食 道 癌 篩 檢 臺 大 醫 院 耳 鼻 喉 部 王 成 平 醫 師 近 年 來, 食 道 癌 的 發 生 率 和 我 們 耳 鼻 喉 科 醫 師 熟 悉 的 口 腔 癌 口 咽 癌 下 咽 癌 一 樣 快 速 增 加 中 ( 圖 一 ) 1 由 於 食 道 本 身 沒 有 痛 覺 而 且 可 以 擴 張, 因 此 食 道 癌 多 半 都 長 到 很 大 阻 塞 住 食 道 造 成 吞 嚥 困 難 或 是 因 神 經 的 侵 犯 ( 例 如 喉 返 神 經 ) 或 是 腫 大 的 淋 巴 結 造 成 的 症 狀 才 可 能 被 發 現 然 而, 當 出 現 這 些 症 狀 才 發 現 時, 都 已 經 是 非 常 晚 期 的 食 道 癌, 治 療 暨 複 雜 又 危 險, 而 且 治 癒 率 極 低, 五 年 存 活 率 僅 有 一 成 1 所 以 罹 患 食 道 癌 的 致 死 率 幾 乎 是 全 部 癌 症 之 首, 幾 乎 等 同 於 絕 症 因 此 如 何 早 期 發 現 成 為 提 高 的 食 道 癌 的 存 活 率 的 重 要 關 鍵 之 一 然 而 食 道 癌 並 不 像 大 腸 癌 乳 癌 或 肝 癌 等 有 理 想 有 效 而 且 可 以 大 規 模 以 人 口 群 實 施 的 篩 檢 方 法 食 道 癌 沒 有 有 效 的 腫 瘤 標 記 指 數 而 食 道 放 射 線 攝 影 並 無 法 有 效 發 現 早 期 食 道 癌 食 道 內 視 鏡 檢 查 可 以 有 效 發 現 早 期 食 道 癌 但 是 不 易 針 對 全 體 國 民 實 施 大 規 模 全 面 性 的 篩 檢 事 實 上, 在 台 灣, 食 道 癌 就 如 同 頭 頸 癌 一 樣 並 沒 有 得 到 太 多 的 關 注 也 因 此, 目 前 在 台 灣 的 食 道 癌 都 是 出 現 症 狀 才 發 現 時, 結 果 近 八 成 都 已 經 晚 期 食 道 癌 ( 圖 二 ), 1 以 至 於 整 體 食 道 癌 病 患 的 五 年 存 活 率 僅 15% 左 右 1 這 相 較 於 鄰 近 的 日 本 因 為 有 大 規 模 實 施 內 視 鏡 篩 檢 胃 癌 的 關 係, 早 期 食 道 癌 的 比 率 可 達 45% 也 因 為 早 期 發 現 食 道 癌, 所 以 日 本 整 體 食 道 癌 病 患 的 五 年 存 活 率 可 達 40% 2 因 此, 由 日 本 的 經 驗 可 知 食 道 癌 還 是 可 以 早 期 發 現, 而 早 期 發 現 可 明 顯 提 高 的 食 道 癌 的 存 活 率 那 我 們 台 灣 是 否 可 以 針 對 罹 患 食 道 癌 的 高 風 險 人 口 群 為 對 象 實 施 大 規 模 的 食 道 癌 的 內 視 鏡 篩 檢 以 早 期 發 現 食 道 癌 呢? 我 們 知 道 食 道 癌 的 最 重 要 的 環 境 危 險 因 子 和 口 腔 癌 口 咽 癌 下 咽 癌 等 頭 頸 癌 一 樣 都 是 菸 酒 檳 榔 根 據 過 去 的 病 例 對 照 研 究, 菸 酒 檳 榔 食 用 者 罹 患 食 道 癌 與 口 腔 癌 的 相 對 危 險 性 分 別 為 4.2,7.6, 2.3 與 18,10,28 倍 3,4,5 若 菸 酒 檳 榔 三 者 均 有 食 用 者 罹 患 食 道 癌 與 口 腔 癌 的 相 對 危 險 性 分 別 高 達 195 倍 與 123 倍 之 多 3,4,5 若 根 據 最 近 陳 建 仁 院 士 在 台 灣 做 的 一 項 大 規 模 長 時 間 追 蹤 的 世 代 研 究 亦 指 出 菸 酒 檳 榔 食 用 者 罹 患 食 道 癌 與 咽 癌 的 相 對 危 險 性 分 別 為 有 顯 著 意 義 的 2.3,3.8,2.6 與 1.7,1.7,3.3 倍 6 也 就 是 因 為 這 些 相 同 的 環 境 危 險 因 子, 頭 頸 癌 症 病 患 罹 患 食 道 癌 或 是 食 道 癌 病 患 罹 患 頭 頸 癌 症 的 發 生 率 也 比 一 般 人 高 出 許 多 就 口 腔 癌 口 咽 癌 下 咽 癌 症 同 時 或 異 時 罹 患 食 道 癌 的 相 對 危 險 性 是 一 般 人 的 18,75, 81 倍 7 根 據 台 大 醫 院 的 研 究, 口 咽 癌 下 咽 癌 症 同 時 或 異 時 罹 患 食 道 癌 的 相 對 危 險 性 分 別 是 一 般 人 的 3.6,2.6 倍 8 此 外, 根 據 台 大 醫 院 自 2007 年 來 累 積 了 超 過 250 名 新 診 斷 的 下 咽 癌 病 患 在 診 斷 期 接 受 常 規 的 食 道 檢 查, 發 現 有 15% 的 下 咽 癌 病 患 同 時 罹 患 食 道 癌 也 就 說 每 7 名 新 診 斷 的 下 咽 癌 病 患 中 就 有 一 名 病 患 同 時 罹 患 食 道 癌 除 此 之 外, 另 外 還 有 10% 的 下
咽 癌 病 患 已 有 食 道 癌 前 病 變, 以 及 另 外 20% 的 下 咽 癌 病 患 已 有 可 能 會 轉 變 為 食 道 癌 的 食 道 黏 膜 病 變, 我 們 建 議 這 30% 的 病 患 應 每 6-12 月 做 一 次 食 道 內 視 鏡 的 追 蹤 檢 查 因 此, 全 部 加 總 起 來 約 有 45% 的 新 診 斷 下 咽 癌 病 患 已 經 罹 患 食 道 癌 或 食 道 癌 前 病 變 就 發 現 的 早 晚 期 而 言, 這 個 常 規 食 道 檢 查 發 現 的 食 道 癌 約 有 50% 左 右 屬 於 早 期 食 道 癌, 遠 高 於 一 般 族 群 因 症 狀 發 現 食 道 癌 的 20% 9,10 總 結 來 說, 菸 酒 檳 榔 食 用 習 慣 者 是 罹 患 食 道 癌 的 高 風 險 族 群, 其 中 又 以 有 菸 酒 檳 榔 食 用 習 慣 的 口 腔 口 咽 下 咽 等 頭 頸 癌 症 病 患 為 最 高 風 險 族 群 因 此 針 對 菸 酒 檳 榔 食 用 習 慣 者 或 是 已 經 因 此 罹 患 口 腔 口 咽 下 咽 等 頭 頸 癌 症 病 患 做 常 規 的 食 道 癌 內 視 鏡 篩 檢 應 該 是 一 個 可 以 提 高 早 期 診 斷 食 道 癌 的 有 用 而 且 符 合 成 本 效 益 的 策 略 ( 圖 三 ) 針 對 已 因 菸 酒 檳 榔 食 用 的 口 腔 口 咽 下 咽 等 頭 頸 癌 症 病 患 實 施 食 道 癌 的 內 視 鏡 篩 檢 能 早 期 發 現 食 道 癌, 理 論 上 應 可 以 降 低 病 患 的 死 亡 率, 但 真 能 嗎? 根 據 最 近 廖 立 人 醫 師 整 理 台 灣 癌 症 資 料 分 析 發 現 過 去 頭 頸 癌 症 病 患 若 罹 患 食 道 癌 的 五 年 存 活 率 僅 只 有 11%, 遠 低 於 罹 患 第 二 頭 頸 癌 的 五 年 存 活 率 11 太 晚 發 現 可 能 是 主 要 原 因 之 一 根 據 台 大 醫 院 與 義 大 醫 院 合 作 的 下 咽 癌 病 患 的 存 活 分 析 研 究 無 論 是 區 分 食 道 癌 篩 檢 研 究 開 始 前 後 ( 以 2007 年 做 區 分 ) 或 是 食 道 癌 篩 檢 研 究 開 始 後 有 接 受 食 道 癌 篩 檢 以 及 未 能 接 受 食 道 癌 篩 檢 的 結 果 發 現 都 是 下 咽 癌 病 患 在 診 斷 時 接 受 食 道 癌 篩 檢 的 存 活 率 明 顯 高 於 未 能 接 受 食 道 癌 篩 檢 的 病 患 ( 圖 四,HR: 0.57(0.41-0.79) for post-policy period ) 10 由 此 新 診 斷 下 咽 癌 病 患 在 診 斷 期 接 受 常 規 食 道 檢 查 的 研 究 結 果 可 以 看 出 針 對 已 因 菸 酒 檳 榔 食 用 的 口 腔 口 咽 下 咽 等 頭 頸 癌 症 病 患 實 施 食 道 癌 的 內 視 鏡 篩 檢 不 但 有 機 會 可 以 早 期 發 現 食 道 癌, 而 且 非 常 有 機 會 可 以 降 低 病 患 的 死 亡 率 而 這 個 針 對 高 風 險 人 口 群 食 道 癌 篩 檢 是 由 腸 胃 內 科 醫 師 胸 腔 外 科 醫 師 還 是 我 們 耳 鼻 喉 科 醫 師 來 做? 其 實 都 可 以 但 是 從 篩 檢 對 象 來 看, 我 們 耳 鼻 喉 科 醫 師 是 最 有 可 能 接 觸 到 這 些 高 風 險 族 群, 尤 其 是 已 經 罹 患 口 腔 口 咽 下 咽 等 頭 頸 癌 症 的 病 患 所 以 我 們 耳 鼻 喉 科 醫 師 反 而 比 腸 胃 內 科 醫 師 和 胸 腔 外 科 醫 師 更 有 機 會 發 現 罹 患 食 道 癌 的 高 風 險 族 群 並 且 啟 動 食 道 癌 的 篩 檢 至 於 實 際 的 食 道 檢 查, 根 據 台 大 醫 院 的 經 驗, 你 可 以 和 腸 胃 內 科 醫 師 和 胸 腔 外 科 醫 師 合 作 轉 介 完 成, 只 要 關 係 維 持 良 好, 大 部 分 醫 師 都 會 願 意 ; 或 是 由 我 們 耳 鼻 喉 科 醫 師 自 己 操 作 軟 式 食 道 鏡 或 是 解 析 度 更 好 的 胃 鏡 檢 查 食 道 並 完 成 食 道 癌 的 切 片, 不 太 會 有 行 政 上 的 阻 力, 健 保 給 付 上 目 前 也 沒 有 太 大 的 問 題 現 在 耳 鼻 喉 科 醫 師 腸 胃 內 科 醫 師 和 胸 腔 外 科 醫 師 大 家 都 有 共 識 希 望 提 高 食 道 癌 的 早 期 診 斷 率 以 及 存 活 率 食 道 癌 的 治 療 雖 然 並 非 是 我 們 耳 鼻 喉 科 醫 師 的 專 業 項 目, 但 是 我 們 耳 鼻 喉 科 醫 師 的 確 是 進 行 食 道 癌 篩 檢 的 關 鍵 人 選 ( 圖 五 )
References: 1. Taiwan Cancer Registry. 2. http://ganjoho.jp/public/index.html 3. Lee CH, et al. Independent and Combined Effects of Alcohol Intake, Tobacco Smoking and Betel Quid Chewing on the Risk of Esophageal Cancer in Taiwan. Int. J. Cancer 2005; 113, 475-82 4. Wu IC, et al. Interaction between cigarette, alcohol and betel nut use on esophageal cancer risk in Taiwan. European J Clin Invest 2006; 36:1, 236-41 5. Ko YC, Huang YL, et al. Betel quid chewing, cigarette smoking and alcohol consumption related to oral cancer in Taiwan. J Oral Pathol Med 1995; 24: 450-3. 6. Hsu WL, Chien YC, et al. Lifetime risk of distinct upper aerodigestive tract cancers and consumption of alcohol, betel and cigarette. Int J Cancer. 2014;135:1480-6. 7. Lee KD, et al. The incidence and risk of developing a second primary esophageal cancer in patients with oral and pharyngeal carcinoma: a population-based study in Taiwan over a 25 year period. BMC Cancer. 2009 Oct 20;9:373. 8. Wang WL, Lee CT, et al. Risk factors for developing synchronous esophageal neoplasia in patients with head and neck cancer. Head Neck 2011;33:77-81 9. Wang CP, Lee YC, et al. Application of Unsedated Transnasal Esophagogastroduodenoscopy in the Diagnosis of Hypopharyngeal Cancer. Head Neck 2009;31:153-7. 10. Wang WL, Wang CP, et al. The benefit of pretreatment esophageal screening with image-enhanced endoscopy on the survival of patients with hypopharyngeal cancer. Oral Oncol. 2013;49:808-13. 11. Liao LJ, Chou HW, et al. The impact of second primary malignancies on head and neck cancer survivors: a nationwide cohort study. PLoS One. 2013;8(4):e62116.
圖 一 口 腔 口 咽 下 咽 癌 及 食 道 癌 十 年 個 案 發 生 成 長 幅 度 高 ( 資 料 來 源 : 台 灣 癌 症 登 記 中 心 ) 圖 二 : 新 診 斷 食 道 癌 的 分 期 分 佈 ( 資 料 來 源 : 台 灣 癌 症 登 記 中 心 )
圖 三 : 咽 癌 是 罹 患 食 道 癌 的 最 高 風 險 族 群 圖 四 : 食 道 癌 篩 檢 研 究 開 始 前 後 ( 以 2007 年 做 區 分 ), 下 咽 癌 病 患 在 診 斷 時 接 受 食 道 癌 篩 檢 的 存 活 率 明 顯 高 於 未 能 接 受 食 道 癌 篩 檢 的 病 患 10
圖 五 : 口 腔 口 咽 下 咽 等 頭 頸 癌 症 的 病 患 為 罹 患 食 道 癌 的 高 風 險 族 群