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目錄 CONTENTS 院長序 1 總召集人序 2 小組召集人序 4 誌謝 6 研議團隊 7 執行摘要 10 第一篇 2020台灣護理願景 13 第一章未來十年台灣民眾健康及健康照護體系之變化趨勢 14 第一節照護人口結構改變 14 第二節健康狀況的趨勢及照護需求 17 第三節健康照護體系及照護模式之發展趨勢 22 第二章我國護理現況及未來挑戰 30 第一節護理人力現況及問題 30 第二節護理教育現況及問題 32 第三節護理人員角色功能現況及問題 35 第三章 2020護理願景 37 第一節 2020護理人員角色功能及執業範圍 37 第二節 2020護理人力 41 第三節 2020護理教育 43 第四節 2020護理權責品質與病人安全 47 參考文獻 50 附表1.1 預防保健篩檢監測指標 55 第二篇護理人力規劃 57

第一章我國護理人力與教育現況 58 第一節護理人力現況 58 第二節護理教育現況 64 第二章國際經驗 69 第三章問題探討 79 第一節護理教育問題 79 第二節護理人員執業環境問題 93 第三節護理人力運用與服務品質問題 102 第四章策略規劃建議 109 第一節護理教育訓練及認證考試 109 第二節護理人員執業環境 114 第三節護理人力運用與服務品質 118 參考文獻 122 附表2.1 2007年台灣與OECD會員國每位醫師與護理人員數比率 131 附表2.2 各國護理人員工作年資比較 132 附表2.3 國家護理委員會證照檢覈考試 NCLEX 之內容設計架構 133 附表2.4 NCLEX-RN考試內容比重 133 附表2.5 ICN護理人力配置內容架構 134 附表2.6 WHO Human Resources for Health (HRH) Minimum Data Set (MDS) 135 第三篇專科護理師制度之評析與發展方向 143 前言 144 第一章國內現況與問題之確認 147 第二章國際上推展專科護理師制度與相關業務的經驗 157 第一節國際間推展專科護理師 Nurse Practitioner 體制的經驗 157

CONTENTS 第二節國際護理協會對各國護理人員發展開藥物處方權限的報告 167 第三章我國推展專科護理師制度所面臨之問題 172 第四章我國專科護理師制度之未來發展與策略規劃 182 第五章結論 188 參考文獻 189 附件 3.1 我國建立專科護理師制度示意圖 193 附件 3.2 194 第一部分行政院衛生署有關推展我國專科護理師制度之法規 194 第二部份行政院衛生署核定 98 年度內外科專科護理師訓練醫院符合名單及可訓練 NP 容額 201 第三部份衛生署公告專科護理師相關法規法令大事記 204 附件 3.3-1 專科護理師的專業能力 209 附件 3.3-2 專科護理師之執業範圍 211 附件焦點團體座談會與會名單 213

表目錄表 1.1 1910 1952 2008 年臺灣國人十大死亡原因比較 17 表 1.2 2002 至 2007 年三高個案較非三高個案發生中風腎臟病心臟病之相對危險性 18 表 1.3 2002 年三高在各年齡層之盛行率 19 表 1.4 2002-2007 年國人不同性別及年齡層之高血壓高血糖高血脂五年發生率 19 表 1.5 2004 年高收入國家的十大死因與疾病負擔排序 21 表 1.6 2003 年國人十大死因與十大疾病負擔 21 表 1.7 21 世紀健康照護服務未來應優先採用的原則 23 表 1.8 在健康照護品質上應優先改善之項目 24 表 2.1 歷年西醫師醫師與護產人員比 60 表 2.2 2010 年台灣護理教育學制的種類與數量 65 表 2.3 1999 2004 與 2009 年護理畢業生人數比較 83 表 2.4 2007 年全國大專院校與 39 所護理學校之生師比比較 88 表 2.5 2007 年全國大專院校與護理科系師資教育程度比較 90 表 2.6 2007 年全國大專院校與護理科系師資職等比較 90 表 2.7 ICN 亞洲會員國臨床護理人員與各行業起薪相對值 94 表 2.8 14 項磁性力量 (Forces of magnetism) 100 表 2.9 1988 與 1999 年衛生所員額設置準則 107 表 3.1 我國歷屆專科護理師甄審之統計 150 圖目錄圖 1.1 我國護理教育體系 33 圖 2.1 歷年護產人員數與每一護產人員服務人數 59 圖 2.2 各機構執業之護產人員分佈 62 圖 2.3 各護產人員工作地區分佈 62 圖 2.4 歷年各學制在校生人數變化 66 圖 2.5 歷年各學制畢業生數變化 67 圖 2.6 2000~2009 年護產人員證照考試及格率變化 68 圖 2.7 衛生所公共衛生護產人員數與總人口數變化統計圖 106 圖 3.1 我國發展專科護理師制度的概念架構 183

序言院長序自 1995 年國內實施全民健保制度後, 民眾就醫行為改變, 醫療機構經營理念趨向以成本效益為主要考量, 醫事人力之分配日漸懸殊尤其護理專業領域亦受到相當大的打擊, 護理人力佔醫院總醫事人力比例為最高, 首當其衝的便是護理人員遭到縮減, 新進人員以約僱方式聘請以減少醫院成本支出為確保醫事人力規劃與發展是國家政策整體的一部分, 且須回應社會民眾與服務的需要護理人員對提供安全有效率的健康照護擔任極重要的角色, 尤其在面對台灣照護人口結構改變如少子女化高齡化下, 民眾的照護需求也有所改變且隨著人口高齡化, 促使長期照護與居家照護的問題越來越普遍, 需要長期照護的人口亦隨之增加目前長期照護及居家照護人力還是以護理人員為主在面臨護理執業人員流動率高人力分佈不均工作負荷重的問題下, 應重新規劃護理人員人力及其角色功能, 以保障國人健康安全 2006 年, 特以本院初整合之衛生政策研發中心 ( 現為群體健康科學研究所衛生政策研究組 ) 為起點, 規劃國家衛生研究院實證衛生政策研發計畫, 其中就包含國家醫事人員教育暨人力發展之規劃, 並分成醫師牙醫師護理人員及公衛人員四大主軸進行討論並由本院群健所衛政組郭耿南主任擔任總召集人, 以專家學者的專業協助邀集相關領域之學者專家團體代表及行政單位代表一同共同研議本報告書之完成係邀集護理團體各專家學者歷經四年之文獻探討專家討論及研議, 達成共識後所完成出版本書是從 2020 台灣護理願景切入, 探討未來十年健康照護體系之變化趨勢下, 所需之護理人力及各類進階護理師之角色功能, 期能提供國人最完善專業之照護品質最終希冀能藉由此報告書之完成, 能提供政府主管機關制訂護理人員人力及培育政策之參考, 以求能真正落實提供國人健康之福祉及全人健康之保障國家衛生研究院院長 2010 年 12 月 1

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰總召集人序隨著社會的進步與發展, 民眾對健康品質需求日殷, 使我國醫療衛生水準日益提升, 根據內政部公佈 2009 年國人零歲平均餘命男性為 75.88 歲, 女性 82.46 歲女性明顯比男性壽命長, 多 6.58 歲然而在面臨醫療國際化保險制度改革人口高齡化少子女化及疾病型態的轉變, 國人對醫療的需求及標準也隨之改變並更加嚴峻因此要在滿足國人的期待及順應未來社會變遷的趨勢之下, 要如何配合國家發展需求, 全面且有系統的規劃國家醫事人員教育及人力發展衛生政策人才培育, 以有效節省國家經費及避免教育資源之浪費, 並提高醫事人力資源的使用效益為最重要的課題之ㄧ目前台灣醫事人員分為 26 類, 以行政院衛生署 2009 年底的統計資料來看, 護理師及護士醫師藥師牙醫師人數佔總醫事人員人數比率分別為 53.56% 16.22% 9.72% 4.86%, 分別位居前四名 2006 年, 本組規劃國家衛生研究院實證衛生政策研發計畫, 其中包含國家醫事人員教育暨人力發展之規劃, 特別就醫師牙醫師護理人員之人力及教育進行研議, 並考量公共衛生專業人才對國家社會的生命健康安全深具重要性, 因此也將培育公共衛生專業人才一同納入計畫研議國家醫事人員教育暨人力發展之規劃研議案從 2006 年開始籌劃, 並邀請公共衛生醫師教育護理人力護理教育牙醫師教育等相關領域之專家學者及衛生署長官共同討論本案之研議主題及方向在護理人力規劃及專科護理師評鑑制度發展評估等議題方面, 本人分別委請國立臺灣大學醫學院護理學系暨研究所張媚副教授及余玉眉教授擔任小組召集人, 並充分授權計畫執行方式本書章節內容分成 2020 台灣護理願景護理人力規劃專科護理師制度之評析與發展方向三大主題進行探討並經護理人力規劃及專科護理師評鑑制度發展評估小組研議成員四年的努力, 辦理多次專家會議籌備會議及小型座談會的討論下, 集結諸多專家學者之共識及護理執業人員的建議, 經多次修正以及公關發表聽取各方意見再修正後, 終於在 2010 年底完成本書之出版本人由衷感謝小組召集人張媚副教授余玉眉教授及參與本案成員竭盡心力的付出, 才能完整規劃國內護理人員及進階護理師人力及培育未來的藍圖 2

序言最後, 透過本書之出版, 企盼能藉由所提供之建言做為政府相關單位未來規劃及制定護理人員及進階護理師人力及培育政策之參考國家衛生研究院群體健康科學研究所衛生政策研究組主任 2010 年 12 月 3

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰小組召集人序為提升國人健康照護品質與因應未來健康照護趨勢的轉變, 國家衛生研究院郭耿南主任有鑑於過去醫事人力培育的方式與醫事人力政策已不符合現代的趨勢, 同時, 現存醫事人力缺乏系統性的規劃與評估, 於 2006 年開始籌劃國家醫事人員教育暨人力發展研議案, 以提高國家醫事人力資源的使用效益為重要前題, 認為國家醫事人力政策應以廣大的視野及前瞻的想法及早規劃, 希望透過各醫事人力相關議題的探討, 能重新檢視現行醫事人員培育與人力發展問題, 凝聚各界共識, 提供建議報告書供衛生主管機關及相關單位作為制訂政策之參考本護理人力規劃及專科護理師制度發展評估小組, 以出版本建議報告書為旨, 共邀請多達 117 位專家學者與政府單位代表參與, 並召開 33 次會議進行研議討論執行初期, 我們面臨到對於如何規劃台灣護理的未來並無明確的方向, 此一困境經參考國際經驗, 並在本小組集思廣益下, 最後決定從未來十年台灣民眾健康及健康照護體系之變化趨勢建構出台灣護理的願景, 依據願景的方向, 同時徹底檢視國內護理人力現況問題, 再進行護理人力的規劃, 並從目前才推展不久的專科護理師制度進行評估與檢討, 且提出具體之策略建議本書內容共分為三篇, 第一篇為 2020 台灣護理願景, 從我國未來十年人口健康問題及健康照護體系之轉變趨勢, 以及護理專業面臨之問題及因應策略, 研擬出 2020 年之臺灣護理願景第二篇為護理人力規劃, 依據 2020 臺灣護理願景, 從護理人力現況問題未來需求, 以及護理教育問題, 來探討護理人力規劃第三篇為專科護理師制度之評析與發展方向, 從國際趨勢著眼, 針對我國推展專科護理師制度的現況與問題, 深入檢視, 並提出未來發展的建言內文中, 我們不僅從多面向剖析臺灣護理的問題, 更可以從中看到護理的重要性與價值及對民眾醫療照護可以發揮的影響力同時, 我們也很高興這是台灣首度規劃出護理的願景藍圖, 該藍圖以提升臺灣護理專業至國際水準為目標, 並以此願景作為規劃整體護理人力質與量的依據有關護理人力相關政策議題因為牽涉面廣泛, 本書儘量涵括各領域學者專家所提之寶貴建議後綜合彙整, 倘有疏漏之處, 尚祈諸位先進不吝指正 4

序言此外, 筆者於撰寫同時發現縱然國內眾多文獻中所呈現的護理問題已存在多時, 在政策上卻無實際執行策略, 以致我國護理專業發展進步緩慢, 期望藉由此次與政府單位學界業界代表多方交流所綜整之結果, 能使大家更加重視這些問題並真正去落實改善本書所提供之策略建言希冀能作為政府規劃護理人力與建立專科護理師評鑑制度之相關政策的參考, 同時期望藉由本書之出版, 各界能共同為更優質的護理執業環境實際付諸努力, 以提升國家整體健康照護品質, 期許台灣護理有更美好的未來最後, 特別要向本組的全體委員及所有曾參與的專家學者, 能不辭辛勞地提供精闢的意見, 使本書內容更臻完善, 且得以順利於 2010 年 12 月完成, 在此致上無限的感謝並願將命名為護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰的此書, 獻給國人與護理界謹識於國立臺灣大學醫學院護理學系 2010 年 12 月 5

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰誌謝本書自籌備至編撰完成共歷時四年, 首要感謝國立台灣大學護理學系張媚副教授與余玉眉教授不辭辛勞地領導護理人力規劃及專科護理師制度發展評估小組進行本書主題之研議與編撰, 並感謝參與本國家醫事人員教育暨人力發展研議案的全體成員們不辭辛勞地付出, 共同腦力激盪, 切中要領提供精闢見解以及感謝曾出席本研議案所舉辦的焦點團體座談會及研討會之產官學界等專家學者們提供實務面上的經驗與寶貴意見, 使本書內容更臻完善同時承蒙行政院衛生署長久以來的鼎力支持與鼓勵, 併此感謝, 讓本研議案可以提供一個溝通的平台, 與各界進行護理人力與專科護理師發展之相關議題的討論, 以凝聚共識, 使本書得以順利於 2010 年 12 月完成有關本研議案參與成員請詳見下頁研議團隊名單, 焦點團體座談會出席者請詳見本書附件, 另, 研討會出席人員部分, 因出席人數眾多, 不在此詳列, 敬請見諒! 最末, 我們深切期盼本書之出版能激起各界對台灣護理專業的重視, 實質改善護理的執業環境, 提升護理照護品質之水準, 進而促進國人健康, 並謹以本書獻給行政院衛生署及護理界作為規劃我國護理人力與專科護理師制度政策之參考 6

研議團隊研議團隊研議案主持人 : 財團法人國家衛生研究院群體健康科學研究所衛生政策研究組郭耿南主任本書撰稿者 : 國立台灣大學護理學系張媚副教授國立台灣大學護理學系余玉眉教授研議案籌備委員 ( 依姓名筆劃排列 ): 行政院衛生署醫事處國立台灣大學公共衛生學院國立台灣大學護理學系國立台灣大學護理學系國立台灣大學醫學院醫學系國立台灣大學流行病學與預防醫學研究所輔仁大學護理學系行政院衛生署長庚大學醫學系醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院國立台灣大學牙醫學系行政院衛生署護理及健康照護處醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院國立台灣大學護理學系石崇良處長江東亮院長余玉眉教授張媚副教授陳定信教授陳為堅教授陳惠姿副教授楊志良署長廖運範教授蔡哲雄副院長鄭景暉教授鄧素文處長賴其萬教授戴玉慈教授第一篇 2020 台灣護理願景第二篇護理人力規劃小組召集人 : 國立台灣大學護理學系張媚副教授小組研議成員 ( 依姓名筆劃排列 ): 高雄醫學大學護理學系國立台灣大學護理學系行政院衛生署雙和醫院王秀紅教授余玉眉教授吳志雄院長 7

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰輔英科技大學輔仁大學護理學系醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院行政院衛生署護理及健康照護處國立台北護理學院護理系國立台灣大學護理學系許淑蓮校長陳惠姿副教授蔡哲雄副院長蔡淑鳳副處長蕭淑貞教授戴玉慈教授第三篇專科護理師制度之評析與發展方向小組召集人 : 國立台灣大學護理學系余玉眉教授小組研議成員 ( 依姓名筆劃排列 ): 中國醫藥大學附設醫院財團法人彰化基督教醫院國立台灣大學護理學系醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院醫療政策研究部財團法人奇美醫院護理部行政院衛生署護理及健康照護處國立台北護理學院護理系醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院邱麗妹專科護理師孫茂勝副院長張媚副教授張黎露研究員許素珍主任陳妙青科長蔡秀鸞教授蔡哲雄副院長會議出席專家名單 ( 依姓名筆劃排列 ): 中山醫學大學護理學院彰化基督教醫院高雄醫學大學護理學系台北醫學大學護理學院中山醫學大學護理學院高雄醫學大學護理學系國立台灣大學護理學系長庚大學護理學系台北醫學大學附設醫院護理部李淑杏副教授李雅文督導周汎澔教授林佳靜教授林晏如助理教授金繼春副教授孫秀卿助理教授徐亞瑛教授高靖秋主任 8

研議團隊國立台北護理學院護理系國立成功大學護理學系台北榮民總醫院護理部長榮大學護理學系台北醫學大學護理學院輔仁大學護理學系壢新醫院國立成功大學護理學系輔仁大學護理學系財團法人長庚紀念醫院管理中心財團法人屏東基督教醫院壢新醫院品管處國立台北護理學院護理系台北醫學大學護理學院台北醫學大學護理學院國立台灣大學護理學系輔英科技大學張淑芳副教授張瑩如副教授陳玉枝主任陳彩鳳副教授陳靜敏教授馮容芬講師黃金蓮副院長黃美智教授楊秋月副教授楊麗珠副主任賈佩芳副院長趙正芬處長鄭夙芬副教授鄭綺教授賴甫誌助理教授賴裕和教授謝秀芳副教授 9

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰執行摘要在醫療體系中, 護理人員的比例一直是最大宗的, 占了超過一半的醫事人力目前全國有超過 12 萬名護理執業人員在各個工作崗位上為民眾與病患服務, 擁有足夠且稱職的護理人員是保障民眾健康的重要關鍵之一我國人口結構老化少子女化的趨勢, 及民眾疾病型態轉變為以慢性疾病為主的趨勢, 使我們不得不重新思考現有健康照護體系是否能滿足未來之健康照護需求, 以及在未來的體系中護理人員將會扮演的角色及人力需求, 包括進階護理人員, 如專科護理師之發展及制度等鑑此, 本院郭耿南主任於國家醫事人員教育暨人力發展研議案中納入護理人力議題, 並委請國立台灣大學張媚副教授及余玉眉教授擔任小組召集人, 邀集相關領域專家學者政府單位代表及業界代表組成本護理人力規劃及專科護理師制度發展評估研議小組, 透過收集國內外相關文獻與現況資料, 參考國際經驗與召開專家會議和焦點團體座談會, 提出議題凝聚共識及進行策略之規劃, 以完成此護理人力規劃及專科護理師制度發展評估建議報告書為旨執行期間共邀集多達 117 位學者專家與政府單位代表, 自 2008 年起共召開 28 次小組會議 4 次焦點團體座談會及 1 次大型專家討論會議, 以進行多面向的討論並於 2009 年工作小組會議中決議將探討的主題訂為 2020 台灣護理願景護理人力規劃及台灣專科護理師制度之評析與發展方向三大部份, 一一進行我國護理教育及人力規劃相關議題之探討, 在各界集思廣益與腦力激盪下, 徹底檢視我國護理人力現況問題, 並依此建構出全面性的策略規劃建言, 前後歷時四年, 終於在 2010 年 12 月如期完成本建議報告書本書各篇內容摘要於下 : 第一篇 2020 台灣護理願景, 依據台灣人口結構改變健康狀況的趨勢與照護需求及健康照護體系及照護模式之發展趨勢, 以護理人員現況及未來挑戰為基礎, 規劃出 2020 年護理願景如下 : 一護理人員角色功能及執業範圍方面 :1. 基層護理人員的角色功能更專業化 2. 進 10

執行摘要階護理人員角色地位功能更明確二護理人力方面 :1. 合理的護理人員 / 人口比率, 大幅增加在預防保健及中期 / 長期照護體系中的護理人力, 及在 2020 年每位護理人員服務之人口數降至 130 人 2. 護理人員皆能在友善的執業環境中工作, 並獲得充分的專業自主性 :(1) 基層護理人力被有效運用於專業性護理工作 ;(2) 基層及進階護理人員與其他專業人員以協同合作的方式一起工作 3. 經認證的進階護理人員在醫院及社區發揮臨床專家的功能 4. 執業護理人員背景多元化三護理教育方面 :1. 護理學制單純化, 基礎護理教育的入學學歷以高中畢為起點 2. 發展新課程吸引非護理之學士轉入護理 3. 合適的碩士課程以培養足夠的進階護理人員 4. 合適的博士課程以培養足夠的年輕學者及護理教育師資四護理權責品質與病人安全方面 :1. 依據護理相關品質指標落實護理人員之盡責性 2. 確保護理執業人員之臨床專業能力水準第二篇護理人力規劃, 分別就護理人力及護理教育現況, 及護理教育問題護理人員執業環境問題及護理人力運用與服務品質問題進行探討, 並參考國際經驗及第一篇 2020 台灣護理願景, 針對護理教育護理人員執業環境及護理人力運用及服務品質, 提出規劃策略如下 : 一護理教育與認證考試方面 :1. 有關學制及培育數量 :(1) 護理人員的基礎教育提升至學士學位 ;(2) 設置學士後護理學位課程 ;(3) 推估進階護理人員需求人數, 並據以增加碩士班人數 ;(4) 增加護理博士班人數 2. 有關師資 :(1) 強化護理師資培育之數量與素質 ;(2) 改進教師升等問題 3. 有關課程及教學 :(1) 四技護理系專業課程比照大學護理系課程設計, 開放四年制技職護理系全面招收高中生, 對入學的高職生應在招收時慎加選擇, 並於入學後善加輔導, 並發展吸引高中生選擇就讀護理之招生策略 ; (2) 由各校檢討基礎護理教育課程, 確保學生獲得足夠臨床實務能力之培育 ;(3) 改進進階護理課程及教學 4. 建立確保護理教育品質的機制 5. 改革職業證書考試方式, 著重臨床能力之考核 6. 改進職前 / 在職教育及進階制度, 建議醫療機構設置臨床護理教師, 落實護理人員職前 / 在職教育, 建立以臨床能力為導向之進階制度二護理人員執業環境方面 :1. 促成護理人員能在正向的執業環境中工作, 包括 (1) 提高護理部參與醫院各項決策層級與代表人數 ;(2) 護理主管能夠在組織中領 11

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰導, 並強化管理能力, 提升以病人為中心的護理品質 ;(3) 發展醫護人員協同合作 (collaboration) 模式 ;(4) 護理部主管應適當運用護理人力, 在五年內提升一般病房護理時數到 3.6 小時 / 每病人 / 天 ;(5) 合理護理人員薪資福利與待遇 2. 推廣磁力醫院制度三護理人力運用與服務品質方面 :1. 建立護理人力基本資料及進行護理人力規劃 : (1) 建立護理人力相關的各項資料, 統整並定期監測及檢討 ;(2) 衛生署各醫療機構及全國性護理專業團體應定期進行護理人力規劃, 以善用護理人力於適當發揮護理專業功能 2. 降低每位護理人員服務之人口數 3. 推動進階護理人員在醫院及社區發揮獨立作業的功能, 提供具成本效益的健康照護服務 4. 加強護理實證研究, 建立臨床護理指標, 以利評值護理與改善品質第三篇專科護理師制度之評析與發展方向, 本篇內容主要在探討我國專科護理師制度之現況及問題, 參考國際經驗與趨勢提出對我國專科護理師制度未來發展與策略之規劃如下 : 一教育層面之策略規劃 :1. 師資培育 2. 重新檢討並規定培育專科護理師的課程與其內容 3. 將培育專科護理師的機構回歸正規教育體系 4. 確保專科護理師專業能力之培育與認定二法規層面之策略規劃 :1. 修訂有關專科護理師資格業務範圍及專業能力之甄審等各種法規 2. 修訂醫療法 3. 檢核與修訂衛生署公告的各種與專科護理師有關的法規三執業模式層面之策略規劃 :1. 進行系統性實證研究, 以審視專科護理師制度的影響與成效 2. 推動各項專科護理師執業模式之實驗計畫 3. 將專科護理師的進階專業能力, 發揮在規劃中的我國長期照護政策 4. 研擬由專科護理師納入各項共同照護方案之可行性實驗模式 12

第一篇 2020 台灣護理願景

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰第一章未來十年台灣民眾健康及健康照護體系之變化趨勢第一節照護人口結構改變一人口快速老化的趨勢聯合國定義, 一個地區 65 歲以上人口超過總人口的 7%, 即可稱為高齡化社會 (aging society), 當老年人口更進一步超過 14% 時, 就進入高齡社會 (aged society), 也就是超級老人社會依據聯合國報告,2006 年全球老年人口已超過 7 億人, 預估至 2050 年將增至 20 億, 老年人口比例達 22%, 而未來 50 年老年人口增加約三倍 [1], 尤其是 80 歲以上老人增加的速度更快, 目前 80 歲以上人口為 60 歲以上人口之 12.5%, 至 2050 年會增加為 20% 雖然大家都認為歐洲是個老年化嚴重的社會, 但是法國人口老化速度從 7% 到 14% 歷經 115 年, 瑞典花了 85 年, 美國也花了 69 年而現在全球老化速度最快的國家是日本, 日本在 1970 年老年人口達到 7%,1994 年突破 14%, 老年人口在 24 年之中雙倍成長 [2] 我國的情況則是在 1993 年 65 歲以上老年人口突破全國人口的 7%, 在 2008 年底已達 10.4%, 行政院經濟建設委員會 ( 經建會 ) 推估在 2017 年時我國老年人口將會達到 14%, 從高齡化社會進入高齡社會預估會花 24 年, 現在我國人口老化速率僅次於日本, 為全球第二, 不過依據經建會的推估, 屆時我國老化速度將會居於全球之冠 ; 並預估 2025 年的時候, 我國 65 歲以上老人所占人口比例則會達到 20.1%, 也就是每 5 位台灣人中就有 1 位是老人, 進入所謂的超高齡社會 (super-aged society)[3] 全球人口快速老化, 與出生率下降及平均壽命大幅延長有密切的關係, 平均壽命越來越長的部分原因是醫學與科技的進步, 同時也因為過去一百年來成功的公共衛生工作及社會發展的努力這樣一個世界人口變遷的結果伴隨的是慢性健康問題的發生率及盛行率不斷增加 [4] 一項研究推估我國長期照護需求將隨著人口快速老化, 在未來 30-40 年間急遽成長 4 倍 [5] 雖然平均壽命拉長並不必然會導致慢性病比率增高, 但是絕對有必要採取行 14

第一篇 2020 台灣護理願景動以預防慢性病問題的發生 [4] 我國老人還有一項特別的問題, 因為日本佔領臺灣五十年 ( 自 1895 至 1945 年 ), 現在七十歲以上的老人幼年時或接受日文教育或未受教育, 在中文的讀寫方面有相當程度的限制, 造成接受新資訊上的障礙, 可能影響其自我健康照護研究顯示老年人中以教育程度為不識字的老人自我照顧能力較差, 尤其溝通方面更顯著 [6] 根據內政部的統計,2009 年底我國約有 245 萬 7 千人 ( 男性 1,183,124 人, 女性 1,274,524 人, 共 2,457,648 人 ) 為 65 歲以上的老年人口, 這當中超過四分之一, 約 63 萬人 (632,288 人 ) 是國小肄業自修或不識字者, 不識字者超過一半 ( 有 341,301 人 ), 其中絕大多數為女性 ( 占 300,824 人 ),65 歲以上女性當中國小肄業及自修者也高達 18 萬人以上 (184,295 人 )[7] 這一部份的人口對保健資訊的接收有相當程度的障礙, 如何做好自我照護減少疾病或失能造成的危害, 是需要格外關注的議題二少子女化的趨勢已開發國家中, 生育率逐年下降, 少子女化是個非常普遍的趨勢我國在 1984 年時的總生育率為 2.05 人, 到 2006 年已下降為 1.12 人, 低於亞洲鄰近國家同年的總生育率, 日本 1.32 人新加坡 1.26 人南韓 1.13 人, 僅稍高於香港的 0.98 人 ;2008 年更持續下降至 1.05 人 [3] 內政部的資料顯示我國出生人數逐年減少, 在 1978 年有近 41 萬名新生兒出生, 在 1988 年出生的新生兒有 34 萬多名, 到 1998 年出生新生兒人數降至 27 萬多名 [8], 而在 2008 年新生兒出生數更是不到 20 萬人 [9] 根據經建會的推估, 受到少子女化的影響, 我國的扶養比將從 2008 年的 38 人 ( 也就是每 100 個 15-64 歲的工作年齡人口, 要負擔 38 位 14 歲以下及 65 歲以上的非工作年齡人口 ), 在 2020 年突破 40 人,2030 年會突破 55 人, 到 2040 年更將接近 70 人, 這是因為老年人口不斷增加與幼年人口縮減的結果 [3] 目前我國的家庭型態以核心家庭為多, 少子女化及結婚生育意願下降與遲婚遲育的趨勢 [3], 使家庭人口結構改變, 家中大多沒有足夠的照顧人力, 老人們很有可能會面臨生病時沒有家人在旁照顧陪伴的狀況, 在這樣的趨勢持續發展下, 未來對於護理照護人力的需求將會增加另學者預期老人會罹患一種或多種慢性疾病 [10], 台灣的老人至少罹患一項慢性病比率在 65~74 歲與 74 歲以上者分別高達 82.1% 及 87.8%, 而罹患一項以上慢性病者, 仍占達 59.7% 及 68.7% 的高比率 [11] 未來如果要好好照護這群慢性病人口, 15

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰對護理人力的需求應會增加, 尤其需要擁有老人醫學方面的知識與技能的護理人員, 護理人員必須有能力在非急性照護的環境下工作, 也要有處理多重慢性疾病之專門知識與技術 [12] 另一個受到少子化衝擊的是學校與教育 [13] 根據教育部的報告, 全國大專院校大一學生的總人數雖然自 1989 至 2001 年一直維持上升現象, 但是自 2001 年開始逐漸下降, 該報告的推估結果顯示,2007 年至 2015 年間大專院校大一新生人數將維持在 27 萬人左右, 在 2015-2016 年會有明顯的下降, 下降約 14% 到 20% 之間, 之後會略為上揚, 然後會逐年下降至 2023 年的 15 萬至 20 萬人左右 [14] 在學生人數不斷減少的趨勢下, 護理與許多其他科系一樣將面臨招生來源不足之困境三外籍工作者及新移民婦女 2008 年底在我國外籍人士約有 56 萬人, 其中以外籍勞工 ( 含產業外籍勞工與社福外籍勞工 )36.5 萬人 ( 占 65.3%) 為數最多 ; 尚未取得我國國籍之外籍配偶 ( 不含大陸港澳配偶 )5.6 萬 ( 占 10.06%) 次之, 兩者合占外國人在我國人數的四分之三 [15] 外籍勞工主要來自東南亞, 為避免勞工將當地疾病傳入國內, 影響國人健康, 衛生署訂有外籍勞工健康檢查相關規定 : 外籍勞工於入國前入國後 3 日內及入國工作滿 6 個月 18 個月及 30 個月, 須進行健康檢查 [16] 新移民婦女因為結婚定居他國, 由於社會與人際關係上的交流較為孤立又有語言上的隔閡文化上的衝擊與支持系統的缺乏, 使他們不易接收到健康資訊與獲得健康資源, 以致減少對醫療資源的利用 [17, 18] 國內研究顯示新移民婦女對於醫療系統使用障礙來自於不足的醫療照護資源訊息, 在就醫時也往往有很深的無助感 [19] 這群新移民婦女大多處在生育年齡,Fuentes, Hessol 及 Perez 的研究發現外籍配偶常因年紀較輕教育程度低且在產前照護較差的情況下, 產下低體重兒的比率較高 [20] 而 Guendelman, Schaufflerm 及 Pearl 的研究顯示, 移民所生子女較本國籍婦女之子女在使用健康照護服務利用率上較低 [21] 在面對這一群人口時需要加強護理人員的能力, 以評估跨文化健康需求及提供兼顧文化特殊性的護理措施 16

第一篇 2020 台灣護理願景第二節健康狀況的趨勢及照護需求一由十大死因之變化趨勢看健康問題根據衛生署的統計資料, 從 1986 年開始惡性腫瘤就一直排名在國人死亡原因的第一位, 若將 2008 年國人的十大主要死因跟 1910 年 1952 年相比 ( 見表 1.1), 可發現在近 100 年之間, 國人的死亡原因有極大的變化, 這是因為社會與生活環境的改變科技的進步以及人口的老化等因素所造成, 以致慢性疾病逐漸取代傳統的傳染性疾病與急性疾病成為國民最大的健康威脅表 1.1 1910 1952 2008 年臺灣國人十大死亡原因比較排序 1910 年 1952 年 2008 年 1 瘧疾腸道傳染疾病惡性腫瘤 2 妊娠分娩及產褥併發症肺炎心臟疾病 3 腸道傳染疾病肺結核腦血管疾病 4 肺結核心臟疾病肺炎 5 胃及十二指腸潰爛腦血管疾病糖尿病 6 肺炎周產期死亡事故傷害 7 支氣管炎腎炎腎徵候群及腎病變慢性下呼吸道疾病 8 腦膜炎惡性腫瘤慢性肝病及肝硬化 9 腦血管疾病支氣管炎自殺 10 心臟疾病瘧疾腎炎腎徵候群及腎病變資料來源 : 國家衛生研究院 :2020 健康國民白皮書技術報告台北市 : 財團法人國家衛生研究院,2008 [22] 行政院衛生署統計室 :97 年度死因統計記者會發布資料 - 死因統計結果分析 http://www. doh.gov.tw/cht2006/dm/dm2_2.aspx?now_fod_list_no=10642&class_no=440&level_no=3 引用 2009/6/28 [23] 從表 1.1 中, 我們可看到十大死因及疾病的變化趨勢 : 屬於急性疾病的瘧疾在 1910 年是造成我國民眾死亡之最大原因, 在 1952 年降至十大死因的第 10 名, 並在 1954 年被根除, 我國獲得世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 證明書, 正式列入瘧疾根除地區名單 [24] 第一大死因到完全根除雖然經過四十多年, 但最終仍是被消滅了, 然而屬於慢性疾病的腦血管疾病與心臟疾病的排序卻不斷向前肺炎的排名順序也時上時下, 一直存在於十大死因中 17

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰近百年間, 因為科技的進步與生活環境的改善, 像是肺結核腦膜炎妊娠分娩及產褥併發症等造成的死亡人數大量減少, 現在已不在十大死亡原因中了, 現在十大死亡原因多屬於需要定期回診治療追蹤與一定的時間來復健改善的慢性疾病, 也因此未來對於慢性疾病癌症相關照護需求會越來越多越迫切當人們的疾病型態從急性疾病漸漸轉變成慢性疾病與退化性疾病, 對健康醫療照護的需求也就從急性疾病為導向的照護模式轉向以慢性疾病癌症照護及連續性照護為主的照護型態依據我國 2008 年的死因統計, 十大主要死因死亡人數占總死亡人數的 75.6%, 其中仍以惡性腫瘤最多占 27.3%; 其次分別為心臟疾病占 11.1% 腦血管疾病占 7.5% 在國人及醫療照護體系的努力下, 這十大死因中有一些疾病的死亡率在最近七八年間有不同程度的下降, 如惡性腫瘤腦血管疾病糖尿病事故傷害 ; 但是有一些則不減反增, 以 2008 年與 2001 年相比, 十大死因中標準化死亡率有增加者依序為肺炎高血壓性疾病自殺及心臟疾病, 增加率分別為 64.7% 37.5% 及 6.1 %, 其它皆為減少 [23] 針對與十大死因密切相關的幾項慢性病, 國民健康局 [25] 的調查顯示, 已經患有高血壓高血糖或高血脂 ( 以下簡稱三高 ) 之個案未來發生心血管疾病或腎臟病之風險比一般人高以高血壓個案為例, 未來 5 年內發生中風 ( 腦血管疾病 ) 或腎臟病的危險性, 分別是非三高個案的 2.8 倍及 1.7 倍 ; 而高血糖個案發生中風及腎臟疾病的危險性是 2.9 倍及 2.4 倍 ( 詳表 1.2) 表 1.2 2002 至 2007 年三高個案較非三高個案發生中風腎臟病心臟病之相對危險性中風腎臟病心臟病高血壓 2.8 倍 1.7 倍 1.9 倍高血糖 2.9 倍 2.4 倍 1.5 倍高血脂 2.4 倍 1.6 倍 1.8 倍資料來源 : 行政院衛生署國民健康局 :2009/7/17 新聞內容 - 國內首次具全國代表性之高血壓高血糖高血脂發生率公布, 表三 http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/pressshow. aspx?no=200907170001 引用 2009/8/18 [25] 很不幸的, 國人三高的盛行率及發生率也令人憂心, 國民健康局 [26]2002 年對全國 15 歲以上國民抽樣調查其高血壓高血糖高血脂的盛行率, 顯示三高在中老年人口群的盛行率相當高 ( 詳表 1.3) 18

第一篇 2020 台灣護理願景表 1.3 2002 年三高在各年齡層之盛行率年齡層盛行率高血壓高血糖高膽固醇血症高三酸甘油脂血症 <20 歲 2.4% 0.4% 0.5% 2.2% 20-29 歲 3.7% 1.0% 3.9% 6.6% 30-39 歲 7.0% 1.9% 6.0% 14.1% 40-49 歲 19.4% 6.1% 11.0% 17.0% 50-59 歲 34.0% 12.8% 18.3% 20.8% 60-69 歲 47.1% 20.2% 22.2% 26.9% 70-79 歲 61.5% 20.2% 20.7% 26.0% >80 歲 57.5% 20.8% 20.6% 19.6% 資料來源 : 陳建仁游山林白其卉等人 : 台灣地區高血壓高血糖高血脂盛行率調查期末報告台北 : 行政院衛生署國民健康局,2003 [26] 三高發生率方面,2001-2007 年全國 15 歲以上國民的高血壓高血糖高血脂五年發生率調查顯示, 五年內約有 49 萬人新發生高血壓 37 萬人發生高血脂 13 萬人發生高血糖, 整體而言男性三高發生率普遍高於女性, 但 40~50 歲以後, 則女性明顯高於男性三高發生率亦隨著年齡增加而增加, 詳細數字如表 1.4 表 1.4 2002-2007 年國人不同性別及年齡層之高血壓高血糖高血脂五年發生率年齡性別高血壓高血糖高血脂男女男女男女 15-29 12.2 2.0 1.6 0.5 13.6 5.9 30-39 20.8 10.0 6.5 1.4 22.2 6.7 40-49 33.0 25.0 11.6 7.8 23.5 23.5 50-59 45.9 41.1 10.7 15.6 24.1 37.0 60-69 64.4 80.8 12.5 14.9 36.9 59.6 70 67.7 74.0 13.7 22.2 22.3 44.8 所有樣本 30.7 25.1 7.5 6.8 21.2 20.9 備註一 : 高血壓定義 :1. 測量收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 或問卷自報服用高血壓藥物 ;2. 在 90-95 年健保申報資料, 曾於門診或住院申報中, 以高血壓疾病之相關代碼申報並同時開具高血壓藥物備註二 : 高血糖的定義 :1. 空腹 8 小時以上血清血糖值 126mg/dL 或問卷自報服用高血糖藥物 ;2. 在 90-95 年健保申報資料中, 曾於門診或住院申報中, 以糖尿病之相關代碼申報並同時開具高血糖藥物備註三 : 高血脂的定義 :1. 空腹 8 小時以上血清膽固醇 240 mg/dl, 或血清三酸甘油酯 200 mg/dl, 或問卷自報服用高血脂藥物 ;2.90-95 年健保申報資料中, 曾於門診或住院申報中, 以高血脂之相關代碼申報並同時開具高血脂藥物資料來源 : 行政院衛生署國民健康局 :2009/7/17 新聞內容 - 國內首次具全國代表性之高血壓高血糖高血脂發生率公布, 表二 http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/pressshow. aspx?no=200907170001 引用 2009/8/18 [25] 19

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰根據世界衛生組織 (WHO) 的預測, 在 2030 年全球的前四大死因為心臟疾病中風氣喘與呼吸道疾病 ( 主要是肺炎 ), 報告中也提到人口老化將會造成非傳染性疾病的大量增加, 尤其是癌症 [27] 我們可預見未來慢性疾病與癌症對全球及我國都是重要的健康問題, 相關的照護需求是不容忽視的議題二從十大疾病負擔看健康照護需求疾病對民眾及社會所造成的負擔可以從醫療費用及生活品質兩方面來探討醫療費用方面, 從全民健保門住診醫療費用的資料中可得知有幾種常見的慢性疾病花費龐大的醫療經費, 例如 2007 年, 用在慢性腎衰竭的經費就高達 316 億用在高血壓的 190 億用在糖尿病的 160 億, 分別占當年健保門住診醫療費總額的 14.27% 7.82% 及 6.63%[28], 可見慢性疾病所造成的醫療費用負擔除了醫療費用的負擔, 病人的生活品質也受到疾病的衝擊世界衛生組織為了能量化因罹患疾病及死亡所造成的負擔提出 Disability-Adjusted Live Year( 簡稱 DALY) 的概念, 推估人口群的 DALYs 總和, 當作疾病負擔, 用來測量現有健康狀態與理想健康狀態間的差距並自 1992 年開始進行全球疾病負擔 (Global Burden of Disease, GBD) 研究一個 DALY 可視為一年的健康生命的損失 ; 某疾病 / 健康問題的 DALYs 等於因該疾病死亡的人口所損失的生命年數 (years of life lost, YLLs) 加上因為該疾病而發生失能的生命年數 (years lived with disability, YLDs) 之和 [29] WHO 在 1995 年時針對全球八大地區超過一百多種疾病的疾病負擔作調查, 在 2008 年出版 The Global Burden of Disease 2004 Update, 報告中依世界銀行的標準將各會員國分成低中高收入國, 並比較不同收入層級的十大死因與人民健康壽命受各種疾病的影響, 依據該報告在 2004 年時高收入國家 ( 指平均國民年所得在 11,906 美元以上之國家 ) 的十大死因與疾病負擔排序如下 ( 詳表 1.5) 由表五可以看出有些慢性疾病不僅威脅生命, 生病活著時也因疾病衝擊到生活功能而長期影響生活品質, 有些疾病雖然死亡率不是很高, 病人卻必須長期忍受失能 20

第一篇 2020 台灣護理願景表 1.5 2004 年高收入國家的十大死因與疾病負擔排序高收入國家十大死因高收入國家十大疾病負擔 ( 占總 DALYs 比率 ) 1 心血管疾病憂鬱症 (8.2%) 2 腦血管疾病心血管疾病 (6.3%) 3 肺癌腦血管疾病 (3.9%) 4 呼吸道疾病老年癡呆症 (3.6%) 5 氣喘與慢性阻塞性肺病酗酒 (3.4%) 6 老年癡呆症聽力受損 (3.4%) 7 大腸直腸癌氣喘與慢性阻塞性肺疾 (3.0%) 8 糖尿病糖尿病 (3.0%) 9 乳癌肺癌 (3.0%) 10 胃癌交通意外 (2.6%) 資料來源 :WHO. The Global Burden of Disease, 2004 Update. Geneva: World Health Organization, 2008; 44 [27] 因我國並非 WHO 會員國, 所以在全球疾病負擔的資料庫中並沒有相關數據資料, 雖然在國內不時有專家學者針對疾病負擔來做研究, 但大都只針對特定的疾病, 像是憂鬱症失智症等, 因此無法做全面性的比較不過衛生署統計室近年開始針對各種疾病作疾病負擔的統計 ( 見表 1.6) 表 1.6 2003 年國人十大死因與十大疾病負擔 2003 年國人十大死因 2003 年國人十大疾病負擔 ( 占總 DALYs 比率 ) 1 惡性腫瘤中風 (7.9%) 2 腦血管疾病肝硬化 (4.3%) 3 心臟疾病 ( 高血壓性疾病除外 ) 糖尿病 (4.3%) 4 糖尿病下呼吸道感染 (3.7%) 5 事故傷害事故傷害 (3.2%) 6 慢性肝病及肝硬化肝炎 (2.8%) 7 肺炎慢性阻塞性肺病 (2.7%) 8 腎炎腎徵候群及腎病變缺血性心臟病 (2.7%) 9 自殺自殺 (2.1%) 10 高血壓性疾病肺癌 (2.1%) 資料來源 : 行政院衛生署統計室 :92 年死因統計, 表 1. 台灣地區主要死亡原因 http://www.doh.gov.tw/ CHT2006/DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=10110&class_no=440&level_no=4 引用 2009/6/28 [30] 黃旭明 : 衛生統計與實證決策 ( 簡報 ) www.doh.gov.tw/ufile/doc/ 衛生統計與實證決策.ppt 引用 2009/7/28 [31] 21

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰綜上所述, 我國十大死因的變化趨勢顯示慢性病已經成為國人健康的主要威脅, 同時慢性疾病將造成龐大的醫療費用負擔及影響生活品質的疾病負擔, 我們正面對早期預防及妥善照護慢性病的健康照護需求第三節健康照護體系及照護模式之發展趨勢慢性病是一種需要持續處理幾年到幾十年的健康問題 [32] 慢性病治療很大部分與生活密切相關, 例如 : 調整飲食規律運動按時用藥定期自我監測等, 病人在自我管理 (self-management) 上的充分配合成為疾病控制的關鍵許多慢性病的實證照護要求越來越複雜的藥物治療持續的自我管理 (self-management) 及密切的監測現在對心血管疾病糖尿病及氣喘等疾病的管理都強調要達到最佳照護結果需要同時依賴臨床治療以及病人充分的的自我管理和決策許多慢性病人的需要因為受限於其社會經濟因素失能及共病症等問題而無法被滿足, 只有健康照護體系作改變才可能有轉機 [33] 我國和大部分已開發國家一樣, 現行的健康照護體系都設計成在回應病人的急性健康問題及緊急需要, 現在健康照護的特徵就是檢驗診斷緩解症狀及預期治癒這些功能剛好符合罹患急性或偶發性疾病者的需要在過去也成功地控制了許多傳染性及急性的疾病但是當這套疾病照護的模式應用到慢性病人身上時就發生明顯的落差慢性健康問題所需要的照護與急性問題是完全不同的換言之, 如果現行健康照護體系再不改變, 將越來越無法有效因應以慢性健康問題為主的照護需求 [4] 美國 Institute of Medicine(IOM) 曾在 2001 年提出在 21 世紀重新設計及改善健康照護的十大原則 ( 見表 1.7) 22

第一篇 2020 台灣護理願景表 1.7 21 世紀健康照護服務未來應優先採用的原則目前方式照護的基礎主要是就診照護上的差異決定於專業人員的自主性由專業人員控制照護應優先採用原則照護的基礎是持續的療癒 (healing) 關係照護是依據病人的需要及價值來設計病人握有如何照護之控制權病人診療資料只記錄起來, 不主動給病人臨床醫師與病人應有效溝通並共享彼此的資訊臨床決策是根據訓練與經驗臨床決策是根據實證資料不傷害是員工個人的責任安全是照護系統的資產保密是必要的病人有需要時, 系統才回應設法減低成本偏向重視專業人員的角色而非系統對病人公開其個人及機構之資訊是必要的能預期病人的需要持續降低醫療資源及病人時間的浪費首重臨床醫師 / 機構間的合作資料來源 :Institute of Medicine (U.S.). Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm : a new health system for the 21st century. Washington, D.C.: National Academy Press, 2001; 67. [34] 從表 1.7 可以看出優質的慢性疾病照護是以病人為中心持續性的需要專業人員或機構間共同合作的整合性照護方式整合性健康照護是以病患為考量的照護模式, 不但能夠增加各領域的臨床專家合作, 且因能早期發現問題, 進而減少治療的困難度, 更能夠同時兼顧民眾的健康需求醫療品質增加民眾參與度及成本控制 [35] 除了上述 21 世紀健康照護體系的十大原則,IOM 也提出 20 項在健康照護品質上應優先改善的重點 ( 見表 1.8) 這些項目中照護協調及自我管理 / 健康知識讀寫能力的改善最為重要, 因為其它各項目的改善都與這兩項有密不可分的關係照護協調的目標是建立與支持一個持續的治療關係, 前提是要有一個整合的臨床環境, 能主動提供有實證依據的照護及追蹤, 其中臨床整合是指病人所接受的各項照護服務都有經過協調, 以便使提供給病人的服務發揮最大的價值至於自我管理的目標則是確保醫師與病人及其家屬間的知識共享達到最大程度, 雙方都認為病人具有控制權, 以及促成病人自我管理的方法及支持系統是可利用的 [36] 23

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰表 1.8 在健康照護品質上應優先改善之項目 1. 照護之橫貫性協調 (care coordination (cross-cutting)) 2. 自我管理 / 健康知識讀寫之橫貫性能力 (self-management/health literacy (crosscutting)) 3. 氣喘 - 對持續性的輕度 / 中度氣喘病患提供適當的治療 (Asthma-appropriate treatment for persons with mild/moderate persistent asthma) 4. 有實證基礎的癌症篩檢 - 重點放在直腸癌與子宮頸癌 (Cancer screening that is evidence-based-focus on colorectal and cervical cancer) 5. 有特殊健康照護需求的孩童 (Children with special health care needs) 6. 糖尿病 - 重點放在疾病早期的適當管理 (Diabetes-focus on appropriate management of early disease) 7. 生命末期伴隨器官系統重度衰竭 - 重點放在充血性心臟衰竭與慢性阻塞性肺部疾病 (End of life with advanced organ system failure-focus on congestive heart failure and chronic obstructive pulmonary disease) 8. 與老年相關的孱弱 - 預防跌倒與壓瘡, 協助達到最大功能, 發展進階照護計畫 (Frailty associated with old age-preventing falls and pressure ulcers, maximizing function, and developing advanced care plans) 9. 高血壓 - 重點放在疾病早期的適當處理 (Hypertension-focus on appropriate management of early disease) 10. 免疫力 - 孩童與成人 (Immunization-children and adults) 11. 缺血性心臟病 - 預防, 減少復發, 使功能充分發揮 (Ischemic heart disease-prevention, reduction of recurring events, and optimization of functional capacity) 12. 重度憂鬱 - 篩檢與治療 (Major depression-screening and treatment) 13. 藥物管理 - 預防用藥失誤與過度使用抗生素 (Medication management-preventing medication errors and overuse of antibiotics) 14. 院內感染 - 預防與監測 (Nosocomial infections-prevention and surveillance) 15. 末期癌症的疼痛控制 (Pain control in advanced cancer) 16. 懷孕與生產 - 適當的產前及分娩照護 (Pregnancy and childbirth-appropriate prenatal and intrapartum care) 17. 嚴重且持續的心理疾病 - 重點放在公立機構的治療 (Severe and persistent mental illness-focus on treatment in the public sector) 18. 中風 - 早期介入與復健 (Stoke-early intervention and rehabilitation) 19. 成人的菸癮治療 (Tobacco dependence treatment in adults) 20. 肥胖 ( 新興領域 )(Obesity (emerging area)) 資料來源 :Institute of Medicine (U.S.). Committee on Identifying Priority Areas for Quality Improvement.,Adams K, Corrigan J. Priority areas for national action : transforming health care quality. Washington, D.C.: National Academies Press, 2003; 1-13. [36] 24

第一篇 2020 台灣護理願景在這 20 項應優先改善的重點中, 超過一半以上是與慢性疾病有關之議題, 可見慢性疾病照護之重要性為因應慢性疾病問題產生的健康照護需求,Wagner 發展出慢性病照護模式 (Chronic Care Model, 簡稱 CCM), 提出一個為慢性病照護而組織的健康照護的架構 [37] 後來世界衛生組織 [4] 又根據這個模式發展出創新的慢性病照護模式 (Innovative Care for Chronic Conditions Framework, 簡稱 ICCC) 這兩個模式中的許多原則與上述 IOM 所提出的原則相似,ICCC 模式特別強調健康照護體系中幾項特性的重要性, 包括 1. 健康照護團隊病人 / 家屬及社區, 應透過伙伴關係形成鐵三角 (partnership with patients and communities), 這與傳統照護體系中醫療照護者是專家, 病人 / 家屬處被動地位是不同的,2. 由醫院的專科式照護移轉為社區一般科 / 基層照護 (primary health care),3. 主動的 (proactive), 健康照護人員能事先預期病人的需要, 而不是靠病人自己來求助, 通常那時已經發生緊急症狀 4. 以人口群為導向 (population based), 衛生政策 / 計劃優先考慮一個群體的病人而不是單一求醫的病人, 換言之, 健康照護體系需評估監測社區的健康, 強調預防及促進健康的行為 [32] 我國目前的健康照護是完全以醫療為中心的照護模式, 而且是以急性照護為主, 這樣的模式顯然與未來高齡化社會及慢性疾病之照護需求有相當的落差不過, 從我國 2020 健康國民白皮書對未來醫療照護的規劃, 及中央健保局從 2001 年開始進行醫療給付改善方案, 透過對醫療院所的給付, 來提升醫療院所對於慢性病人的衛教及照護品質, 在在透露出我國未來的照護體系可能會因為慢性病照護的需求而有所調整以下分別簡要說明 2020 健康國民白皮書對未來醫療照護的規劃, 及中央健保局進行之醫療給付改善方案一建構因應疾病趨勢的健康照護體系 2020 健康國民白皮書對優質醫療照護規劃分為三個主軸 : 以篩檢為主的預防保健服務提供整合式照護服務的疾病管理及以病人健康之改善為依據的醫療體系 [21], 分別說明如下 : ( 一 ) 預防保健服務強調預防而非治療, 對於癌症與慢性疾病, 由政府提出預防保健服務的介入方 25

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰式, 以次級預防之篩檢政策為主經由篩檢服務在疾病進展初期早期發現個案, 並透過轉介系統提供個案後續治療, 使疾病進展速度獲得控制, 延長病人平均餘命或增加生活品質篩檢策略主要是針對大規模的篩檢, 而非伺機性篩檢, 透過社區到點服務以減少成本跟增加民眾參加率, 並明確訂定短程 (2012 年 ) 中程 (2016 年 ) 長程 (2020 年 ) 各單一疾病篩檢率及整合性篩檢率之目標 ( 詳附表 1.1) 部分篩檢項目在目前公共衛生單位已經行之多年, 例如子宮頸癌與乳癌篩檢, 高血壓高血脂高血糖整合篩檢, 惟篩檢率仍不理想, 以 40-69 歲婦女乳癌 2 年篩檢率為例, 目前約 7.8%, 未來的短中長程目標分別是 10% 25% 及 40% 這些目標間的落差呈現出公共衛生機構在未來的挑戰, 除了需要縝密的規劃, 專業團隊的密切合作, 對於在主動發現個案篩檢後續追蹤轉介及協調扮演重要角色的護理人員, 尤其有提升人力數量及素質的需求 ( 二 ) 疾病管理 2020 健康國民白皮書經參考美國疾病管理協會 (The Disease Management Association of America) 的定義, 對疾病管理的意涵定為 : 是一個系統, 可以對於執行病人自我照護是很重要的民眾提供經過協調的健康照護措施與溝通 [38] 該白皮書根據美國心臟協會 (American Heart Association)[39] 之建議, 提出推動疾病管理方案的原則包括 : 1. 主要目的在增進照護品質與病人照護成效 2. 以具科學性且專家間有共識的指引為基礎 3. 該方案必須能增進病患對治療計畫的遵從性 4. 該方案必須具有專家共識的工作評量方法 5. 該方案必須包括持續不斷的科學性評估, 包括臨床結果 6. 該方案必須具有以醫病關係為中心的整合性及綜合性的照護系統 7. 為確保達到最佳照顧成效, 該方案必須重視共病現象 (comorbidities) 的複雜性 8. 該方案必須為所有民眾所開發出來且特別關注很少受到服務或容易罹病的人口群 9. 參與疾病管理的組織必須審慎探討其潛在利益衝突 2020 健康國民白皮書根據上述原理, 並參考國內罹病與死亡資料, 發現最能改善臺灣民眾未來健康品質的健康問題有 :1) 癌症 2) 心血管疾病 3) 代謝疾病如糖尿病與代謝症候群 4) 憂鬱症與自殺等並認為現在如果能針對高血壓糖尿病肥胖症氣喘與自殺五大項健康問題提出較佳疾病管理模式, 未來十年對臺灣民眾健康會有莫大助益 26

第一篇 2020 台灣護理願景 [22] 並針對這五大健康問題分別訂定預計在 2020 年要達到之目標希望透過個案追蹤及管理機制來控制病情, 降低各種併發症的發生, 並提高慢性病人接受疾病管理照護的比例, 同時希望提高 40 歲以上慢性病人接受疾病管理照護比例健保局自 2002 年起針對高盛行率高成本或治療模式複雜的疾病, 設計了一套醫療給付改善方案, 透過調整支付費用的方式, 提供適當的誘因引導醫療院所提供完整且持續的醫療照顧, 健保局再依據照護品質及效果支付費用目前試辦醫療給付改善方案之疾病有乳癌糖尿病氣喘高血壓等四種慢性疾病 [40] 以氣喘為例, 試辦計畫採行鼓勵醫療院所定期追蹤及提供病人疾病管理照護方式, 希望藉由健保支付方式的設計, 讓醫師護理人員和患者及家屬緊密合作, 提供以病人為中心的充分衛教資訊, 讓患者知道怎樣預防及在發作時如何妥適處理, 並定期追蹤, 瞭解疾病控制情形, 或調整治療計畫, 如此可以避免反覆發作, 患者也可以如同正常人一般的生活 [41] 另外, 健保局與各縣市衛生局聯合推動糖尿病共同照護網, 讓不同層級之醫療院所彼此合作, 希望醫院與地方基層執業醫師能夠合作發展糖尿病醫療照護團隊 ( 包括醫師護理人員及營養師等 ), 讓病人接受周全的檢查治療及自我照護指導 [42], 現在對憂鬱症及慢性腎臟病也有共同照護網試辦計畫綜上所述, 無論是國外文獻 2020 健康國民白皮書的政策規劃, 或現在健保的試辦計劃都顯示, 未來對慢性疾病的照護採取疾病管理將是一個趨勢我國現有的照護體系對疾病管理模式的發展還在起步階段 ( 三 ) 醫療體系表現 2 0 2 0 健康國民白皮書有關醫療體系表現規劃的政策方向是 : 公平性 (equity) 的確保醫療服務效率 (efficiency) 的改善醫療效果與品質 (effectiveness & quality) 其中與護理工作較相關的是第二項 ( 醫療服務效率的改善 ) 及第三項 ( 醫療效果與品質 ) 有關第二項, 該白皮書指出醫療服務效率的改善, 應要 1) 調控合理的全國醫療保健支出占率 ;2) 減少非必要的醫療利用 ;3) 研擬並推動整合性連續性的照護模式 ;4) 提升醫療服務 E 化程度 ;5) 亞急性照護體系之建立其中, 減少非必要的醫療利用是可以透過護理人員的諮詢, 減少不必要的就醫, 或經由護理人員的追蹤指導減少併發症等不良結果及可以避免的醫療費用 [22] 有關上述醫療服務效率的改善工作中, 整合性連續性的照護模式在前面慢 27

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰性疾病之疾病管理中已經提過, 為因應慢性病照護需求, 建立這種照護模式絕對有其必要性, 在整合性連續性的照護模式中護理人員可能擔任多種角色, 如居家護理師出院準備協調者門診個案管理師或衛教人員以及社區護理人員等, 且護理人員將接替一部份醫師的責任, 可以使照護更符合成本效益 [43], 將造成護理人員之角色擴展及專業功能之充分發揮, 相對地, 也需要護理人員具備更充足的專業能力, 甚至是提升到專科護理師或進階護理師的程度美國很早就開始發展以社區為主的整合性健康照護系統, 由家庭醫師專科護理師醫師助理與一般科醫師共同合作 [44]; 加拿大魁北克省自 1960 年代就開始有整合性照護的概念, 並於 1970 年代早期開始發展社區服務中心, 此中心整合了治療性預防性及復健性的照護, 並整合醫療護理社工等專業, 及社區的各類資源和醫療照護機構, 尤其在居家支持服務及社區心理疾病照護方面建立整合性的服務模式, 此社區服務中心的模式已經推廣及魁北克全省 [45] 有關提升醫療服務 E 化程度, 衛生署自 2007 年起推動遠距照護服務計畫, 透過醫療照護與通訊科技的結合應用, 發展社區式居家式機構式三種遠距照護服務模式 [46] 透過這樣的服務模式, 醫護人員可以利用電腦視訊等設備大幅擴展服務對象的居住地點, 及提供機動性更好的服務而服務 E 化對護理專業的挑戰是必須發展因應 E 化所需要的知識技能, 充分運用 E 化科技改善護理工作流程及資訊管理, 並運用 E 化科技改進病人照護, 例如血糖監測通報系統, 使護理人員的工作更有效率, 照護更完善有關亞急性照護體系的建立, 亞急性照護體系主要在銜接急性與慢性之間的斷層, 針對失能病人進行身體與心理層面的復健等準備工作, 以與長期照護接軌, 針對我國亞急性照護體系的建立, 在行政院衛生署第六期醫療網計畫中, 發展亞急性 ( 中期 ) 照護服務模式為計畫重點之一其內容有 1) 發展亞急性 ( 中期,inter-median) 照護服務模式 ; 2) 亞急性 ( 中期 ) 照護專業人才培訓 ;3) 鼓勵並輔導護理之家發展亞急性 ( 中期 ) 照護 ; 4) 推動亞急性 ( 中期 ) 照護服務試辦計畫 ;5) 行政院國軍退除役官兵輔導委員會發展高齡醫學 [47] 目前健保局已有全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫, 並邀請臨床專家及學者組成工作小組, 共同規劃研訂呼吸器依賴患者之照護模式及支付方式 [48], 可見保險單位已經朝向此趨勢努力在亞急性 / 中期照護服務中不論是協助住院病人出院準備安排後續的照護, 或對出院後的病人提供居家護理或護理之家的服務, 都必須要與病人及家屬做充分的協調溝通, 雖然通常需要整個醫療團隊一同執行, 其中護理人員是不可或缺的重要成員, 且需要足夠的能力及人力 28

第一篇 2020 台灣護理願景有關 2020 健康國民白皮書醫療體系表現政策方向的第三項醫療效果與品質的提升, 該白皮書指出要達到這點就要做到 1) 醫療成效的改善 ;2) 病人安全監測機制的建立與執行 ;3) 醫療品質監測資料的蒐集與運用 ;4) 各醫療提供者專業自主的提升 [22] 其中病人安全監測機制的建立與執行醫療品質監測都是現行工作中重要的項目, 護理專業的挑戰是需要進一步發展與護理相關的結果品質指標至於各醫療提供者專業自主的提升, 其中護理人員的專業自主性, 現在確實還有待大幅提昇, 這需要護理人員本身專業能力的提升與執業環境中護理主管的充分授權及能互相尊重的照護團隊二建立長期照護體系行政院衛生署於 2006 年訂定長期健康照護社區化計畫, 目標為改造全民健康照護體系, 提昇照護品質, 計畫內容涵蓋 :1) 發展多元照護服務網絡, 充實社區照顧資源, 提供居家健康照護的支持能量 2) 健全社區化長期健康照護及身心障礙醫療復健網絡 3) 建立長期健康照護制度, 落實急性醫療與後續醫療之銜接機制, 辦理出院準備服務, 以提供連續性照護服務 4) 建置社區長期健康照護訪查評鑑制度, 據以提昇照護品質 5) 培訓長期健康照護產業人力 6) 辦理長期健康照護教育與宣導, 加強民眾長期健康照護知能, 強化其自我照顧之能力 [49] 為了提供失能長者適切的照顧服務, 內政部行政院衛生署與各地方政府編列預算, 於 2008 年開始開辦長期照護各項服務中央政府更於 2008 年開始推動長期照護保險法案, 預計將在 2012 年實施 [50] 長期照護保險雖然尚未開辦, 但是已經是既定的政策方向, 而且我國快速老化的人口勢必成為開辦長期照護服務的推力基本上, 長期照護是一種以照護為主醫療為輔的照護模式, 需要跨專業團隊共同合作, 其中護理人員可以扮演直接照護的提供者照護管理師 (care manager) 及機構經營者的角色, 惟此部分角色尚在陸續發展中, 這方面的護理人力在數量及素質上皆有待提升 29

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰第二章我國護理現況及未來挑戰第一節護理人力現況及問題臺灣基層護理人員的專業證書分為護理師 ( 相當於國外 Registered Nurse, 簡稱 RN) 及護士 ( 相當於國外 Licensed Practical Nurse, 簡稱 LPN) 兩種,2006 年開始新增專科護理師 (Nurse Practitioner, 簡稱 NP) 證書另因助產人員大多有護理背景, 故助產士及助產師人力 ( 相對於護理人員, 人數相當少 ) 也一直與護理人力一併統計長久以來護理 / 助產人員人數一直是各類醫事人員中人數最多的, 依據衛生署衛生統計 - 醫療機構現況及醫院醫療服務量統計年報資料,2008 年的開業 / 執業的護理及助產人員共 119,093 人, 占所有醫事人員人力的 53.26 %[51] 在 2008 年 11 月 18 日開業 / 執業的 121,893 位護理 / 助產人員中, 護理師佔了 95,191 人 (78.1%), 護士有 26,384 人 (21.6%), 助產士 314 人 (0.3%), 助產師 4 人年齡方面, 目前執業及開業的護產人員總平均年齡為 33.17 歲, 超過半數 (52.2%) 的護理 / 助產人員的年齡集中在 25-34 歲, 其次多的是在 22-24 歲 (12.2%) 及 35-39 歲 (12.4%),40 歲以上者約佔五分之一換言之, 執業護理 / 助產人力是一群年輕的人力性別方面, 絕大多數 (99.2%) 人員為女性, 開業 / 執業的男性護理 / 助產人員僅有 1,039 位執業場所方面, 護理 / 助產人員主要的工作場所集中在醫院 (70.0%) 及診所 (13.1%), 共佔了所有人力的 83.1% 護產機構 ( 護理及產後機構之簡稱 ) 占 4.11%, 護產機構包括居家護理所護理之家日間照護助產所及產後機構其它社區中的機構 (12.8%), 包括衛生所學校及事業單位附設的醫務室社會福利機構等教育程度方面, 根據衛生署醫院服務量 - 醫院護理人力調查結果顯示,2007 年年底八萬多位醫院護理人員最高教育程度的分佈是,57.57% 為專科,35.40% 為大學,5.33% 為高職,1.70% 為研究所 [52] 目前護理人力的問題分點敘述於下 : 一護理人員執業率偏低, 流動率偏高我國護產人員的執業率近年來大約在 57-60% 之間 [53] 加拿大在 2004 年護理人員的執 30

第一篇 2020 台灣護理願景業率為 93.6%, 美國的執業率則是 83.2%[12], 與美加兩國相比, 我國護理人員執業率相對低了許多另一方面, 在職的護理人員異動率高, 依據衛生署 2008 年年初全國醫院服務量 - 醫院護理人力調查結果顯示 2007 年各醫院之離職率 ( 不包含試用未滿三個月離職者 ) 平均為 19.94%[52], 換言之, 平均每五位醫院護理人員中就有一位會離職偏高的離職率不但造成人力素質不穩定及工作負荷加重, 也造成醫院面臨招不到或招不滿護理人員的困境, 及不斷培訓新進人員的額外負擔二執業護理人力負荷過重 2 0 0 8 年護理 / 助產人員與人口的比率是每位護理 / 助產人員需要服務 1 9 3 (23,037,031/119,093) 人, 護理 / 助產人員與醫師的比率是 2.23:1( 護理 / 助產人員與西醫師的比率是 3.21:1)[54, 55] 另根據資料顯示 OECD 會員國在 2005 年的每位護理人員平均要服務的人口數為 112 人, 其中美國為 127 人英國為 110 人加拿大為 100 人瑞士為 71 人, 挪威更是只有 65 人, 而日本每位護理人員也僅需要服務 111 人 [56] 以 2005 年衛生署的統計資料來看, 我國每位護理人員要服務的人口數為 217 人 [57] 由此可見我國整體護理人員照護的負擔相較於其他國家沈重許多面對人口老化慢性疾病之照護需求, 及長期照護需要, 未來對護理人力的需求只會更多三護理臨床執業環境不理想在護理人員離職原因中與工作因素有關的, 最多是工作壓力太大及零碎瑣事過多 [58] 本計畫於 2008 年 12 月辦理各級醫院護理主管焦點團體座談, 會議中的共識是基層護理人員執業環境上的主要困境包括 : 人力不足薪資過低工作時間過長不被尊重團隊間合作的問題需要分擔許多像是評鑑資料各委員會幹部等非護理的文書工作等這些因素都會影響到護理人員的流動率, 也會影響新進人員的留任及新畢業生的就業意願四護理人力過度集中在急性照護的機構因為絕大多數的護理人員係受雇於機構, 基本上此問題與健康照護體系的規劃政策及保險給付制度密切相關在人口結構及主要疾病變化的趨勢下, 未來除了醫院提供急重症照護外, 預防保健疾病管理長期照護等的照護需求將增加, 亟需培育這些領域之護理人才, 並發展這方面的照護模式, 準備新增護理人力來調整分佈比率 31

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰五護理人力中性別比率不均衡根據衛生署在 2008 年 11 月的資料中得知目前有在執業的男性護理人員有 1,039 人, 僅占全部執業的護理人員的 0.85%[52], 國外男護士的比率有緩慢增加的趨勢, 美國男護士的比率由 1973 年的 2% 多一點, 到 1983 年增到 5%,2006 年增加到 8.9%[12] 加拿大在 2005 年時是 5.5%[59], 我國相對較低, 也許因我國護理科系較晚才開始普遍招收男學生從執業狀況來看,2008 年男性護理人員的執業率 (55.89%) 與女性 (57.54%) 相差不多 [52], 此偏低現象的癥結可能有 : 普遍存在的執業環境不良問題, 宣傳招募男護生的努力不足, 及缺乏實證資料探討男性護理學生 / 人員所需要的教育及培訓方式六專科護理師及各類進階護理師的定位及需求不明因為這是一種新的角色, 還處在發展初期, 目前專科護理師的角色定位還在與各雇用之醫療單位及合作的醫師磨合當中, 有關專科護理師的問題將在本書第三篇作進一步探討第二節護理教育現況及問題我國培育護理人才的管道相當多元, 高等教育體系中有 14 所大學設有護理系所 ; 技職教育體系有 5 所大學設有護理系所, 有 14 所專科學校設有護理科, 兩個教育體系的學校都可分別設置博士碩士及學士班 ( 見圖 1.1) 除了高職 ( 已於 2005 年停招 ) 畢業生只能報考護士執照外, 其它的五專大學四技二技, 畢業後都可考護士及護理師兩種執照問題是這些不同學制培養出來的護理人員在專業能力上是否相同, 是需要進一步探討的問題 32

第一篇 2020 台灣護理願景 3 5 1997 2 4 1984 3 5 2005 2 4 1998 2 2005 3 5 3 3 6 圖 1.1 我國護理教育體系資料來源 : 余玉眉 : 規劃台灣護理政策白皮書之計畫台北 : 行政院衛生署 94 年度委託科技計畫報告,2005;19-21[60] 一基礎護理教育學制過於複雜, 畢業生的核心能力難以達到相同水準從上述說明可以看出護理學制之複雜程度, 因為各學制分別屬於技職體系及高教體系, 所以在辦學目標課程設計及評鑑標準等方面都一直是各自發展, 少有交集直到成立於 2006 年的臺灣護理教育評鑑委員會, 於 2008 年開始同時承接技職及高教兩個體系的護理科系評鑑, 才在評鑑標準上有部分共同性, 例如訂有一致的護理專業核心素養二護理專科畢業生就業意願低, 完成二技才就業自從高職停招後, 五專學生成為基礎護理教育中的最大宗, 每年五專畢業生佔所有基礎護理教育畢業生的 70% 以上現在的五專護生畢業後多不會直接就業, 而是選擇繼續 33

護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰升學, 進入二技就讀, 僅有少部分進入護理職場大部分會在完成二技進修後才就業這個現象從林佳靜等研究可以看出, 該研究發現在 2002~2005 年五專畢業生就業率僅有 41.22%, 相對於大學護理系畢業生的 75.72% 及二技護理畢業生的 91.66%, 算是最低的 [61] 此讀完五專又接著唸二技的現象造成的問題是, 這些學生在五專時需要強記大量的基礎醫學疾病治療及護理知識, 到二技需要再度加強理解五專時期囫圇吞棗的專業知識, 花費與大學護理系畢業相同的時間卻犧牲了高中基礎教育這當中凸顯出五專與二技課程之銜接問題及護理五專學制存廢的問題三護理師資人力素質及數量問題整體性的師資問題之一是護理教師的臨床實務能力及臨床教學能力不足, 有些教師雖然具有博士學位, 但是缺乏臨床實務經驗, 其教學無法與臨床實務相連結, 這類教師進用後之成長發展與各校之升等或獎勵制度密切相關, 如何培育剛從博士班畢業又欠缺臨床經驗的教師是當前就面臨的挑戰自從 2005 年高職全面停招後, 幾乎所有的高職都升格成五專, 因為高職教師屬於中等學校師資, 短期轉型為五專, 招生人數也在短期內增加到每年 5000 人, 新增的大專師資需求之大可以想見, 而國內博士教育比其它專業起步較晚, 直到 1997 年才成立第一所博士班, 畢業生人數有限, 增長速度也有限, 造成各級護理科系都面臨師資嚴重短缺的問題, 要找到專業學養及教學能力俱佳的教師更是難上加難依據臺灣護理教育評鑑委員會 [62], 針對 14 所專科學校護理教育進行評鑑, 綜合其師資問題包括 :1) 缺乏教師專業發展之專責機構 ;2) 專業領導與管理能力之師資培訓不足 ;3) 教師核心素養與臨床實務經驗不足 ;4) 生師比過高, 教師行政負荷過重 ;5) 缺乏教師在課程設計教學成效與自我成長之培養計畫 ;6) 部分教師教學成效不彰, 影響教學與教育目標 ;7) 教師升等制度未能強調教學的重要性 ;8) 課室教學與臨床教學師資二分法, 造成教學與實習銜接問題 ;9) 臨床師資福利與升遷制度未有良好規劃, 以致教師流失率過高上述雖然是五專師資的問題, 其中大部分也是其它學制的護理師資共同的問題 34