基 礎 胰 島 素 與 低 血 糖 鐘 惠 如 衛 教 師
血 糖 檢 查 標 準 空 腹 血 糖 (mg/dl) 兩 小 時 血 糖 (mg/dl) A1C(%) (NGSP, DCCT) 正 常 無 糖 尿 病 糖 尿 病 風 險 增 加 ( 糖 尿 病 前 期 ) <100 100-125 <140 140-199 空 腹 血 糖 異 常 (IFG) 葡 萄 糖 耐 量 異 常 (IGT) 糖 尿 病 126 200 <5.7% 5.7-6.4% >6.5% 隨 機 血 糖 200mg/dl 且 合 併 典 型 症 狀 者 得 依 照 單 次 檢 查 確 診 典 型 症 狀 : 三 多 體 重 減 輕 空 腹 : 至 少 8 小 時 未 進 食 含 熱 量 的 食 物
第 2 型 糖 尿 病 的 特 徵 在 美 國 約 佔 糖 尿 病 的 90%, 台 灣 則 96-98% 通 常 在 30 歲 以 後 診 斷 出 來, 但 任 何 年 齡 都 有 可 能 發 生, 且 青 少 年 人 數 逐 漸 增 加 診 斷 時 經 常 沒 有 症 狀 多 達 20% 的 病 人 可 能 已 呈 現 終 端 器 官 的 合 併 症, 如 視 網 膜 病 變 神 經 病 變 及 腎 病 變 內 源 性 胰 島 素 濃 度 可 能 是 正 常 增 加 或 減 少 耐 糖 障 礙 的 初 期 階 段, 典 型 上 出 現 胰 島 素 阻 抗 在 美 國 剛 診 斷 時, 約 50% 的 男 性 和 70% 的 女 性 是 肥 胖 的
胰 島 素 經 由 胰 臟 的 胰 臟 細 胞 (ß cell) 分 泌 後 進 入 血 液 循 環, 作 用 在 骨 骼 肌, 使 葡 萄 糖 進 入 骨 骼 肌 4
第 二 型 糖 尿 病 生 理 病 理 學 Insulin Resistance Insulin Level Pre Diabetes Metabolic Syndrome -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Onset Diabetes Clinical Diagnosis Years
第 2 型 糖 尿 病 胰 島 素 治 療 的 適 應 症 使 用 口 服 糖 尿 病 藥 物 仍 持 續 高 血 糖 無 法 控 制 的 體 重 異 常 減 輕 成 人 遲 發 性 自 體 免 疫 糖 尿 病 LADA (Latent autoimmune diabetes in adults) 較 嚴 重 的 肝 臟 與 腎 臟 疾 病 對 口 服 糖 尿 病 藥 物 過 敏 影 響 健 康 的 偶 發 性 重 大 事 件 : 如 心 肌 梗 塞 中 風 急 性 生 病 或 手 術 等 計 畫 懷 孕 的 女 性 妊 娠 性 糖 尿 病 Int J Clin Pract. 2007; 61(4): 633 644
第 2 型 糖 尿 病 的 治 療 策 略 對 於 大 部 分 的 患 者 早 期 合 併 使 用 促 胰 島 素 分 泌 藥 物 及 胰 島 素 增 敏 劑 盡 量 使 用 簡 單 且 符 合 經 濟 效 應 的 藥 物 對 於 有 明 顯 胰 島 素 組 阻 抗 患 者 合 併 使 用 Metformin + Glitazone 如 HbA1C 無 法 到 目 標 < 7 % 考 慮 三 種 口 服 降 血 糖 藥 合 併 治 療 或 考 慮 加 上 基 礎 胰 島 素
胰 島 素 的 分 泌
胰 島 素 (mu/l) 一 般 人 的 胰 島 素 是 怎 麼 分 泌 的! 45 早 餐 中 餐 晚 餐 身 體 自 然 分 泌 的 胰 島 素 餐 時 胰 島 素 基 礎 型 胰 島 素 30 15 0 06:00 12:00 18:00 24:00 時 間 Figure adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16 21
第 二 型 糖 尿 病 分 泌 之 胰 島 素 會 不 夠 胰 島 素 分 泌 量 (pmol/min) 800 600 正 常 分 泌 量 第 二 型 糖 尿 病 之 分 泌 量 400 200 0 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0400 時 間 ( 小 時 )
愛 拼 才 會 7!
基 礎 胰 島 素 的 特 性
理 想 的 基 礎 胰 島 素 一 次 注 射 可 作 用 24 小 時 無 高 峰 期 較 少 產 生 低 血 糖 可 達 到 良 好 的 血 糖 控 制 較 少 體 重 增 加 安 全 作 用 可 預 期 易 於 掌 控 治 療 滿 意 度 及 接 受 度 高
胰 島 素 (mu/l) 基 礎 胰 島 素 是 補 在 哪 裡! 基 礎 - 隨 餐 之 胰 島 素 處 方 45 早 餐 中 餐 晚 餐 身 體 自 然 分 泌 的 胰 島 素 餐 時 胰 島 素 基 礎 型 胰 島 素 30 沒 補 到 餐 時 胰 島 素 15 0 06:00 12:00 18:00 24:00 時 間 Figure adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16 21
一 般 人 吃 飯 後 分 泌 的 胰 島 素 早 餐 午 餐 晚 餐 24 小 時 都 在 分 泌 的 胰 導 素
有 糖 尿 病 時 可 以 使 用 的 胰 島 素 變 少 了
長 效 胰 島 素 是 補 在 那 裡? 補 充 24 小 時 需 要 的 基 礎 胰 島 素
符 合 生 理 的 胰 島 素 治 療 模 式 U/mL 100 80 60 40 20 Lispro or Aspart B L D Glargine or Detemir Normal pattern 0600 0800 1800 1200 2400 0600 Time of day B=breakfast; L=lunch; D=dinner
不 同 作 用 期 間 胰 島 素 製 劑 的 藥 物 動 力 學 Onset Peak Duration Bolus (Prandial 餐 前 ) 5-15 min 30 min 2-4 h Short-Acting 短 效 30-60 min 2-3 h 5-8 h Rapid-Acting 速 效 10-20 min 60-180 min 3-5 h Basal insulin ( 基 礎 ) peak less 24 h Intermediate-Acting 中 效 2-4 h 4-10 h 10-16 h Long-Acting 長 效 2-4 h peak less 20-24 h
第 2 型 糖 尿 病 選 擇 胰 島 素 處 方 的 考 量 病 患 意 願 病 患 能 力 生 活 型 態 血 糖 類 型 Basal 覺 得 負 擔 需 他 人 協 助 正 餐 醣 類 適 量 空 腹 : 高 抗 拒 害 怕 情 緒 上 怕 多 針 困 難 遵 守 飲 食 可 用 空 針 筆 針 點 心 少 吃 量 少 餐 後 : 可 用 口 服 藥 物 控 制 Basal Bolus 希 望 嚴 控 血 糖 願 意 多 針 可 計 算 醣 類 問 題 解 決 技 能 飲 食 運 動 希 望 彈 性 輪 班 或 旅 行 空 腹 : 高 餐 後 : 高 願 為 點 心 加 針 數 學 計 算 能 力 上 班 假 日 作 息 不 同 願 意 監 測 餐 後 醣 類 / 胰 島 素 Premix 覺 得 負 擔 中 餐 不 願 注 射 手 不 夠 靈 巧 視 力 不 良 飲 食 定 時 定 量 早 晚 餐 時 間 <10-12 餐 後 : 高 整 天 高 喜 歡 補 點 心 需 協 助 注 射 少 吃 點 心 : 選 速 效 點 心 不 願 加 針 願 遵 守 飲 食 常 吃 點 心 : 選 短 效 The Diabetes Educator 2006; 32; 19
1 3 2
4
3 1 2 4
注 射 藥 水 將 Levemir FlexPen 注 入 皮 下 組 織, 並 按 壓 注 射 鈕 到 底, 直 至 數 字 轉 到 0, 停 留 至 少 6 秒 ( 建 議 10 秒 ) 後 拔 出 注 射 筆
什 麼 是 糖 化 血 色 素 (A1C)?
平 均 血 糖 - 糖 化 血 色 素 (HbA1C) 血 中 的 葡 萄 糖 附 著 在 紅 血 球 的 血 紅 素 上, 產 生 糖 化 做 用, 所 以 糖 化 血 色 素 是 反 應 過 去 3-4 個 月 的 血 糖, 可 以 瞭 解 您 平 日 的 血 糖 控 制 情 形!
糖 化 血 色 素 應 控 制 在 多 少 以 內 比 較 理 想?
平 均 血 糖 與 血 糖 值 對 照 表 HbA1c (%) 血 漿 糖 mg/dl 意 義 6 126 7 154 8 183 要 小 心 了 喔! 9 212 10 240 11 269 12 298 治 療 目 標 為 < 6.5% 糖 化 血 色 素 越 高 得 到 慢 性 合 併 症 的 機 會 就 越 高
為 什 麼 糖 化 血 色 素 要 控 制 在 7 以 下?
補 充 胰 島 素 之 後 就 功 德 圓 滿 了 嗎?
為 什 麼 我 已 經 在 打 胰 島 素 了, 但 是 醫 師 都 說 我 血 糖 還 是 控 制 不 好? 糖 尿 病 的 控 制 不 單 只 有 看 一 次 的 血 糖 值 (AC) 就 可 以 看 出 目 前 血 糖 控 制 的 好 壞, 就 算 打 了 胰 島 素, 飲 食 還 是 需 要 控 制, 運 動 也 是 不 可 或 缺 的 元 素, 所 以 看 每 一 次 的 抽 血 報 告 也 就 是 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 會 較 為 準 確, 飯 前 血 糖 很 重 要, 飯 後 血 糖 也 很 重 要 喔! 糖 化 血 色 素 ˇ? HbA1C= AC + PC 的 平 均 值 ( 餐 前 血 糖 ) ( 餐 後 血 糖 ) 您 飯 後 血 糖 驗 了 嗎? 目 前 是 多 少?
自 我 監 測 血 糖 再 來 調 整 胰 島 素
了 解 自 己 的 血 糖 值 做 為 調 整 藥 物 劑 量 及 飲 食 份 量 的 依 據 減 少 高 血 糖 與 低 血 糖 的 危 險 了 解 有 沒 有 達 到 血 糖 控 制 目 標
1 測 血 糖 的 時 間 點 -1
測 血 糖 的 時 間 點 -2 2 +2 小 時
測 血 糖 計 畫 因 人 而 異 接 受 藥 物 治 療 病 友, 若 糖 化 血 色 素 未 達 目 標, 建 議 一 天 檢 查 2-4 次 若 以 達 控 制 目 標, 則 至 少 一 週 2 次 ( 其 中 至 少 一 次 是 餐 後 血 糖 ) 每 天 找 一 餐 測 餐 前 餐 後 血 糖, 三 餐 輪 換 檢 查, 通 常 1-2 週 後, 就 可 以 找 出 問 題 所 在 與 對 應 的 改 善 方 式
血 糖 也 要 配 對 一 週 中, 根 據 自 己 許 可 的 時 間, 訂 定 檢 查 表, 試 著 找 出 可 以 安 排 配 對 的 餐 次, 最 好 三 餐 都 能 檢 查 到 若 做 不 到 拉 長 週 數, 去 觀 察 三 餐 血 糖 變 化
一 週 兩 次 自 我 監 測 模 式 日 期 早 餐 前 / 後 午 餐 前 / 後 晚 餐 前 / 後 睡 前 / 半 夜 第 一 週 96 205 第 二 週 102 215 第 三 週 190 230 假 日 96 205 102 215 190 230
低 血 糖 43
低 血 糖 原 因 未 進 食 或 吃 太 少 太 晚 進 食 口 服 降 血 糖 藥 劑 量 太 多 胰 島 素 注 射 過 量 過 度 運 動, 未 補 充 食 物 胰 島 素 或 口 服 降 血 糖 藥 和 進 食 時 間 未 配 合 未 按 時 間 補 充 點 心
低 血 糖 原 因 -- 藥 物 胰 島 素 經 常 改 變 劑 量 注 射 時 間 不 規 律 食 量 減 少 未 減 少 胰 島 素 劑 量 胰 島 素 劑 量 不 正 確 血 糖 監 測 不 足
低 血 糖 的 臨 床 程 度 輕 度 低 血 糖 心 跳 過 速, 四 肢 顫 抖, 冷 汗 直 冒, 飢 餓 感 中 度 低 血 糖 反 應 遲 鈍, 視 力 模 糊, 言 語 不 清, 極 度 疲 倦 重 度 低 血 糖 怪 異 行 為, 無 定 向 感, 意 識 喪 失, 全 身 抽 搐
低 血 糖 處 理 5~10 分 鐘 好 轉
輕 度 低 血 糖 的 處 理 (70 ) 食 用 含 15 公 克 的 碳 水 化 合 物 三 顆 葡 萄 糖 錠 ( 每 顆 含 5 公 克 ) 120c.c. 汽 水 或 果 汁 5 粒 糖 果 如 果 症 狀 沒 有 解 除, 在 15 分 鐘 內 需 要 重 覆 治 療 早 期 的 症 狀 解 除 以 後, 在 15 分 鐘 內, 再 進 食 額 外 食 物 例 如 : 低 脂 牛 奶, 乳 酪, 蘇 打 餅 乾
中 度 低 血 糖 的 處 理 ( 50 ) 需 要 較 大 量 ( 30 公 克 ) 吸 收 快 速 的 碳 水 化 合 物 重 度 低 血 糖 的 處 理 ( 45 ) 緊 急 使 用 靜 脈 注 射 50% 葡 萄 糖 輸 注 液 靜 脈 注 射 葡 萄 糖 液 或 注 射 升 糖 素 之 後, 一 旦 病 人 有 反 應, 緊 接 著 必 須 再 進 食 作 用 迅 速 含 有 碳 水 化 合 物 的 液 體 食 物 然 後 再 給 予 少 量 的 點 心 或 食 物 在 嚴 重 低 血 糖 發 作 之 後, 幾 小 時 以 內, 時 常 檢 查 血 糖 值, 可 以 幫 助 確 定 血 糖 值 不 會 再 下 降, 以 及 預 防 過 度 治 療 造 成 的 高 血 糖 病 人 要 向 醫 療 專 業 人 員 報 告, 共 同 探 討 可 能 發 生 低 血 糖 的 原 因
低 血 糖 的 治 療 升 糖 素 的 使 用 胰 島 素 治 療 無 法 吞 嚥 而 且 無 法 吸 食 的 病 患 可 以 注 射 升 糖 素 升 糖 素 是 胰 臟 細 胞 分 泌 的 激 素, 它 會 刺 激 肝 臟 製 造 葡 萄 糖
病 人 要 向 醫 療 人 員 共 同 探 討 可 能 發 生 低 血 糖 的 原 因 定 期 追 蹤 時, 詢 問 自 上 次 追 蹤 後 有 無 發 生 低 血 糖 : 發 生 的 日 期 時 間 及 地 點 嚴 重 度 可 能 的 引 發 因 素 ( 例 如 發 作 前 24 小 時 內 所 發 生 的 事 件 ) 症 狀 的 程 度 以 及 是 否 能 斷 定 治 療 的 需 要 自 我 治 療 的 能 力 以 及 能 否 配 合 他 人 的 救 助 如 何 決 定 給 予 治 療 的 時 刻 與 方 式 治 療 上 的 阻 礙 ( 例 如 沒 有 預 備 食 物 / 飲 料 ) 食 物 的 類 型 與 份 量 發 作 後 的 不 良 後 果
低 血 糖 的 預 防 依 醫 師 指 示 注 射 胰 島 素 及 口 服 降 血 糖 的 劑 量 方 法 按 時 進 食 三 餐 及 點 心, 從 事 額 外 運 動 之 前 須 先 吃 點 心 外 出 時 隨 身 攜 帶 方 糖 糖 果 餅 乾 以 備 不 時 之 需 隨 身 攜 帶 糖 尿 病 護 照, 並 記 載 連 絡 辦 法 ( 醫 院 家 人 的 電 話 ) 萬 一 低 血 糖 時, 可 爭 取 急 救 時 間
謝 謝 聆 聽 敬 請 指 教