Kaiser Permanente 個 人 與 家 庭 計 劃 2016 年 入 保 指 南 California 共 同 致 力 良 好 健 康 查 看 保 健 如 何 變 得 輕 而 易 舉
讓 健 康 變 得 更 簡 單 體 驗 Kaiser Permanente 的 與 眾 不 同 之 處 經 歷 的 狀 況 未 選 用 Kaiser Permanente 選 用 Kaiser Permanente* 選 擇 醫 生 您 知 道 只 的 是 您 的 醫 生 接 受 您 的 保 險 您 可 以 在 kp.org 搜 尋 醫 生 資 料 並 選 一 位 適 合 您 的 醫 生 您 甚 至 可 以 隨 時 更 換 醫 生 以 母 語 接 受 醫 護 服 務 有 些 保 健 計 劃 幾 乎 沒 有 說 多 種 語 言 的 醫 生 我 們 有 說 多 種 語 言 的 醫 生 和 工 作 人 員, 而 且 我 們 提 供 超 過 140 種 語 言 的 電 話 口 譯 服 務 選 擇 接 受 醫 護 服 務 的 方 式 就 算 是 輕 微 的 健 康 問 題, 通 常 要 預 約 開 車 到 醫 生 的 診 所 並 坐 在 候 診 室 對 於 輕 微 的 健 康 問 題, 您 可 以 要 求 電 話 預 約 或 發 送 電 子 郵 件 到 醫 生 診 所 詢 問 例 行 性 問 題 來 電 諮 詢 您 的 孩 子 若 於 深 夜 發 燒, 常 常 無 法 獲 得 醫 療 諮 詢 經 過 特 殊 訓 練 的 Kaiser Permanente 護 士 能 夠 提 供 每 週 7 天 每 天 24 小 時 的 電 話 醫 療 諮 詢 預 約 打 電 話 並 等 待 安 排 預 約 可 能 耗 時 長 久 您 可 以 隨 時 隨 地 用 電 腦 或 行 動 裝 置 安 排 例 行 預 約 看 醫 生 醫 生 可 能 需 要 翻 閱 您 的 檔 案, 查 找 詳 細 資 料 並 找 出 您 已 提 供 過 的 答 案 透 過 您 的 電 子 健 康 記 錄, 醫 生 的 手 邊 已 有 您 的 病 歷 和 處 方 記 住 醫 生 的 指 示 在 您 就 診 期 間 大 量 寫 筆 記 或 稍 後 全 憑 記 憶 您 可 以 隨 時 上 網 瀏 覽 過 去 的 就 診 概 要 及 大 部 分 化 驗 結 果 * 這 些 功 能 只 有 在 Kaiser Permanente 設 施 接 受 服 務 時 才 可 供 使 用
您 為 健 康 做 出 的 正 確 選 擇 歡 迎 閱 讀 Kaiser Permanente 個 人 與 家 庭 計 劃 入 保 指 南 本 指 南 有 助 於 您 挑 選 適 合 自 己 需 求 的 健 康 計 劃 請 繼 續 閱 讀, 瞭 解 為 何 Kaiser Permanente 是 您 的 最 佳 選 擇 如 何 使 用 本 指 南 這 裡 是 您 可 能 會 問 的 一 些 問 題, 以 及 本 指 南 中 對 這 些 問 題 的 回 答 我 為 什 麼 要 需 要 健 康 保 險?... 2 您 的 健 康, 自 己 做 主... 2 強 健 體 魄 始 於 預 防... 3 您 為 什 麼 需 要 保 險... 4 我 該 如 何 入 保?... 5 重 要 截 止 日 期... 5 簡 單 的 入 保 步 驟... 6 我 應 該 挑 選 哪 個 計 劃?... 7 瞭 解 健 康 計 劃... 7 健 康 計 劃 理 賠 重 點... 9 你 們 是 否 提 供 牙 科 保 險 計 劃?... 12 可 選 成 人 牙 科 保 險 計 劃... 12 保 險 費 是 多 少?... 15 您 可 能 具 有 聯 邦 財 務 補 助 資 格... 15 計 算 保 險 費 率... 16 您 住 在 哪 裡?... 19 查 找 附 近 設 施... 19 1
您 的 健 康, 自 己 做 主 Kaiser Permanente 有 利 於 您 更 好 地 管 理 自 身 健 康 當 您 擁 有 優 秀 的 醫 生 和 便 利 的 設 施 時, 就 不 難 做 出 明 智 的 選 擇 了 選 擇 與 更 換 醫 生 一 站 式 醫 護 網 絡 連 線 簡 單 易 行 在 Kaiser Permanente, 我 們 深 知 找 到 看 病 節 省 時 間, 避 免 作 為 Kaiser Permanente 會 員, kp.org 一 位 符 合 您 特 定 需 求 的 醫 生 至 關 重 要 四 處 奔 波 是 您 通 往 強 健 體 魄 的 線 上 門 戶 登 入 即 使 您 不 需 要 馬 上 看 醫 生, 擁 有 一 位 醫 kp.org 時, 您 將 可 以 安 全 地 訪 問 許 多 節 有 許 多 地 點 供 您 選 擇, 大 多 數 地 點 提 生 並 與 之 保 持 聯 絡 也 是 您 照 顧 自 身 健 省 時 間 的 工 具 和 有 益 資 源, 幫 助 您 管 理 供 一 站 式 醫 護 服 務 康 的 一 項 重 要 工 作 健 康 事 務, 讓 您 保 持 良 好 感 覺 就 診 化 驗 或 X 光 檢 查 拿 藥, 全 部 在 為 幫 助 您 做 出 正 確 選 擇, 您 可 以 線 上 瀏 同 一 座 大 樓 查 閱 大 多 數 化 驗 結 果 覽 醫 生 資 料, 瞭 解 其 教 育 背 景 資 歷 及 續 配 大 多 數 處 方 藥 專 科, 還 有 醫 生 感 興 趣 的 領 域 以 及 是 您 附 近 的 醫 療 地 點 要 找 到 離 您 家 學 校 或 單 位 最 近 的 醫 療 日 常 健 康 問 題 可 給 醫 生 診 所 發 送 電 否 接 收 新 患 者 等 資 訊 地 點, 請 造 訪 buykp.org/facilities, 或 子 郵 件 您 還 可 以 隨 時 以 任 何 理 由 更 換 醫 生 翻 到 第 19 頁, 查 看 我 們 的 地 點 分 佈 圖 安 排 和 取 消 一 般 預 約 在 外 獲 得 醫 護 服 務 列 印 學 校 體 育 活 動 夏 令 營 等 所 需 知 道 有 我 們 致 力 於 幫 助 您 在 外 旅 行 時 的 疫 苗 接 種 記 錄 保 持 健 康, 您 盡 可 放 心 旅 行. 管 理 家 庭 成 員 的 健 康 在 Kaiser Permanente, 我 們 可 幫 助 您 瞭 解 自 己 健 康 計 劃 的 承 保 範 圍, 以 及 旅 行 前 後 及 途 中 如 何 獲 得 醫 護 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 kp.org/travel 這 些 功 能 只 有 在 Kaiser Permanente 設 施 接 受 服 務 時 才 可 供 使 用 如 需 獲 取 My Health Manager 導 覽 之 旅, 請 訪 問 kp.org/myhealthmanagertour 2
強 健 體 魄 始 於 預 防 Kaiser Permanente 為 您 提 供 眾 多 額 外 健 康 福 利, 幫 助 您 學 習 更 健 康 生 活 的 不 同 方 式 免 費 預 防 性 保 健 充 滿 健 康 理 念 的 網 站 學 習 新 知 識 無 論 您 選 擇 哪 種 Kaiser Permanente 計 劃, 預 防 性 保 健 服 務 均 不 收 費 這 些 服 務 可 以 幫 助 您 找 出 潛 在 的 健 康 問 題, 儘 早 治 療, 防 患 於 未 然 以 下 舉 例 列 出 部 分 預 防 性 醫 護 服 務 : 常 規 體 檢 兒 童 保 健 就 診 女 性 保 健 就 診 年 度 流 感 預 防 注 射 常 規 化 驗 自 閉 症 篩 檢 乳 房 X 光 篩 檢 避 孕 醫 護 及 諮 詢 母 乳 哺 嬰 支 持 如 需 獲 取 我 們 的 預 防 性 保 健 服 務 的 完 整 列 表, 請 造 訪 kp.org/prevention 請 造 訪 我 們 備 受 讚 譽 的 網 站 kp.org, 瞭 解 相 關 資 訊 並 獲 得 啟 發 利 用 文 章 養 生 專 題 健 康 計 算 器 及 健 康 和 健 身 補 充 計 劃 優 惠 費 率, 掌 控 您 的 健 康 報 名 獲 取 線 上 養 生 計 劃, 幫 助 您 減 輕 體 重 保 持 活 力 減 輕 壓 力 改 善 睡 眠 戒 煙 等 試 試 我 們 的 音 樂 頻 道 播 客 健 身 視 訊 及 世 界 級 大 廚 的 食 譜 造 訪 kp.org/livehealthy, 發 掘 更 多 新 鮮 好 玩 又 啟 發 靈 感 的 方 式, 幫 助 您 保 持 生 活 健 康, 精 力 旺 盛 無 論 多 忙 碌, 都 要 將 養 生 納 入 日 程 安 排 我 們 在 設 施 中 開 設 各 種 講 座, 人 人 可 以 各 取 所 需 歡 迎 試 聽 瑜 伽 健 康 飲 食 嬰 兒 醫 護 慢 性 病 等 課 程 開 班 情 況 因 地 點 而 異, 有 的 課 程 可 能 收 費 造 訪 kp.org/classes, 查 看 您 所 在 地 區 的 課 程 列 表 瞭 解 您 所 在 地 區 的 醫 生 的 相 關 資 訊, 請 訪 問 kp.org/searchdoctors 3
您 為 什 麼 需 要 保 險 若 沒 有 健 康 保 險, 您 將 不 堪 重 負 Kaiser Permanente 讓 您 輕 鬆 獲 得 優 秀 醫 護 和 保 險 醫 療 改 革 您 的 須 知 現 在, 法 律 規 定 大 多 數 美 國 居 民 必 須 擁 有 健 康 保 險 如 果 沒 有 健 康 保 險, 您 可 能 要 向 聯 邦 政 府 繳 納 稅 收 罰 款 2015 年 報 稅 時, 您 必 須 提 交 一 份 表 格, 證 明 您 擁 有 健 康 保 險, 以 避 免 此 項 罰 款 ( 或 證 明 您 符 合 豁 免 資 格 而 不 需 要 保 險 ) 為 什 麼 選 擇 Kaiser Permanente? 您 將 在 本 入 保 指 南 中 看 到 的 所 有 計 劃 皆 符 合 新 出 台 的 醫 療 法 律 標 準, 且 免 費 提 供 同 樣 的 基 本 服 務, 如 醫 生 看 診 醫 院 護 理 處 方 藥 和 預 防 性 保 健 您 可 以 向 我 們 購 買 我 們 的 計 劃, 或 透 過 健 康 保 險 市 集 購 買 15 健 康 保 險 您 為 什 麼 需 要 幾 乎 人 人 都 有 生 病 受 傷 或 需 要 醫 療 救 助 的 時 候 為 了 讓 身 體 好 轉, 通 常 需 要 醫 護, 如 看 醫 生 住 院 或 服 藥 當 然, 最 重 要 的 還 是 透 過 保 健 服 務 保 持 身 體 健 康 預 防 性 保 健, 如 乳 房 X 光 檢 查 和 膽 固 醇 測 量, 有 助 於 早 日 發 現 健 康 問 題, 以 便 及 早 治 療 健 康 保 險 幫 助 您 支 付 這 些 醫 護 的 費 用, 從 經 濟 上 為 您 提 供 保 護 就 像 人 們 用 來 保 護 汽 車 或 房 子 的 保 險 一 樣 如 果 沒 有 保 險, 昂 貴 的 醫 藥 費 可 能 耗 光 積 蓄, 甚 至 導 致 傾 家 蕩 產 今 天 就 加 入 我 們 的 四 星 健 康 計 劃 我 們 很 驕 傲 能 夠 因 擁 有 優 質 的 醫 生 醫 護 顧 客 服 務 及 通 行 便 利, 而 獲 得 由 Covered California 授 予 的 四 星 最 高 等 級 榮 譽 *. 但 更 令 我 們 高 興 的 是, 我 們 知 道 自 己 能 夠 幫 助 全 加 州 的 會 員 保 持 最 佳 健 康 * 這 些 分 數 基 於 由 全 國 公 認 的 消 費 者 醫 療 保 健 業 者 及 系 統 評 估. (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, CAHPS) 所 收 集 的 加 利 福 尼 亞 州 資 料 查 閱 健 康 計 劃 排 名, 請 訪 問 :http://hbex.coveredca.com/insurance-companies/ratings/ 4
重 要 截 止 日 期 不 論 您 是 在 開 放 入 保 期 申 請, 或 是 在 特 殊 入 保 期 申 請, 入 保 健 康 保 險 都 設 有 申 請 截 止 日 期 31 為 了 在 該 開 放 入 保 期 內. 入 保, 您 必 須 確 保 我 們 最 遲 於 2016 年 1 月 31 日 收 到 您 填 妥 的 健 康 保 險 申 請 以 及 首 月 保 費 在 2016 年 開 放 入 保 期 入 保 您 可 以 在 開 放 入 保 期, 即 2015 年 11 月 1 日 至 2016 年 1 月 31 日 變 更 或 申 請 2016 年 保 險 您 可 以 透 過 Covered California 或 Kaiser Permanente 變 更 或 申 請 要 從 以 下 日 期 開 始 受 保 : 我 們 必 須 在 以 下 日 期 前 收 到 您 填 寫 完 整 申 請 以 及 首 月 保 費 : 2016 年 1 月 1 日 2015 年 12 月 15 日 2016 年 2 月 1 日 2016 年 1 月 15 日 2016 年 3 月 1 日 2016 年 1 月 31 日 在 特 殊 入 保 期 入 保 在 開 放 入 保 期 以 外, 如 遇 特 殊 情 況, 您 仍 可 入 保 或 變 更 保 險 特 殊 情 況 的 例 子 包 括 : 結 婚 生 子 因 失 業 而 失 去 保 險 自 您 經 歷 特 殊 情 況 的 日 期 起, 特 殊 入 保 期 通 常 會 持 續 60 天 這 代 表 著 您 有 60 天 的 時 間 來 為 您 和 / 或 您 的 受 撫 養 人 變 更 或 申 請 保 險 如 果 您 知 道 自 己 即 將 遇 到 特 殊 情 況, 也 許 可 以 提 前 申 請 新 保 險 如 需 瞭 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 特 殊 入 保 期 入 保 指 南 如 果 您 沒 收 到 這 份 指 南, 可 以 到 buykp.org/apply 網 站 查 找, 或 致 電 1-800-494-5314 索 取 5
簡 單 的 入 保 步 驟 1. 選 擇 計 劃 在 同 一 計 劃 或 單 獨 計 劃 中 為 全 家 人 投 保 2. 計 算 保 險 費 率 用 第 17 頁 的 費 率 計 算 器 計 算 您 所 選 計 劃 的 每 月 保 費 3. 瞭 解 您 是 否 具 有 聯 邦 財 務 補 助 資 格 如 果 您 有 資 格, 聯 邦 政 府 將 替 您 向 Kaiser Permanente 支 付 任 何 聯 邦 財 務 補 助 每 月 保 費 或 自 付 額,. 如 共 付 額 共 保 額 或 免 賠 額 也 許 可 申 請 補 助 請 查 看 第 15 頁 的 您 可 能 具 有 聯 邦 財 務 補 助 資 格 以 瞭 解 更 多 資 訊 4. 填 寫 申 請 在 buykp.org/apply 上 填 寫 線 上 申 請 或 採 用 紙 質 申 請 表 如 果 您 認 為 您 可 能 具 有 聯 邦 財 務 補 助 資 格, 我 們 可 以 幫 助 您 透 過 Covered California 申 請 請 致 電 1-800-494-5314 聯 絡 我 們 5. 選 擇 繳 付 方 式 您 申 請 時 需 支 付 第 一 個 月 保 費 可 以 透 過 支 票 匯 票 借 記 卡 或 信 用 卡 等 方 式 支 付 6. 在 申 請 表 上 簽 名 如 果 申 請 表 上 缺 少 任 何 文 件 簽 名 或 其 他 資 訊, 申 請 可 能 被 取 消 如 果 您 在 特 殊 入 保 期 申 請, 確 保 您 提 交 了 特 殊 情 況 表 及 證 明 文 件 7. 提 交 申 請 表 ( 含 付 款 ) 及 所 有 必 要 文 件 線 上 : 立 即 透 過 buykp.org/apply 線 上 入 保 即 可 獲 得 最 快 回 覆 如 果 您 與 保 險 代 理 或 保 險 經 紀 合 作, 請 使 用 其 提 供 的 個 人 專 屬 連 結 傳 真 : 1-866-816-5139 ( 如 果 透 過 借 記 卡 或 信 用 卡 支 付 ) 郵 寄 : Kaiser Permanente, California Service Center KPIF P.O. Box 23219 San Diego, CA 92193-9921 6
瞭 解 健 康 計 劃 我 們 提 供 各 種 計 劃 以 滿 足 您 的 需 求 和 預 算 所 有 計 劃 都 提 供 相 同 品 質 的 醫 護, 只 是 不 同 會 員 和 健 康 計 劃 分 攤 成 本 的 方 式 不 同. 閱 讀 下 文 瞭 解 詳 情 共 付 額 和 共 保 額 計 劃 免 賠 額 計 劃 符 合 HSA 資 格 免 賠 額 計 劃 白 金 級 黃 金 級 白 銀 級 青 銅 級 白 銀 級 青 銅 級 共 付 額 和 共 保 額 計 劃 是 最 簡 單 的 您 事 先 知 道 自 己 為 相 關 服 務 所 需 支 付 的 金 額, 如 醫 生 看 診 和 開 處 方 這 類 計 劃 月 保 費 較 高, 但 實 際 獲 得 醫 護 時 支 付 的 金 額 少 很 多 選 擇 免 賠 額 計 劃, 月 保 費 較 低, 但 您 要 達 到 免 賠 額 這 意 味 著 您 要 支 付 承 保 服 務 的 全 部 費 用, 直 到 達 到 固 定 金 額, 即 免 賠 額 然 後 支 付 的 金 額 才 開 始 變 少 只 需 支 付 共 付 額 或 共 保 額 根 據 您 選 擇 的 計 劃, 某 些 服 務 ( 如 診 室 就 診 或 開 處 方 ) 也 許 可 以 在 達 到 免 賠 額 前 以 共 付 額 或 共 保 額 獲 得 符 合 HSA 資 格 免 賠 額 計 劃 與 免 賠 額 計 劃 一 樣, 只 是 多 了 一 項 福 利 在 該 計 劃 下, 您 可 以 開 立 健 康 儲 蓄 帳 戶 (HSA) 支 付 共 付 额 共 保 額 及 免 賠 額 等 醫 療 費 用 而 且 該 帳 戶 中 的 資 金 無 需 繳 納 聯 邦 稅 收 您 可 以 隨 時 用 HSA 支 付 醫 護 費 用, 包 括 您 的 計 劃 可 能 不 承 保 的 某 些 服 務, 如 眼 鏡 成 人 牙 科 醫 護 及 脊 柱 神 經 治 療 服 務 * 而 且, 如 果 年 底 HSA 中 有 剩 餘 金 額, 會 結 轉 到 下 一 年 使 用 * 如 需 可 用 HSA 支 付 的 服 務 完 整 列 表, 請 見 irs.gov 上 的 Publication 502, Medical and Dental Expenses ( 第 502 號 刊 物 醫 療 及 牙 科 費 用 ) 7
根 據 自 己 的 醫 護 需 求 選 擇 計 劃 如 果 您 需 要 大 量 醫 護, 可 以 選 擇 月 保 費 較 高 的 計 劃, 因 此 接 受 醫 護 時 支 付 的 金 額 較 少 如 果 您 不 常 找 醫 生 看 診, 可 以 選 擇 月 保 费 較 低 的 計 劃, 但 注 意, 在 您 接 受 醫 護 時, 將 要 支 付 較 高 金 額 月 保 費 與 自 付 額 金 屬 名 稱 您 支 付 的 月 保 費 金 額 接 受 醫 護 時 支 付 的 金 額 ( 急 診 室 就 診 化 驗 等 ) 白 金 級 黃 金 級 白 銀 級 青 銅 級 接 受 醫 護 時 的 費 用 示 例 比 如 腳 踝 受 傷 您 去 看 基 本 醫 護 醫 生, 醫 生 指 示 進 行 X 光 檢 查 只 是 扭 傷 問 題, 所 以 醫 生 開 了 一 副 非 品 牌 止 痛 藥 這 裡 是 一 個 示 例, 說 明 在 每 種 健 康 計 劃 下, 這 些 服 務 的 自 付 額 計 劃 名 稱 就 診 X 光 檢 查 非 品 牌 藥 KP Gold 80 HMO Coinsurance ( 無 免 賠 額 ) $35 $50 $15 KP Silver 70 HMO 1500/40 ($1,500 免 賠 額 ) $40 $40* $20 KP Bronze 60 HSA HMO ($4,500 免 賠 額 ) 40%* 40%* 40%* * 如 果 您 已 達 到 免 賠 額 上 述 費 用 預 估 來 自 我 們 的 費 用 預 估 工 具 網 站 kp.org/treatmentestimates 您 可 以 隨 時 造 訪 該 網 站, 瞭 解 達 到 免 賠 額 前 您 可 能 需 要 為 一 般 服 務 支 付 的 費 用 8
健 康 計 劃 理 賠 重 點 後 面 幾 頁 的 圖 表 顯 示 了 各 計 劃 的 福 利 示 例 查 看 下 方 圖 解, 幫 助 您 瞭 解 如 何 閱 讀 這 些 圖 表 快 速 瀏 覽 本 表 解 讀 計 劃 類 型 KP Kaiser Permanente Silver 70 HMO 1500/40 免 賠 額 特 點 年 度 醫 療 免 賠 額 ( 個 人 / 家 庭 ) $1,500/$3,000 年 度 自 付 上 限 ( 個 人 / 家 庭 ) $6,500/$13,000 理 賠 福 利 預 防 性 保 健 常 規 體 檢 乳 房 X 光 檢 查 等 免 費 門 診 服 務 ( 每 次 就 診 或 每 項 程 序 ) 基 本 醫 護 就 診 $40 專 科 醫 護 就 診 $40 大 多 數 X 光 檢 查 $40( 免 賠 額 後 ) 大 多 數 化 驗 $35( 免 賠 額 後 ) MRI CT PET $250( 免 賠 額 後 ) 門 診 手 術 30%( 免 賠 額 後 ) 精 神 健 康 就 診 $40 住 院 服 務 食 宿 手 術 麻 醉 X 光 檢 查 化 驗 藥 物 精 神 健 康 醫 護 30%( 免 賠 額 後 ) 妊 娠 常 規 產 前 醫 護 就 診 首 次 產 後 就 診 免 費 分 娩 及 住 院 嬰 兒 健 康 醫 護 30%( 免 賠 額 後 ) 急 診 及 緊 急 醫 護 急 診 部 就 診 $250( 免 賠 額 後 ) 緊 急 醫 護 就 診 $40 救 護 車 服 務 $250( 免 賠 額 後 ) 處 方 藥 ( 最 多 30 天 的 供 應 量 ) 非 品 牌 藥 $20 特 選 品 牌 藥 $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) KP M 透 過 Kaiser Permanente 提 供 透 過 Covered California 市 集 提 供 年 度 免 賠 額 在 計 劃 開 始 為 您 支 付 大 多 數 承 保 服 務 費 用 之 前, 您 須 支 付 該 金 額 按 照 樣 本 計 劃, 您 須 支 付 承 保 服 務 的 全 部 費 用, 直 到 個 人 達 到 $1,500 或 家 庭 達 到 $3,000 接 著 須 開 始 支 付 共 付 額 或 共 保 額 年 度 自 付 上 限 這 是 計 劃 開 始 百 分 百 支 付 大 多 數 承 保 服 務 的 費 用 之 前, 您 在 一 個 日 曆 年 度 內 將 為 醫 護 支 付 的 最 大 金 額 在 該 例 子 中, 您 在 一 個 日 曆 年 度 內 為 自 身 支 付 的 免 賠 額 共 付 額 及 共 保 額 不 超 過 $6,500, 為 家 庭 支 付 的 不 超 過 $13,000 預 防 性 保 健 不 收 費 大 多 數 預 防 性 保 健 服 務, 包 括 常 規 體 檢 及 乳 房 X 光 檢 查, 免 費 受 保 而 且 不 受 免 賠 額 限 制 在 達 到 免 賠 額 前 受 保 部 分 服 務 無 論 是 否 達 到 免 賠 額, 都 僅 須 支 付 共 付 額 或 共 保 額 本 計 劃 中, 基 本 醫 護 就 診 以 $40 共 付 額 承 保, 即 使 還 沒 達 到 免 賠 額 在 白 銀 級 免 賠 額 計 劃 中, 基 本 醫 護 專 科 醫 護 及 緊 急 醫 護 在 達 到 免 賠 額 前 都 受 保 共 保 額 達 到 免 賠 額 之 後, 這 是 您 可 能 要 支 付 的 承 保 服 務 費 用 百 分 比 該 圖 中, 達 到 免 賠 額 後, 每 天 需 要 支 付 30% 的 費 用 用 於 住 院 醫 護 日 曆 年 度 剩 餘 時 間 內 計 劃 將 支 付 剩 餘 部 分 非 特 選 品 牌 藥 $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) 專 科 30%( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後, 每 份 處 方 最 高 $250) 共 付 額 這 是 為 承 保 服 務 支 付 的 固 定 金 額, 通 常 是 在 達 到 免 賠 額 之 後 該 例 子 中, 無 論 是 否 已 達 到 免 賠 額, 都 要 開 始 為 緊 急 醫 護 就 診 支 付 $40 共 付 額 9
KP 透 過 Kaiser Permanente 提 供 特 定 計 劃 有 較 低 共 付 額 共 保 額 和 免 賠 額 的 財 務 補 助 選 擇,. M 透 過 Covered California MarketPlace 提 供 CoveredCA.com 上 也 為 阿 拉 斯 加 原 住 民 和 美 國 印 第 安 人 提 供 財 務 補 助 選 擇 KP M KP KP M KP KP M 計 劃 類 型 特 點 年 度 醫 療 免 賠 額 ( 個 人 / 家 庭 ) 年 度 自 付 上 限 ( 個 人 / 家 庭 ) 理 賠 福 利 Kaiser Permanente Bronze 60 HMO 免 賠 額 Kaiser Permanente Bronze 60 HSA HMO 5500/40% 符 合 HSA 資 格 Kaiser Permanente Bronze 60 HSA HMO Kaiser Permanente Silver 70 HSA HMO 2700/15% Kaiser Permanente Silver 70 HMO 符 合 HSA 資 格 符 合 HSA 資 格 免 賠 額 $6,000/$12,000 $5,500/$11,000 $4,500/$9,000 $2,700/$5,400 $2,250/$4,500 $6,500/$13,000 $6,500/$13,000 $6,500/$13,000 $6,500/$13,000 $6,250/$12,500 預 防 性 保 健 常 規 體 檢 乳 房 X 光 檢 查 等 免 費 免 費 免 費 免 費 免 費 門 診 服 務 ( 每 次 就 診 或 每 項 程 序 ) 基 本 醫 護 就 診 $70( 免 賠 額 後 )* 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $45 專 科 醫 護 就 診 $90( 免 賠 額 後 )* 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $70 大 多 數 X 光 檢 查 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $65 大 多 數 化 驗 $40( 無 免 賠 額 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $35 MRI CT PET 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $250 門 診 手 術 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 20% 精 神 健 康 就 診 $70( 免 賠 額 後 )* 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $45 住 院 服 務 食 宿 手 術 麻 醉 X 光 檢 查 化 驗 藥 物 精 神 健 康 醫 護 妊 娠 常 規 產 前 醫 護 就 診 首 次 產 後 就 診 分 娩 及 住 院 嬰 兒 健 康 醫 護 急 診 及 緊 急 醫 護 急 診 部 就 診 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 20%( 免 賠 額 後 ) 免 費 免 費 免 費 免 費 免 費 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 20%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 每 次 就 診 $300 ( 免 賠 額 後 ) 緊 急 醫 護 就 診 $70( 免 賠 額 後 )* 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $45 救 護 車 服 務 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $250( 免 賠 額 後 ) 處 方 藥 ( 最 多 30 天 的 供 應 量 ) 非 品 牌 藥 特 選 品 牌 藥 非 特 選 品 牌 藥 專 科 100%( 達 到 $500 藥 品 免 賠 額 後, 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $15 每 份 處 方 最 高 $500) 100%( 達 到 $500 藥 品 免 賠 額 後, 每 份 處 方 最 高 $500) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 100%( 達 到 $500 藥 品 免 賠 額 後, 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 每 份 處 方 最 高 $500) 100%( 達 到 $500 藥 品 免 賠 額 後, 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 每 份 處 方 最 高 $500) $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) 20%( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後, 每 份 處 方 最 高 $250). 郵 購 : 對 符 合 資 格 的 處 方 以 60 天 供 應 量 的 費 用 提 供 90 天 供 應 量 *The. Kaiser Permanente Bronze 60 HMO 計 劃 在 達 到 免 賠 額 之 前 有 三 次 就 診 可 享 受 福 利 共 付 額 就 診 包 括 基 本 醫 護 專 科 醫 護 緊 急 醫 護 產 後 醫 護 或 門 診 精 神 健 康 醫 護. 達 到 年 度 自 付 上 限 後 不 收 費 本 計 劃 摘 要 旨 在 重 點 介 紹 有 關 理 賠 及 其 共 付 額 共 保 額 及 免 賠 額 的 一 些 最 常 見 問 題 請 參 閱 會 員 協 議 披 露 表 與 承 保 範 圍 說 明 書 瞭 解 計 劃 的 更 多 詳 情 或 具 體 限 制 和 除 外 條 件 如 要 索 取 會 員 協 議 披 露 表 與 承 保 範 圍 說 明 書, 請 致 電 1-800-634-4579 聯 絡 我 們 或 聯 絡 您 的 保 險 經 紀 對 於 需 達 到 免 賠 額 的 服 務, 在 達 到 免 賠 額 之 前 必 須 自 付 保 健 費 用 大 多 數 免 賠 額 共 付 額 及 共 保 額 計 入 自 付 上 限 10
KP M 透 過 Kaiser Permanente 提 供 透 過 Covered California MarketPlace 提 供 特 定 計 劃 有 較 低 共 付 額 共 保 額 和 免 賠 額 的 財 務 補 助 選 擇,. CoveredCA.com 上 也 為 阿 拉 斯 加 原 住 民 和 美 國 印 第 安 人 提 供 財 務 補 助 選 擇 KP KP KP M KP M KP M 計 劃 類 型 Kaiser Permanente Silver 70 HMO 1500/40 Kaiser Permanente Gold 80 HMO Coinsurance Kaiser Permanente Gold 80 HMO Copay 免 賠 額 共 付 額 共 付 額 Kaiser Permanente Platinum 90 HMO 共 付 額 Kaiser Permanente Minimum Coverage** 免 賠 額 特 點 年 度 醫 療 免 賠 額 ( 個 人 / 家 庭 ) 年 度 自 付 上 限 ( 個 人 / 家 庭 ) 理 賠 福 利 $1,500/$3,000 無 / 無 無 / 無 無 / 無 $6,850/$13,700 $6,500/$13,000 $6,200/$12,400 $6,200/$12,400 $4,000/$8,000 $6,850/$13,700 預 防 性 保 健 常 規 體 檢 乳 房 X 光 檢 查 等 免 費 免 費 免 費 免 費 免 費 門 診 服 務 ( 每 次 就 診 或 每 項 程 序 ) 基 本 醫 護 就 診 $40 $35 $35 $20 前 3 次 診 室 就 診 免 費. 3 次 以 後 的 就 診 達 到 免 賠 額 後 免 費 專 科 醫 護 就 診 $40 $55 $55 $40 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 大 多 數 X 光 檢 查 $40( 免 賠 額 後 ) $50 $50 $40 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 大 多 數 化 驗 $35( 免 賠 額 後 ) $35 $35 $20 免 費 ( 免 賠 額 後 ) MRI CT PET $250( 免 賠 額 後 ) 20% $250 $150 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 門 診 手 術 30%( 免 賠 額 後 ) 20% $655 $290 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 精 神 健 康 就 診 $40 $35 $35 $20 住 院 服 務 前 3 次 診 室 就 診 免 費 3 次 以 後 的 就 診 達 到 免 賠 額 後 免 費 食 宿 手 術 麻 醉 X 光 檢 查 化 驗 藥 物 精 神 健 康 醫 護 30%( 免 賠 額 後 ) 20% 每 天 $655, 最 多 5 天 每 天 $290, 最 多 5 天 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 妊 娠 常 規 產 前 醫 護 就 診 首 次 產 後 就 診 免 費 免 費 免 費 免 費 免 費 分 娩 及 住 院 嬰 兒 健 康 醫 護 30%( 免 賠 額 後 ) 20% 每 天 $655, 最 多 5 天 每 天 $290, 最 多 5 天 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 急 診 及 緊 急 醫 護 急 診 部 就 診 $250( 免 賠 額 後 ) $250 $250 $150 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 緊 急 醫 護 就 診 $40 $35 $35 $20 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 救 護 車 服 務 $250( 免 賠 額 後 ) $250 $250 $150 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 處 方 藥 ( 最 多 30 天 的 供 應 量 ) 非 品 牌 藥 $20 $15 $15 $5 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 特 選 品 牌 藥 非 特 選 品 牌 藥 專 科 $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) 30%( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後, 每 份 處 方 最 高 $250) $50 $50 $15 免 費 ( 免 賠 額 後 ) $50 $50 $15 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 20%, 每 份 處 方 最 高 $250 20%, 每 份 處 方 最 高 $250 10%, 每 份 處 方 最 高 $250 免 費 ( 免 賠 額 後 ). 郵 購 : 對 符 合 資 格 的 處 方 以 60 天 供 應 量 的 費 用 提 供 90 天 供 應 量. 五 天 後, 入 院 相 關 的 承 保 服 務 不 收 費 ** 僅. 未 滿 30 歲 的 投 保 人, 或 年 滿 30 歲 的 投 保 人 在 提 供 Covered California 證 明 書, 證 明 貧 困 狀 況 或 缺 少 可 負 擔 的 保 險 時, 方 可 購 買 最 低 基 本 保 險 計 劃 Kaiser. Permanente 最 低 基 本 保 險 計 劃 在 達 到 免 賠 額 之 前 有 三 次 免 費 就 診 就 診 包 括 基 本 醫 護 緊 急 醫 護 產 後 醫 護 或 門 診 精 神 健 康 醫 護 本 計 劃 摘 要 旨 在 重 點 介 紹 有 關 理 賠 及 其 共 付 額 共 保 額 及 免 賠 額 的 一 些 最 常 見 問 題 請 參 閱 會 員 協 議 披 露 表 與 承 保 範 圍 說 明 書 瞭 解 計 劃 的 更 多 詳 情 或 具 體 限 制 和 除 外 條 件 如 要 索 取 會 員 協 議 披 露 表 與 承 保 範 圍 說 明 書, 請 致 電 1-800-634-4579 聯 絡 我 們 或 聯 絡 您 的 保 險 經 紀 對 於 需 達 到 免 賠 額 的 服 務, 在 達 到 免 賠 額 之 前 必 須 自 付 保 健 費 用 大 多 數 免 賠 額 共 付 額 及 共 保 額 計 入 自 付 上 限 11
可 選 成 人 牙 科 保 險 計 劃 Kaiser Permanente 健 康 計 劃 為 兒 童 會 員 提 供 兒 童 牙 科 福 利, 至 兒 童 年 滿 19 歲 的 那 個 月 末 止 ( 例 如,. 如 果 兒 童 會 員 在 5 月 15 日 年 滿 19 歲, 他 們 的 牙 科 保 險 有 效 期 至 5 月 31 日 ) 對 於 成 人, 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙. 科 服 務 資 格 的 個 人, 我 們 提 供 可 選 牙 科 保 險 計 劃 如 何 入 保 入 保 可 選 成 人 牙 科 保 險 計 劃, 只 需 勾 選 申 請 表 右 邊 的 方 塊 如 果 您 選 擇 此 次 不 入 保, 您 在 下 一 個 開 放 入 保 期 之 前 都 無 法 再 入 保 在 您 入 保 或 目 前 已 入 保 某 一 Kaiser Permanente 健 康 計 劃 的 情 況 下 方 可 購 買 牙 科 保 險 一 旦 入 保, 只 有 取 消 常 規 健 康 保 險 後 方 可 取 消 牙 科 保 險, 除 非 您 在 開 放 入 保 期 內 做 出 變 更 計 劃 簡 介 我 們 的 牙 科 計 劃 費 用 相 對 較 低 另 外, 您 可 從 加 利 福 尼 亞 州 超 過 25,000 個 的 Delta Dental 牙 科 業 者 中 選 擇 或 者 挑 選 任 何 其 他 您 想 要 的 執 照 牙 科 醫 生 看 Delta Dental 牙 科 業 者 您 將 支 付 牙 科 醫 生 收 費 與 計 劃 支 付 費 用 之 間 的 差 額 例 如, 如 果 牙 科 醫 生 對 洗 牙 收 費 $75*, 計 劃 保 額 $43.20, 則 您 要 支 付 $31.80 看 其 他 牙 科 業 者 您 可 能 要 預 先 支 付 全 部 費 用 您 無 需 提 交 索 賠 之 後 您 要 提 交 索 賠, 等 待 收 取 報 銷 額 您 也 許 可 以 支 付 較 低 金 額, 因 為 Delta Dental PPO 網 絡 業 者 同 意 收 取 合 約 費 率 您 承 擔 的 費 用 很 可 能 高 於 看. Delta Dental PPO 業 者 的 花 費 如 需 您 所 在 地 區 的 PPO 或 Premier 業 者 列 表, 請 造 訪 deltadentalins.com 2016 年 費 率 每 名 成 人 會 員 的 月 保 費, 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙 科 服 務 資 格 的 個 人 $27.54 可 選 成 人 牙 科 保 險 計 劃 由 Delta Dental of California 管 理, 該 機 構 是 全 國 最 大 最 有 經 驗 的 牙 科 保 險 商 之 一 計 劃 承 銷 方 為 Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC),Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 的 子 公 司 * 服 務 收 費 可 能 發 生 變 動 12
計 劃 承 保 範 圍 入 保 牙 科 保 險 計 劃 者 將 收 到 保 險 證 明, 其 中 有 牙 科 保 險 承 付 金 額 表, 列 出 了 所 有 承 保 服 務 及 計 劃 為 這 些 服 務 支 付 的 金 額 * 樣 表 以 下 是 保 險 承 付 金 額 樣 表 完 整 的 牙 科 保 險 承 付 金 額 表 請 參 閱 保 險 證 明 處 理 計 劃 承 保 金 額 診 斷 處 理 口 腔 檢 查 新 患 者 或 現 有 患 者 $25.20 X 光 檢 查 全 口 腔 系 列, 包 括 咬 翼 片 $54.00 預 防 性 處 理 潔 牙 $43.20 修 復 處 理 補 牙 註 : 補 牙 可 能 有 6 個 月 等 候 期 汞 合 金 一 個 齒 面 乳 齒 或 恆 齒 $35.00 樹 脂 基 復 合 材 料 一 個 齒 面 前 排 $46.00 牙 冠 註 : 牙 冠 可 能 有 6 個 月 等 候 期 富 含 貴 金 屬 的 樹 脂 $182.00 根 管 處 理 牙 根 管 註 : 牙 根 管 可 能 有 6 個 月 等 候 期 前 排 ( 不 含 最 後 修 復 ) $193.00 兩 尖 齒 ( 不 含 最 後 修 復 ) $227.00 臼 齒 ( 不 含 最 後 修 復 ) $306.00 口 腔 頜 面 手 術 注 : 口 腔 頜 面 手 術 可 能 有 6 個 月 等 候 期... 拔 牙 齙 牙 或 牙 根 暴 露 ( 提 升 及 / 或 鉗 拔 出 ) $39.00... 手 術 拔 除 齙 牙 需 要 拔 除 骨 頭 及 / 或 牙 齒 斷 面 $74.00 * 牙 科 保 險 承 付 金 額 表 列 出 本 計 劃 將 為 每 項 承 保 牙 科 服 務 支 付 的 上 限 金 額 或 補 貼 本 計 劃 將 支 付 以 下 三 項 中 的 最 低 金 額 : 牙 科 醫 生 的 平 常 慣 例 且 合 理 的 收 費 ;. 實 際 收 費 ; 或 補 貼 補 貼 與 牙 科 醫 生 收 費 之 間 的 任 何 差 額 將 由 病 人 承 擔 計 劃 支 付 金 額 僅 為 樣 本, 僅 供 解 說 使 用 請 參 照 保 險 證 明 內 的 牙 科 保 險 承 付 金 額 表 瞭 解 準 確 完 整 的 理 賠 及 補 貼 列 表, 以 及 不 承 保 的 治 療 和 服 務 如 需 獲 取. 保 險 證 明, 請 致 電 Delta Dental of California 等 候 期 指 您 及 您 的 受 保 受 撫 養 人 在 特 定 牙 科 服 務 將 成 為 承 保 理 賠 之 前 需 要 連 續 按 照 牙 科 保 險 計 劃 受 保 的 期 間 13
可 選 成 人 牙 科 保 險 計 劃 ( 續 ) 計 劃 實 行 方 式 預 防 性 服 務 沒 有 免 賠 額 免 賠 額 指 每 年 Delta Dental 開 始 付 款 前 您 要 為 承 保 服 務 支 付 的 金 額 在 本 計 劃 下, 預 防 性 或 診 斷 性 服 務, 如 清 洗 及 X 光 檢 查, 無 需 達 到 免 賠 額 對 於 其 他 服 務, 每 人 的 年 度 免 賠 額 為 $25, 家 庭 上 限 為 $75 承 保 要 求 如 果 您 入 保, 您 家 中 由 您 的 常 規 健 康 計 劃 承 保 的 每 位 成 人 ( 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙 科 服 務 資 格 的 個 人 ) 也 必 須 入 保 換 言 之, 不 得 選 擇 部 分 家 庭 成 員 入 保 牙 科 計 劃, 而 其 他 成 員 不 入 保 年 度 上 限 本 計 劃 每 年 為 每 位 受 保 成 員 的 牙 科 服 務 支 付 的 費 用 上 限 為 $1,000 等 候 期 部 分 承 保 牙 科 服 務 在 計 劃 支 付 相 關 費 用 前 需 有 等 候 期 * 參 閱 保 險 證 明 內 的 牙 科 保 險 承 付 金 額 表, 瞭 解 須 有 等 候 期 的 具 體 牙 科 服 務 有 問 題 嗎? 如 果 您 入 保 前 有 疑 問, 可 以 在 週 一 至 週 五 上 午 8 時 至 下 午 4 時 致 電 1-800-933-9312 您 也 可 以 造 訪 deltadentalins.com, 獲 取 您 所 在 地 區 的 PPO 或 Premier 業 者 列 表 入 保 後, 您 可 以 在 週 一 至 週 五 上 午 5 時 至 下 午 5 時 致 電 Delta Dental 客 服 專 線 1-800-835-2244, 諮 詢 理 賠 入 保 資 格 福 利 等 資 訊, 查 找 您 所 在 地 區 的. Delta Dental 業 者 直 接 聯 絡 您 選 擇 的 牙 科 醫 生 進 行 預 約 只 需 告 知 他 們 您 由 Delta Dental 承 保 * 等 候 期 指 您 及 您 的 受 保 受 撫 養 人 在 特 定 牙 科 服 務 將 成 為 承 保 理 賠 之 前 需 要 連 續 按 照 牙 科 保 險 計 劃 受 保 的 期 間 14
您 可 能 具 有 聯 邦 財 務 補 助 資 格 您 需 要 幫 助 繳 付 保 費 嗎? 根 據 健 保 改 革, 聯 邦 政 府 將 為 收 入 符 合 條 件 的 人 們 提 供 聯 邦 財 務 補 助 閱 讀 下 文 瞭 解 詳 情 3 項 須 知 : 財 務 補 助 可 以 用 於 保 費 和 自 付 費 用 如 果 您 符 合 獲 得 補 助 的 資 格, 聯 邦 政 府 會 直 接 付 款 給 我 們 根 據 收 入 和 家 庭 人 數, 輔 助 將 按 比 例 增 減 確 定 是 否 符 合 資 格 撥 打 1-800-494-5314 聯 絡 我 們, 或 前 往 CoveredCA.com 瞭 解 是 否 有 資 格 獲 得 補 助 ( 失 聰 重 聽 或 語 障 人 士, 請 撥 打 TTY 專 線 711 ) 或 者 聯 絡 您 的 保 險 代 理 或 保 險 經 紀 您 是 否 符 合 獲 得 補 助 的 資 格 以 及 財 務 補 助 的 具 體 金 額 都 由 Covered California 確 定 想 快 速 查 核 自 己 是 否 符 合 資 格, 可 以 使 用 這 個 圖 表, 其 中 顯 示 符 合 保 費 補 助 資 格 的 預 估 家 庭 收 入 水 平 家 庭 人 數 年 家 庭 收 入 水 平 1 $47,080 或 以 下 2 $63,720 或 以 下 3 $80,360 或 以 下 4 $97,000 或 以 下 5 $113,640 或 以 下 6 $130,280 或 以 下 7 $146,920 或 以 下 8 $163,560 或 以 下 您 還 可 使 用 我 們 的 線 上 計 算 器 算 出 您 是 否 具 有 資 格 只 需 造 訪 buykp.org 如 果 符 合 資 格 如 果 符 合 資 格, 您 需 要 透 過 Covered California 購 買 計 劃 如 果 您 願 意, 我 們 可 以 幫 您 從 中 入 保 我 們 的 計 劃 之 一 只 需 致 電 1-800-494-5314 聯 絡 我 們 ( 失 聰 重 聽 或 語 障 者 使 用 聽 障 及 語 障 專 線 711) 避 免 重 複 收 費 : 如 果 您 透 過 Covered California 入 保 一 個 計 劃, 請 於 新 計 劃 開 始 日 期 或 之 前, 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 電 話 : 1-800-464-4000, 取 消 現 有 的. Kaiser Permanente 計 劃 如 果 不 符 合 資 格 即 使 您 無 法 獲 得 聯 邦 政 府 補 助, 您 也 可 以 向 我 們 或 透 過 Covered California 購 買 Kaiser Permanente 計 劃 15
計 算 費 率 用 費 率 計 算 器 和 以 下 頁 面 上 的 月 費 率 表 幫 您 衡 量 各 個 計 劃, 或 者 在 kp.org/apply 申 請, 費 率 將 自 動 算 出 除 了 月 費 率, 也 要 考 慮 接 受 醫 護 時 您 需 要 支 付 的 金 額 參 閱 第 8 頁 瞭 解 更 多 資 訊 費 率 是 怎 樣 訂 定 的? 費 率 基 於 以 下 因 素 : 所 選 計 劃 居 住 地 區, 基 於 縣 及 郵 遞 區 號 計 劃 開 始 日 期 您 的 年 齡 ( 生 效 日 期 ) 如 果 您 為 家 中 成 人 增 加 了 可 選 牙 科 保 險 計 劃 ( 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙 科 服 務 資 格 的 個 人 ), 費 率 計 算 是 基 於 計 劃 開 始 日 期 時 各 人 的 年 齡, 無 論 是 個 人 或 作 為 家 庭 投 保 例 如, 如 果 您 29 歲 生 日 是 2 月 14 日, 您 在 1 月 15 日 提 交 填 寫 好 的 申 請, 則 您 的 開 始 日 期 為 2 月 1 日, 費 率 按 28 歲 的 計 算 但 是 如 果 您 在 1 月 16 日 提 交 申 請, 開 始 日 期 將 為 3 月 1 日 由 於 這 是 在 您 生 日 之 後, 所 以 費 率 按 29 歲 的 計 算 雖 然 家 庭 成 員 可 入 保 不 同 計 劃, 但 是 家 庭 成 員 入 保 同 一 計 劃 有 一 些 好 處 : 計 劃 可 承 保 子 女 至 其 達 到 26 歲, 無 論 其 是 否 在 上 學 或 住 在 家 裡 如 果 同 一 計 劃 中 有 超 過 3 名 未 滿 21 歲 子 女, 您 只 需 為 年 紀 最 大 的 3 名 付 費 其 他 未 滿 21 歲 子 女 的 受 保 無 需 額 外 費 用 第 18 頁 的 費 率 適 用 於 以 下 郵 遞 區 號 請 查 核 您 的 郵 遞 區 號 有 列 於 下 方 若 未 列 出, 請 致 電 1-800-494-5314 聯 絡 我 們, 獲 取 其 他 費 率 區 相 關 資 訊 費 率 區 7 縣 名 及 郵 遞 區 號 Santa Clara 縣 該 縣 內 郵 遞 區 號 94022 24 95011 95050 56 95148 94035 95013 15 95070 71 95150 61 94039 43 95020 21 95076 95164 94085 89 95026 95101 95170 94301 06 95030 33 95103 95172 73 94309 95035 38 95106 95190 94 94550 95042 95108 13 95196 95002 95044 95115 36 95008 09 95046 95138 41 60331211 California 2016 16
費 率 計 算 器 計 算 個 人 及 家 庭 健 康 計 劃 的 每 月 總 費 率, 只 需 按 照 以 下 步 驟 或 者, 如 果 您 透 過 buykp.org/apply 線 上 申 請, 費 率 將 自 動 算 出 1. 在 下 方 工 作 表 中 列 出 您 想 為 其 投 保 的 每 個 人 : 您 自 己 配 偶 或 同 居 伴 侶 每 個 21-25 歲 的 成 年 子 女 21 歲 以 下 子 女 中 年 紀 最 大 的 3 個 (21 歲 以 下 的 其 他 子 女 免 費 受 保 ) 3. 按 照 開 始 日 期 每 位 家 庭 成 員 的 年 齡 查 看 費 率 4. 如 果 您 為 家 中 成 人 增 加 了 可 選 牙 科 保 險 計 劃 ( 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙 科 服 務 資 格 的 個 人 ), 請 在 每 月 費 率 中 增 加 每 位 成 人 $27.54 的 費 用 5. 將 所 有 費 率 相 加 得 出 總 和 2. 在 下 一 頁 的 費 率 表 中 找 出 您 在 考 慮 的 計 劃 月 費 率 計 算 表 計 劃 選 擇 A B C 家 庭 成 員 姓 名 家 庭 成 員 年 齡 計 劃 A 費 率 計 劃 B 費 率 計 劃 C 費 率 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 健 康 計 劃 月 費 率 小 計 $ $ $ 可 選 牙 科 保 險 計 劃 ( 每 位 成 人 加 $27.54, 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙 科 服 務 資 格 的 個 人 ) $27.54 = $ $27.54 = $ $27.54 = $ 健 康 計 劃 月 費 率 總 計 $ $ $ 17 60331211 California 2016
費 率 區 7 您 是 否 符 合 接 受 聯 邦 財 務 補 助 的 資 格? 如 果 是, 您 支 付 的 費 率 可 能 低 於 本 表 中 所 列 費 率 見 第 15 頁 瞭 解 詳 情 2016 年 生 效 日 期 時 年 齡 Kaiser Permanente Bronze 60 HMO Kaiser Permanente Bronze 60 HSA HMO 5500/40% Kaiser Permanente Bronze 60 HSA HMO Kaiser Permanente Silver 70 HSA HMO 2700/15% Kaiser Permanente Silver 70 HMO Kaiser Permanente Silver 70 HMO 1500/40 Kaiser Permanente Gold 80 HMO Coinsurance Kaiser Permanente Gold 80 HMO Copay Kaiser Permanente Platinum 90 HMO Kaiser Permanente Minimum Coverage 0 18 $145.14 $138.01 $141.40 $166.85 $190.59 $184.76 $216.65 $226.89 $245.59 $129.31 19 20 145.14 138.01 141.40 166.85 190.59 184.76 216.65 226.89 245.59 129.31 21 228.57 217.34 222.68 262.75 300.14 290.96 341.18 357.30 386.75 203.63 22 228.57 217.34 222.68 262.75 300.14 290.96 341.18 357.30 386.75 203.63 23 228.57 217.34 222.68 262.75 300.14 290.96 341.18 357.30 386.75 203.63 24 228.57 217.34 222.68 262.75 300.14 290.96 341.18 357.30 386.75 203.63 25 229.48 218.21 223.57 263.80 301.34 292.13 342.55 358.73 388.30 204.45 26 234.05 222.55 228.02 269.06 307.35 297.95 349.37 365.88 396.03 208.52 27 239.54 227.77 233.37 275.36 314.55 304.93 357.56 374.45 405.31 213.41 28 248.45 236.25 242.05 285.61 326.25 316.28 370.86 388.39 420.40 221.35 29 255.76 243.20 249.18 294.02 335.86 325.59 381.78 399.82 432.77 227.86 30 259.42 246.68 252.74 298.22 340.66 330.24 387.24 405.54 438.96 231.12 31 264.91 251.90 258.08 304.53 347.87 337.23 395.43 414.11 448.24 236.01 32 270.39 257.11 263.43 310.84 355.07 344.21 403.62 422.69 457.52 240.90 33 273.82 260.37 266.77 314.78 359.57 348.57 408.73 428.05 463.33 243.95 34 277.48 263.85 270.33 318.98 364.37 353.23 414.19 433.77 469.51 247.21 35 279.31 265.59 272.11 321.08 366.77 355.56 416.92 436.62 472.61 248.84 36 281.14 267.33 273.89 323.19 369.18 357.88 419.65 439.48 475.70 250.47 37 282.96 269.07 275.68 325.29 371.58 360.21 422.38 442.34 478.80 252.10 38 284.79 270.80 277.46 327.39 373.98 362.54 425.11 445.20 481.89 253.73 39 288.45 274.28 281.02 331.59 378.78 367.19 430.57 450.92 488.08 256.98 40 292.11 277.76 284.58 335.80 383.58 371.85 436.03 456.63 494.27 260.24 41 297.59 282.97 289.93 342.10 390.79 378.83 444.22 465.21 503.55 265.13 42 302.85 287.97 295.05 348.15 397.69 385.53 452.06 473.43 512.44 269.81 43 310.16 294.93 302.17 356.56 407.29 394.84 462.98 484.86 524.82 276.33 44 319.31 303.62 311.08 367.07 419.30 406.47 476.63 499.15 540.29 284.47 45 330.05 313.84 321.55 379.41 433.41 420.15 492.66 515.95 558.47 294.05 46 342.85 326.01 334.02 394.13 450.21 436.44 511.77 535.95 580.12 305.45 47 357.25 339.70 348.05 410.68 469.12 454.77 533.27 558.46 604.49 318.28 48 373.70 355.35 364.08 429.60 490.73 475.72 557.83 584.19 632.34 332.94 49 389.93 370.78 379.89 448.26 512.04 496.38 582.05 609.56 659.79 347.40 50 408.22 388.17 397.70 469.28 536.05 519.66 609.35 638.14 690.73 363.69 51 426.27 405.34 415.30 490.03 559.77 542.64 636.30 666.37 721.29 379.77 52 446.16 424.24 434.67 512.89 585.88 567.96 665.98 697.45 754.93 397.49 53 466.27 443.37 454.26 536.02 612.29 593.56 696.01 728.90 788.97 415.41 54 487.99 464.02 475.42 560.98 640.80 621.20 728.42 762.84 825.71 434.76 55 509.70 484.66 496.57 585.94 669.32 648.85 760.83 796.79 862.45 454.10 56 533.24 507.05 519.51 613.00 700.23 678.82 795.97 833.59 902.29 475.07 57 557.01 529.65 542.67 640.33 731.45 709.08 831.46 870.75 942.51 496.25 58 582.38 553.78 567.39 669.49 764.76 741.37 869.33 910.41 985.44 518.86 59 594.96 565.73 579.63 683.95 781.27 757.37 888.09 930.06 1,006.71 530.06 60 620.33 589.86 604.35 713.11 814.59 789.67 925.96 969.72 1,049.64 552.66 61 642.27 610.72 625.73 738.34 843.40 817.60 958.72 1,004.02 1,086.77 572.21 62 656.67 624.41 639.76 754.89 862.31 835.93 980.21 1,026.53 1,111.13 585.04 63 674.72 641.58 657.35 775.65 886.02 858.92 1,007.17 1,054.76 1,141.68 601.12 64+ 685.71 652.02 668.04 788.25 900.42 872.88 1,023.54 1,071.90 1,160.25 610.89 費 率 自 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 有 效 60331211 California 2016 18
查 找 附 近 設 施 我 們 的 目 標 是 使 您 在 需 要 時 能 夠 盡 可 能 簡 單 方 便 地 獲 得 醫 護 請 參 照 下 方 地 圖 或 在 buykp.org/ facilities 上 按 照 郵 遞 區 號 或 關 鍵 詞 搜 尋 找 到 離 您 最 近 的 設 施 北 加 州 下 列 資 訊 可 以 幫 助 您 查 找 到 您 社 區 中 的 Kaiser Permanente 及 附 屬 設 施 Fresno 縣 n Kaiser Permanente 醫 療 中 心 Kaiser Permanente 診 所 附 屬 診 所 ( 醫 院 及 診 所 ) 附 屬 計 劃 醫 院 地 圖 未 按 比 例 尺 繪 製 有 問 題 嗎? 請 致 電 1-800-494-5314 聯 絡 我 們 訪 問 buykp.org/apply 或 者 聯 絡 您 的 保 險 代 理 或 保 險 經 紀 19 60334015 California 2016
Kaiser Permanente 個 人 與 家 庭 計 劃 Sierra Nevada Mountains China Lake Naval Weapons Center 南 加 州 下 列 資 訊 可 以 幫 助 您 查 找 到 您 社 區 中 的 Kaiser Permanente 及 附 屬 機 構 Kern Tehachapi Mountains Edwards Air Force Base San Bernardino National Forest San Bernardino Mountains Cleveland National Forest San Jacinto Mountains San Bernardino National Forest Santa Rosa Mountains Anza-Borrego Desert State Park Cleveland National Forest 地 圖 未 按 比 例 尺 繪 製 n Kaiser Permanente 醫 療 中 心 Kaiser Permanente 診 所 附 屬 診 所 ( 醫 院 及 診 所 ) 附 屬 計 劃 醫 院 有 問 題 嗎? 請 致 電 1-800-494-5314 聯 絡 我 們 訪 問 buykp.org/apply 或 者 聯 絡 您 的 保 險 代 理 或 保 險 經 紀 60334015 California 2016 20
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增 進 健 康 的 好 選 擇 欲 進 一 步 了 解 Kaiser Permanente 所 有 服 務 的 詳 情 請 造 訪 kp.org/thrive 或 致 電 1-800-494-5314 聯 絡 我 們 ( 失 聰 重 聽 或 語 障 者 使 用 聽 障 及 語 障 專 線 711) Kaiser Foundation Health Plan, Inc. California Service Center - KPIF P.O. Box 23219 San Diego, CA 92193-9921 Please recycle. 60334213 California 2016