 MG/ ML Nebupent 重 組 吸 入 藥 液 300 MG NephrAmine 靜 脈 輸 入 藥 液 5.4 % Novarel 重 組 肌 肉 注 射 藥 液 10000 單 位 更 新 於 07/2015

Nulojix 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 250 MG Nutrilipid 靜 脈 輸 入 乳 液 20% Pediarix 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 Pentacel 重 組 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 Pregnyl 重 組 肌 肉 注 射 藥 液 10000 單 位 Premasol 靜 脈 輸 入 藥 液 10 %, 6 % Procalamine 靜 脈 輸 入 藥 液 3 % Prograf 靜 脈 輸 入 藥 液 5 MG/ML Prolastin-C 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 1000 MG Proleukin 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 22000000 單 位 Prosol 靜 脈 輸 入 藥 液 20 % Pulmozyme 吸 入 藥 液 1 MG/ML Rabavert 重 組 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 Rapamune 口 服 藥 液 1 MG/ML Recombivax HB 注 射 懸 浮 藥 液 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/ 0.5 ML Sandimmune 口 服 藥 液 100 MG/ML Sirolimus 口 服 片 劑 0.5 MG, 1MG, 2MG Tacrolimus 口 服 膠 囊 0.5 MG, 1 MG, 5 MG Tetanus 類 毒 素 吸 附 肌 肉 注 射 藥 液 5 LFU Travasol 靜 脈 輸 入 藥 液 10 % Treanda 靜 脈 輸 入 藥 液 180 MG/2ML, 45 MG/0.5 ML Treanda 重 組 靜 脈 輸 入 液 100 MG, 25 MG Trelstar 重 組 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 11.25 MG, 3.75 MG Trelstar Mixject 重 組 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 11.25 MG, 22.5 MG,3.75 MG Trisenox 靜 脈 輸 入 藥 液 10 MG/ 10ML Trophamine 靜 脈 輸 入 藥 液 10 %, 6 % Twinrix 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 720-20 Velcade 重 組 注 射 藥 液 3.5 MG Virazole 重 組 吸 入 藥 液 6 GM Zoledronic Acid 靜 脈 輸 入 藥 液 5 MG/100ML Zortress 口 服 片 劑 0.25 MG, 0.5 MG, 0.75 MG 更 新 於 07/2015

ABIRATERONE Zytiga 妊 娠 X 類 腫 瘤 科 醫 生 的 診 斷 聲 明, 與 prednisone 組 合 使 用, 用 於 治 療 轉 移 性 去 勢 抵 抗 前 列 腺 癌 患 者 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ADALIMUMAB Humira Humira 針 Humira Pen-Crohns 初 始 治 療 Humira Pen-Psoriasis 初 始 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 : 用 於 治 療 中 度 至 重 度 活 動 性 類 風 濕 性 關 節 炎 (RA) 的 單 藥 治 療 或 作 為 輔 助 治 療, 患 者 需 適 當 試 用 ( 按 ACR 的 定 義 ) 了 2 種 疾 病 改 良 抗 風 濕 病 藥 物 (DMARD) 無 效 幹 癬 性 關 節 炎 : 單 藥 治 療 或 作 為 輔 助 治 療, 用 於 治 療 中 度 至 重 度 幹 癬 性 關 節 炎 患 者 的 活 動 性 關 節 炎, 有 文 件 證 明 對 methotrexate 和 至 少 1 種 首 選 DMARD 無 法 耐 受 有 禁 忌 或 過 敏 斑 塊 型 幹 癬 : 兩 種 口 服 藥 物 無 效, 包 括 methotrexat 和 一 種 類 固 醇, 或 光 化 學 療 法 (PUVA) 治 療 無 效 幼 年 型 類 風 濕 性 關 節 炎 / 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 (JIA): 當 適 當 治 療 週 期 的 單 獨 methotrexate 對 患 者 療 效 不 明 顯 或 患 者 對 methotrexate 和 1 種 首 選 DMARD 有 禁 忌 時, 用 於 治 療 中 度 至 重 度 活 動 性 多 關 節 型 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 僵 直 性 脊 柱 炎 : 當 至 少 兩 種 最 大 可 耐 受 劑 量 的 NSAID 對 患 者 沒 有 療 效 時, 用 於 減 少 活 動 性 僵 直 性 脊 柱 炎 的 徵 兆 和 症 狀 的 單 藥 治 療 首 選 的 NSAID 包 括 :sulindac naproxen 和 diclofenac 克 罗 恩 氏 病 : 用 於 中 度 至 重 度 活 動 性 克 罗 恩 氏 病 患 者 引 導 緩 解 和 維 持 臨 床 緩 解, 患 者 試 用 了 至 少 一 種 類 固 醇 治 療 (budesonide hydrocortisone prednisone prednisolone methylprednisolone) 後 無 效 潰 瘍 性 結 腸 炎 : 中 度 至 重 度 UC( 潰 瘍 性 結 腸 炎 ), 患 者 試 用 了 口 服 皮 質 類 固 醇 azithropine 或 6-MP 以 及 mesalamine 或 sulfasalazine 後 無 效 首 選 的 DMARD 包 括 :methotrexate sulfasalazine hydroxychloroquine cuprimine azathioprine leflunomide

年 滿 18 歲 和 以 上, 用 於 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 以 外 的 疾 病 年 滿 2 歲 和 以 上, 用 於 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 治 療 RA JRA/JIA 風 濕 病 科 醫 生 幹 癬 性 關 節 炎 僵 直 性 脊 柱 炎 治 療 斑 塊 型 幹 癬 皮 膚 科 醫 生 治 療 克 罗 恩 氏 病 UC 腸 胃 病 科 醫 生

AFATINIB Gilotrif 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 顯 示 作 為 一 線 治 療 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 患 者 的 醫 療 記 錄, 通 過 FDA 認 可 的 檢 驗 探 知, 患 者 的 腫 瘤 表 皮 生 長 因 數 受 體 (EGFR) 外 顯 子 19 缺 失 或 外 顯 子 21 (L858R) 置 換 突 變 會 員 應 在 治 療 期 間 定 期 進 行 肝 臟 檢 驗 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ALOSETRON Alosetron HCl Lotronex 男 性 用 於 患 有 腸 易 激 綜 合 征 (IBS) 的 女 性 表 現 出 IBS 症 狀 ( 一 般 持 續 6 個 月 或 更 長 時 間 ) 胃 腸 道 曾 出 現 解 剖 學 或 生 物 化 學 異 常 現 象 除 外 未 對 傳 統 治 療 有 適 當 反 應 的 醫 療 記 錄 文 件 嚴 重 的 IBS 包 括 腹 瀉 和 如 下 的 1 種 或 多 種 症 狀 : 1. 頻 繁 和 嚴 重 的 腹 部 疼 痛 / 不 適 2. 頻 繁 排 便 急 迫 或 大 便 失 禁 3. 殘 疾 或 日 常 活 動 因 IBS 而 受 到 限 制 年 滿 18 歲 及 以 上 在 Prometheus 處 方 計 劃 註 冊 的 開 處 方 者 可 開 LOTRONEX 藥 方 更 新 於 08/2015

ALTRETAMINE Hexalen 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 用 於 一 線 治 療 組 合 使 用 鉑 和 / 或 烷 化 劑 基 化 療 後 的 復 發 性 或 持 續 性 卵 巢 癌 保 守 性 治 療 (carboplatin cyclophosphamide ifosfamide lomustine) 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

AMBRISENTAN Letairis 妊 娠 X 類 FDA 批 准 的 有 世 界 衛 生 組 織 (WHO) II 類 或 III 類 症 狀 的 肺 動 脈 高 壓 診 斷 聲 明, 並 顯 示 試 用 首 選 替 代 藥 物 sildenafil 或 Adcirca 後 無 效 或 有 禁 忌 僅 用 於 治 療 妊 娠 檢 驗 陰 性 育 齡 女 性 和 採 用 兩 種 可 靠 避 孕 方 法 的 女 性, 或 曾 做 過 輸 卵 管 絕 育 手 術, 或 置 放 了 Copper T 380A IUD( 節 育 環 ) 或 LNg 20 IUD( 節 育 環 ) 年 滿 18 歲 及 以 上 僅 提 供 給 加 入 了 REMS 項 目 者 需 要 時 用

AMITRIPTYLINE Amitriptyline HCl 口 服 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 公 認 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 師 顯 示 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ), 解 釋 使 用 該 藥 物 帶 來 的 具 體 益 處, 以 及 該 益 處 如 何 大 於 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 對 於 已 有 的 適 應 症, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 : - 用 於 抑 鬱 症 :paroxetine sertraline venlafaxine duloxetine citalopram escitalopram fluoxetine 以 及 trazodone - 用 於 偏 頭 痛 :propranolol timolol topiramate valproic acid 以 及 divalproex - 用 於 焦 慮 症 :paroxetine venlafaxine duloxetine 以 及 buspirone - 用 於 帶 狀 皰 疹 後 神 經 痛 :gabapentin 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

AMPHOTERICIN B LIPOSOMAL Ambisome 顯 示 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 用 於 : 1. 經 驗 性 治 療 發 熱 性 中 性 粒 細 胞 減 少 症 患 者 的 推 測 真 菌 感 染 2. 治 療 HIV 感 染 者 的 隱 球 菌 性 腦 膜 炎 3. 治 療 對 amphotericin B deoxycholate 耐 藥 的 曲 黴 菌 屬 念 珠 菌 屬 和 / 或 隱 球 菌 屬 感 染 ( 請 參 閱 上 述 隱 球 菌 性 腦 膜 炎 的 治 療 ) 患 者, 或 排 除 使 用 amphotericin B deoxycholate 的 腎 功 能 受 損 或 不 能 耐 受 毒 性 的 患 者 4. 治 療 內 臟 利 什 曼 病 使 用 AmBisome 治 療 的 免 疫 功 能 低 下 的 內 臟 利 什 曼 病 患 者, 在 初 步 清 除 寄 生 蟲 後 復 發 率 高 30 天 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

AMPHOTERICIN B LIPOSOMAL ABELCET Abelcet 顯 示 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 用 於 下 列 任 何 一 種 : 1. 經 驗 性 治 療 發 熱 性 中 性 粒 細 胞 減 少 症 患 者 的 推 測 真 菌 感 染 2. 治 療 HIV 感 染 者 的 隱 球 菌 性 腦 膜 炎 3. 治 療 感 染 曲 黴 菌 物 種 念 珠 菌 物 種 和 / 或 隱 球 菌 物 種 的 患 者 4. 治 療 內 臟 利 什 曼 病 使 用 AmBisome 治 療 的 免 疫 功 能 低 下 的 內 臟 利 什 曼 病 患 者, 在 初 步 清 除 寄 生 蟲 後 復 發 率 高 以 及 難 治 愈 或 不 能 耐 受 傳 統 的 amphotericin B 治 療 30 天 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

APOMORPHINE Apokyn 患 者 尚 未 接 受 標 準 的 多 巴 胺 能 治 療 晚 期 帕 金 森 氏 病 : 1. 確 診 的 晚 期 帕 金 森 氏 病, 以 及 2. 無 法 通 過 適 當 的 常 規 口 服 治 療 ( 例 如,entacapone pramipexole ropinirole carbidopa/levodopa amantadine tasmar exelon patch rivastigmine) 控 制 關 症 狀, 以 及 3. 結 合 non-5-ht3 受 體 拮 抗 劑 止 吐 藥 用 於 初 始 治 療, 以 及 4. 不 用 於 與 5-HT3 受 體 拮 抗 劑 的 聯 合 應 用, 因 為 這 屬 於 禁 忌 僅 批 准 將 Apokyn 用 於 間 歇 性 皮 下 注 射 年 滿 18 歲 及 以 上

ARIPIPRAZOLE DISCMELT Abilify Discmelt 分 散 口 服 片 劑 10 MG, 15 MG FDA 批 准 的 適 應 症 藥 物 和 吞 咽 困 難 或 無 法 耐 受 兩 種 首 選 替 代 藥 物 的 聲 明 首 選 替 代 藥 物 包 括 :risperidone ODT risperidone 口 服 液 和 aripirazole 口 服 液 年 滿 18 歲 或 以 上 ( 重 度 抑 鬱 症 的 輔 助 治 療 ); 年 滿 13 歲 或 以 上 ( 精 神 分 裂 症 ); 年 滿 10 歲 或 以 上 ( 躁 鬱 症 );6 至 17 歲 ( 自 閉 症 ) 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ARIPIPRAZOLE 注 射 藥 物 Abilify 肌 肉 注 射 顯 示 對 興 奮 的 急 性 治 療 與 精 神 分 裂 症 或 雙 相 I 型 障 礙 ( 注 射 ) 相 關 的 醫 療 記 錄, 並 提 供 文 件 證 明 在 試 用 第 一 代 短 效 可 注 射 haloperidol 以 及 非 典 型 抗 精 神 病 藥 olanzapine 或 ziprasidone 後 無 效 或 有 不 可 耐 受 的 副 作 用 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ARIPIPRAZOLE MAINTENA Abilify Maintena FDA 批 准 的 精 神 分 裂 症 診 斷 聲 明, 並 且 患 者 必 須 有 記 錄 證 明 使 用 Invega Sustenna 和 Risperdal Consta 治 療 無 效 或 出 現 無 法 耐 受 的 副 作 用 如 果 獲 得 批 准, 需 要 口 服 Abilify 或 其 他 口 服 抗 精 神 病 藥 同 步 治 療 14 天 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ATOMOXETINE Strattera 口 服 膠 囊 10 MG, 100 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 停 止 使 用 MAOI 或 其 他 影 響 大 腦 單 胺 類 濃 度 的 藥 物 後 2 周 內 伴 隨 使 用 窄 角 型 青 光 眼 嗜 鉻 細 胞 瘤 或 嗜 鉻 細 胞 瘤 的 病 史 FDA 批 准 的 注 意 力 缺 乏 性 多 動 症 (ADHD) 診 斷 聲 明, 作 為 興 奮 劑 藥 物 的 單 藥 治 療 或 輔 助 治 療 以 及 對 於 用 於 ADHD 的 治 療, 必 須 有 記 錄 證 明 使 用 一 (1) 種 amphetamine 類 產 品 以 及 一 (1) 種 methylphenidate 類 產 品 無 效 或 有 副 作 用 或 有 藥 物 濫 用 史 或 家 族 藥 物 濫 用 史 首 選 替 代 藥 物 包 括 amphetamine salt combo dextroamphetamine methylphenidate dexmethylphenidate metadate er 或 methylphenidate sr 年 滿 6 歲 及 以 上

AXITINIB Inlyta FDA 批 准 的 晚 期 腎 細 胞 癌 診 斷 醫 療 聲 明, 會 員 須 試 用 了 首 選 藥 物 Sutent 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

BECAPLERMIN Regranex 在 施 用 部 位 的 已 知 腫 瘤 醫 療 聲 明, 顯 示 患 者 患 有 糖 尿 病 足 潰 瘍, 正 在 進 行 至 少 每 週 一 次 的 清 創, 並 有 下 列 至 少 兩 種 情 況, 並 試 用 首 選 替 代 藥 物 Santyl 後 無 效 或 有 禁 忌 1) III 或 IV 級 傷 口 2) 傷 口 至 少 1 cm 1 cm 3) 長 期 的 傷 口, 通 過 標 準 照 護 不 能 治 癒 4) 高 危 截 肢 患 者 ( 周 圍 神 經 病 周 圍 血 管 疾 病 皮 膚 或 指 甲 異 常 先 前 足 部 潰 瘍 截 肢 ) 年 滿 16 歲 及 以 上 初 始 治 療 :3 個 月 重 新 授 權 : 最 長 6 個 月 對 於 治 療 壓 迫 性 潰 瘍 靜 脈 淤 滯 性 潰 瘍 的 療 效 尚 不 明 確, 對 於 治 療 暴 露 性 關 節 肌 腱 韌 帶 和 ( 人 類 ) 骨 的 療 效 也 不 明 確

BENZTROPINE Benztropine Mesylate 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

BEXAROTENE Targretin 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 妊 娠 X 類 醫 學 上 公 認 的 診 斷 醫 療 聲 明, 顯 示 皮 膚 T 細 胞 淋 巴 瘤 患 者 對 至 少 一 種 先 前 全 身 性 治 療 無 反 應 請 求 2 周 之 內 進 行 的 妊 娠 檢 驗 陰 性 提 供 文 件 證 明 患 者 在 早 期 疾 病 治 療 階 段 不 能 耐 受 其 他 療 法 或 患 有 難 治 愈 性 或 持 續 性 疾 病 最 大 劑 量 :400 mg/m2/ 日 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

BOCEPREVIR Victrelis C 型 肝 炎 基 因 1 型 的 診 斷 聲 明 和 使 用 ribavirin 治 療, 以 及 peginterferon-alfa-2a 或 -2b, 有 4 周 的 導 入 期 和 隨 後 的 三 聯 療 法, 以 及 要 求 提 供 檢 驗 室 文 件 用 於 初 始 批 准 : 基 線 HCV RNA( 病 毒 載 量 ) 要 求 提 供 檢 驗 室 文 件 用 於 重 新 授 權 : 在 治 療 的 第 8 周 和 12 周 和 臨 床 上 適 當 的 HCV-RNA 年 滿 18 歲 及 以 上 初 始 批 准 12 周 再 次 批 准 延 期 12 周 ( 最 多 44 周 的 Victrelis 治 療 ) 不 批 准 將 Victrelis 用 於 單 藥 治 療

BOSENTAN Tracleer 妊 娠 (X 類 ) FDA 批 准 的 有 WHO( 世 界 衛 生 組 織 )I - III 組 NYHA( 紐 約 心 臟 協 會 )II - IV 類 症 狀 的 肺 動 脈 高 壓 診 斷 聲 明, 並 顯 示 試 用 首 選 替 代 藥 物 Letairis( 僅 用 於 WHO II 類 和 III 類 ) 和 sildenafil 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 僅 提 供 給 加 入 了 Tracleer Access 計 劃 (T.A.P.) 者

BOSUTINIB Bosulif 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 顯 示 用 於 治 療 慢 性 加 速 或 急 變 期 費 城 染 色 體 陽 性 (Ph+) 慢 性 髓 性 白 血 病 (CML) 的 醫 療 記 錄, 並 且 試 用 首 選 藥 物 dasatinib 以 及 imatinib 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 授 權 的 先 決 條 件

BROMOCRIPTINE Cycloset 1 型 糖 尿 病 和 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 並 且 試 用 兩 種 糖 尿 病 藥 物 治 療 2 型 糖 尿 病 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 血 糖 調 節 劑 包 括 :acarbose Byetta Bydureon glimepride glipizide nateglinide pioglitazone repaglinide Januvia Onglyza tolazamide 以 及 tolbutamide 年 滿 18 歲 或 以 上

BUPRENORPHINE Buprenorphine HCl 舌 下 劑 量 超 過 24 MG/ 日 同 時 使 用 短 效 或 長 效 麻 醉 劑 疼 痛 的 診 斷 1. 鴉 片 類 藥 物 依 賴 診 斷 2. 劑 量 3. 現 有 的 尿 液 藥 物 篩 檢, 除 非 是 新 患 者 如 果 是 新 患 者, 提 交 患 者 新 加 入 計 劃 的 文 件 4. 顯 示 正 在 進 行 的 有 符 合 性 論 證 說 明 的 心 理 諮 詢 記 錄, 並 提 交 關 於 治 療 計 劃 症 狀 減 弱 的 時 限 以 及 心 理 諮 詢 方 面 的 醫 療 記 錄 5. 症 狀 減 弱 的 時 間 表 ( 如 果 劑 量 超 過 16mg/ 日 buprenorphine) 對 於 劑 量 超 過 16mg/ 日 :1 個 月 對 於 劑 量 不 超 過 16mg/ 日 :3 個 月 對 於 劑 量 大 於 16mg/ 天, 持 續 治 療 1 個 月 後 的 重 新 授 權 將 需 要 錐 度 試 驗 的 聲 明, 包 括 劑 量 持 續 時 間 以 及 結 果 對 於 劑 量 小 於 或 等 於 16mg/ 天, 持 續 治 療 3 個 月 後 的 重 新 授 權 將 需 要 錐 形 試 驗 的 聲 明, 包 括 劑 量 持 續 時 間 以 及 結 果 年 滿 16 歲 及 以 上 根 據 藥 物 成 癮 治 療 法 案 (DATA) 有 資 格 申 請 豁 免 並 已 獲 得 DEA( 美 國 緝 毒 局 )(X) 號 碼 的 持 照 醫 師 劑 量 超 過 16mg/ 日 :1 個 月 劑 量 不 超 過 16mg/ 日 :3 個 月

BUPRENORPHINE/NALOXONE Suboxone 舌 下 含 薄 片 劑 量 超 過 24 mg/ 日 同 時 使 用 短 效 或 長 效 麻 醉 劑 疼 痛 的 診 斷 醫 療 記 錄, 包 括 下 列 用 於 申 請 批 准 的 資 訊 : 1) 鴉 片 類 藥 物 依 賴 診 斷 2) 劑 量 3) 如 果 是 現 有 患 者, 現 有 的 尿 液 藥 物 篩 檢, 如 果 是 新 患 者, 顯 示 患 者 新 加 入 計 劃 的 文 件 4) 顯 示 正 在 進 行 的 心 理 諮 詢 的 符 合 性 證 明 證 明 文 件, 並 提 交 關 於 治 療 計 劃 症 狀 減 弱 的 時 限 以 及 心 理 諮 詢 方 面 的 醫 療 記 錄 5) 症 狀 減 弱 的 時 間 表 ( 如 果 劑 量 超 過 16mg/ 日 buprenorphine, 包 括 症 狀 減 弱 的 時 間 框 架 ) 年 滿 16 歲 及 以 上 根 據 藥 物 成 癮 治 療 法 案 (DATA) 有 資 格 申 請 豁 免 並 已 獲 得 DEA( 美 國 緝 毒 局 )(X) 號 碼 的 持 照 醫 師 對 於 劑 量 不 超 過 或 等 於 16mg/ 日,3 個 月, 劑 量 超 過 16mg/ 日,1 個 月

含 BUTALBITAL 產 品 Butalbital-Acetaminophen Butalbital-APAP-Caff-Cod Butalbital-APAP-Caff-Cod 口 服 膠 囊 Butalbital-APAP-Caffeine 口 服 片 劑 50-325-40 MG Butalbital-Aspirin-Caffeine 口 服 膠 囊 Tencon 口 服 片 劑 50-325 MG FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 :NSAID, 例 如 ibuprofen 以 及 sumatriptan 或 者 naratriptan 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 更 新 於 06/2015

C1 ESTERASE 抑 制 劑 Cinryze 將 本 C1 酯 酶 抑 制 劑 用 於 患 有 遺 傳 性 血 管 性 水 腫 (HAE) 的 青 少 年 和 成 人 患 者 抗 血 管 性 水 腫 發 作 常 規 預 防 以 及 試 用 首 選 藥 劑 danazol 試 驗 後 無 效 或 有 禁 忌 的 醫 療 記 錄 血 液 科 醫 生 免 疫 科 醫 生

CABOZANTINIB Cometriq( 每 日 劑 量 100 mg) Cometriq( 每 日 劑 量 140 mg) Cometriq( 每 日 劑 量 60 mg) 腫 瘤 科 醫 生 的 診 斷 說 明, 用 於 治 療 漸 進 性 轉 移 性 甲 狀 腺 髓 樣 癌 (MTC) 的 病 患 者 年 滿 18 歲 和 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

CALCITONIN Miacalcin 注 射 藥 液 1. 用 於 絕 經 後 骨 質 疏 鬆 症 : 試 用 雙 膦 酸 鹽 或 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 (SERM) 後 無 效, 以 及 試 用 Calcitonin Nasal Spray 後 無 效, 以 及 椎 體 壓 縮 性 骨 折 病 史, 或 最 小 創 傷 造 成 的 髖 部 或 尾 骨 周 圍 骨 折, 或 T 值 為 -2.5 或 更 低 2. 变 形 性 骨 炎 : 口 服 雙 膦 酸 鹽 無 效 或 無 法 耐 受 的 病 史 首 選 的 雙 膦 酸 鹽 藥 物 包 括 :Alendronate Boniva 首 選 SERM 是 raloxifene 3. 用 於 高 鈣 血 症 緊 急 情 況 的 早 期 治 療 : 當 血 清 中 鈣 迅 速 下 降, 鈣 連 同 其 他 適 當 的 藥 物 需 要 時, 直 到 對 潛 在 疾 病 更 具 體 治 療 可 以 完 成 可 以 添 加 到 現 有 的 高 鈣 血 症 治 療 方 案 中, 如 靜 脈 注 射 液 和 furosemide 口 服 磷 酸 鹽 或 皮 質 類 固 醇 或 其 他 藥 物 年 滿 18 歲 或 以 上 高 鈣 血 症 緊 急 情 況,4 7 天, 所 有 其 他 適 應 症, Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

CARBINOXAMINE Arbinoxa Carbinoxamine Maleate 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 對 於 瘙 癢 蕁 麻 疹 季 節 性 或 常 年 性 過 敏 的 首 選 替 代 藥 物 是 levocetirizine 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 更 新 於 03/2015

CASPOFUNGIN Cancidas FDA 批 准 的 診 斷 聲 明 : 經 驗 性 治 療 發 熱 性 中 性 粒 細 胞 減 少 症 患 者 的 推 測 真 菌 感 染 治 療 念 珠 菌 血 症 及 隨 後 的 念 珠 菌 感 染 : 腹 內 膿 腫 腹 膜 炎 和 胸 腔 感 染 治 療 食 道 念 珠 菌 病 治 療 對 其 他 療 法 (amphotericin B itraconazole) 無 反 應 或 不 耐 受 的 侵 襲 性 麴 菌 病 患 者 年 滿 3 個 月 和 以 上 傳 染 病 科 醫 生 6 個 月

CEFTAROLINE FOSAMIL Teflaro 說 明 過 去 30 天 內 按 照 治 療 以 下 因 特 定 敏 感 細 菌 造 成 的 感 染 使 用 本 頭 孢 菌 素 抗 菌 藥 以 及 培 養 和 過 敏 結 果 的 醫 療 記 錄 : 1. 急 性 細 菌 性 皮 膚 和 皮 膚 結 構 感 染 (ABSSSI) 或 2. 社 區 獲 得 的 細 菌 性 肺 炎 (CABP) 以 及 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 : 首 選 替 代 藥 物 包 括 :trimethoprim/sulfamethoxazole amoxicillin ampicillin aztreonam cephalosporins piperacillin/tazobactam minocycline 或 者 doxycycline 以 及 clindamycin 年 滿 18 歲 或 以 上 14 天

CERITINIB Zykadia 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 妊 娠 D 類 腫 瘤 科 醫 生 對 於 患 有 異 常 間 變 性 淋 巴 瘤 激 酶 (ALK) 陽 性 轉 移 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 正 在 使 用 或 者 不 耐 受 crizotinib 的 患 者 的 診 斷 記 錄 聲 明 年 滿 18 歲 或 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

CIALIS Cialis 口 服 片 劑 2.5 MG, 5 MG 用 於 女 性 僅 用 於 勃 起 功 能 障 礙 的 診 斷 FDA 批 准 的 適 應 症 聲 明, 顯 示 用 於 治 療 良 性 前 列 腺 增 生 (BPH) 的 徵 兆 和 症 狀 年 滿 18 歲 或 以 上 Cialis 不 能 與 有 機 硝 酸 酯 組 合 使 用

CLEMASTINE Clemastine Fumarate 口 服 片 劑 2.68 MG FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 风 险 和 潜 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 對 於 瘙 癢 蕁 麻 疹 季 節 性 或 常 年 性 過 敏 的 首 選 替 代 藥 物 是 levocetirizine 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

CLOMIPRAMINE Clomipramine HCl 口 服 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 認 可 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 风 险 和 潜 在 的 副 作 用 以 及 對 於 已 有 的 適 應 症, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 對 於 強 迫 症 首 選 替 代 藥 物 是 paroxetine sertraline fluoxetine 和 fluvoxamine 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

CLONIDINE ER Clonidine HCl ER FDA 批 准 的 注 意 力 缺 乏 性 多 動 症 (ADHD) 診 斷 聲 明, 作 为 单 一 药 治 疗 在 已 经 尝 试 和 失 败 或 有 對 立 即 释 放 可 乐 定 和 立 即 释 放 胍 法 辛 的 禁 忌 或 以 首 选 的 兴 奋 剂 药 物 作 为 辅 助 治 疗 以 及 必 須 有 文 件 證 明 兩 種 首 選 替 代 藥 物 無 效 或 有 副 作 用, 包 括 amphetamine salt combo dextroamphetamine dextroamphetamine er methylphenidate dexmethylphenidate metadate er 或 methylphenidate sr 6 至 17 歲

CLOZAPINE Clozapine 分 散 口 服 片 劑 100 MG, 12.5 MG, 25 MG Versacloz 患 有 clozapine 引 起 的 粒 細 胞 缺 乏 症 或 者 嚴 重 粒 細 胞 減 少 病 史 的 患 者 難 治 性 精 神 分 裂 症 / 分 裂 情 感 障 礙 : 口 服 Clozapine 分 解 片 劑 或 口 服 混 悬 液 在 收 到 醫 師 的 聲 明 單 據 後 將 批 准, 該 聲 明 需 顯 示 該 會 員 需 要 使 用 一 種 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 治 療 難 治 愈 的 精 神 分 裂 症, 標 準 處 方 藥 目 錄 內 抗 精 神 病 藥 物 對 其 沒 有 療 效, 或 對 降 低 精 神 分 裂 症 或 分 裂 情 感 性 障 礙 患 者 的 復 發 性 自 殺 行 為 的 風 險 無 療 效, 以 及 不 能 耐 受 口 服 液 或 無 法 吞 嚥 其 他 口 服 製 劑 處 方 藥 目 錄 內 抗 精 神 病 藥 包 括 :clozapine( 片 劑 ) risperidone ( 口 服 溶 片 片 劑 藥 液 ) quetiapine( 片 劑 ) olanzapine ( 片 劑 ) 和 ziprasidone( 膠 囊 ) 年 滿 18 歲 及 以 上 clozapine 註 冊 成 員 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 授 權 的 先 決 條 件 更 新 於 07/2015

CRIZOTINIB Xalkori 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 晚 期 ( 局 部 晚 期 或 轉 移 性 ) 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 診 斷 聲 明, FDA 批 准 的 檢 驗 檢 測 到 異 常 間 變 性 淋 巴 瘤 激 酶 (ALK) 基 因 表 達, 最 大 劑 量 500 mg/ 日 年 滿 18 歲 和 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

CYPROHEPTADINE Cyproheptadine HCl 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 风 险 和 潜 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 對 其 有 禁 忌 對 於 瘙 癢 蕁 麻 疹 季 節 性 或 常 年 性 過 敏 的 首 選 替 代 藥 物 是 levocetirizine 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

CYSTEAMINE Cystagon 已 經 證 明 對 cysteamine 或 penicillamine 過 敏 的 患 者 對 使 用 cysteamine 有 禁 忌 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 管 理 兒 童 和 成 人 的 腎 病 型 胱 胺 酸 症

DABRAFENIB Tafinlar 野 生 型 BRAF 黑 色 素 瘤 患 者, 在 懷 孕 期 間 並 與 Zelboraf 組 合 使 用 醫 療 記 錄, 說 明 用 於 治 療 不 能 手 術 切 除 或 轉 移 性 黑 色 素 瘤 患 者, 由 FDA 批 准 的 檢 驗 檢 測 到 BRAF V600E 或 BRAF V600K 突 變 在 作 為 單 藥 初 次 治 療 之 前 測 試 必 須 確 認 BRAF V600E 突 變 的 存 在, 或 者 在 初 次 使 用 TAFINLAR 與 trametinib 組 合 治 療 前 確 認 BRAF V600E 或 者 V600K 突 變 的 存 在 年 滿 18 歲 和 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

DALFAMPRIDINE Ampyra 醫 療 記 錄 支 持 FDA 批 准 的 用 於 改 善 多 發 性 硬 化 症 (MS) 患 者 步 行 狀 況 以 及 計 時 25 英 呎 行 走 (T25W) 狀 況 的 診 斷, 或 其 他 在 30 天 內 提 出 顯 示 基 線 功 能 組 合 情 況 請 求 的 類 似 文 件 神 經 科 醫 生 每 天 兩 次 最 大 劑 量 10 mg

DALFOPRISTIN/QUINUPRISTIN Synercid 說 明 過 去 30 天 內 用 於 治 療 在 試 用 兩 種 首 選 藥 物 均 無 效 後 因 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ( 加 氧 西 林 敏 感 ) 或 化 膿 性 鏈 球 菌 造 成 的 複 雜 性 皮 膚 和 皮 膚 結 構 感 染 以 及 培 養 和 過 敏 結 果 的 醫 療 記 錄 首 選 藥 物 包 括 trimethoprim/sulfamethoxazole amoxicillin ampicillin aztreonam cephalosporins piperacillin/tazobactam minocycline 或 doxycycline 以 及 clindamycin 年 滿 16 歲 及 以 上 14 天 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

DAPTOMYCIN Cubicin 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 肺 炎 的 診 斷 或 者 由 S. aureus 引 起 的 左 側 感 染 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 : 試 用 vancomycin 後 無 效 Vancomycin 無 效 病 史, 或 有 對 vancomycin 耐 藥 性 的 記 錄 蜂 窩 組 織 炎 / 皮 膚 感 染 : 試 用 sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim Septra SMX/TMP) 或 doxycyline 和 vancomycin 後 無 效 此 外,MRSA 的 疑 似 診 斷 或 MRSA 感 染 的 確 診 敗 血 症 / 菌 血 症 : 提 供 文 件 證 明 在 過 去 30 天 內 的 vancomycin 耐 藥 性 培 養 物 和 敏 感 度, 以 及 / 或 試 用 vancomycin 後 無 效 心 內 膜 炎 : 試 用 vancomycin 後 無 效 Vancomycin 無 效 病 史, 或 有 對 vancomycin 抗 藥 性 的 記 錄 化 膿 性 關 節 炎 : 使 用 Vancomycin 的 歷 史 或 試 用 vancomycin 後 無 效 或 有 對 vancomycin 抗 藥 性 的 記 錄 骨 髓 炎 :56 天 ; 蜂 窩 組 織 炎 / 皮 膚 感 染 :14 天 ; 敗 血 症 / 菌 血 症 / 心 內 膜 炎 :42 天 ; 化 膿 性 關 節 炎 :28 天

DASATINIB Sprycel 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 認 可 的 適 應 症 醫 療 記 錄 : 費 城 染 色 體 陽 性 (Ph+) 慢 性 髓 性 白 血 病 (CML) 慢 性 期 慢 性 加 速 或 骨 髓 或 淋 巴 急 變 期 Ph+ CML 急 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 (ALL): 顯 示 費 城 染 色 體 陽 性 (Ph+) ALL 的 診 斷 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

DEFERASIROX Exjade 劑 量 超 過 40mg/kg, 並 且 狀 況 不 佳 患 有 高 危 骨 髓 增 生 異 常 綜 合 症 或 晚 期 惡 性 腫 瘤 的 患 者 FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 記 錄, 血 清 鐵 蛋 白 水 準 和 記 錄 的 血 清 肌 酸 不 超 過 正 常 的 2X 上 限 或 者 肌 酸 酐 清 除 率 小 於 40mL/ 分 鐘, 並 且 CBC 表 明 的 血 小 板 數 量 大 於 或 等 於 50,000 細 胞 /L 顯 示 將 Deferasirox 用 於 治 療 因 輸 血 導 致 的 慢 性 鐵 超 負 荷 年 滿 2 歲 和 以 上 的 患 者, 例 如 正 在 接 受 輸 血 且 血 清 鐵 蛋 白 持 續 超 過 1000 mcg/l 的 患 者 21 mg/kg 的 劑 量 不 能 充 分 控 制 的 患 者 ( 例 如 血 清 鐵 蛋 白 水 準 持 續 高 於 2500 mcg/l, 而 沒 有 出 現 隨 時 間 下 降 的 趨 勢 ), 可 以 考 慮 高 達 40 mg/kg 的 劑 量 開 始 治 療 後, 建 議 每 月 監 測 血 清 鐵 蛋 白, 如 有 需 要, 根 據 血 清 鐵 蛋 白 趨 勢 每 3 至 6 個 月 調 整 劑 量 如 果 血 清 鐵 蛋 白 下 降 持 續 低 於 500 mcg/l, 應 考 慮 暫 時 中 斷 治 療 Deferasirox 還 適 於 治 療 年 滿 10 歲 及 以 上 非 輸 血 依 賴 性 貧 血 導 致 的 遺 傳 性 慢 性 鐵 超 負 荷 患 者 為 年 滿 2 歲 及 以 上 的 輸 血 導 致 的 慢 性 鐵 超 負 荷 患 者 承 保, 並 為 年 滿 10 歲 及 以 上 非 輸 血 依 賴 性 貧 血 導 致 的 遺 傳 性 慢 性 鐵 超 負 荷 患 者 承 保 六 個 月

DEFERASIROX 口 服 片 劑 Jadenu 體 力 狀 況 不 佳 患 有 高 危 骨 髓 增 生 異 常 綜 合 徵 或 晚 期 惡 性 腫 瘤 的 患 者 FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 記 錄, 血 清 鐵 蛋 白 水 平 和 記 錄 的 血 清 肌 酐 不 超 過 正 常 上 限 的 2 倍 或 者 肌 酐 清 除 率 小 於 40mL/min, 並 且 CBC 表 明 血 小 板 數 量 大 於 或 等 於 50,000 個 細 胞 / 微 升 Deferasirox 專 門 用 於 治 療 因 輸 血 而 患 上 慢 性 鐵 超 負 荷 疾 病 的 年 滿 2 歲 或 以 上 的 患 者, 例 如 正 在 接 受 輸 血 且 血 清 鐵 蛋 白 持 續 超 過 1000 mcg/l 的 患 者 如 患 者 使 用 21 mg/kg 的 劑 量 不 能 充 分 控 制 病 情 ( 例 如 血 清 鐵 蛋 白 水 平 持 續 高 於 2500 mcg/l, 且 沒 有 出 現 隨 時 間 下 降 的 趨 勢 ), 可 以 考 慮 高 達 28 mg/kg 的 劑 量 開 始 治 療 後, 建 議 每 月 監 測 血 清 鐵 蛋 白, 如 有 需 要, 根 據 血 清 鐵 蛋 白 趨 勢, 每 3 至 6 個 月 調 整 一 次 劑 量 如 果 血 清 鐵 蛋 白 持 續 下 降, 低 於 500 mcg/l, 應 考 慮 暫 時 中 斷 治 療 Deferasirox 還 可 用 於 治 療 因 罹 患 遺 傳 性 血 液 疾 病 ( 即 非 輸 血 依 賴 性 地 中 海 貧 血 ) 而 患 上 慢 性 鐵 超 負 荷 疾 病 的 10 歲 及 以 上 患 者 承 保 對 象 包 括 因 接 受 輸 血 而 患 上 慢 性 鐵 超 負 荷 疾 病 的 2 歲 及 以 上 患 者, 及 因 罹 患 遺 傳 性 血 液 疾 病 ( 即 非 輸 血 依 賴 性 地 中 海 貧 血 ) 而 患 上 慢 性 鐵 超 負 荷 疾 病 的 10 歲 及 以 上 患 者 六 個 月 最 大 劑 量 為 28 mg/kg/ 天 更 新 於 08/2015

DENOSUMAB Xgeva 承 保 的 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 適 用 於 : 預 防 實 體 瘤 骨 轉 移 患 者 與 骨 骼 相 關 的 疾 病 治 療 成 人 和 骨 骼 發 育 成 熟 的 青 少 年 骨 巨 細 胞 瘤 患 者, 患 者 的 骨 巨 細 胞 瘤 無 法 切 除 或 手 術 切 除 可 能 導 致 嚴 重 的 併 發 症 Xgeva 於 預 防 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者 與 骨 骼 相 關 的 疾 病 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

DESVENLAFAXINE SUCCINATE Pristiq 承 保 的 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 重 度 抑 鬱 症 (MDD) 醫 療 記 錄 : 試 用 兩 (2) 種 不 同 抗 抑 鬱 藥 物 類 別 內 的 一 (1) 種 首 選 抗 抑 鬱 藥 物 後 無 效 首 選 藥 物 包 括 :fluoxetine 膠 囊 paroxetine citalopram escitalopram bupropion mirtazapine/ mirtazapine ODT trazodone amitriptyline venlafaxine 或 venlafaxine er 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

DEXTROAMPHETAMINE Dexedrine 口 服 片 劑 Dextroamphetamine Sulfate ER Dextroamphetamine Sulfate 口 服 片 劑 Zenzedi 口 服 片 劑 10 MG, 5 MG 治 療 並 幫 助 減 肥 FDA 批 准 的 嗜 睡 症 或 注 意 力 缺 乏 性 多 動 症 (ADHD) 診 斷 聲 明 以 及, 關 於 ADHD 的 治 療, 必 須 有 記 錄 證 明 我 們 所 首 選 的 替 代 藥 物 的 無 效 性 或 副 作 用, 包 括 amphetamine salt combo 以 及, 至 少 是 一 種 以 下 藥 物 :methylphenidate methylphenidate SR methylphenidate ER 10 mg/ 20 mg Metadate ER 或 dexmethylphenidate 更 新 於 06/2015

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE Amphetamine-Dextroamphetamine 幫 助 減 肥 的 治 療 FDA 批 准 的 嗜 睡 症 或 注 意 力 缺 乏 性 多 動 症 (ADHD) 診 斷 聲 明

DEXTROMETHORPHAN/QUINIDINE Nuedexta 還 沒 有 證 明 Nuedexta 對 治 療 一 般 情 況 下 發 生 的 情 緒 不 穩 定 是 安 全 有 效 的, 例 如,Alzheimer 病 和 其 他 癡 呆 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 用 於 治 療 假 性 延 髓 麻 痹 (PBA) : 假 性 延 髓 麻 痹 (PBA) 繼 發 于 各 種 原 本 不 相 關 的 神 經 系 統 疾 病, 其 特 點 是 不 自 主 的 突 發 和 頻 繁 發 作 的 笑 和 / 或 哭 假 性 延 髓 麻 痹 (PBA) 發 作 通 常 與 潛 在 的 情 感 狀 態 不 成 比 例 或 不 一 致 對 肌 萎 縮 側 索 硬 化 症 (ALS) 和 多 發 性 硬 化 症 (MS) 患 者 進 行 的 研 究 認 為 有 效 年 滿 18 歲 或 以 上

DIGOXIN Digitek 口 服 片 劑 250MCG Digoxin 口 服 片 劑 250MCG Lanoxin 口 服 片 劑 0.25 MG, 187.5 MCG FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 顯 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 化 驗 項 目 包 括 digoxin 水 準 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 更 新 於 03/2015

DIMETHYL FUMARATE Tecfidera Tecfidera 口 服 120 & 240 MG FDA 批 准 的 關 於 治 療 患 有 多 發 性 硬 化 症 患 者 的 診 斷 聲 明, 以 及 關 於 兩 個 首 選 平 臺 療 法 的 試 驗 失 效 或 禁 忌 症 首 選 平 臺 療 法 包 括 :Rebif,Extavia, 以 及 Copaxone 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載, 或 者 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載 或 者, 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 年 滿 18 歲 和 以 上 神 經 科 醫 生 在 開 始 治 療 之 前 建 議 提 供 最 近 六 個 月 內 完 成 的 關 於 血 細 胞 計 數 的 文 件 (CBC) 以 確 定 患 有 預 先 存 在 的 低 淋 巴 細 胞 計 數 患 者 更 新 於 10/2014

DIPYRIDAMOLE Dipyridamole 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 顯 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 對 其 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 :clopidogrel 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

DISOPYRAMIDE Norpace CR FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

DORIPENEM Doribax 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 500 MG 對 於 下 列 用 於 培 養 和 敏 感 性 資 訊 的 醫 療 記 錄 1. 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 : 表 明 用 於 治 療 由 大 腸 桿 菌 肺 炎 克 雷 伯 氏 菌 銅 綠 假 單 胞 菌 糞 擬 桿 菌 脆 弱 擬 桿 菌 多 形 擬 桿 菌 單 形 類 桿 菌 普 通 類 桿 菌 中 間 型 鏈 球 菌 星 座 鏈 球 菌 和 微 小 消 化 鏈 球 菌 引 起 的 複 雜 腹 內 感 染 治 療 中 的 單 一 藥 劑 2. 複 雜 性 尿 道 感 染, 包 括 腎 盂 腎 炎 : 表 明 用 於 治 療 由 大 腸 桿 菌 引 起 的 複 雜 性 尿 道 感 染, 包 括 腎 盂 腎 炎 治 療 中 的 單 一 藥 劑, 包 括 由 肺 炎 克 雷 伯 菌 奇 異 變 形 桿 菌 銅 綠 假 單 胞 菌 和 鮑 曼 不 動 桿 菌 引 起 的 併 發 菌 血 症 病 症 年 滿 18 歲 或 以 上 14 天

DOXEPIN Doxepin HCl 口 服 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 認 可 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 :paroxetine sertraline venlafaxine duloxetine citalopram escitalopram fluoxetine 以 及 trazodone 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

DRONABINOL Dronabinol 治 療 使 用 常 規 止 吐 劑 無 效 的 由 化 療 引 起 的 噁 心 或 者 嘔 吐 : 1. 癌 症 患 者 接 收 化 療, 以 及 2. 未 能 首 選 5HT-3 受 體 拮 抗 劑 首 選 藥 物 包 括 :ondansetron 或 者 granisetron; 以 及 3. 使 用 下 列 藥 劑 無 效 : a. 抗 組 胺 劑 b. 皮 質 類 固 醇 c. 促 動 力 藥 d. 抗 精 神 病 藥 用 於 治 療 伴 隨 體 重 下 降 症 狀 且 攜 帶 HIV 患 者 的 厭 食 症 狀 : 1. 正 在 接 收 愛 滋 病 抗 逆 轉 濾 過 性 病 毒 治 療 的 患 者 ; 以 及 2. 至 少 有 下 列 經 歷 的 患 者 : a. 7.5% 超 過 6 個 月 的 非 自 願 體 重 減 輕 b. 10% 超 過 12 個 月 的 非 自 願 體 重 減 輕 c. 5% 在 6 個 月 內 的 體 細 胞 量 (BCM) 損 失 d. BMI 少 於 20kg/m2 e. BCM 的 男 性 患 者 少 於 35%( 女 性 患 者 少 於 23%), 同 時 BMI 少 於 2720 千 克 / 平 方 米, 以 及 3. 試 驗 和 失 效 禁 忌 或 與 甲 地 孕 酮 不 相 容 的 文 件, 劑 量 高 達 每 天 800 毫 克 年 滿 18 歲 或 以 上 的 接 收 厭 食 症 治 療 且 體 重 減 輕 的 攜 帶 HIV 的 患 者 ---6 個 月, 厭 食 症 的 HIV 陽 性 患 者 --- 3 個 月 更 新 於 10/2014

ECALLANTIDE Kalbitor 待 CMS 核 准 承 保 用 途 更 新 於 04/2015

ELIGARD Eligard 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 妊 娠 X 類 醫 療 記 錄 顯 示 用 於 保 守 治 療 晚 期 前 列 腺 癌, 患 者 須 已 經 聲 明 對 首 選 藥 Trelstar 使 用 無 效 或 無 法 耐 受 年 滿 18 歲 及 以 上 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ELTROMBOPAG Promacta AST/ALT 大 於 3 倍 基 線 或 者 正 常 的 3 倍 上 限 AST/ALT 在 過 去 30 天 內 的 水 準 以 及 醫 療 記 錄 1) 慢 性 免 疫 ( 特 發 性 ) 血 小 板 減 少 性 紫 癜 (ITP) 患 者 血 小 板 減 少 症 皮 質 類 固 醇 免 疫 球 蛋 白 或 脾 切 除 術 療 效 不 明 顯 僅 用 於 血 小 板 減 少 症 和 臨 床 病 況 增 加 出 血 風 險 的 ITP 患 者, 不 得 用 於 試 圖 將 血 小 板 計 數 正 常 化 應 提 供 過 去 30 天 內 的 血 小 板 計 數, 並 應 低 於 50,000/mm3 最 大 劑 量 :75mg/ 日 2) 用 於 C 型 肝 炎 患 者 血 小 板 減 少 症 開 始 和 維 持 基 於 干 擾 素 的 治 療, 需 要 C 型 肝 炎 診 斷, 目 前 使 用 的 ( 或 計 劃 開 始 的 ) 干 擾 素, 血 小 板 在 30 天 內 計 數 低 於 50,000/mm3 最 大 劑 量 :100mg/ 日 年 滿 18 歲 及 以 上 6 個 月

ENZALUTAMIDE Xtandi 醫 療 記 錄 顯 示 用 於 治 療 轉 移 性 睪 丸 割 除 抵 抗 性 前 列 腺 癌, 患 者 前 期 接 受 docetaxel 治 療, 試 用 首 選 替 代 藥 物 Zytiga 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 授 權 的 先 決 條 件

EPOETIN ALFA Procrit FDA 批 准 的 診 斷 記 錄, 以 及 沒 有 活 動 性 消 化 道 出 血, 以 及 轉 鐵 蛋 白 飽 和 度 應 至 少 為 20%, 鐵 蛋 白 至 少 100 ng/ml, 以 及 用 於 患 有 未 控 制 的 高 血 壓, 治 療 開 始 前 應 適 當 控 制 血 壓, 並 在 治 療 過 程 中 密 切 監 控 DER 請 求 之 前 30 天 內 的 檢 驗 室 資 料 檢 驗 室 審 查 : 血 紅 素 鐵 蛋 白 鐵 飽 和 度 不 承 保 高 於 60,000 單 位 的 劑 量, 除 非 患 者 有 正 常 的 鐵 飽 和 度, 並 進 行 了 4 周 的 低 劑 量 適 當 試 用, 排 除 了 其 他 來 源 的 貧 血 化 療 導 致 的 腫 瘤 性 疾 病 貧 血 :hgb 水 準 在 開 始 治 療 之 前 低 於 10 g/dl ( 或 hct 低 於 30%) 必 須 同 時 接 受 至 少 2 個 月 的 化 療 慢 性 腎 衰 竭 貧 血 :hgb 水 準 在 開 始 治 療 前 低 於 10 g/dl 正 在 接 受 選 擇 性 非 心 臟 非 血 管 手 術 的 患 者 的 減 少 異 體 紅 細 胞 輸 注 :Hgb 在 10 g/dl 和 低 於 13 g/dl 之 間 HIV 感 染 者 的 貧 血 症 :Hgb 低 於 12 g/dl(hct 低 於 36%) 用 於 癌 症 患 者, 處 方 醫 生 必 須 加 入 ESA APPRISE 腫 瘤 計 劃 2 個 月

經 過 4 周 的 治 療 後, 患 者 的 血 紅 蛋 白 (hgb) 較 治 療 前 基 線 上 升 低 於 1 g/dl( 血 細 胞 比 容 [hct] 上 升 低 於 3%), 其 血 紅 蛋 白 水 準 在 經 過 4 周 的 治 療 後 仍 低 於 10 g/dl( 或 血 細 胞 比 容 低 於 30%), FDA 的 標 籤 起 始 劑 量 可 增 加 25%, 只 能 增 加 一 次 如 果 經 過 8 周 的 治 療 後, 患 者 的 血 紅 蛋 白 較 治 療 前 基 線 上 升 高 於 1 g/dl( 血 細 胞 比 容 上 升 低 於 3%), 或 經 過 2 周 的 治 療 後 血 紅 蛋 白 迅 速 上 升 高 於 1 g/dl( 血 細 胞 比 容 低 於 3%), 繼 續 使 用 該 藥 物 是 不 合 理 的 也 是 不 必 要 的, 血 紅 蛋 白 仍 然 低 於 或 下 降 到 10 g/dl 以 下 ( 或 血 細 胞 比 容 低 於 30%) 除 外 繼 續 並 重 新 進 行 ESA 治 療 必 須 比 前 期 給 藥 劑 量 減 少 25% 治 療 期 限 為 化 療 的 每 個 療 程, 包 括 化 療 方 案 最 後 一 次 骨 髓 抑 制 性 化 療 後 8 周 用 於 繼 續 治 療 : 貧 血 癌 症 患 者 的 化 療 : 平 均 Hgb 水 準 必 須 低 於 12g/dL(Hct 低 於 30%) 慢 性 腎 功 能 衰 竭 貧 血 : 非 透 析 患 者 平 均 Hgb 水 準 必 須 低 於 / 等 於 10 g/dl(hct 低 於 30%), 透 析 患 者 平 均 Hgb 水 準 必 須 低 於 / 等 於 11 g/dl(hct 低 於 33%) 與 zidovudine 療 法 相 關 的 貧 血 : 血 紅 蛋 白 低 於 12.0 g/dl(hct 低 於 36%), 血 清 促 紅 細 胞 生 成 素 水 準 必 須 低 於 / 等 於 500 munits/ml, 接 受 的 zidovudine 劑 量 水 準 低 於 或 等 於 4200 mg/ 周 減 少 貧 血 患 者 可 選 的 非 心 臟 非 血 管 手 術 同 種 異 體 輸 血, 血 紅 蛋 白 超 過 10g/dL 至 低 於 或 等 於 13g/dL Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

ERGOLOID MESYLATES Ergoloid Mesylates 口 服 醫 學 上 認 可 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 對 於 已 有 的 適 應 症, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 對 其 有 禁 忌 Alzheimer 病 / 癡 呆 的 首 選 替 代 藥 物 是 galantamine rivastigmine 和 donepezil 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

ERLOTINIB Tarceva 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 公 認 的 診 斷 醫 療 聲 明, 以 及 在 開 始 Tarceva 治 療 前 六 個 月 內 的 總 膽 紅 素 檢 驗 值 如 果 總 膽 紅 素 正 常 治 療 前 值 超 過 正 常 上 限 (ULN) 3 倍 和 / 或 轉 氨 酶 超 過 ULN 5 倍, 應 中 斷 或 停 止 使 用 Tarceva 治 療 - 一 線 治 療 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 患 者, 通 過 FDA 核 准 的 檢 驗 探 知, 患 者 的 腫 瘤 表 皮 生 長 因 數 受 體 (EGFR) 外 顯 子 19 缺 失 或 外 顯 子 21 (L858R) 置 換 突 變 - 維 持 治 療 患 有 局 部 晚 期 或 轉 移 性 NSCLC 患 者, 其 疾 病 在 經 過 基 於 鉑 的 一 線 化 療 四 個 療 程 之 後 沒 有 取 得 進 展 - 至 少 有 一 個 以 前 的 化 療 方 案 失 敗 後, 治 療 患 有 局 部 晚 期 或 轉 移 性 NSCLC 患 者 - 一 線 治 療 患 有 不 能 切 除 或 轉 移 性 局 部 晚 期 胰 腺 癌 患 者, 與 gemcitabine 組 合 使 用 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ESLICARBAZEPINE Aptiom 口 服 片 劑 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG 作 为 辅 助 治 疗 部 分 性 的 癫 痫 发 作 使 用 的 医 疗 記 錄 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ESTRAMUSTINE Emcyt 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 患 有 活 動 性 血 栓 或 血 栓 栓 塞 病 症 的 患 者, 下 列 這 些 情 況 除 外, 即 實 際 的 腫 瘤 塊 是 血 栓 栓 塞 現 象 的 原 因, 以 及 醫 生 認 為 治 療 的 益 處 可 能 大 於 風 險 的 記 錄 處 方 醫 生 聲 明 正 在 請 求 該 藥 物 用 於 轉 移 性 和 / 或 漸 進 性 前 列 腺 癌 的 保 守 性 治 療 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ESTROGENS Estradiol 口 服 Estradiol 透 皮 藥 貼, 每 週 一 次 Estradiol-Norethindrone Acet Estropipate 口 服 Lopreeza Mimvey FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 對 於 已 有 的 適 應 症, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 對 其 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 : - 更 年 期 血 管 舒 縮 症 狀 : 要 求 醫 療 服 務 提 供 者 確 認 HRM 的 狀 態 - 外 陰 或 陰 道 萎 縮 :Estrace 軟 膏 Premarin 軟 膏 - 骨 質 疏 鬆 症 :alendronate ibandronate raloxifene 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 更 新 於 06/2015

ETANERCEPT Enbrel Enbrel Sureclick 類 風 濕 性 關 節 炎 : 用 於 治 療 中 度 至 重 度 活 動 性 類 風 濕 性 關 節 炎 (RA) 的 單 藥 治 療 或 作 為 輔 助 治 療, 患 者 需 適 當 試 用 了 2 種 首 選 疾 病 改 良 抗 風 濕 病 藥 物 (DMARD) 無 效 ( 按 ACR 定 義 ) 銀 屑 病 關 節 炎 : 單 藥 治 療 或 作 為 輔 助 治 療, 用 於 治 療 中 度 至 重 度 銀 屑 病 關 節 炎 患 者 的 活 動 性 關 節 炎, 有 記 載 證 明 對 methotrexate 以 及 至 少 1 種 其 他 首 選 DMARD 無 法 耐 受 有 禁 忌 症 或 過 敏 斑 塊 型 幹 癬 : 兩 種 口 服 藥 物 無 效, 包 括 methotrexat 和 一 種 類 固 醇, 或 光 化 學 療 法 (PUVA) 治 療 無 效 幼 年 型 類 風 濕 性 關 節 炎 / 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 (JIA): 當 適 當 治 療 週 期 的 單 獨 methotrexate 對 患 者 療 效 不 明 顯 或 患 者 對 methotrexate 和 1 種 首 選 DMARD 有 禁 忌 時, 用 於 治 療 中 度 至 重 度 活 動 性 多 關 節 型 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 僵 直 性 脊 柱 炎 : 當 至 少 兩 種 最 大 可 耐 受 劑 量 的 NSAID 對 患 者 沒 有 療 效 時, 用 於 減 少 活 動 性 僵 直 性 脊 柱 炎 的 徵 兆 和 症 狀 的 單 藥 治 療 - 首 選 NSAID 包 括 :sulindac naproxen 和 diclofenac - 首 選 DMARD 包 括 :methotrexate sulfasalazine hydroxychloroquine cuprimine azathioprine leflunomide 年 滿 18 歲 及 以 上, 用 於 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 以 外 的 疾 病 年 滿 2 歲 和 以 上, 用 於 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 治 療 RA JRA/JIA; 銀 屑 病 關 節 炎 僵 直 性 脊 柱 炎 風 濕 病 科 醫 生, 治 療 斑 塊 型 幹 癬 皮 膚 科 醫 生

EVEROLIMUS Afinitor 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 聲 明, 用 於 : 1. 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 (RCC) 患 者 a) 一 線 治 療, 會 員 必 須 試 用 了 首 選 藥 物 Sutent 後 無 效 或 有 禁 忌 b) 二 線 治 療, 會 員 必 須 試 用 了 首 選 藥 物 Inlyta 後 無 效 或 有 禁 忌. 2. 治 療 與 結 節 性 硬 化 症 (TSC) 相 關 的 室 管 膜 下 巨 細 胞 星 狀 瘤 (SEGA) 患 者, 這 些 患 者 需 要 治 療 干 預, 但 不 適 合 治 癒 性 手 術 切 除 3. 治 療 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 或 轉 移 的 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 (PNET) 患 者 4. 晚 期 激 素 受 體 HER2 陽 性 - 乳 腺 癌 陰 性 的 絕 經 後 女 性 患 者, 使 用 letrozole 或 anastrozole 治 療 無 效 後 與 exemestane 組 合 使 用. 5. 不 需 要 立 即 手 術 的 肾 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 和 結 節 性 硬 化 症 (TSC) 成 人 患 者 對 於 使 用 Afinitor Disperz, 必 須 包 括 會 員 有 吞 咽 困 難 或 不 能 耐 受 Afinitor 片 劑 的 聲 明 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

EVEROLIMUS DISPERZ Afinitor Disperz 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 以 及 對 於 使 用 Afinitor Disperz, 必 須 包 括 會 員 有 吞 咽 困 難 或 不 能 耐 受 Afinitor 片 劑 的 聲 明 1. 在 使 用 sunitinib 或 sorafenib 治 療 無 效 後 用 於 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 (RCC) 患 者 2. 治 療 與 結 節 性 硬 化 症 (TS) 相 關 的 室 管 膜 下 巨 細 胞 星 狀 瘤 (SEGA) 患 者, 這 些 患 者 需 要 治 療 干 預, 但 不 適 合 治 癒 性 手 術 切 除 3. 治 療 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 或 轉 移 的 漸 進 胰 源 性 神 經 內 分 泌 腫 瘤 (PNET) 患 者 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

EZOGABINE Potiga FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 用 於 輔 助 治 療 患 有 部 分 性 癲 癇 發 作 對 幾 個 替 代 療 法 (valproic acid carbamazepine phenytoin topiramate lamotrigine gabapentin oxcarbazepine 或 barbituates) 反 應 不 充 分 的 患 者, 以 及 治 療 收 益 大 於 視 網 膜 異 常 視 力 下 降 的 潛 在 風 險 的 患 者 如 果 由 於 長 期 使 用 出 現 潛 在 的 視 網 膜 異 常, 在 充 分 滴 定 之 後 沒 有 明 顯 的 臨 床 收 益, 治 療 應 該 停 止 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

FENTANYL CITRATE Fentanyl Citrate Buccal 不 涉 及 癌 症 的 疼 痛 僅 批 准 用 於 管 理 惡 性 腫 瘤 患 者 的 爆 發 性 癌 症 疼 痛, 該 類 患 者 已 使 用 鴉 片 類 藥 物 管 理 慢 性 持 續 疼 痛 並 對 其 產 生 耐 藥 性 如 果 患 者 在 一 周 或 更 長 的 時 間 內 每 天 至 少 服 用 60 mg 嗎 啡 / 天 或 其 他 等 效 劑 量 的 其 他 鴉 片 類 藥 物, 則 可 認 定 其 對 鴉 片 類 藥 物 產 生 耐 藥 性 年 滿 16 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 或 疼 痛 科 醫 生 6 個 月 僅 提 供 給 加 入 了 Transmucosal Immediate Release Fentanyl (TIRF) REMS 計 劃 者 如 果 患 者 正 在 使 用 Suboxone 或 Subutex, 則 不 會 獲 得 批 准 對 於 用 於 急 性 或 術 後 疼 痛, 包 括 頭 痛 / 偏 頭 痛 的 管 理 有 禁 忌

FENTANYL NASAL Lazanda 不 涉 及 癌 症 的 疼 痛 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 用 於 管 理 年 滿 18 歲 及 以 上 患 者 爆 發 性 癌 症 疼 痛, 該 類 患 者 已 使 用 鴉 片 類 藥 物 管 理 慢 性 持 續 疼 痛 並 對 其 產 生 耐 藥 性 僅 可 將 Lazanda 向 加 入 TIRF REMS Access 計 劃 的 患 者 配 藥, 在 安 寧 院 或 長 期 照 護 機 構 LTC 的 受 益 人 除 外 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 或 疼 痛 科 醫 生 僅 提 供 給 加 入 了 Transmucosal Immediate Release Fentanyl (TIRF) REMS 計 劃 者 如 果 患 者 正 在 使 用 Suboxone 或 Subutex, 則 不 會 獲 得 批 准 對 於 用 於 急 性 或 術 後 疼 痛, 包 括 頭 痛 / 偏 頭 痛 的 管 理 有 禁 忌

FIDAXOMICIN Dificid 全 身 性 感 染 的 治 療 與 腹 瀉 相 關 的 艱 難 梭 菌 診 斷 證 明, 以 及 對 首 選 藥 物 metronidazole( 口 服 或 全 身 性 ) 或 口 服 vancomycin hydrochloride 有 禁 忌, 或 者 進 行 了 5-7 天 的 metronidazole( 口 服 或 全 身 性 ) 或 口 服 vancomycin hydrochloride 適 當 試 用 後 無 效 對 metronidazole( 口 服 或 全 身 性 ) 或 口 服 vancomycin hydrochloride 適 當 試 用 後 有 禁 忌 或 無 效, 不 包 括 接 受 骨 髓 抑 制 性 化 療 造 血 幹 細 胞 移 植 或 接 受 伴 行 全 身 應 用 抗 生 素 的 患 者 年 滿 18 歲 及 以 上 胃 腸 病 科 醫 生 傳 染 病 科 醫 生 或 腫 瘤 科 醫 生 10 天

FILGRASTIM Neupogen FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 記 錄 和 同 步 化 療 治 療 ( 如 適 用 ) 中 性 粒 細 胞 絕 對 計 數 和 CBC 分 類 計 數 化 療 引 起 的 中 性 粒 細 胞 減 少 症 : 多 達 3-4 天 化 療 後 以 及 經 過 後 最 低 點 恢 復 治 療 的 第 二 天 開 始 治 療 初 始 劑 量 應 為 5 mcg/kg/ 日, 根 據 中 性 粒 細 胞 絕 對 計 數 (ANC) 1,500 至 10,000/mm3 的 目 標 調 整 劑 量 骨 髓 移 植 後 的 細 胞 毒 性 化 療 引 起 的 中 性 粒 細 胞 減 少 症 : 細 胞 毒 性 化 療 後 24 小 時 開 始 治 療 初 始 劑 量 應 為 10 MCG/kg/ 日, 根 據 ANC 調 整 劑 量, 如 果 ANC 連 續 3 天 高 於 1,000, 減 少 劑 量 至 5 mcg/kg/ 日, 如 果 已 調 整 至 5 mcg/kg/ 日 後 ANC 連 續 3 天 高 於 1,000, 停 止 治 療 嚴 重 的 慢 性 白 細 胞 減 少 症 : 嚴 重 中 性 白 細 胞 減 少 (ANC 小 於 500 mm3) 時 開 始 治 療, 先 天 性 中 性 粒 細 胞 減 少 症 初 始 劑 量 應 為 6 mcg/kg SC, 每 日 兩 次, 特 發 性 或 週 期 中 性 粒 細 胞 減 少 症 初 始 劑 量 應 為 5 mcg/kg SC, 每 日 一 次, 如 果 ANC 高 於 10,000/mm3 則 調 整 劑 量, 或 根 據 患 者 的 臨 床 療 程 調 整 劑 量 外 周 血 幹 細 胞 活 化 : 白 細 胞 去 除 術 前 4 天 開 始, 持 續 至 最 後 一 次 白 細 胞 去 除 術 初 始 劑 量 應 為 10 mcg/kg/ 日, 如 果 ANC 高 於 10,000/mm3, 調 整 藥 物 劑 量 ANC 目 標 值 為 1500/mm3 至 10,000/mm3 之 間 如 果 ANC 高 於 10,000/mm3, 停 止 用 藥 血 液 科 醫 生 和 / 或 腫 瘤 科 醫 生

2 個 月 或 化 療 持 續 期 間 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

FINGOLIMOD Gilenya 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 最 近 發 生 的 ( 在 過 去 6 個 月 之 內 ) 心 肌 梗 塞 不 穩 定 型 心 絞 痛 中 風 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 需 要 住 院 治 療 的 失 代 償 性 心 力 衰 竭 III 或 IV 類 心 力 衷 竭 莫 氏 II 型 第 2 度 或 第 3 度 房 室 傳 導 阻 滯 或 病 態 竇 房 結 綜 合 症 的 歷 史 記 錄 或 存 在, 除 非 患 者 帶 有 心 髒 起 博 器 基 準 QTc 間 隔 大 於 或 等 於 500ms 用 Ia 或 III 類 抗 心 律 失 常 藥 物 進 行 冶 療 用 於 復 發 性 多 重 硬 化 症 患 者 治 療 的 FDA 核 準 診 斷 以 及 兩 項 首 選 平 臺 療 法 的 試 驗 失 敗 或 禁 忌 症 之 聲 明 首 選 平 臺 療 法 包 括 :Rebif, Extavia, and Copaxone 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載, 或 者 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載 或 者, 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 年 滿 18 歲 及 以 上 神 經 學 科 對 於 以 前 接 受 過 那 他 株 單 抗 治 療 的 患 者 : 在 停 用 那 他 株 單 坑 後 至 少 需 要 3 個 月 的 清 除 期 更 新 於 10/2014

FOSCARNET Foscarnet Sodium 試 用 首 選 藥 物 後 無 效 或 對 首 選 藥 物 有 禁 忌 / 無 法 耐 受 用 於 下 列 適 應 症 : 1. 治 療 巨 細 胞 病 毒 (CMV) 視 網 膜 炎 獲 得 性 免 疫 缺 陷 綜 合 征 (AIDS) 患 者 與 foscarnet 和 ganciclovir 聯 合 治 療, 用 於 使 用 這 兩 種 藥 物 之 一 進 行 單 藥 治 療 後 復 發 的 患 者 2. 治 療 免 疫 功 能 低 下 患 者 的 acyclovir 耐 藥 性 皮 膚 粘 膜 單 純 皰 疹 病 毒 (HSV) 感 染 - 用 於 CMV: 首 選 替 代 藥 物 為 valganciclovir - 用 於 免 疫 功 能 低 下 患 者 的 acyclovir 耐 藥 性 皮 膚 粘 膜 單 純 皰 疹 病 毒 (HSV) 感 染 : 首 選 替 代 藥 物 為 Famciclovir 年 滿 18 歲 及 以 上 單 純 皰 疹 - 21 天 ;CMV 視 網 膜 炎 -

GANCICLOVIR Ganciclovir Sodium FDA 批 准 的 巨 細 胞 病 毒 感 染 預 防 的 診 斷 聲 明 及 用 於 器 官 移 植 後 預 防 的 移 植 日 期 如 果 絕 對 中 性 粒 細 胞 計 數 (ANC) 小 於 500 細 胞 /microl 或 血 小 板 計 數 小 於 25000, 不 用 使 用 該 藥 物 FDA 每 日 單 次 最 大 用 量 為 6mg/kg, 由 一 小 時 以 上 的 靜 脈 注 射 進 行 ;3000mg/day PO ( 劑 量 過 大 / 注 射 速 度 過 快 會 導 致 毒 性 增 加 ) 注 射 過 程 中 須 進 行 充 足 的 補 水 六 個 月 更 新 於 10/2014

GLATIRAMER Copaxone 皮 下 40MG/ML Copaxone 皮 下 套 裝 明 確 或 可 能 的 復 發 緩 解 型 多 發 性 硬 化 症 (MS) 復 發 的 繼 發 漸 進 性 MS 或 漸 進 性 復 發 MS 的 神 經 科 醫 生 診 斷 證 明 聲 明 中 還 必 須 包 括 第 一 次 MS 發 作, 並 提 供 MRI 掃 描 記 載 異 常 的 MS 特 徵, 或 評 估 記 載 或 者, 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 年 滿 18 歲 及 以 上 神 經 科 醫 生 更 新 於 03/2015

GRANISETRON Granisetron HCl 肌 肉 注 射 藥 液 0.1 MG/ML, 1 MG/ML Granisetron HCl 口 服 化 療 放 射 治 療 導 致 的 噁 心 和 嘔 吐, 或 手 術 後 的 噁 心 / 嘔 吐, 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 無 法 耐 受 首 選 替 代 藥 物 :ondansetron( 口 服 液 口 服 片 劑 注 射 液 和 口 服 溶 片 ) Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

GUANFACINE Guanfacine HCl 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 為 治 療 高 血 壓 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 治 療 高 血 壓 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 :benazepril benazepril-hctz captopril captopril-hctz enalapril enalapril-hctz fosinopril fosinopril-hctz lisinopril lisinopril-hctz quinapril ramipril moxepril moxepril- HCTZ perindopril erbumine quinapril- HCTZ tradolapril 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

HARVONI Harvoni 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 用 作 除 1 4 或 6 之 外 基 因 型 的 慢 性 丙 型 肝 炎 單 藥 治 療, 或 者 與 其 他 含 sofosbuvir 的 藥 物 共 用, 或 者 與 simeprevir 共 用, 或 者 與 rosuvastatin 共 用, 或 者 與 cobicistat, elvitegravir 或 tipranavir 共 用 並 且 不 得 使 用 rifampin 抗 痙 攣 藥 St. Johns Wort 或 其 他 已 知 會 極 大 降 低 ledipasvir 和 或 sofosbuvir 血 漿 濃 度 可 能 導 致 HARVONI 療 效 降 低 的 處 方 藥 慢 性 丙 型 肝 炎 醫 療 診 斷 記 錄 以 及 過 去 90 天 記 錄 的 HCV-RNA 水 準 和 纖 維 變 性 得 分 ( 開 藥 醫 生 必 須 提 交 說 明 HCV 基 因 型 和 定 量 病 毒 載 量 的 化 驗 記 錄 ) 以 及 以 前 HCV 治 療 史 記 錄 ( 由 於 RBV 或 PEG 不 良 藥 物 反 應, 低 於 或 等 於 兩 週 SOV + RBV +/- PEG 或 PEG +/- RBV 被 視 為 未 接 受 過 藥 物 治 療 ) 基 因 類 型 (GT)1: - 未 接 受 過 藥 物 治 療 (TN) 無 肝 硬 化 x 12 週 ( 如 果 HCV RNA 少 於 600 萬, 可 選 擇 x 8 週 ) - TN 有 肝 硬 化 x 12 週 - 接 受 過 藥 物 治 療 (TE)(PEG + RBV) 無 肝 硬 化 x 12 週 -TE(PEG + RBV) 有 代 償 期 肝 硬 化 (CC)x 24 週 - TE( 基 於 SOFOSBUVIR(SOF)) 有 CC +/- RBV x 24 週 -TN/TE 失 代 償 期 肝 硬 化 (DCC)+ RBV( 初 始 劑 量 600 毫 克 )x 12 週 - TE( 基 於 SOF) 有 DCC + RBV( 初 始 劑 量 600 毫 克 )x 24 週 基 因 類 型 (GT)4: - TN 無 DCC x 12 週 - TE(PEG + RBV) 無 DCC x 12 週 - TN/TE 有 DCC RBV( 初 始 劑 量 600 毫 克 )x 12 週 - TE( 基 於 SOF) 有 DCC + RBV( 初 始 計 量 600 毫 克 )x 24 週 基 因 類 型 (GT)6: - TN 無 DCC x 12 週 更 新 於 04/2015

- TE 無 DCC x 12 週 - 肝 移 植 後 (PLT) 治 療 : TN/TE GT 1 或 4,F0 至 F4 CC + RBV x 12 週,RBV 不 耐 受 x 24 週 - PLT DCC: TN/TE: GT 1 或 4: + RBV( 低 初 始 劑 量 )x 12 週 年 滿 18 歲 或 以 上 12 或 24 週 時 間 取 決 於 基 因 型 和 肝 硬 化 狀 況 更 新 於 04/2015

HYDROXYZINE Hydroxyzine HCl 肌 肉 注 射 Hydroxyzine HCl 口 服 藥 液 Hydroxyzine HCl 口 服 片 劑 Hydroxyzine Pamoate 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 - 對 於 瘙 癢 蕁 麻 疹 季 節 性 或 常 年 性 過 敏 的 首 選 替 代 藥 物 是 levocetirizine - 對 於 焦 慮 症 的 首 選 替 代 藥 物 包 括 :buspirone paroxetine duloxetine 以 及 venlafaxine 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

IBANDRONATE Ibandronate Sodium 靜 脈 輸 入 口 服 bisphosphonate 療 法 有 禁 忌 或 胃 腸 道 無 法 耐 受 的 聲 明 首 選 口 服 bisphosphonates:alendronate ibandronate( 口 服 ) 年 滿 18 歲 及 以 上 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

IBRUTINIB Imbruvica 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 顯 示 用 於 治 療 套 細 胞 淋 巴 瘤 (MCL) 患 者 的 醫 療 記 錄, 該 患 者 進 行 了 至 少 一 次 的 前 期 治 療 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ICATIBANT Firazyr 作 為 用 於 治 療 遺 傳 性 血 管 水 腫 的 急 性 發 作 (HAE) 的 年 滿 18 歲 及 以 上 的 成 人 的 醫 療 記 錄 年 滿 18 歲 或 以 上 血 液 科 醫 生 免 疫 科 醫 生

ILOPERIDONE Fanapt Fanapt 滴 定 包 裝 精 神 分 裂 症 : 提 供 文 件 證 明 處 方 藥 目 錄 同 一 類 別 內 的 兩 種 藥 物 治 療 無 效 或 出 現 無 法 耐 受 的 副 作 用 處 方 藥 目 錄 內 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 包 括 :risperidone quetiapine olanzapine ziprasidone Latuda Saphris 和 Abilify 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

IMATINIB Gleevec 口 服 片 劑 100 MG, 400 MG 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 下 列 之 一 的 診 斷 聲 明 : - 新 診 斷 的 費 城 染 色 體 陽 性 慢 性 髓 性 白 血 病 (Ph+ CML) 慢 性 期 成 人 和 兒 童 患 者 - Ph+ CML 急 變 期 (BC) 加 速 期 (AP) 或 慢 性 期 (CP) 的 患 者, 在 使 用 interferon-alpha 治 療 後 無 效 - 慢 性 期 的 Ph+ CML 小 兒 患 者, 為 新 診 斷 或 在 幹 細 胞 移 植 後 復 發 或 對 干 擾 素 -α 治 療 出 現 耐 藥 性 - 復 發 或 難 治 性 Ph+ 急 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 (ALL) 成 人 患 者 - 與 PDGFR( 血 小 板 衍 生 生 長 因 數 受 體 ) 基 因 重 排 相 關 的 骨 髓 增 生 異 常 / 骨 髓 增 生 性 疾 病 (MDS/MPD) 成 人 患 者 - 無 D816V c-kit 突 變 或 c-kit 突 變 狀 態 未 知 的 攻 擊 性 全 身 肥 大 細 胞 增 多 症 成 人 患 者 - 有 FIP1L1-PDGFRa 融 合 激 酶 CHIC2 等 位 基 因 缺 失 的 突 變 分 析 或 FISH 論 證 ) 的 嗜 酸 性 粒 細 胞 增 多 症 和 / 或 慢 性 嗜 酸 細 胞 性 白 血 病 成 人 患 者, 以 及 FIP1L1-PDGFRa 融 合 激 酶 陰 性 或 未 知 的 HES 和 / 或 CEL 患 者 無 法 手 術 切 除 復 發 性 和 / 或 轉 移 性 隆 突 性 皮 膚 纖 維 肉 瘤 (DFSP) 成 人 患 者 Kit (CD117) 陽 性 不 可 切 除 的 和 / 或 轉 移 性 惡 性 胃 腸 道 間 質 瘤 (GIST) 患 者 或 Kit (CD117) 陽 性 GIST 成 人 患 者 切 除 術 後 的 輔 助 治 療 - 初 診 的 Ph+ 急 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 兒 童 患 者, 與 化 療 組 合 使 用 腫 瘤 科 醫 生

目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

IMIGLUCERASE Cerezyme 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 400 單 位 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 並 且 試 用 首 選 藥 物 Vpriv 後 無 效 以 及 確 診 的 1 型 Gaucher 病 症 導 致 的 下 列 一 種 或 多 種 病 況 : 貧 血 血 小 板 減 少 骨 科 病 肝 腫 大 或 脾 腫 大 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

IMIPRAMINE Imipramine HCl 口 服 Imipramine Pamoate 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 公 認 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 對 於 已 有 的 適 應 症, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 對 其 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 : - 用 於 抑 鬱 症 :paroxetine sertraline venlafaxine duloxetine citalopram escitalopram fluoxetine 以 及 trazodone - 用 於 焦 慮 症 :paroxetine venlafaxine duloxetine 以 及 buspirone - 用 於 帶 狀 皰 疹 後 神 經 痛 :gabapentin - 用 於 兒 童 夜 間 遺 尿 : 批 准 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

IMIQUIMOD Imiquimod 外 用 如 果 適 當 試 用 首 選 治 療 後 無 效 或 有 禁 忌, 則 可 獲 批 試 用 首 選 藥 物 後 無 效, 首 選 藥 物 包 括 : - 用 於 外 部 肛 周 疣 :Condylox 凝 膠 - 用 於 外 生 殖 器 疣 :Podofilox Condylox 凝 膠 - 用 於 基 底 細 胞 CA:Fluorouracil 外 用 藥 - 用 於 光 化 性 角 化 病 (AK):Fluorouracil 外 用 藥 用 於 外 部 疣 : 年 滿 12 歲 或 以 上 ; 用 於 基 底 細 胞 CA 和 AK: 年 滿 18 歲 或 以 上 16 周 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

IMMUNE GLOBULIN, GAMMA Carimune NF Gammagard 注 射 藥 液 2.5 GM/25ML 具 有 IgA 抗 體 和 過 敏 史 的 IgA 缺 乏 患 者 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明 顯 示 記 錄 低 丙 球 蛋 白 血 症 (IgG 抗 體 低 於 400mg/dL) 特 發 性 血 小 板 減 少 性 紫 癜 (ITP): 1. 當 有 需 要 立 即 增 加 血 小 板 計 數 ( 如 嚴 重 出 血 事 件 ) 以 及 血 小 板 計 數 低 於 30000 2. 在 準 備 脾 切 除 術 或 其 他 侵 入 性 程 式 時 ; 以 及 血 小 板 計 數 少 於 20,000 3. 孕 婦 出 血 風 險 ; 以 及 a. 在 懷 孕 期 間,PLT 計 數 一 直 少 於 10,000; 或 者 b. 在 第 二 次 或 者 第 三 次 懷 孕 期 間,PLT 計 數 範 圍 是 10,000 到 30,000 之 間 ; 或 者 c. 臨 床 顯 著 出 血 4. 慢 性 ITP 對 類 固 醇 沒 有 回 應 川 崎 氏 病 : 1. 顯 示 診 斷 的 聲 明 ; 以 及 2. 必 須 與 阿 司 匹 林 治 療 同 時 使 用 ; 以 及 3. 記 錄 的 低 丙 球 蛋 白 血 症 (IgG 抗 體 低 於 400mg/dL) 慢 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 : 1. 顯 示 診 斷 的 聲 明 ; 2. 記 錄 的 低 丙 球 蛋 白 血 症 (IgG 抗 體 低 於 400mg/dL); 其 他 適 用 及 相 關 配 套 的 醫 療 資 訊, 如 失 效 或 免 疫 抑 制 的 禁 忌 症 或 替 代 療 法 慢 性 炎 性 脫 髓 鞘 性 多 發 性 神 經 病 (CIDP): 1. 行 進 性 乏 力 和 腿 和 胳 膊 器 官 功 能 受 損 的 醫 學 文 件, 包 括 超 過 幾 個 月 的 逐 步 惡 化 的 行 走 困 難, 刺 痛 或 其 他 異 常 感 覺, 以 及 如 膝 蓋 和 腳 踝 反 射 損 失 其 他 適 用 及 相 關 配 套 的 醫 療 資 訊, 如 失 效 或 免 疫 抑 制 的 禁 忌 症 或 替 代 療 法 更 新 於 10/2014

ITP:5 天 川 崎 綜 合 症 :4 天 其 他 用 途 : B 部 分 覆 蓋 範 圍 可 用 於 個 人 在 家 中 IVIG 服 藥, 其 診 斷 是 原 發 性 免 疫 缺 陷 病 其 中 原 發 性 免 疫 缺 陷 疾 病 ( 如 丙 種 球 蛋 白 血 症 或 低 丙 球 蛋 白 血 症 ),IVIG 包 含 在 醫 保 B 部 分 覆 蓋 範 圍 內 更 新 於 10/2014

INFLIXIMAB Remicade 類 風 濕 性 關 節 炎 : 用 於 治 療 中 度 至 重 度 活 動 性 類 風 濕 性 關 節 炎 (RA) 的 單 藥 治 療 或 作 為 輔 助 治 療, 患 者 需 適 當 試 用 ( 按 ACR 的 定 義 ) 了 一 種 疾 病 改 良 抗 風 濕 病 藥 物 (DMARD) 或 NSAID 以 及 一 種 首 選 TNF Humira 或 Enbrel 無 效 [- 首 選 NSAID:ibuprofen naproxen ketoprofen meloxicam - 首 選 DMARD:methotrexate sulfasalazine hydroxychloroquine cuprimine azathioprine leflunomide] 幹 癬 性 關 節 炎 : 單 藥 治 療 或 作 為 輔 助 治 療, 用 於 治 療 中 度 至 重 度 幹 癬 性 關 節 炎 患 者, 患 者 試 用 首 選 TNF Humira 或 Enbrel 後 無 效 斑 塊 型 幹 癬 : 試 用 methotrexat 或 一 種 類 固 醇 或 光 化 學 療 法 (PUVA) 和 一 種 首 選 TNF Humira 或 Enbrel 後 無 效 僵 直 性 脊 柱 炎 : 當 至 少 兩 種 最 大 可 耐 受 劑 量 的 首 選 TNF Humira 或 Enbrel 對 患 者 沒 有 療 效 時, 用 於 減 少 活 動 性 僵 直 性 脊 柱 炎 的 徵 兆 和 症 狀 的 單 藥 治 療 克 罗 恩 氏 病 : 用 於 中 度 至 重 度 活 動 性 克 罗 恩 氏 病 患 者 引 導 緩 解 和 維 持 臨 床 緩 解, 患 者 試 用 了 至 少 一 種 類 固 醇 治 療 (budesonide hydrocortisone prednisone prednisolone methylprednisolone) 和 首 選 TNF Humira 後 無 效 重 新 授 權 : 提 供 文 件 證 明 在 14 周 症 狀 減 輕 潰 瘍 性 結 腸 炎 : 中 度 至 嚴 重 的 潰 瘍 性 結 腸 炎 診 斷 提 供 文 件 證 明 試 用 一 (1) 種 美 國 胃 腸 病 學 協 會 (American Gastroenterology Association) 規 定 的 常 規 治 療 方 案 後 無 效, 包 括 皮 質 類 固 醇 治 療 (hydrocortisone prednisone prednisolone methylprednisolone) balsalazide mesalamine 或 sulfasalazine, 以 及 試 用 Humira 後 無 效

年 滿 6 歲 及 以 上 風 濕 病 科 醫 生 治 療 RA 幹 癬 性 關 節 炎 僵 直 性 脊 柱 炎, 皮 膚 科 醫 生 治 療 斑 塊 型 幹 癬, 胃 腸 病 科 醫 生 治 療 Crohn 病 潰 瘍 性 結 腸 炎 CD:4 個 月 重 新 授 權 : 所 有 其 他 用 途 : 整 個 福 利 年 度

INTERFERON ALFA-2B Intron-A 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 B 型 病 毒 性 肝 炎 (HBeAg 陽 性 ): 血 清 HBsAg 陽 性 至 少 六 個 月, 以 及 血 清 ALT 升 高 2 倍 正 常 值 上 限 (ULN) 或 活 檢 結 果 為 中 度 至 重 症 肝 炎 或 纖 維 化 B 型 病 毒 性 肝 炎 (HBeAg 陰 性 ):HBsAg 陽 性 至 少 6 個 月, 以 及 BHV DNA 水 準 2000 IU/mL 或 超 過 11,200 拷 貝 /ML, 以 及 存 在 下 列 症 狀 之 一 : 持 續 ALT 2 倍 UNL 或 活 檢 結 果 為 中 度 至 重 症 肝 炎 或 纖 維 化 須 提 供 文 件 證 明 試 用 我 們 的 首 選 藥 物 Peg-Intron 後 無 效 慢 性 C 型 肝 炎 :HCV 抗 體 和 HCV RNA 陽 性 須 提 供 文 件 證 明 試 用 我 們 的 首 選 藥 物 Peg-Intron 後 無 效 尖 銳 濕 疣 或 肛 周 疣 : 須 提 供 文 件 證 明 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 無 法 耐 受 / 有 禁 忌 用 於 外 部 肛 周 疣 :condylox 凝 膠 ; 用 於 外 生 殖 器 疣 :podofilox 或 imiquimod 毛 細 胞 白 血 病 : 顯 示 診 斷 的 醫 療 記 錄 惡 性 黑 色 素 瘤 : 顯 示 用 於 輔 助 手 術 治 療 惡 性 黑 色 素 瘤, 患 者 在 手 術 後 56 天 內 沒 有 疾 病, 但 有 全 身 復 發 的 高 風 險 濾 泡 性 淋 巴 瘤 : 表 示 用 於 臨 床 攻 擊 性 濾 泡 性 非 Hodgkin 淋 巴 瘤, 與 含 蒽 環 類 藥 物 聯 合 化 療 相 結 合 進 行 初 始 治 療 低 度 低 腫 瘤 負 荷 濾 泡 性 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 療 效 尚 未 得 到 證 實 與 AIDS 相 關 的 卡 波 氏 肉 瘤 : 表 示 用 於 選 定 患 者 的 治 療 用 於 無 全 身 症 狀 淋 巴 結 腫 大 有 限 總 CD4 細 胞 計 數 所 示 免 疫 系 統 相 對 完 整 的 患 者 療 效 可 能 更 明 顯 用 於 B 型 肝 炎 - 年 滿 1 歲 或 以 上 ; 用 於 C 型 肝 炎 - 年 滿 3 歲 或 以 上, 所 有 其 他 的 診 斷 - 年 滿 18 歲 或 以 上

HCV 基 因 1 型 :16 周 ;HCV 基 因 2/3 型 : 最 多 24 周 ;HCV 基 因 4 型 : 最 多 48 周 ; 慢 性 C 型 肝 炎 / 其 他 :1 年 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 事 先 授 權 的 先 決 條 件, 為 驗 證 Part B 對 Part D 對 治 療 腫 瘤 性 疾 病 承 保 區 別 的 除 外

INTERFERON BETA-1A Rebif Rebif Rebidose Rebif Rebidose 滴 定 包 裝 Rebif 滴 定 包 裝 明 確 或 可 能 的 復 發 緩 解 型 多 發 性 硬 化 症 (MS) 復 發 的 繼 發 漸 進 性 MS 或 漸 進 性 復 發 MS 的 神 經 科 醫 生 診 斷 證 明 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載, 或 者 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 年 滿 18 歲 及 以 上 神 經 科 醫 生

INTERFERON BETA-1B Extavia 確 診 或 疑 似 復 發 緩 解 型 MS 復 發 的 繼 發 漸 進 性 MS 或 漸 進 性 復 發 MS 的 神 經 科 醫 生 診 斷 證 明 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載, 或 者 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 年 滿 18 歲 及 以 上 神 經 科 醫 生

INTERFERON GAMMA-1B Actimmune 患 有 已 知 的 對 干 擾 素 E 大 腸 桿 菌 衍 生 產 品 或 任 何 元 件 有 過 敏 症 的 患 者 顯 示 FDA 批 准 的 慢 性 肉 芽 腫 病 或 嚴 重 的 惡 性 骨 質 疏 鬆 症 診 斷 的 聲 明 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ITRACONAZOLE Itraconazole 口 服 批 准 用 於 麴 菌 病 組 織 胞 漿 菌 病 或 芽 生 菌 病 的 診 斷 用 於 甲 癬, 需 要 提 供 文 件 證 明 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌, 首 選 替 代 藥 物 包 括 terbinafine 片 劑 griseofulvin 和 外 用 ciclopirox 用 於 麴 菌 病 的 診 斷, 需 要 提 供 文 件 證 明 試 用 ketoconazole 治 療 後 無 效 或 有 禁 忌 甲 癬 :12 周 所 有 其 他 適 應 症 :

IVACAFTOR Kalydeco 患 有 CFTR 基 因 純 合 F508del 突 變 的 患 者 囊 性 纖 維 化 的 醫 療 記 錄 以 及 會 員 的 CFTR 基 因 有 G551D G1244E G1349D G178R G551S S1251N S1255P S549N 或 S549R 突 變 的 聲 明 年 滿 6 歲 及 以 上 內 分 泌 科 醫 生 或 肺 病 科 醫 生

KETOCONAZOLE Ketoconazole 口 服 患 有 急 性 或 慢 性 肝 臟 疾 病 的 患 者 以 及 用 於 皮 膚 / 指 甲 真 菌 感 染 或 真 菌 性 腦 膜 炎 的 治 療 醫 療 記 錄, 顯 示 其 他 療 法 對 患 有 以 下 任 何 全 身 性 真 菌 感 染 的 患 者 無 效 或 患 者 對 其 他 療 法 不 能 耐 受 : 1. 試 用 下 列 藥 物 中 的 2 種 後 無 效 或 對 其 不 能 耐 受 的 牙 生 菌 病 : amphotericin B itraconazole fluconazole 或 voriconazole 2. 試 用 下 列 藥 物 中 的 2 種 後 無 效 或 對 其 不 能 耐 受 的 球 孢 子 菌 病 : amphotericin B itraconazole 或 fluconazole 3. 試 用 下 列 藥 物 中 的 2 種 後 無 效 或 對 其 不 能 耐 受 的 組 織 胞 漿 菌 病 :amphotericin B itraconazole 或 fluconazole 4. 試 用 flucytosine 後 無 效 或 對 其 不 能 耐 受 的 著 色 真 菌 病 5. 試 用 amphotericin B 和 sulfadiazine 後 無 效 或 對 其 不 能 耐 受 的 副 球 孢 子 菌 病 在 開 始 這 種 藥 物 前, 健 康 照 護 專 業 人 士 應 評 估 患 者 的 肝 臟 狀 況 並 在 治 療 過 程 中 監 測 血 清 ALT 水 準 如 果 ALT 值 增 加 至 高 於 正 常 水 準 的 上 限 或 高 於 基 線 百 分 之 30, 或 者 如 果 患 者 出 現 症 狀,ketoconazole 治 療 應 該 中 斷 而 且 應 該 進 行 全 套 肝 臟 檢 查 對 於 腎 上 腺 皮 質 功 能 不 全 或 邊 緣 性 腎 上 腺 皮 質 功 能 的 患 者 以 及 處 於 長 時 間 壓 力 下 的 患 者, 腎 上 腺 皮 質 功 能 應 獲 得 監 控 年 滿 2 歲 及 以 上

LANREOTIDE Somatuline Depot 1. 肢 端 肥 大 症 的 診 斷, 以 及 2. 外 科 手 術 和 / 或 放 射 治 療 療 效 不 明 顯, 或 患 者 不 能 耐 受 手 術 或 放 射 治 療, 以 及 3. 顯 示 試 用 首 選 藥 物 octreotide 後 無 效 初 始 劑 量 90 mg SC q 每 4 周 重 複 3 個 月 重 新 授 權 需 要 檢 驗 室 資 料 : 生 長 激 素 (GH) 和 胰 島 素 樣 生 長 因 數 -1 (IGF-1) 水 準, 根 據 GH/IGF-1 水 準 調 整 劑 量 GH 1-2.5, 症 狀 得 到 控 制,90 mg SC q 每 4 周 重 複 GH 高 於 2.5, IGF-1 升 高 和 / 或 症 狀 不 受 控 制,120 mg SC q 每 4 周 重 複 GH 低 於 1,IGF-1 正 常, 症 狀 得 到 控 制,60 mg 皮 下 注 射, 每 4 周 重 複 如 果 患 者 穩 定 在 60 或 90 mg q 每 4 周 重 複, 可 以 採 用 120 mg q 每 6 至 8 周 重 複 初 始 治 療 :3 個 月 重 新 授 權 : Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

LAPATINIB Tykerb 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 如 果 與 下 列 組 合 使 用, 可 批 准 : 1. 與 Xeloda (capecitabine) 組 合 使 用, 用 於 治 療 晚 期 或 轉 移 性 乳 腺 癌 患 者, 其 腫 瘤 過 度 表 現 HER2, 其 接 受 的 前 期 治 療 包 括 anthracycline taxane 和 trastuzumab 的 患 者 或 2. 與 Femara (letrozole) 組 合 使 用, 用 於 治 療 激 素 受 體 陽 性 轉 移 性 乳 腺 癌 絕 經 後 女 性, 其 荷 爾 蒙 受 體 比 被 指 定 做 荷 爾 蒙 療 法 的 HER2 受 體 表 現 過 量 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

LENALIDOMIDE Revlimid 妊 娠 以 及 作 為 慢 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 (CLL) 實 驗 性 治 療 的 治 療 將 不 會 被 批 准 實 驗 室 醫 療 記 錄, 包 括 在 過 去 一 個 月 內 的 CBC 血 小 板 計 數 和 所 劃 的 ANC 以 及 下 面 列 診 斷 之 一 : 1. 套 細 胞 淋 巴 瘤 (MCL): 顯 示 需 要 用 於 套 細 胞 淋 巴 瘤 患 者 的 治 療 的 聲 明, 患 者 的 疾 病 經 過 其 中 之 一 包 括 bortezomib (Velcade) 的 兩 個 先 前 的 療 法 復 發 或 有 進 展 2. 多 發 性 骨 髓 瘤 (MM): 顯 示 需 要 結 合 dexamethasone 治 療 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者 的 聲 明, 至 少 一 個 前 期 治 療 未 能 獲 得 療 效, 包 括 Bortezomib (Velcade) Carfilzomib (Kyprolis) Carmustine Cyclophosphamide Doxorubicin Melphalan (Alkeran) 3. 增 生 異 常 綜 合 征 (MDS): 由 於 與 帶 或 不 帶 附 加 的 細 胞 遺 傳 異 常 的 缺 失 5q 異 常 相 關 的 低 - 或 中 間 體 -1- 風 險 導 致 的 輸 血 依 賴 性 貧 血 年 滿 18 歲 及 以 上 在 REVLIMID REMS 內 註 冊 Revlimid 只 能 通 過 名 為 REVLIMID REMS 的 計 劃 的 限 制 分 配 計 劃 才 能 獲 得 可 登 錄 http://www.celgeneriskmanagement.com 或 致 電 1-888- 423-5436 以 獲 得 關 於 此 藥 物 和 此 計 劃 的 資 訊

LENVATINIB Lenvima 每 日 劑 量 10 MG Lenvima 每 日 劑 量 14 MG Lenvima 每 日 劑 量 20 Mg Lenvima 每 日 劑 量 24 MG 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 1. 所 述 局 部 復 發 或 轉 移 性 進 展 性 放 射 碘 頑 固 性 分 化 型 甲 狀 腺 癌 (DTC) 的 診 斷 2. 血 壓 控 制 低 於 或 等 於 2 級 高 血 壓 ( 收 縮 壓 低 於 180 mmhg 和 舒 張 壓 低 於 110 mmhg) 的 記 錄 3. 包 括 SCr LFT 和 鈣 水 平 在 內 的 實 驗 室 檢 測 記 錄 4. 無 NYHA 心 力 衰 竭 III 級 或 IV 級 的 記 錄 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生, 內 分 泌 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件 更 新 於 06/2015

LEUPROLIDE Leuprolide Acetate 注 射 藥 液 妊 娠 X 類 FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 聲 明 對 於 治 療 中 樞 性 性 早 熟 (CPP): 須 提 交 青 春 期 性 腺 性 激 素 水 準 ( 男 孩 睾 丸 激 素 水 準 高 於 30 ng/dl, 女 孩 雌 二 醇 水 準 高 於 20 pg/ml), 以 及 回 應 原 生 促 性 腺 激 素 釋 放 激 素 (GnRH) 刺 激 的 青 春 期 LH 增 加, 以 及 批 准 還 需 要 女 孩 盆 腔 超 聲 評 估, 顯 示 女 孩 在 8 歲 或 之 前 男 孩 在 9 歲 或 之 前 第 二 性 征 過 早 發 育, 骨 齡 顯 著 提 前 和 / 或 成 年 身 高 預 測 較 差 建 議 使 用 磁 共 振 成 像 或 CT 掃 描 大 腦, 檢 測 下 丘 腦 或 垂 體 腫 瘤, 或 顱 內 壓 增 高 相 關 的 解 剖 學 變 化 須 通 過 適 當 的 臨 床 激 素 和 診 斷 影 像 學 檢 查 排 除 性 早 熟 的 其 他 原 因, 如 先 天 性 腎 上 腺 增 生 睾 酮 中 毒 症 睾 丸 腫 瘤 和 / 或 其 他 自 發 的 女 性 化 或 男 性 化 症 用 於 治 療 前 列 腺 癌, 患 者 須 有 文 件 證 明 試 用 Trelstar 後 無 效 或 不 耐 受 用 於 性 早 熟 : 男 孩 11 歲 或 以 下, 女 孩 10 歲 或 以 下 用 於 前 列 腺 癌 診 斷 : 用 於 CPP: 六 個 月 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

LEVOMILNACIPRAN Fetzima Fetzima 滴 定 重 度 抑 鬱 症 (MDD) 醫 療 記 錄, 提 供 文 件 證 明 試 用 兩 (2) 種 不 同 抗 抑 鬱 藥 物 類 別 中 的 兩 種 首 選 抗 抑 鬱 藥 物 後 無 效 或 有 無 法 耐 受 的 副 作 用 首 選 藥 物 包 括 :fluoxetine paroxetine citalopram escitalopram sertraline bupropion mirtazapine/mirtazapine ODT trazodone venlafaxine 或 venlafaxine er 年 滿 18 歲 或 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

LINEZOLID Linezolid Zyvox 重 組 口 服 懸 浮 液 Zyvox 口 服 片 劑 顯 示 下 列 之 一 的 醫 療 記 錄 : 1. 耐 萬 古 黴 素 腸 球 菌 (VRE) 導 致 的 感 染, 提 供 過 去 30 天 內 的 細 菌 培 養 和 敏 感 測 定 (C/S) 報 告 2. 耐 甲 氧 西 林 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 導 致 的 醫 院 獲 得 性 肺 炎, 提 供 過 去 30 天 內 的 細 菌 培 養 和 敏 感 測 定 (C/S) 報 告 3. 甲 氧 西 林 敏 感 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (MSSA) 或 肺 炎 鏈 球 菌 導 致 的 醫 院 或 社 區 獲 得 性 肺 炎 (CAP), 提 供 過 去 30 天 內 的 細 菌 培 養 和 敏 感 測 定 C/S 報 告, 試 用 2 種 首 選 抗 生 素 後 無 效 ( 或 對 所 有 的 抗 生 素 出 現 耐 藥 性 ) - 首 選 藥 物 包 括 :amoxicilin/clavulanate azithromycin cephalexin clarithromycin levofloxacin 4. 由 耐 甲 氧 西 林 金 黃 色 葡 萄 球 菌 MRSA 導 致 的 複 雜 性 皮 膚 和 皮 膚 結 構 感 染 SSI, 包 括 糖 尿 病 足 感 染, 無 骨 髓 炎, 提 供 過 去 30 天 內 的 細 菌 培 養 和 敏 感 測 定 C/S 報 告 5. 由 耐 甲 氧 西 林 金 黃 色 葡 萄 球 菌 MRSA 導 致 的 非 複 雜 性 皮 膚 和 皮 膚 結 構 感 染 SSI, 提 供 過 去 30 天 內 的 細 菌 培 養 和 敏 感 測 定 C/S 報 告, 或 經 驗 性 治 療 非 複 雜 性 或 社 區 獲 得 性 複 雜 皮 膚 和 皮 膚 結 構 感 染 SSI, 無 骨 髓 炎, 其 中 試 用 兩 種 首 選 抗 生 素 後 無 效 或 有 耐 藥 性 的 患 者 有 可 能 感 染 耐 甲 氧 西 林 金 黃 色 葡 萄 球 菌 MRSA - 首 選 藥 物 包 括 :trimethoprim-sulfamethoxazole tetracycline doxycycline minocycline clindamycin 6. 由 甲 氧 西 林 敏 感 金 黃 色 葡 萄 球 菌 MSSA 化 膿 性 鏈 球 菌 或 無 乳 鏈 球 菌 ( 僅 限 複 雜 皮 膚 SSI) 導 致 的 非 複 雜 性 或 複 雜 性 皮 膚 和 皮 膚 結 更 新 於 07/2015

構 感 染 SSI, 無 骨 髓 炎, 提 供 過 去 30 天 內 的 細 菌 培 養 和 敏 感 測 定 (C/S) 報 告, 試 用 兩 種 首 選 抗 生 素 後 無 效 或 有 耐 藥 性 - 首 選 藥 物 包 括 :amoxicillin/clavulanate cephalexin ciprofloxacin clindamycin levofloxacin trimethoprim/sulfamethoxazole dicloxacillin 傳 染 病 科 醫 生 包 括 併 發 菌 血 症 的 VRE:28 天 其 他 用 途 :14 天 更 新 於 07/2015

LOMITAPIDE Juxtapid 患 者 沒 有 任 何 下 列 治 療 禁 忌 :1. 妊 娠 2. 與 中 度 或 強 度 CYP3A4 抑 制 劑 共 同 給 藥 ( 如 boceprevir clarithromycin conivaptan indinavir itraconazole ketoconazole lopinalvir/ritonavir mibefradil nefazodone nelfinavir posaconazole ritonavir saquinavir telaprevir telithromycin voriconazole amprenavir aprepitant atazanavir ciprofloxacin crizotinib darunavir/ritonavir diltiazem erythromycin fluconazole fosamprenavir imatinib verapamil 等 ) 3. 劑 量 方 案 超 過 每 天 60 mg 純 合 子 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 (HoFH) 診 斷 記 錄, 根 據 下 列 之 一 確 診 ( 必 須 提 交 用 於 基 因 核 對 總 和 LDL-C 判 斷 標 準 的 檢 驗 室 檢 驗 結 果 ): 1. 基 因 檢 驗 結 果 確 認 LDL 受 體 的 兩 個 變 異 等 位 基 因 與 HoFH( 在 LDLR 基 因 編 碼 的 LDL 受 體 蛋 白 中 喪 失 功 能 突 變 的 複 合 雜 合 性 或 純 合 子 ) 一 致 2. 空 腹 LDL-C 血 漿 水 準 高 於 400 mg/dl, 以 及 下 列 之 一 的 臨 床 證 據 : a) 皮 膚 或 肌 腱 黃 色 瘤, b) 瓣 膜 和 主 動 脈 瓣 上 狹 窄, c) 頭 二 十 年 的 生 活 中 出 現 了 加 速 動 脈 粥 樣 硬 化 3. 空 腹 LDL-C 血 漿 水 準 高 於 300 mg/dl, 儘 管 進 行 了 最 佳 的 藥 物 治 療, 包 括 使 用 抗 高 血 脂 組 合 療 法 ( 例 如,HMG-CoA 還 原 酶 抑 制 劑 ezetimibe bile acid sequestrants niacin) 和 / 或 LDL 血 漿 分 離 置 換 重 新 授 權 將 要 求 提 供 文 件 證 明 比 LDL-C 治 療 前 至 少 降 低 了 20% 的 LDL-C, 將 批 准 一 年

初 始 治 療 :3 個 月 重 新 授 權 : 處 方 醫 生 和 藥 房 必 須 獲 得 JUXTAPID REMS 計 劃 認 證 方 可 開 立 lomitapide 處 方 或 配 藥 可 致 電 1-855- 898-2743 或 電 郵 REMS@aegerion.com 獲 得 關 於 藥 物 和 計 劃 的 資 訊

LYMPHOCYTE IMMUNE GLOBULIN Thymoglobulin 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 CBC 分 類 計 數 血 小 板 WBC 和 診 斷 的 醫 療 聲 明 1. 腎 移 植 急 性 排 斥 反 應 與 伴 隨 免 疫 抑 制 相 結 合 2. 腎 臟 心 臟 胰 臟 移 植 排 斥 反 應 的 預 防 3. 家 族 性 嗜 血 淋 巴 組 織 細 胞 瘤 病 4. 移 植 物 抗 宿 主 病 的 預 防 推 薦 所 有 患 者 在 開 始 治 療 前 使 用 Thymoglobulin, 血 液 檢 驗 包 括 CBC 分 類 計 數 和 血 小 板 計 數 血 液 化 學 - 包 括 腎 和 肝 功 能 檢 驗 年 滿 18 歲 或 以 上 2 個 月 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

MECASERMIN Increlex 新 生 兒 骨 骺 閉 合 和 疑 似 腫 瘤 患 者 有 禁 忌 顯 示 用 於 兒 童 重 度 原 發 性 IGF-1 缺 乏 症 ( 原 發 性 IGFD) 或 與 已 發 育 生 長 激 素 (GH) 中 和 抗 體 的 GH 缺 失 的 生 長 障 礙 長 期 治 療 嚴 重 原 發 性 IGFD 是 指 身 高 標 準 偏 差 評 分 低 於 或 等 於 -3.0, 基 礎 IGF-1 標 準 差 分 值 不 超 過 -3.0, 正 常 或 升 高 的 生 長 激 素 (GH) GH 受 體 (GHR) 基 因 突 變 後 GHR 信 號 通 路 和 IGF-1 基 因 缺 陷 患 者 並 不 屬 於 GH 缺 乏 症, 因 此 外 源 性 GH 治 療 效 果 不 明 顯 2 至 18 歲 不 能 代 替 GH 治 療

MECHLORETHAMINE Valchlor 醫 療 記 錄, 顯 示 在 病 人 接 受 直 接 皮 膚 療 法 之 前, 用 於 局 部 治 療 蕈 樣 真 菌 病 型 皮 膚 T 細 胞 淋 巴 瘤 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 更 新 於 03/2015

MEMANTINE Namenda 口 服 液 Namenda 口 服 片 劑 Namenda 滴 定 包 裝 Namenda XR Namenda XR 滴 定 包 裝 治 療 自 閉 症 FDA 批 准 的 適 應 症 為 從 中 度 到 嚴 重 的 Alzheimer 型 癡 呆 治 療 的 醫 療 記 錄 50 歲 以 下 的 會 員 需 要 事 先 授 權 年 滿 50 歲 或 以 上 的 會 員 自 動 獲 得 授 權

METHOXSALEN Methoxsalen 快 速 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 黑 色 素 瘤 患 者 或 有 黑 色 素 瘤 侵 襲 性 鱗 狀 細 胞 癌 或 無 晶 狀 體 的 病 史 FDA 批 准 的 適 應 症 聲 明 : 1) 嚴 重 症 狀 的 控 制 : 重 度 頑 抗 型 致 殘 幹 癬, 其 他 療 法 療 效 不 明 顯, 已 通 過 活 檢 確 診 只 能 與 控 制 劑 量 的 長 波 紫 外 線 定 期 放 射 治 療 聯 合 使 用 Methoxalen 2) 皮 膚 T- 細 胞 淋 巴 瘤 3) 白 癲 風 年 滿 18 歲 及 以 上

METHYLDOPA Methyldopa 口 服 Methyldopa-Hydrochlorothiazide FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 為 高 血 壓 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 - benazepril benazepril-hctz captopril captopril-hctz enalapril enalapril-hctz fosinopril fosinopril- HCTZ lisinopril lisinopril-hctz quinapril ramipril moxepril moxepril- HCTZ perindopril erbumine quinapril-hctz tradolapril 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

METHYLNALTREXONE Relistor 皮 下 套 裝 Relistor 皮 下 藥 液 8 MG/0.4ML 與 RELISTOR 一 起 治 療 患 有 已 知 或 疑 似 機 械 性 消 化 道 梗 阻 的 患 者 鴉 片 類 藥 物 引 起 的 便 秘 診 斷 證 明, 以 及 晚 期 疾 病 診 斷, 以 及 接 受 保 守 治 療, 組 合 使 用 鴉 片 類 藥 物 治 療, 以 及 提 供 文 件 證 明 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 提 供 文 件 證 明 對 首 選 替 代 藥 物 有 禁 忌 過 敏 或 無 法 耐 受 首 選 替 代 藥 物 包 括 laxatives (lactulose polyethylene glycol 3350 (PEG) 或 Amitiza 年 滿 18 歲 及 以 上 16 周 持 續 治 療 需 要 重 新 授 權 沒 有 對 使 用 RELISTOR 超 過 四 個 月 進 行 研 究

MICAFUNGIN Mycamine FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 聲 明 - 用 於 治 療 患 有 念 珠 菌 血 症 急 性 播 散 性 念 珠 菌 病 念 珠 性 腹 膜 炎 及 膿 腫 的 患 者 - 用 於 治 疗 患 者 的 食 管 念 珠 菌 病 - 用 於 預 防 造 血 幹 細 胞 移 植 患 者 念 珠 菌 感 染 - 用 於 治 療 白 念 珠 菌 : 患 者 須 聲 明 試 用 fluconazole 後 無 效 或 不 耐 受 食 管 念 珠 菌 病 :21 天 其 他 念 珠 菌 病 :47 天 在 幹 細 胞 移 植 期 間 預 防 :42 天 更 新 於 10/2014

MIFEPRISTONE Korlym 妊 娠 X 類 以 及 需 要 與 全 身 糖 皮 質 激 素 一 起 聯 合 治 療 嚴 重 醫 療 狀 況 或 疾 病 的 患 者 ( 如 器 官 移 植 後 的 免 疫 抑 制 ) 診 斷 聲 明, 用 於 控 制 內 源 性 Cushing 綜 合 征 成 人 患 者 高 血 糖 繼 發 皮 質 醇 增 多 症, 患 者 患 有 2 型 糖 尿 病 或 葡 萄 糖 耐 受 不 良 手 術 無 效 或 不 適 合 手 術 不 得 將 Korlym 用 於 治 療 2 型 糖 尿 病 患 者, 繼 發 Cushing 綜 合 征 除 外 不 得 超 過 每 天 20 mg/kg 年 滿 18 歲 及 以 上 內 分 泌 科 醫 生

MIGLUSTAT Zavesca 妊 娠 X 類 批 准 的 輕 度 至 中 度 1 型 Gaucher 病 症 診 斷 醫 療 聲 明, 患 者 不 適 合 進 行 酶 替 代 療 法 ( 例 如, 由 於 過 敏 超 敏 反 應 或 不 良 靜 脈 通 道 等 限 制 ) 年 滿 18 歲 及 以 上 血 液 醫 生 或 神 經 科 醫 生

MODAFINIL Modafinil 嗜 睡 症 : 按 國 際 睡 眠 疾 病 分 類 (ICSD) 的 定 義, 提 交 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暫 停 / 低 通 氣 綜 合 征 睡 眠 研 究 確 診, 並 需 要 顯 示 試 用 兩 種 首 選 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 藥 物 包 括 :methylphenidate ER amphetamine salts 和 detroamphetamine 重 新 授 權 要 求 提 供 使 用 modafinil 後 嗜 睡 症 狀 緩 解 的 聲 明 用 於 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暫 停 / 低 通 氣 綜 合 征 (OSAHS) 初 始 治 療 : 1. 患 者 目 前 未 使 用 任 何 鎮 靜 藥 物 2. 下 列 之 一 : a. 15 次 或 更 多 次 阻 塞 性 呼 吸 事 件, 或 b. 每 小 時 睡 眠 出 現 5 次 以 上 阻 塞 性 呼 吸 暫 停, 每 次 持 續 時 間 超 過 10 秒, 由 睡 眠 研 究 確 診, 以 及 下 列 之 一 : i. 從 呼 吸 暫 停 睡 眠 中 頻 繁 覺 醒 ii. 心 搏 徐 緩 iii. 與 呼 吸 暫 停 相 關 的 動 脈 血 氧 飽 和 度 下 降 iv. 非 自 願 性 睡 眠 v. 白 天 嗜 睡 vi. 不 能 恢 復 精 神 的 睡 眠 vii. 疲 倦 viii. 失 眠 ix. 醒 來 喘 氣 x. 大 聲 打 鼾 xi. 睡 眠 時 呼 吸 中 斷 OSAHS 的 重 新 授 權 : 患 者 使 用 modafinil 後 出 現 嗜 睡 症 狀 緩 解 輪 班 工 作 睡 眠 障 礙 (SWSD): 1. 下 列 症 狀 之 一 : a. 過 度 嗜 睡 或 失 眠 的 症 狀, 至 少 3 個 月, 與 睡 眠 階 段 的 工 作 週 期 相 關 b. 睡 眠 研 究 顯 示 喪 失 了 正 常 的 睡 眠 - 喚 醒 規 律 以 及

2. 睡 眠 障 礙 導 致 顯 著 困 擾 或 損 害, 以 及 3. 沒 有 其 他 疾 病 症 狀 SWSD 的 重 新 授 權 : 1. 患 者 使 用 modafinil 後 症 狀 緩 解, 以 及 2. 睡 眠 障 礙 繼 續 造 成 臨 床 上 的 顯 著 困 擾 或 職 業 上 的 職 能 障 礙 特 發 性 嗜 睡 症 : 按 照 國 際 睡 眠 疾 病 分 類 ICSD 的 定 義 提 交 睡 眠 研 究 確 診 年 滿 16 歲 及 以 上 睡 眠 科 醫 生 ENT 專 科 醫 生 神 經 科 醫 生 肺 病 科 醫 生 初 始 批 准 :3 個 月 ; 重 新 授 權 :

NATALIZUMAB Tysabri 不 得 將 Tysabri 與 腫 瘤 壞 死 因 數 TNF-a 抑 制 劑 組 合 使 用 治 療 CD FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 用 於 治 療 1. 多 發 性 硬 化 症 (MS): 用 於 單 藥 治 療 復 發 型 多 發 性 硬 化 症 患 者, 延 緩 身 體 殘 疾 的 積 累 並 降 低 臨 床 惡 化 的 頻 率, 通 常 推 薦 用 於 備 選 MS 療 法 療 效 不 明 顯 或 無 法 耐 受 的 患 者 須 提 供 文 件 證 明 試 用 兩 種 首 選 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 藥 物 包 括 :( 平 臺 )Rebif Copaxone 或 Extavia 以 及 ( 口 服 ) Tecfidera Gilenya 或 Aubagio 2. 克 罗 恩 氏 病 (CD): 用 於 引 導 緩 解 和 維 持 中 度 至 重 度 活 動 性 Crohn 病 成 人 患 者 的 臨 床 反 應 和 緩 解, 患 者 有 明 顯 的 炎 症, 傳 統 的 CD 療 法 和 腫 瘤 壞 死 因 數 TNF-a 抑 制 劑 沒 有 療 效 或 無 法 耐 受 須 提 供 文 件 證 明 試 用 Humira 和 Enbrel 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 神 經 科 醫 生 治 療 MS, 胃 腸 病 科 醫 生 治 療 CD 6 個 月 只 有 通 過 名 為 REMS TOUCH Prescribing 計 劃 的 有 限 分 配 計 劃 才 能 獲 得

NIFEDIPINE Nifedipine 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 為 血 管 痙 攣 型 心 絞 痛 或 慢 性 穩 定 型 心 絞 痛 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 :amlodipine/benazepril amlodipine diltiazem tablet nicardipine capsule nifedipine er tablet verapamil er capsule 以 及 verapamil tablet 對 其 他 所 有 適 應 症, 批 准 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

NILOTINIB Tasigna 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 Ph+ 染 色 體 陽 性 慢 性 或 加 速 期 慢 性 骨 髓 白 血 病 (CML) 的 診 斷 聲 明 過 去 30 天 內 鉀 和 鎂 水 準 在 正 常 鉀 (3.5-5.5 mg/dl) 和 鎂 (1.5-2.5 mg/dl) 限 度 內 的 記 錄 文 件 必 須 在 開 始 治 療 前 糾 正 低 血 鉀 症 或 低 鎂 症 ECG 確 認 患 者 沒 有 患 長 QT 綜 合 症 的 記 錄 文 件 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

NITISINONE Orfadin 遺 傳 性 酪 氨 酸 血 症 1 型 (HT-1) 診 斷 的 醫 療 聲 明, 目 前 患 者 體 重 劑 量 必 須 在 FDA 批 准 的 劑 量 範 圍 內, 所 有 患 者 的 最 大 劑 量 為 2 mg/kg/ 日 開 始 治 療 時, 血 清 中 酪 氨 酸 應 低 於 500 mmol/l, 以 避 免 毒 性 作 用, 且 應 檢 測 不 到 尿 琥 珀 醯 丙 酮 水 準

NITROFURANTOIN Nitrofurantoin Macrocrystal 口 服 Nitrofurantoin Monohyd Macro FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 :sulfamethazole/trimethoprim 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 更 新 於 08/2015

NIVOLUMAB Opdivo 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 惡 性 黑 色 素 瘤 診 斷, 手 術 無 法 切 除 的 或 發 展 中 的 轉 移 性 疾 病, 以 及 以 前 使 用 ipilimumab 或 一 種 BRAF 抑 制 劑 ( 如 果 BRAF V600 突 變 陽 性 ) 年 滿 18 歲 或 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件 更 新 於 04/2015

OCTREOTIDE ACETATE Octreotide Acetate 注 射 藥 液 100 MCG/ML, 1000 MCG/ML, 200 MCG/ML, 50 MCG/ML, 500 MCG/ML 肢 端 肥 大 症 : 提 供 文 件 證 明 外 科 手 術 和 / 或 放 射 治 療 的 療 效 不 明 顯, 或 提 供 文 件 證 明 患 者 不 適 合 手 術 和 / 或 放 射 治 療, 或 提 供 文 件 證 明 患 者 對 最 大 可 忍 受 的 bromocriptine mesylate 劑 量 療 效 不 明 顯 重 新 授 權 將 需 要 聲 明, 顯 示 生 長 激 素 (GH) 水 準 穩 定 在 5.0 ng/ml 以 下, 胰 島 素 樣 生 長 因 數 1 (IGF-1) 水 準 正 常 化 ( 男 性 低 於 1.9 U/mL 或 女 性 低 於 2.2 U/mL), 與 年 齡 和 性 別 相 匹 配, 或 患 者 有 文 件 證 明 療 效 明 顯, 腫 瘤 減 少 肢 端 肥 大 症 的 徵 兆 和 症 狀 減 少 或 主 要 副 發 病 變 得 以 改 善 類 癌 腫 瘤 : 伴 隨 嚴 重 腹 瀉 或 潮 紅 的 轉 移 性 類 癌 診 斷, 提 供 文 件 證 明 注 射 octreotide 有 療 效 血 管 活 性 腸 肽 瘤 (VIPomas): 顯 示 轉 移 性 血 管 活 性 肽 瘤 的 診 斷 聲 明, 用 於 進 行 與 血 管 活 性 腸 肽 瘤 VIP 相 關 腹 瀉 的 對 症 治 療

OCTREOTIDE ACETATE LAR Sandostatin LAR Depot 肢 端 肥 大 症 : 提 供 文 件 證 明 外 科 手 術 和 / 或 放 射 治 療 的 療 效 不 明 顯, 或 提 供 文 件 證 明 患 者 不 適 合 手 術 和 / 或 放 射 治 療 重 新 授 權 將 需 要 聲 明, 顯 示 生 長 激 素 (GH) 水 準 穩 定 在 5.0 ng/ml 以 下, 胰 島 素 樣 生 長 因 數 1 (IGF-1) 水 準 正 常 化 ( 男 性 低 於 1.9 U/mL 或 女 性 低 於 2.2 U/mL), 與 年 齡 和 性 別 相 匹 配, 或 患 者 有 文 件 證 明 療 效 明 顯, 腫 瘤 減 少 肢 端 肥 大 症 的 徵 兆 和 症 狀 減 少 或 主 要 副 發 病 變 得 以 改 善 類 癌 腫 瘤 : 伴 隨 嚴 重 腹 瀉 或 潮 紅 的 轉 移 性 類 癌 診 斷, 提 供 文 件 證 明 注 射 octreotide 有 療 效 血 管 活 性 腸 肽 瘤 : 顯 示 轉 移 性 血 管 活 性 肽 瘤 的 診 斷 聲 明, 用 於 進 行 與 血 管 活 性 腸 肽 瘤 VIP 相 關 腹 瀉 的 對 症 治 療

OLANZAPINE ODT Olanzapine 分 散 口 服 片 劑 精 神 分 裂 症 : 提 供 文 件 證 明 處 方 藥 目 錄 同 一 類 別 內 的 兩 種 藥 物 治 療 無 效 或 出 現 無 法 耐 受 的 副 作 用 處 方 藥 目 錄 內 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 包 括 :risperidone quetiapine ziprasidone 和 olanzapine 雙 相 躁 狂 症 或 混 合 发 作 : 提 供 文 件 證 明 使 用 處 方 藥 目 錄 中 的 同 類 藥 物 和 較 低 層 級 的 傳 統 情 緒 穩 定 劑 治 療 後 無 效 或 出 現 無 法 耐 受 的 副 作 用 處 方 藥 目 錄 內 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 包 括 :risperidone quetiapine ziprasidone 和 olanzapine, 較 低 層 級 的 傳 統 情 緒 穩 定 劑 包 括 : lithium divalproex sodium lamotrigine 或 carbamazepine 重 度 抑 鬱 症 -MDD-( 增 強 治 療 ): 提 供 文 件 證 明 使 用 一 種 抗 抑 鬱 藥 單 藥 治 療 x 6 周, 並 提 供 文 件 證 明 使 用 同 一 類 內 的 兩 種 處 方 藥 目 錄 內 藥 物 治 療 後 無 效 或 出 現 無 法 耐 受 的 副 作 用 會 員 需 要 提 供 文 件 證 明 試 用 非 典 型 抗 精 神 病 藥 quetiapine 和 olanzapine 後 無 效 或 有 禁 忌 沒 有 服 用 抗 抑 鬱 藥 的 會 員 需 要 繼 續 試 用 較 低 層 級 的 抗 抑 鬱 藥, 包 括 fluoxetine paroxetine sertraline citalopram bupropion mirtazepine venlafaxine escitalopram 和 citalopram 藥 液 對 於 使 用 Olanzapine ODT: 必 須 包 括 吞 咽 困 難 的 聲 明, 並 證 明 試 用 risperidone 口 服 液 後 無 效, 或 試 用 治 療 精 神 分 裂 症 或 雙 相 躁 狂 症 的 Abilify 口 服 液 後 無 效, 或 試 用 治 療 MDD 的 citalopram 或 escitalopram 後 無 效 年 滿 18 歲 或 以 上 ( 輔 助 治 療 重 度 抑 鬱 症 ) 年 滿 13 歲 或 以 上 ( 精 神 分 裂 症 和 躁 鬱 症 )

目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

OLAPARIB Lynparza 妊 娠 D 類 醫 療 記 錄, 顯 示 用 作 單 一 療 法 用 於 治 療 中 毒 或 疑 似 中 毒 胚 系 BRCA 突 變 ( 由 FDA 批 准 測 試 檢 測 ) 接 受 三 次 或 三 次 以 上 化 療 的 晚 期 卵 巢 癌 患 者 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 事 先 授 權 的 先 決 條 件 更 新 於 03/2015

OMACETAXINE Synribo 醫 療 記 錄, 顯 示 用 於 治 療 慢 性 期 或 加 速 期 慢 性 髓 性 白 血 病 (CML) 成 人 患 者, 患 者 對 兩 種 或 多 種 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 劑 (TKI) 出 現 耐 藥 性 和 / 或 無 法 耐 受 首 選 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 劑 包 括 :imatinib (Gleevec) dasatinib (Sprycel) 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 事 先 授 權 的 先 決 條 件

OMALIZUMAB Xolair 急 性 支 氣 管 痙 攣 或 哮 喘 持 續 狀 態 的 緩 解 治 療 體 重 為 30-150 kg ( 必 須 提 供 目 前 的 體 重 ) 中 度 至 重 度 持 續 性 哮 喘 (NAEPP/NIH 指 導 原 則 ) 診 斷 聲 明 峰 值 流 量 低 於 預 測 的 80%, 並 且 至 少 具 有 30% 的 變 異 性 根 據 美 國 國 立 衛 生 研 究 院 NIH 推 薦, 目 前 使 用 中 等 劑 量 吸 入 皮 質 類 固 醇 和 輔 助 治 療 ( 長 效 beta- 受 體 激 動 劑 或 leukotriene 抑 制 劑 ), 沒 有 進 行 疾 病 控 制 放 射 過 敏 原 吸 附 試 驗 RAST 或 皮 膚 過 敏 檢 驗 陽 性 免 疫 球 蛋 白 E 水 準 僅 為 30 IU/mL 至 700 IU/mL 由 WellCare Health Plans 制 定 的 指 導 原 則 ( 除 以 上 判 斷 標 準 以 外 ) 可 由 Part B 承 保 繼 續 使 用 吸 入 皮 質 類 固 醇 和 長 效 beta- 受 體 激 動 劑 或 leukotriene 抑 制 劑 6 個 月, 沒 有 進 行 疾 病 控 制 在 過 去 十 二 個 月 發 作 三 次 或 更 多 次, 適 當 控 制 藥 物 已 經 不 能 控 制 患 者 的 症 狀, 到 急 診 室 ( 或 急 需 照 護 中 心 或 診 所 ) 急 救 治 療, 或 住 院 加 入 Asthma Case Management 計 劃 至 少 6 個 月 ( 如 適 用, 可 作 為 WellCare Health Plans 的 會 員 福 利 ) 用 於 難 治 性 慢 性 蕁 麻 疹, 所 有 首 選 藥 物 : 抗 組 胺 藥 物 皮 質 類 固 醇 和 白 三 烯 調 節 劑, 其 中 至 少 有 兩 種 必 須 在 過 去 的 3 個 月 內 使 用 了 至 少 30 天 以 及 對 於 這 些 藥 物 過 敏 性 蕁 麻 疹 和 其 他 非 原 發 性 蕁 麻 疹 被 排 除 在 外 首 選 吸 入 皮 質 類 固 醇 和 Leukotriene 抑 制 劑, 包 括 :Advair Dulera 或 Pulmicort Flexhaler Flovent Asmanex( 與 Serevent 組 合 使 用 ) montelukast 和 zafirlukast 年 滿 12 歲 及 以 上 胸 腔 科 醫 生 或 過 敏 科 醫 生 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

ONDANSETRON Ondansetron HCl 口 服 藥 液 伴 隨 的 使 用 apomorphine 是 禁 忌 說 明 本 藥 物 用 於 預 防 與 初 始 和 反 復 嘔 吐 性 癌 症 化 療 或 放 療 相 關 的 噁 心 和 嘔 吐 預 防 或 術 後 噁 心 和 / 或 嘔 吐 預 防 的 醫 療 記 錄 說 明 會 員 有 吞 咽 困 難 並 且 無 法 耐 受 Ondansetron 片 劑 或 Ondansetron 口 溶 片 的 醫 療 記 錄 試 用 Ondansetron 片 劑 或 Ondansetron 口 服 溶 片 後 無 效

OPRELVEKIN Neumega FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 聲 明, 以 及 血 小 板 水 準 低 於 50,000 個 細 胞 / 微 升 的 醫 療 聲 明 Neumega 適 用 於 有 嚴 重 血 小 板 減 少 症 高 風 險 的 非 骨 髓 惡 性 腫 瘤 成 人 患 者, 在 骨 髓 抑 制 性 化 療 後 預 防 嚴 重 血 小 板 減 少 症 和 降 低 血 小 板 輸 注 需 求 對 上 一 個 化 療 週 期 後 患 有 嚴 重 血 小 板 減 少 症 的 患 者 有 明 顯 的 療 效 Neumega 不 用 於 清 髓 性 化 療 的 後 續 治 療 應 在 化 療 完 成 六 至 24 小 時 後 開 始 給 藥 應 定 期 監 測 血 小 板 計 數, 以 評 估 治 療 的 最 佳 持 續 時 間 應 持 續 給 藥, 直 至 後 低 點 血 小 板 計 數 大 於 或 等 於 50,000/ 微 升 在 對 照 臨 床 試 驗 中, 在 10 至 21 天 的 療 程 內 給 藥 不 推 薦 超 過 21 天 的 給 藥 療 程 應 在 化 療 的 下 一 個 計 劃 週 期 開 始 之 前 至 少 兩 天 停 用 Neumega 年 滿 18 歲 及 以 上 血 液 科 醫 生 和 / 或 腫 瘤 科 醫 生 2 個 月 或 化 療 持 續 期 間 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

OXANDROLONE Oxandrolone 口 服 片 劑 10 MG, 2.5 MG 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 妊 娠 X 類 顯 示 下 列 狀 況 的 聲 明 : 因 為 多 次 手 術 慢 性 感 染 或 嚴 重 創 傷 導 致 的 體 重 減 輕 後 的 體 重 增 加, 以 及 沒 有 明 確 的 病 理 生 理 原 因 無 法 獲 得 或 維 持 正 常 體 重 的 部 分 患 者, 抵 消 與 皮 質 類 固 醇 長 期 給 藥 相 關 的 蛋 白 質 分 解 代 謝, 以 及 用 於 緩 解 經 常 伴 隨 骨 質 疏 鬆 症 的 骨 疼 痛 的 聲 明 顯 示 下 列 狀 況 的 聲 明 : 顯 示 出 現 罕 用 藥 適 應 症 Turner 綜 合 征 相 關 的 身 材 矮 小 症 發 育 和 青 春 期 全 身 性 延 遲 中 度 或 嚴 重 急 性 酒 精 性 肝 炎 Duchenne 和 Becker 肌 營 養 不 良 症 AIDS 癆 病 的 初 始 治 療 :AIDS 癆 病 / 惡 病 質 的 診 斷 對 於 在 厭 食 症 治 療 中 體 重 減 輕 的 HIV 患 者 出 現 的 情 況 : 1. 患 者 正 在 接 受 AIDS 抗 逆 轉 錄 病 毒 療 法, 以 及 2. 至 少 經 歷 過 : a. 在 6 個 月 內 非 自 願 性 體 重 減 輕 7.5% b. 在 12 個 月 內 非 自 願 性 體 重 減 輕 10% c. 在 6 個 月 內 體 細 胞 品 質 (BCM) 損 失 5% d. BMI 低 於 20 kg/m2 e. 男 性 BCM 低 於 35%( 女 性 低 於 23%) 以 及 BMI 低 於 27 kg/m2 以 及 3. 提 供 文 件 證 明 試 用 劑 量 高 達 每 天 800mg 的 megestrol 後 治 療 無 效 有 禁 忌 或 無 法 耐 受 HIV 癆 病 :3 個 月 所 有 其 他 適 應 症 :

OXYMETHOLONE Anadrol-50 1. 男 性 患 者 的 前 列 腺 癌 或 乳 腺 癌 2. 對 於 伴 有 高 鈣 血 症 的 女 性 乳 腺 癌, 雄 性 激 素 合 成 類 固 醇 可 能 促 進 溶 骨 性 骨 骼 吸 收 3. 妊 娠 4. 腎 病 或 腎 炎 的 腎 病 期 5. 嚴 重 肝 功 能 障 礙 獲 得 性 再 生 障 礙 性 貧 血 : 1. 促 紅 細 胞 生 成 素 缺 乏 病 史, 或 2. 與 抗 淋 巴 細 胞 球 蛋 白 或 抗 淋 巴 細 胞 球 蛋 白 和 皮 質 類 固 醇 治 療 組 合 使 用 再 生 不 良 性 貧 血 : 1. 因 骨 髓 中 毒 藥 物 而 導 致 的 再 生 不 良 性 貧 血 的 診 斷, 以 及 2. 促 紅 細 胞 生 成 素 缺 乏 純 紅 細 胞 再 生 障 礙 : 免 疫 抑 制 療 法 失 敗 慢 性 腎 功 能 衰 竭 貧 血 : 促 紅 細 胞 生 成 素 缺 乏 首 選 促 紅 細 胞 生 成 素 :Procrit 片 劑 不 應 當 取 代 校 正 鐵 葉 酸 和 維 他 命 B12

PALBOCICLIB Ibrane 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 作 爲 單 藥 療 法 使 用 醫 療 記 錄 指 示 用 作 基 於 初 始 內 分 泌 的 治 療, 聯 合 來 曲 唑, 用 於 治 療 絕 經 後 雌 激 素 受 體 (ER) 陽 性 人 表 皮 生 長 因 數 受 體 (HER2) 陰 性 轉 移 性 晚 期 乳 腺 癌 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件 更 新 於 05/2015

PALIPERIDONE Invega 24 小 時 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 1.5 MG, 3 MG, 6 MG, 9 MG 精 神 分 裂 症 / 精 神 分 裂 症 障 礙 : 提 供 文 件 證 明 處 方 藥 目 錄 同 一 類 別 內 的 兩 種 藥 物 治 療 無 效 或 出 現 無 法 耐 受 的 副 作 用 處 方 藥 目 錄 內 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 包 括 :risperidone quetiapine olanzapine ziprasidone Saphris Latuda 和 Abilify 年 滿 12 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

PALIVIZUMAB Synagis 肌 肉 注 射 藥 液 50 MG/0.5ML 已 確 定 用 於 治 療 RSV 疾 病 的 安 全 性 和 有 效 性 說 明 用 於 預 防 因 呼 吸 道 合 胞 體 病 毒 (RSV) 引 起 的 患 有 高 風 險 RSV 疾 病 的 兒 童 患 嚴 重 下 呼 吸 道 疾 病 的 醫 療 記 錄 已 確 定 用 於 患 支 氣 管 肺 發 育 異 常 (BPD) 的 兒 童 有 早 產 史 ( 孕 期 不 足 或 等 於 35 周 ) 的 嬰 兒 以 及 患 血 流 動 力 學 顯 著 先 天 性 心 臟 病 (CHD) 的 兒 童 的 安 全 性 和 有 效 性 根 據 美 國 疾 病 控 制 與 預 防 中 心 CDC 和 美 國 兒 科 學 會 (AAP) 的 指 南, 僅 批 准 在 RSV 季 節 最 多 使 用 5 劑 藥 不 滿 24 個 月 或 以 下 6 個 月

PANOBINOSTAT Farydak 1. 包 括 上 一 個 月 內 CBC ( 含 血 小 板 數 量 ) 和 LFT 在 內 的 實 驗 室 檢 測 記 錄, 以 及 2. 顯 示 先 前 至 少 接 受 2 種 治 療 方 案, 包 括 bortezomib (Velcade) 和 免 疫 調 節 劑 後 復 發 的 多 發 性 骨 髓 瘤 診 斷 的 陳 述, 以 及 3. 與 bortezomib 和 dexamethasone 聯 合 使 用 的 記 錄, 以 及 4. 30 天 內 臨 床 上 ST 段 或 T 波 無 異 常 的 ECG 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生, 血 液 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件 更 新 於 06/2015

PAZOPANIB Votrient 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 脂 肪 細 胞 ( 脂 肪 生 成 ) 軟 組 織 肉 瘤 病 毒 GIST 醫 學 上 公 認 的 診 斷 聲 明, 用 於 治 療 下 列 疾 病, 最 大 劑 量 為 800mg/ 日 : 1) 晚 期 腎 細 胞 癌 : 會 員 必 須 試 用 了 首 選 藥 物 Sutent 和 Inlyta 後 無 效 或 有 禁 忌 2) 軟 組 織 肉 瘤 : 接 受 了 任 何 前 期 化 療 的 患 者 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 或 腎 病 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

PEGINTERFERON ALFA-2B Peg-Intron Peg-Intron Redipen 慢 性 丙 型 肝 炎 (HCV): 具 有 補 償 性 肝 病 且 無 黃 疸 腹 水 活 躍 的 胃 腸 道 出 血 及 腦 病 的 跡 象 或 症 狀 的 慢 性 丙 型 肝 炎 的 診 斷 慢 性 丙 型 肝 炎 HCV : 丙 型 肝 炎 病 毒 RNA 血 清 基 線 說 明 顯 示 丙 型 肝 炎 病 毒 基 因 型 血 小 板 大 於 或 等 於 90000/mm3( 患 有 HCV 和 HIV 的 患 者 其 血 小 板 低 達 70000/mm3) ANC 大 於 或 等 於 1500/mm3 SCr 低 於 1.5 ULN TSH 及 T4 WNL 或 充 分 控 制 的 甲 狀 腺 功 能 單 一 感 染 患 者 中, 女 性 患 者 Hgb 基 線 高 於 12g/dl, 男 性 患 者 Hgb 基 線 高 於 13g/dl 同 時 感 染 HIV 的 患 者 :CD4 T- 細 胞 計 數 大 於 100/mm3, 女 性 患 者 Hgb 基 線 高 於 11g/dl, 男 性 患 者 Hgb 基 線 高 於 12g/dl 丙 型 肝 炎 : 年 滿 3 歲 或 以 上 HCV 基 因 型 1, 首 次 :12 周 ;HCV 基 因 型 2/3: 最 多 24 周 ;HCV 基 因 型 4: 最 多 48 周 更 新 於 10/2014

PEGVISOMANT Somavert 顯 示 用 於 治 療 肢 端 肥 大 症 患 者 的 聲 明, 手 術 和 / 或 放 射 治 療 的 療 效 不 明 顯, 以 及 不 適 合 使 用 octreotide 治 療 治 療 的 目 的 是 恢 復 正 常 的 血 清 IGF-I 水 準 高 胰 島 素 樣 生 長 因 數 -I (IGF-I) 的 水 準 根 據 年 齡 和 性 別 與 正 常 參 考 值 對 比 口 服 葡 萄 糖 耐 量 檢 驗 過 程 中 的 生 長 激 素 檢 驗 ( 不 得 下 降 到 1 ng/ml 以 下 ) 開 始 治 療 前,LFT 結 果 應 低 於 3 倍 正 常 上 限 每 日 最 大 維 持 劑 量 不 應 超 過 30 mg 年 滿 18 歲 或 以 上 由 內 分 泌 科 醫 生 照 護 並 開 立 處 方 的 會 員 初 始 治 療,3 個 月 重 新 授 權, Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

PENTAMIDINE Pentam 顯 示 需 要 進 行 肺 囊 蟲 肺 炎 (PJP) 預 防 或 治 療 的 醫 療 記 錄 顯 示 ( 高 危 HIV 感 染 或 其 他 免 疫 功 能 低 下 患 者 ) 1) 必 需 試 用 Sulfamethoxazole-Trimethoprim 后 無 效 或 有 禁 忌 2) 用 於 預 防,CD4 計 數 低 於 200 個 細 胞 / 微 升, 或 有 口 咽 念 珠 菌 病 史, 或 CD4 百 分 比 低 於 14%, 或 有 AIDS 界 定 疾 病 病 史 年 滿 4 個 或 以 上 急 性 期 治 療 :21 天 預 防 : Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

PENTOSAN Elmiron 已 知 對 該 藥 物, 結 構 上 相 關 化 合 物, 或 賦 形 劑 過 敏 與 間 質 性 膀 胱 炎 相 關 的 膀 胱 疼 痛 或 不 舒 服 的 診 斷 年 滿 16 歲 及 以 上 更 新 於 03/2015

PERAMPANEL Fycompa 醫 療 記 錄, 顯 示 作 為 輔 助 治 療 用 於 治 療 有 或 無 繼 發 全 身 性 癲 癇 發 作 的 部 分 性 癲 癇 發 作 的 年 滿 12 歲 及 以 上 的 癲 癇 患 者 年 滿 12 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

PHENOBARBITAL Phenobarbital 口 服 酏 劑 Phenobarbital 口 服 片 劑 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 年 滿 64 歲 及 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

PHENYLEPHRINE/PROMETHAZINE Promethazine VC 無 味 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

PIMECROLIMUS Elidel 醫 療 聲 明, 作 為 二 線 治 療 用 於 非 免 疫 力 低 下 的 成 人 和 2 歲 及 以 上 兒 童 短 期 和 非 連 續 的 慢 性 治 療 輕 度 至 中 度 特 應 性 皮 炎, 其 他 外 用 處 方 療 法 對 該 類 患 者 療 效 不 明 顯, 或 這 些 療 法 不 可 取 時, 並 且 試 用 至 少 兩 種 首 選 外 用 皮 質 類 固 醇 後 無 效 首 選 的 皮 質 類 固 醇 包 括 :alclometasone dipropionate betamethasone clobetasol dexamethasone fluocinolone acetonide fluocinonide mometasone furoate 和 triamcinolone acetonide 6 周

PLERIXAFOR Mozobil 說 明 與 粒 細 胞 集 落 刺 激 因 數 (G-CSF) 組 合 使 用 調 動 造 血 幹 細 胞 (HSC) 進 入 周 邊 血 液 以 便 為 非 Hodgkin 淋 巴 瘤 和 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者 採 集 血 液 和 其 後 進 行 自 體 移 植 的 醫 療 記 錄 年 滿 18 歲 或 以 上 血 液 科 醫 生 腫 瘤 科 醫 生 4 天

POMALIDOMIDE Pomalyst 妊 娠 X 類 腫 瘤 科 醫 生 的 診 斷, 用 於 治 療 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者, 患 者 至 少 接 受 了 兩 次 前 期 治 療, 包 括 lenalidomide 和 bortezomib, 並 在 最 後 治 療 結 束 時 或 之 後 60 天 內 疾 病 惡 化 只 應 在 28 天 一 個 療 程 的 第 1 天 至 21 天 使 用 Pomalyst 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

PONATINIB Iclusig 腫 瘤 科 醫 生 的 診 斷 聲 明, 用 於 治 療 有 以 下 患 者 : 慢 性 期 加 速 期 或 急 變 期 的 慢 性 髓 系 白 血 病 (CML) 患 者, 費 城 染 色 體 陽 性 急 性 淋 巴 細 胞 性 白 血 病 (ALL) 及 Sprycel 的 首 選 替 代 品 試 用 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 更 新 於 03/2015

POSACONAZOLE Noxafil 口 服 懸 浮 藥 液 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 用 於 預 防 侵 入 性 曲 黴 菌 和 念 珠 菌 感 染 的 患 者, 年 滿 13 歲 及 以 上, 由 於 嚴 重 免 疫 功 能 低 下 而 有 感 染 的 高 風 險, 如 患 有 移 植 物 抗 宿 主 病 (GVHD) 的 造 血 幹 細 胞 移 植 (HSCT) 接 受 者, 或 患 有 化 療 延 長 性 中 性 粒 細 胞 減 少 症 的 惡 性 血 液 病 患 者 治 療 口 咽 念 珠 菌 病, 包 括 對 Itraconazole 和 / 或 Fluconazole 無 反 應 的 口 咽 念 珠 菌 病 年 滿 13 歲 及 以 上 六 個 月

PRAMLINTIDE SymlinPen 120 SymlinPen 60 顯 示 患 者 患 有 1 型 糖 尿 病 的 診 斷 聲 明, 目 前 正 在 進 行 胰 島 素 治 療, 或 診 斷 為 2 型 糖 尿 病, 目 前 正 在 進 行 胰 島 素 和 metformin 或 一 種 sulfonylurea 治 療, 以 及 患 者 已 經 適 應 當 前 治 療 3 個 月 以 上 - 首 選 1 型 糖 尿 病 藥 物 :Humulin Humalog Lantus Levemir - 首 選 2 型 糖 尿 病 藥 物 :acarbose metformin glimepiride glipizide pioglitazone Humulin Humalog Lantus Levemir Byetta Bydureon 提 交 過 去 90 天 內 的 HgbA1C HgbA1C 高 於 9% 的 患 者 不 適 合 使 用 pramlintide 治 療 年 滿 18 歲 及 以 上

PROMETHAZINE Phenadoz Promethazine HCl 栓 劑 Promethazine HCl 注 射 藥 液 Promethazine HCl 口 服 糖 漿 Promethazine HCl 口 服 片 劑 Promethegan HCI 栓 劑 Promethegan 栓 劑 25MG,50MG FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 在 可 用 的 情 況 下, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 : - 用 於 常 年 性 和 季 節 性 過 敏 性 鼻 炎 :levocetirizine - 用 於 血 管 舒 縮 性 鼻 炎 :azelastine - 用 於 吸 入 性 過 敏 原 和 食 物 導 致 的 過 敏 性 結 膜 炎 :patanol - 用 於 輕 度 無 併 發 症 的 皮 膚 過 敏 症 狀 蕁 麻 疹 和 血 管 性 水 腫 : levocetirizine,diphenhydramine - 用 於 改 善 對 血 液 或 血 漿 的 過 敏 反 應 皮 膚 劃 痕 症 過 敏 反 應, 作 為 在 急 性 症 狀 得 到 控 制 後 被 控 制 後 腎 上 腺 素 和 方 法 的 輔 助 療 法 :diphenhydramine - 用 於 輔 助 度 冷 丁 或 其 他 鎮 痛 藥 控 制 兒 童 和 成 人 手 術 後 的 疼 痛 和 鎮 靜, 以 及 減 緩 恐 懼 和 很 容 易 喚 醒 的 淺 睡 眠 : 批 准 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 更 新 於 03/2015

更 新 於 03/2015

PURIXAN Purixan FDA 批 准 的 適 應 症 聲 明, 作 為 維 持 療 法 組 合 方 案 的 組 成 部 分 用 於 治 療 急 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 (ALL) 年 滿 18 歲 及 以 上 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 事 先 授 權 的 先 決 條 件 更 新 於 03/2015

QUININE SULFATE Quinine Sulfate 口 服 治 療 嚴 重 或 複 雜 的 P. 惡 性 瘧 疾 預 防 瘧 疾 或 治 療 或 預 防 夜 間 腿 部 痙 攣 說 明 使 用 此 藥 治 療 非 複 雜 性 惡 性 瘧 疾 的 需 要 以 及 來 自 特 定 地 理 區 域 有 效 性 記 錄, 對 chloroquine 產 生 耐 藥 性 的 醫 療 記 錄 年 滿 16 歲 及 以 上 7 天

REGORAFENIB Stivarga 醫 療 記 錄, 顯 示 用 於 治 療 下 列 二 種 之 一 : 1) 轉 移 性 結 腸 直 腸 癌 (CRC) 患 者, 曾 進 行 過 以 fluoropyrimidine oxaliplatin 和 irinotecan 為 基 礎 的 化 療 抗 血 管 內 皮 生 長 因 子 VEGF 治 療 以 及 在 KRAS 基 因 為 野 生 型 時 進 行 過 抗 表 皮 生 長 因 子 受 體 EGFR 治 療 2) 局 部 晚 期 不 可 切 除 或 轉 移 性 胃 腸 道 間 質 瘤 (GIST) 患 者, 曾 使 用 imatinib mesylate 和 sunitinib malate 進 行 過 治 療 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 或 腸 胃 病 科 醫 生 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 事 先 授 權 的 先 決 條 件

RILONACEPT Arcalyst 用 於 cryopyrin 相 關 的 週 期 性 綜 合 征 (CAPS) 診 斷 的 醫 療 記 錄, 包 括 家 族 性 冷 因 性 自 體 發 炎 徵 候 群 (FCAS) 和 Muckle Wells 綜 合 征 (MWS) 年 滿 12 歲 及 以 上

RITUXIMAB Rituxan 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 非 Hodgkin 淋 巴 瘤 (NHL): 醫 療 聲 明, 顯 示 : 彌 漫 性 大 B 細 胞 CD20 陽 性 非 霍 奇 淋 巴 瘤 的 診 斷, 與 CHOP (cyclophosphamide doxorubicin vincristine prednisone) 或 其 他 以 蒽 環 類 藥 物 為 基 礎 的 化 療 方 案 組 合 使 用 濾 泡 性 CD20 陽 性 B 細 胞 非 Hodgkin 淋 巴 瘤 的 診 斷, 與 CVP (cyclophosphamide vincristine prednisolone/prednisone) 化 療 組 合 使 用 或 作 為 單 一 藥 物 維 持 低 度 CD20 陽 性 B 細 胞 非 Hodgkin 淋 巴 瘤 的 診 斷, 患 者 病 情 穩 定 或 進 行 了 CVP 化 療 一 線 治 療 後 部 分 或 完 全 緩 解 復 發 或 難 治 性 低 度 或 濾 泡 性 CD20 陽 性 B 細 胞 非 Hodgkin 淋 巴 瘤 的 診 斷 慢 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 (CLL): 顯 示 與 fludarabine 和 cyclophosphamide 組 合 使 用 的 醫 療 聲 明, 用 於 初 治 和 複 治 CD20 陽 性 慢 性 淋 巴 細 胞 性 白 血 病 類 風 濕 性 關 節 炎 (RA): 顯 示 中 度 至 重 度 活 動 性 RA 診 斷 的 醫 療 聲 明, 以 及 同 時 使 用 methotrexate, 適 當 試 用 至 少 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效, 其 中 之 一 為 首 選 TNF of Humira 或 Enbrel 首 選 藥 物 包 括 :ibuprofen naproxen ketoprofen meloxicam methotrexate sulfasalazine hydroxychloroquine cuprimine azathioprine leflunomide 顯 微 血 管 炎 (MPA): 顯 示 MPA 診 斷 的 醫 療 聲 明, 同 時 使 用 prednisone 和 / 或 cyclophosphamide Wegener 肉 芽 腫 (WG): 顯 示 WG 診 斷 的 醫 療 聲 明, 同 時 使 用 prednisone

年 滿 18 歲 及 以 上 癌 症, 腫 瘤 科 醫 生 / 血 液 科 醫 生,RA - 風 濕 病 科 醫 生 類 風 濕 性 關 節 炎 重 新 授 權 : 需 要 醫 療 聲 明, 顯 示 壓 痛 關 節 數 和 腫 脹 關 節 數 至 少 有 20% 的 改 善, 並 且 壓 痛 關 節 數 和 腫 脹 關 節 數 在 下 列 各 項 中 的 3 項 中 至 少 有 20% 的 改 善 - 患 者 總 體 評 估 醫 師 整 體 評 估 殘 障 程 度 急 性 期 反 應 物, 並 且 距 上 次 Rituxan 治 療 至 少 有 16 周 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 事 先 授 權 的 先 決 條 件, 為 確 定 Part B 對 Part D 承 保 的 除 外 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

RUFINAMIDE Banzel 口 服 懸 浮 液 Banzel 口 服 片 劑 劑 量 超 過 3200mg/ 日 和 家 族 短 QT 綜 合 征 顯 示 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明 輔 助 治 療 與 Lennox-Gastaut 綜 合 征 相 關 的 癲 癇 發 作 的 文 件 記 錄, 以 及 試 用 下 列 藥 物 中 的 2 種 藥 物 後 無 效 或 不 耐 受 的 文 件 記 錄 :clonazepam lamotrigine 和 topiramate 年 滿 4 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

RUXOLITINIB Jakafi 用 於 治 療 中 度 或 高 風 險 骨 髓 纖 維 化 患 者 治 療 的 診 斷 聲 明, 包 括 原 發 性 骨 髓 纖 維 化 後 期 真 性 紅 細 胞 增 多 症 骨 髓 纖 維 化 後 期 原 發 性 血 小 板 增 多 症 骨 髓 纖 維 化 初 始 治 療 前 顯 示 全 血 細 胞 計 數 和 血 小 板 計 數 的 檢 驗 室 檢 驗 結 果 用 於 調 整 劑 量 的 顯 示 全 血 細 胞 計 數 和 血 小 板 計 數 的 最 近 檢 驗 室 檢 驗 結 果 檢 驗 室 檢 驗 結 果 必 須 顯 示 血 小 板 超 過 50 109/L, 劑 量 必 須 低 於 每 天 50 mg 在 治 療 的 4 周 內 不 批 准 劑 量 增 加, 頻 率 不 得 超 過 每 2 週 一 次 如 果 在 6 個 月 後 沒 有 出 現 脾 臟 減 小 或 症 狀 改 善 則 停 藥 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

SAPROPTERIN Kuvan 可 溶 性 口 服 片 劑 需 要 顯 示 診 斷 的 醫 療 聲 明 批 准 用 於 降 低 患 者 血 液 中 的 苯 丙 氨 酸 (Phe) 水 準, 患 者 患 有 因 四 氫 生 物 喋 呤 - (BH4-) 回 應 性 苯 丙 酮 尿 症 (PKU) 導 致 的 高 苯 丙 氨 酸 血 症 (HPA) 這 種 藥 物 將 與 苯 丙 氨 酸 (Phe) 限 制 性 飲 食 合 用 如 按 照 20 mg/kg/ 日 的 劑 量 治 療 1 個 月 後 血 液 Phe 濃 度 沒 有 降 低, 停 止 sapropterin 治 療 基 線 血 液 Phe 水 準 以 及 1 個 月 治 療 後 的 顯 示 Phe 水 準 從 基 線 降 低 30% 的 文 件 記 錄 年 滿 4 歲 及 以 上 初 始 治 療 :2 個 月 重 新 授 權 :

SARGRAMOSTIM Leukine 靜 脈 輸 入 顯 示 診 斷 的 聲 明 以 及 試 用 首 選 藥 物 neupogen 後 無 效 以 及 中 性 粒 細 胞 絕 對 計 數 低 於 1,500/mm3 以 及 帶 微 分 的 CBC 批 准 的 適 應 症 : - 用 於 老 年 患 者 急 性 髓 系 白 血 病 (AML) 引 導 緩 解 化 療 後 續 治 療 - 用 於 活 化 造 血 祖 細 胞 到 外 周 血 中, 採 用 白 細 胞 分 離 法 收 集 - 用 於 加 速 接 受 自 體 骨 髓 移 植 (BMT) 的 非 Hodgkin 淋 巴 瘤 (NHL) 急 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 (ALL) 和 霍 奇 金 病 患 者 骨 髓 恢 復 - 用 於 加 速 接 受 人 類 白 細 胞 抗 原 HLA 匹 配 的 相 關 捐 獻 者 骨 髓 的 同 種 異 體 骨 髓 移 植 (BMT) 患 者 骨 髓 恢 復 - 用 於 植 入 延 遲 或 失 敗 的 同 種 異 體 或 自 體 骨 髓 移 植 (BMT) 患 者 年 滿 18 歲 及 以 上 2 個 月 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

SELEGILINE Emsam 於 下 列 藥 物 同 時 治 療 1. 選 擇 性 血 清 素 再 攝 取 抑 制 劑 2. 雙 羥 色 胺 和 去 甲 腎 上 腺 素 再 攝 取 抑 制 劑 3. 三 環 類 抗 抑 鬱 藥 物 4. bupropion hydrochloride 5. Meperidine 6. 鎮 痛 劑, 如 tramadol methadone 以 及 propoxyphene 7. Dextromethorphan 8. St. John 麥 汁 9. Mirtazapine 10. Cyclobenzaprine 11. Carbamazepine 或 oxcarbazepine 12. 口 服 selegiline 或 其 他 MAO 抑 制 劑 重 度 抑 鬱 症 : 試 用 兩 (2) 種 不 同 抗 抑 鬱 藥 物 類 別 的 兩 (2) 種 首 選 抗 抑 鬱 藥 物 後 無 效 吞 咽 困 難 的 患 者 應 試 用 mirtazapine 口 溶 片 和 citalopram 容 液 首 選 藥 物 包 括 :Fluoxetine 膠 囊 Paroxetine Citalopram Bupropion Mirtazapine/Mirtazapine ODT Trazodone escitalopram Venlafaxine er phenelzine sulfate 或 tranylcypromine sulfate 年 滿 12 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

SILDENAFIL Sildenafil Citrate 口 服 不 得 與 有 機 硝 酸 鹽 組 合 使 用 FDA 批 准 的 肺 動 脈 高 壓 診 斷 聲 明 年 滿 18 歲 及 以 上 心 臟 病 科 醫 生 或 肺 病 科 醫 生

SIMEPREVIR Olysio 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 的 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 使 用 利 巴 韋 林 和 聚 乙 二 醇 干 擾 素 的 懷 孕 女 性 或 者 其 女 性 伴 侶 懷 孕 的 男 性 使 用 單 一 療 法 進 行 治 療 慢 性 丙 型 肝 炎 病 毒 基 因 型 2 3 5 和 6 試 用 Harvoni 後 無 效 或 不 耐 受 慢 性 HCV 基 因 型 1 或 基 因 型 4 的 醫 學 診 斷 記 錄 以 及 在 過 去 的 30 天 內 的 初 始 HCV RNA 水 準 以 及 篩 選 NS3 Q80K 的 多 態 性 和 纖 維 化 等 級 的 文 件 基 於 基 因 型 的 療 法 : 1. 基 因 型 1 或 4: 初 治 和 事 先 復 發 患 者 包 括 患 有 肝 硬 化 的 患 者 : 使 用 Olysio 與 聚 乙 二 醇 干 擾 素 和 利 巴 韋 林 進 行 為 期 12 周 的 治 療, 隨 後 通 過 聚 乙 二 醇 干 擾 素 和 利 巴 韋 林 進 行 另 外 12 周 的 治 療 如 果 聚 乙 二 醇 干 擾 素 和 利 巴 韋 林 被 終 止, 則 Olysio 也 必 須 停 止 2. 基 因 型 1 或 4: 之 前 無 應 答 的 患 者,( 包 括 部 分 反 應 患 者 和 無 反 應 患 者 ), 包 括 那 些 患 有 肝 硬 化 的 患 者 : 使 用 Olysio 與 聚 乙 二 醇 干 擾 素 和 利 巴 韋 林 進 行 12 周 的 治 療, 隨 後 聚 乙 二 醇 干 擾 素 和 利 巴 韋 林 進 行 額 外 36 周 的 治 療 如 果 聚 乙 二 醇 干 擾 素 和 利 巴 韋 林 停 止 使 用, 則 Olysio 必 須 停 止 使 用 3. 基 因 型 1 或 4 於 聚 乙 二 醇 干 擾 素, 被 定 義 為 如 下 一 種 或 多 種 情 況 : 對 干 擾 素 不 相 容, 自 身 免 疫 性 肝 炎 等 免 疫 疾 病, 失 代 償 性 肝 病, 不 受 控 制 的 抑 鬱 病, 基 線 中 性 粒 細 胞 計 數 低 於 1500, 基 線 血 小 板 計 數 低 於 90.000 或 低 於 10 的 基 線 血 紅 蛋 白, 或 預 先 存 在 的 心 臟 疾 病 病 史 : 使 用 Olysio 和 Sovaldi 進 行 為 期 12 周 的 治 療 年 滿 18 歲 或 以 上 12 周 更 新 於 03/2015

SODIUM OXYBATE Xyrem 患 有 琥 珀 酸 半 醛 脫 氫 酶 缺 乏 症 患 者 1. 治 療 患 有 發 作 性 嗜 睡 病 患 者 的 白 天 過 度 嗜 睡 症 狀 : a. 按 照 國 際 睡 眠 障 礙 分 類 (1997) 的 定 義, 所 提 交 的 睡 眠 研 究 證 明 了 發 作 性 嗜 睡 病 的 診 斷 ; 以 及 b. 患 者 目 前 沒 有 服 用 任 何 鎮 靜 催 眠 劑 ( 包 括 但 不 限 於, 阿 片 類 鎮 痛 劑 苯 二 氮 類 藥 物 鎮 靜 類 抗 抑 鬱 藥 物 或 抗 精 神 病 藥 全 身 麻 醉 劑 肌 肉 鬆 弛 劑 和 / 或 違 法 的 CNS 抑 制 劑 ) 或 其 它 中 樞 神 經 系 統 抑 制 劑 ; 以 及 c. 患 者 和 醫 生 已 加 入 Xyrem 成 功 專 案 ; 以 及 d. 患 者 已 經 遭 受 了 不 充 分 應 答 的 疾 病 或 無 法 忍 受 以 下 兩 種 優 選 產 品 的 副 作 用, 包 括 modafinil methylphenidate 或 dextroamphetamine; 以 及 e. 所 要 求 的 劑 量 不 超 過 FDA 規 定 的 最 大 值 (9gm/ 夜 晚 ) 2. 伴 隨 發 作 性 嗜 睡 症 的 猝 倒 症 患 者 治 療 : a. 按 照 國 際 睡 眠 障 礙 分 類 (1997) 的 定 義, 所 提 交 的 睡 眠 研 究 證 明 了 發 作 性 嗜 睡 病 的 診 斷 ; 以 及 b. 患 者 目 前 沒 有 服 用 任 何 鎮 靜 催 眠 劑 ( 包 括 但 不 限 於, 阿 片 類 鎮 痛 劑 苯 二 氮 類 藥 物 鎮 靜 類 抗 抑 鬱 藥 物 或 抗 精 神 病 藥 全 身 麻 醉 劑 肌 肉 鬆 弛 劑 和 / 或 違 法 的 CNS 抑 制 劑 ) 或 其 它 中 樞 神 經 系 統 抑 制 劑 ; 以 及 c. 不 具 有 睡 眠 呼 吸 暫 停 ; 以 及 d. 患 者 和 醫 生 已 加 入 Xyrem 成 功 專 案 ; 以 及 e. 劑 量 不 超 過 FDA 規 定 的 最 大 值 (9gm/ 夜 晚 ) 對 於 重 新 授 權 : 提 交 所 需 要 的 延 續 治 療 療 效 的 證 明 資 料 年 滿 18 歲 或 以 上 3 個 月 更 新 於 10/2014

SOFOSBUVIR Sovaldi 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 使 用 單 一 療 法, 或 用 作 治 療 基 因 型 (GT) 2 或 3 之 外 的 失 代 償 性 肝 病 - 定 義 爲 Child-Turcotte-Pugh 評 分 大 於 6 分 [B 級 和 C 級 ] 或 MELD( 終 末 期 肝 病 模 型 ) 評 分 大 於 15 分, 或 者 與 含 有 sofosbuvir 的 其 他 産 品 一 起 使 用 過 去 90 天 內 記 錄 的 慢 性 丙 型 肝 炎 和 HCV-RNA 水 準 和 纖 維 化 評 分 的 記 錄 醫 療 診 斷 ( 處 方 者 必 須 提 交 實 驗 室 文 件, 說 明 HCV 基 因 型 和 定 量 病 毒 載 量 ), 以 及 之 前 HCV 療 法 歷 史 的 記 錄 ( 因 SOV RBV 或 PEG 藥 物 不 良 反 應 SOV + RBV +/- PEG 或 PEG +/- RBV 治 療 少 於 或 等 於 2 週 被 認 爲 是 初 治 ), 以 及 未 服 用 利 福 平 抗 驚 厥 藥 St. John s Wort 或 其 他 已 知 可 顯 著 降 低 sofosbuvir 血 漿 濃 度 ( 可 能 導 致 SOVALDI 治 療 效 果 降 低 ) 的 處 方 産 品 GT 1:Sovaldi (SOV) +/- ribavirin (RBV) +/- PEG-IFN 不 推 薦 用 於 治 療 HCV GT 1 首 選 Harvoni (HAR) GT 2: 批 准 SOV + RBV 12 週 用 於 初 治 (TN) 患 者 和 16 週 用 於 RBV + PEG-IFN 失 敗 的 患 者 GT 3: 批 准 SOV + RBV 24 週 用 於 初 治 (TN) 患 者 和 RBV + PEG-IFN 失 敗 的 患 者 GT 4: 批 准 SOV + RBV 24 週 用 於 初 治 (TN) 患 者 或 RBV + PEG-IFN 失 敗 的 患 者, 批 准 SOV + RBV + PEG-IFN 12 週 使 用 (GT 4 首 選 HAR 12 週 ) GT 5 或 6: 批 准 SOV+RBV+ PEG-IFN 12 週 用 於 初 治 (TN) 患 者 或 之 前 治 療 失 敗 的 患 者 (GT 6 首 選 HAR 12 週 ) 對 於 可 能 正 等 待 或 沒 有 等 待 肝 移 植 的 GT 2 或 3 失 代 償 期 肝 硬 化 成 員, 醫 療 提 供 者 應 當 記 錄 Milan 標 準 以 及 成 員 在 肝 臟 移 植 名 單 上 的 位 置 ( 如 果 等 待 移 植 ): 批 准 SOV+RBV 治 療 最 長 48 週 或 直 至 接 受 移 植 ( 以 先 到 者 爲 准 ) 年 滿 18 歲 或 以 上 更 新 於 05/2015

查 看 首 選 和 備 用 方 案 的 更 新 於 05/2015

SOMATROPIN Genotropin MiniQuick 重 組 皮 下 藥 液 0.4 MG, 0.8 MG Genotropin 重 組 皮 下 藥 液 12 MG Humatrope Norditropin FlexPro Norditropin NordiFlex 針, 皮 下 藥 液 30 MG/3ML Nutropin AQ NuSpin 5 Nutropin AQ 針, 皮 下 藥 液 20 MG/2ML Omnitrope Saizen 重 組 注 射 藥 液 5 MG 患 有 閉 合 骺 的 兒 童 首 選 代 理 Omnitrope 的 試 驗 和 失 效 文 件 以 及 醫 療 文 件 如 下 所 示 : 兒 科 GHD: 1. 基 於 兩 個 生 長 激 素 刺 激 試 驗 或 低 胰 島 素 樣 生 長 因 數 1(IGF-1) 的 水 準 的 GH 缺 乏 診 斷 ; 以 及 2. 顯 示 基 於 生 長 速 度 上 的 成 長 不 足 或 高 度 低 於 2 個 標 準 差 (SD) 並 低 於 該 年 齡 段 的 平 均 身 高 普 拉 德 -- 威 利 綜 合 征 或 小 於 胎 齡 兒 : 1. 關 於 適 當 的 遺 傳 測 試 PWS 診 斷 證 明 ; 或 者 2. 關 於 妊 娠 超 過 37 周, 胎 兒 出 生 重 量 不 到 2500 克, 或 根 據 胎 齡 重 量 或 者 長 度 低 於 3 個 百 分 位, 在 2 歲 時 未 能 趕 上 的 兒 童 的 SGA 的 診 斷 證 明 特 納 綜 合 征 : 1. 治 療 骨 齡 小 於 15 歲 的 身 材 矮 小 的 女 性 與 TS 相 關 聯 特 發 性 身 材 矮 小 原 發 性 矮 小 身 材 1. 帶 有 SHOX 缺 陷 記 載 的 原 發 性 矮 小 患 者 的 診 斷 努 南 綜 合 征 僅 顯 示 Norditropin: 1. 治 療 骨 齡 小 於 15 歲 的 身 材 矮 小 的 女 性 與 NS 相 關 聯 ; 或 者 2. 治 療 骨 齡 小 於 17 歲 的 身 材 矮 小 的 女 性 與 NS 相 關 聯 更 新 於 10/2014

與 慢 性 腎 功 能 不 全 有 關 的 發 育 遲 緩, 僅 顯 示 Nutropin: 1. 慢 性 腎 功 能 不 全 的 診 斷 ; 以 及 2. 身 高 小 於 或 者 等 於 2SD, 低 於 兒 童 平 均 年 齡 或 者 成 長 速 度 低 於 4.5 釐 米 / 年 內 分 泌 醫 生 規 定 的 受 到 護 理 的 患 者 成 人 生 長 激 素 缺 乏 症 :1. 因 為 腦 垂 體 疾 病 或 損 傷 下 丘 腦 疾 病 外 科 手 術 或 放 射 治 療 後, 患 者 患 有 GHD 或 多 種 激 素 缺 乏, 同 時 2. IGF-1 水 準 低 於 77 微 克 / 升 或 2 SD 低 於 該 年 齡 段 和 性 別 所 應 具 備 的 平 均 值 成 人 期 的 兒 童 生 長 激 素 缺 乏 症 發 病 :1. 患 者 的 兒 童 期 發 病 是 指 成 人 患 者 在 使 用 生 長 激 素 替 代 治 療 開 始 前 證 實 在 其 兒 童 時 期 患 有 成 長 激 素 缺 乏 ; 以 及 2. 通 過 生 長 激 素 激 發 試 驗 證 明 的 持 續 缺 乏 患 者 僅 在 成 年 人 種 存 在 的 生 長 激 素 缺 乏 症 :2 GH 刺 激 試 驗 記 錄 的 生 長 激 素 缺 乏 記 錄 兒 童 PWS SGA TS NS GRCRF 的 GHD 再 授 權 :1. 在 進 行 治 療 的 前 一 年, 增 長 速 度 至 少 增 加 2 釐 米 / 年 ; 以 及 2. 骨 齡 小 於 17 歲 的 男 性 或 者 骨 齡 小 於 15 歲 的 女 性 ISS 的 再 授 權 :1. 在 進 行 治 療 的 前 一 年, 增 長 速 度 至 少 增 加 4.5 釐 米 / 年 ; 以 及 2. 骨 齡 小 於 17 歲 的 男 性 或 者 骨 齡 小 於 15 歲 的 女 性 更 新 於 10/2014

SORAFENIB Nexavar 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 患 有 鱗 狀 細 胞 肺 癌 的 患 者 對 組 合 使 用 carboplatin 與 paclitaxel 有 禁 忌 FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 聲 明, 用 於 治 療 : 1) 晚 期 腎 細 胞 癌 : a) 一 線 治 療, 會 員 必 須 試 用 了 首 選 藥 物 Sutent 後 無 效 或 有 禁 忌 b) 二 線 治 療, 會 員 必 須 試 用 了 首 選 藥 物 Inlyta 後 無 效 或 有 禁 忌 2) 不 能 切 除 的 肝 癌 3) 分 化 型 甲 狀 腺 癌 : 放 射 性 碘 治 療 難 以 治 愈 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生, 腎 臟 科 醫 生, 內 分 泌 科 醫 生, 肝 病 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

SUNITINIB Sutent 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 應 在 每 個 治 療 週 期 開 始 時 進 行 包 括 磷 酸 鹽 的 血 小 板 計 數 和 血 清 化 學 全 血 細 胞 計 數 CBC 需 要 提 交 顯 示 下 列 治 療 之 一 的 醫 療 記 錄 : 用 於 胃 腸 道 間 質 瘤 (GIST) 會 員 必 須 提 供 文 件 證 明 試 用 首 選 藥 物 Gleevec (imatinib) 後 無 效 疾 病 惡 化 或 有 禁 忌 / 無 法 耐 受 晚 期 腎 細 胞 癌 (RCC), 漸 進 性 分 化 良 好 的 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 (pnet) 患 者 患 有 不 能 手 術 切 除 的 局 部 晚 期 或 轉 移 性 疾 病 對 於 FDA 批 准 的 劑 量, 僅 RCC 和 GIST 將 會 被 批 准 :4 周 用 藥,2 周 停 藥, 對 於 FDA 批 准 的 劑 量, 僅 pnet 將 會 被 批 准 每 日 一 次 年 滿 18 歲 或 以 上 腫 瘤 科 醫 生, 腎 臟 科 醫 生 或 腸 胃 病 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件 更 新 於 03/2015

SYLATRON Sylatron 皮 下 藥 劑 套 件 296 MCG, 4 X 296 MCG, 4 X 444 MCG, 444 MCG,888 MCG 腫 瘤 科 醫 生 的 診 斷 證 明, 用 於 輔 助 治 療 鏡 下 或 肉 眼 可 見 淋 巴 結 轉 移 的 黑 色 素 瘤, 決 定 在 84 天 內 手 術 切 除, 包 括 完 整 的 淋 巴 結 切 除 術 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

TACROLIMUS XR Astagraf XL FDA 批 准 的 接 受 腎 臟 移 植 患 者 預 防 器 官 排 斥 診 斷 聲 明, 同 時 使 用 mycophenolate mofetil 和 corticosteroids, 使 用 或 不 使 用 basiliximab 引 導 緩 解, 以 及 試 用 tacrolimus 立 即 緩 釋 膠 囊 後 無 效 年 滿 16 歲 及 以 上 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

TADALAFIL Adcirca FDA 批 准 的 紐 約 心 臟 協 會 NYHA II - III 類 症 狀 的 世 界 衛 生 組 織 (WHO) I 組 肺 動 脈 高 血 壓 診 斷 聲 明 並 且 提 供 文 件 證 明 試 用 sildenafil 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 心 臟 病 科 醫 生 或 肺 病 科 醫 生 Adcirca 不 得 與 有 機 硝 酸 鹽 組 合 使 用

TEDIZOLID Sivextro 口 服 承 保 的 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 指 明 用 於 對 由 以 下 革 蘭 氏 陽 性 菌 的 敏 感 性 分 離 株 造 成 的 急 性 細 菌 性 皮 膚 或 皮 膚 結 構 感 染 (ABSSSI) 進 行 治 療 的 醫 療 記 錄 : 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ( 包 括 耐 甲 氧 西 林 [MRSA] 和 甲 氧 西 林 敏 感 性 [MSSA] 分 離 株 ) 化 膿 化 鏈 球 菌 無 乳 鏈 球 菌 咽 峽 炎 鏈 球 菌 類 ( 包 括 咽 峽 炎 鏈 球 菌 中 間 鏈 球 菌 和 星 狀 鏈 球 菌 ) 和 糞 腸 球 菌 提 供 過 去 30 日 內 的 細 菌 培 養 和 敏 感 測 定 報 告 的 文 件 證 明 年 滿 18 歲 或 以 上 傳 染 性 疾 病 6 天 更 新 於 03/2015

TELBIVUDINE Tyzeka B 型 肝 炎 : 檢 驗 室 顯 示 B 型 肝 炎 病 毒 感 染, 證 明 病 毒 複 製, 並 證 明 血 清 轉 氨 酶 (ALT 或 AST) 持 續 升 高 或 組 織 學 活 動 性 疾 病, 沒 有 文 件 證 明 耐 藥 性 的 患 者 在 試 用 首 選 藥 物 後 無 效 首 選 藥 物 為 lamivudine HBV 重 新 授 權 :HBV DNA 低 於 300 拷 貝 /ml 年 滿 16 歲 及 以 上 初 始 治 療 :6 個 月 重 新 授 權 :

TERIFLUNOMIDE Aubagio FDA 批 准 診 斷 聲 明, 用 於 治 療 復 發 性 多 發 性 硬 化 症 首 選 兩 種 平 臺 療 法 試 用 後 失 敗 或 有 禁 忌 首 選 兩 種 平 臺 療 法 包 括 :Rebif Extavia 和 Copaxone 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載, 或 者 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載 或 者, 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 年 滿 18 歲 及 以 上 神 經 科 醫 生 更 新 於 10/2014

TERIPARATIDE Forteo 批 准 用 於 下 列 適 應 症 : 1. 治 療 有 骨 折 高 風 險 的 骨 質 疏 鬆 症 絕 經 後 女 性 患 者, 或 2. 增 加 有 骨 折 高 風 險 的 男 性 原 發 性 或 性 腺 機 能 減 退 性 骨 質 疏 鬆 症 患 者 的 骨 量, 並 符 合 下 列 任 一 條 件 : a. 出 現 過 至 少 一 次 骨 折 的 會 員, 或 b. 會 員 的 骨 密 度 BMD 篩 檢 結 果 為 -2.5 或 更 低, 或 c. 會 員 曾 使 用 下 列 任 何 一 種 藥 物 :alendronate ibandronate 或 zoledronic acid 3. 治 療 有 骨 折 高 風 險 的 與 持 續 的 全 身 性 糖 皮 質 激 素 治 療 相 關 的 男 性 和 女 性 骨 質 疏 鬆 症 患 者, 並 符 合 下 列 任 一 條 件 : a. 出 現 過 至 少 一 次 骨 折 的 會 員, 或 b. 會 員 有 多 種 骨 折 的 危 險 因 素, 或 c. 會 員 曾 使 用 下 列 任 何 一 種 藥 物 :raloxifene alendronate Premarin Prempro Estradiol Actonel Jinteli 1/5 ibandronate 或 zoledronic acid 首 選 的 雙 膦 酸 鹽 藥 物 包 括 :alendronate 或 ibandronate(po 或 Inj), 但 總 數 不 得 超 過 2 年 提 供 文 件 證 明 在 進 行 了 至 少 三 個 月 的 雙 膦 酸 鹽 或 SERM (raloxifene) 治 療 後 無 效, 骨 質 流 失 仍 在 持 續 請 注 意 : 由 於 目 前 尚 不 清 楚 使 用 teriparatide 長 期 治 療 的 效 果, 因 此 2 年 以 上 的 持 續 治 療 為 實 驗 性 和 研 究 性 治 療 由 於 骨 肉 瘤 的 發 病 率 增 加, 因 此 不 得 為 骨 肉 瘤 基 線 風 險 增 加 的 患 者 開 立 Forteo 處 方 ( 包 括 患 有 Paget 病 或 出 現 不 明 原 因 的 鹼 性 磷 酸 酶 升 高 患 有 開 放 性 骨 垢 板 或 進 行 了 累 及 骨 骼 的 前 期 放 射 治 療 的 患 者 )

TESAMORELIN Egrifta 重 組 皮 下 藥 液 2 MG 妊 娠 X 類 患 有 活 躍 惡 性 腫 瘤 的 患 者 或 因 垂 體 垂 體 功 能 低 下 垂 體 腫 瘤 / 外 科 手 術 頭 部 放 射 或 頭 部 外 傷 破 壞 而 導 致 的 下 丘 腦 - 垂 體 軸 的 破 壞 的 患 者 FDA 批 准 的 適 應 症 聲 明 : 顯 示 用 於 脂 肪 代 謝 障 礙 HIV 感 染 患 者 減 少 腹 部 多 餘 的 脂 肪 在 提 出 請 求 時, 患 者 必 須 正 在 接 受 AIDS 抗 逆 轉 錄 病 毒 療 法, 並 提 供 文 件 證 明 男 性 腰 臀 比 高 於 0.94 或 女 性 腰 臀 比 高 於 0.88 6 個 月

TESTOSTERONE Testim 妊 娠 X 類 不 承 保 用 於 勃 起 功 能 障 礙 (ED) 性 腺 功 能 減 退 男 性 患 者 的 診 斷 聲 明, 治 療 前 總 睾 酮 水 準 低 於 正 常 生 理 值 300 ng/dl, 或 低 於 檢 驗 室 提 供 的 正 常 參 考 水 準 除 了 睾 丸 酮 水 準, 初 始 治 療 所 需 的 基 線 PSA 和 血 細 胞 比 容 水 準 為 了 延 續 治 療, 需 要 過 去 60 天 內 的 實 驗 室 檢 驗, 包 括 最 近 的 睾 丸 酮 水 準 PSA 並 在 正 常 範 圍 內 的 血 細 胞 比 容 水 準 年 滿 12 歲 或 以 上

TETRABENAZINE Xenazine 口 服 片 劑 12.5 MG, 25 MG FDA 批 准 的 診 斷 聲 明 Huntington 病 初 始 治 療 :Huntington 病 患 者 舞 蹈 病 診 斷 Huntington 病 重 新 授 權 : 提 供 文 件 證 明 治 療 的 臨 床 反 應 和 療 效 年 滿 18 歲 及 以 上 神 經 科 醫 生 初 始 治 療 :3 個 月 重 新 授 權 :

THALIDOMIDE Thalomid 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 妊 娠 X 類 如 果 患 者 的 中 性 粒 細 胞 絕 對 計 數 (ANC) 低 於 750/mm3, 不 得 開 始 治 療 多 發 性 骨 髓 瘤 (MM): 新 診 斷 的 MM, 同 時 使 用 dexamethasone 或 常 規 劑 量 的 化 療, 或 與 大 劑 量 化 療 或 幹 細 胞 復 蘇 聯 合 治 療, 或 用 於 主 治 療 後 的 難 治 / 復 發 MM 補 救 治 療, 或 聯 合 使 用 dexamethasone doxorubicin cyclophosphamide 和 etoposide 作 為 準 備 自 體 移 植 引 導 緩 解 方 案 的 一 部 分 麻 風 結 節 性 紅 斑 (ENL): 中 度 至 重 度 麻 風 結 節 性 紅 斑 ENL 皮 膚 症 狀 的 急 性 治 療 單 藥 治 療 中 度 至 重 度 神 經 炎 或 預 防 和 抑 制 ENL 皮 膚 症 狀 復 發 的 維 持 性 治 療 口 瘡 性 口 炎 (AS) 或 潰 瘍 : 用 於 下 列 適 應 症 : 有 免 疫 力 的 和 HIV 感 染 者 潰 瘍 口 腔 或 HIV 患 者 食 管 潰 瘍, 或 免 疫 功 能 低 下 患 者 反 復 發 作 性 AS 克 罗 恩 氏 病 : 採 用 兩 個 標 準 的 治 療 方 案 均 無 效, 其 中 包 括 皮 質 類 固 醇 (budesonide hydrocortisone prednisone prednisolone methylprednisolone) 和 Humira 移 植 物 抗 宿 主 病 GVHD: 慢 性 或 難 治 性 GVHD 診 斷, 試 用 下 列 兩 種 治 療 選 項 後 無 效 : 皮 質 類 固 醇 Azathioprine Tacrolimus Cyclosporine 和 Atithymocyte 球 蛋 白 原 發 性 腦 腫 瘤 : 作 為 目 前 細 胞 毒 療 法 的 輔 助 治 療 或 前 期 的 細 胞 毒 療 法 和 / 或 腫 瘤 切 除 無 效 與 HIV 相 關 的 癆 病 綜 合 征 或 癌 症 惡 病 質 : 用 於 治 療 HIV/ 癌 症 惡 病 質 患 者 與 體 重 減 輕 相 關 的 厭 食 症 1. 患 者 正 在 接 受 抗 逆 轉 錄 病 毒 療 法 或 化 療, 以 及

2. 經 歷 了 至 少 a. 6 個 月 非 自 願 性 體 重 減 輕 7.5%, b. 12 個 月 非 自 願 性 體 重 減 輕 10%, c. 6 個 月 內 減 少 5% 的 體 細 胞 品 質 (BCM), d. 體 重 指 數 (BMI) 低 於 20 kg/m2, e. 男 性 體 細 胞 品 質 BCM 低 於 35%( 女 性 低 於 23%) 和 體 重 指 數 BMI 低 於 27 kg/m2 以 及 3. 提 供 文 件 證 明 試 用 劑 量 高 達 800mg qd 的 megestrol 後 無 效 / 有 禁 忌 年 滿 12 歲 及 以 上 THALOMID REMS 計 劃 註 冊 醫 師 多 發 性 骨 髓 瘤 MM: 麻 風 結 節 性 紅 斑 ENL 移 植 物 抗 宿 主 病 GVHD 原 發 性 腦 腫 瘤 :6 個 月 AS:1 個 月 其 他 用 途 :3 個 月 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

THIOGUANINE Tabloid 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 公 認 的 診 斷 聲 明 : 急 性 非 淋 巴 細 胞 性 白 血 病 或 急 性 髓 性 白 血 病 最 大 口 服 劑 量 ( 單 藥 )3 mg/kg/ 日 血 液 科 醫 生 或 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

TIGECYCLINE Tygacil FDA 批 准 的 適 應 症 聲 明, 並 且 以 下 列 出 的 兩 個 首 選 替 代 藥 物 試 用 後 失 敗 或 有 禁 忌 1) 复 杂 性 皮 肤 和 皮 肤 结 构 感 染, 首 選 替 代 藥 物 包 括 :clindamycin piperacillin-tazobactam levofloxacin 對 於 MRSA: 首 選 替 代 藥 物 包 括 :vancomycin 2) 复 杂 性 腹 腔 感 染, 首 選 替 代 藥 物 包 括 :piperacillin-tazobactam meropenem imipenem-cilastatin cefoxitin 3) 社 區 獲 得 的 細 菌 性 肺 炎, 首 選 替 代 藥 物 包 括 :azithromycin clarithromycin erythrocin levofloxacin ampicillin-sulbactam ceftriaxone 對 於 MRSA: 首 選 替 代 藥 物 包 括 :vancomycin 年 滿 18 歲 及 以 上 傳 染 科 醫 生 14 天 更 新 於 10/2014

TOBRAMYCIN Tobramycin 吸 入 藥 液 描 述 用 於 囊 性 纖 維 化 適 應 症 患 者 銅 綠 假 單 胞 菌 呼 吸 道 感 染 管 理 的 醫 療 記 錄 僅 被 批 准 用 於 28 天 用 藥, 然 後 停 藥 28 天 的 重 複 週 期 年 滿 6 歲 及 以 上 用 於 感 染 Burkholderia 病 菌 患 者 的 安 全 性 和 有 效 性 尚 未 有 文 件 證 明 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

TOBRAMYCIN PODHALER Tobi Podhaler 描 述 囊 性 纖 維 化 適 應 症 患 者 以 及 1 秒 用 力 呼 氣 量 (FEV1) 高 於 25% 或 低 於 80% 患 者 的 綠 膿 桿 菌 管 理 的 醫 療 筆 記 僅 被 批 准 用 於 28 天 用 藥, 然 後 停 藥 28 天 的 重 複 週 期 年 滿 6 歲 及 以 上 用 於 1 秒 用 力 呼 氣 量 (FEV1) 低 於 25% 或 高 於 80% 或 感 染 Burkholderia 病 菌 患 者 的 安 全 性 和 有 效 性 尚 未 有 文 件 證 明

TOLVAPTAN Samsca 醫 療 記 錄 顯 示, 用 於 治 療 臨 床 顯 著 高 容 量 性 和 正 常 容 量 性 低 鈉 血 症, 血 清 鈉 低 於 125 meq/l 或 不 太 明 顯 的 徵 候 性 低 鈉 血 症, 液 量 限 制 和 基 線 肝 酶 和 膽 紅 素 水 準 沒 有 改 善 這 包 括 心 臟 衰 竭 和 抗 利 尿 激 素 分 泌 異 常 綜 合 征 (SIADH) 患 者 當 不 在 醫 院 環 境 下 開 始 時, 如 果 用 於 緊 急 提 高 血 清 鈉 預 防 或 治 療 嚴 重 的 神 經 系 統 症 狀, 如 果 用 於 治 療 低 容 量 性 低 鈉 血 症, 以 及 劑 量 高 於 60 mg/ 日, 不 可 批 准 應 避 免 用 於 潛 在 的 肝 臟 疾 病 患 者 (ALT/AST 水 準 高 於 3 x ULN, 膽 紅 素 水 準 高 於 2 x ULN), 包 括 肝 硬 化 年 滿 18 歲 及 以 上 1 個 月

TOPIRAMATE Trokendi XR FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 並 且 試 用 立 即 緩 釋 topiramate 後 無 效 1. 局 部 癲 癇 發 作 和 原 發 性 全 身 強 直 陣 攣 癲 癇 發 作 - 用 於 年 滿 10 歲 及 以 上 的 局 部 癲 癇 發 作 或 原 發 性 全 身 強 直 陣 攣 癲 癇 發 作 患 者 的 初 始 單 藥 治 療, 和 年 滿 6 歲 及 以 上 局 部 癲 癇 發 作 或 原 發 性 全 身 強 直 陣 攣 癲 癇 發 作 患 者 的 輔 助 治 療 2. Lennox-Gastaut 綜 合 征 (LGS) - 用 於 年 滿 6 歲 及 以 上 與 Lennox-Gastaut 綜 合 征 相 關 的 癲 癇 發 作 患 者 的 輔 助 治 療 年 滿 6 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

TRAMETINIB Mekinist 接 受 前 期 BRAF 抑 制 劑 治 療 在 懷 孕 期 間 以 及 與 Zelboraf 組 合 使 用 的 患 者 醫 療 記 錄 顯 示, 用 於 治 療 不 能 手 術 切 除 或 轉 移 性 黑 色 素 瘤 患 者, 由 FDA 批 准 的 檢 驗 檢 測 到 BRAF V600E 或 V600K 突 變 MEKINIST, 與 dabrafenib (Tafinlar) 組 合, 表 明 用 於 治 療 不 能 手 術 切 除 或 轉 移 性 黑 色 素 瘤 患 者, 由 FDA 批 准 的 檢 驗 檢 測 到 BRAF V600E 或 V600K 突 變 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

TREPROSTINIL Remodulin 顯 示 肺 動 脈 高 壓 的 診 斷 醫 療 聲 明 WHO( 世 界 衛 生 組 織 )1 組 和 NYHA( 紐 約 心 臟 協 會 )II - IV 類 症 狀 的 患 者, 試 用 一 (1) 種 首 選 phosphdiesterase-5 抑 制 劑 (sildenafil ) 和 Letairis 後 無 效, 或 提 供 文 件 證 明 首 選 替 代 藥 物 有 禁 忌 過 敏 或 無 法 耐 受 批 准 用 於 WHO( 世 界 衛 生 組 織 )1 組 第 IV 類 肺 動 脈 高 壓 患 者 心 臟 病 科 醫 生 或 肺 病 科 醫 生 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

TRIHEXYPHENIDYL Trihexyphenidyl HCl 患 窄 角 型 青 光 眼 的 患 者 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 年 滿 64 歲 及 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

TRIMIPRAMINE Surmontil 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 公 認 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 抑 鬱 症 替 代 藥 物 是 paroxetine sertraline venlafaxine duloxetine citalopram escitalopram fluoxetine 和 trazodone 年 滿 64 歲 及 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

VANCOMYCIN Vancomycin HCl 口 服 口 服 vancomycin 治 療 除 葡 萄 球 菌 小 腸 結 腸 炎 或 艱 難 梭 狀 芽 泡 桿 菌 相 關 性 腹 瀉 之 外 的 感 染 FDA 批 准 的 適 應 症 聲 明 : 由 艱 難 梭 菌 引 起 的 抗 生 素 相 關 性 偽 膜 性 腸 炎 :30 天 之 內 的 便 培 養 報 告 表 明 陽 性 艱 難 梭 狀 芽 泡 桿 菌 毒 素, 以 及 病 人 有 相 關 症 狀, 以 及 提 供 首 選 試 劑 (metronidazole) 適 用 後 失 敗 或 有 禁 忌 的 證 明 文 件 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ( 包 括 抗 甲 氧 西 林 菌 株 ) 小 腸 結 腸 炎 : 批 准 年 滿 18 歲 及 以 上 初 始 治 療 :14 天 多 次 復 發 病 人 :6 周 更 新 於 10/2014

VANDETANIB Caprelsa 口 服 片 劑 100 MG, 300 MG 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 診 斷 聲 明, 用 於 治 療 漸 進 性 甲 狀 腺 髓 樣 癌 患 者 不 能 切 除 的 局 部 晚 期 或 轉 移 性 疾 病 症 狀, 最 大 劑 量 為 300 mg/ 日, 以 及 在 過 去 30 天 內 鉀 和 鎂 含 量 落 在 鉀 (3.5-5.5 mg/dl) 和 鎂 (1.5-2.5 mg/dl) 正 常 範 圍 內 的 文 件 記 錄 治 療 開 始 之 前, 必 須 糾 正 低 鉀 血 症 或 低 鎂 血 症, 以 及 患 者 沒 有 ECG 驗 證 的 長 QT 綜 合 征 的 文 件 記 錄 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 或 內 分 泌 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

VELAGLUCERASE ALFA Vpriv FDA 批 准 的 診 斷 聲 明,1 型 Gaucher 病 症 建 議 在 患 者 接 受 治 療 的 第 一 年 並 根 據 臨 床 指 示 定 期 監 測 IgG 抗 體 的 形 成 血 液 科 醫 生 或 神 經 科 醫 生 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

VEMURAFENIB Zelboraf 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 腫 瘤 科 醫 生 的 不 可 切 除 或 轉 移 性 黑 色 素 瘤 診 斷 聲 明, 通 過 FDA 認 可 的 檢 驗 檢 測 到 患 者 腫 瘤 基 因 突 變 BRAF V600E 表 達, 最 大 口 服 劑 量 為 1920 mg/ 日 不 建 議 野 生 型 BRAF 黑 色 素 瘤 患 者 使 用 Vemurafenib 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

VIGABATRIN 套 裝 Sabril 以 前 試 用 兩 種 用 於 治 療 難 治 性 複 雜 部 分 性 癲 癇 發 作 的 藥 物 後 無 效, 包 括 :carbamazepine ethotoin felbamate fosphenytoin gabapentin lacosamide lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine phenytoin pregabalin primidone tiagabine topiramate valproic acid divalproex sodium zonisamide 使 用 口 服 包 的 會 員 須 有 吞 咽 困 難 或 不 能 耐 受 Sabril 片 劑 的 聲 明 以 前 試 用 用 於 治 療 嬰 兒 痙 攣 症 診 斷 的 topiramate 後 無 效 1 個 月 至 2 歲 註 冊 SHARE 計 劃 的 神 經 科 醫 生 初 始 批 准 - 3 個 月 重 新 授 權 - 註 冊 SHARE 計 劃 ( 癲 癇 支 持 幫 助 和 資 源 ) 的 醫 生 潛 在 的 益 處 必 須 大 於 永 久 視 力 喪 失 的 潛 在 風 險 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

VIGABATRIN 片 劑 Sabril 以 前 試 用 兩 種 用 於 治 療 難 治 愈 複 雜 部 分 性 癲 癇 發 作 的 藥 物 後 無 效, 包 括 carbamazepine ethotoin felbamate fosphenytoin gabapentin lacosamide lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine phenytoin pregabalin primidone tiagabine topiramate valproic acid divalproex sodium zonisamide 年 滿 10 歲 及 以 上 註 冊 SHARE 計 劃 的 神 經 科 醫 生 初 始 批 准 - 3 個 月 重 新 授 權 - 註 冊 SHARE 計 劃 ( 癲 癇 支 持 幫 助 和 資 源 ) 的 醫 生 潛 在 的 益 處 必 須 大 於 永 久 視 力 喪 失 的 潛 在 風 險 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

VISMODEGIB Erivedge 劑 量 超 過 150mg/ 日 轉 移 性 基 底 細 胞 癌 或 已 發 生 的 手 術 後 局 部 晚 期 基 底 細 胞 癌 的 或 者 不 適 合 手 術 或 放 療 的 候 選 人 的 醫 療 記 錄 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

VORICONAZOLE Voriconazole 靜 脈 輸 入 Voriconazole 口 服 片 劑 200 MG, 50 MG 皮 膚 腹 部 腎 臟 膀 胱 壁 和 傷 口 侵 襲 性 麯 黴 病 支 氣 管 肺 麯 黴 病 念 珠 菌 血 症 ( 非 中 性 粒 細 胞 減 少 症 ) 食 道 念 珠 菌 病 和 因 尖 端 賽 多 孢 子 菌 和 鐮 刀 黴 菌 引 起 的 對 其 他 療 法 不 耐 受 或 難 治 療 患 者 嚴 重 感 染 的 記 錄 文 件 年 滿 12 歲 及 以 上 6 個 月

VORINOSTAT Zolinza 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 皮 膚 T 細 胞 淋 巴 瘤 (CTCL): 漸 進 性 持 續 性 或 復 發 性 疾 病 的 診 斷, 試 用 兩 種 全 身 治 療 後 無 效 或 無 法 耐 受 必 須 試 用 至 少 兩 種 皮 膚 T 細 胞 淋 巴 瘤 CTCL 全 身 治 療, 最 大 劑 量 400mg/ 日 全 身 治 療 的 例 子 包 括 口 服 類 視 黃 醇 ( 例 如 bexarotene (Targretin)) 光 分 離 置 換 法 融 合 蛋 白 ( 例 如 denileukin diftitox (Ontak)) 干 擾 素 和 全 身 化 療 外 用 methclorethamine 外 用 carmustine 補 骨 脂 素 + 紫 外 線 A (PUVA) methotrexate gemcitabine cyclophosphamide, chlorambucil doxarubicin isotretinoin pentostatin fludarabine cladarabine 糖 皮 質 激 素 ( 如 prednisone dexamethasone) 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

VORTIOXETINE Brintellix 重 度 抑 鬱 症 (MDD) 醫 療 記 錄, 提 供 文 件 證 明 試 用 兩 (2) 種 不 同 抗 抑 鬱 藥 物 類 別 中 的 兩 種 首 選 抗 抑 鬱 藥 物 後 無 效 或 有 無 法 耐 受 的 副 作 用 首 選 藥 物 包 括 :fluoxetine paroxetine citalopram escitalopram sertraline bupropion mirtazapine/mirtazapine ODT trazodone venlafaxine 或 venlafaxine er 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

ZALEPLON Zaleplon FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 trazodone 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 64 歲 及 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

ZOLEDRONIC ACID Zoledronic Acid 濃 縮 靜 脈 輸 入 Zometa 肌 肉 注 射 藥 液 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 妊 娠 D 類 顯 示 需 要 診 斷 的 醫 療 聲 明 以 及 試 用 一 種 首 選 口 服 雙 膦 酸 鹽 後 無 效, 以 及 Boniva 可 注 射 藥 物 或 Prolia 用 於 骨 質 疏 鬆 症 診 斷 和 骨 質 疏 鬆 症 預 防 首 選 口 服 雙 膦 酸 鹽 包 括 alendronate 和 ibandronate 批 准 用 於 下 列 適 應 症 : 1. 惡 性 高 鈣 血 症 2. 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者, 提 供 文 件 證 明 患 者 實 體 瘤 骨 轉 移, 與 標 準 抗 腫 瘤 療 法 聯 合 使 用 前 列 腺 癌 應 在 至 少 一 種 激 素 療 法 治 療 後 漸 進 最 大 劑 量 為 4 mg/ 劑 IV 重 要 的 使 用 限 制, 目 前 尚 不 清 楚 將 Zometa 用 於 甲 狀 旁 腺 功 能 亢 進 或 非 腫 瘤 相 關 高 鈣 血 症 的 安 全 性 和 有 效 性

ZOLPIDEM Zolpidem Tartrate FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 trazodone 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 64 歲 及 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

ZYDELIG Zydelig 嚴 重 的 過 敏 反 應, 包 括 過 敏 性 休 克 和 中 毒 性 表 皮 壞 死 松 解 症 史 FDA 的 批 准 聲 明 顯 示, 患 者 治 療 的 適 應 症 : 1. 復 發 性 慢 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 (CLL): 與 rituximab 聯 合 使 用 過 程 中, 由 於 其 他 副 發 病 變, 單 獨 對 患 者 使 用 rituximab 是 適 當 2. 復 發 性 非 霍 奇 金 B 細 胞 濾 泡 性 淋 巴 瘤 (FL): 最 少 接 受 過 兩 次 事 先 全 身 治 療 的 患 者 3. 復 發 性 小 淋 巴 細 胞 淋 巴 瘤 (SLL): 至 少 接 受 過 兩 次 事 先 治 療 的 患 者 年 滿 18 歲 及 以 上 加 入 時 正 在 服 用 該 種 藥 物 的 會 員 無 需 滿 足 事 先 核 准 的 先 決 條 件 更 新 於 03/2015