International Council of Ophthalmology

國 際 眼 科 理 事 會 International Council of Ophthalmology 醫 學 生 眼 科 學 習 手 冊 2009 符 合 國 際 眼 科 理 事 會 (International Council of Ophthalmology) 特 別 委 員 會 對 醫 學 生 眼 科 學 教 學 課 程 規 範 1

親 愛 的 醫 學 生 們 歡 迎 來 到 眼 科! 在 這 本 小 冊 子 裏, 我 們 以 表 格 的 方 式 列 舉 了 許 多 我 們 認 為 您 應 該 知 道 的 核 心 重 點, 和 一 些 我 們 認 為 您 應 該 要 看 過 的 眼 科 疾 病 其 中 也 放 進 各 種 不 同 原 因 造 成 的 紅 眼 症 以 及 各 種 引 起 急 性 視 力 喪 失 的 常 見 疾 病 之 描 述 及 彩 色 圖 片 這 本 口 袋 書 依 照 國 際 眼 科 理 事 會 (International Council of Ophthalmology) 特 別 委 員 會 的 規 範, 濃 縮 了 其 中 眼 科 學 課 程 的 重 點, 非 常 易 於 攜 帶 我 們 希 望 你 會 發 現 這 本 手 冊 是 很 有 用 的 眼 科 學 是 一 門 迷 人 的 學 問, 許 多 疾 病 你 可 以 直 接 看 到 眼 睛 病 理 學 的 變 化 希 望 藉 由 此 書 可 以 引 發 你 對 於 眼 科 的 興 趣, 去 讀 得 更 多, 進 一 步 更 增 進 你 的 臨 床 能 力 祝 好 運!!! Sue Lightman, Peter McCluskey 代 表 國 際 眼 科 理 事 會 2009 2

你 有 沒 有 看 過 下 列 疾 看 過 你 知 道 造 成 的 原 因 知 道 提 醒 : 記 得 要 病? 打 勾 及 如 何 治 療 嗎? 打 勾 去 看 一 看 紅 眼 症 針 眼 霰 粒 腫 急 性 葡 萄 膜 炎 疱 疹 性 角 膜 炎 結 膜 炎 : 細 菌 性, 病 毒 性, 過 敏 性, 新 生 兒 性 感 染 性 角 膜 炎 瞼 緣 炎 乾 眼 症 眼 翳 結 膜 下 出 血 角 膜 擦 傷 眼 球 外 傷, 何 時 會 伴 有 眼 球 穿 刺 傷 白 內 障 白 內 障 手 術 及 人 工 水 晶 體 植 入 瞳 孔 - 傳 入 性 瞳 孔 缺 損 (RAPD) 3

散 瞳 霍 納 氏 (Horner s) 或 亞 里 氏 (ADIE s) 瞳 孔 顱 內 神 經 麻 痺 顏 面 神 經 麻 痺 及 眼 球 暴 露 第 三 對 腦 神 經 麻 痺 第 六 對 腦 神 經 麻 痺 視 神 經 盤 正 常 的 蒼 白 的 視 神 經 凹 擴 大 視 神 經 乳 突 水 腫 視 網 膜 正 常 的 靜 脈 阻 塞 - 中 心 性 及 分 支 性 動 脈 阻 塞 / 血 栓 糖 尿 病 視 網 膜 病 變 高 血 壓 視 網 膜 病 變 老 年 性 黃 斑 部 疾 病 4

斜 視 內 斜 外 斜 眼 位 評 估 屈 光 異 常 手 動 驗 光 自 動 驗 光 使 用 眼 鏡 鏡 片 之 種 類 老 花 眼 其 餘 眼 疾 甲 狀 腺 眼 疾 眼 球 震 顫 白 瞳 症 你 有 沒 有 操 作 過 下 列 檢 查? 正 常 眼 的 外 眼 檢 查 Snellen 視 力 表 測 試 有 請 打 勾 檢 查 重 點 正 確 寫 下 病 人 視 力 5

使 用 Ishihara 表 做 色 覺 試 驗 測 試 瞳 孔 的 光 反 射 測 試 眼 球 運 動 簡 易 視 野 測 試 (contronration) 散 瞳 左 右 手 均 可 操 作 直 接 眼 底 鏡 看 見 眼 底 紅 反 射 看 見 視 神 經 盤 看 見 視 經 膜 及 血 管 的 走 向 6

急 性 紅 眼 症 有 很 多 情 況 會 引 起 紅 眼 症, 可 能 嚴 重 也 可 能 不 嚴 重 這 其 中 可 能 很 痛, 也 可 能 不 痛 仔 細 的 檢 查 可 以 區 分 這 些 情 況 無 痛 性 的 紅 眼 症 - 不 痛 的 紅 眼 症 很 少 是 急 症, 而 很 少 需 要 緊 急 ( 同 一 天 內 ) 的 眼 科 處 理 廣 泛 性 的 結 膜 發 紅 瞼 緣 炎 (Blepharitis): 很 常 見 的 一 種 非 特 定 性, 整 體 的 眼 皮 發 炎 治 療 : 包 括 每 天 清 潔 眼 皮, 低 劑 量 的 四 環 黴 素 類 (Tetracylines/Doxycline), 及 眼 部 潤 滑 劑 治 療, 轉 診 眼 科 7

眼 瞼 外 翻 (Ectropion): 眼 瞼 向 外 翻 轉 而 暴 露 出 結 膜, 眼 睛 很 可 能 會 疼 痛 及 溢 淚 轉 診 眼 科, 可 能 需 要 手 術 眼 瞼 內 翻 (Entropion): 眼 瞼 往 內 翻 轉 眼 睫 毛 可 能 磨 到 眼 角 膜 - 使 用 螢 光 染 劑 來 檢 查 眼 角 膜, 假 如 眼 角 膜 被 螢 光 染 劑 著 色, 要 立 即 的 用 膠 帶 把 眼 瞼 貼 回 原 來 的 位 置, 避 免 磨 擦 到 眼 角 膜, 當 日 轉 診 眼 科 8

倒 睫 毛 (Trichiasis): 眼 睫 毛 向 內 生 長 拔 除 向 內 生 長 並 接 觸 到 眼 角 膜 的 睫 毛, 給 予 眼 潤 滑 劑, 轉 診 眼 科 眼 瞼 疾 病 - 霰 粒 腫 或 針 眼 (chalazion or stye): 一 般 不 會 有 很 明 顯 的 感 染 / 發 炎 反 應, 而 且 不 會 影 響 到 眼 球 轉 診 眼 科 考 慮 使 用 局 部 抗 生 素 眼 藥 眼 翳 (Pterygium) 9

角 膜 邊 緣 有 白 色 / 淡 黃 色 突 起 似 肉 的 病 灶, 如 果 發 炎 會 疼 痛 變 紅 治 療 : 給 予 潤 滑 劑 及 戴 太 陽 眼 鏡 轉 診 眼 科 進 一 步 治 療 角 膜 異 物 及 眼 球 創 傷 (Corneal foreign body and ocular trauma) 移 除 異 物, 並 給 予 局 部 抗 生 素 眼 藥 檢 查 是 否 有 更 嚴 重 如 穿 透 性 眼 球 創 傷 如 果 創 傷 部 位 很 小, 就 給 予 局 部 抗 生 素 眼 藥 有 任 何 不 確 定 狀 況 就 需 要 轉 診 注 意 眼 球 破 裂 的 症 狀 - 眼 球 變 軟, 虹 膜 脫 出, 瞳 孔 不 規 則 10

結 膜 下 出 血 (Subconjunctival haemorrhage): 結 膜 下 有 血 塊 - 通 常 是 單 側 的 局 部 的, 有 清 楚 的 界 限, 看 不 見 下 面 的 鞏 膜 沒 有 發 炎 反 應, 不 會 疼 痛, 無 分 泌 物, 不 影 響 視 力, 可 能 與 輕 微 外 傷 有 關, 如 揉 眼 睛 與 抗 凝 劑 及 抗 血 小 板 製 劑 使 用 有 關 處 置 : 檢 查 血 壓, 必 要 時 檢 查 凝 血 因 子 及 凝 血 酶 原 INR 值 若 情 況 惡 化 或 合 併 痛 轉 診 眼 科 疼 痛 的 紅 眼 症 - 大 部 分 結 膜 炎 均 會 痛, 但 其 他 原 因 也 會 造 成 疼 痛 性 的 紅 眼 症 角 膜 糜 爛 (Corneal erosion) 11

症 狀 : 會 有 異 物 感 很 痛 流 淚 徵 象 : 紅 眼 溢 淚 角 膜 上 皮 不 完 整 的 部 位 可 被 螢 光 染 劑 著 色 處 置 : 檢 查 確 定 沒 有 異 物, 使 用 局 部 抗 生 素 眼 藥 及 眼 部 包 紮 如 果 眼 睛 持 續 疼 痛 或 視 力 有 變 差 需 再 回 診 疱 疹 性 角 膜 炎 (Herpes simplex keratitis) 症 狀 : 眼 睛 疼 痛 眼 睛 紅, 不 會 有 黏 著 感 徵 象 : 有 樹 枝 狀 的 不 正 常 角 膜 上 皮 形 態, 可 被 螢 光 染 劑 著 色 處 置 : 抗 病 毒 眼 藥 膏 (Acyclovir), 隔 日 眼 科 追 踪 細 菌 性 角 膜 感 染 (Bacterial corneal infection) 12

症 狀 : 眼 睛 疼 痛 眼 睛 紅, 常 是 隱 形 眼 鏡 的 配 戴 者, 可 能 影 響 視 力 徵 象 : 角 膜 有 變 白 區 域, 可 在 角 膜 的 周 邊 或 中 心 位 置 處 置 : 立 即 轉 診 眼 科 邊 緣 性 角 膜 炎 (Marginal keratitis) 症 狀 : 眼 睛 疼 痛 眼 睛 紅, 可 能 有 黏 著 感, 視 力 或 許 會 受 到 影 響 徵 象 : 角 膜 周 邊 有 白 色 區 塊, 此 區 塊 有 時 可 能 比 正 常 角 膜 更 薄, 常 伴 有 瞼 緣 炎 處 置 : 立 即 轉 診 眼 科 病 毒 性 結 膜 炎 (Viral conjunctivitis) 13

有 與 眼 睛 或 上 呼 吸 道 感 染 症 狀 者 的 接 觸 病 史 ( 尤 其 是 孩 童 ) 具 高 度 的 接 觸 傳 染 性 症 狀 : 灼 熱 感 及 有 水 狀 分 泌 物 ( 與 細 菌 性 感 染 所 造 成 的 化 膿 性 分 泌 物 不 同 ) 典 型 表 現 為 從 一 隻 眼 睛 開 始, 並 會 快 速 傳 染 給 另 一 隻 眼 睛, 常 有 耳 前 淋 巴 結 病 變 徵 象 : 紅 眼 溢 淚 結 膜 水 腫, 尤 其 在 眼 瞼 部 位 的 結 膜 處 置 : 會 自 癒, 治 療 目 標 是 讓 病 患 感 到 舒 適 冰 敷 眼 部 潤 滑 劑 ( 無 防 腐 劑 ) 需 要 時 給 予 抗 生 素 眼 藥, 不 需 要 使 用 類 固 醇 眼 藥 病 況 緩 解 通 常 需 要 數 週, 若 病 人 出 現 畏 光 以 及 視 力 減 退 或 是 疾 病 嚴 重 超 過 三 週 的 時 候 就 必 須 轉 診 過 敏 性 結 膜 炎 (Allergic conjunctivitis) 症 狀 : 眼 睛 癢 (++) 眼 睛 紅 眼 睛 疼 痛 徵 象 : 眼 睛 腫, 有 異 位 性 體 質 例 如 氣 喘 或 濕 疹 處 置 : 盡 可 能 隔 離 所 有 的 過 敏 原, 抗 組 織 胺 眼 藥 冰 敷 若 三 天 內 症 狀 未 改 善 轉 診 眼 科 14

細 菌 性 結 膜 炎 (Bacterial conjunctivitis) 症 狀 : 眼 睛 紅 有 黏 著 感, 通 常 會 雙 側 發 生 徵 象 : 紅 眼 有 化 膿 性 的 分 泌 物, 不 會 影 響 到 角 膜 或 是 前 房, 也 不 會 有 全 身 性 的 影 響 治 療 : 定 期 的 眼 部 清 潔 以 避 免 分 泌 物 累 積 使 用 抗 生 素 眼 藥 治 療 五 天 若 有 影 響 視 力, 或 治 療 兩 天 後 病 況 沒 改 善 或 惡 化, 或 已 治 療 超 過 五 天, 則 需 轉 診 乾 眼 症 (Dry Eyes) 常 見 的 眼 部 慢 性 病, 常 常 由 其 他 眼 科 疾 病 引 發, 或 是 與 其 他 眼 疾 合 併 出 現 症 狀 : 眼 睛 疲 勞 酸 澀 異 物 感, 症 狀 通 常 在 傍 晚 會 惡 化 徵 象 : 視 眼 睛 乾 燥 的 程 度 而 定 不 嚴 重 時 會 有 眼 部 充 血, 淚 水 層 品 質 不 良, 角 膜 上 皮 螢 光 染 劑 可 著 色 15

處 置 : 使 用 潤 滑 劑 通 常 會 明 顯 的 改 善 - 以 能 舒 解 症 狀 的 前 提 來 決 定 點 藥 次 數 - 若 需 使 用 到 一 天 4 次 以 上 眼 藥 水 併 睡 前 使 用 眼 藥 膏, 則 建 議 使 用 不 含 防 腐 劑 的 潤 滑 劑 症 狀 若 未 改 善 則 轉 診 眼 科 急 性 隅 角 閉 鎖 性 青 光 眼 (Acute angle closure glaucoma) 症 狀 : 眼 睛 疼 痛, 併 伴 隨 全 身 性 的 症 狀 例 如 頭 痛 噁 心 嘔 吐 徵 象 : 在 亞 裔 種 族 較 常 發 生 會 有 紅 眼 輕 觸 眼 球 時 會 有 壓 痛 感 及 有 堅 硬 的 感 覺 角 膜 常 變 得 比 較 混 濁 前 房 深 度 變 淺, 瞳 孔 不 規 則 半 放 大 處 置 : 緊 急 轉 診 眼 科 16

睫 狀 部 位 充 血 / 侵 犯 鞏 膜 (Ciliary injection/scleral involvement) 鞏 膜 炎 (Scleritis) 廣 泛 性 結 節 性 壞 死 性 症 狀 : 眼 睛 痛, 通 常 會 傳 導 到 頭 部, 使 病 人 常 在 半 夜 痛 醒 徵 象 : 紅 眼, 可 能 有 結 節 或 是 壞 死 性 塊 狀 物 產 生 鞏 膜 的 顏 色 可 能 變 色, 觸 摸 時 會 有 壓 痛 感 與 類 風 濕 性 關 節 炎 血 管 或 是 結 締 組 織 疾 病 有 相 關 處 置 : 緊 急 轉 診 眼 科 急 性 前 葡 萄 膜 炎 / 虹 膜 炎 (Acute Anterior Uveitis/Iritis) 症 狀 : 畏 光 眼 睛 紅 眼 睛 疼 痛, 視 力 或 許 會 受 到 影 響 17

徵 象 : 紅 眼 合 併 結 膜 睫 狀 部 位 充 血, 前 房 內 有 發 炎 細 胞 及 懸 浮 物 而 呈 現 混 濁 處 置 : 緊 急 轉 診 眼 科 前 房 蓄 膿 (Hypopyon ) 嚴 重 的 葡 萄 膜 炎 可 見 白 血 球 沉 積 在 前 房 下 方 必 須 立 即 轉 診 給 眼 科 醫 師 以 查 明 相 關 感 染 發 炎 或 是 眼 球 惡 性 腫 瘤 的 可 能 性 前 房 出 血 (Hyphaema) 18

症 狀 : 創 傷 後 造 成 的 眼 睛 紅 及 嚴 重 的 視 力 受 損, 若 是 孩 童 或 有 凝 血 方 面 的 疾 病 時 則 考 慮 是 非 意 外 引 起 的 傷 害 徵 象 : 眼 睛 可 看 到 積 血, 角 膜 可 能 有 血 斑 染 色 若 眼 壓 高, 眼 睛 可 能 會 非 常 疼 痛 處 置 : 臥 床 休 息 使 用 眼 墊 緊 急 轉 診 眼 科 急 性 視 覺 異 常 / 突 發 性 喪 失 視 力 短 暫 的 缺 血 性 發 作 / 暫 時 性 黑 矇 (Transient Ischaemic Attack/Amaurosis Fugax) 症 狀 : 單 眼 視 力 喪 失, 通 常 持 續 幾 秒 鐘 到 幾 分 鐘, 但 也 可 能 持 續 1-2 小 時 之 後 視 力 回 復 至 正 常 徵 象 : 通 常 眼 底 檢 查 是 正 常 的 ( 偶 見 視 網 膜 內 小 動 脈 有 血 栓 ) 若 有 其 他 神 經 學 方 面 的 異 常 會 與 大 腦 半 球 的 缺 血 有 關 檢 查 與 處 置 : 評 估 心 血 管 危 險 因 子 血 球 計 數 / 電 解 質 / 脂 質 / 空 腹 血 糖 值 易 血 栓 體 質 篩 檢 心 電 圖 頸 動 脈 都 普 勒 超 音 波 給 予 阿 斯 匹 林, 轉 介 神 經 科 / 心 臟 科 或 血 管 外 科 醫 師 反 覆 發 作 的 暫 時 性 黑 矇, 需 要 立 即 的 診 斷 及 治 療 19

中 心 視 網 膜 靜 脈 阻 塞 (Central Retinal Vein Occlusion) 症 狀 : 突 發 性 無 痛 性 的 視 力 喪 失 徵 象 : 擴 張 扭 曲 的 靜 脈 血 管, 綿 絮 狀 斑, 視 神 經 盤 腫 脹, 四 個 象 限 均 有 視 網 膜 出 血, 因 出 血 可 能 無 法 檢 查 清 楚 眼 底 的 細 節 引 發 因 子 : 高 齡, 高 血 壓, 糖 尿 病 檢 查 與 處 置 : 篩 檢 是 否 罹 患 糖 尿 病 及 高 血 壓, 檢 查 及 排 除 青 光 眼 的 可 能 性 轉 診 眼 科 中 心 視 網 膜 動 脈 阻 塞 (Central Retinal Artery Occlusion) 症 狀 : 突 發 性 無 痛 性 的 視 力 喪 失 徵 象 : 視 力 小 於 零 點 一 (6/60), 有 瞳 孔 輸 入 反 應 缺 損 (RAPD) 20

眼 底 檢 查 : 可 見 蒼 白 的 視 網 膜 ( 可 見 雙 眼 不 正 常 和 不 對 稱 的 眼 底 紅 色 反 射 ), 眼 底 有 櫻 桃 色 紅 點 檢 查 與 處 置 : 急 抽 血 檢 查 紅 血 球 沉 降 速 率 (ESR) 和 C 反 應 蛋 白 (CRP) 以 排 除 巨 細 胞 動 脈 炎 的 可 能, 並 儘 快 會 診 眼 科 醫 師 評 估 是 否 作 進 一 步 之 治 療 安 排 做 短 暫 缺 血 性 發 作 (TIA) 之 相 關 檢 查 視 神 經 炎 (Optic neuritis) 症 狀 : 持 續 超 過 數 小 時 至 數 天 的 無 痛 性 視 力 喪 失 視 力 喪 失 的 程 度 從 輕 微 到 嚴 重 不 一 眼 球 轉 動 時 會 感 到 眼 窩 疼 痛 徵 象 : 通 常 好 發 在 18-45 歲 女 性, 可 能 有 其 他 局 部 神 經 學 檢 查 的 異 常, 視 力 和 辨 色 力 變 差 有 瞳 孔 輸 入 反 應 缺 損 (RAPD ) 中 央 盲 點, 視 神 經 盤 可 能 看 起 來 正 常 ( 球 後 神 經 炎 ) 或 水 腫 檢 查 與 處 置 : 完 整 的 眼 部 及 神 經 檢 查 ; 血 球 計 數 / 紅 血 球 沉 降 速 率, 緊 急 轉 診 眼 科, 可 能 需 要 進 一 步 腦 部 核 磁 共 振 檢 查 及 靜 脈 注 射 類 固 醇 治 療 不 可 給 予 口 服 類 固 醇 治 療 作 第 一 線 治 療 21

缺 血 性 視 神 經 病 變 / 巨 細 胞 動 脈 炎 (Ischaemic Optic Neuropathy, AION/Giant Cell Arteritis) 短 暫 的 視 覺 喪 失, 接 下 來 可 能 會 產 生 缺 血 性 視 神 經 病 變 或 中 心 視 網 膜 動 脈 阻 塞 症 狀 : 顳 側 頭 痛 頭 皮 疼 痛 下 頜 運 動 困 難 發 燒 和 夜 間 倒 汗, 全 身 肌 肉 酸 痛 及 無 力 徵 象 : 好 發 在 50 歲 以 上 族 群 可 能 有 以 下 發 現 : 瞳 孔 輸 入 反 應 缺 損 (RAPD) 視 力 變 差, 通 常 只 剩 指 數 可 辨 可 觸 摸 到 有 壓 痛 無 搏 動 性 的 顳 動 脈 腫 脹 且 蒼 白 的 視 神 經 盤 檢 查 及 處 置 : 急 抽 血 檢 查 紅 血 球 沉 降 速 率 (ESR) 和 C 反 應 蛋 白 (CRP), 即 時 轉 介 眼 科 給 予 緊 急 類 固 醇 治 療 及 顳 動 脈 切 片 檢 查 22

視 網 膜 剝 離 (Retinal Detachment) 神 經 視 網 膜 與 色 素 上 皮 層 分 離 所 造 成 最 常 見 的 原 因 為 舊 有 的 視 網 膜 裂 孔 所 引 起 - 通 常 跟 近 視 有 關, 也 可 能 外 傷 後 造 成 症 狀 : 無 痛 性 視 力 喪 失 病 人 可 能 最 近 有 眼 前 飛 蚊 症 或 眼 睛 有 閃 光 的 病 史 患 眼 可 能 有 黑 影 遮 住, 影 響 視 力 徵 象 : 剝 離 部 份 的 視 網 膜 看 起 來 呈 灰 色 若 黃 斑 部 也 有 剝 離, 視 力 會 變 差 處 置 : 緊 急 轉 診 眼 科 23

高 血 壓 相 關 眼 病 變 ( 引 自 Wong TY,Mitchell P.Hypertensive retinopathy. NEJM 2004 Nov 25;351(22):2310-7) 輕 微 高 血 壓 視 網 膜 病 變 (Mild hypertensive retinopathy) 廣 泛 性 或 局 部 性 的 小 動 脈 狹 窄, 動 靜 脈 交 錯 處 局 部 縮 窄, 小 動 脈 壁 混 濁 ( 如 銅 線 狀 ) 全 身 性 可 能 相 關 的 狀 況 : 有 1 到 2 次 中 風 發 作, 冠 狀 動 脈 心 臟 病 或 死 亡 中 度 高 血 壓 視 網 膜 病 變 (Moderate hypertensive retinopathy ) 可 見 各 種 形 式 的 出 血 小 動 脈 瘤 棉 絮 狀 斑 滲 出 物 或 混 合 以 上 情 形 全 身 性 可 能 相 關 的 狀 況 : 有 超 過 兩 次 的 中 風 發 作, 大 腦 認 知 功 能 下 降, 因 心 血 管 相 關 疾 病 死 亡 24

嚴 重 性 高 血 壓 視 網 膜 病 變 (Severe hypertensive retinopathy) 徵 象 : 中 等 視 網 膜 病 變 的 徵 象 再 加 上 視 神 經 盤 腫 脹 與 死 亡 有 高 度 相 關 糖 尿 病 相 關 眼 病 變 典 型 的 背 景 性 糖 尿 病 視 網 膜 病 變 合 併 少 許 的 滲 出 物 ( 左 圖 ), 較 嚴 重 的 背 景 性 糖 尿 病 視 網 膜 病 變 可 以 看 到 有 出 血 點 串 珠 狀 靜 脈 及 棉 絮 狀 斑 ( 右 圖 ) 25

嚴 重 的 糖 尿 病 黃 斑 部 病 變 合 併 滲 出 物 及 明 顯 的 黃 斑 部 水 腫 ( 左 圖 ), 經 黃 斑 部 雷 射 治 療 後, 可 看 見 雷 射 燒 灼 斑 ( 右 圖 ) 嚴 重 的 血 管 增 生 性 糖 尿 病 視 網 膜 病 變, 可 看 到 從 視 神 經 盤 旁 邊 長 出 新 生 血 管 ( 左 圖 ), 經 雷 射 治 療 破 壞 掉 周 邊 缺 血 的 視 網 膜 後, 可 看 新 生 血 管 因 而 萎 縮 ( 右 圖 ) 26