CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING 中央計劃管理式長期護理護士服務 CENTERS PLAN ADVANTAGE CARE (HMO) CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP) Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016年參保福利說明 We CARE... about your CARE H6988_002_EOC1110 Accepted 10302015_CH
2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 參 保 福 利 說 明 : 您 身 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) Dual Special Needs Plan (D-SNP) 會 員 享 有 的 Medicare 保 健 福 利 和 服 務 及 處 方 藥 保 險 本 手 冊 詳 細 介 紹 了 2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 期 間 的 Medicare 和 Medicaid 醫 療 保 健 和 處 方 藥 品 保 險 它 還 闡 述 了 如 何 獲 得 您 所 需 要 的 醫 療 保 健 服 務 和 處 方 藥 品 保 險 此 為 重 要 法 律 檔 案 請 將 此 文 件 安 全 保 管 本 計 劃 Centers Plan for Dual Coverage Care 由 Centers Plan for Healthy Living 提 供 ( 本 參 保 福 利 說 明 中 的 我 們 或 我 們 的 指 代 Centers plan for Healthy Living 本 手 冊 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 指 代 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO DSNP) Centers Plan for Dual Coverage Care 是 一 項 與 Medicare 及 紐 約 州 Medicaid 訂 立 合 約 的 HMO 保 健 計 劃 這 些 資 訊 也 可 以 以 其 他 語 言 免 費 提 供 其 他 資 訊, 請 連 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 : 844-274-5227[ 插 入 電 話 號 碼 ] (TTY 使 用 者 應 致 電 1-800-421-1220 號 碼 ) 工 作 時 間 為 每 週 7 天, 早 8 點 至 晚 8 點. Esta información puede estar disponible en diferentes idiomas. Por favor, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al 1-800-353-3765 (TTY 711) para información adicional. Las horas de servicio son de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. El Departamento de Servicio al Cliente también le ofrecerá intérpretes para personas que no hablen inglés. 會 員 服 務 部 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 的 口 譯 服 務 該 資 訊 將 以 不 同 的 格 式 提 供, 其 中 包 括 錄 音 帶 如 果 您 需 要 其 他 格 式 或 語 言 的 計 劃 資 訊, 請 致 電 以 上 號 碼 連 絡 會 員 服 務 部 福 利 處 方 一 覽 表 藥 店 網 絡 保 費 扣 除 額 以 及 / 或 者 自 付 費 用 / 共 同 保 險 費 可 能 於 2017 年 1 月 1 日 發 生 變 化 國 家 品 質 保 證 委 員 會 (NCQA) 根 據 對 Centers Plan s for Dual Coverage Care 保 健 模 型 的 審 核 核 准 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 作 為 特 殊 需 求 計 劃 (SNP) 經 營 至 2018 年 H6988_002_EOC1110 Accepted 10302015_CH
多 語 言 插 頁 多 語 言 口 譯 服 務 英 語 : We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-940-9330. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. 西 班 牙 語 : Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-940-9330. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. 簡 體 中 文 : 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-877-940-9330 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 繁 體 中 文 : 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-877-940-9330 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 菲 律 賓 語 : Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-940-9330. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. 法 語 : Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-940-9330. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. 越 南 語 : Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-940-9330 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. 德 語 : Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-940-9330. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. 韓 語 : 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-940-9330 번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. 俄 語 : Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877- 940-9330. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول : 語 阿 拉 伯 األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على 9330-940-877-1. سيقوم.بمساعدتك. هذه خدمة مجانية شخص ما يتحدث العربية 印 度 語 : हम र स व स य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उप ब ध ह.एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम 1-877-940-9330 पर फ न कर.क ई व यक तत ज हहन द ब त ह आपक मदद कर सकत ह.यह एक म फ त स व ह. 義 大 利 語 : È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-940-9330. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. 葡 萄 牙 語 : Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-940-9330. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. 克 裡 奧 爾 法 語 : Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-940-9330. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
波 蘭 語 : Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-940-9330. Ta usługa jest bezpłatna. 日 語 :
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 5 目 錄 2016 年 參 保 福 利 說 明 目 錄 本 章 節 和 頁 碼 清 單 即 您 的 起 點 有 關 尋 找 您 所 需 資 訊 的 更 多 説 明, 請 前 往 每 章 的 首 頁 您 將 在 每 章 開 頭 看 到 詳 細 的 話 題 清 單 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始...8 詳 細 說 明 加 入 Medicare 保 健 計 劃 的 意 義 和 怎 樣 使 用 該 手 冊 闡 述 我 們 將 寄 給 您 的 材 料, 您 的 計 劃 保 費, 您 的 計 劃 會 員 卡, 以 及 如 何 保 持 最 新 的 會 員 檔 案 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源...22 說 明 如 何 連 絡 我 們 的 計 劃 (Centers Plan for Dual Coverage Care) 以 及 其 他 組 織, 包 括 Medicare 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 品 質 改 善 組 織 社 會 保 障 部 門 Medicaid( 低 收 入 者 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ), 以 及 協 助 人 們 支 付 其 處 方 藥 品 的 各 種 計 劃, 以 及 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險...46 解 釋 您 作 為 我 們 的 計 劃 的 會 員 獲 得 醫 療 保 健 服 務 所 需 瞭 解 的 重 要 事 項 各 種 主 題, 包 括 使 用 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者, 以 及 在 出 現 緊 急 情 況 時 如 何 獲 得 護 理 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 )...60 詳 細 說 明 當 您 成 為 我 們 的 計 劃 會 員 時, 哪 些 類 型 的 醫 療 保 健 服 務 屬 於 我 們 的 承 保 範 圍, 哪 些 不 屬 於 說 明 您 所 參 保 的 醫 療 保 健 服 務 應 支 付 的 費 用 份 額 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險...102 解 釋 您 在 獲 得 D 部 分 藥 品 時 所 需 遵 循 的 規 則 闡 述 如 何 使 用 計 劃 的 參 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 查 出 哪 些 藥 品 參 保 說 明 哪 些 類 型 的 藥 品 未 參 保 解 釋 部 分 藥 品 的 保 險 所 適 用 的 幾 個 限 制 條 件 說 明 從 何 處 開 出 處 方 藥 說 明 保 險 計 劃 的 藥 品 安 全 和 管 理 藥 品 計 劃 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用...123 說 明 藥 品 保 險 的 四 個 階 段 扣 除 額 階 段 初 始 保 險 階 段 保 障 缺 口 階 段 重 病 保 險 階 段 ), 以 及 這 些 階 段 對 您 的 藥 品 付 費 有 何 影 響 說 明
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 6 目 錄 您 D 部 分 藥 品 的 分 攤 費 用 等 級, 介 紹 您 為 每 個 分 攤 費 用 等 級 必 須 支 付 的 費 用 討 論 延 遲 參 保 罰 款 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用...144 說 明 在 您 想 要 我 們 支 付 您 參 保 服 務 或 藥 品 的 分 攤 費 用 時, 在 何 時 及 怎 樣 把 帳 單 寄 給 我 們 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任...151 解 釋 您 成 為 我 們 的 保 險 計 劃 會 員 後 享 有 的 權 利 和 承 擔 的 責 任 說 明 您 認 為 自 己 享 有 的 權 利 未 得 到 應 有 的 尊 重 可 採 取 哪 些 行 動 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 )...162 分 步 驟 說 明 您 在 成 為 我 們 的 保 險 計 劃 會 員 後 如 何 解 決 遇 到 的 問 題 或 疑 慮 說 明 在 您 無 法 獲 得 您 認 為 我 們 的 保 險 計 劃 應 承 保 的 醫 療 保 健 或 處 方 藥 時, 如 何 申 請 保 險 裁 定 和 上 訴 其 中 包 括 要 求 我 們 提 供 對 您 的 處 方 藥 保 險 規 則 或 額 外 限 制 的 特 例, 以 及 在 您 認 為 您 的 保 險 期 結 束 得 過 快 時, 要 求 我 們 繼 續 承 保 住 院 護 理 和 某 些 類 型 的 醫 療 服 務 說 明 怎 樣 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 和 其 他 問 題 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格...217 解 釋 您 在 何 時 及 怎 樣 終 止 保 險 計 劃 的 會 員 資 格 說 明 在 出 現 哪 些 情 況 時 我 們 的 保 險 計 劃 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 第 11 章 法 律 通 告...224 包 括 有 關 管 轄 法 律 和 無 差 別 待 遇 的 通 知 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義...227 說 明 本 手 冊 的 關 鍵 術 語
第 1 章 從 成 為 會 員 開 始
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 8 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 1 部 分 簡 介... 9 第 1.1 節 您 加 入 Centers Plan for Dual Coverage Care( 一 項 特 殊 的 Medicare Advantage 計 劃, 即 特 殊 需 求 計 劃 )... 9 第 1.2 節 參 保 福 利 說 明 手 冊 的 作 用 是?... 9 第 1.3 節 參 保 福 利 說 明 的 法 律 資 訊... 10 第 2 部 分 您 怎 樣 獲 得 計 劃 會 員 資 格?... 10 第 2.1 節 您 的 資 格 條 件... 10 第 2.2 節 什 麼 是 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險?... 11 第 2.3 節 什 麼 是 Medicaid?... 11 第 2.4 節 此 為 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 服 務 地 區... 12 第 3 部 分 您 還 能 從 我 們 這 裡 獲 得 哪 些 材 料?... 12 第 3.1 節 您 的 計 劃 會 員 卡 - 用 於 獲 得 所 有 參 保 的 醫 療 服 務 和 處 方 藥... 12 第 3.2 節 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 : 您 的 計 劃 網 絡 內 所 有 服 務 提 供 者 指 南... 13 第 3.3 節 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 : 您 的 網 絡 內 藥 店 指 南... 14 第 3.4 節 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 )... 14 第 3.5 節 D 部 分 福 利 說 明 ( D 部 分 EOB ): 報 告 帶 有 一 份 您 的 D 部 分 處 方 藥 已 付 款 項 匯 總... 14 第 4 部 分 您 的 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 每 月 保 費... 15 第 4.1 節 您 的 計 劃 保 費 金 額 是?... 15 第 4.2 節 您 可 透 過 幾 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費... 16 第 4.3 節 我 們 是 否 可 以 變 更 您 當 年 的 每 月 計 劃 保 費?... 17 第 5 部 分 請 保 持 最 新 的 計 劃 會 員 資 格 檔 案... 18 第 5.1 節 如 何 説 明 我 們 掌 握 您 的 準 確 資 訊... 18 第 6 部 分 我 們 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私... 19 第 6.1 節 我 們 保 證 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護... 19 第 7 部 分 其 他 保 險 如 何 與 我 們 的 計 劃 協 調... 19 第 7.1 節 在 您 享 有 其 他 保 險 時, 哪 個 計 劃 會 最 先 支 付?... 19
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 9 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 1 部 分 第 1.1 節 簡 介 您 加 入 Centers Plan for Dual Coverage Care( 一 項 特 殊 的 Medicare Advantage 計 劃, 即 特 殊 需 求 計 劃 ) 您 可 同 時 參 保 Medicare 和 Medicaid: Medicare 是 為 65 歲 或 以 上 年 齡 的 老 人 某 些 未 滿 65 歲 但 有 某 些 殘 疾 的 人 士, 以 及 患 有 末 期 腎 病 ( 腎 衰 竭 ) 的 人 士 設 立 的 一 項 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 Medicaid 是 一 個 聯 邦 和 州 政 府 聯 合 展 開 的 計 劃, 用 於 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 Medicaid 保 險 根 據 您 所 在 的 州 和 您 享 有 的 Medicaid 保 險 類 型 而 不 同 一 些 享 有 Medicaid 保 險 的 人 士 可 獲 得 Medicare 保 費 和 其 他 費 用 的 支 付 協 助 其 他 人 士 也 可 獲 得 Medicare 未 承 保 的 其 他 服 務 和 藥 品 的 保 險 您 已 選 擇 透 過 我 們 的 計 劃 (Centers Plan for Dual Coverage Care) 獲 得 您 的 Medicare 醫 療 保 健 和 處 方 藥 保 險 Medicare 有 多 種 保 健 計 劃 Centers Plan for Dual Coverage Care 是 一 項 特 殊 的 Medicare Advantage 計 劃 ( 即 Medicare 特 殊 需 求 計 劃 ), 其 福 利 專 為 有 特 殊 醫 療 保 健 需 求 的 人 士 提 供 Centers Plan for Dual Coverage Care 是 專 為 享 有 Medicare 保 險 且 符 合 獲 得 Medicaid 協 助 資 格 的 人 士 提 供 的 計 劃 由 於 您 從 Medicaid 獲 得 協 助, 因 此 您 享 有 的 一 些 Medicare 醫 療 保 健 服 務 的 費 用 會 降 低 Medicaid 也 可 透 過 承 保 Medicare 一 般 不 承 保 的 醫 療 保 健 服 務 為 您 提 供 其 他 福 利 您 也 可 從 Medicare 獲 得 額 外 補 助, 支 付 您 的 Medicare 處 方 藥 費 用 Centers Plan for Dual Coverage Care 將 協 助 管 理 您 的 所 有 此 類 福 利, 因 此 您 能 獲 得 您 理 應 享 有 的 醫 療 保 健 服 務 和 付 費 説 明 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 由 私 人 公 司 執 行 與 所 有 Medicare Advantage 計 劃 一 樣, 此 Medicare 特 殊 需 求 計 劃 透 過 Medicare 的 核 准 本 計 劃 也 與 紐 約 州 Medicaid 計 劃 簽 訂 合 作, 以 協 調 您 的 Medicaid 福 利 我 們 很 樂 意 為 您 提 供 Medicare 和 Medicaid 醫 療 保 健 保 險, 包 括 您 的 處 方 藥 保 險 第 1.2 節 參 保 福 利 說 明 手 冊 的 作 用 是? 本 參 保 福 利 說 明 手 冊 向 您 介 紹 如 何 獲 得 我 們 的 保 險 計 劃 承 保 的 Medicare 醫 療 保 健 和 處 方 藥 本 手 冊 闡 述 了 您 的 權 利 和 責 任, 我 們 的 承 保 內 容, 以 及 您 成 為 計 劃 會 員 應 繳 納 的 費 用
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 10 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 詞 語 保 險 和 承 保 的 服 務 指 您 在 成 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 會 員 後, 我 們 向 您 提 供 的 醫 療 保 健 和 服 務, 以 及 處 方 藥 您 務 必 瞭 解 該 計 劃 的 規 則, 以 及 該 計 劃 向 您 提 供 的 服 務 內 容 我 們 建 議 您 安 排 一 些 時 間 閱 覽 整 本 參 保 福 利 說 明 手 冊 如 果 您 有 任 何 不 解 或 疑 慮, 或 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 我 們 這 個 計 劃 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 1.3 節 參 保 福 利 說 明 的 法 律 資 訊 這 屬 於 我 們 與 您 所 簽 訂 合 約 的 一 部 分 本 參 保 福 利 說 明 是 我 們 與 您 所 簽 訂 合 約 的 一 部 分, 規 定 了 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 為 您 承 保 的 醫 療 服 務 本 合 約 的 其 他 部 分 包 括 您 的 參 保 表 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ), 以 及 我 們 寄 給 您 的 關 於 保 險 或 影 響 您 保 險 的 條 件 的 任 何 改 變 通 知 這 些 通 知 有 時 稱 作 附 文 或 修 改 合 約 有 效 期 為 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 期 間 您 參 保 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 的 月 份 在 每 個 日 曆 年,Medicare 都 允 許 我 們 對 提 供 的 計 劃 作 出 改 變 也 就 是 說, 我 們 可 以 在 2016 年 12 月 31 日 之 後, 對 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 的 費 用 和 福 利 作 出 改 變 我 們 也 可 在 2016 年 12 月 31 日 之 後 停 止 提 供 該 計 劃, 或 在 其 他 服 務 區 域 提 供 該 計 劃 Medicare 每 年 必 須 審 核 我 們 的 計 劃 Medicare(Medicare 和 Medicaid 服 務 中 心 ) 每 年 都 必 須 審 核 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 只 要 我 們 選 擇 繼 續 提 供 計 劃 且 Medicare 重 新 審 核 了 該 計 劃, 您 就 可 以 繼 續 成 為 我 們 提 供 的 計 劃 的 會 員, 享 受 Medicare 保 險 服 務 第 2 部 分 您 怎 樣 獲 得 計 劃 會 員 資 格? 第 2.1 節 您 的 資 格 條 件 只 要 您 滿 足 以 下 要 求, 即 可 獲 得 我 們 的 計 劃 會 員 資 格 : 您 享 受 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險 ( 第 2.2 節 介 紹 了 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險 ) -- 以 及 -- 您 在 我 們 的 服 務 地 理 區 域 內 生 活 ( 以 下 第 2.3 節 介 紹 了 我 們 的 服 務 區 域 )
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 11 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 -- 以 及 -- 您 未 患 有 末 期 腎 病 (ESRD), 該 條 件 有 一 些 特 例 情 況, 例 如 您 已 經 成 為 我 們 提 供 的 某 項 計 劃 的 會 員 後 發 展 成 為 ESRD 病 患, 或 您 曾 是 其 他 已 終 止 計 劃 的 會 員 -- 以 及 -- 您 符 合 下 列 的 特 殊 資 格 要 求 我 們 的 計 劃 的 特 殊 資 格 要 求 我 們 的 計 劃 旨 在 滿 足 獲 得 某 些 Medicaid 福 利 的 人 士 的 需 求 (Medicaid 是 一 個 聯 邦 和 州 政 府 聯 合 展 開 的 計 劃, 用 於 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 ) 要 符 合 參 保 我 們 的 計 劃 的 資 格, 您 必 須 符 合 參 保 Medicare 和 全 部 Medicaid 福 利 資 格, 或 者 符 合 根 據 Medicaid 獲 得 Medicare 分 攤 費 用 協 助 的 資 格 第 2.2 節 什 麼 是 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險? 在 您 首 次 註 冊 加 入 Medicare 計 劃 後, 您 將 收 到 有 關 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險 承 保 的 服 務 內 容 資 訊 請 記 住 : Medicare A 部 分 通 常 説 明 承 保 醫 院 提 供 的 服 務 ( 包 括 住 院 服 務 專 業 護 理 機 構 或 家 庭 保 健 機 構 ) Medicare B 部 分 承 保 其 他 大 部 分 醫 療 服 務 ( 例 如 醫 生 服 務 和 其 他 門 診 服 務 ), 以 及 某 些 醫 療 項 目 ( 例 如 耐 用 醫 療 設 備 和 用 品 ) 第 2.3 節 什 麼 是 Medicaid? Medicaid 是 一 個 聯 邦 和 州 政 府 聯 合 展 開 的 計 劃, 用 於 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 每 個 州 自 行 決 定 哪 些 項 目 記 作 收 入 和 資 源, 哪 些 人 士 符 合 資 格, 哪 些 服 務 承 保, 以 及 這 些 服 務 的 費 用 每 個 州 只 要 遵 循 聯 邦 規 則, 也 可 自 行 決 定 怎 樣 執 行 各 自 的 計 劃 此 外, 還 有 一 些 透 過 Medicaid 提 供 的 計 劃 可 協 助 Medicare 參 保 人 士 支 付 其 Medicare 費 用, 例 如 他 們 的 Medicare 保 費 這 些 Medicare 省 錢 計 劃 能 夠 協 助 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 每 年 節 省 開 銷 : 合 格 Medicare 受 益 人 (QMB): 説 明 支 付 Medicare A 部 分 和 B 部 分 保 費, 以 及 其 他 分 攤 費 用 ( 例 如, 扣 除 額 共 同 保 險 和 自 付 費 用 ) ( 一 些 享 有 QMB 資 格 的 人 也 符 合 享 受 全 部 Medicaid 福 利 (QMB+) 的 資 格 ) 指 定 低 收 入 Medicare 受 益 人 (SLMB): 説 明 支 付 B 部 分 保 費 ( 一 些 享 有 SLMB 資 格 的 人 也 符 合 享 受 全 部 Medicaid 福 利 (SLMB+) 的 資 格 ) 合 格 個 人 (QI): 説 明 支 付 B 部 分 保 費 合 格 殘 疾 和 工 作 人 士 (QDWI): 説 明 支 付 A 部 分 保 費
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 12 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 2.4 節 此 為 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 服 務 地 區 儘 管 Medicare 屬 於 一 項 聯 邦 計 劃, 但 Centers Plan for Dual Coverage Care 僅 向 在 我 們 的 計 劃 服 務 區 域 內 生 活 的 個 人 提 供 要 持 續 成 為 我 們 的 計 劃 的 會 員, 您 必 須 繼 續 住 在 計 劃 服 務 區 域 內 服 務 區 域 如 下 所 示 我 們 的 服 務 區 域 包 括 紐 約 州 內 的 以 下 郡 縣 :Bronx Kings New York Queens 和 Richmond 如 果 您 計 劃 搬 到 另 一 個 州, 您 也 應 該 與 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 公 室 訂 立 合 約 並 詢 問 這 次 搬 遷 將 對 您 的 Medicaid 福 利 產 生 何 種 影 響 Medicaid 電 話 號 碼 位 於 本 手 冊 第 2 章 第 6 部 分 如 您 計 劃 搬 出 服 務 區 域, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 在 您 搬 出 後, 您 將 擁 有 一 個 特 殊 參 保 期, 在 該 期 間 內 您 可 以 轉 而 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃, 或 參 加 您 新 居 住 地 的 Medicare 保 健 或 藥 品 計 劃 如 果 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址, 請 務 必 致 電 社 會 保 障 部 門 您 可 在 第 2 章 第 5 部 分 找 到 社 會 保 障 部 門 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 第 3 部 分 您 還 能 從 我 們 這 裡 獲 得 哪 些 材 料? 第 3.1 節 您 的 計 劃 會 員 卡 - 用 於 獲 得 所 有 參 保 的 醫 療 服 務 和 處 方 藥 在 您 是 我 們 計 劃 會 員 的 期 間 裡, 每 次 您 獲 得 本 計 劃 承 保 的 服 務 以 及 在 網 絡 內 藥 店 領 取 處 方 藥 時 都 必 須 使 用 您 的 計 劃 會 員 卡 以 下 是 會 員 卡 樣 本, 供 您 參 考 : 只 要 您 是 我 們 計 劃 的 會 員, 就 不 得 使 用 您 的 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 來 獲 得 承 保 醫 療 服 務 ( 一 般 臨 床 調 查 研 究 和 寧 養 服 務 除 外 ) 將 您 的 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 存 放 在 安 全 的 地 方, 以 便 日 後 使 用
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 13 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 請 務 必 遵 循 該 規 則 的 原 因 : 在 您 身 為 計 劃 會 員 期 間, 如 果 您 使 用 了 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 而 不 是 Centers Plan for Dual Coverage Care 會 員 卡 來 獲 得 承 保 服 務, 您 可 能 必 須 自 行 承 擔 全 部 費 用 如 果 您 的 計 劃 會 員 卡 破 損 遺 失 或 被 盜, 請 立 即 致 電 會 員 服 務 部, 我 們 會 為 您 寄 送 一 張 新 卡 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 3.2 節 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 : 您 的 計 劃 網 絡 內 所 有 服 務 提 供 者 指 南 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 列 出 了 我 們 的 網 絡 內 提 供 者 和 長 期 醫 療 設 備 提 供 者 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 也 列 出 了 加 盟 州 Medicaid 計 劃 的 網 絡 內 提 供 者 什 麼 是 網 絡 內 的 服 務 提 供 者? 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 即 與 我 們 簽 訂 協 定, 接 受 我 們 的 付 款 和 任 何 計 劃 分 攤 費 用 作 為 付 款 全 款 的 醫 生 和 其 他 醫 療 保 健 專 家 醫 療 團 體 耐 用 醫 療 設 備 供 應 商 醫 院 和 其 他 醫 療 保 健 機 構 我 們 已 安 排 這 些 服 務 提 供 者 為 我 們 的 計 劃 會 員 提 供 我 們 承 保 的 服 務 如 需 最 新 的 提 供 者 清 單, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.centersplan.com 為 什 麼 您 需 要 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 納 入 我 們 的 網 絡 之 中? 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 加 盟 我 們 的 網 絡 非 常 重 要, 這 是 因 為, 除 了 一 定 的 特 例 情 況 以 外, 在 您 身 為 我 們 的 計 劃 會 員 期 間, 您 必 須 使 用 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 來 獲 得 醫 療 保 健 和 服 務 特 例 情 況 僅 限 網 絡 不 可 用 時 ( 通 常 是 您 不 在 服 務 區 域 內 時 ) 發 生 的 緊 急 情 況 急 需 的 醫 療 護 理 服 務 區 外 的 透 析 服 務, 以 及 Centers Plan for Dual Coverage Care 授 權 使 用 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 情 況 請 參 閱 第 3 章 ( 使 用 該 計 劃 為 您 承 保 的 醫 療 服 務 ), 瞭 解 有 關 緊 急 情 況 網 絡 外 和 服 務 區 外 保 險 服 務 的 更 多 具 體 資 訊 到 Medicaid 提 供 者 處 獲 得 任 何 您 符 合 資 格 的 Medicaid 福 利 非 常 重 要, 包 括 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 共 同 保 險 和 自 付 費 用 在 內 的 Medicaid 全 方 位 服 務 到 Medicaid 提 供 者 處 接 受 Medicaid 承 保 但 Medicare 通 常 不 承 保 的 保 健 服 務 非 常 重 要 如 果 您 不 到 Medicaid 提 供 者 處 接 受 服 務, 您 將 負 責 Medicaid 承 保 服 務 的 所 有 費 用 如 果 您 沒 有 拿 到 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄, 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 一 份 目 錄 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 進 一 步 詢 問 會 員 服 務 部 有 關 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 資 訊, 包 括 這 些 服 務 提 供 者 的 資 質 您 也 可 以 透 過 www.centersplan.com 網 站 查 閱 或 下 載 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 14 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 3.3 節 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 : 您 的 網 絡 內 藥 店 指 南 什 麼 是 網 絡 內 的 藥 店? 網 絡 內 藥 店 是 指 與 我 們 達 成 協 議, 為 我 們 的 計 劃 會 員 開 出 承 保 的 處 方 藥 的 所 有 藥 店 您 為 什 麼 需 要 瞭 解 網 絡 內 的 藥 店? 您 可 使 用 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄 來 尋 找 您 希 望 使 用 的 網 絡 內 藥 店 以 下 是 我 們 對 明 年 的 藥 店 網 絡 作 出 的 改 變 您 可 從 我 們 的 網 站 www.centersplan.com 上 找 到 已 更 新 的 藥 店 名 錄 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 更 新 的 服 務 提 供 者 資 訊, 或 要 求 我 們 郵 寄 一 份 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 給 您 請 查 閱 2015 年 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄, 瞭 解 哪 些 藥 店 已 納 入 我 們 的 網 絡 如 果 您 沒 有 拿 到 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄, 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 一 份 目 錄 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 隨 時 致 電 會 員 服 務 部, 瞭 解 有 關 藥 店 網 絡 改 變 的 最 新 資 訊 您 也 可 以 登 入 我 們 的 網 站 www.centersplan.com, 查 閱 此 類 資 訊 第 3.4 節 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 本 計 劃 提 供 一 份 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 品 清 單 該 清 單 列 出 了 Centers Plan for Dual Coverage Care 中 包 含 的 D 部 分 下 承 保 的 D 部 分 處 方 藥 該 清 單 上 的 藥 品 由 本 計 劃 組 織 在 醫 生 和 藥 劑 師 的 協 助 下 選 出 該 清 單 必 須 滿 足 Medicare 指 定 的 要 求 Medicare 已 核 准 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 藥 品 清 單 除 D 部 分 承 保 的 藥 品 外, 我 們 也 為 您 承 保 其 他 一 些 處 方 藥, 作 為 您 的 Medicaid 福 利 藥 品 清 單 介 紹 如 何 尋 找 Medicaid 承 保 的 藥 品 種 類 該 藥 品 清 單 也 說 明 了 您 的 藥 品 是 否 存 在 限 制 參 保 的 規 定 我 們 將 寄 給 您 一 份 藥 品 清 單 我 們 寄 給 您 的 藥 品 清 單 包 含 我 們 的 會 員 最 常 用 的 承 保 藥 品 資 訊 但 是, 我 們 也 承 保 未 包 含 在 列 印 版 藥 品 清 單 中 的 其 他 藥 品 如 果 您 的 某 種 藥 品 未 列 入 藥 品 清 單, 您 應 該 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 連 絡 會 員 服 務 部 以 確 認 我 們 是 否 承 保 該 藥 品 如 需 獲 得 有 關 承 保 藥 品 種 類 的 最 完 整 和 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 本 計 劃 的 網 站 www.centersplan.com, 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 3.5 節 D 部 分 福 利 說 明 ( D 部 分 EOB ): 報 告 帶 有 一 份 您 的 D 部 分 處 方 藥 已 付 款 項 匯 總 在 您 使 用 您 的 D 部 分 處 方 藥 福 利 時, 我 們 將 寄 給 您 一 份 匯 總 報 告, 説 明 您 瞭 解 並 記 錄 您 的 D 部 分 處 方 藥 付 款 情 況 該 匯 總 報 告 稱 為 D 部 分 福 利 說 明 ( 或 D 部 分 EOB )
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 15 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 D 部 分 福 利 說 明 介 紹 了 您 或 代 表 您 的 其 他 人 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 總 金 額, 以 及 我 們 當 月 為 您 的 每 一 種 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 總 金 額 第 6 章 ( 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 ) 提 供 了 有 關 福 利 說 明 的 詳 細 資 訊, 以 及 該 說 明 怎 樣 説 明 您 記 錄 您 的 藥 品 保 險 情 況 如 您 需 要, 我 們 也 會 提 供 一 份 D 部 分 福 利 說 明 匯 總 請 連 絡 會 員 服 務 部 獲 得 一 份 匯 總 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 4 部 分 您 的 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 每 月 保 費 第 4.1 節 您 的 計 劃 保 費 金 額 是? 身 為 我 們 的 計 劃 會 員, 您 需 支 付 每 月 計 劃 保 費 2016 年 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 每 月 保 費 為 $0 至 $39.70 每 月 保 費 的 範 圍 根 據 從 紐 約 州 獲 得 的 援 助 程 度 而 定 此 外, 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 Medicare B 部 分 保 費 ( 除 非 您 的 B 部 分 保 費 已 由 Medicaid 或 其 他 協 力 廠 商 支 付 ) 您 不 必 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 單 獨 支 付 每 月 計 劃 保 費 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 Medicare B 部 分 保 費 ( 除 非 您 的 B 部 分 保 費 已 由 Medicaid 或 其 他 協 力 廠 商 支 付 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 增 加 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 高 於 第 4.1 節 中 列 出 的 金 額 此 類 情 況 如 下 所 述 部 分 會 員 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 這 可 能 因 為 他 們 在 首 次 獲 得 會 員 資 格 時 沒 有 加 入 Medicare 處 方 藥 計 劃, 或 是 因 為 他 們 連 續 63 天 或 更 長 的 時 間 內 沒 有 可 信 的 處 方 藥 保 險 ( 可 信 指 藥 品 保 險 在 平 均 程 度 上 可 至 少 與 Medicare 的 標 準 處 方 藥 保 險 一 樣 進 行 支 付 ) 對 於 此 類 會 議, 延 遲 參 保 罰 款 將 加 入 計 劃 的 每 月 保 費 中 他 們 的 保 費 金 額 將 等 於 每 月 計 劃 保 費 加 上 延 遲 參 保 罰 款 金 額 o 如 果 Medicare 提 供 的 額 外 輔 助 能 為 您 支 付 處 方 藥 費, 則 您 將 不 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款 o 如 果 您 失 去 了 低 收 入 補 助 ( 額 外 補 助 ), 您 必 須 繼 續 參 保 您 的 D 部 分 保 險, 否 則 如 果 您 未 來 選 擇 參 保 D 部 分 保 險, 則 可 能 會 支 付 延 遲 參 保 罰 款 o 如 果 您 被 要 求 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 那 麼 您 支 付 的 罰 金 將 取 決 於 您 在 獲 得 會 員 資 格 後 沒 有 參 加 處 方 藥 保 險 的 月 份 數 第 6 章 第 10 部 分 闡 述 了 延 遲 參 保 罰 款 的 內 容
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 16 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 一 些 會 員 都 被 要 求 支 付 其 他 Medicare 保 費 除 支 付 每 月 計 劃 保 費 以 外, 有 些 會 員 都 被 要 求 支 付 其 他 Medicare 保 費 如 以 上 第 2 部 分 所 述, 為 獲 得 參 加 我 們 的 計 劃 的 資 格, 您 必 須 維 持 Medicaid 和 Medicare A 部 分 參 保 的 資 格, 並 參 保 Medicare B 部 分 保 險 對 於 大 部 分 Centers Plan for Dual Coverage Care 會 員, Medicaid 將 支 付 Medicare A 部 分 保 費 ( 如 果 您 無 法 自 動 合 格 ) 和 Medicare B 部 分 保 費 如 果 Medicaid 不 為 您 支 付 您 的 Medicare 保 費, 您 必 須 繼 續 支 付 該 費 用, 以 維 持 計 劃 會 員 的 資 格 部 分 人 員 因 其 年 收 入 的 原 因 需 要 為 D 部 分 支 付 額 外 的 金 額 ; 這 部 分 金 額 稱 作 收 入 相 關 月 調 整 額, 即 IRMAA 如 果 您 的 個 人 收 入 ( 或 結 婚 人 士 分 開 申 報 的 收 入 ) 超 過 $85,000, 或 結 婚 夫 婦 收 入 超 過 $170,000, 則 您 必 須 向 政 府 ( 非 Medicare 計 劃 組 織 ) 直 接 支 付 額 外 的 款 項, 以 參 加 Medicare D 部 分 保 險 如 果 您 必 須 支 付 額 外 款 項, 社 會 保 障 部 門, 而 非 您 的 Medicare 計 劃 組 織, 將 寄 函 給 您, 告 知 您 應 支 付 的 具 體 金 額 如 果 您 發 生 導 致 收 入 下 降 的 生 活 變 故, 您 可 要 求 社 會 保 障 部 覆 議 他 們 的 保 險 決 定 如 果 您 被 要 求 支 付 額 外 款 項 但 沒 有 支 付, 則 將 被 計 劃 退 保 有 關 基 於 收 入 的 D 部 分 保 費 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 6 章 第 11 部 分 您 也 可 以 隨 時 瀏 覽 http://www.medicare.gov, 或 連 絡 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 熱 線 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 均 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電 1-877-486-2048 也 可 透 過 1-800- 772-1213 連 絡 社 會 保 障 部 門 TTY 使 用 者 應 致 電 1-800-325-0778 您 的 Medicare & You 2016 的 2016 年 Medicare 費 用 部 分 介 紹 了 有 關 這 些 保 費 的 資 訊 每 位 參 加 Medicare 計 劃 的 會 員 每 年 秋 季 都 會 收 到 一 份 Medicare & You Medicare 新 會 員 會 在 首 次 註 冊 的 一 個 月 內 收 到 這 份 說 明 您 也 可 從 Medicare 網 站 (http://www.medicare.gov) 上 下 載 一 份 Medicare & You 2016 或 者, 您 可 致 電 電 話 :1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) 訂 購 一 份 列 印 版 本 的 說 明, 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 請 致 電 1-877-486-2048 第 4.2 節 您 可 透 過 幾 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費 您 可 透 過 兩 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費 如 果 您 決 定 變 更 支 付 保 費 的 方 式, 則 新 支 付 方 式 最 多 可 能 需 要 三 個 月 的 時 間 生 效 在 我 們 處 理 您 的 新 付 款 方 式 申 請 期 間, 您 有 責 任 按 時 支 付 您 的 計 劃 保 費 選 擇 1: 您 可 以 用 支 票 支 付 如 果 Medicaid 不 支 付 您 的 每 月 計 劃 保 費, 則 Centers Plan Dual Coverage Care 將 每 月 給 您 寄 一 張 帳 單 請 在 收 到 帳 單 後 的 30 天 內 或 下 個 月 15 日 之 前, 將 帳 單 副 本 及 抬 頭 為 Centers Plan for Healthy Living 的 支 票 或 匯 票 放 入 隨 信 附 上 的 郵 資 已 付 信 封 中 寄 還 給 我 們 如 果 您 錯 放 了 郵 資 已 付 信 封, 您 可 以 向 會 員 服 務 部 申 請 一 個 新 信 封, 或 者 您 可 以 將 您 的 付 款 郵 寄 給 我 們, 地 址 為 :
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 17 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 Centers Plan for Healthy Living Attn.:Member Operations 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY 10304 請 勿 郵 寄 現 金 我 們 僅 接 受 支 票 或 匯 票 選 擇 2: 您 可 以 選 擇 從 每 月 的 社 會 保 障 支 票 中 扣 除 計 劃 保 費 您 可 以 選 擇 從 每 月 的 社 會 保 障 支 票 中 扣 除 計 劃 保 費 請 連 絡 會 員 服 務 部, 詳 細 瞭 解 如 何 透 過 該 方 式 支 付 您 的 每 月 計 劃 保 費 我 們 將 十 分 樂 意 説 明 您 設 定 該 支 付 選 項 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 在 支 付 計 劃 保 費 時 如 果 遇 到 困 難 該 怎 樣 做 您 的 計 劃 保 費 應 於 每 月 的 15 日 匯 到 我 們 的 辦 事 處 我 們 將 向 您 傳 送 通 知, 告 知 您 目 前 應 付 保 費 的 最 新 金 額 如 果 您 被 要 求 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 則 您 必 須 支 付 該 罰 款, 才 能 令 您 的 處 方 藥 保 持 在 承 保 範 圍 之 內 如 果 您 無 法 按 時 支 付 保 費, 請 連 絡 會 員 服 務 部, 瞭 解 我 們 是 否 可 以 介 紹 您 加 入 一 些 可 以 協 助 您 支 付 計 劃 保 費 的 計 劃 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 4.3 節 我 們 是 否 可 以 變 更 您 當 年 的 每 月 計 劃 保 費? 否 我 們 不 可 在 當 年 開 始 收 取 每 月 計 劃 保 費 我 們 也 不 可 在 當 年 變 更 每 月 要 收 取 的 計 劃 保 費 如 果 明 年 的 每 月 計 劃 保 費 發 生 改 變, 我 們 將 在 九 月 通 知 您, 而 改 變 將 於 下 一 年 的 1 月 1 日 開 始 生 效 但 是, 在 一 些 情 況 下, 您 必 須 支 付 的 部 分 保 費 可 在 當 年 進 行 改 變 如 果 您 獲 得 當 年 的 額 外 補 助 計 劃 資 格 或 失 去 當 年 的 額 外 補 助 計 劃 資 格, 則 會 發 生 這 樣 的 情 況 如 果 一 位 會 員 符 合 可 協 助 其 支 付 處 方 藥 費 用 的 額 外 補 助 計 劃, 則 額 外 補 助 計 劃 將 支 付 該 會 員 的 部 分 每 月 計 劃 保 費 失 去 當 年 的 這 項 計 劃 資 格 的 會 員 將 需 要 支 付 全 額 的 每 月 保 費 您 可 參 閱 第 2 章 第 7 部 分, 進 一 步 瞭 解 額 外 補 助 計 劃
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 18 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 5 部 分 第 5.1 節 請 保 持 最 新 的 計 劃 會 員 資 格 檔 案 如 何 説 明 我 們 掌 握 您 的 準 確 資 訊 您 的 會 員 資 格 檔 案 中 記 錄 了 您 的 參 保 表 資 訊, 包 括 您 的 住 址 和 電 話 號 碼 該 檔 案 顯 示 了 您 的 具 體 計 劃 保 險, 包 括 您 的 初 級 保 健 提 供 者 計 劃 網 絡 內 的 醫 生 醫 院 藥 劑 師 和 其 他 服 務 提 供 者 需 要 獲 得 您 的 正 確 資 訊 此 類 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 將 透 過 您 的 會 員 資 格 檔 案 瞭 解 我 們 為 您 承 保 的 服 務 和 藥 品 種 類, 以 及 為 您 分 擔 的 費 用 金 額 正 因 如 此, 請 您 務 必 向 我 們 提 供 您 的 最 新 資 訊 如 有 以 下 改 變, 請 告 知 我 們 : 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 的 改 變 您 享 有 的 其 他 健 康 保 險 的 改 變 ( 例 如, 您 的 雇 主 您 配 偶 的 雇 主 工 傷 緊 貼 或 Medicaid 的 改 變 ) 您 是 否 存 在 任 何 責 任 索 賠, 例 如 汽 車 事 故 索 賠 您 是 否 已 入 住 療 養 院 您 是 否 在 區 域 外 或 網 絡 外 的 醫 院 或 急 診 室 內 獲 得 醫 療 服 務 您 的 指 定 責 任 方 ( 例 如 護 理 人 員 ) 是 否 改 變 您 是 否 參 與 臨 床 調 查 研 究 如 果 任 意 一 項 此 類 資 訊 改 變, 請 致 電 會 員 服 務 部 連 絡 我 們 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址, 請 務 必 連 絡 社 會 保 障 部 門 您 可 在 第 2 章 第 5 部 分 找 到 社 會 保 障 部 門 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 閱 讀 我 們 寄 出 的 資 料, 瞭 解 您 享 有 的 其 他 保 險 Medicare 要 求 我 們 收 集 您 享 有 的 其 他 任 何 醫 療 和 藥 品 保 險 資 訊 因 為 我 們 必 須 將 您 在 我 們 的 計 劃 中 享 有 的 福 利 與 您 享 有 的 其 他 任 何 保 險 進 行 協 調 ( 如 需 進 一 步 瞭 解 在 您 享 有 其 他 保 險 時 如 何 使 用 我 們 的 保 險, 請 參 閱 本 章 的 第 7 部 分 ) 我 們 每 年 會 寄 出 一 封 信 函 給 您, 信 上 會 列 出 我 們 瞭 解 到 的 您 享 有 的 其 他 任 何 醫 療 或 藥 品 保 險 請 仔 細 閱 讀 這 些 資 訊 如 果 資 訊 正 確, 則 無 需 再 做 任 何 事 如 果 資 訊 錯 誤, 或 您 還 享 有 其 他 未 列 出 的 保 險, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 19 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 6 部 分 第 6.1 節 我 們 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 我 們 保 證 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護 聯 邦 和 州 立 法 律 保 護 您 的 醫 療 記 錄 和 個 人 健 康 資 訊 隱 私 依 照 這 些 法 律 的 要 求, 我 們 也 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 有 關 我 們 如 何 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 8 章 第 1.4 節 第 7 部 分 其 他 保 險 如 何 與 我 們 的 計 劃 協 調 第 7.1 節 在 您 享 有 其 他 保 險 時, 哪 個 計 劃 會 最 先 支 付? 在 您 享 有 其 他 保 險 ( 例 如 雇 主 團 體 健 康 保 險 等 ) 時, 我 們 可 依 據 Medicare 的 相 關 規 定, 確 定 是 我 們 的 計 劃 還 是 您 的 其 他 保 險 最 先 支 付 最 先 支 付 的 保 險 稱 作 主 要 付 款 人, 其 支 付 的 保 費 可 達 到 其 保 險 上 限 第 二 支 付 的 保 險 稱 作 次 要 付 款 人, 其 僅 支 付 主 要 付 款 人 未 支 付 的 剩 餘 費 用 次 要 付 款 人 不 會 支 付 所 有 未 承 保 的 費 用 此 類 規 定 適 用 於 雇 主 或 工 會 團 體 健 康 計 劃 保 險 : 如 果 您 享 有 退 休 保 險, 則 Medicare 先 支 付 如 果 您 的 團 體 健 康 計 劃 保 險 依 照 您 或 您 家 庭 成 員 目 前 的 受 聘 狀 態 而 定, 那 麼, 哪 個 計 劃 先 支 付 取 決 於 您 的 年 齡 您 雇 主 聘 用 的 員 工 人 數, 以 及 您 是 否 依 據 年 齡 殘 疾 或 患 有 末 期 腎 病 (ESRD) 享 有 Medicare: o 如 果 您 未 滿 65 歲 且 身 患 殘 疾, 而 您 或 您 的 家 庭 仍 在 工 作, 那 麼, 只 要 雇 主 聘 用 了 100 名 或 以 上 的 員 工, 或 者 多 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 位 雇 主 擁 有 100 名 以 上 的 員 工, 則 您 的 團 體 健 康 計 劃 將 先 支 付 o 如 果 您 超 過 65 歲, 而 您 或 您 的 配 偶 仍 在 工 作, 那 麼, 只 要 雇 主 聘 用 了 20 名 或 以 上 的 員 工, 或 者 多 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 位 雇 主 擁 有 20 名 以 上 的 員 工, 則 您 的 團 體 健 康 計 劃 將 先 支 付 如 果 您 因 為 ESRD 享 有 Medicare, 在 您 成 為 Medicare 會 員 的 頭 30 個 月 內, 您 的 團 體 健 康 計 劃 將 先 支 付 這 些 類 型 的 保 險 通 常 先 支 付 與 以 下 各 類 型 相 關 的 服 務 : 無 過 失 保 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 債 務 ( 包 括 汽 車 保 險 )
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 20 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 黑 肺 病 福 利 工 傷 津 貼 Medicaid 和 TRICARE 絕 不 會 先 支 付 Medicare 承 保 的 服 務 他 們 僅 在 Medicare 和 / 或 雇 主 團 體 健 康 計 劃 支 付 後 才 付 保 費 如 果 您 享 有 其 他 保 險, 請 告 訴 您 的 醫 生 醫 院 和 藥 店 如 果 您 對 哪 個 保 險 先 支 付 有 疑 問, 或 您 需 要 更 新 您 的 其 他 保 險 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 能 需 要 告 知 您 的 其 他 承 保 人 ( 在 您 確 認 他 們 的 身 份 後 ) 您 的 計 劃 會 員 ID 號, 以 便 您 的 帳 單 可 正 確 按 時 支 付
第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 22 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 1 部 分 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 連 絡 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 怎 樣 連 絡 參 保 計 劃 的 會 員 服 務 部 )... 23 第 2 部 分 Medicare ( 如 何 直 接 從 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 説 明 和 資 訊 )... 31 第 3 部 分 第 4 部 分 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (Medicare 問 題 的 免 費 説 明 資 訊, 以 及 解 答 )... 33 品 質 改 善 組 織 ( 由 Medicare 支 付, 以 檢 查 使 用 Medicare 的 人 士 獲 得 的 護 理 品 質 )... 34 第 5 部 分 社 會 保 障... 35 第 6 部 分 Medicaid ( 一 個 聯 邦 和 州 聯 合 展 開 的 計 劃, 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 )... 36 第 7 部 分 關 於 説 明 支 付 處 方 藥 的 計 劃 資 訊... 39 第 8 部 分 怎 樣 連 絡 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會... 44 第 9 部 分 您 是 否 享 受 雇 主 提 供 的 團 體 保 險 或 其 他 健 康 保 險?... 44
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 23 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 1 部 分 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 連 絡 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 怎 樣 連 絡 參 保 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 如 何 連 絡 我 們 計 劃 的 會 員 服 務 部 有 關 申 請 帳 單 或 會 員 卡 的 問 題, 請 致 電 或 寫 信 給 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 會 員 服 務 部 我 們 將 十 分 樂 意 為 您 提 供 協 助 方 法 會 員 服 務 部 - 連 絡 資 訊 電 話 1-877-940-9330 TTY 1-800-421-1220 傳 真 1-347-505-7095 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 我 們 的 工 作 時 間 為 每 週 7 天, 早 上 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 也 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY 10304 www.centersplan.com
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 24 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 獲 得 有 關 醫 療 保 健 的 保 險 決 定 保 險 決 定 是 我 們 對 您 享 有 的 福 利 和 保 險, 或 我 們 為 您 的 醫 療 服 務 支 付 的 金 額 作 出 的 決 定 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 獲 得 有 關 您 醫 療 保 健 的 保 險 決 定, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 如 果 您 對 我 們 的 保 險 決 定 流 程 有 任 何 問 題, 請 致 電 我 們 方 法 醫 療 保 健 的 保 險 決 定 - 連 絡 資 訊 電 話 1-877-940-9330 TTY 1-800-421-1220 傳 真 1-347-505-7095 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 我 們 的 工 作 時 間 為 每 週 7 天, 早 上 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 也 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY 10304 www.centersplan.com
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 25 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 就 醫 療 保 健 提 起 上 訴 上 訴 是 一 種 要 求 我 們 覆 核 和 變 更 已 作 出 的 保 險 決 定 的 正 式 方 法 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 您 的 醫 療 保 健 提 出 申 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 醫 療 保 健 的 上 訴 - 連 絡 資 訊 電 話 1-877-940-9330 TTY 1-800-421-1220 傳 真 1-347-505-7095 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY 10304 www.centersplan.com
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 26 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 就 醫 療 保 健 提 出 投 訴 您 可 對 我 們 或 我 們 的 任 一 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 出 投 訴, 包 括 對 您 的 護 理 服 務 品 質 提 出 投 訴 這 類 投 訴 不 會 涉 及 承 保 範 疇 或 付 款 糾 紛 ( 如 果 您 對 計 劃 的 承 保 範 疇 或 付 款 有 疑 問, 可 參 閱 以 上 有 關 提 出 上 訴 的 部 分 ) 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 您 的 醫 療 保 健 提 出 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 醫 療 保 健 的 投 訴 - 連 絡 資 訊 電 話 1-877-940-9330 TTY 1-800-421-1220 傳 真 1-347-505-7095 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 MEDICARE 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY 10304 您 可 直 接 向 Medicare 提 交 有 關 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 投 訴 要 向 Medicare 線 上 提 交 投 訴, 請 瀏 覽 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 27 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 獲 得 有 關 D 部 分 處 方 藥 的 保 險 決 定 保 險 決 定 是 我 們 對 您 享 有 的 福 利 和 保 險, 或 我 們 為 您 的 計 劃 中 包 含 的 D 部 分 福 利 承 保 的 處 方 藥 支 付 的 金 額 作 出 的 決 定 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 獲 得 有 關 D 部 分 處 方 藥 的 保 險 決 定, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 有 關 D 部 分 處 方 藥 的 保 險 決 定 - 連 絡 資 訊 電 話 1-877-940-9330 TTY 1-800-421-1220 傳 真 1-858-790-7100 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY 10304 www.centersplan.com
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 28 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 就 D 部 分 處 方 藥 提 出 上 訴 上 訴 是 一 種 要 求 我 們 覆 核 和 變 更 已 作 出 的 保 險 決 定 的 正 式 方 法 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 D 部 分 處 方 藥 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 )) 方 法 有 關 D 部 分 處 方 藥 的 上 訴 - 連 絡 資 訊 電 話 1-877-940-9330 TTY 1-800-421-1220 傳 真 1-858-790-7100 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY 10304 www.centersplan.com
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 29 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 就 D 部 分 處 方 藥 提 出 投 訴 您 可 對 我 們 或 我 們 的 任 一 網 絡 內 藥 店 提 出 投 訴, 包 括 對 您 的 護 理 服 務 品 質 提 出 投 訴 這 類 投 訴 不 會 涉 及 承 保 範 疇 或 付 款 糾 紛 ( 如 果 您 對 計 劃 的 承 保 範 疇 或 付 款 有 疑 問, 可 參 閱 以 上 有 關 提 出 上 訴 的 部 分 ) 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 D 部 分 處 方 藥 提 出 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 有 關 D 部 分 處 方 藥 的 投 訴 - 連 絡 資 訊 電 話 1-888-807-5717 TTY 1-800-421-1220 傳 真 1-858-790-7100 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 MEDICARE 網 站 MedImpact Healthcare System, Inc. Scripts Corporate Plaza 10680 Treena Street Stop 5 San Diego, CA 92131 您 可 直 接 向 Medicare 提 交 有 關 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 的 投 訴 要 向 Medicare 線 上 提 交 投 訴, 請 瀏 覽 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 30 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 在 何 處 提 出 申 請, 要 求 我 們 為 您 獲 得 的 醫 療 保 健 或 處 方 藥 支 付 分 攤 費 用 如 需 進 一 步 瞭 解 在 哪 些 情 況 下 您 可 能 需 要 我 們 報 銷 或 支 付 服 務 提 供 者 為 您 開 出 的 帳 單, 請 參 閱 第 7 章 ( 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 費 用 ) 請 注 意 : 如 果 您 寄 給 我 們 付 款 申 請, 但 我 拒 絕 了 申 請 中 的 部 分 付 款 要 求, 您 可 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ), 瞭 解 詳 情 方 法 電 話 TTY 付 款 申 請 - 連 絡 資 訊 1-877-940-9330, 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 開 通 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 1-800-421-1220 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 傳 真 1-347-505-7095 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY 10304 www.centersplan.com
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 31 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 2 部 分 Medicare ( 如 何 直 接 從 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 説 明 和 資 訊 ) Medicare 是 為 65 歲 或 以 上 年 齡 的 老 人 某 些 未 滿 65 歲 但 有 殘 疾 的 人 士, 以 及 患 有 末 期 腎 病 ( 需 要 透 析 或 腎 移 植 的 永 久 性 腎 衰 竭 ) 的 人 士 設 立 的 一 項 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 負 責 管 理 Medicare 的 聯 邦 機 構 為 Medicare 和 Medicaid 服 務 中 心 ( 有 時 稱 作 CMS ) 該 機 構 與 Medicare Advantage 的 各 組 織 ( 包 括 我 們 ) 簽 約 方 法 Medicare 連 絡 資 訊 電 話 1-800-MEDICARE, 或 1-800-633-4227 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 TTY 1-877-486-2048 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 網 站 http://www.medicare.gov 這 是 Medicare 的 政 府 官 方 網 站 該 網 站 為 您 提 供 有 關 Medicare 和 目 前 Medicare 問 題 的 最 新 資 訊 同 時 也 提 供 有 關 醫 院 療 養 院 醫 生 家 庭 包 機 構 和 透 析 設 施 的 資 訊 該 網 站 提 供 可 從 電 腦 直 接 列 印 的 手 冊 您 也 可 在 網 站 上 找 到 您 所 在 州 的 Medicare 連 絡 方 式 該 Medicare 網 站 也 透 過 以 下 工 具, 詳 細 說 明 了 您 的 Medicare 資 格 和 參 保 選 項 Medicare Eligibility Tool(Medicare 資 格 判 斷 工 具 ): 提 供 Medicare 資 格 狀 態 資 訊 Medicare Plan Finder(Medicare 計 劃 尋 找 器 ): 提 供 您 所 在 地 區 有 關 可 用 Medicare 處 方 藥 計 劃 Medicare 保 健 計 劃 和 Medicap (Medicare 補 充 保 險 ) 政 策 的 個 人 資 訊 這 些 工 具 能 夠 預 估 您 在 不 同 Medicare 計 劃 中 應 支 付 的 不 同 現 金 費 用
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 32 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 方 法 網 站 ( 續 ) Medicare 連 絡 資 訊 您 也 可 使 用 該 網 站 通 知 Medicare 您 對 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 任 何 投 訴 : 通 知 Medicare 您 的 投 訴 : 您 可 直 接 向 Medicare 提 交 有 關 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 投 訴 要 向 Medicare 提 交 投 訴, 請 瀏 覽 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx Medicare 會 嚴 肅 對 待 您 的 投 訴, 並 利 用 這 些 投 訴 資 訊 説 明 改 善 Medicare 計 劃 的 品 質 如 果 您 沒 有 電 腦, 您 可 使 用 當 地 圖 書 館 或 老 年 中 心 的 電 腦 瀏 覽 該 網 站 或 者, 您 可 致 電 Medicare, 告 訴 他 們 您 想 要 查 詢 的 資 訊 他 們 會 在 網 站 上 找 到 您 想 要 的 資 訊, 然 後 列 印 下 來 寄 給 您 ( 您 可 致 電 Medicare, 電 話 :1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 1-877-486-2048 ) 最 低 基 本 保 險 (MEC): 此 計 劃 下 的 保 險 符 合 作 為 最 低 基 本 保 險 (MEC) 的 資 格, 並 且 滿 足 病 患 保 護 和 可 負 擔 保 健 法 案 (ACA) 的 個 人 責 任 分 擔 要 求 有 關 針 對 MEC 的 個 人 要 求 的 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 國 稅 局 (IRS) 網 站 :http://www.irs.gov/uac/questions-and- Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 33 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 3 部 分 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (Medicare 問 題 的 免 費 説 明 資 訊, 以 及 解 答 ) 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 是 一 項 在 每 個 州 由 經 過 訓 練 的 諮 詢 師 展 開 的 政 府 計 劃 在 紐 約,SHIP 被 稱 為 New York State Office for the Aging New York State Office for the Aging 是 一 個 獨 立 機 構 ( 與 任 何 保 險 公 司 或 保 健 計 劃 無 連 絡 ) 這 是 由 聯 邦 政 府 出 資 的 州 立 計 劃, 旨 在 向 參 加 Medicare 的 人 員 提 供 免 費 的 當 地 健 康 保 險 諮 詢 New York State Office for the Aging 諮 詢 師 可 協 助 您 回 答 Medicare 問 題 或 疑 問 他 們 能 夠 協 助 您 瞭 解 您 享 有 的 Medicare 權 利, 就 獲 得 的 醫 療 護 理 或 治 療 提 出 投 訴, 清 理 您 的 Medicare 帳 單 New York State Office for the Aging 諮 詢 師 還 能 協 助 您 瞭 解 各 種 Medicare 計 劃 選 擇, 並 回 答 有 關 更 換 計 劃 的 問 題 方 法 New York State Office for the Aging 連 絡 資 訊 電 話 1-800-701-0501 TTY 1-800-622-1220 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 寫 信 網 站 State Health Insurance Assistance Program 2 Empire State Plaza Albany, NY 12213-1251 www.agin.ny.gov/
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 34 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 4 部 分 品 質 改 善 組 織 ( 由 Medicare 支 付, 以 檢 查 使 用 Medicare 的 人 士 獲 得 的 護 理 品 質 ) 各 州 都 設 有 服 務 於 Medicaid 受 益 人 的 指 定 品 質 改 善 組 織 紐 約 的 品 質 改 善 組 織 稱 作 Livanta Livanta 擁 有 一 組 醫 生 和 其 他 保 健 專 業 人 士 的 團 隊, 他 們 由 聯 邦 政 府 支 付 薪 酬 該 組 織 由 Medicare 支 付 薪 酬, 以 核 查 並 改 善 使 用 Medicare 的 人 士 獲 得 的 護 理 品 質 Livanta 是 一 個 獨 立 組 織 它 與 我 們 的 計 劃 並 不 相 關 出 現 以 下 任 何 一 種 情 況 時, 您 應 連 絡 Livanta: 您 對 獲 得 的 護 理 品 質 提 出 投 訴 時 您 認 為 您 的 住 院 保 險 期 結 束 過 快 時 你 認 為 您 的 家 庭 保 健 專 業 康 復 機 構 護 理 或 綜 合 康 復 門 診 (CORF) 服 務 的 保 險 期 結 束 過 快 時 方 法 Livanta 品 質 改 善 組 織 ) 連 絡 資 訊 電 話 1-866-815-5440 TTY 寫 信 網 站 1-866-588-2289 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 http://www.livanta.com
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 35 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 5 部 分 社 會 保 障 社 會 保 障 部 負 責 確 定 Medicare 資 格 和 處 理 Medicare 參 保 情 況 年 齡 滿 65 歲 或 以 上 或 身 患 殘 疾 或 患 有 末 期 腎 病, 以 及 滿 足 某 些 條 件 的 美 國 公 民 均 符 合 參 保 Medicare 的 資 格 如 果 您 已 獲 得 社 會 保 障 支 票, 則 自 動 參 保 Medicare 如 果 您 未 獲 得 社 會 保 障 支 票, 則 必 須 參 保 Medicare 社 會 保 障 部 處 理 Medicare 的 參 保 流 程 要 申 請 Medicare, 您 可 致 電 社 會 保 障 部, 或 拜 訪 您 當 地 的 社 會 保 障 辦 事 處 社 會 保 障 部 也 負 責 確 定 誰 因 為 符 合 高 收 入 條 件 而 需 要 支 付 D 部 分 處 方 藥 保 險 的 額 外 金 額 如 果 您 收 到 社 會 保 障 部 的 來 信, 通 知 您 必 須 支 付 該 額 外 金 額, 並 對 支 付 的 金 額 有 疑 問, 或 如 果 您 的 收 入 因 生 活 改 變 下 降, 您 可 致 電 社 會 保 障 部, 要 求 其 覆 議 支 付 額 外 金 額 的 問 題 如 果 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址, 請 務 必 連 絡 社 會 保 障 部, 告 知 他 們 這 些 情 況 方 法 社 會 保 障 部 - 連 絡 資 訊 電 話 1-800-772-1213 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 TTY 1-800-325-0778 週 一 至 週 五, 上 午 7 點 至 晚 上 7 點 開 放 您 可 使 用 社 會 保 障 部 的 自 動 電 話 服 務, 獲 得 已 記 錄 的 資 訊, 並 完 成 某 些 事 務, 該 服 務 每 天 24 小 時 均 開 放 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 週 一 至 週 五, 上 午 7 點 至 晚 上 7 點 開 放 網 站 http://www.ssa.gov
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 36 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 6 部 分 Medicaid ( 一 個 聯 邦 和 州 聯 合 展 開 的 計 劃, 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 ) 享 有 Medicare A 和 / 或 B 部 分 的 人 士 以 及 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士, 可 能 有 資 格 獲 得 紐 約 州 Medicaid 計 劃 的 援 助, 協 助 他 們 支 付 自 付 醫 療 費 用 Medicare 分 攤 費 用 包 括 A 部 分 和 B 部 分 保 費, 而 且 在 某 些 情 況 下, 也 支 付 A 部 分 和 B 部 分 扣 除 額 和 共 同 保 險 享 有 Medicare A 和 / 或 B 部 分 且 符 合 某 些 形 式 的 州 Medicaid 福 利 資 格 的 人 一 般 被 稱 為 雙 重 資 格 人 此 類 福 利 有 時 進 一 步 被 稱 為 Medicare 省 錢 計 劃 (MSP) 雙 重 資 格 人 符 合 部 分 形 式 的 Medicaid 福 利 資 格 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 是 一 項 Dual Eligible Special Needs Plan, 當 您 可 能 符 合 接 受 紐 約 州 Medicaid 計 劃 的 其 他 Medicaid 福 利 資 格 時, 用 於 協 調 您 的 Medicare 保 險 Medicaid 是 一 個 聯 邦 和 州 政 府 聯 合 展 開 的 計 劃, 用 於 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 此 外, 還 有 一 些 透 過 Medicaid 提 供 的 計 劃 可 協 助 Medicare 參 保 人 士 支 付 其 Medicare 費 用, 例 如 他 們 的 Medicare 保 費 這 些 Medicare 省 錢 計 劃 能 夠 協 助 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 每 年 節 省 開 銷 : 合 格 Medicare 受 益 人 (QMB): 説 明 支 付 Medicare A 部 分 和 B 部 分 保 費, 以 及 其 他 分 攤 費 用 ( 例 如, 扣 除 額 共 同 保 險 和 自 付 費 用 ) ( 一 些 享 有 QMB 資 格 的 人 也 符 合 享 受 全 部 Medicaid 福 利 (QMB+) 的 資 格 ) 指 定 低 收 入 Medicare 受 益 人 (SLMB): 説 明 支 付 B 部 分 保 費 ( 一 些 享 有 SLMB 資 格 的 人 也 符 合 享 受 全 部 Medicaid 福 利 (SLMB+) 的 資 格 ) 合 格 個 人 (QI): 説 明 支 付 B 部 分 保 費 合 格 殘 疾 和 工 作 人 士 (QDWI): 説 明 支 付 A 部 分 保 費 如 果 您 對 Medicaid 提 供 的 援 助 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 紐 約 州 Medicaid 計 劃, 紐 約 州 人 力 資 源 管 理 局
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 37 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 方 法 紐 約 州 Medicaid 計 劃, 紐 約 州 人 力 資 源 管 理 局 連 絡 資 訊 電 話 1-877-472-8411 TTY 寫 信 網 站 1-800-662-1220 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 Medical Assistance Program Correspondence Unit 330 W. 34th Street, 9th Floor New York, NY 10001 www.nyc.gov/hra 紐 約 州 監 管 員 計 劃 協 助 參 保 Medicaid 的 人 士 解 決 服 務 或 帳 單 問 題 他 們 可 以 協 助 您 對 我 們 的 計 劃 提 出 申 訴 或 上 訴 方 法 紐 約 州 監 管 員 計 劃 連 絡 資 訊 電 話 1-888-219-9818 TTY 寫 信 網 站 711 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 Office of the Ombudsman 52 Washington Street Rensselaer, NY 12144 http://www.ocfs.state.ny.us/main/ombudsman/default.asp
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 38 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 紐 約 州 長 期 保 健 辦 公 室 提 供 有 關 療 養 院 的 資 訊, 並 説 明 解 決 療 養 院 與 住 戶 及 其 家 人 之 間 的 問 題 方 法 紐 約 州 長 期 保 健 申 訴 專 員 辦 公 室 連 絡 資 訊 電 話 1-800-342-9871 TTY 寫 信 網 站 1-800-421-1220 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 NYS Long-Term Care Ombudsman Program 2 Empire State Plaza Albany, NY 12223 http://www.ltcombudsman.ny.gov
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 39 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 7 部 分 關 於 説 明 支 付 處 方 藥 的 計 劃 資 訊 Medicare 的 額 外 補 助 計 劃 由 於 您 符 合 參 保 Medicaid 的 資 格, 因 此 您 也 符 合 Medicare 額 外 補 助 的 資 格, 並 將 透 過 該 計 劃 獲 得 處 方 藥 計 劃 費 用 的 額 外 補 助 您 無 需 再 辦 理 其 他 手 續, 即 可 獲 得 額 外 補 助 如 果 您 對 額 外 補 助 有 疑 問, 請 致 電 : 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY 使 用 者 致 電 1-877-486-2048, 該 號 碼 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 ; 社 會 保 障 辦 事 處, 電 話 :1-800-772-1213, 週 一 至 週 五 上 午 7 點 至 晚 上 7 點 TTY 使 用 者 應 致 電 1-800-325-0778; 或 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 事 處 ( 申 請 )( 請 參 閱 本 章 節 第 6 部 分, 瞭 解 連 絡 資 訊 ) 如 果 您 在 藥 店 購 買 處 方 藥 時 認 為 您 支 付 的 分 攤 費 用 金 額 不 正 確, 那 麼 您 可 透 過 我 們 的 計 劃 中 已 設 定 的 流 程, 申 請 説 明 您 獲 得 恰 當 自 付 費 用 等 級 的 福 利 說 明, 或 者, 如 果 您 已 擁 有 福 利 說 明, 則 向 我 們 提 供 該 說 明 社 會 保 障 局 的 信 件, 確 認 您 自 動 符 合 額 外 補 助 資 格 在 我 們 收 到 顯 示 您 自 付 金 額 等 級 的 福 利 說 明 後, 將 更 新 我 們 的 系 統, 讓 您 在 下 一 次 在 藥 店 購 買 處 方 藥 時 能 夠 支 付 正 確 的 自 付 費 用 如 果 您 支 付 了 超 額 的 自 付 費 用, 我 們 將 把 這 部 分 費 用 退 給 您 我 們 可 透 過 支 票 將 超 出 的 金 額 付 給 您, 也 可 抵 消 您 未 來 的 自 付 費 用 如 果 藥 店 沒 有 收 到 您 的 自 付 費 用, 並 將 您 的 自 付 費 用 劃 為 您 的 債 務, 我 們 可 直 接 支 付 該 費 用 給 藥 店 如 有 州 政 府 代 表 您 付 款, 我 們 可 向 該 州 政 府 直 接 付 款 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) Medicare 提 供 額 外 補 助 計 劃, 協 助 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 處 方 藥 費 用 資 源 包 括 您 的 儲 蓄 和 股 票, 但 不 包 括 您 的 房 產 或 車 輛 符 合 資 格 的 人 將 獲 得 有 關 任 何 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 每 月 保 費 年 扣 除 額 和 處 方 藥 自 付 費 用 的 付 款 協 助 該 額 外 補 助 計 劃 也 以 您 的 付 現 費 用 為 限 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 可 能 符 合 獲 得 額 外 補 助 的 資 格 一 些 人 士 將 自 動 獲 得 額 外 補 助 資 格, 無 需 申 請 Medicare 將 向 自 動 獲 得 額 外 補 助 資 格 的 人 士 傳 送 一 份 信 如 果 您 對 額 外 補 助 有 疑 問, 請 致 電 : 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY 使 用 者 致 電 1-877-486-2048, 該 號 碼 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 ;
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 40 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 社 會 保 障 辦 事 處, 電 話 :1-800-772-1213, 週 一 至 週 五 上 午 7 點 至 晚 上 7 點 TTY 使 用 者 應 致 電 1-800-325-0778; 或 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 事 處 ( 請 參 閱 本 章 節 第 6 部 分, 瞭 解 連 絡 資 訊 ) 如 果 您 認 為 您 已 符 合 獲 得 額 外 補 助 的 資 格, 並 且 如 果 您 在 藥 店 購 買 處 方 藥 時 認 為 您 支 付 的 分 攤 費 用 金 額 不 正 確, 那 麼 您 可 透 過 我 們 的 計 劃 中 已 設 定 的 流 程, 申 請 説 明 您 獲 得 恰 當 自 付 費 用 等 級 的 福 利 說 明, 或 者, 如 果 您 已 擁 有 福 利 說 明, 則 向 我 們 提 供 該 說 明 如 需 向 我 們 提 供 證 明, 您 可 以 向 會 員 服 務 部 提 交 以 下 任 何 一 份 文 件 作 為 您 符 合 額 外 補 助 資 格 的 證 明 會 員 服 務 部 的 地 址 列 於 本 章 開 始 部 分 i. 紐 約 州 Medicaid 卡 副 本, 包 含 您 的 姓 名 和 合 格 日 期 ; ii. 確 認 您 的 紐 約 州 Medicaid 有 效 資 格 的 州 文 件 副 本 ; iii. 表 明 您 的 紐 約 州 Medicaid 有 效 資 格 的 州 參 保 文 件 螢 幕 擷 取 畫 面 列 印 版 本 ; iv. 州 提 供 的 表 明 紐 約 州 Medicaid 有 效 資 格 的 其 他 文 件 ; v. 表 明 生 效 日 期 的 補 充 性 保 障 收 入 (SSI) 發 放 通 知 在 我 們 收 到 顯 示 您 自 付 金 額 等 級 的 福 利 說 明 後, 將 更 新 我 們 的 系 統, 讓 您 在 下 一 次 在 藥 店 購 買 處 方 藥 時 能 夠 支 付 正 確 的 自 付 費 用 如 果 您 支 付 了 超 額 的 自 付 費 用, 我 們 將 把 這 部 分 費 用 退 給 您 我 們 可 透 過 支 票 將 超 出 的 金 額 付 給 您, 也 可 抵 消 您 未 來 的 自 付 費 用 如 果 藥 店 沒 有 收 到 您 的 自 付 費 用, 並 將 您 的 自 付 費 用 劃 為 您 的 債 務, 我 們 可 直 接 支 付 該 費 用 給 藥 店 如 有 州 政 府 代 表 您 付 款, 我 們 可 向 該 州 政 府 直 接 付 款 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 向 達 到 保 障 缺 口 且 未 獲 得 額 外 補 助 的 D 部 分 參 保 者 提 供 品 牌 藥 品 的 製 造 商 折 扣 製 造 商 可 為 這 些 品 牌 藥 品 供 應 商 定 價 格 50% 的 折 扣 ( 藥 事 服 務 費 除 外 ) 計 劃 支 付 額 外 的 5% 費 用, 則 您 支 付 品 牌 藥 品 剩 餘 的 45% 如 果 您 達 到 保 障 缺 口, 在 您 的 藥 店 為 您 的 處 方 藥 開 出 帳 單 時, 我 們 將 自 動 為 您 申 請 折 扣, 您 的 D 部 分 福 利 說 明 (D 部 分 EOB) 將 顯 示 我 們 提 供 的 任 何 折 扣 您 已 支 付 的 金 額 以 及 製 藥 商 為 您 優 惠 的 折 扣 金 額 ( 如 同 您 已 支 付 了 這 部 分 費 用 一 樣 ) 都 將 計 入 您 的 付 現 費 用, 協 助 您 透 過 該 保 障 缺 口 階 段 本 計 劃 支 付 的 金 額 (5%) 將 不 計 入 您 的 付 現 費 用 您 還 將 得 到 普 通 藥 品 的 部 分 保 險 如 果 您 達 到 保 障 缺 口, 本 計 劃 將 支 付 普 通 藥 品 的 42%, 而 您 則 支 付 藥 品 價 格 剩 餘 的 58% 對 於 普 通 藥 品, 本 計 劃 支 付 的 金 額 (42%) 將 不 計 入 您 的 付 現 費 用 僅 您 支 付 的 金 額 有 效, 並 協 助 您 透 過 保 障 缺 口 階 段 此 外, 藥 事 服 務 費 也 包 含 在 藥 品 的 費 用 之 中
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 41 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 對 於 沒 有 獲 得 額 外 補 助 人 士,Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 向 已 達 到 保 障 缺 口 的 D 部 分 參 保 者 提 供 品 牌 藥 品 的 製 造 商 折 扣 這 些 參 保 者 還 將 得 到 普 通 藥 品 的 部 分 保 險 如 您 對 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 對 於 參 保 計 劃 存 在 保 障 缺 口 的 人 士,Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 向 已 達 到 保 障 缺 口 的 D 部 分 參 保 者 提 供 品 牌 藥 品 的 製 造 商 折 扣 這 些 參 保 者 還 將 得 到 普 通 藥 品 的 部 分 保 險 如 您 對 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 相 反, 您 已 透 過 參 加 額 外 補 助 計 劃 在 保 障 缺 口 階 段 享 有 處 方 藥 費 用 保 險 如 果 您 對 自 己 正 在 服 用 的 藥 品 是 否 享 有 折 扣 有 疑 問, 或 對 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 有 一 般 性 問 題, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 參 保 州 藥 品 輔 助 計 劃 (SPAP)? 如 果 您 參 保 州 藥 品 輔 助 計 劃 (SPAP), 或 其 他 提 供 D 部 分 藥 品 保 險 的 計 劃 ( 不 包 括 額 外 補 助 ), 則 您 仍 可 獲 得 承 保 品 牌 藥 品 的 50% 折 扣 此 外, 本 計 劃 將 在 保 障 缺 口 內 支 付 品 牌 藥 品 5% 的 費 用 50% 的 折 扣 和 本 計 劃 支 付 的 5% 費 用 均 適 用 於 參 加 SPAP 或 其 他 保 險 之 前 的 藥 品 價 格 如 果 您 參 保 AIDS 藥 品 輔 助 計 劃 (ADAP)? 什 麼 是 AIDS 藥 品 輔 助 計 劃 (ADAP)? AIDS 藥 品 輔 助 計 劃 (ADAP) 協 助 患 有 HIV/AIDS 的 ADAP 合 格 個 體 獲 得 HIV 救 命 藥 物 ADAP 承 保 的 Medicare D 部 分 處 方 藥 符 合 處 方 藥 分 攤 費 用 援 助 資 格 注 意 : 要 符 合 您 所 在 州 執 行 的 ADAP 資 格, 個 人 必 須 符 合 特 定 標 準, 包 括 州 居 住 證 明 和 HIV 狀 態 證 明 州 規 定 的 低 收 入 證 明 以 及 未 參 保 / 不 足 額 參 保 狀 態 證 明 如 果 您 目 前 已 參 保 ADAP, 它 會 繼 續 為 您 提 供 ADAP 處 方 一 覽 表 上 的 Medicare D 部 分 處 方 藥 分 攤 費 用 援 助 為 了 確 保 您 繼 續 獲 得 此 援 助, 如 果 您 的 Medicare D 部 分 計 劃 名 稱 或 保 單 號 有 任 何 變 化, 請 通 知 您 當 地 的 ADAP 參 保 工 作 人 員
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 42 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 方 法 電 話 寫 信 網 站 衛 生 部 AIDS 研 究 院 連 絡 資 訊 如 需 瞭 解 有 關 合 格 標 準 承 保 藥 品 或 參 保 方 式 的 相 關 資 訊, 請 致 電 1-800-542-2437 HIV Uninsured Care Programs Empire Station P.O.Box 2052 Albany, NY 12220-0052 http://www.health.ny.gov/diseases/aids/general/resources/adap/ 如 果 您 參 加 了 可 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 Medicare 額 外 補 助 計 劃? 您 是 否 能 享 受 折 扣? 我 們 的 大 多 數 會 員 透 過 Medicare 獲 得 額 外 補 助 來 支 付 其 處 方 藥 計 劃 費 用 如 果 您 獲 得 額 外 補 助, 則 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 對 您 不 適 用 如 果 您 獲 得 額 外 補 助, 則 在 保 障 缺 口 階 段 已 享 有 處 方 藥 費 用 保 險 如 果 您 沒 有 享 受 到 應 享 受 的 保 險? 如 果 您 認 為 您 已 達 到 保 障 缺 口, 但 在 支 付 品 牌 藥 品 時 沒 有 享 受 折 扣, 您 應 審 核 您 的 下 一 次 D 部 分 福 利 說 明 (D 部 分 EOB) 通 知 如 果 您 的 D 部 分 福 利 說 明 上 沒 有 顯 示 折 扣, 您 應 連 絡 我 們, 確 保 您 的 處 方 藥 記 錄 正 確 且 處 於 最 新 狀 態 如 果 我 們 不 認 為 您 享 有 折 扣, 您 可 提 起 上 訴 您 可 透 過 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 的 協 助 提 起 上 訴 ( 連 絡 電 話 號 碼 位 於 本 章 的 第 3 部 分 ), 也 可 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 1-877-486-2048 州 藥 品 輔 助 計 劃 很 多 州 都 設 立 了 州 藥 品 輔 助 計 劃, 根 據 一 些 計 劃 參 加 者 的 經 濟 需 求 年 齡 醫 療 狀 況 或 殘 疾 為 他 們 支 付 處 方 藥 每 個 州 都 對 其 會 員 享 有 的 藥 品 保 險 有 不 同 的 規 定 這 些 州 計 劃 為 收 入 有 限 且 需 要 醫 療 服 務 的 殘 疾 人 士 提 供 處 方 藥 的 經 濟 協 助 在 紐 約, 州 藥 品 輔 助 計 劃 為 老 年 人 藥 品 保 險 (EPIC)
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 43 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 方 法 老 年 人 藥 品 保 險 (EPIC) 紐 約 州 藥 品 輔 助 計 劃 連 絡 資 訊 電 話 1-800-332-3742 TTY 寫 信 網 站 1-800-290- 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 EPIC P.O.Box 15018 Albany, NY 12212-5018 www.health.ny.gov/healthcare/epic/
Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 44 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 8 部 分 怎 樣 連 絡 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 是 獨 立 的 聯 邦 機 構, 負 責 管 理 全 國 鐵 路 職 工 及 其 家 庭 的 綜 合 福 利 如 果 您 對 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 對 您 提 供 的 福 利 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 該 機 構 如 果 您 透 過 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 獲 得 Medicare 服 務, 在 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址 時, 請 務 必 通 知 該 委 員 會 方 法 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 - 連 絡 資 訊 電 話 1-877-772-5772 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 TTY 1-312-751-4701 週 一 至 週 五, 上 午 9 點 至 下 午 3:30 點 開 放 如 果 您 有 按 鍵 式 電 話, 我 們 可 為 您 全 天 候 提 供 記 錄 資 訊 和 自 動 服 務, 包 括 週 末 和 節 假 日 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 為 付 費 電 話 網 站 http://www.rrb.gov 第 9 部 分 您 是 否 享 受 雇 主 提 供 的 團 體 保 險 或 其 他 健 康 保 險? 如 果 您 ( 或 您 的 配 偶 ) 從 您 ( 您 配 偶 ) 的 雇 主 或 退 休 人 員 團 體 獲 得 屬 於 本 計 劃 的 福 利, 您 可 致 電 雇 主 / 工 會 福 利 管 理 人 員 或 會 議 服 務 部, 解 答 您 的 疑 問 您 可 詢 問 有 關 您 ( 或 您 配 偶 的 ) 雇 主 或 退 休 人 員 健 康 福 利 保 費 或 參 保 期 的 問 題 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 也 可 致 電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227;TTY:1-877-486-2048), 詢 問 有 關 本 計 劃 內 Medicare 保 險 服 務 的 問 題 如 果 您 透 過 您 ( 或 您 配 偶 的 ) 雇 主 或 退 休 人 員 團 體 獲 得 其 他 處 方 藥 保 險, 請 連 絡 該 團 體 的 福 利 管 理 人 員 福 利 管 理 人 員 可 協 助 您 確 定 您 目 前 的 處 方 藥 保 險 是 否 與 我 們 的 計 劃 搭 配