2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 福 利 說 明 書 : 身 為 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 會 員 所 享 有 的 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 項 目 及 處 方 藥 物 保 障 本 手 冊 詳 細 說 明 從 2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日, 有 關 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 醫 療 及 處 方 藥 物 部 分 的 保 障 福 利 本 手 冊 亦 說 明 如 何 取 得 聯 邦 健 保 醫 療 福 利 以 及 處 方 藥 物 福 利 這 是 一 份 重 要 的 法 定 文 件, 請 妥 善 保 存 本 健 保 計 劃, 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP), 由 加 州 中 心 健 保 聯 邦 醫 療 保 險 公 司 所 提 供 中 心 健 保 聯 邦 醫 療 保 險 公 司 在 福 利 說 明 書 中 稱 之 為 我 們 或 我 們 的 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 則 稱 之 為 計 劃 或 是 我 們 的 計 劃 加 州 中 心 健 保 聯 邦 醫 療 保 險 公 司 是 與 聯 邦 醫 療 保 險 (Medicare) 簽 約 的 聯 邦 健 保 優 惠 計 劃 加 州 中 心 健 保 計 劃 登 記 資 格 取 決 於 續 訂 合 約 與 否 本 文 件 尚 有 不 同 語 言 版 本 若 您 需 要 索 取 其 他 不 同 語 言 版 本 資 料, 請 致 電 會 員 服 務 部 1-866-314-2427 (TTY/TDD 人 士 可 致 電 :1-888-205-7671) 服 務 時 間 為 每 週 7 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 客 戶 服 務 部 也 為 不 說 英 語 人 士 提 供 免 費 翻 譯 服 務 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-866-314-2427 for additional information. (TTY/TDD users should call 1-888-205-7671). Hours are 8:00 A.M. to 8:00 P.M. (PT), 7 days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. 本 文 件 尚 有 不 同 格 式, 如 點 字 或 特 大 字 體 提 供 有 需 要 的 人 士 使 用 福 利 內 容 藥 品 處 方 集 網 絡 藥 局 保 費 自 付 額 及 / 或 共 付 額 / 共 同 保 險 在 2017 年 1 月 1 日 可 能 會 有 所 更 改 H5649_090415_1127_EOC006_C Accepted Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)
目 錄 2016 福 利 說 明 書 目 錄 以 下 章 節 列 表 及 頁 數 號 碼 是 您 參 閱 本 說 明 書 的 入 門 之 處 為 讀 取 詳 細 內 客, 請 您 翻 至 每 章 節 的 第 一 頁 每 個 章 節 開 始 都 會 列 出 該 章 節 的 細 節 大 綱 及 相 關 頁 數 方 便 您 找 尋 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員... 1 說 明 什 麼 是 聯 邦 健 保 計 劃, 及 如 何 使 用 本 福 利 說 明 書 解 釋 中 心 健 保 將 寄 送 給 您 的 資 料 您 的 計 劃 保 費 您 的 會 員 卡 及 更 新 您 的 會 員 紀 錄 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息... 13 告 訴 您 如 何 聯 絡 中 心 健 保 安 美 計 劃 及 其 他 機 構 如 聯 邦 醫 療 保 險 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 品 質 提 升 組 織 社 安 局 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 額 外 補 助 及 鐵 路 退 休 局 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務... 29 說 明 取 得 中 心 健 保 的 醫 療 福 利 所 需 要 知 道 的 重 要 事 項, 包 括 使 用 網 絡 內 的 醫 事 提 供 者, 及 緊 急 狀 況 下 如 何 取 得 醫 療 服 務 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 )... 43 列 出 中 心 健 保 會 員 所 承 保 的 醫 療 服 務 項 目, 及 所 不 承 保 的 項 目 說 明 您 所 需 要 支 付 的 部 分 分 擔 費 用 第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 處 方 藥 物 承 保 福 利... 73 說 明 當 您 取 得 D 部 分 處 方 藥 物 所 需 要 知 道 的 規 則, 及 如 何 使 用 中 心 健 保 的 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 來 查 詢 哪 些 藥 物 有 承 保, 而 哪 一 類 型 藥 物 不 承 保 說 明 哪 些 限 制 將 會 影 響 到 您 某 些 承 保 藥 物 說 明 到 何 處 領 取 您 的 處 方 藥 解 說 中 心 健 保 對 藥 物 安 全 福 利 的 控 管 第 六 章 :D 部 分 處 方 藥 物 給 付 說 明... 92 說 明 3 種 不 同 的 藥 物 福 利 階 段 ( 起 始 承 保 藥 物 福 利 期 保 障 缺 口 期 和 高 額 度 藥 物 福 利 期 ), 及 如 何 影 響 您 的 付 費 金 額 說 明 D 部 分 藥 物 的 6 種 分 攤 費 用 等 級, 及 您 在 不 同 的 等 級 所 應 負 擔 的 自 付 額 另 外 也 說 明 逾 期 加 入 的 罰 金 事 宜
目 錄 第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 分 攤 費 用 的 理 賠 金 額... 112 說 明 當 您 要 求 中 心 健 保 就 部 分 負 擔 費 用 退 款 給 您 時, 如 何 將 帳 單 寄 給 中 心 健 保 提 出 申 請 第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任... 118 解 釋 您 身 為 中 心 健 保 會 員 所 擁 有 的 權 利 及 責 任, 並 說 明 如 果 您 的 權 益 未 受 到 應 有 的 保 障 時, 您 可 以 採 取 的 步 驟 第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 )... 127 說 明 了 身 為 中 心 健 保 會 員, 若 您 有 問 題 或 抱 怨 時 相 關 的 處 理 步 驟 說 明 當 您 無 法 取 得 您 認 為 應 承 保 的 醫 療 服 務 或 處 方 藥 時, 如 何 申 請 承 保 決 定 (coverage decisions) 及 如 何 提 出 上 訴 (appeal) 這 包 括 對 處 方 藥 或 限 制 要 求 我 們 破 例 承 保, 或 是 要 求 我 們 延 長 您 住 院 的 承 保 期 限 及 其 他 醫 療 服 務 承 保 的 時 間 針 對 醫 療 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 及 其 他 問 題 如 何 提 出 投 訴 第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保... 173 說 明 如 何 及 何 時 您 可 以 終 止 中 心 健 保 會 員 資 格, 及 解 釋 中 心 健 保 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 的 相 關 狀 況 第 十 一 章 : 法 令 通 告... 181 包 括 相 關 政 府 法 律 規 定, 及 反 歧 視 相 關 規 定 第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義... 184 解 釋 本 福 利 說 明 所 使 用 的 相 關 重 要 詞 彙
第 一 章 成 爲 中 心 健 保 會 員
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 1 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 第 1 節 介 紹... 3 第 1.1 節 您 加 入 的 中 心 健 保 安 美 計 劃 是 與 聯 邦 健 保 優 惠 計 劃 簽 約 的 HMO SNP (Special Needs Plan)... 3 第 1.2 節 福 利 說 明 書 包 括 什 麼 內 容... 3 第 1.3 節 福 利 說 明 書 相 關 之 法 律 信 息... 4 第 2 節 要 成 為 中 心 健 保 的 會 員 需 要 什 麼 條 件?... 4 第 2.1 節 成 為 會 員 所 需 的 條 件... 4 第 2.2 節 何 謂 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分?... 5 第 2.3 節 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 服 務 地 區... 5 第 3 節 您 還 會 取 得 其 他 什 麼 資 料?... 6 第 3.1 節 您 的 會 員 卡 - 請 使 用 它 以 取 得 所 有 承 保 服 務 及 處 方 藥 物 福 利... 6 第 3.2 節 醫 生 名 錄 (Provider Directory): 我 們 網 絡 內 的 醫 事 提 供 者 指 南... 7 第 3.3 節 藥 局 目 錄 (Pharmacy Directory): 我 們 網 絡 內 的 藥 局 指 南... 7 第 3.4 節 本 計 劃 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 )... 8 第 3.5 節 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB): 您 處 方 藥 物 費 用 的 紀 錄 報 告... 8 第 4 節 您 的 中 心 健 保 安 美 計 劃 每 月 保 費... 8 第 4.1 節 您 的 計 劃 保 費 是 多 少?... 8 第 4.2 節 支 付 每 月 保 費 的 幾 種 方 式... 9 第 4.3 節 我 們 可 以 在 投 保 年 度 內 改 變 您 的 每 月 保 費 嗎?... 10
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 2 第 5 節 請 隨 時 更 新 您 的 會 員 資 料... 11 第 5.1 節 如 何 確 認 我 們 擁 有 您 最 新 的 會 員 資 料... 11 第 6 節 我 們 保 護 您 的 個 人 醫 療 信 息 及 隱 私... 12 第 6.1 節 我 們 保 護 您 的 個 人 醫 療 信 息... 12 第 7 節 我 們 的 保 險 如 何 和 您 其 他 的 保 險 配 合... 12 第 7.1 節 如 有 理 賠 時, 誰 是 主 要 幫 您 付 款 的 保 險 計 劃?... 12
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 3 第 1 節 介 紹 第 1.1 節 您 目 前 註 冊 參 加 的 是 中 心 健 保 安 美 計 劃 是 與 聯 邦 健 保 優 惠 計 劃 簽 約 的 計 劃 (Special Needs Plan) 您 享 有 聯 邦 醫 療 保 險, 而 您 選 擇 經 由 中 心 健 保 安 美 計 劃, 獲 得 您 所 需 的 醫 療 保 健 及 處 方 藥 物 的 福 利 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 有 不 同 的 類 型 中 心 健 保 安 美 計 劃 是 屬 於 特 殊 的 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 (Special Needs Plan), 提 供 給 有 特 殊 醫 療 需 要 的 人 士 中 心 健 保 此 計 劃, 設 計 着 重 為 糖 尿 病, 慢 性 心 力 衰 竭, 或 心 血 管 疾 病 患 者 提 供 更 完 善 的 健 康 福 利 保 障 我 們 計 劃 提 供 給 您 一 個 專 注 于 治 療 糖 尿 病, 慢 性 心 力 衰 竭, 或 心 血 管 疾 病 患 者 的 醫 事 提 供 者 網 絡 它 還 包 括 提 供 保 健 方 案 旨 在 滿 足 于 個 體 自 身 狀 況 的 特 殊 需 要 此 外, 我 們 計 劃 將 涵 蓋 處 方 藥 物 用 於 治 療 多 數 的 醫 療 狀 況, 包 括 一 些 通 常 用 於 治 療 糖 尿 病, 慢 性 心 力 衰 竭, 或 心 血 管 疾 病 的 藥 物 作 為 此 計 劃 的 成 員, 您 將 得 到 基 於 您 自 身 狀 況 量 身 定 制 的 福 利 以 及 通 過 此 計 劃 以 取 得 更 加 完 善 的 醫 療 照 護 中 心 健 保 是 經 由 私 人 公 司 營 運 的 計 劃 就 如 同 其 他 的 聯 邦 醫 療 優 惠 計 劃 一 樣, 我 們 很 榮 幸 地 由 聯 邦 醫 療 保 險 核 准, 為 您 提 供 您 享 有 的 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 醫 療 與 藥 物 服 務 第 1.2 節 福 利 說 明 書 包 括 什 麼 內 容? 這 本 福 利 說 明 書 (Evidence of Coverage) 將 介 紹 您 如 何 透 過 中 心 健 保 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 及 處 方 藥 物 等 福 利 本 說 明 書 詳 細 解 釋 身 為 中 心 健 保 會 員, 您 擁 有 的 權 益 相 關 責 任 保 險 福 利, 及 需 支 付 的 費 用 此 手 冊 中 的 承 保 和 承 保 服 務, 是 指 中 心 健 保 安 美 計 劃 會 員 可 獲 得 的 醫 療 保 險 福 利 及 處 方 藥 物 福 利 了 解 計 劃 的 規 定, 以 及 您 可 獲 得 什 麼 類 型 的 服 務 與 福 利 是 很 重 要 的, 我 們 建 議 您 花 點 時 間 仔 細 閱 讀 福 利 說 明 書 若 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 )
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 4 第 1.3 節 福 利 說 明 書 相 關 之 法 律 信 息 這 是 合 約 的 一 部 分 本 福 利 說 明 書 是 中 心 健 保 安 美 計 劃 與 您 合 約 的 一 部 分 其 他 合 約 內 容 部 分, 包 括 您 的 申 請 表 格, 藥 物 藥 品 處 方 集 及 任 何 與 您 的 福 利 有 關 的 修 改 或 變 更 通 知 文 件 等, 這 些 通 知 有 時 稱 為 附 加 條 款 (rider) 或 修 正 條 款 (amendment) 本 合 約 的 內 容 有 效 期 限, 是 自 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日, 您 加 入 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 期 間 起 開 始 生 效 每 年, 聯 邦 醫 療 保 健 (Medicare) 讓 我 們 更 改 我 們 提 供 的 計 劃 這 代 表 我 們 在 2016 年 12 月 31 日 後 可 以 改 變 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 費 用 和 福 利 我 們 在 2016 年 12 月 31 日 後 也 可 以 選 擇 中 止 提 供 該 計 劃, 或 在 不 同 服 務 地 區 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 每 年 必 須 核 准 我 們 的 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (Centers for Medicare & Medicaid Services) 必 須 每 年 認 可 並 核 准 我 們 的 計 劃 僅 有 在 我 們 每 年 提 供 計 劃 福 利 且 聯 邦 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 每 年 核 准 我 們 計 劃 的 條 件 下, 您 將 持 續 維 持 您 的 會 員 資 格, 並 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 的 福 利 第 2 節 要 成 為 中 心 健 保 的 會 員 需 要 什 麼 條 件? 第 2.1 節 成 為 會 員 所 需 的 條 件 若 您 符 合 下 列 條 件, 即 可 成 為 我 們 的 會 員 : 您 必 須 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 與 B 部 分 ( 有 關 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 與 B 部 分 的 詳 情 請 參 閱 以 下 第 2.2 節 ) -- 以 及 -- 居 住 在 我 們 的 服 務 地 區 內 ( 詳 細 地 區 請 參 閱 以 下 第 2.3 節 ) -- 以 及 -- 您 沒 有 罹 患 末 期 腎 臟 疾 病 (ESRD); 除 了 少 數 狀 況 外, 例 如 您 原 本 已 是 我 們 的 會 員, 而 後 罹 患 末 期 腎 臟 疾 病, 或 是 您 曾 經 是 其 他 已 經 終 止 計 劃 的 會 員 -- 以 及 -- 您 符 合 以 下 描 述 的 特 殊 資 格 要 求 成 爲 本 計 劃 會 員 的 特 殊 要 求 中 心 健 保 此 計 劃, 設 計 着 重 為 某 些 需 要 醫 療 疾 病 特 殊 需 求 的 人 群 所 指 定 成 爲 此 計 划 的 會 員, 您 必 須 是 被 診 斷 糖 尿 病, 慢 性 心 力 衰 竭, 或 心 血 管 疾 病 的 患 者
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 5 第 2.2 節 何 謂 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分? 當 您 加 入 聯 邦 醫 療 保 險, 您 有 收 到 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 的 通 知 請 記 得 : 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 一 般 是 指 住 院 服 務, 由 醫 院 專 業 護 理 家 居 護 理 機 構 所 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 是 指 大 部 分 其 他 醫 療 項 目 服 務,( 如 醫 生 診 斷 或 是 其 他 門 診 提 供 的 醫 療 服 務 ) 和 其 他 服 務 ( 如 耐 用 醫 療 器 械 及 用 品 ) 第 2.3 節 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 服 務 地 區 雖 然 聯 邦 醫 療 保 險 屬 於 聯 邦 計 劃, 但 中 心 健 保 只 提 供 服 務 給 我 們 服 務 地 區 內 的 居 民 為 了 能 維 持 在 中 心 健 保 成 為 會 員, 您 必 須 居 住 於 我 們 的 服 務 地 區 內 中 心 健 保 所 包 含 的 服 務 地 區 如 下 : 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 此 縣 : 整 個 洛 杉 磯 縣 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 此 縣 : 聖 伯 納 汀 諾 縣, 僅 下 列 郵 遞 區 號 : 91701 91708 91709 91710 91729 91730 91737 91739 91743 91758 91759 91761 91762 91763 91764 91766 91784 91785 91786 91798 92301 92307 92308 92313 92316 92317 92318 92321 92322 92324 92325 92326 92329 92331 92334 92335 92336 92337 92340 92341 92342 92344 92345 92346 92350 92352 92354 92357 92358 92359 92368 92369 92371 92372 92373 92374 92375 92376 92377 92378 92382 92385 92391 92392 92393 92394 92395 92397 92399 92401 92402 92403 92404 92405 92406 92407 92408 92410 92411 92412 92413 92415 92416 92418 92420 92423 92427 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 此 縣 : 橙 縣, 僅 下 列 郵 遞 區 號 : 90620 90621 90622 90623 90624 90630 90631 90632 90633 90638 90680 90720 90721 90740 90742 90743 92602 92603 92604 92605 92606 92612 92614 92615 92616 92617 92618 92619 92620 92623 92626 92627 92628 92646 92647 92648 92649 92650 92655 92683 92684 92685 92697 92701 92702 92703 92704 92705 92706 92707 92708 92711 92712 92725 92728 92735 92780 92781 92782 92799 92801 92802 92803 92804 92805 92806 92807 92808 92809 92811 92812 92814
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 6 92815 92816 92817 92821 92822 92823 92825 92831 92832 92833 92834 92835 92836 92837 92838 92840 92841 92842 92843 92844 92845 92846 92850 92856 92857 92859 92861 92862 92863 92864 92865 92866 92867 92868 92869 92870 92871 92885 92886 92887 92899 若 您 打 算 要 搬 離 上 述 服 務 地 區, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 當 您 搬 至 新 地 區 後, 您 將 有 一 次 特 別 轉 換 時 期, 讓 您 轉 換 回 原 有 聯 邦 醫 療 保 險, 或 您 所 住 地 區 承 保 的 聯 邦 醫 療 保 險 健 保 及 藥 物 計 劃 如 果 您 遷 離 您 所 區 住 地 址 請 致 電 社 會 安 全 局 您 可 以 在 第 二 章 第 5 節 找 到 社 會 安 全 局 的 電 話 和 聯 絡 資 訊 第 3 節 您 還 會 取 得 其 他 什 麼 資 料? 第 3.1 節 您 的 會 員 卡 - 請 使 用 它 以 取 得 所 有 承 保 服 務 及 處 方 藥 物 福 利 身 為 中 心 健 保 的 會 員, 當 您 需 要 任 何 中 心 健 保 提 供 的 醫 療 服 務, 或 至 網 絡 內 的 藥 局 領 取 處 方 藥 物 時, 請 隨 時 攜 帶 並 出 示 您 的 會 員 卡 下 圖 是 您 會 員 卡 的 樣 本 : 只 要 您 是 中 心 健 保 的 會 員, 請 務 必 不 要 使 用 您 的 聯 邦 紅 白 藍 卡 來 取 得 承 保 醫 療 服 務 ( 除 了 例 行 的 臨 床 研 究 和 安 寧 服 務 ) 請 您 將 聯 邦 紅 白 藍 卡 存 放 妥 當, 以 備 日 後 需 要 使 用 這 點 非 常 重 要 的 原 因 : 若 您 已 是 中 心 健 保 會 員, 卻 仍 使 用 聯 邦 紅 白 藍 卡, 而 不 是 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 會 員 卡, 則 您 有 可 能 要 完 全 承 擔 所 有 費 用 若 您 的 會 員 卡 不 慎 受 損 遺 失 或 遭 竊, 請 立 即 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ), 我 們 將 補 發 新 的 會 員 卡
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 7 第 3.2 節 醫 生 名 錄 (Provider Directory): 我 們 網 絡 內 的 醫 事 提 供 者 指 南 醫 生 名 錄 列 出 了 我 們 網 絡 内 的 醫 事 服 務 提 供 者 名 單 何 謂 網 絡 內 醫 事 提 供 者? 網 絡 內 醫 事 提 供 者 是 指 與 中 心 健 保 簽 約 合 作 並 同 意 接 受 中 心 健 保 付 款 及 收 費 標 準 的 合 格 醫 生 專 業 護 理 人 員 醫 療 團 隊 醫 院 和 其 他 醫 療 護 理 設 備 單 位 我 們 安 排 這 些 專 業 的 醫 療 人 員 來 提 供 中 心 健 保 的 醫 療 服 務 為 何 需 要 了 解 哪 些 是 中 心 健 保 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者? 了 解 哪 些 是 中 心 健 保 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者 是 非 常 重 要 的 因 為 您 必 須 使 用 中 心 健 保 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者, 提 供 您 相 關 的 醫 療 服 務 及 承 保 福 利, 除 非 是 某 些 特 別 情 況, 如 急 診 無 法 使 用 網 絡 內 醫 事 提 供 者 時 的 急 切 醫 療 需 求 ( 一 般 是 當 您 不 在 服 務 地 區 內 時 ) 服 務 地 區 外 的 洗 腎 服 務, 或 是 由 中 心 健 保 安 美 計 劃 授 權 核 可 的 非 網 絡 專 業 醫 療 人 員 提 供 的 醫 療 服 務 更 多 有 關 緊 急 狀 況 非 中 心 健 保 網 絡 服 務 地 區 以 外 的 相 關 信 息, 可 參 閱 第 三 章 ( 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 ) 若 您 尚 未 拿 到 醫 生 名 錄, 請 洽 詢 會 員 服 務 部 索 取 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 以 洽 詢 會 員 服 務 部 了 解 網 絡 內 醫 事 提 供 者 的 資 料, 包 括 他 們 的 資 格 證 明 等 您 也 可 以 上 網 查 詢 或 下 載 最 新 的 醫 生 名 錄 www.centralhealthplan.com 會 員 服 務 部 和 中 心 健 保 網 站 皆 可 提 供 您 最 新 的 網 絡 內 醫 生 名 錄 第 3.3 節 藥 局 目 錄 (Pharmacy Directory): 我 們 網 絡 內 的 藥 局 指 南 何 謂 網 絡 藥 局? 我 們 藥 局 目 錄 提 供 您 完 整 的 網 絡 藥 局 名 單, 所 有 列 出 的 藥 局 都 可 提 供 中 心 健 保 會 員 所 需 要 的 處 方 藥 物 您 為 何 需 要 了 解 網 絡 藥 局? 您 可 以 使 用 藥 局 目 錄 找 到 您 所 在 地 區 裡 的 網 絡 藥 局 您 可 以 在 我 們 的 網 站 上 查 詢 最 新 的 藥 局 目 錄 www.centralhealthplan.com 您 也 可 以 洽 詢 會 員 服 務 部 要 求 郵 寄 一 份 最 新 的 藥 局 目 錄 給 您 請 參 考 2016 年 藥 局 目 錄 並 查 詢 哪 些 為 網 絡 内 藥 局 若 您 沒 有 網 絡 藥 局 目 錄, 請 洽 會 員 服 務 部 索 取 ( 聯 絡 電 話 在 本 手 冊 封 底 ) 任 何 時 間 您 都 可 以 電 洽 會 員 服 務 部 詢 問 最 新 網 絡 藥 局 您 也 可 以 上 網 瀏 覽 最 新 信 息 www.centralhealthplan.com
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 8 第 3.4 節 本 計 劃 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 中 心 健 保 有 份 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ), 我 們 簡 稱 為 藥 物 列 表 它 列 出 中 心 健 保 安 美 計 劃 所 承 保 的 D 部 分 處 方 藥 物 這 份 處 方 藥 物 是 中 心 健 保 經 由 專 業 醫 師 藥 師 團 隊 協 助 挑 選 出 來 的 此 份 藥 物 列 表 需 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 的 標 準 中 心 健 保 安 美 計 劃 已 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 的 許 可 藥 物 列 表 將 會 說 明 您 的 處 方 藥 物 是 否 涉 及 一 些 條 件 限 制 我 們 會 寄 送 一 份 藥 物 列 表 給 您 若 您 想 得 知 最 新 且 最 完 整 的 承 保 藥 物 信 息, 您 可 以 瀏 覽 本 計 劃 網 站 (www.centralhealthplan.com) 或 致 電 會 員 服 務 部 查 詢 ( 聯 絡 電 話 在 本 手 冊 封 底 ) 第 3.5 節 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB): 您 處 方 藥 物 費 用 的 紀 錄 報 告 當 您 使 用 D 部 分 處 方 藥 物 福 利 時, 我 們 會 寄 給 您 一 份 書 面 報 告, 內 容 記 錄 您 所 支 付 過 的 處 方 藥 物 費 用, 以 幫 助 您 了 解 您 的 付 費 紀 錄 這 份 報 告 稱 為 福 利 解 說 (Part D EOB) 這 份 處 方 藥 物 福 利 解 說, 明 列 出 每 個 月 內 您 或 代 表 您 的 人 花 費 的 處 方 藥 物 費 用, 以 及 我 們 幫 您 支 付 的 處 方 藥 物 費 用 請 參 閱 本 手 冊 第 六 章 D 部 分 處 方 藥 物 給 付 說 明 的 福 利 解 說 部 份, 幫 助 您 了 解 關 於 承 保 處 方 藥 物 的 給 付 紀 錄 若 您 有 需 要 我 們 可 以 提 供 處 方 藥 物 福 利 解 說 摘 要 您 可 以 向 會 員 服 務 部 索 取 一 份 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 4 節 您 的 中 心 健 保 安 美 計 劃 每 月 保 費 第 4.1 節 您 的 計 劃 保 費 是 多 少? 在 中 心 健 保, 您 無 須 另 外 支 付 計 劃 月 費 此 外, 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 的 保 費 ( 除 非 醫 療 補 助 (Medicaid) 或 第 三 方 幫 您 支 付 B 部 分 的 保 費 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 保 費 可 能 會 更 高 在 某 些 情 況 下, 您 的 保 費 可 能 超 過 上 述 4.1 節 所 列 金 額 這 些 情 況 說 明 如 下 有 些 會 員 需 要 繳 納 逾 期 參 保 罰 金 (late enrollment penalty), 由 於 他 們 一 開 始 符 合 資 格 時 卻 沒 有 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 物 計 劃, 或 是 他 們 連 續 超 過 63 天 失 去 符 合 標 準 處 方 藥 保 險 ( 符 合 標 準 意 指 此 藥 物 保 障 的 平 均 保 費 至 少 與 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 物 計 劃 相 同 或 更 高 ) 如 有 這 樣 狀 況 的 會 員, 逾 期 參 保 罰 金 費 用 會 被 加 入 每 個 月 的 保 費 計 算 他 們 的 保 費 將 是 計 劃 的 每 月 保 費 加 上 逾 期 參 保 罰 金 的 金 額
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 9 o 若 您 必 須 繳 納 逾 期 參 保 罰 金, 罰 金 的 金 額 是 依 照 從 您 符 合 資 格 之 後 而 未 參 加 處 方 藥 物 計 劃 的 時 間 長 短 計 算 關 於 逾 期 參 保 罰 金 之 規 定 請 參 閱 第 六 章 第 10 節 o 如 果 您 需 要 支 付 延 遲 參 加 罰 款 而 沒 有 支 付, 您 可 能 會 被 退 保 許 多 會 員 需 要 支 付 其 他 聯 邦 醫 療 保 險 月 費 許 多 會 員 需 支 付 其 他 聯 邦 醫 療 保 險 保 費 如 上 文 第 2 節 說 明, 為 符 合 加 入 我 們 的 計 劃 的 資 格, 您 必 須 保 持 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 和 B 部 分 的 資 格 因 此, 有 些 會 員 ( 意 即 不 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 免 費 資 格 者 ) 需 繳 交 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 保 費, 而 大 部 分 會 員 也 需 繳 交 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 月 費 您 必 須 持 續 繳 交 聯 邦 醫 療 保 險 的 保 費 以 確 保 維 持 在 計 劃 內 有 些 會 員 會 因 為 他 們 的 年 收 入 過 高 需 要 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 額 外 的 費 用 這 就 是 所 謂 的 收 入 月 度 調 整 金 額, 也 被 稱 爲 IRMAA 所 謂 的 收 入 相 關 若 單 身 ( 或 已 婚 但 分 開 報 稅 ) 的 年 收 入 達 $85,000 或 以 上, 或 已 婚 夫 婦 年 收 入 達 $170,000 或 以 上, 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 需 另 外 直 接 繳 交 額 外 費 用 給 政 府 ( 不 是 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 ) 若 您 被 要 求 支 付 更 高 費 用 但 沒 繳 交, 您 將 會 被 取 消 會 員 資 格, 同 時 失 去 處 方 藥 物 保 險 若 您 必 須 支 付 更 高 費 用, 社 安 局, 非 聯 邦 醫 療 保 險, 將 會 來 函 告 知 您 的 應 繳 額 外 保 費 如 果 您 有 改 變 生 命 的 事 件 導 致 您 的 收 入 減 少, 您 可 以 要 求 社 安 重 新 考 慮 他 們 的 決 定 欲 了 解 更 多 有 關 依 收 入 調 整 的 D 部 分 保 費 信 息, 請 參 閱 本 手 冊 第 六 章 第 11 節 您 也 可 以 瀏 覽 http://www.medicare.gov 或 致 電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 您 也 可 以 致 電 社 安 局 1-800-772-1213 TTY 人 士 可 致 電 :1-800-325-0778 您 可 以 閱 讀 2016 聯 邦 醫 療 保 險 與 您 手 冊 中 2016 聯 邦 醫 療 保 險 費 用 章 節 來 了 解 有 關 保 費 這 裡 說 明 為 何 不 同 收 入 層 次 人 士 的 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 和 D 部 分 保 費 有 別 每 年 秋 季, 所 有 持 有 聯 邦 醫 療 保 險 人 士 都 會 收 到 聯 邦 醫 療 保 險 與 您 的 手 冊 首 次 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 的 人 士, 在 加 入 後 的 一 個 月 內 會 收 到 這 本 手 冊 您 也 可 以 在 聯 邦 醫 療 保 險 網 站 http://www.medicare.gov 下 載 2016 聯 邦 醫 療 保 險 與 您 或 您 可 致 電 1-800-MEDICARE (1-800- 633-4227) 索 取, 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY/TDD 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 第 4.2 節 支 付 每 月 保 費 的 幾 種 方 式 如 果 您 必 須 繳 納 D 部 分 逾 期 參 保 罰 金, 您 有 兩 種 方 式 可 以 支 付 您 可 以 通 知 我 們 您 想 要 付 款 的 方 式, 或 聯 絡 會 員 服 務 部 告 知 您 要 改 變 現 有 付 費 方 法
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 10 如 果 您 決 定 要 改 變 您 支 付 逾 期 參 保 罰 金 的 方 式, 可 能 需 等 待 3 個 月 新 的 付 款 方 式 才 能 生 效 當 我 們 正 在 處 理 您 要 求 進 行 新 的 付 款 方 式 時, 您 有 責 任 確 保 您 的 逾 期 參 保 罰 金 仍 按 時 繳 納 選 擇 一 : 您 可 用 支 票 繳 付 保 費 您 可 以 開 本 票 (cashier s check) 或 個 人 支 票 (personal check) 直 接 向 中 心 健 保 支 付 保 費 您 可 親 臨 或 郵 寄 至 下 列 地 址 : Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 91765 支 票 抬 頭 給 Central Health Medicare Plan 而 不 是 給 CMS 或 HHS 每 月 5 日 前 我 們 必 須 收 到 支 票 每 張 退 票 罰 款 為 $25 選 擇 二 : 您 可 從 社 會 福 利 金 中 直 接 扣 除 逾 期 參 保 罰 金 您 可 以 從 您 每 月 的 社 會 福 利 支 票 中 扣 除 逾 期 參 保 罰 金 請 聯 絡 會 員 服 務 部 以 了 解 如 何 扣 除 我 們 十 分 樂 意 幫 助 您 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 有 困 難 繳 交 您 的 逾 期 參 保 罰 金, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 有 困 難 如 期 繳 交 逾 期 參 保 罰 金, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 以 了 解 是 否 有 補 助 計 劃 可 協 助 您 支 付 罰 金 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 4.3 節 我 們 可 以 在 投 保 年 度 內 改 變 您 的 每 月 保 費 嗎? 不 可 以 按 規 定 我 們 不 允 許 在 本 年 度 開 始 收 取 計 劃 月 費 如 果 保 費 在 明 年 一 月 有 所 變 動, 我 們 會 在 九 月 份 就 會 通 知 您, 且 隔 年 一 月 一 日 方 始 生 效 但 是 在 某 些 情 況 下, 年 度 中 有 時 您 可 能 需 要 開 始 或 停 止 繳 納 逾 期 參 保 罰 金 ( 如 果 您 連 續 超 過 63 天 失 去 符 合 標 準 的 處 方 藥 保 險, 您 有 可 能 需 要 繳 納 逾 期 參 保 罰 金 ) 如 果 您 在 一 年 中 得 到 或 失 去 額 外 補 助, 那 您 的 保 費 便 有 可 能 有 所 變 動 : 如 果 您 正 在 支 付 逾 期 參 保 罰 金 並 在 此 年 度 裡 符 合 資 格 獲 得 額 外 補 助, 您 可 以 停 止 支 付 罰 金 如 果 額 外 補 助 計 劃 正 幫 您 繳 納 逾 期 參 保 罰 金, 而 您 在 此 年 度 裡 失 去 資 格, 您 將 需 要 開 始 支 付 您 的 罰 金 您 可 參 閱 本 手 冊 第 二 章 第 7 節, 了 解 更 多 有 關 額 外 補 助 計 劃 的 內 容
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 11 第 5 節 請 隨 時 更 新 您 的 會 員 資 料 第 5.1 節 如 何 確 認 我 們 擁 有 您 最 新 的 會 員 資 料 您 的 會 員 紀 錄 擁 有 您 申 請 書 上 所 有 資 料, 包 括 您 的 地 址 及 電 話 號 碼 裡 面 也 顯 示 您 加 入 的 計 劃 類 別, 及 您 的 主 治 醫 師 / 醫 療 網 /IPA( 獨 立 執 業 醫 師 協 會 ) 所 謂 醫 療 網, 是 由 一 群 執 業 醫 生 所 組 成, 等 於 是 一 個 法 律 承 認 的 實 體, 他 們 與 我 們 簽 約, 提 供 加 入 中 心 健 保 會 員 醫 療 服 務 IPA( 獨 立 職 業 醫 師 協 會 ), 則 是 指 一 群 獨 立 執 業 的 醫 生, 這 些 醫 師 們 通 常 各 自 有 分 開 的 診 所 這 些 與 計 劃 簽 約 的 醫 生 醫 院 藥 師 和 其 他 醫 事 提 供 者, 都 需 要 您 正 確 無 誤 的 個 人 信 息 這 些 網 絡 內 醫 事 提 供 者 使 用 您 的 會 員 資 料 來 判 斷 您 的 承 保 服 務 和 藥 物 以 及 您 的 分 攤 費 用 數 額 因 此, 確 保 您 更 新 會 員 資 料 是 非 常 重 要 的 如 有 更 改 下 列 資 料, 請 聯 絡 我 們 : 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 當 您 其 他 的 健 康 保 險 福 利 有 所 改 變 ( 例 如 由 您 的 雇 主 您 配 偶 的 雇 主 勞 工 保 險 或 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 等 ) 若 您 有 任 何 的 責 任 索 賠, 如 發 生 車 禍 時 的 保 險 賠 償 若 您 有 轉 住 療 養 院 若 您 在 非 保 險 範 圍 地 區 非 保 險 網 絡 內 的 醫 院, 或 急 診 室 等 接 受 醫 療 服 務 若 您 指 定 的 責 任 方 ( 如 照 顧 者 ) 有 變 動 若 您 參 與 臨 床 實 驗 如 上 述 資 料 有 任 何 異 動, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 遷 離 您 所 區 住 地 址 請 致 電 社 安 局 您 可 以 在 第 二 章 第 5 節 找 到 社 會 安 全 局 的 電 話 和 聯 絡 資 訊 請 仔 細 閱 讀 我 們 寄 給 您 的 其 他 保 險 福 利 資 料 聯 邦 醫 療 保 險 要 求 我 們 必 須 收 集 您 所 有 其 他 醫 療 藥 物 保 險 的 資 料 因 為 在 您 其 他 的 保 險 福 利, 和 中 心 健 保 所 能 提 供 的 福 利 當 中, 我 們 必 須 做 出 福 利 協 調, 以 期 提 供 給 您 最 大 的 保 障 ( 更 多 有 關 當 您 擁 有 其 他 保 險 時 我 們 的 保 障 如 何 運 作, 請 參 閱 本 章 第 7 節 ) 每 年 我 們 會 寄 送 一 份 文 件 給 您, 列 出 任 何 其 他 醫 療 保 險 及 藥 物 福 利 等 計 劃 請 仔 細 閱 讀 這 份 文 件 若 內 容 正 確, 則 無 須 理 會 若 有 不 正 確 的 內 容, 或 您 有 其 他 已 加 入 的 計 劃 但 沒 有 明 列 出 來, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 )
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 12 第 6 節 我 們 保 護 您 的 個 人 醫 療 信 息 及 隱 私 第 6.1 節 我 們 保 護 您 的 個 人 醫 療 信 息 聯 邦 與 州 法 保 護 您 的 醫 療 信 息 及 個 人 健 康 信 息 的 隱 私 我 們 按 照 法 律 規 定 保 護 您 的 個 人 健 康 信 息 有 關 我 們 如 何 保 護 您 個 人 醫 療 信 息, 請 參 閱 本 手 冊 第 八 章 第 1.4 節 第 7 節 我 們 的 保 險 如 何 和 您 其 他 的 保 險 配 合 第 7.1 節 如 有 理 賠 時, 誰 是 主 要 幫 您 付 款 的 保 險 計 劃? 當 您 擁 有 其 他 保 險 ( 如 公 司 團 體 保 險 ), 聯 邦 醫 療 保 險 依 法 會 幫 助 您 決 定 誰 是 主 要 幫 您 付 款 的 保 險 公 司 主 要 幫 您 付 款 的 保 險 公 司 稱 之 為 主 要 付 款 公 司, 幫 您 理 賠 到 規 定 的 保 險 額 度 剩 餘 的 未 理 賠 金 額, 將 由 您 的 次 要 付 款 公 司 來 負 擔 次 要 付 款 公 司 也 許 不 會 負 擔 您 不 承 保 部 分 的 所 有 費 用 以 下 規 則 適 用 於 公 司 團 體 醫 療 保 險 及 工 會 保 險 受 保 人 : 若 您 有 退 休 保 障, 聯 邦 醫 療 保 險 將 會 先 行 負 擔 理 賠 費 用 若 您 的 團 體 醫 療 保 險, 取 決 於 您 或 您 家 庭 成 員 目 前 的 公 司 團 保, 誰 是 主 要 付 款 公 司, 將 視 您 的 年 齡, 公 司 人 數, 以 及 您 因 年 紀, 殘 疾, 或 罹 患 末 期 腎 衰 竭 (ESRD) 而 得 到 聯 邦 醫 療 保 險 而 定 o 若 您 或 您 的 家 人 目 前 還 在 工 作, 而 您 年 齡 在 65 歲 以 下 及 殘 疾, 您 工 作 的 公 司 或 您 的 雇 主 其 中 有 一 家 公 司 有 至 少 100 名 或 更 多 的 員 工 時, 您 的 保 險 計 劃 將 先 行 付 款 o 若 您 或 您 的 配 偶 目 前 還 在 工 作, 而 您 年 齡 在 65 歲 以 上, 您 工 作 的 公 司 或 您 的 雇 主 其 中 有 一 家 公 司 有 至 少 20 名 或 更 多 的 員 工 時, 您 的 保 險 計 劃 將 先 行 付 款 若 您 是 因 為 罹 患 末 期 腎 衰 竭 (ESRD) 而 得 到 聯 邦 醫 療 保 險 的 話, 在 您 得 到 聯 邦 醫 療 保 險 後 的 前 面 30 個 月, 您 的 公 司 團 體 醫 療 保 險 將 會 先 行 理 賠 以 下 保 險 通 常 將 先 行 負 擔 您 的 理 賠 : 非 責 任 過 失 保 險 ( 包 括 車 險 ) 責 任 險 ( 包 括 車 險 )
第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 13 黑 肺 病 福 利 保 障 勞 工 保 險 州 政 府 醫 療 補 助 與 TRICARE 計 劃 只 在 聯 邦 醫 療 保 險 公 司 團 體 醫 療 保 險, 及 Medigap 醫 療 補 助 保 險 先 行 理 賠 以 後, 才 會 進 行 下 一 步 理 賠 動 作 如 果 您 有 其 他 的 保 險, 請 告 知 您 的 醫 生 醫 院 及 藥 局 如 果 您 對 理 賠 時 誰 是 主 要 幫 您 付 款 的 保 險 計 劃 有 疑 問, 或 您 需 要 更 新 其 他 保 險 相 關 信 息, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 在 確 認 您 其 他 的 保 險 的 身 分 後, 您 也 許 需 要 提 供 您 的 會 員 卡 號 碼 給 他 們, 方 便 您 的 理 賠 準 確 無 誤
第 二 章 重 要 電 話 及 相 關 信 息
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 14 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 第 1 節 第 2 節 第 3 節 第 4 節 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 聯 係 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 如 何 連 絡 會 員 服 務 部 )... 15 聯 邦 醫 療 保 險 ( 如 何 直 接 向 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 尋 求 協 助, 索 取 相 關 信 息 )... 19 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 免 費 諮 詢, 回 答 聯 邦 醫 療 保 險 的 相 關 問 題 )... 21 品 質 改 善 機 構 ( 由 聯 邦 醫 療 保 險 提 供 經 費, 目 的 是 監 督 受 保 人 得 到 應 有 的 服 務 水 準 與 醫 療 保 障 )... 22 第 5 節 社 安 局... 23 第 6 節 聯 邦 醫 療 補 助 ( 聯 邦 和 州 政 府 合 作 為 幫 助 低 收 入 人 士 提 供 的 一 項 醫 療 費 用 補 助 計 劃 )... 24 第 7 節 協 助 您 支 付 處 方 藥 費 用 之 計 劃 的 相 關 信 息... 25 第 8 節 如 何 連 絡 鐵 路 退 休 局... 27 第 9 節 您 是 否 有 團 體 保 險 或 其 他 雇 主 提 供 的 醫 療 保 險?... 28
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 15 第 1 節 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 聯 係 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 如 何 連 絡 會 員 服 務 部 ) 如 何 連 絡 中 心 健 保 會 員 服 務 部 如 您 有 任 何 理 賠 付 款 或 會 員 卡 等 相 關 疑 問, 請 用 電 話 或 書 面 方 式 與 中 心 健 保 安 美 計 劃 會 員 服 務 部 聯 絡, 我 們 將 竭 誠 為 您 服 務 聯 係 方 法 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-866-314-2427 TTY/TDD 1-888-205-7671 傳 真 1-626-388-2361 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 會 員 服 務 部 也 為 不 講 英 語 人 士 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 郵 寄 地 址 網 址 Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 91765 mbrsvcs@centralhealthplan.com www.centralhealthplan.com
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 16 當 您 要 求 承 保 福 利 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 承 保 決 定 (coverage decision) 時, 如 何 聯 繫 我 們 福 利 保 障 確 認 是 對 於 您 的 利 益 及 涵 保 範 圍 或 我 們 將 支 付 的 醫 療 服 務 及 D 部 分 處 方 藥 物 的 費 用 總 額, 所 下 的 判 定 更 多 有 關 醫 療 服 務 及 D 部 分 處 方 藥 物 的 承 保 決 定 信 息 請 參 閱 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 )) 如 果 您 對 我 們 承 保 決 定 有 任 何 問 題, 請 您 致 電 會 員 服 務 部 聯 係 方 法 有 關 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 的 承 保 決 定 相 關 問 題 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-866-314-2427 TTY/TDD 1-888-205-7671 傳 真 1-626-388-2361 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 郵 寄 地 址 網 址 Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 91765 www.centralhealthplan.com 當 您 對 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 上 訴 (appeal) 時 如 何 聯 繫 我 們 上 訴 是 要 求 我 們 審 查 及 變 更 我 們 所 下 承 保 決 定 的 一 項 正 式 方 法 更 多 關 於 對 醫 療 護 理 D 部 分 處 方 藥 物 的 投 訴 相 關 信 息, 請 參 閱 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ))
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 17 聯 係 方 法 關 於 醫 療 護 理 與 D 部 分 處 方 藥 物 的 上 訴 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-866-314-2427 TTY/TDD 1-888-205-7671 傳 真 1-626-388-2361 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 郵 寄 地 址 網 址 Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 91765 www.centralhealthplan.com 當 您 就 您 的 醫 療 護 理 及 D 部 分 處 方 藥 進 行 投 訴 (complaint) 時, 如 何 聯 繫 我 們 您 可 以 投 訴 我 們 或 我 們 的 網 絡 內 的 醫 事 提 供 者 或 藥 局, 包 括 您 所 獲 得 護 理 的 品 質 的 投 訴 但 此 類 型 的 投 訴 不 涉 及 承 保 範 圍 或 付 款 爭 議 ( 如 果 您 的 問 題 是 關 於 計 劃 的 承 保 範 圍 或 付 款, 應 查 看 上 面 關 於 提 出 上 訴 的 章 節 ) 更 多 有 關 您 醫 療 護 理 及 D 部 分 處 方 藥 進 行 投 訴 的 信 息, 請 參 閱 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ))
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 18 聯 係 方 法 關 於 醫 療 護 理 及 D 部 分 處 方 藥 的 投 訴 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-866-314-2427 TTY/TDD 1-888-205-7671 傳 真 1-626-388-2361 郵 寄 地 址 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 91765 聯 邦 醫 療 保 險 網 站 您 可 直 接 提 交 對 於 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 抱 怨 予 聯 邦 醫 療 保 險 請 參 閱 此 網 站 www.medicar.gov/medicarecomplainform/home.aspx 提 交 網 上 抱 怨 要 求 我 們 支 付 應 承 擔 您 的 醫 療 護 理 或 藥 物 的 支 出, 應 把 要 求 遞 交 至 何 處 有 關 當 您 需 要 我 們 報 銷 或 償 付 您 醫 事 提 供 者 的 帳 單 的 詳 細 信 息, 請 參 見 第 七 章 ( 申 請 中 心 健 保 分 攤 費 用 的 理 賠 金 額 ) 請 注 意 : 如 果 您 向 我 們 發 送 付 款 要 求, 而 我 們 拒 絕 您 要 求 的 任 何 部 份, 您 都 可 以 對 於 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 請 參 閱 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ))
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 19 聯 係 方 法 付 款 要 求 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-866-314-2427. 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 此 專 線 為 免 付 費 電 話 TTY/TDD 1-888-205-7671 傳 真 1-626-388-2361 郵 寄 地 址 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 91765 網 址 www.centralhealthplan.com 第 2 節 聯 邦 醫 療 保 險 ( 如 何 向 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 尋 求 協 助, 索 取 相 關 信 息 ) 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 是 個 專 為 65 歲 或 以 上 之 民 眾, 和 65 歲 以 下 的 殘 障 人 士, 及 末 期 腎 臟 疾 病 患 者 ( 永 久 性 腎 功 能 受 損 而 需 要 洗 腎 或 是 腎 臟 移 植 手 術 ) 所 設 計 的 醫 療 保 險 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (CMS) 是 負 責 管 理 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 聯 邦 健 保 機 構 此 機 構 和 包 括 我 們 在 內 的 聯 邦 健 保 優 惠 福 利 機 構 (Medicare Advantage Organization) 訂 定 合 約
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 20 聯 係 方 法 聯 邦 醫 療 保 險 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-800-MEDICARE 或 1-800-633-4227 此 專 線 為 免 付 費 電 話 每 週 7 天, 全 天 24 小 時 TTY 1-877-486-2048 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 網 址 此 專 線 為 免 付 費 電 話 http://www.medicare.gov 這 是 聯 邦 醫 療 保 險 的 政 府 官 方 網 站, 提 供 您 最 新 的 聯 邦 醫 療 保 險 訊 息 與 目 前 現 狀 還 有 提 供 有 關 醫 院 護 理 所 醫 師 家 居 照 護 單 位 及 洗 腎 機 構 等 信 息 網 站 上 有 可 以 直 接 列 印 出 來 的 相 關 手 冊 您 也 可 以 在 網 站 上 找 到 本 州 內 聯 邦 醫 療 保 險 單 位 的 聯 係 方 式 此 網 站 也 透 過 下 列 工 具 提 供 您 有 關 您 聯 邦 醫 療 保 險 投 保 資 格 與 投 保 選 擇 的 詳 細 信 息 : 聯 邦 醫 療 保 險 投 保 資 格 工 具 : 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 投 保 資 格 與 狀 態 的 相 關 信 息 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 搜 尋 : 提 供 您 所 在 地 區 內 有 關 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 健 保 計 劃 與 聯 邦 醫 療 保 險 補 充 保 險 (Medigap) 的 個 人 化 相 關 信 息 這 些 工 具 可 估 算 出 在 不 同 的 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 中, 您 可 能 的 自 付 額 成 本 您 亦 可 利 用 此 網 站 告 知 聯 邦 醫 療 保 險 機 構 任 何 有 關 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 投 訴 向 聯 邦 醫 療 保 險 您 提 出 您 的 投 訴 : 您 可 以 直 接 對 聯 邦 醫 療 保 險 機 構 提 交 關 於 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 投 訴 請 登 入 下 列 網 站 提 交 您 的 投 訴 : www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. 聯 邦 醫 療 保 險 對 於 您 的 意 見 非 常 重 視, 並 會 運 用 這 些 信 息 去 改 善 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 品 質 若 您 沒 有 電 腦, 請 向 地 方 圖 書 館 或 是 老 人 中 心 尋 求 協 助, 使 用 他
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 21 們 的 電 腦 設 備 瀏 覽 此 網 站 您 也 可 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 尋 求 協 助, 告 訴 他 們 您 所 需 要 的 信 息, 服 務 人 員 會 將 蒐 尋 您 所 需 要 的 信 息 並 列 印 與 寄 送 給 您 ( 您 可 以 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 每 週 7 天, 全 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 (1-877-486-2048) 最 低 必 要 保 障 (MEC): 此 計 劃 的 保 障 符 合 最 低 必 要 保 障 (MEC) 的 要 求, 並 同 時 達 到 病 患 保 護 與 平 價 醫 療 法 案 有 關 于 個 人 分 攤 責 任 的 内 容 要 求 請 查 閲 國 稅 局 的 的 網 站 : http://www.irs.gov/uac/questions-and-answers-on-the- Individual-Shared-Responsibility-Provision 以 獲 取 有 關 最 低 必 要 保 障 對 個 人 的 要 求 第 3 節 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 免 費 諮 詢, 回 答 聯 邦 醫 療 保 險 的 相 關 問 題 ) 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 是 政 府 執 行 的 一 項 計 劃, 在 各 州 設 有 受 過 訓 練 的 專 業 顧 問 在 加 州, 此 計 劃 稱 為 加 州 健 康 保 險 諮 詢 和 提 倡 計 劃 (HICAP) HICAP 是 一 個 獨 立 機 構 ( 沒 有 和 其 他 保 險 公 司 及 健 保 計 劃 有 所 關 聯 ) 是 一 個 由 聯 邦 政 府 提 供 經 費 的 州 政 府 計 劃, 專 為 参 與 聯 邦 醫 療 保 險 的 民 眾 提 供 免 費 的 當 地 健 康 醫 療 保 險 諮 詢 服 務 HICAP 的 專 業 顧 問 會 解 答 您 對 於 聯 邦 醫 療 保 險 的 相 關 問 題, 幫 助 您 了 解 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 相 關 權 利 與 保 障, 協 助 您 提 出 對 醫 療 護 理 或 治 療 的 申 訴, 及 協 助 釐 清 聯 邦 醫 療 保 險 帳 單 等 相 關 問 題 HICAP 會 幫 助 您 了 解 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 不 同 選 擇, 並 解 答 轉 換 計 劃 的 疑 問 聯 係 方 法 加 州 健 康 保 險 諮 詢 和 提 倡 計 劃 (California SHIP) 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-800-434-0222 郵 寄 地 址 洛 杉 磯 縣 Los Angeles County Center for Health Care Rights 520 S. La Fayette Park Pl., Suite 214 Los Angeles, CA 90057 聖 博 那 迪 諾 縣 San Bernardino County HICAP 9121 Haven Avenue, Suite 120 Rancho Cucamonga, CA 91739
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 22 網 址 橙 縣 Orange County Council on Aging Orange County 1971 E. 4th Street, Suite 200 Santa Ana, CA 92705 www.aging.ca.gov/hicap 第 4 節 品 質 改 善 機 構 ( 由 聯 邦 醫 療 保 險 提 供 經 費, 目 的 是 監 督 受 保 人 得 到 的 服 務 品 質 與 醫 療 保 障 ) 在 美 國, 每 一 州 都 有 品 質 改 善 機 構 在 加 州 這 個 組 織 稱 為 LIVANTA LIVANTA 由 一 群 醫 師 及 其 它 由 聯 邦 政 府 提 供 經 費 的 醫 療 護 理 專 業 人 員 所 組 成 該 組 織 由 聯 邦 醫 療 保 險 提 供 經 費, 目 的 是 監 督 並 協 助 改 善 受 保 人 應 得 到 的 聯 邦 醫 療 服 務 品 質 該 組 織 為 獨 立 的 機 構 且 不 屬 於 中 心 健 保 如 您 遇 到 以 下 狀 況, 您 應 該 連 絡 LIVANTA: 您 對 所 接 受 醫 療 的 服 務 品 質 有 抱 怨 您 認 為 住 院 的 承 保 期 限 結 太 早 您 認 為 家 居 護 理 專 業 護 理 機 構 及 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 等 承 保 期 限 太 早 結 束 聯 係 方 法 LIVANTA( 加 州 品 質 改 善 機 構 ) 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-877-588-1123 TTY/TDD 1-855-887-6668 郵 寄 地 址 網 址 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 LIVANTA BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 http://bfccqioarea5.com/
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 23 第 5 節 社 安 局 社 安 局 負 責 決 定 聯 邦 醫 療 保 險 申 請 人 的 資 格, 及 相 關 申 請 加 入 事 宜, 凡 是 65 歲 以 上 的 美 國 公 民 殘 障 人 士 及 符 合 相 關 條 件 的 末 期 腎 病 患 者 皆 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 的 申 請 資 格 若 您 已 經 在 領 取 社 安 金 支 票, 則 您 已 經 自 動 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 若 您 沒 有 領 取 社 安 金 支 票, 則 您 必 須 申 請 以 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 社 安 局 負 責 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 申 請 手 續 事 宜 若 您 需 申 請 加 入 聯 邦 醫 療 保 險, 請 致 電 社 會 福 利 局, 或 親 臨 當 地 的 社 安 局 辦 公 室 辦 理 加 入 社 安 局 同 時 也 負 責 決 定 哪 些 受 保 人 因 為 有 較 高 的 收 入 而 應 支 付 額 外 的 D 部 分 處 方 藥 承 保 範 圍 若 您 收 到 社 安 局 的 信 件 通 知 您 需 要 繳 交 額 外 費 用, 但 您 對 於 應 繳 交 的 額 外 費 用 有 問 題, 或 是 您 的 收 入 因 為 重 大 改 變 事 件 而 減 少, 您 可 致 電 社 安 局 要 求 重 新 審 核 如 果 您 遷 離 您 所 區 住 地 址 請 致 電 社 安 局, 通 知 社 安 局 是 非 常 重 要 的 聯 係 方 法 社 安 局 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-800-772-1213 此 專 線 為 免 付 費 電 話 TTY 1-800-325-0778 服 務 時 間 : 週 一 至 週 五, 早 上 7 點 至 晚 上 7 點 您 可 使 用 我 們 的 自 動 語 音 電 話 服 務 得 到 相 關 信 息, 同 時 24 小 時 辦 理 相 關 業 務 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 週 一 至 週 五, 早 上 7 點 至 晚 上 7 點 網 址 http://www.ssa.gov
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 24 第 6 節 加 州 醫 療 補 助 計 劃 ( 聯 邦 和 州 政 府 合 作 為 幫 助 低 收 入 人 士 提 供 的 一 項 醫 療 費 用 補 助 計 劃 ) 加 州 醫 療 補 助 計 劃 (Medi-Cal) 是 聯 邦 和 加 州 政 府 的 合 作 計 劃, 為 幫 助 特 定 低 收 入 戶 提 供 的 醫 療 費 用 補 助 某 些 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 資 格 的 民 眾, 同 時 也 符 合 加 入 加 州 醫 療 補 助 計 劃 的 資 格 除 此 之 外, 加 州 醫 療 補 助 計 劃 也 提 供 其 他 的 補 助 計 劃, 幫 助 參 與 聯 邦 醫 療 保 險 的 民 眾 支 付 其 所 需 費 用, 例 如 聯 邦 醫 療 保 險 的 保 費 此 類 聯 邦 醫 療 保 險 省 錢 項 目 每 年 幫 助 低 收 入 與 資 源 有 限 的 民 眾 節 省 金 錢 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 合 格 補 助 (QMB): 協 助 給 付 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 與 B 部 分 保 費, 及 其 他 費 用 ( 例 如 自 付 額 共 同 保 費 和 共 付 額 等 ) ( 有 些 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 合 格 補 助 的 人 士 也 同 時 符 合 資 格 享 有 全 額 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 的 補 助 (QMB+) ) 特 定 低 收 入 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 補 助 (SLMB): 協 助 給 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 保 費 ( 有 些 符 合 特 定 低 收 入 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 補 助 的 人 士 也 同 時 符 合 資 格 享 有 全 額 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 的 補 助 (SLMB+) ) 合 格 人 士 福 利 補 助 (QI): 協 助 給 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 保 費 合 格 殘 疾 與 在 職 人 士 福 利 補 助 (QDWI): 協 助 給 付 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 保 費 了 解 更 多 醫 療 補 助 及 其 各 種 項 目 內 容, 請 與 健 康 照 護 服 務 部 門 連 絡 聯 係 方 法 健 康 照 護 服 務 部 門 ( 加 州 醫 療 補 助 計 劃 ) 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-916-552-9200 TTY/TDD 1-800-735-2929 郵 寄 地 址 網 址 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 Department of Health Care Services P.O. Box 997417, MS 4607 Sacramento, CA 95899-7417 www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 25 第 7 節 協 助 您 支 付 處 方 藥 費 用 的 計 劃 之 相 關 信 息 聯 邦 醫 療 保 險 額 外 補 助 (Extra Help) 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 提 供 額 外 補 助 (Extra Help) 計 劃, 幫 助 低 收 入 與 資 源 有 限 民 眾 給 付 處 方 藥 的 費 用 衡 量 標 準 包 括 您 的 儲 蓄 存 款 有 價 證 券, 但 不 包 含 房 子 和 車 子 若 您 符 合 低 收 入 的 資 格, 您 將 可 以 得 到 額 外 補 助, 以 支 付 您 處 方 藥 物 計 劃 的 保 費 年 度 自 付 額 及 處 方 藥 共 付 額 這 些 額 外 補 助 費 用 可 被 計 算 至 您 的 藥 物 自 付 費 用 低 收 入 與 資 源 有 限 的 人 士 可 能 有 資 格 申 請 額 外 補 助 有 些 人 士 自 動 歸 入 在 額 外 補 助 計 劃 中, 不 需 自 行 申 請 聯 邦 醫 療 保 險 會 寄 送 郵 件 通 知 該 等 人 士 您 可 能 符 含 額 外 補 助 的 資 格 來 幫 助 支 付 您 的 處 方 藥 保 費 和 費 用 查 詢 您 是 否 有 資 格 獲 得 額 外 補 助, 請 致 電 : 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY 人 士 可 致 電 : 1-877-486-2048, 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 ; 社 安 局 1-800-772-1213, 早 上 7 點 至 晚 上 7 點, 週 一 至 週 五 TTY 人 士 可 致 電 : 1-800-325-0778( 申 請 ), 或 您 的 州 政 府 醫 療 補 助 辦 公 室 ( 申 請 ) ( 聯 絡 資 料 請 見 本 章 第 6 節 ) 如 果 您 認 為 您 己 經 符 合 額 外 補 助 的 資 格, 但 當 在 藥 局 配 取 處 方 藥 時, 卻 需 支 付 不 正 確 的 共 同 分 攤 金 額, 中 心 健 保 建 立 了 一 個 流 程 可 以 讓 您 申 請 協 助 以 取 得 適 當 自 付 款 等 級 的 證 明, 或 是, 若 您 已 取 得 該 證 明, 讓 您 提 供 該 證 明 給 我 們 若 需 要 協 助 以 取 得 適 當 自 付 額 等 級 的 證 明, 請 聯 繫 我 們 的 會 員 服 務 部 1-866-314-2427,TTY/TDD 人 士 可 致 電 :1-888-205-7671 此 為 免 付 費 專 線 我 們 的 服 務 時 間 是 從 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 每 週 7 天 若 是 在 服 務 時 間 之 外 打 電 話 給 我 們, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 及 來 電 的 時 間, 我 們 將 在 下 一 個 營 業 日 回 覆 您 的 電 話 如 果 您 已 經 持 有 證 明, 請 以 傳 真 或 郵 寄 方 式 提 供 該 證 明 給 我 們 : 傳 真 : 1-626-388-2361 郵 寄 : Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 91765 當 我 們 收 到 您 自 付 額 等 級 的 證 明, 我 們 會 更 新 我 們 的 系 統 資 料, 使 您 下 次 在 藥 局 領 取 處 方 藥 時 支 付 正 確 的 自 付 額 如 果 您 溢 付 了 自 付 額, 我 們 會 退 款 給 您 我 們 會 以 支 票 將 您 溢 付 的 金 額 退 款 給 您, 或 是 我 們 會 將 該 金 額 抵 扣 將 來 的 自 付 額 如 果 藥 局
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 26 尚 未 收 取 您 的 自 付 額 且 將 該 款 項 列 為 您 的 應 付 款 項, 我 們 可 以 直 接 支 付 給 藥 局 如 果 州 政 府 幫 您 支 付 該 款 項, 我 們 可 以 直 接 支 付 給 州 政 府 如 果 您 有 問 題, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 聯 邦 醫 療 保 險 保 障 缺 口 優 惠 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 保 障 缺 口 優 惠 計 劃 會 在 品 牌 藥 物 上 提 供 廠 商 折 扣 優 惠 給 進 入 保 障 缺 口 卻 沒 有 額 外 補 助 的 D 部 分 加 入 者 品 牌 藥 物 將 可 得 到 從 同 意 支 付 該 折 價 的 製 造 商 處 所 提 供 之 協 商 價 格 ( 不 包 括 任 何 可 能 的 配 藥 費 與 疫 苗 處 理 費 用 ) 上 百 分 之 五 十 (50%) 的 折 扣 剩 餘 的 藥 價 中, 中 心 健 保 計 劃 將 支 付 5%, 而 您 只 需 支 付 45% 當 您 進 入 保 障 缺 口 時, 若 藥 局 向 您 收 取 處 方 藥 費 用 時, 我 們 將 自 動 提 供 上 述 折 扣 優 惠 ; 而 您 的 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB) 上 會 顯 示 您 的 折 扣 您 所 支 付 的 處 方 藥 費 用 與 由 製 造 藥 廠 提 供 的 折 扣 優 惠 金 額 將 計 算 至 您 的 自 付 費 用, 視 同 您 已 支 付 這 些 費 用 而 協 助 您 通 過 保 障 缺 口 中 心 健 保 計 劃 支 付 的 5% 將 不 會 計 算 至 您 的 自 付 費 用 您 也 可 以 在 普 通 藥 物 上 享 受 折 扣 優 惠 當 您 進 入 保 險 保 障 缺 口, 中 心 健 保 計 劃 將 支 付 普 通 藥 物 價 格 的 42%, 而 您 只 需 支 付 剩 餘 的 58% 普 通 藥 物 的 保 障 範 圍 與 品 牌 藥 物 不 同, 本 計 劃 對 普 通 藥 物 支 付 的 金 額 42% 並 不 會 被 計 算 在 您 的 自 付 費 用 之 內 只 有 您 實 際 支 付 的 藥 物 費 用 會 被 計 算 並 協 助 您 通 過 保 障 缺 口 另 外, 配 藥 費 已 包 含 其 中 為 部 分 的 藥 物 費 用 聯 邦 醫 療 保 險 保 障 缺 口 優 惠 計 劃 在 全 美 國 都 有 因 為 中 心 健 保 安 美 計 劃 保 險 保 障 缺 口 期 間 提 供 額 外 的 缺 口 保 障 補 助, 您 實 際 的 自 行 給 付 費 用 也 許 會 比 在 此 敘 述 的 要 低 更 多 有 關 保 障 缺 口 期 間 的 福 利 請 參 閱 第 六 章 第 6 節 如 果 您 對 於 您 正 在 服 用 的 藥 物 是 否 有 可 適 用 的 折 扣 或 對 有 關 聯 邦 醫 療 保 險 保 障 缺 口 優 惠 計 劃 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 如 何 運 用 如 您 已 有 愛 滋 藥 物 輔 助 計 劃 的 保 障 (ADAP)? 什 麽 是 愛 滋 藥 物 輔 助 計 劃 (ADAP)? 愛 滋 藥 物 輔 助 計 劃 (ADAP) 幫 助 確 保 符 合 條 件 並 攜 帶 艾 滋 病 毒 的 個 人 可 以 有 機 會 獲 得 可 能 挽 救 生 命 的 艾 滋 病 毒 藥 物 聯 邦 醫 療 處 方 藥 物 保 險 也 會 含 保 有 資 格 獲 得 艾 滋 病 協 會 處 方 費 用 分 攤 援 助 欲 了 解 更 多 有 關 申 請 資 格 的 查 詢, 藥 物 含 保 以 及 如 何 加 入 此 計 劃, 敬 請 致 電 :1-916-449-5900 請 注 意 : 要 求 加 入 (ADAP) 計 劃 的 個 人 必 須 符 合 下 列 範 圍 的 標 準, 包 含 州 居 民 居 住 證 明 和 當 地 艾 滋 病 毒 感 染 狀 況, 並 符 合 州 低 收 入 標 準, 以 及 屬 於 無 保 險 或 保 險 登 記 狀 況 如 果 您 已 加 入 ADAP 計 劃, 對 於 在 ADAP 藥 物 處 方 集 上 的 藥 物 您 將 繼 續 獲 得 聯 邦 處 方 藥 物 保 險 内 的 藥 物 分 攤 費 用 的 協 助, 爲 了 確 保 您 將 繼 續 擁 有 此 項 協 助, 請 致 電 您 當 地 的 ADAP 辦 公 室 並 通 知 有 關 人 員 關 於 您 聯 邦 紅 藍 卡 處 方 藥 物 計 劃 的 名 稱 以 及 保 單 號 碼 的 改 變, 敬 請 致 電 ADAP:1-916-449-5900
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 27 欲 了 解 更 多 有 關 申 請 資 格 查 詢, 藥 物 含 保 以 及 如 何 加 入 此 計 劃, 敬 請 致 電 ADAP:1-916- 449-5900 如 果 您 從 聯 邦 醫 療 保 險 已 經 得 到 藥 物 額 外 補 助 的 話, 您 還 會 有 折 扣 嗎? 不 會 藥 物 額 外 補 助 已 經 幫 您 給 付 保 障 缺 口 內 的 藥 物 費 用 了 如 果 您 覺 得 您 沒 有 得 到 應 得 的 折 扣 時, 該 怎 麼 做? 若 您 認 為 您 已 達 到 保 險 保 障 缺 口, 但 在 您 支 付 品 牌 藥 物 時 並 沒 有 得 到 應 有 的 折 扣, 請 您 參 閱 下 一 次 寄 來 的 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB) 若 您 應 得 的 折 扣 並 未 詳 列 於 處 方 藥 物 福 利 解 說, 您 應 致 電 本 會 員 服 務 部, 確 認 您 的 用 藥 紀 錄 是 否 登 記 正 確 若 本 計 劃 不 同 意 您 應 得 的 折 扣, 您 有 權 上 訴 您 可 致 電 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) ( 電 話 號 碼 在 本 章 第 3 節 ) 以 獲 取 協 助 您 申 請 上 訴, 或 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 TTY/TDD 人 士 可 致 電 : 1-877-486-2048 第 8 節 如 何 聯 絡 鐵 路 退 休 局 鐵 路 退 休 局 為 獨 立 的 聯 邦 單 位, 負 責 管 理 國 家 鐵 路 局 員 工 及 其 家 屬 的 相 關 福 利 計 劃 若 您 有 關 於 鐵 路 退 休 局 的 福 利 問 題, 請 與 該 局 聯 絡 \ 如 果 您 從 鐵 路 退 休 局 獲 得 聯 邦 醫 療 保 健 如 果 您 更 改 地 址 請 通 知 鐵 路 退 休 局 是 十 分 重 要 的 聯 係 方 法 鐵 路 退 休 局 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-877-772-5772 此 專 線 為 免 付 費 電 話 TTY 1-312-751-4701 服 務 時 間 : 週 一 至 週 五, 早 上 9 點 至 下 午 3 點 30 分 若 您 使 用 按 鍵 式 電 話, 可 全 天 24 小 時 使 用 語 音 自 動 化 電 話 服 務, 每 週 7 天, 包 含 周 末 與 假 日 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 並 非 免 付 費 電 話.
第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 28 網 址 http://www.rrb.gov 第 9 節 您 是 否 有 團 體 保 險 或 其 他 雇 主 提 供 的 醫 療 保 險? 若 您 ( 或 您 的 配 偶 ), 目 前 有 得 到 由 您 ( 或 您 配 偶 ) 的 雇 主 或 退 休 公 會 所 提 供 的 醫 療 保 險, 當 您 有 任 何 相 關 保 障 福 利 保 費 金 額 或 保 險 期 效 等 問 題, 您 可 洽 詢 雇 主 / 工 會 的 福 利 管 理 行 政 單 位 或 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ), 或 撥 打 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227), 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 TTY 人 士 可 致 電 : 1-877-486-2048 若 您 有 其 他 經 由 您 或 您 配 偶 的 雇 主 或 退 休 工 會 所 提 供 的 處 方 藥 物 福 利, 請 務 必 聯 絡 您 雇 主 或 工 會 的 福 利 管 理 行 政 單 位 以 查 明 相 關 事 宜 該 單 位 可 幫 助 您 釐 清 其 處 方 藥 福 利 計 劃 如 何 與 本 計 劃 合 作
第 三 章 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 29 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 第 1 節 了 解 有 關 中 心 健 保 中 會 員 獲 得 醫 療 護 理 的 信 息... 31 第 1.1 節 什 麼 是 網 絡 內 醫 事 提 供 者 及 承 保 福 利?... 31 第 1.2 節 得 到 我 們 計 劃 中 涵 蓋 之 醫 療 護 理 的 基 本 規 則... 31 第 2 節 從 中 心 健 保 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者 得 到 醫 療 護 理... 32 第 2.1 您 必 須 選 擇 一 個 主 治 醫 生 (PCP) 為 您 提 供 並 安 排 醫 療 護 理... 32 第 2.2 節 有 哪 些 服 務 不 用 經 過 您 主 治 醫 生 推 薦 轉 診 就 能 取 得 的?... 33 第 2.3 節 如 何 得 到 專 科 醫 生 其 他 網 絡 內 醫 事 提 供 者 之 照 護... 34 第 2.4 節 如 何 得 到 網 絡 外 醫 事 提 供 者 之 照 護... 35 第 3 節 當 您 有 緊 急 事 故 或 需 要 急 切 醫 療 該 如 何 得 到 服 務... 36 第 3.1 節 接 受 急 診 醫 療 護 理... 36 第 3.2 節 接 受 急 切 醫 療 護 理... 37 第 3.3 節 接 受 災 難 發 生 時 的 護 理... 37 第 4 節 如 果 您 被 要 求 直 接 支 付 承 保 服 務 項 目 的 全 額 費 用, 該 怎 麼 辦?38 第 4.1 節 您 能 要 求 中 心 健 保 支 付 承 保 服 務 項 目 費 用 中 我 們 該 支 付 的 部 份... 38 第 4.2 節 如 果 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍, 您 必 須 支 付 全 額 費 用... 38 第 5 節 當 您 參 與 臨 床 試 驗 研 究 時 所 接 受 的 醫 療 服 務 該 如 何 承 保?39 第 5.1 節 什 麼 是 臨 床 試 驗 研 究?... 39 第 5.2 節 當 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究, 會 有 哪 些 費 用? 由 誰 支 付?... 39
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 30 第 6 節 在 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構 得 到 照 護 的 規 則... 40 第 6.1 節 什 麼 是 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構?... 40 第 6.2 節 我 們 的 計 劃 涵 蓋 哪 些 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構 的 照 護?... 41 第 7 節 有 關 得 到 耐 用 醫 療 器 械 的 規 則... 41 第 7.1 節 在 中 心 健 保 內 支 付 幾 次 耐 用 醫 療 器 械 費 用 後, 您 可 以 擁 有 此 器 材 嗎?... 41
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 31 第 1 節 了 解 有 關 中 心 健 保 中 會 員 獲 得 醫 療 護 理 的 信 息 本 章 告 訴 您 有 關 使 用 這 項 計 劃 得 到 醫 療 護 理 福 利 的 信 息 名 詞 定 義, 以 及 說 明 您 需 要 依 循 以 得 到 本 計 劃 所 涵 蓋 之 醫 療 服 務 和 其 他 醫 療 護 理 的 規 則 有 關 承 保 醫 療 項 目 及 當 您 得 到 醫 療 護 理 時 必 須 分 擔 的 花 費 的 詳 細 信 息, 請 使 用 下 一 章 詳 列 之 醫 療 福 利 表, 第 四 章 ( 醫 療 福 利 表, 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 第 1.1 節 什 麼 是 網 絡 內 醫 事 提 供 者 及 承 保 福 利? 以 下 的 一 些 定 義 可 幫 助 您 了 解 我 們 計 劃 的 會 員 該 如 何 得 到 照 護 及 服 務 : 醫 事 提 供 者 是 指 持 有 州 核 可 執 照 提 供 醫 療 服 務 照 護 的 醫 生 及 其 他 醫 護 專 業 人 員 醫 事 提 供 者 這 個 名 詞 也 包 括 醫 院 和 其 他 醫 療 護 理 院 所 網 絡 內 醫 事 提 供 者 是 指 與 我 們 有 合 約 的 醫 生 和 其 他 醫 療 專 業 人 員 醫 療 團 體 醫 院 與 其 他 醫 療 護 理 院 所, 這 些 單 位 接 受 我 們 支 付 的 費 用 以 及 您 支 付 的 分 攤 費 用 費 用 我 們 已 安 排 這 些 簽 約 醫 療 院 所 會 為 我 們 計 劃 的 會 員 提 供 承 保 範 圍 內 的 服 務 通 常 在 我 們 合 約 體 系 內 的 醫 事 提 供 者 將 對 於 提 供 給 您 的 照 護 將 會 直 接 向 我 們 所 取 費 用 當 您 在 合 約 醫 事 提 供 者 處 看 診, 您 通 常 只 需 支 付 您 的 部 份 負 擔 費 用 承 保 服 務 是 指 中 心 健 保 承 保 的 醫 療 護 理 健 康 照 護 服 務 物 品 及 設 備 承 保 醫 療 服 務 項 目 在 第 四 章 中 的 醫 療 福 利 表 中 列 出 第 1.2 節 得 到 我 們 計 劃 中 涵 蓋 之 醫 療 護 理 的 基 本 規 則 中 心 健 保 安 美 計 劃 必 須 涵 蓋 所 有 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 醫 療 服 務 項 目, 並 且 遵 守 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 法 的 承 保 的 規 定 中 心 健 保 安 美 計 劃 通 常 會 涵 蓋 您 的 醫 療 護 理, 前 提 是 : 您 所 接 受 的 照 護 包 含 在 計 劃 的 醫 療 福 利 表 中 ( 此 表 在 本 手 冊 的 第 四 章 ) 您 所 接 受 的 照 護 被 認 定 為 醫 療 上 所 需 要 醫 療 上 所 需 要 指 的 是 您 所 接 受 的 診 療 醫 療 器 材 或 藥 物 是 針 對 您 的 醫 療 狀 況 以 達 到 預 防 診 斷 與 治 療 的 目 的 這 些 服 務 需 符 合 醫 療 行 為 的 一 般 接 受 標 準 您 有 一 個 提 供 及 監 督 您 照 護 的 主 治 醫 生 我 們 計 劃 的 會 員 必 須 選 擇 一 個 主 治 醫 生 ( 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 本 章 第 2.1 節 ) o 在 大 部 分 的 狀 況 下, 您 的 主 治 醫 生 必 須 在 您 使 用 我 們 計 劃 中 其 他 簽 約 的 醫 療 護 理 人 員 例 如 專 科 醫 生 醫 院 專 業 護 理 機 構 或 家 庭 健 康 照 護 所 之 前 給 予 您 事 先 的 核 准, 稱 為 推 薦 轉 診, 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 本 章 第 2.3 節
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 32 o 急 診 或 急 切 醫 療 不 需 經 由 您 主 治 醫 生 的 推 薦 轉 診, 還 有 一 些 其 他 類 型 的 照 護 也 無 需 您 主 治 醫 生 預 先 核 准 ( 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 本 章 第 2.2 節 ) 您 必 須 從 網 絡 內 醫 事 提 供 者 得 到 照 護 ( 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 本 章 第 2 節 ) 在 大 部 分 的 情 形, 您 從 網 絡 外 之 醫 事 提 供 者 ( 未 與 中 心 健 保 簽 約 之 醫 事 提 供 者 ) 所 得 到 的 照 護 不 會 被 承 保, 這 裡 有 三 種 例 外 狀 況 : o 中 心 健 保 保 障 在 網 絡 外 的 醫 事 提 供 者 所 提 供 的 急 診 或 急 切 醫 療, 關 於 更 多 信 息 與 對 於 急 診 及 急 切 醫 療 的 定 義 請 參 閱 本 章 第 3 節 o 如 果 您 需 要 的 醫 療 護 理 為 聯 邦 醫 療 保 險 所 要 求 本 計 劃 所 涵 蓋, 但 與 我 們 簽 約 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者 無 法 提 供 時, 您 可 以 在 合 約 外 醫 事 提 供 者 處 得 到 該 醫 療 服 務 尋 求 此 照 護 前 需 透 過 您 的 主 治 醫 生 取 得 本 計 劃 或 您 醫 療 網 之 核 准 這 種 狀 況 下, 您 所 需 支 付 的 費 用 跟 您 從 網 絡 內 醫 事 提 供 者 得 到 照 護 所 需 支 付 的 費 用 相 同 有 關 於 如 何 取 得 核 准 可 於 合 約 外 醫 事 提 供 者 處 得 到 醫 療 服 務 的 信 息, 請 參 閱 本 章 第 2.4 節 o 洗 腎 病 患 如 暫 時 不 在 本 計 劃 承 保 服 務 地 區 時, 欲 接 受 合 約 外 醫 事 提 供 者 且 為 聯 邦 醫 療 保 險 認 可 洗 腎 中 心 所 提 供 的 洗 腎 服 務 第 2 節 從 中 心 健 保 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者 得 到 醫 療 護 理 第 2.1 您 必 須 選 擇 一 個 主 治 醫 生 (PCP) 為 您 提 供 並 安 排 醫 療 護 理 什 麼 是 主 治 醫 生 (PCP) 以 及 主 治 醫 生 可 以 為 您 做 什 麼? 當 您 成 為 中 心 健 保 會 員 後, 必 須 選 擇 一 名 合 約 醫 生 成 為 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 主 治 醫 生 是 符 合 州 政 府 要 求 之 條 件 並 受 過 訓 練 可 提 供 您 基 本 的 醫 療 護 理 的 醫 生 下 列 幾 種 醫 生 可 以 做 為 您 的 主 治 醫 生 : 家 庭 科 一 般 全 科, 及 內 科 醫 生 如 下 所 述, 您 的 主 治 醫 生 將 負 責 您 日 常 及 基 本 的 醫 療 護 理 主 治 醫 生 同 時 也 安 排 其 他 您 做 為 本 計 劃 會 員 所 享 有 的 保 障 服 務 項 目 和 福 利 譬 如 說, 當 您 需 要 專 科 醫 生 診 斷 時, 通 常 必 須 先 取 得 您 主 治 醫 生 的 核 准 ( 這 叫 做 推 薦 轉 診 (referral)) 您 的 主 治 醫 生 會 提 供 您 大 部 分 的 醫 療 護 理, 同 時 也 會 安 排 與 協 調 您 做 為 本 計 劃 會 員 所 享 有 的 保 障 服 務 項 目 和 福 利 其 中 包 括 : 照 X 光, 化 驗 室 醫 事 檢 驗, 治 療, 專 科 醫 生 之 診 治, 住 院 及 追 蹤 檢 查 及 複 診
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 33 安 排 及 協 調 您 的 保 障 服 務 項 目 和 福 利, 包 括 與 其 他 網 絡 內 醫 事 提 供 者 查 詢 與 討 論 關 於 您 所 得 到 的 照 護 與 醫 療 進 度 當 您 需 要 某 些 承 保 醫 療 服 務 或 用 品 時, 必 須 事 先 經 過 您 主 治 醫 生 同 意 ( 例 如 是 推 薦 轉 診 至 專 科 醫 生 ) 有 些 情 況 下, 您 的 主 治 醫 生 必 須 向 我 們 取 得 事 前 核 准 由 於 您 的 主 治 醫 生 提 供 並 協 調 您 所 有 的 醫 療 診 斷 服 務, 您 應 該 將 您 過 去 所 有 的 醫 療 記 錄 都 轉 給 您 的 主 治 醫 生 如 何 選 擇 您 的 主 治 醫 生? 當 您 加 入 中 心 健 保 後, 必 須 從 我 們 的 醫 生 名 錄 (Provider Directory) 中 選 擇 其 中 一 個 醫 療 網 或 者 一 個 獨 立 醫 生 協 會, 同 時 也 將 會 選 擇 一 個 同 屬 於 此 醫 療 網 或 獨 立 醫 生 協 會 的 主 治 醫 生 如 果 您 需 要 協 助 選 擇 主 治 醫 生 或 查 詢 所 選 擇 的 主 治 醫 生 是 否 接 受 新 的 病 患, 請 聯 絡 會 員 服 務 部, 電 話 1-866-314-2427, 每 週 7 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) TTY/TDD 人 士 可 致 電 :1-888-205-7671 如 果 想 要 使 用 一 個 特 定 的 專 科 醫 生 或 醫 院, 請 先 確 認 您 的 主 治 醫 生 可 以 替 您 做 推 薦 轉 診 或 者 可 以 使 用 該 醫 院 您 選 擇 的 主 治 醫 生 可 能 限 定 您 只 能 使 用 某 些 特 定 的 專 科 醫 生 醫 院 或 其 他 的 醫 療 提 供 者 您 主 治 醫 生 的 姓 名 及 聯 絡 電 話 就 印 在 您 的 會 員 卡 上 如 何 更 換 您 的 主 治 醫 生 您 可 以 無 需 理 由 且 隨 時 轉 換 您 的 主 治 醫 生 另 外, 您 的 主 治 醫 生 也 有 可 能 離 開 我 們 的 計 劃 網 絡 導 致 您 必 須 另 找 新 的 主 治 醫 生 要 轉 換 主 治 醫 生, 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部, 讓 我 們 知 道 您 是 否 正 在 使 用 需 要 您 原 先 主 治 醫 生 所 批 准 之 承 保 服 務 及 專 科 醫 生 的 轉 診 ( 像 是 家 居 護 理 服 務 和 耐 用 醫 療 器 械 ) 會 員 服 務 部 會 確 認 如 果 您 轉 換 新 的 主 治 醫 生, 您 可 以 繼 續 接 受 您 正 在 接 受 的 專 科 治 療 或 其 他 醫 療 服 務 會 員 服 務 部 亦 會 確 認 您 欲 轉 換 的 主 治 醫 生 是 否 接 受 新 的 病 患, 並 且 會 在 您 的 會 員 記 錄 更 新 主 治 醫 生 的 姓 名 當 轉 換 主 治 醫 生 的 要 求 被 核 准 後, 新 的 主 治 醫 生 將 於 下 個 月 的 第 一 天 生 效 啟 用 會 員 服 務 部 會 郵 寄 新 的 會 員 卡 以 示 您 的 變 更 第 2.2 節 有 哪 些 服 務 不 用 經 過 您 主 治 醫 生 推 薦 轉 診 就 能 取 得 的? 您 能 得 到 以 下 所 列 之 服 務 而 不 需 主 治 醫 生 事 先 的 推 薦 轉 診 例 常 婦 女 健 康 護 理 及 檢 查, 其 中 包 含 乳 房 檢 查 乳 房 X 光 攝 影 檢 查 (mammograms) 帕 氏 抹 片 檢 查 (Pap tests) 和 盆 腔 檢 查 (pelvic exams) 等, 只 要 該 服 務 是 由 網 絡 內 醫 事 提 供 者 提 供 即 可 施 打 流 行 性 感 冒 及 肺 炎 疫 苗, 只 要 該 服 務 是 由 網 絡 內 醫 事 提 供 者 提 供 即 可 急 診 服 務, 不 論 是 由 網 絡 或 網 絡 外 的 醫 事 提 供 者 提 供 皆 可 當 您 需 要 急 切 醫 療, 但 網 絡 內 醫 事 提 供 者 暫 時 無 法 提 供 服 務, 例 如 您 暫 時 在 計 劃 服 務 地 區 之 外, 您 可 尋 不 論 是 由 網 絡 或 網 絡 外 的 醫 事 提 供 者 提 供 的 服 務
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 34 當 您 需 要 腎 臟 透 析 服 務 而 暫 時 不 在 中 心 健 保 的 服 務 地 區 之 內, 可 在 聯 邦 健 保 核 准 的 腎 臟 透 析 機 構 進 行 ( 如 果 可 以, 請 您 在 離 開 中 心 健 保 服 務 地 區 前 告 知 本 計 劃 會 員 服 務 部, 以 便 我 們 能 協 助 您 安 排 服 務 地 區 外 之 透 析 治 療 服 務 會 員 服 務 部 電 話 在 本 手 冊 封 底 ) 第 2.3 節 如 何 得 到 專 科 醫 生 其 他 網 絡 內 醫 事 提 供 者 之 照 護 專 科 醫 生 是 指 對 特 定 的 疾 病 或 身 體 部 位 提 供 專 業 醫 療 診 斷 的 醫 生, 有 很 多 科 別 的 專 科 醫 生, 以 下 是 幾 個 例 子 : 腫 瘤 醫 生 專 門 治 療 癌 症 心 臟 科 醫 生 專 門 治 療 心 臟 方 面 等 疾 病 骨 科 醫 生 專 門 治 療 骨 骼 關 節 或 肌 肉 方 面 等 疾 病 在 某 些 情 況 下, 您 的 主 治 醫 生 必 須 事 先 取 得 中 心 健 保 的 允 許 才 能 將 您 轉 診 給 另 一 位 專 科 醫 生 ( 這 叫 做 預 先 核 准 ) 在 看 專 科 醫 生 或 某 些 其 他 醫 事 提 供 者 之 前, 事 先 取 得 您 主 治 醫 生 的 轉 診 推 薦 ( 預 先 核 准 ) 是 非 常 重 要 的 如 果 您 未 事 先 取 得 您 主 治 醫 生 的 推 薦 轉 診 ( 事 先 批 准 ) 而 接 受 某 專 科 醫 生 的 服 務 時, 您 可 能 將 自 行 承 擔 所 有 費 用 有 關 何 種 醫 療 服 務 需 取 事 先 批 准, 請 參 閱 第 四 章 第 2.1 節 如 果 就 診 的 專 科 醫 生 要 求 您 多 次 複 診, 您 必 須 先 確 認 您 主 治 醫 生 的 初 次 推 薦 轉 診 ( 事 先 批 准 ) 是 否 涵 蓋 之 後 多 次 看 診 的 部 份 某 些 情 況 下, 您 的 主 治 醫 生 可 能 必 須 對 於 您 的 多 次 複 診 取 得 預 先 核 准 若 您 想 求 診 於 特 定 的 專 科 醫 生, 可 先 查 明 您 的 主 治 醫 生 是 否 可 以 替 您 轉 診 給 這 位 專 科 醫 生 每 一 位 主 治 醫 生 都 有 其 特 定 推 薦 轉 診 的 專 科 醫 生 換 言 之, 您 想 看 診 的 專 科 醫 生 是 根 據 您 所 選 的 主 治 醫 生 而 定 如 果 您 想 看 診 的 專 科 醫 生 是 您 的 主 治 醫 生 無 法 推 薦 轉 診 的, 那 麼 您 可 以 轉 換 您 現 有 的 主 治 醫 生 如 果 您 有 特 定 的 醫 院 想 就 醫, 可 以 先 查 明 您 的 主 治 醫 生 或 看 診 的 醫 生 是 否 使 用 該 醫 院 如 果 您 的 專 科 醫 生 或 其 他 醫 事 提 供 者 離 開 了 本 計 劃, 該 怎 麼 辦? 有 時 候 您 所 選 擇 的 專 科 醫 生 診 所 醫 院 或 其 他 醫 事 提 供 者 可 能 會 在 這 一 年 當 中 離 開 本 計 劃 可 能 存 在 多 種 原 因 以 導 致 您 的 專 科 醫 生 或 其 他 醫 事 服 務 提 供 者 離 開 本 計 劃, 如 果 發 生 這 種 情 形, 您 有 以 下 方 法 可 以 確 保 您 的 權 益 受 到 保 障 : 即 便 合 約 内 的 醫 生 可 能 在 年 内 改 變 簽 約 情 況, 但 是 聯 邦 醫 療 保 險 要 求 我 們 必 須 保 障 您 可 以 無 閒 斷 期 的 從 專 科 醫 生 或 其 他 醫 事 服 務 提 供 者 處 繼 續 得 到 高 質 量 的 醫 療 照 護
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 35 會 員 服 務 部 會 盡 最 大 的 努 力, 在 任 何 網 絡 內 醫 事 提 供 者 終 止 前 30 天 通 知 您 以 確 保 您 有 足 夠 的 時 閒 選 擇 新 的 醫 事 服 務 提 供 者 我 們 會 協 助 您 選 擇 一 位 合 格 的 醫 事 服 務 提 供 者 以 確 保 您 將 繼 續 得 到 應 有 的 醫 療 照 護 如 果 您 目 前 正 在 接 受 醫 療 治 療, 您 有 權 利 要 求 我 們 與 您 協 調 以 確 保 必 要 的 醫 療 照 護 不 受 之 影 響 如 果 您 認 爲 我 們 沒 有 提 供 給 您 合 格 的 醫 事 服 務 提 供 者 或 得 到 適 當 的 醫 療 照 護, 您 有 權 利 向 我 們 提 出 上 訴 如 果 您 得 知 您 的 醫 生 或 專 科 醫 生 即 將 離 開 本 計 劃, 請 儘 快 與 我 們 取 得 聯 係 我 們 將 協 助 您 尋 找 新 的 網 絡 内 醫 事 服 務 提 供 者 以 保 障 您 的 醫 療 照 護 所 受 之 影 響 減 到 最 低 若 發 生 這 種 情 形, 您 就 必 須 更 換 其 他 在 計 劃 中 的 簽 約 醫 療 機 構 會 員 服 務 部 會 盡 最 大 的 努 力, 在 任 何 簽 約 的 醫 療 院 所 終 止 前 30 天 通 知 您 我 們 的 醫 療 部 門 會 與 您 協 調 有 關 的 醫 療 照 護 在 您 選 擇 新 的 專 科 醫 生 或 網 絡 内 的 醫 事 提 供 者 后, 以 確 保 對 您 所 受 之 影 響 減 到 最 低 儅 急 切 情 況 時, 請 於 週 一 至 週 日 上 午 八 點 至 下 午 八 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 撥 打 我 們 的 會 員 服 務 部 免 付 費 專 綫 :1-866-314-2427 TTY/TDD 人 士 可 致 電 : 1-888-205-7671 第 2.4 節 如 何 得 到 網 絡 外 醫 事 提 供 者 之 照 護 特 殊 狀 況 下, 您 可 以 從 網 絡 外 醫 事 提 供 者 處 得 到 醫 療 服 務, 這 些 醫 療 服 務 必 須 是 承 保 福 利 並 且 是 醫 療 上 所 必 須 的 照 護 該 網 絡 外 醫 事 提 供 者 必 須 與 聯 邦 醫 療 保 險 簽 約 若 您 接 受 了 非 與 聯 邦 醫 療 保 險 簽 約 之 醫 事 提 供 者 提 供 之 照 護, 您 必 須 自 行 給 付 診 療 的 所 有 費 用 取 得 醫 療 護 理 前 請 先 與 該 醫 事 提 供 者 確 認 其 並 未 被 排 除 在 聯 邦 醫 療 保 險 之 外 下 列 是 您 可 以 從 網 絡 外 醫 事 提 供 者 得 到 醫 療 護 理 的 例 子 : 急 診 或 急 切 醫 療 當 我 們 網 絡 的 醫 事 提 供 者 無 法 提 供 時 您 所 需 要 的 特 殊 醫 療 服 務 您 從 聯 邦 醫 療 保 險 認 可 的 腎 臟 透 析 機 構 得 到 的 洗 腎 服 務 使 用 網 絡 外 醫 事 提 供 者 所 提 供 的 急 診 或 急 切 醫 療 或 洗 腎 服 務 所 需 支 付 的 費 與 使 用 網 絡 內 醫 事 提 供 者 所 需 支 付 的 費 用 相 同
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 36 當 我 們 網 絡 內 醫 事 提 供 者 無 法 提 供 時 您 所 需 要 的 特 殊 醫 療 服 務, 您 有 義 務 聯 絡 本 計 劃 以 取 得 預 先 核 准, 進 而 可 以 尋 求 網 絡 外 醫 事 提 供 者 的 照 護 在 此 情 況 下, 您 所 需 支 付 的 費 用 與 您 使 用 網 絡 內 醫 事 提 供 者 所 需 支 付 的 費 用 相 同 第 3 節 當 您 有 緊 急 事 故 或 需 要 急 切 醫 療 該 如 何 得 到 服 務 第 3.1 節 接 受 急 診 醫 療 護 理 何 謂 急 診 當 您 需 要 急 診 時 該 怎 麼 做? 急 診 是 當 您 或 其 他 具 有 一 般 醫 療 常 識 的 的 個 人, 認 為 您 有 任 何 醫 療 症 狀 需 要 立 即 的 醫 療 護 理, 如 不 立 刻 治 療, 將 會 造 成 生 命 威 脅, 或 失 去 四 肢 或 四 肢 的 功 能 之 狀 況 時 此 醫 療 症 狀 可 包 括 : 嚴 重 傷 害 嚴 重 疾 病 劇 烈 疼 痛, 或 急 速 惡 化 的 醫 療 狀 況 等 如 果 發 生 急 診 狀 況 : 儘 速 取 得 醫 療 救 援 可 撥 911 求 救 或 前 往 最 近 的 急 診 醫 療 中 心 或 醫 院 如 果 您 需 要 可 撥 打 電 話 請 救 護 車 服 務 您 不 需 要 取 得 您 的 主 治 醫 生 核 准 或 推 薦 轉 診 請 盡 快 通 知 我 們 有 關 於 您 的 急 診 狀 況 我 們 需 要 去 追 蹤 您 的 急 診 照 護 服 務, 您 個 人 或 身 邊 任 何 人 請 在 48 小 時 內 通 知 我 們 有 關 於 您 的 急 診 照 護 服 務 請 參 閱 您 會 員 卡 背 面 有 關 明 確 指 示 的 說 明 及 應 該 撥 打 的 電 話 之 正 確 號 碼 急 診 的 保 障 內 容 為 何? 在 任 何 時 間 及 在 全 美 各 地, 您 都 可 以 取 得 急 診 的 服 務 如 果 使 用 其 他 交 通 工 具 會 導 致 危 害 您 的 健 康 狀 況 時, 我 們 的 計 劃 提 供 使 用 救 護 車 的 服 務 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 本 手 冊 第 四 章 保 障 福 利 表 的 部 份 本 計 劃 並 涵 蓋 美 國 境 外 急 診 或 急 切 醫 療, 年 度 最 高 保 障 額 度 為 $50,000 請 參 閱 本 手 冊 第 四 章 保 障 福 利 表 的 部 份 如 果 您 遇 到 急 診 狀 況, 我 們 將 會 與 替 您 進 行 急 診 治 療 的 醫 生 聯 絡 以 協 助 管 理 並 追 蹤 您 的 治 療 給 予 您 急 診 治 療 的 醫 生 將 決 定 何 時 您 的 狀 況 穩 定 而 急 診 狀 況 結 束 急 診 狀 況 結 束 後, 您 仍 有 權 利 繼 續 進 行 追 蹤 檢 查 及 複 診, 以 確 保 您 的 狀 況 處 於 穩 定 您 的 追 蹤 檢 查 及 複 診 將 被 中 心 健 保 承 保 如 果 您 急 診 是 由 網 絡 外 醫 事 提 供 者 所 進 行, 當 您 的 醫 療 護 理 狀 況 許 可 後, 我 們 會 盡 快 安 排 網 絡 內 醫 事 提 供 者 接 管 您 的 照 護
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 37 若 非 急 診 狀 況, 該 怎 麼 辦? 有 時 候 很 難 判 斷 您 是 否 需 要 緊 急 醫 療 譬 如 說 當 您 認 為 您 的 健 康 狀 況 嚴 重 受 到 威 脅 而 前 往 醫 院 急 診 時, 醫 生 卻 診 斷 您 並 不 需 要 任 何 急 診 事 後 如 確 認 該 狀 況 非 急 診 狀 況, 但 只 要 您 合 理 的 認 為 您 健 康 狀 況 嚴 重 受 到 威 脅, 此 照 護 仍 在 我 們 的 承 保 範 圍 然 而 當 醫 生 已 告 知 這 並 不 是 急 診 狀 況, 只 要 您 所 得 到 的 額 外 照 護 是 以 下 兩 個 條 件 之 一, 我 們 通 常 會 將 此 額 外 照 護 認 定 為 我 們 的 承 保 範 圍 內 您 從 網 絡 內 醫 事 提 供 者 處 得 到 此 額 外 照 護 - 或 者 - 此 額 外 照 護 被 認 定 為 急 切 醫 療 護 理 所 需, 並 且 您 遵 照 我 們 的 規 則 得 到 此 照 護 ( 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 第 3.2 節 ) 第 3.2 節 接 受 急 切 醫 療 護 理 何 謂 急 切 醫 療 護 理? 急 切 醫 療 護 理 是 指 非 緊 急 狀 況, 但 您 因 為 非 預 期 的 疾 病 傷 害 或 狀 況 而 立 即 需 要 醫 療 護 理 當 網 絡 醫 事 提 共 者 暫 時 無 法 提 供 服 務, 急 切 醫 療 護 理 可 由 網 絡 或 網 絡 外 醫 事 提 供 者 提 供 舉 例 來 說 : 非 預 期 的 健 康 狀 況 可 以 是 某 些 您 已 知 的 健 康 狀 況 非 預 期 性 的 急 遽 惡 化 當 您 處 在 計 劃 的 服 務 地 區 內 而 需 要 急 切 醫 療 護 理? 多 數 情 況 下, 當 您 從 網 絡 內 醫 事 提 供 者 得 到 急 切 醫 療 護 理, 並 且 遵 循 稍 早 在 本 章 提 到 的 相 關 規 定, 我 們 的 承 保 範 圍 將 涵 蓋 您 所 接 受 的 急 切 醫 療 護 理 然 而, 當 本 計 劃 網 絡 內 醫 事 提 供 者 暫 時 無 法 提 供 服 務, 且 該 需 求 為 特 殊 而 非 尋 常 的 情 況, 我 們 也 將 涵 蓋 您 在 網 絡 外 醫 事 提 供 者 接 受 的 急 切 醫 療 護 理 服 務 若 您 需 要 急 切 醫 療 護 理, 若 情 況 許 可, 請 先 聯 絡 您 的 主 治 醫 生, 或 是 前 往 急 切 醫 療 中 心 當 您 處 在 計 劃 的 服 務 地 區 之 外 而 需 要 急 切 醫 療 護 理? 當 您 處 在 計 劃 的 服 務 地 區 之 外 而 無 法 從 本 計 劃 網 絡 內 醫 事 提 供 者 處 獲 得 急 切 醫 療 護 理, 我 們 的 承 保 範 圍 將 涵 蓋 您 從 任 何 醫 療 院 所 得 到 的 急 切 醫 療 護 理 本 計 劃 並 涵 蓋 美 國 境 外 急 診 或 急 切 醫 療, 年 度 最 高 保 障 額 度 為 $50,000 請 參 閱 本 手 冊 第 四 章 保 障 福 利 表 的 部 份
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 38 第 3.3 節 接 受 災 難 發 生 時 的 護 理 如 果 您 所 在 州 的 州 長, 或 者 美 國 健 康 服 務 部 部 長, 或 美 國 總 統 宣 佈 該 住 處 目 前 處 於 緊 急 災 難 狀 態, 那 您 的 福 利 將 依 然 由 您 當 前 所 在 的 計 劃 承 保 請 瀏 覽 下 列 網 站 :www.centralhealthplan.com, 獲 取 更 多 有 關 于 在 災 難 期 間 如 何 獲 取 相 關 的 保 障 和 服 務 綜 合 所 訴, 在 發 生 災 難 的 時 候, 您 所 在 的 計 劃 將 會 允 許 您 按 照 網 絡 内 醫 事 服 務 者 所 付 的 分 攤 費 用 的 標 準 使 用 非 網 絡 内 的 醫 事 服 務 提 供 者 第 4 節 如 果 您 被 要 求 直 接 支 付 承 保 服 務 項 目 的 全 額 費 用, 該 怎 麼 辦? 第 4.1 節 您 能 要 求 中 心 健 保 支 付 承 保 服 務 項 目 費 用 中 我 們 該 支 付 的 部 份 如 果 您 支 付 的 費 用 高 於 承 保 服 務 項 目 費 用 中 您 該 分 擔 的 部 份, 或 者 如 果 您 已 經 收 到 承 保 範 圍 中 醫 療 服 務 的 全 額 帳 單, 更 多 信 息 以 及 該 如 何 做 請 參 閱 第 七 章 ( 申 請 中 心 健 保 分 攤 費 用 的 理 賠 金 額 ) 第 4.2 節 如 果 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍, 您 必 須 支 付 全 額 費 用 中 心 健 保 安 美 計 劃 包 含 所 有 醫 療 上 需 要 符 合 計 劃 規 定 並 詳 列 於 本 計 劃 之 的 醫 療 福 利 計 劃 表 ( 請 參 閱 本 手 冊 第 四 章 的 計 劃 福 利 表 ) 您 有 責 任 支 付 不 包 含 於 我 們 福 利 計 劃 之 服 務 的 全 額 費 用, 因 為 這 些 服 務 並 不 涵 蓋 於 本 計 劃 承 保 福 利 事 項 或 係 由 網 絡 外 醫 事 提 供 者 提 供 之 服 務 且 並 未 被 予 核 准 如 果 您 有 任 何 有 關 我 們 是 否 會 支 付 任 何 醫 療 服 務 或 照 護 費 用 的 疑 問, 在 接 受 醫 療 照 顧 之 前, 您 有 權 利 詢 問 我 們 是 否 會 支 付 該 醫 療 服 務 或 照 護 之 費 用 如 果 我 們 表 示 不 承 保 這 項 服 務, 您 有 權 利 對 我 們 不 承 保 決 定 提 出 上 訴 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 )) 有 更 多 關 於 提 出 保 障 福 利 確 認 或 對 我 們 已 經 做 的 決 定 該 如 何 上 訴 的 信 息 您 也 可 以 致 電 會 員 服 務 部 了 解 更 多 有 關 於 該 怎 麼 做 的 信 息 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 對 於 某 些 有 福 利 限 制 的 承 保 項 目, 在 您 將 該 項 承 保 項 目 的 福 利 額 度 使 用 完 畢 後, 您 必 須 自 行 負 責 之 後 的 所 有 費 用 任 何 在 承 保 項 目 的 福 利 額 度 超 出 後, 您 所 支 付 的 費 用 並 不 會 計 入 自 付 額 度 的 上 限 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部 查 詢 您 已 使 用 的 福 利 額 度
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 39 第 5 節 當 您 參 與 臨 床 試 驗 研 究 時 所 接 受 的 醫 療 服 務 該 如 何 承 保? 第 5.1 節 什 麼 是 臨 床 試 驗 研 究? 臨 床 試 驗 研 究 是 一 種 醫 生 及 科 學 家 對 於 新 發 現 之 醫 療 護 理 的 一 種 試 驗, 譬 如 對 新 研 發 某 種 癌 症 藥 物 療 效 的 試 驗 他 們 藉 由 尋 求 自 願 者 參 與 研 究, 測 試 新 的 醫 療 護 理 程 序 或 藥 物 這 種 研 究 是 醫 療 研 究 最 終 階 段 中 的 一 项 程 序, 可 以 協 助 醫 生 及 研 究 者 驗 證 該 治 療 方 式 是 否 安 全 在 我 們 的 計 劃 中 並 不 是 所 有 的 臨 床 試 驗 研 究 都 開 放 會 員 參 加 首 先 此 試 驗 研 究 必 須 為 聯 邦 醫 療 保 險 核 准, 如 果 您 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 未 核 准 的 試 驗 研 究, 則 參 加 研 究 的 所 有 花 費 您 皆 必 須 全 額 自 付 一 旦 聯 邦 醫 療 保 險 核 准 此 研 究, 此 研 究 的 工 作 人 員 會 與 您 聯 繫, 解 釋 更 多 有 關 於 此 研 究 的 信 息, 確 認 您 是 否 符 合 該 科 學 家 對 於 進 行 此 研 究 所 設 定 的 條 件 只 要 您 符 合 研 究 的 條 件 並 完 全 了 解 且 接 受 此 項 研 究, 您 便 可 參 與 此 研 究 如 果 您 參 與 聯 邦 醫 療 保 險 核 准 之 研 究, 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 支 付 大 部 分 承 保 之 相 關 醫 療 費 用 當 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究, 您 可 繼 續 保 持 您 在 中 心 健 保 的 會 員 資 格, 繼 續 享 有 中 心 健 保 其 他 的 保 障 服 務 ( 和 此 研 究 無 關 的 照 顧 ) 當 您 欲 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 核 准 的 臨 床 試 驗 研 究, 您 不 需 得 到 中 心 健 保 或 主 治 醫 生 之 核 准 此 臨 床 試 驗 研 究 對 您 提 供 照 護 之 醫 療 診 所 不 需 要 為 我 們 計 劃 中 網 絡 內 醫 事 提 供 者 雖 然 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究 不 需 得 到 中 心 健 保 的 核 准, 但 必 須 在 您 開 始 參 加 臨 床 試 驗 研 究 之 前 先 通 知 我 們 以 下 是 為 什 麼 需 要 通 知 我 們 的 原 因 : 1. 我 們 可 以 讓 您 知 道 此 臨 床 試 驗 研 究 是 否 為 聯 邦 醫 療 保 險 所 核 准 的 2. 我 們 能 告 訴 您 會 從 此 臨 床 研 究 試 驗 所 得 到 何 種 服 務, 且 該 服 務 並 非 來 自 本 計 劃 如 果 您 欲 參 加 臨 床 試 驗 研 究, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 5.2 節 當 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究, 會 有 哪 些 費 用? 由 誰 支 付? 當 您 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 所 核 准 的 臨 床 研 究 試 驗, 您 所 接 受 的 例 行 檢 查 項 目 與 服 務 將 會 被 視 為 該 試 驗 的 一 部 分 而 被 承 保 這 些 項 目 包 括 :
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 40 即 使 非 關 此 研 究, 聯 邦 醫 療 保 險 仍 會 支 付 例 行 檢 查 所 需 住 院 的 房 間 與 食 宿 費 用 試 驗 研 究 中 所 包 括 的 手 術 或 其 他 醫 療 護 理 程 序 對 於 新 的 醫 療 照 顧 及 所 產 生 的 副 作 用 及 其 他 綜 合 症 狀 的 治 療 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 支 付 大 部 分 研 究 相 關 承 保 項 目 的 費 用 聯 邦 醫 療 保 險 支 付 應 付 的 費 用 後, 中 心 健 保 也 將 支 付 部 分 費 用 我 們 將 會 支 付 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 應 付 部 分 與 中 心 健 保 會 員 應 付 部 分 的 差 額 這 表 示 您 接 受 研 究 試 驗 所 應 支 付 的 費 用 將 會 與 您 使 用 中 心 健 保 福 利 計 劃 支 付 該 項 服 務 的 費 用 相 同 範 例 : 為 參 與 該 研 究 試 驗 您 需 接 受 一 項 醫 療 檢 驗 費 用 為 $100, 根 據 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 的 福 利, 您 的 自 付 費 用 為 $20 但 在 中 心 健 保 的 福 利 涵 蓋 下, 您 的 自 付 費 用 只 需 $10 因 此, 這 項 醫 療 檢 驗 聯 邦 醫 療 保 險 負 擔 $80, 本 計 劃 負 擔 $10, 您 只 要 負 擔 $10 這 與 您 原 本 在 中 心 健 保 承 保 福 利 下, 自 付 費 只 要 $10 是 相 同 的 您 必 須 提 出 理 賠 申 請, 我 們 才 會 支 付 我 們 應 承 擔 的 費 用 在 您 的 理 賠 申 請 中, 您 將 需 要 附 上 聯 邦 醫 療 保 險 服 務 概 要 通 告, 或 其 他 能 說 明 您 在 研 究 中 接 受 的 服 務 和 所 欠 費 用 的 憑 證 有 關 提 交 理 賠 申 請 的 詳 細 信 息, 請 參 見 第 七 章 當 您 參 與 臨 床 研 究 試 驗, 無 論 聯 邦 醫 療 保 險 或 中 心 健 保 均 不 會 支 付 以 下 的 費 用 : 一 般 來 說, 聯 邦 醫 療 保 險 不 會 支 付 此 研 究 所 測 試 的 新 項 目 或 服 務, 除 非 聯 邦 醫 療 保 險 會 支 該 項 目 或 服 務 即 使 您 沒 有 參 加 該 實 驗 研 究 中 免 費 給 予 您 或 任 何 參 與 者 之 服 務 項 目 此 項 目 或 服 務 只 是 用 來 收 集 數 據 資 料, 而 並 不 是 直 接 應 用 於 您 的 健 康 照 護 譬 如 若 您 只 需 要 一 次 的 電 腦 斷 層 掃 瞄, 但 研 究 卻 每 個 月 做 一 次 電 腦 斷 層 掃 描, 聯 邦 醫 療 保 險 便 不 會 支 付 此 費 用 您 想 知 道 更 多 嗎? 如 果 您 想 知 道 更 多 有 關 參 與 臨 床 試 驗 研 究 的 信 息, 您 可 以 在 聯 邦 醫 療 保 險 的 網 站 http://www.medicare.gov 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 與 臨 床 試 驗 研 究 (Medicare and Clinical Research Studies) 手 冊 得 到 更 多 信 息 或 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 第 6 節 在 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構 得 到 照 護 的 規 則 第 6.1 節 什 麼 是 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構? 宗 教 性 之 非 醫 療 保 健 機 構 指 在 提 供 原 本 應 在 醫 院 或 專 業 護 理 院 所 提 供 的 照 護 但 如 果 接 受 醫 院 或 專 業 護 理 院 所 得 到 的 照 護 是 與 會 員 的 宗 教 信 仰 違 背, 我 們 的 計 劃 會 因 此 對 於 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構 之 照 護 提 供 保 障 福 利 您 可 因 任 何 理 由 在 任 何 時 間 要 求 此 項 醫 療 護 理
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 41 這 個 福 利 僅 針 對 A 部 分 住 院 的 服 務 ( 非 醫 療 健 康 照 護 服 務 ), 而 聯 邦 醫 療 保 險 僅 會 支 付 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構 所 提 供 的 非 醫 療 健 康 照 護 服 務 第 6.2 節 我 們 的 計 劃 涵 蓋 哪 些 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構 的 照 護? 若 欲 從 宗 教 性 非 醫 療 性 保 健 機 構 得 到 照 護, 您 必 須 簽 署 一 份 法 律 文 件 聲 明 拒 絕 接 受 任 何 非 強 制 性 之 醫 療 服 務 非 強 制 性 (Non-excepted) 醫 療 是 指 出 自 您 本 意 且 並 非 任 何 聯 邦 州 或 地 方 法 律 規 定 您 所 必 須 接 受 的 醫 療 服 務 強 制 性 (Excepted) 醫 療 是 指 非 出 自 您 本 意 或 是 聯 邦 州 或 地 方 法 律 規 定 您 所 必 須 接 受 的 醫 療 服 務 您 從 宗 教 性 非 醫 療 性 保 健 機 構 所 得 到 的 照 護 需 合 乎 以 下 條 件, 我 們 的 計 劃 才 會 將 其 涵 蓋 於 其 中 : 提 供 照 護 的 機 構 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 所 認 可 您 所 接 受 的 服 務 在 我 們 計 劃 的 保 障 福 利 僅 限 於 非 宗 教 性 方 面 的 照 護 如 果 您 在 家 接 受 此 機 構 所 提 供 的 服 務, 只 有 當 您 的 狀 況 等 同 於 非 宗 教 性 非 醫 療 性 保 健 機 構 的 家 居 護 理 提 供 者 所 能 承 保 的 條 件, 本 計 劃 才 會 將 其 涵 蓋 於 承 保 福 利 項 目 中 如 果 您 在 機 構 中 所 得 到 其 提 供 之 服 務, 符 合 以 下 狀 況 : o 您 的 醫 療 狀 況 導 致 您 必 須 接 受 承 保 的 住 院 醫 療 或 專 業 護 理 院 之 照 護 o - 並 且 - 您 必 須 在 住 進 此 機 構 前 先 得 到 中 心 健 保 的 核 准, 否 則 將 不 被 涵 蓋 於 計 劃 中 聯 邦 醫 療 保 險 住 院 部 分 的 保 障 福 利 規 則 亦 適 用 於 在 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構 所 接 受 的 服 務 請 參 閱 第 四 章 福 利 表 以 了 解 更 多 的 細 節 第 7 節 有 關 得 到 耐 用 醫 療 器 械 的 規 則 第 7.1 節 在 中 心 健 保 內 支 付 幾 次 耐 用 醫 療 器 械 費 用 後, 您 可 以 擁 有 此 器 材 嗎? 醫 事 提 供 者 幫 您 申 請 租 用 耐 用 醫 療 器 械 例 如 氧 氣 器 材, 輪 椅, 柺 杖, 病 床 等 供 您 在 家 中 使 用 某 些 器 材, 例 如 義 肢 是 永 久 供 您 使 用 之 外, 其 他 必 須 在 租 借 期 滿 後 需 歸 還 的 耐 用 醫 療 器 械, 將 在 本 節 討 論 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 規 定, 使 用 者 在 負 擔 完 13 個 月 的 分 攤 費 用 費 用 之 後, 便 可 擁 有 某 些 種 類 的 耐 用 醫 療 器 械 然 而, 身 為 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 會 員, 不 論 您 已 支 付 多 少 的 分 攤 費 用
第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 42 費 用, 您 並 不 能 取 得 該 耐 用 醫 療 器 械 的 所 有 權 即 使 在 加 入 中 心 健 保 前 您 是 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 的 保 戶 並 連 續 12 個 月 支 付 了 該 耐 用 醫 療 器 械 的 分 攤 費 用 費 用 ; 在 加 入 中 心 健 保 後, 不 論 您 已 支 付 多 少 的 分 攤 費 用 費 用, 您 都 不 能 取 得 該 耐 用 醫 療 器 械 的 所 有 權 當 您 轉 回 到 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 時, 如 何 計 算 您 已 經 付 的 分 攤 費 用 費 用? 如 果 您 從 中 心 健 保 轉 回 到 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 : 如 果 您 並 未 取 得 該 耐 用 醫 療 器 械 的 所 有 權, 您 必 須 在 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 下, 重 新 繳 交 完 連 續 13 個 月 的 分 攤 費 用 費 用 之 後, 才 可 以 擁 有 此 租 借 器 材 所 有 您 先 前 在 本 計 劃 中 所 支 付 的 款 項, 將 不 被 承 認 作 為 此 連 續 13 個 月 的 付 款 在 您 轉 到 中 心 健 保 之 前, 若 您 已 是 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 保 戶 且 支 付 過 分 攤 費 用 費 用, 所 有 先 前 在 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 所 付 的 所 有 費 用 將 不 被 計 算 於 該 連 續 13 個 月 的 付 款 您 必 須 重 新 繳 交 完 連 續 13 個 月 的 分 攤 費 用 費 用 之 後, 才 可 以 擁 有 此 租 借 器 材 此 規 則 在 當 您 轉 回 到 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 時 沒 有 例 外
第 四 章 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 43 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 第 1 節 了 解 您 承 保 服 務 項 目 所 需 負 擔 的 費 用... 44 第 1.1 節 您 的 承 保 醫 療 服 務 項 目 自 付 費 用 的 種 類... 44 第 1.2 節 對 於 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 B 部 分, 您 的 最 高 自 付 金 額 為 何?... 44 第 1.3 節 中 心 健 保 同 時 限 制 您 接 受 的 醫 療 服 務 項 目 自 付 費 用... 45 第 1.4 節 中 心 健 保 限 制 醫 生 或 醫 療 院 所 向 您 追 討 保 險 不 給 付 的 差 價... 45 第 2 節 使 用 醫 療 福 利 表 查 詢 承 保 的 服 務 項 目 及 您 所 需 支 付 的 費 用... 46 第 2.1 節 成 為 計 劃 會 員 後, 您 的 醫 療 福 利 及 相 關 費 用... 46 第 3 節 中 心 健 保 中 不 承 保 的 福 利 項 目 有 哪 些?... 70 第 3.1 節 不 承 保 的 福 利 項 目 ( 除 外 項 目 )... 70
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 44 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 第 1 節 了 解 您 承 保 服 務 項 目 所 需 負 擔 的 費 用 本 章 節 說 明 您 的 承 保 服 務 以 及 您 所 需 負 擔 的 費 用 以 下 有 一 個 醫 療 福 利 表, 表 列 當 您 成 為 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 一 員 之 後, 承 保 的 服 務 項 目 以 及 各 項 承 保 服 務 所 需 支 付 的 費 用 在 本 章 稍 後, 您 可 以 找 到 有 關 不 承 保 服 務 相 關 的 信 息, 其 中 也 說 明 某 些 特 定 醫 療 服 務 的 限 制 第 1.1 節 您 的 承 保 醫 療 服 務 項 目 自 付 費 用 的 種 類 欲 了 解 本 章 中 關 於 醫 療 服 務 費 用 的 信 息, 您 必 須 了 解 在 您 的 承 保 服 務 中, 所 需 負 擔 自 付 費 用 的 種 類 自 付 額 (deductible)- 意 指 在 計 劃 開 始 支 付 其 所 分 擔 您 承 保 醫 療 護 理 或 藥 物 的 費 用 前, 您 必 須 支 付 的 金 額 共 付 額 (copayment)- 意 指 您 每 次 接 受 醫 療 護 理 服 務 後, 需 支 付 的 定 額 費 用 您 在 接 受 醫 療 服 務 之 後, 即 需 繳 付 共 付 額 ( 在 本 章 第 2 節, 承 保 的 服 務 項 目 中 會 解 釋 更 多 ) 共 同 保 險 (coinsurance)- 意 指 您 支 付 任 何 自 付 額 之 後 可 能 需 要 您 就 服 務 支 付 應 承 擔 費 用 的 金 額 ( 醫 療 福 利 表 第 二 節 將 有 更 詳 細 的 有 關 共 同 保 險 的 解 釋 ) 有 些 人 符 合 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 (Medicaid) 資 格 來 幫 助 他 們 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 的 自 付 費 用 這 些 聯 邦 醫 療 保 險 節 省 計 劃 包 括 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 合 格 補 助 (QMB), 特 定 低 收 入 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 補 助 (SLMB) 與 合 格 人 士 福 利 補 助 (QI) 與 合 格 殘 疾 與 在 職 人 士 福 利 補 助 (QDWI) 如 果 您 有 加 入 這 些 計 劃, 您 可 能 仍 需 支 付 部 份 費 用, 依 您 所 屬 的 州 的 規 定 為 準 第 1.2 節 對 於 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 B 部 分, 您 的 最 高 自 付 金 額 為 何? 由 於 您 參 加 了 聯 邦 健 保 優 惠 計 劃, 您 有 一 個 每 年 自 行 給 付 費 用 的 最 高 限 額, 包 括 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 B 部 分 承 保 項 目 ( 請 見 第 2 節 醫 療 福 利 表 ) 這 個 醫 療 福 利 限 額 稱 作 最 高 自 付 費 用 金 額 (maximum out-of-pocket amount) 作 為 中 心 健 保 安 美 計 劃 會 員, 在 2016 年 A 部 分 及 B 部 分 承 保 福 利 內 您 所 需 要 自 行 給 付 的 最 高 費 用 是 $3,400 在 中 心 健 保 內 您 所 繳 交 的 共 付 額 及 共 同 保 險 費 用, 將 被 計 入 您 的 最 高 自 付 費 用 金 額 內 ( 但 是 您 繳 交 的 D 部 分 處 方 藥 計 劃 費 用, 卻 不 計 算 在 內 此 外, 有 些 其 他 的 服 務 的 費 用 也 不 計 算 在 內 這 些 服 務 在 福 利 計 劃 表 內 以 星 號 標 註 ) 如 果 您 達 到 最 高 自 付 費 用 金 額 $3,400, 則 在 其 餘 的 一 年 內, 您 無 需 再 自 行 給 付 任 何 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 45 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 及 B 部 分 承 保 項 目 費 用 ( 請 注 意 : 您 必 須 繼 續 繳 交 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 的 保 費, 除 非 這 個 費 用 由 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 或 其 他 補 助 計 劃 或 代 為 給 付 ) 第 1.3 節 中 心 健 保 同 時 限 制 您 接 受 的 醫 療 服 務 項 目 自 付 費 用 除 了 A 部 分 及 B 部 分 承 保 福 利 內 您 所 需 要 自 行 給 付 的 最 高 費 用 之 外 ( 參 閱 以 上 第 1.2 節 ), 有 些 特 定 的 服 務 項 目 也 有 最 高 自 付 費 用 金 額 的 限 制 中 心 健 保 承 保 之 專 業 護 理 院 福 利 有 此 $3,400 最 高 自 付 費 用 金 額 的 限 制 如 果 您 一 年 內 自 行 給 付 的 專 業 護 理 院 費 用 達 到 $3,400 的 話, 您 將 不 需 要 負 擔 超 過 $3,400 的 所 有 費 用 只 要 您 A 部 分 及 B 部 分 承 保 福 利, 加 上 您 所 需 要 自 行 給 付 的 最 高 中 心 健 保 承 保 之 專 業 護 理 院 福 利 一 年 最 高 自 付 限 額 達 到 $3,400 以 後, 您 在 這 一 年 便 已 達 到 年 度 最 高 自 付 費 用 金 額 限 額 而 不 需 額 外 付 費 了 第 1.4 節 中 心 健 保 限 制 醫 生 或 醫 療 院 所 向 您 追 討 保 險 不 給 付 的 差 價 我 們 保 護 中 心 健 保 安 美 計 劃 會 員, 當 您 獲 取 本 計 劃 承 保 的 服 務 時, 您 只 需 要 負 擔 計 劃 規 定 您 付 的 共 同 分 攤 費 用 我 們 不 允 許 醫 事 提 供 者 增 加 額 外 收 費, 即 不 給 付 的 差 價 這 項 保 護 使 得 即 使 依 照 合 約, 中 心 健 保 給 付 給 醫 事 提 供 者 的 費 用 有 所 爭 議, 您 也 不 需 要 為 任 何 差 價 負 擔 費 用 以 下 列 述 中 心 健 保 保 護 會 員 : 如 果 根 據 福 利 內 容, 您 有 一 定 的 共 付 額 要 付 ( 舉 例 :$15.00 共 付 額 ), 您 只 需 付 網 絡 內 醫 事 提 供 者 這 筆 費 用 如 果 您 需 要 負 擔 共 同 保 險 ( 總 共 收 費 的 一 個 百 分 比 ), 那 您 的 負 擔 不 會 大 於 這 個 百 分 比 然 而, 這 筆 開 銷 會 依 據 您 看 哪 一 類 的 醫 生 而 定 : o 如 果 您 是 透 過 網 絡 的 醫 事 提 供 者 獲 取 承 保 服 務, 您 需 付 共 付 保 險 的 百 分 比 乘 於 計 劃 的 津 貼 百 分 比 ( 由 計 劃 與 醫 生 協 定 ) o 如 果 您 是 透 過 網 絡 外 醫 事 提 供 者 獲 取 承 保 服 務, 但 對 方 接 受 聯 邦 醫 療 保 險, 您 需 付 共 付 保 險 的 百 分 比 乘 於 聯 邦 醫 療 保 險 參 與 醫 生 的 費 用 ( 請 注 意 : 計 劃 承 保 的 網 絡 外 醫 療 項 目 只 限 特 定 的 情 況 之 下, 像 是 醫 生 轉 診 ) o 如 果 您 是 透 過 網 絡 外 醫 事 提 供 者 獲 取 承 保 服 務, 而 對 方 不 接 受 聯 邦 醫 療 保 險, 您 需 付 共 付 保 險 的 百 分 比 乘 於 聯 邦 醫 療 保 險 網 絡 外 醫 事 提 供 者 的 費 用 ( 請 注 意 : 計 劃 承 保 的 網 絡 外 醫 療 項 目 只 限 特 定 的 情 況 之 下, 像 是 醫 生 轉 診 )
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 46 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 如 果 您 認 爲 一 名 醫 事 服 務 提 供 者 要 求 您 支 付 差 額 或 剩 餘 費 用, 請 您 聯 係 會 員 服 務 部 ( 電 話 印 於 本 冊 子 的 封 底 ) 第 2 節 使 用 醫 療 福 利 表 查 詢 承 保 的 服 務 項 目 及 您 所 需 支 付 的 費 用 第 2.1 節 成 為 計 劃 會 員 後, 您 的 醫 療 福 利 及 相 關 費 用 下 頁 中 的 醫 療 福 利 表, 說 明 中 心 健 保 安 美 計 劃 涵 蓋 的 各 項 承 保 服 務 及 您 必 須 自 行 負 擔 的 費 用 欲 享 有 中 心 健 保 醫 療 福 利 表 內 所 提 供 的 承 保 服 務, 需 符 合 以 下 所 有 條 件 : 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 服 務 必 須 依 照 聯 邦 醫 療 保 險 之 福 利 審 核 標 準 您 的 醫 療 承 保 服 務 ( 包 括 醫 療 照 顧 醫 療 服 務 用 品 和 器 材 ) 需 具 有 醫 療 必 要 性 醫 療 必 要 性 意 指 在 為 了 這 些 服 務 用 品 或 藥 物, 是 用 以 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 醫 療 狀 況, 同 時 達 到 合 理 的 醫 療 實 踐 標 準 您 的 醫 療 護 理 必 須 由 網 絡 內 醫 事 提 供 者 提 供 在 大 部 分 情 況 下, 若 從 網 絡 外 醫 事 提 供 者 獲 取 照 護 是 不 在 承 保 範 圍 之 內 的 關 於 使 用 網 絡 內 醫 事 提 供 者 醫 療 的 要 求, 以 及 何 種 情 況 下, 我 們 給 付 網 絡 外 醫 事 提 供 者 提 供 的 服 務, 第 三 章 會 提 供 更 多 信 息 您 有 一 位 主 治 醫 生 (PCP) 專 門 提 供 和 監 督 您 的 醫 療 護 理 在 大 部 分 的 情 況 下, 您 若 要 接 受 計 劃 內 其 他 網 絡 內 醫 事 提 供 者 之 醫 療 服 務, 必 須 經 由 您 的 主 治 醫 生 預 先 核 准 這 稱 之 為 推 薦 轉 診 (referral) 第 三 章 提 供 更 多 有 關 如 何 獲 得 轉 診, 以 及 何 種 情 況 下 您 不 需 要 轉 診 服 務 等 信 息 有 些 醫 療 福 利 表 中 的 保 障 福 利, 必 須 在 您 的 醫 生 或 是 其 他 網 絡 內 醫 事 提 供 者 事 先 向 中 心 健 保 取 得 批 准 ( 有 時 稱 為 預 先 核 准 (prior authorization)) 才 能 享 有 須 預 先 核 准 的 承 保 服 務 在 醫 療 福 利 表 中 以 星 號 標 註 有 關 我 們 的 涵 蓋 福 利 的 重 要 事 項 : 像 所 有 聯 邦 醫 療 保 健 計 劃 一 般, 我 們 承 保 一 切 原 有 的 聯 邦 醫 療 保 健 計 劃 承 保 的 福 利 對 於 某 些 福 利, 您 會 比 聯 邦 醫 療 保 健 計 劃 支 付 更 多 費 用 某 些 福 利 您 將 會 支 付 較 少 費 用 ( 如 果 您 想 知 道 更 多 關 於 原 有 的 聯 邦 醫 療 保 健 計 劃 的 承 保 福 利 和 費 用, 請 查 閱 您 的 2016 年 聯 邦 醫 療 保 健 與 您 手 冊 請 瀏 覽 網 站 http://www.medicare.gov 或 致 電 1-800 -MEDICARE (1-800-633-4227) 索 取, 每 週 七 天 每 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 ) 中 心 健 保 免 費 承 保 所 有 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 免 費 承 保 的 預 防 性 項 目 有 時 候 聯 邦 醫 療 保 險 會 在 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 內 增 加 新 福 利 如 果 聯 邦 醫 療 保 險 在 2016 年 增 加 任 何 服 務 項 目, 聯 邦 醫 療 保 險 或 我 們 的 計 劃 也 會 承 保 這 些 服 務
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 47 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 您 會 在 醫 療 福 利 表 上, 看 到 和 預 防 性 項 目 有 關 的 蘋 果 標 注 醫 療 福 利 表 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 腹 部 主 動 脈 瘤 篩 查 本 計 劃 將 為 這 些 有 風 險 人 士 承 保 一 次 性 超 聲 波 篩 查 本 計 劃 僅 為 有 此 類 風 險 且 從 家 庭 醫 師, 醫 師 助 理, 護 士, 或 診 所 護 士 專 員 処 獲 得 的 轉 診 書 的 會 員 承 保 此 檢 查 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 腹 部 主 動 脈 瘤 篩 查, 您 的 共 同 保 險, 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 針 灸 服 務 * 救 護 車 服 務 您 可 使 用 每 年 承 保 的 24 次 針 灸 治 療 服 務 救 護 車 承 保 服 務 項 目 包 括 : 在 計 劃 的 許 可 或 危 急 的 情 況 下, 或 其 他 的 方 式 會 危 害 到 生 命 安 全 時, 可 使 用 飛 機 直 昇 機 或 路 面 救 護 車 送 至 最 近 的 救 護 機 構 會 員 的 情 況 必 須 在 同 時 需 要 救 護 車 及 急 救 治 療 的 情 況 下 才 能 被 定 為 醫 療 必 要 服 務 非 緊 急 性 的 救 護 車 使 用 只 有 在 有 文 件 證 明 其 他 的 方 式 會 危 害 到 生 命 安 全 且 使 用 救 護 車 是 醫 療 必 要 的 情 況 下 針 灸 治 療 服 務 共 付 額 $0 聯 邦 醫 療 保 險 所 承 保 之 救 護 車 服 務, 每 次 單 程 共 付 額 為 $50 年 度 健 康 檢 查 如 果 您 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 超 過 12 個 月, 您 可 以 根 據 您 自 己 的 身 體 健 康 狀 況 來 做 這 個 年 度 預 防 性 計 劃 服 務 (Annual Wellness Visit) 這 項 服 務 每 12 個 月 可 做 一 次 請 注 意 : 年 度 健 康 檢 查 和 歡 迎 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 健 康 檢 查 不 可 以 在 一 年 內 同 時 去 做 然 而, 在 您 取 得 B 部 分 超 過 12 個 月 後, 如 果 年 度 健 康 檢 查 無 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 48 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 年 度 健 康 檢 查 ( 延 續 ) 您 沒 有 去 做 歡 迎 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 健 康 檢 查, 並 不 會 影 響 您 每 年 去 做 一 次 的 年 度 健 康 檢 查 骨 質 密 度 檢 查 符 合 條 件 之 患 者 ( 通 常 是 指 有 骨 量 流 失 或 骨 質 疏 鬆 風 險 者 ), 將 涵 蓋 以 下 服 務 ; 每 24 個 月 一 次 或 因 醫 療 必 要 而 增 加 次 數 之 骨 量 測 定 骨 質 和 骨 質 流 失 度 之 檢 測, 包 括 醫 師 說 明 結 果 報 告 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 骨 質 密 度 檢 查, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 乳 房 癌 檢 查 ( 乳 房 X 光 檢 查 ) 承 保 項 目 包 括 : 女 性 在 35 歲 至 39 歲 之 間 做 一 次 基 準 檢 驗 40 歲 或 以 上 女 性, 每 隔 12 個 月 檢 查 一 次 臨 床 乳 房 檢 驗, 每 隔 24 個 月 檢 查 一 次 心 臟 關 懷 計 劃 CHF 對 於 符 合 資 格 加 入 心 臟 關 懷 計 劃 的 會 員, 中 心 健 保 安 美 計 劃 將 針 對 您 的 健 康 進 行 全 面 的 初 步 風 險 評 估 和 年 度 重 新 評 估 以 及 制 定 保 健 計 劃 與 目 標, 可 預 測 的 成 果, 並 進 行 相 關 數 據 的 收 集 以 進 行 分 析 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 乳 房 癌 檢 查, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 心 臟 關 懷 計 劃 服 務 共 付 額 $0 我 們 將 協 調 跨 學 科 的 團 隊 來 管 理 你 的 關 心 一 名 護 士 個 案 經 理 將 工 作 結 合 您 的 跨 學 科 團 隊, 以 確 保 您 和 您 的 家 人 有 你 的 藥 物, 應 急 預 案 很 好 的 了 解, 並 與 您 的 PCP 和 專 家 的 良 好 關 係 該 小 組 定 期 召 開 會 議, 審 核 你 的 情 況 和 提 供 的 護 理 需 求 管 理 社 工 可 協 助 您 獲 得 適 當 和 或 必 要 的 社 會 資 源, 以 及 提 供 會 員 必 要 的 家 庭 評 估 值 高 達 的 体 重 秤 和 全 面, 易 於 閱 讀 的 教 育 相 關 材 料
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 49 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 心 臟 復 健 服 務 承 保 在 符 合 計 劃 的 條 件 下, 由 醫 生 推 薦 轉 診 提 供 的 完 整 心 臟 復 健 服 務 包 括 運 動 健 康 教 育 及 諮 詢 服 務 計 劃 也 同 樣 承 保 深 切 心 臟 復 健 治 療, 提 供 給 針 對 更 密 集 需 要 心 臟 復 健 服 務 的 會 員 接 受 治 療 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 心 臟 復 健 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0 減 低 心 血 管 疾 病 風 險 檢 查 ( 心 血 管 疾 病 治 療 ) 承 保 一 年 一 次 由 主 治 醫 生 進 行 協 助 您 減 低 心 血 管 疾 病 風 險 的 檢 查 在 檢 查 時, 醫 生 可 能 提 出 使 用 阿 斯 匹 林 ( 如 適 用 ) 測 量 血 壓 並 且 提 供 一 些 建 議 確 保 您 飲 食 健 康 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 心 血 管 疾 病 治 療 服 務, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 心 血 管 疾 病 檢 查 每 5 年 (60 個 月 ) 進 行 血 液 檢 查, 以 提 早 診 斷 心 血 管 疾 病 之 發 生 ( 或 與 心 血 管 疾 病 有 關 之 任 何 異 常 ) 每 5 年 一 次 的 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 心 血 管 疾 病 檢 查, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 子 宮 頸 及 陰 道 癌 檢 查 承 保 項 目 包 括 : 所 有 女 性 : 每 隔 24 個 月 進 行 一 次 子 宮 頸 抹 片 檢 查 骨 盆 腔 檢 查 若 您 已 達 生 育 年 齡 並 屬 於 子 宮 頸 癌 高 風 險 群, 或 有 異 常 之 抹 片 檢 查 結 果, 則 可 每 12 個 月 進 行 一 次 抹 片 檢 查 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 子 宮 頸 抹 片 及 骨 盆 腔 檢 查, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 脊 椎 整 治 服 務 承 保 項 目 包 括 : 我 們 只 承 保 物 理 治 療 師 提 供 手 法 矯 治 的 脊 椎 矯 正 半 脫 位 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 脊 椎 整 治 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 50 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 大 腸 癌 檢 查 50 歲 或 以 上 人 士, 可 享 有 以 下 福 利 : 每 48 個 月 進 行 一 次 軟 式 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 ( 或 可 選 擇 鋇 灌 腸 檢 查 ) 每 12 個 月 進 行 一 次 糞 便 潛 血 試 驗 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 大 腸 癌 檢 查, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 大 腸 癌 高 風 險 群 人 士, 可 享 有 以 下 服 務 : 每 24 個 月 進 行 一 次 大 腸 鏡 檢 查 ( 或 可 選 擇 鋇 灌 腸 檢 查 ) 非 大 腸 癌 高 風 險 群 人 士, 可 享 有 以 下 服 務 : 每 10 年 (120 個 月 ) 進 行 一 次 結 腸 鏡 檢 查, 但 接 受 軟 式 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 後 48 個 月 內 不 得 進 行 牙 科 保 健 * 一 般 而 言, 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 並 不 承 保 牙 科 服 務 ( 如 口 腔 檢 查 洗 牙 及 口 腔 X 光 檢 查 等 ), 但 是 中 心 健 保 提 供 : 診 斷 及 預 防 性 口 腔 保 健 服 務, 包 括 口 腔 檢 查 洗 牙 及 口 腔 X 光 檢 查 等 額 外 的 綜 合 服 務 項 目, 包 括 恢 復 治 療 根 管 治 療 牙 周 病 假 牙 修 復 口 腔 外 科 手 術 有 條 件 限 制 詳 情 請 參 閱 Delta Dental 牙 科 福 利 說 明 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 以 下 診 斷 及 預 防 牙 科 項 目, 您 的 共 付 額 為 $0: 口 腔 檢 查 每 年 2 次 洗 牙 每 年 2 次 氟 化 物 治 療 每 6 個 月 一 次 口 腔 X 光 檢 查 按 照 Delta Dental 福 利 說 明 書 所 列, 您 需 共 付 一 些 額 外 承 保 項 目 憂 鬱 症 檢 查 本 計 劃 每 年 承 保 一 次 憂 鬱 症 檢 查 這 項 檢 查 必 須 由 主 治 醫 生 進 行, 同 時 可 以 提 供 跟 進 治 療 和 推 薦 轉 診 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 憂 鬱 症 檢 查, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 51 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 糖 尿 病 檢 查 中 心 健 保 承 保 這 項 檢 查 ( 包 含 空 腹 血 糖 測 試 檢 查 ), 如 果 您 具 備 以 下 風 險 因 素 : 高 血 壓 異 常 膽 固 醇 及 三 酸 甘 油 酯 ( 血 脂 異 常 ) 肥 胖 或 高 血 糖 等 又 或 者 您 符 合 其 他 條 件, 如 體 重 超 標, 或 有 家 庭 糖 尿 病 病 史 依 照 檢 驗 結 果, 您 可 以 每 12 個 月 獲 得 最 多 兩 次 糖 尿 病 篩 查 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 糖 尿 病 檢 查, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 糖 尿 病 自 我 管 理 訓 練 服 務 及 用 品 所 有 糖 尿 病 患 者 ( 胰 島 素 及 非 胰 島 素 使 用 者 ) 承 保 項 目 包 括 : 監 測 血 糖 用 品 : 血 糖 測 試 機 血 糖 測 試 紙 採 血 針, 以 及 血 糖 測 試 機 和 測 試 紙 用 的 血 糖 標 準 校 正 液. 對 於 患 有 嚴 重 糖 尿 病 足 部 疾 病 者 : 每 年 提 供 一 雙 訂 製 治 療 鞋 ( 附 鞋 墊 ) 及 兩 副 額 外 的 鞋 墊, 或 者 一 雙 加 深 醫 用 鞋 及 三 副 鞋 墊 ( 不 附 非 訂 製 活 動 式 鞋 墊 ) 福 利 包 括 治 療 鞋 之 量 試 自 我 管 理 訓 練 僅 在 特 定 狀 況 下 給 付 耐 用 醫 療 器 械 及 相 關 用 品 ( 有 關 耐 用 醫 療 器 械 之 釋 義, 請 參 閱 第 十 二 章 說 明 ) 承 保 項 目 包 括 但 不 限 於 : 輪 椅 拐 杖 病 床 靜 脈 注 射 輸 液 泵 氧 氣 設 備 噴 霧 器 以 及 助 行 器 等 中 心 健 保 承 保 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 所 有 必 要 的 耐 用 醫 療 器 耐 械 如 果 您 當 地 的 供 應 商 沒 有 某 些 特 定 的 品 牌 或 製 造 商 的 產 品, 您 可 以 向 對 方 查 詢, 是 否 可 以 幫 您 特 別 訂 購 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 自 我 管 理 訓 練 服 務 及 用 品, 您 的 共 付 額 為 $0 您 將 為 聯 邦 醫 療 保 險 所 承 保 的 耐 用 醫 療 器 械 支 付 0% 共 同 保 險, 包 含 以 下 器 械 : 糖 尿 病 用 鞋, 手 杖, 拐 杖, 助 行 器, 附 件 及 便 桶 您 將 為 聯 邦 醫 療 保 險 所 承 保 的 耐 用 醫 療 器 械 支 付 20% 共 同 保 險, 包 含 以 下 器 械 : 心 室 輔 助 裝 置 及 配 件, 語 音 生 成 設 備 及 配 件, 電 擊 刺 激 器 和 配 件, 及 電 動 移 動 設 備 ( 包 括 電
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 52 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 用 醫 療 器 械 及 相 關 用 品 ( 延 續 ) 動 輪 椅 和 電 動 滑 行 車 ) 您 將 為 其 與 的 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 器 械 支 付 10% 共 同 保 險 急 診 照 護 急 診 照 護 是 指 以 下 這 些 服 務 : 由 符 合 資 格 的 醫 事 提 供 者 提 供 緊 急 服 務, 和 當 下 需 要 評 估 或 穩 定 緊 急 狀 況 急 診 是 當 您 或 其 他 擁 有 一 般 健 康 與 醫 療 常 識 的 人 認 為, 您 的 健 康 受 到 嚴 重 的 威 脅, 如 不 立 刻 治 療, 將 會 造 成 生 命 威 脅, 或 失 去 四 肢, 或 失 去 四 肢 功 能 的 狀 況 需 要 急 診 的 狀 況 可 能 是 嚴 重 疾 病 嚴 重 受 傷 劇 烈 疼 痛 或 其 他 急 速 惡 化 的 狀 況 我 們 提 供 全 球 $50,000 的 海 外 保 障, 用 以 美 國 境 外 接 受 緊 急 性 緊 迫 性 及 穩 定 後 護 理 所 提 供 之 海 外 醫 療 服 務 必 須 按 照 美 國 國 内 相 同 之 服 務 標 準 及 為 醫 療 必 須 您 需 先 自 付 這 些 醫 療 費 用, 接 著 再 向 中 心 健 保 聯 邦 醫 療 保 險 公 司 申 報 這 筆 開 銷 您 需 提 供 出 院 報 告 或 同 等 的 醫 療 文 件 付 款 證 明 和 / 或 單 據, 最 好 是 用 英 文 書 寫 採 用 美 元 單 位 向 您 付 款 前, 我 們 將 會 審 核 有 關 醫 療 服 務 的 必 要 性 和 適 當 性 如 果 有 關 醫 療 報 告 不 是 以 英 文 書 寫, 您 需 要 提 供 一 份 獲 認 證 的 翻 急 診 照 護 ( 延 續 ) 譯 本 如 果 單 據 上 的 費 用 不 是 以 美 元 為 單 位, 報 銷 的 金 額 將 會 以 開 發 支 票 時 的 匯 率 計 算 我 們 只 會 以 美 元 付 費 外 匯 兌 換 率 費 用 翻 譯 費 用 郵 資 回 返 美 國 的 旅 費, 以 及 其 他 非 醫 療 性 費 用 一 概 不 予 申 報 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 急 診 室 照 護, 每 次 您 的 共 付 額 為 $50 如 果 您 在 24 小 時 內 因 同 樣 狀 況 再 次 到 急 診 室, 則 可 免 付 此 共 付 額 如 果 您 在 非 合 約 醫 院 接 受 急 診 照 護, 並 在 病 情 稳 定 後 需 要 住 院 治 療, 為 確 保 您 仍 將 受 保, 您 需 要 轉 回 網 絡 内 的 醫 院 進 行 後 續 治 療 或 您 在 非 合 約 醫 院 接 受 住 院 治 療 必 須 獲 得 中 心 健 保 的 核 准 許 可, 這 樣 您 需 要 負 擔 的 費 用, 等 同 您 支 付 給 合 約 醫 院 的 分 擔 費 用 在 美 國 境 外 接 受 急 診, 急 切 門 診 或 急 診 或 急 切 門 診 后 穩 定 護 理, 我 們 將 會 為 您 報 銷 高 達 $50,000 的 醫 療 費 用
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 53 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 養 生 與 保 健 教 育 計 劃 我 們 涵 蓋 設 計 不 同 方 案 為 我 們 會 員 帶 來 豐 盛 的 健 康 和 生 活 方 式 有 關 更 多 資 訊 懇 請 致 電 會 員 服 務 處 健 康 教 育 您 可 使 用 專 人 與 健 康 專 業 人 士 互 動 的 健 康 教 育 課 程, 為 您 提 供 健 康 資 訊 和 鼓 勵 您 採 取 健 康 的 生 活 方 式 健 身 房 福 利 您 每 月 可 就 符 合 標 準 的 健 身 房 福 利 收 到 $40 的 費 用 補 助 當 月 未 用 完 的 補 助 額 將 不 會 纍 計 至 下 一 月 份 符 合 補 助 標 準 的 福 利 項 目 包 括 : 健 身 房 會 籍 我 們 將 為 您 補 助 您 個 人 單 月 的 健 身 房 會 籍 費 用 該 健 身 房 必 須 為 獨 立 健 身 房, 這 代 表 此 設 施 的 主 要 服 務 及 設 施 設 立 均 為 健 身 房 其 他 的 一 些 會 員 制 的 場 所, 例 如 水 療, 高 爾 夫 球 俱 樂 部, 或 者 鄉 村 俱 樂 部, 即 使 這 些 設 施 包 含 了 健 身 房, 仍 不 適 用 於 補 助 的 範 圍 保 健 教 育 課 程, 您 的 共 付 額 為 $0 您 需 要 先 行 支 付 您 的 健 身 房 會 員 費 用, 我 們 將 會 隨 後 為 您 報 銷 高 達 每 月 $40 的 會 費 ( 每 年 $480) 疾 病 管 理 共 付 額 $0 o 運 動 場 地 如 果 您 使 用 了 對 公 衆 開 放 的 運 動 場 地, 例 如 游 泳 池, 網 球 場, 或 者 高 爾 夫 球 場, 我 們 將 會 為 您 補 助 基 本 使 用 費 這 些 場 地 必 須 對 公 衆 開 放 ( 私 人 俱 樂 部, 私 人 高 爾 夫 球 俱 樂 部, 私 人 鄉 村 俱 樂 部 及 私 人 住 所 内 的 設 施 均 不 獲 補 助 ) o 健 身 課 程 您 可 以 參 加 由 符 合 資 格 的 健 身 教 練 授 課 的 小 組 健 身 課 程 ( 如, 跳 舞, 太 極, 瑜 伽 等 ) 私 人 健 身 教 練 及 私 人 課 程 均 不 獲 補 助 所 有 補 助 均 需 獲 得 計 劃 的 批 准 我 們 不 補 助 起 始 費 用, 註 冊 費 用, 賬 號 凍 結 及 其 他 罰 金 費 用 同 時, 設 備 購 買 或 者 租 賃, 任 何 在 私 人 場 地, 俱 樂 部 進 行 的 活 動 ( 包 含 私 人 高 爾 夫 球 / 鄉 村 俱 樂 部 ), 食 物 / 營 養 品, 任 何 個 人 / 私 人 訓 練 及 課 程 及 徒 步 或 導 遊 活 動 均 不 獲 補 助 如 需 獲 取 本 補 助, 您 必 須 提 供 列 明 具 體 項 目 的 付 款 小 票 或 其 他 相 應 的 付 款 證 明 對 於 會 員 費 用, 請 您 提 供 一 份 會 員 協 議 書 的 副 本 ( 例 如 入 會 合 同 ) 對 於 健 身 房 課 程, 請 提 供 一 份 申 請 表, 註 冊 表, 及 / 或 註 冊
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 54 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 養 生 與 保 健 教 育 計 劃 ( 延 續 ) 確 認 文 件 的 副 本 請 參 閲 2016 健 身 房 / 健 身 課 程 福 利 指 南 以 獲 取 更 詳 細 的 資 訊 疾 病 管 理 我 們 提 供 以 下 兩 項 計 劃 o 糖 尿 病 疾 病 管 理 計 劃 - 您 每 季 會 收 到 糖 尿 病 教 育 班 血 糖 監 測 通 訊 文 章 護 理 間 隔 信 件 和 電 話 跟 進 以 及 疾 病 指 導 o 高 血 脂 症 計 劃 - 您 每 季 會 收 到 季 刊 文 章 護 理 間 隔 信 件 和 電 話 跟 進 以 及 疾 病 指 導 聽 力 檢 查 服 務 * 您 的 主 治 醫 生 聽 覺 學 專 家, 或 其 他 專 業 醫 事 提 供 者, 可 以 為 您 提 供 承 保 的 聽 力 檢 查 服 務 承 保 服 務 包 括 : 聽 覺 檢 查 及 診 斷 每 年 一 次 例 行 聽 力 檢 查 每 年 一 次 助 聽 器 試 戴 檢 查 每 年 助 聽 器 補 助 最 多 $1,000 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 聽 力 診 斷 檢 查, 您 的 共 付 額 為 $0 例 行 的 聽 力 檢 查 及 試 戴 檢 查, 您 的 共 付 額 為 $0
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 55 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 艾 滋 病 毒 (HIV) 檢 查 對 要 求 進 行 艾 滋 病 毒 檢 查, 或 是 高 感 染 風 險 的 人, 我 們 承 保 : 每 12 個 月 一 次 檢 查 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 艾 滋 病 毒 檢 查, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 對 懷 孕 婦 女, 我 們 承 保 : 在 懷 孕 期 間 最 多 3 次 檢 查 家 居 醫 療 護 理 在 獲 取 家 居 醫 療 護 理 服 務 前, 醫 生 必 須 認 證 您 有 這 項 需 求 並 且 提 出 申 請 這 項 服 務 是 由 家 居 醫 療 護 理 機 構 提 供 您 必 須 是 不 便 出 門 者 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 家 居 醫 療 護 理 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0 承 保 項 目 包 括 但 不 限 於 : 兼 任 或 非 經 常 性 專 業 護 理 及 家 居 護 理 ( 如 需 家 居 護 理 照 顧, 您 的 專 業 護 理 機 構 及 家 居 護 理 服 務 的 總 時 數 一 天 不 能 超 過 8 小 時, 一 星 期 不 能 超 過 35 小 時 ) 物 理 治 療 職 能 治 療 及 言 語 治 療 醫 務 社 會 福 利 醫 療 器 材 及 用 品 安 寧 善 終 服 務 您 可 以 取 得 任 何 聯 邦 醫 療 保 險 核 准 的 安 寧 善 終 服 務 計 劃 您 接 受 安 寧 善 終 服 務 的 醫 師, 可 以 是 合 約 醫 師 或 是 非 合 約 醫 師 承 保 項 目 包 括 : 止 痛 及 症 狀 控 制 之 藥 物 暫 居 照 顧 服 務 居 家 照 護 服 務 當 您 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 所 核 准 之 安 寧 善 終 計 劃 時, 您 的 安 寧 善 終 服 務 費 用, 及 A 部 分 與 B 部 分 和 安 寧 善 終 服 務 相 關 的 費 用, 將 由 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 給 付, 而 非 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 與 您 末 期 症 狀 相 關 的 安 寧 善 終 服 務 及 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 B 部
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 56 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 安 寧 善 終 服 務 ( 延 續 ) 分 承 保 的 服 務 : 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 非 中 心 健 保 計 劃 ) 將 會 給 付 與 您 末 期 症 狀 相 關 的 安 寧 善 終 服 務 及 任 何 A 部 分 及 B 部 分 服 務 當 您 加 入 安 寧 善 終 項 目 時, 您 的 安 寧 善 終 服 務 提 供 者 會 向 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 收 取 費 用 與 您 末 期 症 狀 相 關, 但 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 B 部 分 不 承 保 的 服 務 : 如 果 您 需 要 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 或 B 部 分 承 保, 但 與 您 末 期 症 狀 無 關 的 非 緊 急 非 急 迫 性 服 務 時, 這 些 費 用 要 看 您 是 否 使 用 我 們 的 合 約 網 絡 內 醫 事 提 供 者 : 如 果 您 獲 得 的 服 務 是 由 合 約 醫 生 提 供, 您 只 需 付 網 絡 內 服 務 的 共 同 分 擔 費 用 如 果 您 獲 得 的 服 務 是 由 非 合 約 醫 生 提 供, 您 需 負 擔 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 服 務 費 的 共 同 分 擔 費 用 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 承 保 但 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 B 部 分 不 承 保 的 服 務 : 不 論 是 否 與 您 的 末 期 症 狀 有 關, 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 將 會 繼 續 承 保 那 些 A 部 分 或 B 部 分 不 承 保 的 服 務 您 需 要 負 擔 使 用 服 務 的 本 計 劃 共 同 分 擔 費 用 對 於 可 能 含 保 在 本 計 劃 裏 的 藥 物 : 您 的 藥 物 不 會 同 時 被 安 寧 善 終 服 務 以 及 本 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 同 時 含 保 詳 情 請 參 閱 第 5 章 第 9.4 節 ( 若 您 在 聯 邦 醫 療 保 險 核 准 的 安 寧 善 終 服 務 機 搆 怎 麽 辦?) 請 注 意 : 如 果 您 需 要 非 安 寧 善 終 照 顧 ( 與 您 的 末 期 症 狀 無 關 的 照 顧 ), 您 應 該 與 我 們 聯 絡 以 幫 您 作 出 安 排 透 過 我 們 的 合 約 醫 生 獲 取 非 安 寧 善 終 服 務, 有 助 減 少 您 的 服 務 共 同 分 擔 費 用
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 57 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 疫 苗 注 射 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 的 項 目 包 括 : 肺 炎 疫 苗 流 行 性 感 冒 疫 苗, 每 年 秋 季 或 冬 季 注 射 一 次 B 型 肝 炎 疫 苗 若 您 是 感 染 B 型 肝 炎 的 中 度 或 高 度 風 險 者 其 他 疫 苗 注 射 - 若 您 處 於 感 染 其 他 疾 病 高 度 風 險 且 這 些 疫 苗 是 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 承 保 項 目 我 們 也 承 保 一 些 在 我 們 D 部 分 處 方 藥 計 劃 福 利 的 疫 苗 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 肺 炎 流 行 性 感 冒 疫 苗 以 及 其 他 B 部 分 承 保 疫 苗, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 居 家 安 全 評 估 * 如 果 您 不 符 合 原 始 的 聯 邦 醫 療 保 險 的 居 家 安 全 評 估 福 利 内 容, 但 是 基 於 您 摔 倒 的 風 險, 通 過 我 們 為 您 提 供 居 家 安 全 評 估, 那 麽 您 每 年 將 有 可 能 獲 得 高 達 $250 的 衛 生 間 安 全 產 品 的 購 買 或 者 安 裝 費 用 補 助 此 $250 補 助 費 用 為 評 估, 購 買 / 安 裝 安 全 產 品 費 用 的 總 和 您 必 須 完 成 一 次 居 家 安 全 評 估 以 確 保 您 符 合 浴 室 安 全 產 品 安 裝 的 要 求 居 家 安 全 評 估 項 目, 您 的 共 付 額 為 $0
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 58 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 住 院 醫 療 服 務 您 所 需 支 付 之 費 用 急 症 住 院 住 院 復 健, 與 其 它 類 型 的 住 院 服 務 您 的 住 院 日 程 是 從 您 的 醫 師 正 式 申 請 您 住 院 開 始 算 起, 直 到 您 出 院 的 前 一 天 爲 止 保 障 住 院 天 數 無 限 制 承 保 項 目 包 括 但 不 限 於 : 半 私 人 病 房 ( 或 因 醫 療 必 要 之 私 人 房 ) 餐 點, 包 括 特 殊 飲 食 定 期 護 理 服 務 特 殊 照 護 單 位 之 費 用 ( 例 如 : 加 護 病 房 / 心 臟 重 症 病 房 ) 藥 物 醫 事 檢 驗 X 光 及 其 他 放 射 科 項 目 手 術 及 醫 療 必 要 用 品 使 用 醫 療 設 備, 如 輪 椅 手 術 房 及 恢 復 室 的 開 銷 物 理 治 療 職 能 治 療 及 語 言 治 療 濫 用 物 品 住 院 治 療 某 些 情 況 下, 下 列 移 植 手 術 亦 在 承 保 範 圍 之 內 : 眼 角 膽 腎 臟 胰 腎 聯 合 心 臟 肝 臟 肺 臟 心 肺 骨 髓 幹 細 胞 以 及 腸 道 / 腹 部 多 器 官 聯 合 移 植 如 果 您 需 要 進 行 移 植 手 術, 我 們 會 請 聯 邦 醫 療 保 險 認 可 的 移 植 中 心 審 查 您 的 病 例, 來 決 定 您 是 否 為 合 適 的 移 植 者 移 植 手 術 提 供 者 可 能 在 當 地 或 位 於 我 們 的 服 務 範 圍 以 外 如 果 當 地 的 提 供 願 意 接 收 原 有 聯 邦 醫 療 保 險, 您 可 以 決 定 要 在 當 地, 或 者 到 計 劃 承 保 但 較 遠 的 地 點 進 行 移 植 手 術 如 果 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 安 排 您 前 往 遠 距 離 以 外 的 地 點 ( 服 務 範 圍 以 外 ) 進 行 移 植 手 術, 而 您 也 同 意 前 往 的 話, 我 們 會 為 您 及 一 位 同 伴 安 排 住 宿 交 通 事 宜 及 支 付 相 關 費 用 血 液 包 括 血 液 儲 存 及 輸 血 中 心 健 保 將 從 您 所 需 之 第 一 品 脫 全 血, 濃 縮 紅 血 球 及 其 他 血 液 成 份 開 始 給 付 每 日 住 院 共 付 額 $0 若 您 得 到 核 准 授 權, 在 緊 急 狀 況 已 穩 定 後, 仍 在 非 合 約 醫 院 接 受 住 院 治 療, 您 的 部 份 負 擔 費 用 與 合 約 醫 院 相 同.
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 59 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 住 院 醫 療 服 務 ( 延 續 ) 醫 生 服 務 請 注 意 : 您 需 要 醫 生 的 安 排 方 能 住 院 在 醫 院 留 醫 即 使 是 超 過 一 天, 如 果 沒 有 醫 生 的 安 排, 也 不 算 是 住 院 病 患 如 果 您 不 清 楚 自 己 屬 於 住 院 或 門 診 病 人, 請 與 醫 院 職 員 詢 問 相 關 的 事 宜 請 參 閱 在 聯 邦 醫 療 保 險 概 要 說 明 您 是 醫 院 住 院 或 門 診 病 人? 如 果 您 有 聯 邦 醫 療 保 險 切 記 提 問! 這 份 資 料 可 以 上 網 參 閱 http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/11435.pdf, 或 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY 人 士 可 致 電 :1-877- 486-2048 服 務 時 間 為 每 週 7 天, 每 天 24 小 時
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 60 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 精 神 科 住 院 治 療 承 保 服 務 項 目 包 含 需 要 住 院 之 精 神 科 治 療 精 神 科 住 院 治 療 終 生 限 保 障 190 天 這 項 限 制 不 包 括 一 般 醫 院 內 的 精 神 科 住 院 治 療 服 務 每 日 住 院 共 付 額 $0 本 計 劃 承 保 90 天 的 住 院 治 療 服 務 本 計 劃 承 保 60 天 終 生 儲 備 日 這 是 本 計 劃 承 保 的 額 外 的 住 院 日 如 果 您 住 院 超 過 90 天, 您 可 以 獲 得 此 項 額 外 的 住 院 天 數 當 您 使 用 了 這 額 外 的 60 天 終 生 儲 備 住 院 日 後, 您 的 住 院 治 療 服 務 將 被 限 制 為 90 天 除 了 急 診 之 外, 您 的 醫 生 需 告 知 中 心 健 保 您 將 進 行 住 院 治 療 在 非 承 保 期 的 住 院 醫 療 服 務 一 旦 您 已 經 達 到 這 些 承 保 限 制 或 是 不 再 有 住 院 的 需 要 時, 中 心 健 保 將 不 再 支 付 您 留 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 的 費 用 不 過, 在 一 些 情 況 下, 當 您 仍 然 在 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 留 醫 時, 我 們 會 承 保 某 些 類 型 的 服 務 承 保 項 目 包 括 : 醫 生 服 務 診 斷 檢 查 ( 例 如 化 驗 檢 查 ) X 光 鐳 射 和 同 位 素 治 療, 包 括 技 術 人 員 材 料 和 服 務 外 科 敷 料 夾 板 石 膏 和 其 他 用 於 減 輕 骨 折 與 脫 臼 的 設 備 用 以 取 代 人 體 內 部 器 官 ( 包 括 連 續 細 胞 組 織 ) 全 部 或 局 部, 或 永 久 失 效 去 功 能 身 體 內 部 器 官 的 全 部 或 局 部 的 假 肢 和 矯 形 器 設 備 ( 牙 科 除 外 ), 包 括 這 些 設 備 的 更 換 或 維 修 腿 部 臂 部 和 頸 部 支 架 疝 帶 假 腿 假 臂 和 假 眼, 包 括 因 破 損 磨 損 丟 失 或 病 人 身 體 狀 況 的 改 變 而 需 要 的 調 整 修 理 和 更 換 物 理 治 療 語 言 治 療 與 職 業 治 療 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 醫 生 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 診 斷 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 放 射 治 療, 您 的 共 付 額 為 20% 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 醫 療 用 品, 您 自 付 10% 到 20% 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 假 肢 裝 置, 您 自 付 10% 到 20% 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 復 健 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 61 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 營 養 治 療 這 項 福 利 適 用 於 糖 尿 病 患 者 腎 臟 病 ( 不 需 洗 腎 ) 患 者 及 經 醫 生 轉 診 的 腎 臟 移 植 病 人 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 營 養 治 療, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 中 心 健 保 承 保 您 第 一 年 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 或 其 他 計 劃 提 供 的 營 養 治 療 承 保 福 利 包 含 3 小 時 的 一 對 一 醫 生 諮 詢 服 務,( 一 年 後 減 為 2 小 時 ) 如 果 經 醫 師 轉 診 的 情 況 下, 您 的 醫 療 計 劃 有 所 改 變 的 話, 您 可 以 依 據 狀 況 增 加 諮 詢 的 次 數 您 的 醫 生 必 須 幫 您 作 年 度 性 的 申 請 以 讓 您 持 續 接 受 營 養 治 療 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 門 診 處 方 藥 物 這 些 是 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 Β 部 份 承 保 的 藥 物 中 心 健 保 之 會 員 會 透 過 本 計 劃 取 得 這 部 份 藥 物 承 保 藥 物 包 括 : 通 常 是 去 看 醫 生 醫 院 門 診 門 診 手 術 中 心 時, 給 病 患 直 接 注 射 的 藥 物, 而 非 自 行 服 用 藥 物 需 與 耐 用 醫 療 器 械 搭 配 使 用 且 經 中 心 健 保 核 准 之 藥 物 ( 例 如 : 噴 霧 器 ) 血 友 病 患 者 自 行 注 射 之 凝 血 因 子 免 疫 增 強 劑, 如 您 在 接 受 器 官 移 植 手 術 時 已 持 有 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 注 射 性 骨 質 疏 鬆 治 療 藥 ; 若 您 經 醫 生 證 明 是 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 所 引 起 的 骨 折, 且 在 家 中 無 法 自 行 施 打 此 藥 物 抗 原 某 些 口 服 抗 癌 藥 和 抗 噁 心 藥 物 某 些 家 居 透 析 用 之 藥 物, 包 括 肝 素 肝 素 解 毒 劑 ( 必 要 時 ) 局 部 麻 醉 血 紅 素 形 成 激 素 或 因 化 療 或 治 療 慢 性 腎 衰 竭 引 發 的 貧 血 而 使 用 之 抗 貧 血 藥 ( 例 如 :Epogen, Procrit 或 Aranesp) 免 疫 球 蛋 白 靜 脈 注 射 劑, 供 原 發 性 免 疫 缺 乏 病 患 者 居 家 治 療 使 用 第 五 章 說 明 D 部 分 處 方 藥 福 利, 包 括 您 必 須 遵 循 的 規 則 以 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 B 部 分 藥 物, 您 需 自 付 20% 的 費 用
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 62 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 門 診 處 方 藥 物 ( 延 續 ) 處 方 藥 您 需 要 負 擔 的 D 部 分 處 方 藥 費 用, 在 第 六 章 有 列 表 說 明 推 廣 持 續 性 減 重 的 肥 胖 檢 查 及 治 療 如 果 您 的 身 體 質 量 指 數 是 30 或 以 上, 本 計 劃 承 保 助 您 減 重 的 深 入 輔 導 服 務 您 可 以 和 主 治 醫 生 要 求 這 項 服 務, 並 將 輔 導 融 入 您 的 綜 合 預 防 性 方 案 內 請 向 您 的 醫 事 提 供 者 資 訊 更 多 詳 盡 的 信 息 門 診 各 類 診 斷 檢 查 治 療 服 務 及 用 品 承 保 項 目 包 括 但 不 限 於 : X 光 檢 查 放 射 ( 鐳 射 及 同 位 素 ) 治 療, 包 括 技 術 人 員 材 料 與 用 品 手 術 用 品, 例 如 : 敷 料 等 醫 療 用 器 材, 例 如 : 外 科 用 的 夾 板 及 石 膏 等 醫 療 用 品 醫 事 化 驗 血 液 - 包 括 血 液 儲 存 及 輸 血 將 由 您 使 用 的 第 一 品 脫 血 液 開 始 給 付 其 他 門 診 診 斷 檢 查 醫 院 門 診 服 務 中 心 健 保 承 保 您 因 疾 病 或 受 傷, 需 要 在 醫 院 門 診 部 門 接 受 診 斷 或 治 療 服 務. 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 肥 胖 檢 查 及 治 療, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 X 光 醫 事 化 驗 血 液 服 務 及 其 他 門 診 診 斷, 您 的 共 付 額 為 $0 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 放 射 治 療, 您 自 付 20% 的 費 用 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 醫 療 用 品 您 自 付 10% 到 20% 醫 院 門 診 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0 承 保 項 目 包 括 但 不 限 於 : 急 診 及 醫 院 門 診, 包 含 不 住 院 的 手 術 醫 院 收 費 的 化 驗 及 診 斷 醫 生 認 為 是 醫 療 上 必 須 的 部 分 住 院 精 神 科 服 務 醫 院 收 費 的 X 光 及 其 他 放 射 科 治 療
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 63 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 醫 院 門 診 服 務 ( 延 續 ) 像 夾 板 石 膏 等 醫 療 器 材 一 些 預 防 性 檢 查 無 法 自 行 使 用 的 藥 物 或 生 物 製 品 請 注 意 : 除 非 您 獲 得 醫 生 的 書 面 安 排 入 院 手 續, 否 則 您 都 會 被 視 為 門 診 病 人 同 時 需 要 共 同 承 擔 非 住 院 患 者 的 醫 療 費 用 即 便 您 在 醫 院 留 醫 超 過 一 日, 您 仍 然 有 可 能 被 認 爲 是 門 診 病 人 如 果 您 不 清 楚 如 何 區 分 自 己 是 否 為 門 診 病 人, 您 應 該 聯 係 相 關 的 醫 院 工 作 人 員 請 參 閱 在 聯 邦 醫 療 保 險 概 要 說 明 您 是 醫 院 住 院 或 門 診 病 人? 如 果 您 有 聯 邦 醫 療 保 險 切 記 提 問! 這 份 資 料 可 以 上 網 參 閱 http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/11435.pdf, 或 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 服 務 時 間 為 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 精 神 科 門 診 承 保 項 目 包 括 : 由 執 業 精 神 科 醫 生 或 醫 生 臨 床 心 理 醫 師 臨 床 治 療 社 工 臨 床 護 理 專 家 執 業 護 士 醫 生 助 理 或 其 他 經 聯 邦 醫 療 保 險 認 可 及 依 州 政 府 適 用 法 律 核 准 下 之 精 神 科 專 業 人 員 提 供 的 精 神 科 治 療 服 務 門 診 復 健 服 務 承 保 項 目 包 括 : 物 理 治 療 職 能 治 療 語 言 和 發 音 治 療 門 診 復 健 服 務 在 許 多 醫 療 單 位 提 供 服 務, 例 如 醫 院 的 門 診 部 門 私 人 的 復 健 中 心 及 綜 合 門 診 復 健 中 心 (CORFs) 濫 用 藥 物 門 診 治 療 承 保 項 目 包 括 : 從 診 所 或 醫 院 門 診 部 門 獲 取 酗 酒 及 濫 用 毒 品 的 治 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 個 人 或 團 體 治 療, 您 的 共 付 額 為 $5 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 門 診 復 健 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 個 人 或 團 體 濫 用 藥 物 治 療, 您
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 64 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 濫 用 藥 物 門 診 治 療 ( 延 續 ) 的 共 付 額 為 $5 療 門 診 外 科 手 術, 包 括 在 醫 院 門 診 部 門 及 外 科 手 術 中 心 的 服 務 請 注 意 : 如 果 您 是 在 醫 院 內 動 手 術, 您 應 該 與 提 供 者 查 詢 您 是 屬 於 住 院 或 門 診 病 人 您 需 要 醫 生 的 書 面 安 排 方 能 住 院, 如 果 沒 有 醫 生 的 書 面 安 排, 只 能 算 是 門 診 病 人, 並 且 需 要 支 付 門 診 手 術 的 共 同 分 擔 費 用 在 醫 院 留 醫 即 使 是 超 過 一 天, 也 有 可 能 被 視 爲 門 診 病 人 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 醫 院 門 診 部 門 或 外 科 手 術 中 心 的 門 診 手 術 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0 櫃 檯 成 藥 (OTC)* 您 每 月 可 獲 定 額 福 利 供 您 從 郵 購 藥 局 獲 得 櫃 檯 成 藥 該 福 利 需 經 由 郵 購 方 式 獲 取 福 利 將 不 含 草 藥, 維 他 命, 礦 物 質 及 其 他 營 養 補 充 類 藥 品 櫃 檯 成 藥, 您 的 共 付 額 為 $0 櫃 檯 成 藥 每 月 的 補 助 額 度 上 限 是 $15 未 用 完 的 額 度 不 會 累 積 到 下 一 個 月 更 多 詳 情 請 參 閱 櫃 檯 成 藥 指 南 部 份 住 院 服 務 部 分 住 院 服 務 是 一 個 組 織 性 的 精 神 治 療 方 案, 在 醫 院 門 診 部 或 社 區 精 神 健 康 中 心 進 行, 它 比 您 從 醫 生 或 治 療 師 診 所 取 得 的 治 療 照 護 還 要 積 極 有 效, 亦 可 用 來 替 代 住 院 治 療 服 務 請 注 意 : 因 爲 我 們 計 劃 網 絡 内 並 不 設 有 社 區 精 神 健 康 中 心, 所 以 我 們 只 提 供 基 於 醫 院 門 診 的 部 分 住 院 服 務 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 部 份 住 院 服 務, 您 的 共 付 額 為 $10 醫 生 診 療, 包 括 到 醫 生 診 所 就 診 承 保 項 目 包 括 : 包 括 在 診 所 內 合 格 門 診 手 術 中 心 醫 院 門 診 部 門 或 其 他 地 點 接 受 的 一 般 醫 療 及 手 術 照 護 專 科 醫 師 諮 詢 診 斷 及 治 療 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 家 庭 醫 生 看 診, 專 科 醫 生 看 診, 門 診 手 術 中 心 的 手 術 服 務, 醫 院 門 診 部 的 手 術 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 65 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 醫 生 診 療, 包 括 到 醫 生 診 所 就 診 ( 延 續 ) 由 主 治 醫 生 進 行 的 基 本 聽 力 及 平 衡 測 試, 如 果 您 的 醫 生 要 了 解 您 是 否 需 要 接 受 治 療 手 術 前 諮 詢 其 他 合 約 醫 師 意 見 非 例 行 性 牙 科 治 療 ( 限 於 下 顎 相 關 部 位 手 術 下 顎 或 顱 骨 斷 裂 整 治 拔 牙 以 準 備 癌 症 放 射 線 治 療 後 進 行 下 顎 口 腔 整 治 或 醫 師 提 供 的 其 他 承 保 服 務 ) 您 所 需 支 付 之 費 用 足 部 診 療 及 護 理 承 保 項 目 包 括 : 足 部 外 傷 和 足 部 疾 病 的 診 斷 與 治 療 ( 例 如 : 錘 狀 趾 或 腳 跟 骨 刺 發 炎 等 ) 為 因 某 些 病 症 而 影 響 下 肢 的 會 員 提 供 例 行 足 部 檢 查 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 足 部 診 療 及 護 理, 您 的 共 付 額 為 $0 前 列 腺 癌 例 行 檢 查 50 歲 或 以 上 男 性, 每 12 個 月 承 保 的 福 利 : 直 腸 指 檢 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 檢 查 假 肢 裝 置 器 材 及 相 關 用 品 這 些 用 品 ( 除 了 牙 科 器 材 外 ) 用 以 置 換 人 體 器 官 全 部 或 局 部, 或 取 代 其 功 能 其 中 包 括 但 不 限 於 : 結 腸 造 口 患 者 用 的 肛 門 袋 及 相 關 用 品 起 搏 器 支 架 整 型 外 科 鞋 義 肢, 以 及 假 乳 房 ( 包 括 乳 房 切 除 術 後 之 整 形 乳 罩 ) 亦 包 括 假 肢 器 材 某 些 相 關 用 品 假 肢 器 材 之 修 護 及 替 換 某 些 白 內 障 摘 除 或 白 內 障 手 術 後 之 福 利 亦 涵 蓋 在 內 詳 情 請 參 閱 本 章 節 後 半 段 眼 科 服 務 之 說 明 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 前 列 腺 癌 年 度 例 行 檢 查 (PSA), 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 心 室 輔 助 裝 置 及 配 件, 發 聲 裝 置 及 配 件, 電 刺 激 設 備 及 配 件, 電 動 移 動 設 備 ( 包 含 輪 椅, 助 行 車 ) 您 需 自 付 20% 費 用 聯 邦 醫 療 保 險 所 承 保 的 假 肢 器 材 服 務, 您 需 自 付 10% 費 用
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 66 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 肺 功 能 復 健 服 務 承 保 在 符 合 計 劃 條 件 下 的 完 整 肺 臟 復 健 服 務, 是 給 中 度 至 重 度 慢 性 肺 功 能 阻 塞 (COPD) 的 會 員, 及 由 醫 生 轉 診 提 供 的 肺 臟 復 健 服 務, 以 治 療 慢 性 呼 吸 性 疾 病 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 肺 功 能 復 健 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0 減 少 酒 精 濫 用 檢 查 及 輔 導 本 計 劃 承 保 持 有 聯 邦 醫 療 保 險 成 人 ( 包 括 孕 婦 ) 一 次 的 酒 精 濫 用 檢 查, 這 些 人 濫 用 酒 精, 並 非 酗 酒 者 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 酒 精 濫 用 檢 查 與 輔 導 服 務, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 如 果 您 的 酒 精 濫 用 檢 查 結 果 呈 陽 性, 您 每 年 可 以 獲 得 由 合 格 主 治 醫 生 提 供 的 4 次 簡 單 面 對 面 輔 導 ( 前 提 您 必 須 能 保 持 清 醒 ) 性 傳 播 疾 病 (STIs) 檢 查 及 預 防 性 傳 播 疾 病 輔 導 本 計 劃 承 保 的 性 傳 播 疾 病 檢 查 包 括 衣 原 體 淋 病 梅 毒 及 B 型 肝 炎 在 主 治 醫 生 的 指 示 下, 為 孕 婦 及 一 些 感 染 性 傳 播 疾 病 風 險 提 高 的 人 士 提 供 這 些 承 保 檢 查 每 12 個 月 承 保 一 次 檢 查, 或 在 懷 孕 期 間 可 進 行 數 次 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 性 傳 播 疾 病 檢 查 及 輔 導, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 本 計 劃 每 年 也 承 保 那 些 性 行 為 活 躍 感 染 性 傳 播 疾 病 風 險 提 高 的 成 人, 最 多 2 人, 共 20 至 30 分 鐘 的 面 對 面 高 強 度 行 為 輔 導 這 項 預 防 性 的 服 務, 必 須 由 主 治 醫 生 在 診 所 內 進 行 腎 臟 疾 病 治 療 服 務 承 保 項 目 包 括 : 教 導 有 關 腎 臟 保 健 和 幫 助 會 員 做 出 正 確 決 定 的 照 顧 對 於 經 由 醫 師 轉 介 罹 患 慢 性 腎 臟 疾 病 第 四 期 人 士, 我 們 承 保 一 生 高 達 6 次 腎 臟 疾 病 教 育 服 務 非 住 院 的 洗 腎 治 療 ( 或 暫 時 性 在 服 務 範 圍 外 的 洗 腎 治 療, 參 閱 第 三 章 ) 住 院 的 洗 腎 治 療 ( 因 病 情 需 要 住 院 ) 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 洗 腎 服 務, 您 需 自 付 20% 費 用 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 腎 臟 保 健 教 育 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 67 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 腎 臟 疾 病 治 療 服 務 ( 延 續 ) 自 我 洗 腎 訓 練 ( 包 含 訓 練 您 在 家 中 自 己, 或 透 過 幫 手, 進 行 洗 腎 治 療 ) 在 家 中 自 己 進 行 洗 腎 治 療 的 設 備 及 器 材 一 些 到 府 輔 助 服 務 ( 在 有 必 要 時, 由 訓 練 師 到 您 家 中 幫 您 檢 查 洗 腎 治 療 的 設 備 及 器 材, 確 保 您 知 道 如 何 應 付 緊 急 狀 況, 並 確 保 您 的 設 備 及 器 材 正 常 運 作 ) 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 的 藥 物 福 利 承 保 某 些 洗 腎 藥 物 請 參 閱 以 下 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 藥 物 福 利 專 業 護 理 機 構 ( 有 關 專 業 護 理 機 構 之 釋 義, 請 參 閱 本 手 冊 第 十 二 章 說 明 專 業 護 理 機 構 簡 稱 為 SNFs ) 每 一 福 利 期 承 保 100 天 無 需 事 先 住 院 治 療 承 保 項 目 包 括 但 不 限 於 : 半 私 人 病 房 ( 或 因 醫 療 必 要 之 私 人 房 ) 餐 點, 包 括 特 殊 飲 食 定 期 護 理 服 務 物 理 治 療 職 能 治 療 及 語 言 治 療 在 治 療 當 中 給 予 您 的 藥 物 ( 包 括 人 體 內 自 然 存 在 的 物 質, 如 : 凝 血 因 子 ) 血 液 - 包 括 血 液 儲 存 及 輸 血 從 使 用 的 第 一 品 開 始 承 保 專 業 護 理 機 構 所 提 供 的 醫 療 及 手 術 用 品 專 業 護 理 機 構 所 提 供 的 化 驗 檢 查 專 業 護 理 機 構 所 提 供 的 X 光 及 其 它 放 射 服 務 使 用 專 業 護 理 機 構 所 提 供 的 醫 療 設 備, 如 : 輪 椅 醫 生 服 務 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 專 業 護 理 機 構, 第 1-20 天 每 天 您 的 共 付 額 $0 第 21-65 天 每 天 您 的 共 付 額 $75 第 66-100 天 每 天 您 的 共 付 額 $0 在 福 利 期 的 第 100 天 之 後 您 需 負 擔 每 天 費 用 福 利 期 是 從 您 第 一 天 住 進 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 專 業 護 理 機 構 開 始 計 算 而 當 您 離 開 後 連 續 60 天 沒 有 再 入 院, 福 利 期 便 結 束 一 般 而 言, 您 會 由 計 劃 之 合 約 醫 療 機 構 轉 診 至 專 業 護 理 機 構 接 受 照 護 然 而, 在 下 列 特 殊 情 況 之 下, 您 可 能 可 以 接 受 非 合 約 醫 療
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 68 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 專 業 護 理 機 構 ( 延 續 ) 機 構 的 治 療 但 需 負 擔 和 合 約 醫 療 機 構 相 同 的 部 份 負 擔 費 用, 前 提 是 該 醫 療 機 構 同 意 中 心 健 保 的 理 賠 金 額 在 您 住 院 前 所 居 住 的 護 理 院 或 是 退 休 照 護 社 區 ( 只 要 有 提 供 專 業 護 理 機 構 照 護 ) 在 您 出 院 時, 您 的 配 偶 所 居 住 的 專 業 護 理 機 構 您 所 需 支 付 之 費 用 戒 煙 治 療 ( 戒 煙 輔 導 ) 如 果 您 有 抽 煙, 但 沒 有 和 抽 煙 相 關 疾 病 的 症 狀 : 本 計 劃 承 保 12 個 月 內 共 兩 次 的 戒 煙 療 程 ( 您 不 需 要 支 付 任 何 費 用 ) 每 次 療 程 可 有 最 多 四 次 的 面 談 機 會 如 果 您 有 抽 煙, 且 已 經 有 抽 草 相 關 疾 病 的 症 狀, 或 正 在 服 藥 : 本 計 劃 承 保 戒 煙 輔 導 服 務 我 們 在 12 個 月 內 提 供 兩 次 的 戒 煙 療 程, 但 您 需 共 同 分 攤 相 關 費 用 每 一 療 程 有 最 多 四 次 的 面 談 機 會 交 通 車 服 務 * 交 通 車 服 務 提 供 會 員 往 返 計 劃 核 准 的 非 急 診 醫 療 院 所, 譬 如 醫 生 診 所, 免 費 交 通 車 服 務 每 一 單 程 有 25 里 的 限 制 交 通 車 服 務 提 供 譬 如 計 程 車 公 車 地 鐵 及 箱 型 車 等 種 類. 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 戒 煙 輔 導, 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 為 $0 您 每 年 可 以 使 用 最 多 36 次 單 程 的 交 通 車 服 務, 以 往 返 計 劃 核 准 的 特 定 地 點, 您 的 共 付 額 為 $0 請 提 前 至 少 在 48 小 時 ( 兩 個 工 作 天 ) 與 會 員 服 務 部 預 約 交 通 車 服 務, 以 確 定 行 程 如 需 取 消 預 約, 請 提 前 至 少 在 2 小 時 前 與 會 員 服 務 部 通 知 取 消 交 通 車 服 務, 已 免 妨 礙 您 的 交 通 車 服 務 權 益 急 切 護 理 服 務 急 切 醫 療 護 理 是 指 非 緊 急 狀 況, 您 因 為 預 想 不 到 的 疾 病 受 傷 或 症 狀 而 需 要 立 即 得 到 醫 療 照 顧 當 您 需 急 切 醫 療 護 理, 無 法 找 到 獲 得 到 我 們 計 劃 中 合 約 醫 事 提 供 者, 我 們 的 承 保 範 圍 將 涵 蓋 您 從 任 何 醫 事 提 供 者 得 到 的 急 切 醫 療 護 理 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 急 切 護 理 服 務, 您 的 共 付 額 為 $0
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 69 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 急 切 護 理 服 務 ( 延 續 ) 我 們 提 供 全 球 $50,000 的 海 外 保 障, 用 以 美 國 境 外 接 受 緊 急 性 緊 迫 性 及 穩 定 後 護 理 這 些 服 務 在 海 外 皆 受 保, 但 必 須 屬 於 醫 療 必 須 且 符 合 美 國 相 關 的 服 務 規 定 在 美 國 境 外 接 受 急 診, 急 切 門 診 或 急 診 或 急 切 門 診 后 穩 定 護 理, 我 們 將 會 為 您 報 銷 高 達 $50,000 的 醫 療 費 用 您 需 先 自 付 這 些 醫 療 費 用, 接 著 再 向 中 心 健 保 聯 邦 醫 療 保 險 公 司 申 報 這 筆 開 銷 您 需 提 供 出 院 報 告 或 同 等 的 醫 療 文 件 付 款 證 明 和 / 或 單 據, 最 好 是 用 英 文 書 寫 採 用 美 元 單 位 向 您 付 款 前, 我 們 將 會 審 核 有 關 醫 療 服 務 的 必 要 性 和 適 當 性 如 果 有 關 醫 療 報 告 不 是 以 英 文 書 寫, 您 需 要 提 供 一 份 獲 認 證 的 翻 譯 本 如 果 單 據 上 的 費 用 不 是 以 美 元 為 單 位, 報 銷 的 金 額 將 會 以 開 發 支 票 時 的 匯 率 計 算 我 們 只 會 以 美 元 付 費 外 匯 兌 換 率 費 用 翻 譯 費 用 郵 資 回 返 美 國 的 旅 費, 以 及 其 他 非 醫 療 性 費 用 一 概 不 予 申 報 眼 科 服 務 * 承 保 項 目 包 括 : 門 診 醫 療 服 務 含 眼 睛 疾 病 與 受 傷 的 診 斷, 包 括 與 治 療 與 年 齡 相 關 的 黃 斑 變 性 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 不 承 保 為 配 眼 鏡 / 隱 形 眼 鏡 而 作 的 定 期 眼 睛 檢 查 ( 眼 屈 光 (Eye refractions)) 針 對 青 光 眼 高 風 險 群, 如 有 家 族 青 光 眼 病 史 者 患 有 糖 尿 病 者 以 及 年 齡 在 50 歲 或 以 上 的 非 裔 美 國 人 : 每 年 提 供 一 次 青 光 眼 篩 檢 服 務 每 次 接 受 白 內 障 手 術 及 眼 內 植 入 鏡 片 後, 可 免 費 配 一 副 眼 鏡 或 一 對 隱 形 眼 鏡 如 果 您 的 手 術 是 分 開 進 行 的 話, 您 在 第 一 次 動 手 術 後, 不 得 預 先 申 請 此 承 保 服 務, 並 在 第 二 次 手 術 後, 購 買 兩 副 眼 鏡 每 次 白 內 障 手 術 但 未 植 入 鏡 片 者, 可 免 費 配 一 對 視 力 矯 正 鏡 片 或 一 副 眼 鏡 ( 包 括 : 替 換 鏡 片 ) 每 年 一 次 定 期 檢 查 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 眼 科 診 斷 及 治 療, 您 的 共 付 額 為 $0 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 白 內 障 手 術 後 一 副 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡, 您 的 共 付 額 為 $0 每 年 一 次 定 期 檢 查, 您 的 共 付 額 為 $0
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 70 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 承 保 服 務 項 目 使 用 這 些 服 務 時, 您 所 需 支 付 之 費 用 眼 科 服 務 *( 延 續 ) 每 年 一 副 眼 鏡 ( 含 鏡 框 及 鏡 片 ) 或 一 對 隱 形 睛 鏡 的 津 貼 為 $150 歡 迎 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 預 防 性 健 康 檢 查 本 計 劃 承 保 一 次 歡 迎 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 預 防 性 健 康 檢 查, 例 如 身 體 檢 查 您 需 要 的 預 防 性 服 務 ( 包 括 所 需 的 篩 檢 和 疫 苗 注 射 ) 的 教 育 與 諮 詢, 以 及 可 能 需 要 的 其 他 服 務 轉 診 歡 迎 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 的 健 康 檢 查 無 需 共 同 保 險 共 付 額 或 自 付 額 重 要 : 您 必 須 在 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 的 頭 12 個 月 內 進 行 這 個 一 次 性 身 體 檢 查 請 告 知 您 的 醫 生 您 需 要 做 歡 迎 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 預 防 性 健 康 檢 查 第 3 節 中 心 健 保 中 不 承 保 的 福 利 項 目 有 哪 些? 第 3.1 節 不 承 保 的 福 利 項 目 ( 除 外 項 目 ) 此 章 節 將 說 明 有 哪 些 醫 療 福 利 是 不 承 保 的 不 承 保 表 示 這 個 計 劃 不 包 含 這 些 醫 療 福 利 項 目 下 列 說 明 有 關 在 任 何 情 況 下 都 不 承 保 的 服 務 及 項 目, 以 及 部 份 在 特 定 情 況 下 才 能 承 保 的 服 務 如 果 您 使 用 不 承 保 福 利, 其 費 用 需 自 行 承 擔 對 於 本 章 節 所 述 之 不 受 保 服 務 ( 或 此 福 利 說 明 手 冊 其 他 地 方 所 提 到 的 不 受 保 服 務 ), 中 心 健 保 以 及 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 一 概 不 支 付 任 何 費 用 除 非 該 項 目 透 過 上 訴 證 明 這 些 醫 療 福 利, 確 實 應 由 中 心 健 保 支 付 或 涵 蓋 ( 有 關 上 訴 辦 法 說 明, 請 參 閱 第 九 章 第 5.3 節 ) 除 了 不 承 保 或 有 限 制 的 服 務 項 目 如 福 利 表 所 述 或 此 福 利 說 明 書 其 他 地 方 所 提 到 的, 下 列 用 品 及 服 務 項 目 是 中 心 健 保 或 聯 邦 醫 療 保 險 都 不 承 保 的 :
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 71 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 聯 邦 醫 療 保 險 所 不 承 保 的 服 務 任 何 條 件 下 都 不 承 保 根 據 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 的 標 準, 認 定 為 不 合 理 及 不 必 要 的 服 務 實 驗 性 的 醫 療 護 理, 手 術, 設 備 及 藥 物 綜 合 而 言, 本 計 劃 及 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 並 不 接 受 帶 有 實 驗 性 質 的 操 守 或 者 用 品 醫 院 内 的 私 人 病 房 住 院, 或 特 殊 護 理 機 構 時 房 間 内 的 所 持 有 的 個 人 物 品, 例 如 電 話 或 電 視 機 只 有 滿 足 特 定 條 件 方 能 承 保 如 果 我 們 計 劃 認 可 該 臨 床 醫 學 研 究, 則 有 可 能 由 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 負 責 承 保 ( 請 參 閲 第 三 章 第 5 節 了 解 更 多 有 關 于 臨 床 醫 學 研 究 的 資 訊 ) 只 有 在 認 定 為 醫 療 必 須 的 情 況 下 承 保 居 家 全 職 護 士 護 理 * 看 護 照 顧 服 務, 除 非 是 由 承 保 的 專 業 護 理 服 務 或 專 業 復 健 服 務 所 提 供 看 護 照 顧 服 務 或 非 專 業 照 護 是 指 協 助 您 的 生 活 起 居 的 照 護, 例 如 : 沐 浴 穿 衣 家 事 服 務 含 基 本 家 務 協 助, 如 簡 單 家 事 整 理 或 餐 點 準 備 直 系 親 屬 或 家 人 所 使 用 的 醫 療 花 費 整 形 手 術 在 發 生 意 外 或 改 善 身 體 功 能 異 常 的 會 員 的 情 況 下 承 保 在 進 行 乳 房 切 除 術 后, 每 個 階 段 的 乳 房 重 塑 治 療 都 將 承
2016 中 心 健 保 聯 邦 紅 藍 卡 計 劃 (HMO) 福 利 說 明 書 72 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 聯 邦 醫 療 保 險 所 不 承 保 的 服 務 任 何 條 件 下 都 不 承 保 脊 骨 護 理 常 規 足 部 護 理 整 型 外 科 用 鞋 腳 部 輔 助 器 只 有 滿 足 特 定 條 件 方 能 承 保 保 同 時 這 將 包 含 不 受 影 響 之 乳 房, 以 確 保 整 體 協 調 除 了 脊 椎 的 物 理 治 療 之 外, 但 仍 受 限 於 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 之 醫 療 規 定 根 據 聯 邦 醫 療 保 險 的 指 引, 有 條 件 限 制 的 承 保 部 分 服 務 例 如, 您 是 否 患 有 糖 尿 病 除 非 鞋 子 是 腳 支 架 之 一 部 份 並 已 含 於 腿 支 架 費 用 裡, 或 是 鞋 子 是 給 患 有 糖 尿 病 足 部 疾 病 者 所 使 用 患 有 糖 尿 病 足 部 疾 病 者 所 使 用 之 整 形 外 科 用 鞋 或 治 療 用 鞋, 則 在 承 保 服 務 範 圍 內 放 射 狀 角 膜 切 開 術 角 膜 激 光 矯 視 手 術 視 覺 治 療 及 其 他 低 視 能 復 康 服 務 結 紮 後 復 通 手 術 變 性 手 術 以 及 其 他 未 經 醫 師 處 方 之 避 孕 劑 和 避 孕 用 品 自 然 療 法 ( 運 用 天 然 或 替 代 療 法 ) 眼 睛 檢 查 及 一 副 眼 鏡 ( 或 隱 性 眼 鏡 ) 在 白 内 障 朮 后 均 有 承 保 * 護 理 服 務 是 指 針 對 個 人 的 不 需 要 無 間 斷 照 料 及 具 備 醫 學 訓 練 或 救 護 人 員 即 可 提 供 的 護 理 服 務, 例 如 輔 助 您 每 日 的 日 常 生 活, 洗 浴 或 更 衣
第 五 章 使 用 本 計 劃 D 部 分 處 方 藥 物 承 保 福 利
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 73 第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 處 方 藥 物 承 保 福 利 第 1 節 介 紹... 71 第 1.1 節 本 章 描 述 您 D 部 分 藥 物 的 承 保 福 利... 71 第 1.2 節 本 計 劃 D 部 分 藥 物 承 保 福 利 之 基 本 規 則... 72 第 2 節 至 網 絡 內 藥 局 或 透 過 中 心 健 保 計 劃 之 郵 購 服 務 領 取 您 的 處 方... 72 第 2.1 節 至 網 絡 內 藥 局 配 藥, 以 得 到 承 保 藥 物... 72 第 2.2 節 搜 尋 網 絡 內 藥 局... 72 第 2.3 節 利 用 中 心 健 保 計 劃 之 郵 購 服 務... 73 第 2.4 節 您 如 何 取 得 藥 物 之 長 期 供 應?... 78 第 2.5 節 您 何 時 可 使 用 中 心 健 保 的 網 絡 外 藥 局 來 配 藥?... 74 第 3 節 您 的 藥 物 必 須 在 計 劃 的 藥 物 列 表 中... 79 第 3.1 節 藥 物 列 表 說 明 哪 些 D 部 分 的 藥 物 是 承 保 的... 79 第 3.2 節 在 藥 物 列 表 中 有 六 種 分 攤 費 用 等 級... 80 第 3.3 節 如 何 在 藥 物 列 表 中 找 到 某 種 特 殊 藥 物?... 80 第 4 節 部 分 藥 物 有 承 保 福 利 之 限 制... 81 第 4.1 節 為 何 有 些 藥 物 有 限 制 呢?... 81 第 4.2 節 有 哪 些 限 制?... 81 第 4.3 節 您 的 藥 物 有 受 到 這 些 限 制 嗎?... 82 第 5 節 若 您 希 望 承 保 的 藥 物 卻 沒 有 承 保 時, 該 怎 麼 辦?... 82 第 5.1 節 若 您 想 要 的 藥 物 沒 有 被 承 保 時 的 處 理 方 法... 82
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 74 第 5.2 節 若 您 的 藥 物 沒 有 在 藥 物 列 表 或 有 其 他 限 制, 該 怎 麼 辦?... 83 第 5.3 節 若 您 藥 物 的 分 攤 費 用 等 級 太 高 時, 該 怎 麼 辦?... 81 第 6 節 若 您 藥 物 的 承 保 福 利 有 改 變, 該 怎 麼 辦?... 81 第 6.1 節 藥 物 列 表 可 能 會 每 年 度 有 改 變... 81 第 6.2 節 若 您 正 在 服 用 藥 物 的 承 保 福 利 有 改 變, 該 怎 麼 辦?... 82 第 7 節 哪 些 類 別 的 藥 物 不 在 承 保 福 利 中?... 86 第 7.1 節 我 們 不 承 保 的 藥 物 種 類... 86 第 8 節 當 您 領 取 處 方 藥 物 時, 請 出 示 您 的 中 心 健 保 會 員 卡... 88 第 8.1 節 出 示 您 的 會 員 卡... 88 第 8.2 節 若 您 沒 帶 會 員 卡, 該 怎 麼 辦?... 88 第 9 節 在 特 殊 情 況 下,D 部 分 藥 物 之 承 保 福 利... 88 第 9.1 節 若 您 因 承 保 服 務 而 住 院 或 住 在 專 業 療 養 院 該 怎 麼 辦?... 88 第 9.2 節 若 您 居 住 在 長 期 安 養 照 護 機 構 (LTC) 該 怎 麼 辦?... 89 第 9.3 節 若 您 也 從 雇 主 或 退 休 團 體 計 劃 取 得 處 方 藥 物 福 利 該 怎 麼 辦?... 89 第 9.4 節 若 您 在 聯 邦 醫 療 保 險 核 准 的 安 寧 善 終 服 務 機 搆 怎 麽 辦?... 86 第 10 節 藥 物 安 全 及 藥 物 管 控 計 劃... 90 第 10.1 節 幫 助 會 員 安 全 使 用 藥 物 的 計 劃... 90 第 10.2 節 藥 物 治 療 管 理 (MTM) 及 其 他 旨 在 幫 助 會 員 管 理 其 藥 品 的 計 劃... 91
question 您 2016 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 福 利 說 明 書 第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 75 知 道 有 計 劃 可 以 幫 助 民 眾 給 付 他 們 的 藥 物 嗎? 額 外 補 助 (Extra Help) 計 劃 幫 助 資 源 有 限 的 民 眾 支 付 他 們 的 藥 物 費 用 關 於 更 多 詳 細 信 息 請 參 閱 第 二 章 第 7 節 您 現 在 正 獲 得 藥 物 給 付 之 幫 助 嗎? 若 您 有 其 他 計 劃 正 在 幫 助 您 給 付 藥 物, 則 在 本 福 利 說 明 書 中 之 D 部 分 處 方 藥 物 費 用 的 某 些 信 息 可 能 不 適 用 於 您 為 此 我 們 提 供 一 個 附 加 文 件, 稱 為 取 得 處 方 藥 物 的 額 外 補 助 人 士 之 福 利 說 明 附 加 條 款 ( 也 稱 為 低 收 入 補 助 附 加 條 款 或 LIS Rider ), 此 條 款 告 知 關 於 您 的 藥 物 承 保 福 利 若 您 沒 有 此 附 加 條 款, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 並 索 取 LIS Rider ( 會 員 服 務 中 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 1 節 介 紹 第 1.1 節 本 章 描 述 您 D 部 分 藥 物 的 承 保 福 利 本 章 解 釋 您 的 D 部 分 藥 物 承 保 福 利 之 使 用 規 則, 下 一 章 將 告 知 您 需 支 付 哪 些 D 部 分 的 藥 物 的 費 用 ( 第 六 章,D 部 分 處 方 藥 物 給 付 說 明 ) 作 爲 您 D 部 分 保 障 的 延 伸, 中 心 健 保 安 美 計 劃 根 據 其 醫 療 福 利 為 部 分 藥 物 提 供 了 保 障 根 據 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 的 福 利, 我 們 將 為 您 提 供 住 院 或 住 專 業 療 養 院 期 間 所 使 用 的 藥 物 保 障 根 據 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分, 我 們 將 為 您 提 供 相 應 的 化 療 藥 物, 在 醫 生 診 所 接 受 的 注 射 藥 物, 及 透 析 機 構 提 供 的 藥 物 提 供 保 障 第 四 章 [ 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 )] 將 會 向 您 詳 細 説 明 住 院 或 專 業 療 養 院 期 間 的 藥 物 費 用 及 福 利, 同 時 還 將 涵 蓋 B 部 分 藥 物 福 利 及 費 用 的 説 明 當 您 使 用 安 寧 善 終 服 務 時, 您 的 藥 物 將 可 能 由 傳 統 的 聯 邦 醫 療 保 險 進 行 承 保 我 們 僅 對 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分,B 部 分,D 部 分 的 藥 物 進 行 承 保 同 時, 我 們 還 將 為 與 您 目 前 末 期 疾 病 期 無 關 的 藥 物, 及 與 末 期 疾 病 期 相 關 但 不 屬 聯 邦 醫 療 保 險 安 寧 善 終 服 務 承 保 的 藥 物 進 行 承 保 更 多 資 訊, 請 參 閲 9.4 節 ( 若 您 在 聯 邦 醫 療 保 險 核 准 的 安 寧 善 終 服 務 機 搆 怎 麽 辦 ) 如 需 了 解 關 於 安 寧 善 終 服 務 的 咨 詢, 請 參 閲 第 四 章 [ 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 )] 有 關 安 寧 善 終 福 利 的 章 節 以 下 章 節 將 討 論 您 D 部 分 的 的 藥 物 保 障 第 9 節, 在 特 殊 情 況 下,D 部 分 藥 物 之 承 保 福 利 將 包 含 更 多 有 關 于 您 D 部 分 藥 物 福 利 及 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 的 資 訊
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 76 第 1.2 節 本 計 劃 D 部 分 藥 物 承 保 福 利 之 基 本 規 則 只 要 您 遵 守 下 列 基 本 規 則, 中 心 健 保 通 常 將 對 您 的 藥 物 提 供 承 保 福 利 : 您 必 須 有 一 個 醫 事 提 供 者 ( 一 位 醫 生, 牙 醫 或 其 他 具 備 開 處 方 資 格 的 服 務 提 供 者 ) 為 您 開 處 方 簽 您 的 處 方 藥 物 服 務 提 供 方 必 須 接 受 聯 邦 醫 療 保 險, 或 與 CMS 備 案 以 示 他 或 她 符 合 開 具 處 方 的 資 格, 否 則 您 的 D 部 分 理 賠 將 會 被 拒 絕 您 應 該 在 下 一 次 與 該 提 供 商 聯 係 時 詢 問 其 是 否 達 到 標 準 如 果 不 能 達 到 相 關 標 準, 請 注 意 整 個 備 案 的 過 程 將 需 要 額 外 的 時 間 進 行 處 理 您 必 須 使 用 網 絡 內 藥 房 領 取 您 的 處 方 藥 物 ( 請 看 第 2 節, 至 網 絡 內 藥 房 或 透 過 中 心 健 保 計 劃 之 郵 購 服 務 領 取 您 的 處 方 ) 您 的 藥 物 必 須 在 計 劃 的 承 保 藥 物 列 表 中 ( 藥 品 處 方 集 ) 我 們 簡 稱 為 藥 物 列 表 ( 請 參 閱 第 3 節, 您 的 藥 物 必 須 在 計 劃 的 藥 物 列 表 中 ) 您 的 藥 物 必 須 具 有 醫 療 接 受 指 標, 意 指 藥 物 的 使 用 是 被 食 品 與 藥 物 管 理 局 FDA 核 准 或 被 特 定 醫 療 文 獻 所 接 受 的 ( 請 參 閱 第 3 節 有 關 更 多 醫 療 接 受 指 標 的 信 息 ) 第 2 節 至 網 絡 內 藥 局 或 透 過 中 心 健 保 計 劃 之 郵 購 服 務 領 取 您 的 處 方 第 2.1 節 至 網 絡 內 藥 局 配 藥, 以 得 到 承 保 藥 物 在 多 數 情 況 下, 只 要 您 有 到 中 心 健 保 網 絡 內 藥 局 領 取 處 方, 您 的 處 方 才 會 被 承 保 ( 請 參 閱 第 2.5 節 關 於 我 們 在 哪 些 情 況 下 會 承 保 您 在 網 絡 外 藥 局 領 取 的 處 方 ) 網 絡 內 藥 局 是 與 中 心 健 保 簽 約, 提 供 您 的 承 保 處 方 藥 物 之 藥 局 承 保 藥 物 是 指 所 有 中 心 健 保 藥 物 列 表 中 有 承 保 的 D 部 分 處 方 藥 物 第 2.2 節 搜 尋 網 絡 內 藥 局 如 何 在 您 居 住 地 區 找 到 網 絡 內 藥 局? 您 可 參 閱 您 的 藥 局 目 錄, 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 (www.centralhealthplan.com), 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ), 以 尋 找 網 絡 內 藥 局 請 選 擇 對 您 最 方 便 的 藥 局 您 可 以 到 我 們 的 任 一 個 網 絡 內 藥 局
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 77 若 您 想 要 從 一 個 網 絡 內 藥 局 轉 換 到 另 外 一 個 藥 局, 且 需 要 再 領 取 您 正 在 服 用 的 藥 物, 您 可 以 請 您 的 醫 生 再 寫 新 的 處 方 給 您 或 將 您 的 處 方 轉 至 新 的 網 絡 內 藥 局 若 您 經 常 使 用 的 藥 局 不 再 續 約 時, 該 怎 麼 辦? 若 您 經 常 使 用 的 藥 局 不 再 續 約, 您 將 必 須 找 到 一 個 在 網 絡 內 的 新 藥 局, 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ), 或 搜 尋 網 絡 內 藥 局 目 錄, 以 便 在 您 所 在 之 地 區 找 到 另 一 個 網 絡 內 藥 局 您 亦 可 在 我 們 的 網 站 (www.centralhealthplan.com) 得 到 相 關 信 息 若 您 需 要 一 個 特 殊 的 專 科 藥 局 (Specialized pharmacy) 時, 該 怎 麼 辦? 有 時 處 方 必 須 在 特 殊 的 專 科 藥 局 領 取, 特 殊 的 專 科 藥 局 包 括 : 提 供 居 家 注 射 治 療 藥 物 的 藥 局 提 供 長 期 照 護 機 構 (LTC) 所 需 藥 物 的 藥 局, 通 常 一 個 長 期 照 護 機 構 ( 如 療 養 院 ) 有 他 們 自 己 的 藥 局, 只 要 此 藥 局 在 我 們 網 絡 內, 您 可 透 過 機 構 的 藥 局 取 得 處 方 藥 物 若 您 的 長 期 照 護 機 構 藥 局 不 在 我 們 網 絡 內, 請 和 會 員 服 務 部 聯 繫 為 印 地 安 裔 健 康 服 務 / 部 落 / 都 市 印 地 安 裔 健 康 計 劃 ( 不 包 含 波 多 黎 哥 地 區 ) 服 務 的 藥 局 除 了 緊 急 狀 況 外, 只 有 美 國 原 住 民 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 可 使 用 這 些 藥 局 藥 局 為 分 配 某 些 在 特 定 地 區 受 到 FDA 限 制 之 藥 物 或 是 藥 物 的 使 用 需 要 特 殊 處 理 提 供 者 的 協 調, 或 教 育 ( 備 註 : 此 狀 況 很 少 發 生 ) 要 尋 找 特 殊 的 專 科 藥 局, 請 參 閱 藥 局 目 錄 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 2.3 節 利 用 中 心 健 保 計 劃 之 郵 購 服 務 某 些 藥 物, 您 可 以 利 用 中 心 健 保 計 劃 的 網 絡 內 郵 購 服 務 一 般 來 說, 郵 購 服 務 提 供 的 藥 物 是 您 因 為 慢 性 病 或 長 期 醫 療 護 理 所 需 定 期 服 用 的 藥 物 本 計 劃 郵 購 服 務 需 要 您 訂 購 90 天 份 的 藥 物 量 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 以 索 取 訂 購 表 格 以 及 透 過 郵 購 取 得 您 處 方 藥 的 信 息 若 您 立 即 需 要 您 的 藥 物, 請 向 您 的 醫 師 索 取 兩 份 處 方 一 份 處 方 為 30 天 份 的 藥 物 量 並 且 可 以 在 零 售 藥 局 取 得 ; 另 一 份 為 90 天 份 的 藥 物 量, 其 中 包 含 三 次 的 補 充 藥 ( 或 是 您 計 劃 允 許 的 最 大 量 ), 請 將 此 處 方 郵 寄 到 我 們 的 郵 購 提 供 者 :Walgreens 郵 購 服 務 或 綜 合 藥 局 服 務 通 常 經 由 郵 購 收 到 藥 物 之 時 間 不 會 超 過 14 天 此 14 天 的 計 算 開 始 於 您 下 訂 單 至 您 經 由 免 費 的 一 般 郵 寄 在 您 指 訂 的 地 址 處 收 到 藥 物 為 止 然 而 有 時 您 的 郵 購 服 務 可 能 會 延 遲 若 您
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 78 的 郵 購 因 某 些 原 因 受 到 延 遲, 您 仍 可 至 當 地 之 網 絡 內 零 售 藥 局 取 得 您 所 需 的 藥 物 請 聯 絡 會 員 服 務 部 尋 求 協 助 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 郵 購 藥 物 的 續 訂 若 您 需 要 續 訂, 請 在 您 認 爲 藥 物 即 將 使 用 完 21 天 前 聯 係 郵 購 藥 局 以 確 保 可 及 時 收 到 續 訂 藥 物 而 且 郵 購 藥 局 可 在 藥 物 寄 出 前 與 您 取 得 聯 係 並 確 認 您 的 續 訂 要 求, 請 確 保 藥 局 有 您 最 可 靠 的 聯 係 方 式 如 需 協 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 2.4 節 您 如 何 取 得 藥 物 之 長 期 供 應? 當 您 取 得 長 期 供 應 之 藥 物, 您 的 部 分 負 擔 費 用 可 能 較 低 中 心 健 保 有 兩 種 方 式 讓 您 取 得 中 心 健 保 藥 物 列 表 中 長 期 供 應 的 維 持 性 藥 物 ( 維 持 性 藥 物 指 的 是 您 因 為 慢 性 病 或 長 期 醫 療 護 理 所 需 定 期 服 用 的 藥 物 ) 1. 我 們 網 路 內 的 部 分 零 售 藥 局, 允 許 您 取 得 長 期 供 應 的 維 持 性 藥 物 有 些 零 售 藥 局 接 受 郵 購 的 分 攤 費 用 以 支 付 長 期 供 應 之 維 持 性 藥 物, 有 些 藥 局 則 不 接 受 郵 購 的 分 攤 費 用 以 支 付 上 述 藥 物 如 果 有 這 種 情 況 發 生, 您 需 要 負 擔 藥 物 費 用 的 差 價 您 的 藥 局 目 錄 會 說 明 在 網 絡 內 哪 些 藥 局 可 以 長 期 供 應 您 此 類 維 持 性 藥 物, 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部 以 取 得 更 多 信 息 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 2. 某 些 種 類 的 藥 物, 您 可 利 用 中 心 健 保 合 約 郵 購 服 務 本 計 劃 的 郵 購 服 務 需 要 您 至 少 訂 購 90 天 份 的 藥 物 量 請 參 閱 第 2.3 節 關 於 郵 購 服 務 的 信 息 第 2.5 節 您 何 時 可 使 用 中 心 健 保 的 網 絡 外 藥 局 來 配 藥? 您 的 處 方 可 能 在 某 些 狀 況 下 被 承 保 我 們 服 務 地 區 以 外 有 我 們 的 網 絡 內 藥 局, 您 可 在 那 裡 以 計 劃 會 員 身 份 領 取 處 方 一 般 而 言, 只 有 在 因 您 無 法 在 網 絡 內 藥 局 取 得 藥 物, 我 們 才 會 承 保 在 您 在 網 絡 外 藥 局 所 領 取 的 藥 物 以 下 的 情 況, 我 們 將 會 承 保 您 在 網 絡 外 藥 局 所 領 取 之 處 方 藥 : 您 無 法 及 時 在 我 們 服 務 地 區 內 取 得 承 保 藥 物, 因 為 在 合 理 的 開 車 距 離 內 沒 有 24 小 時 營 業 的 網 絡 內 藥 局 您 正 試 著 領 取 一 種 在 網 絡 內 零 售 藥 局 或 郵 購 藥 局 不 常 庫 存 的 承 保 藥 物, 此 藥 物 為 孤 兒 藥 (orphan drug) 或 其 他 特 殊 藥 物, 大 多 數 的 藥 局 並 未 庫 存 您 欲 取 得 醫 療 所 需, 但 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 不 承 保 的 疫 苗, 以 及 有 些 承 保 藥 物 是 在 醫 師 診 所 內 所 使 用 的 您 從 網 絡 外 藥 局 所 取 得 的 藥 物, 只 限 制 供 應 30 天 份, 超 過 30 天 份 將 不 被 承 保 您 在 網 絡 外 藥 局 所 取 得 的 所 有 藥 物, 在 承 保 福 利 上 有 相 同 的 限 制 與 規 定, 包 括 預 先 核 准 (prior authorization) 劑 量 限 制 (dosage limits) 數 量 限 制 (quantity limits) 或 是 階 段 療 法 (step therapy requirements), 任 何 在 網 絡 外 藥 局 的 處 方 藥, 如 未 符 合 這 些 限 制 與 承 保 規 定, 可 能 無 法 取
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 79 得 我 們 計 劃 的 理 賠 若 您 在 網 絡 外 藥 局 取 得 相 同 藥 物 的 費 用 高 於 在 網 絡 內 藥 局 所 付 費 用 時, 除 了 您 的 共 同 保 險 / 共 付 額 之 外, 您 將 必 須 負 責 藥 物 的 價 差 在 這 些 情 況 下, 請 先 與 會 員 服 務 部 確 認, 在 您 的 附 近 是 否 有 網 絡 內 藥 房 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 有 可 能 需 要 支 付 非 網 絡 藥 局 與 網 絡 藥 具 間 相 應 的 藥 物 費 用 差 價 您 如 何 對 本 計 劃 申 請 退 款? 若 您 必 須 使 用 網 絡 外 藥 局, 當 您 領 取 您 的 處 方 藥 時 通 常 將 支 付 全 額 ( 非 您 一 般 的 部 份 費 用 負 擔 ), 您 可 要 求 我 們 針 對 我 們 該 分 攤 費 用 的 費 用 退 款 給 您 ( 請 參 閱 第 七 章 第 2.1 節 解 釋 如 何 要 求 本 計 劃 退 款 ) 第 3 節 您 的 藥 物 必 須 在 計 劃 的 藥 物 列 表 中 第 3.1 節 藥 物 列 表 說 明 哪 些 D 部 分 的 藥 物 是 承 保 的 中 心 健 保 有 一 個 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ), 在 本 福 利 說 明 書 中 我 們 簡 稱 為 藥 物 列 表 在 此 藥 物 列 表 中 的 藥 物 是 由 中 心 健 保 在 醫 師 及 藥 師 團 隊 的 幫 助 下 所 選 列 的 此 藥 物 列 表 必 須 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 的 要 求 聯 邦 醫 療 保 險 已 認 可 中 心 健 保 的 藥 物 列 表 藥 物 列 表 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 所 承 保 的 藥 物 ( 稍 早 在 本 章 前 面, 第 1.1 節 解 釋 有 關 D 部 分 的 藥 物 ) 我 們 通 常 會 承 保 計 劃 中 的 藥 物 列 表 所 列 出 的 藥 物, 只 要 您 遵 循 本 章 所 解 釋 的 其 他 承 保 福 利 規 定, 以 及 藥 物 使 用 符 合 醫 療 接 受 指 標 醫 療 接 受 指 標 指 的 是 藥 物 的 使 用 符 合 下 列 情 況 : 經 過 美 國 食 品 與 藥 物 管 理 局 (FDA) 核 准 ( 此 謂, 食 品 與 藥 物 管 理 局 依 據 藥 物 開 出 的 診 斷 與 療 效 給 予 核 准 ) -- 或 -- 被 特 定 的 參 考 書 籍 所 支 持 ( 此 類 參 考 書 籍 為 美 國 醫 院 藥 典 藥 物 信 息 (American Hospital Formulary Service Drug Information) DRUGDEX 信 息 系 統 和 USPDI 或 其 再 版 書 籍 ) 藥 物 列 表 包 含 品 牌 藥 物 (brand-name) 與 普 通 藥 物 (generic drugs) 普 通 藥 物 為 一 種 處 方 藥 物, 與 品 牌 藥 物 含 有 相 同 的 活 性 成 分 一 般 而 言, 它 與 品 牌 藥 物 有 一 樣 好 的 效 用, 但 是 費 用 較 低 已 經 有 許 多 可 被 普 通 藥 物 替 代 的 品 牌 藥 物
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 80 櫃 檯 成 藥 (OTC) 本 計 劃 也 承 保 某 些 櫃 檯 成 藥 一 些 櫃 檯 成 藥 和 處 方 藥 物 具 有 相 同 的 治 療 效 果 且 更 便 宜 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 有 那 些 不 列 在 藥 物 列 表 的 藥 物? 中 心 健 保 並 沒 有 承 保 所 有 的 處 方 藥 物 某 些 情 況 下, 法 律 不 允 許 任 何 聯 邦 健 保 計 劃 承 保 某 些 種 類 的 藥 物 ( 更 多 關 於 這 些 的 信 息, 請 見 本 章 7.1 節 ) 其 他 的 情 況, 我 們 可 決 定 不 在 一 物 列 表 中 包 含 特 定 藥 物 第 3.2 節 在 藥 物 列 表 中 有 六 種 分 攤 費 用 等 級 每 種 在 藥 物 列 表 中 的 藥 物 皆 歸 類 在 六 個 分 攤 費 用 等 級 其 中 之 一 一 般 而 言, 較 高 的 分 攤 費 用 等 級, 您 的 藥 物 費 用 也 較 高 : 等 級 1 包 含 優 先 普 通 藥 物 (preferred generic drugs) 這 是 分 攤 費 用 最 低 的 等 級 等 級 2 包 含 普 通 藥 物 (generic drugs) 等 級 3 包 含 優 先 品 牌 藥 物 (preferred brand drugs) 等 級 4 包 含 非 優 先 品 牌 藥 物 (non-preferred brand drugs) 等 級 5 包 含 特 殊 用 藥 (specialty drugs) 此 為 分 攤 費 用 最 高 的 等 級 等 級 6 包 含 選 擇 性 護 理 藥 (select care drugs) 欲 找 出 您 的 藥 物 之 分 攤 費 用 等 級, 請 參 閱 中 心 健 保 的 藥 物 名 冊 您 在 每 種 分 攤 費 用 等 級 所 應 支 付 的 藥 物 費 用 將 在 第 六 章 說 明 (D 部 分 處 方 藥 物 給 付 說 明 ) 第 3.3 節 如 何 在 藥 物 列 表 中 找 到 某 種 特 殊 藥 物? 您 有 三 種 方 法 可 以 查 到 : 1. 參 閱 我 們 郵 寄 給 您 最 新 一 期 的 藥 物 列 表 2. 請 上 網 (www.centralhealthplan.com), 查 詢 最 新 的 藥 物 列 表 3. 致 電 會 員 服 務 部 以 詢 問 某 特 定 藥 物 是 否 在 藥 物 列 表 中, 或 索 取 一 份 藥 物 列 表 ( 會 員 服 務 專 線 在 手 冊 之 封 底 )
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 81 第 4 節 部 分 藥 物 有 承 保 福 利 之 限 制 第 4.1 節 為 何 有 些 藥 物 有 限 制 呢? 某 些 處 方 藥 物, 會 有 特 殊 規 定 限 制 如 何 及 何 時 中 心 健 保 會 承 保 這 些 藥 物 醫 師 及 藥 師 團 隊 建 立 這 些 規 定 以 幫 助 會 員 們 以 最 有 效 的 方 法 使 用 藥 物 這 些 特 殊 的 規 定 也 可 幫 助 控 制 整 個 藥 物 的 費 用, 使 您 的 藥 物 福 利 更 容 易 負 擔 一 般 而 言, 我 們 的 規 定 促 使 您 在 您 的 醫 療 狀 況 下 得 到 有 效 且 安 全 的 藥 物 若 某 種 安 全 又 費 用 較 低 的 藥 物, 與 高 費 用 之 藥 物 在 醫 療 程 度 上 一 樣 有 效, 本 計 劃 鼓 勵 您 和 您 的 醫 生 選 擇 使 用 較 低 費 用 藥 物 我 們 也 需 要 遵 循 聯 邦 醫 療 保 險 有 關 藥 物 福 利 與 分 攤 費 用 的 規 定 若 您 的 藥 物 有 所 限 制, 意 味 您 或 您 的 醫 生 需 要 採 取 額 外 的 步 驟 方 可 使 本 計 劃 承 保 此 類 藥 物 您 可 以 使 用 正 式 上 訴 的 方 式 要 求 我 們 破 例 核 准 以 解 除 對 您 使 用 藥 物 的 限 制 我 們 可 以 核 准 或 否 決 您 的 申 請 ( 請 參 閱 第 九 章 第 6.2 節 以 了 解 破 例 核 准 ) 請 注 意 某 种 藥 品 可 能 會 多 次 出 現 在 藥 物 處 方 集 上 原 因 是 基 於 不 同 限 定 標 準 或 分 攤 費 用 有 可 能 導 致 多 种 因 素 的 不 同 如 藥 物 濃 度, 計 量, 或 者 醫 生 給 予 處 方 藥 物 的 形 式 ( 譬 如, 10mg 與 100mg; 一 天 與 兩 天 的 用 量 ; 片 劑 與 水 劑 ) 第 4.2 節 有 哪 些 限 制? 我 們 的 計 劃 有 不 同 類 型 的 限 制, 以 幫 助 我 們 的 會 員 以 最 有 效 的 方 法 使 用 藥 物 本 節 告 訴 您 更 多 有 關 於 我 們 對 特 定 藥 物 的 各 類 限 制 方 式 當 有 普 通 藥 型 式 (generic version) 存 在 時, 限 制 品 牌 藥 物 (brand name drugs) 通 常 來 說, 普 通 藥 物 之 作 用 與 品 牌 藥 物 相 同, 但 通 常 費 用 較 低 大 部 分 情 況 下, 當 某 品 牌 藥 物 有 普 通 藥 物 形 式 可 以 取 得 時, 我 們 的 網 絡 內 藥 局 會 提 供 您 普 通 藥 物 如 果 有 普 通 藥 型 式 存 在 時, 通 常 同 藥 效 的 品 牌 藥 將 不 再 承 保 然 而, 若 您 的 醫 生 基 於 醫 療 上 的 理 由 告 訴 我 們 普 通 藥 物 或 其 他 可 治 療 相 同 症 狀 的 承 保 藥 物 對 您 都 沒 有 效 果 時, 我 們 將 會 承 保 該 品 牌 藥 物 ( 您 在 品 牌 藥 物 之 分 攤 費 用 支 出 可 能 會 高 於 普 通 藥 物 ) 事 先 取 得 計 劃 的 核 准 某 些 藥 物, 您 或 您 的 醫 生 需 事 先 取 得 我 們 的 核 准, 以 承 保 您 的 藥 物 這 個 稱 為 預 先 核 准 (prior authorization) 有 時 取 得 事 先 的 核 准, 也 可 以 幫 助 更 正 確 的 使 用 某 類 藥 物 若 您 沒 有 取 得 預 先 核 准, 您 的 藥 物 可 能 就 不 被 中 心 健 保 所 承 保 先 試 其 他 不 同 的 藥 物
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 82 在 本 計 劃 承 保 某 種 藥 物 前, 建 議 您 先 去 試 用 另 一 種 藥 更 便 宜 但 有 相 同 效 用 的 藥 物 舉 例, 若 A 藥 物 和 B 藥 物 用 於 治 療 相 同 的 病 症, 我 們 可 能 會 要 求 您 先 使 用 A 藥 物, 若 A 藥 物 對 您 沒 有 效 果, 則 計 劃 將 會 承 保 B 藥 物 以 讓 您 使 用 這 規 定 稱 為 階 段 療 法 (Step Therapy) 用 量 限 制 對 某 些 藥 物, 我 們 會 限 制 您 的 使 用 量 舉 例, 此 計 劃 可 能 限 制 重 複 領 藥 的 次 數 或 每 次 領 藥 的 劑 量 舉 例, 若 某 些 藥 物 考 量 服 用 的 安 全 性, 每 日 只 能 服 用 一 錠, 則 我 們 可 能 會 限 制 您 的 處 方 量, 每 日 不 超 過 一 錠 第 4.3 節 您 的 藥 物 有 受 到 這 些 限 制 嗎? 中 心 健 保 的 藥 物 列 表 包 含 了 上 面 所 描 述 的 限 制 之 信 息 若 想 了 解 您 正 在 使 用 或 欲 使 用 的 藥 物 是 否 受 到 限 制, 請 參 閱 藥 物 列 表 欲 查 詢 最 新 信 息, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 或 上 網 站 查 詢 (www.centralhealthplan.com) 有 限 制 的 藥 物 通 常 意 味 著 您 或 您 的 醫 生 需 要 額 外 步 驟 方 可 使 我 們 承 保 這 些 藥 物 若 您 欲 使 用 的 藥 物 有 所 限 制, 請 與 會 員 服 務 部 連 絡 以 了 解 如 何 使 這 些 藥 物 被 承 保 您 可 以 使 用 正 式 上 訴 的 方 式 要 求 我 們 對 您 需 要 使 用 的 這 些 藥 物 做 破 例 核 准 已 解 除 該 限 制 我 們 可 以 核 准 或 否 決 您 的 申 請 ( 請 參 閱 第 九 章 第 6.2 節 以 了 解 破 例 核 准 ) 第 5 節 若 您 希 望 承 保 的 藥 物 卻 沒 有 承 保 時, 該 怎 麼 辦? 第 5.1 節 若 您 想 要 的 藥 物 沒 有 被 承 保 時 的 處 理 方 法 假 設 有 您 正 在 服 用 的 藥 物, 或 您 醫 生 建 議 您 應 該 要 服 用 的 藥 物, 我 們 希 望 您 的 藥 物 承 保 福 利 可 以 發 揮 最 大 的 幫 助 但 以 下 有 些 情 況, 可 能 使 您 遇 到 困 難 : 若 您 想 服 用 的 藥 物 沒 有 被 計 劃 承 保 時, 該 怎 麼 辦? 舉 例, 藥 物 可 能 沒 有 被 承 保 或 可 能 某 藥 物 的 普 通 型 藥 物 有 被 承 保, 但 是 品 牌 型 藥 物 沒 有 被 承 保 若 藥 物 被 承 保, 但 在 承 保 福 利 上 有 其 他 規 定 或 限 制 時, 該 怎 麼 辦? 如 第 4 節 範 例 中, 部 分 被 計 劃 所 承 保 的 藥 物 有 額 外 的 規 定 與 限 制 舉 例, 在 您 希 望 您 想 服 用 的 藥 物 被 我 們 承 保 以 前, 您 可 能 需 要 先 嘗 試 其 他 不 同 的 藥 物 的 效 果 或 者 可 能 在 特 定 期 間 內 有 限 制 特 定 藥 物 的 使 用 量 ( 錠 劑 的 數 量 等 ) 會 被 承 保 有 些 情 況 下, 您 可 能 希 望 我 們 可 以 破 例 解 除 這 些 限 制 比 如 說, 您 可 能 希 望 您 想 服 用 的 藥 物 被 我 們 承 保 以 前, 不 需 要 先 嘗 試 其 他 不 同 的 藥 物 的 效 果, 或 者 對 於 某 種 藥 物, 您 可 能 希 望 我 們 承 保 多 於 本 計 劃 通 常 對 此 種 藥 物 的 承 保 數 量 ( 錠 劑 的 數 量 等 ) 若 此 藥 物 被 承 保, 但 其 分 攤 費 用 等 級 使 您 的 分 攤 費 用 比 您 想 像 中 更 貴 時, 該 怎 麼 辦? 中 心 健 保 將 藥 物 分 成 五 種 分 攤 費 用 等 級, 您 的 處 方 藥 物 需 要 支 付 多 少 費 用 則 視 分 攤 費 用 等 級 而 定
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 83 若 您 想 要 的 藥 物 沒 有 被 承 保 時, 您 有 不 同 方 法 處 理 您 的 處 理 方 式 取 決 於 您 有 何 種 問 題 而 定 : 如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 列 表 中 或 您 的 藥 物 受 到 限 制, 請 參 閱 第 5.2 節 說 明 如 果 您 的 藥 物 位 於 較 高 的 分 攤 費 用 等 級, 導 致 您 支 付 比 您 想 像 中 多 的 費 用 時, 請 參 閱 第 5.3 節 說 明 第 5.2 節 若 您 的 藥 物 沒 有 在 藥 物 列 表 或 有 其 他 限 制, 該 怎 麼 辦? 若 您 的 藥 物 不 在 藥 物 列 表 中 或 受 到 限 制, 您 有 以 下 選 擇 : 您 可 能 可 以 獲 得 暫 時 的 藥 物 供 應 ( 只 有 會 員 在 特 殊 狀 況 下 可 得 到 臨 時 供 應 ) 如 此 可 以 幫 助 您 和 您 的 醫 師 轉 換 其 他 同 藥 效 的 藥 物 或 是 幫 您 申 請 本 計 劃 承 保 該 項 藥 物 您 可 更 換 其 他 藥 物 您 可 提 出 破 例 要 求, 要 求 我 們 承 保 該 項 藥 物, 或 將 承 保 限 制 移 除 您 可 能 可 以 得 到 一 個 暫 時 的 藥 物 供 應 在 某 些 情 況 下, 當 您 的 藥 物 不 在 藥 物 列 表 中 或 受 到 限 制 時, 計 劃 可 提 供 您 暫 時 的 藥 物 供 應 您 便 有 時 間 跟 您 的 醫 生 討 論 福 利 的 改 變, 及 討 論 該 如 何 處 理 要 申 請 暫 時 藥 物 供 應, 您 必 須 符 合 下 面 兩 個 要 求 : 1. 您 藥 物 福 利 的 改 變, 必 須 是 下 面 其 中 一 種 方 式 : 您 正 在 服 用 的 藥 物 已 經 不 在 中 心 健 保 的 藥 物 列 表 中 - 或 - 您 正 在 服 用 的 藥 物 現 在 受 到 某 些 限 制 ( 本 章 第 4 節 有 關 於 限 制 的 說 明 ) 2. 您 必 須 處 於 下 列 描 述 的 任 一 種 情 況 : 對 於 新 加 入 會 員 和 去 年 已 經 加 入 的 會 員 且 不 居 住 在 長 期 照 護 機 構 者 (LTC): 在 每 年 的 頭 90 天, 我 們 將 一 次 性 的 承 保 您 的 暫 時 藥 物 供 應 依 照 您 的 處 方, 暫 時 藥 物 供 應 最 多 為 30 天 份 或 更 少 若 您 的 處 方 箋 只 需 幾 天 的 藥 量, 我 們 將 會 承 保 您 多 次 取 藥 并 在 不 超 過 30 天 份 量 内 的 藥 物 您 必 須 到 網 絡 內 藥 局 取 藥 對 於 新 加 入 會 員 和 去 年 已 經 加 入 的 會 員 且 目 前 居 住 在 長 期 照 護 機 構 者 (LTC): 在 您 成 為 本 計 劃 的 成 員 的 頭 90 天, 我 們 會 提 供 臨 時 藥 物 供 應, 如 果 您 是 在 去 年 就 加 入 本 計 劃 在 日 曆 的 頭 90 天 内 我 們 最 多 會 提 供 93 天 份 的 藥 物 供 應 若 您 的 處 方 箋 只 需 幾 天 的 藥 量, 我 們 將 會 承 保 您 多 次 取 藥 并 在 不 超 過 93 天 份 量 内 的 藥 物 ( 請 注 意, 長 期 照 護 機 構 可 能 提 供 較 少 劑 量 的 藥 物 以 避 免 不 必 要 的 浪 費 )
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 84 對 於 成 為 中 心 健 保 會 員 己 超 過 90 天, 目 前 居 住 在 長 期 照 護 機 構 (LTC), 且 急 需 使 用 醫 療 藥 物 之 服 務 者 : 我 們 會 提 供 一 次 31 天 份 的 藥 物 供 應, 除 非 您 的 處 方 限 定 更 少 天 之 劑 量 這 是 除 了 上 述 長 期 照 護 過 渡 期 供 應 之 外 額 外 加 上 的 對 於 需 要 轉 至 別 的 醫 療 照 顧 機 構, 或 醫 療 照 顧 等 級 有 所 改 變 者 : 不 管 您 是 否 為 新 會 員 的 90 天 內, 我 們 將 暫 時 承 保 您 30 天 份 的 藥 物 供 應, 除 非 您 的 處 方 限 定 更 少 天 之 劑 量 如 您 需 要 暫 時 藥 物 供 應, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 在 您 取 得 暫 時 藥 物 供 應 期 間, 您 應 該 和 您 的 醫 事 提 供 者 商 量 當 暫 時 藥 物 供 應 期 間 屆 滿 後 該 如 何 處 理 您 也 許 可 以 使 用 其 他 計 劃 中 有 承 保 的 藥 物, 或 者 您 可 以 向 本 計 劃 提 出 破 例 申 請, 以 便 承 保 您 目 前 正 在 使 用 的 藥 物 本 節 下 面 會 告 知 您 更 多 有 關 這 些 選 擇 您 可 更 換 另 外 一 種 藥 物 首 先 您 需 要 與 您 的 醫 事 提 供 者 討 論 説 明, 也 許 有 另 一 種 已 承 保 的 藥 物 對 您 有 相 同 的 療 效 您 可 以 撥 打 會 員 服 務 部 專 線, 要 求 提 供 具 有 相 同 療 效 的 承 保 藥 物 列 表 此 名 單 可 以 幫 助 您 的 醫 師 找 到 對 您 有 效 的 承 保 藥 物 ( 電 話 號 碼 列 印 於 本 手 冊 封 底 ) 您 可 提 出 破 例 申 請 您 與 您 的 醫 事 提 供 者 可 要 求 我 們 破 例 承 保 那 些 您 想 要 被 承 保 的 藥 物 若 您 的 醫 事 提 供 者 認 為 您 有 醫 療 上 的 正 當 理 由, 要 求 我 們 例 外 承 保, 您 的 醫 事 提 供 者 可 以 幫 助 您 要 求 我 們 例 外 承 保 舉 例, 您 可 要 求 我 們 承 保 某 些 不 在 藥 物 列 表 上 的 藥 物, 或 者 您 可 要 求 我 們 移 除 對 此 藥 物 的 限 制 若 您 和 您 的 醫 事 提 供 者 需 要 要 求 破 例 承 保, 第 九 章 第 6.4 節 將 告 知 您 該 如 何 做 它 解 釋 聯 邦 醫 療 保 險 設 立 的 程 序 與 最 後 期 限, 以 確 保 您 的 要 求 被 迅 速 且 公 平 的 處 理 第 5.3 節 若 您 藥 物 的 分 攤 費 用 等 級 太 高 時, 該 怎 麼 辦? 若 您 認 為 您 的 藥 物 分 攤 費 用 的 等 級 太 高, 您 有 以 下 處 理 方 式 : 您 可 更 換 另 一 種 藥 物 若 您 認 為 您 的 藥 物 分 攤 費 用 的 等 級 太 高, 跟 您 的 醫 事 提 供 者 討 論, 也 許 某 些 在 較 低 分 攤 費 用 等 級 的 藥 物, 對 您 具 有 同 等 療 效 您 可 致 電 會 員 服 務 部, 要 求 給 您 可 治 療 相 同 病 症 的 承
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 85 保 藥 物 列 表 此 名 單 可 幫 助 您 的 醫 生 找 到 其 他 對 您 有 效 的 承 保 藥 物 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 可 提 出 破 例 申 請 對 於 非 優 先 等 級 的 藥 物, 您 與 您 的 醫 事 提 供 者 可 要 求 我 們 在 分 攤 費 用 等 級 上 提 供 破 例, 這 樣 您 可 支 付 較 少 的 藥 物 費 用 若 您 的 醫 事 提 供 者 認 為 您 有 醫 療 上 的 正 當 理 由 要 求 我 們 破 例 處 理, 您 的 醫 事 提 供 者 可 以 幫 助 您 提 出 破 例 申 請 若 您 和 您 的 醫 事 提 供 者 欲 提 出 破 例 申 請, 請 見 第 九 章 第 6.4 節, 解 釋 聯 邦 醫 療 保 險 設 立 的 程 序 與 最 後 期 限, 以 確 保 您 的 要 求 被 迅 速 且 公 平 的 處 理 有 些 分 攤 費 用 等 級 是 不 符 合 破 例 申 請 的, 例 如 優 先 等 級, 特 殊 用 藥 或 選 擇 性 護 理 藥 是 不 會 被 降 低 分 攤 費 用 的 等 級 第 6 節 若 您 藥 物 的 承 保 福 利 有 改 變, 該 怎 麼 辦? 第 6.1 節 藥 物 列 表 可 能 會 每 年 度 有 改 變 大 多 數 的 藥 物 福 利 的 改 變, 會 發 生 在 每 年 年 初 ( 元 旦 ) 然 而, 在 年 度 期 間 內, 本 計 劃 中 的 藥 物 列 表 可 能 有 很 多 不 同 種 類 的 改 變 舉 例 說 明, 中 心 健 保 可 能 : 從 藥 物 列 表 中 增 加 或 移 除 某 些 藥 物 有 新 藥 合 法 上 市, 包 含 新 的 普 通 藥 物 或 許 政 府 核 准 已 在 市 面 上 藥 物 有 的 新 使 用 方 法 有 時, 有 些 藥 物 被 回 收, 而 我 們 決 定 不 再 承 保 該 藥 物 或 者 某 些 藥 物 被 發 現 沒 有 良 好 效 果, 我 們 會 將 此 藥 物 從 名 單 中 移 除 改 變 某 些 藥 物 的 分 攤 費 用 層 級, 較 高 或 較 低 對 藥 物 福 利 限 制 的 增 加 或 移 除 ( 更 多 關 於 承 保 限 制 的 信 息 請 見 本 章 第 4 節 ) 以 普 通 藥 物 取 代 品 牌 藥 物 幾 乎 所 有 情 況 下, 我 們 必 須 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 的 核 准 才 可 變 更 藥 物 列 表 第 6.2 節 若 您 正 在 服 用 藥 物 的 承 保 福 利 有 改 變, 該 怎 麼 辦? 若 您 的 藥 物 福 利 被 改 變 時, 您 如 何 發 現? 若 您 正 在 服 用 藥 物 的 承 保 福 利 有 改 變 時, 我 們 將 會 通 知 您 在 正 常 情 況 下, 我 們 至 少 會 在 60 天 前 就 讓 您 知 道
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 86 有 時, 某 種 藥 物 因 為 被 發 現 不 安 全, 或 其 他 理 由 而 突 然 被 回 收 當 此 情 況 發 生 時, 我 們 會 馬 上 把 此 藥 物 從 藥 物 列 表 中 移 除 我 們 將 會 立 刻 通 知 您 這 個 改 變 您 的 醫 事 提 供 者 也 將 會 被 通 知 這 個 改 變, 並 與 您 討 論 以 找 到 另 外 一 種 符 合 您 條 件 的 藥 物 您 藥 物 福 利 的 改 變, 會 馬 上 影 響 您 嗎? 若 有 下 列 任 一 種 改 變 影 響 到 您 正 在 服 用 的 藥 物, 而 您 仍 為 我 們 的 明 年 度 計 劃 會 員, 則 此 改 變 在 明 年 一 月 一 日 之 後 才 影 響 到 您 : 我 們 將 您 的 藥 物 調 至 較 高 分 攤 費 用 等 級 我 們 在 您 所 使 用 的 藥 物, 增 加 一 個 新 的 限 制 我 們 將 您 的 藥 物 從 藥 物 列 表 中 移 除, 並 非 因 為 突 然 回 收, 或 有 其 他 新 的 普 通 藥 物 取 代 之 若 您 正 在 服 用 的 藥 物 有 任 何 改 變 發 生, 這 些 改 變 在 下 一 年 度 的 一 月 一 日 之 前, 並 不 會 影 響 到 目 前 您 的 用 藥 或 藥 物 分 攤 費 用 直 到 下 一 年 度 之 前, 在 您 的 藥 物 使 用 上 不 會 有 任 何 支 出 增 加, 或 增 加 任 何 限 制 然 而 在 下 一 年 度 的 一 月 一 日 起, 這 些 改 變 將 會 開 始 對 您 有 所 影 響 在 某 些 情 況 下, 在 一 月 一 日 之 前 您 的 福 利 可 能 會 有 影 響 : 若 您 正 在 服 用 的 品 牌 藥 物 被 新 的 普 通 藥 物 取 代 時, 中 心 健 保 必 須 至 少 在 60 天 前 通 知 您, 或 從 網 絡 內 藥 局 處 提 供 您 原 品 牌 藥 物 60 天 份 的 藥 量 o 在 這 60 天 中, 您 應 該 與 您 的 醫 事 提 供 者 聯 繫, 以 將 藥 物 換 成 普 通 藥 物, 或 另 一 種 我 們 有 承 保 的 藥 物 o 或 您 和 您 的 醫 事 提 供 者 可 要 求 我 們 破 例 核 准 並 繼 續 承 保 您 的 品 牌 藥 物 如 何 要 求 破 例 核 准, 請 參 閱 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 )) 同 樣 的, 若 藥 物 因 為 被 發 現 不 安 全, 或 基 於 其 他 理 由 而 突 然 被 回 收, 計 劃 將 會 馬 上 從 藥 物 列 表 中 移 除 此 藥 物 我 們 將 會 馬 上 通 知 您 這 個 改 變 o 您 的 醫 事 提 供 者 將 也 會 被 通 知 這 個 改 變, 然 後 幫 助 您 找 到 符 合 您 病 況 的 另 外 一 種 藥 物 第 7 節 哪 些 類 別 的 藥 物 不 在 承 保 福 利 中? 第 7.1 節 我 們 不 承 保 的 藥 物 種 類 本 節 告 知 您 那 些 處 方 藥 物 被 排 除 這 表 示 聯 邦 醫 療 保 險 不 給 付 這 些 藥 物
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 87 若 您 需 要 的 藥 物 被 排 除, 您 必 須 自 費 購 買 我 們 不 會 支 付 在 本 節 中 所 列 出 的 藥 物 費 用 ( 除 非 我 們 承 保 某 特 定 未 承 保 的 藥 物 ) 唯 一 的 例 外 : 因 上 訴 判 定 該 藥 物 不 在 D 部 分 排 除 的 藥 物 中, 而 在 您 的 特 殊 狀 況 下, 我 們 應 該 要 承 保 該 藥 物 或 是 支 付 您 的 費 用 ( 有 關 對 於 我 們 不 承 保 的 決 定 提 出 上 訴 等 事 宜, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 第 6.5 節 ) 這 裡 有 三 個 一 般 規 定, 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 藥 物 計 劃 不 會 承 保 的 D 部 分 藥 物 : 中 心 健 保 D 部 分 藥 物 的 承 保 福 利 不 得 涵 蓋 到 聯 邦 醫 療 保 險 A 或 B 部 分 承 保 之 藥 物 我 們 計 劃 不 得 承 保 您 在 美 國 領 土 以 外 所 購 買 的 藥 物 我 們 計 劃 通 常 不 得 承 保 仿 單 外 使 用 (off-label use) 仿 單 外 使 用 指 的 是 任 何 不 列 在 藥 物 標 籤 上 的 使 用 方 式 ( 為 食 品 與 藥 物 管 理 局 核 准 的 藥 物 標 籤 ) o 一 般 而 言, 只 有 在 此 藥 物 使 用 被 特 定 的 參 考 書 籍 所 支 持, 此 承 保 藥 物 仿 單 外 之 使 用 才 是 可 被 允 許 的 參 考 書 籍 為 美 國 醫 院 藥 典 藥 物 信 息 (American Hospital Formulary Service Drug Information) DRUGDEX 信 息 系 統 和 USPDI 或 其 再 版 書 籍 若 使 用 方 式 並 不 被 上 述 任 一 書 籍 所 支 持, 則 我 們 的 計 劃 不 得 承 保 該 藥 物 仿 單 外 使 用 根 據 法 律, 下 列 種 類 的 藥 物 不 會 被 聯 邦 醫 療 保 險 藥 物 計 劃 所 承 保 ( 我 們 計 劃 將 會 通 過 附 加 藥 物 福 利 計 劃 承 保 下 列 相 應 的 藥 物 請 參 閲 下 面 内 容 獲 取 更 多 資 訊 ): 非 處 方 藥 物 ( 亦 稱 為 櫃 檯 成 藥 ) 助 孕 藥 物 用 於 減 輕 咳 嗽 或 感 冒 症 狀 之 藥 物 用 於 化 妝 或 促 使 毛 髮 生 長 之 藥 物 處 方 維 生 素 和 礦 物 質 產 品, 除 了 產 前 維 生 素 和 氟 製 劑 以 外 當 藥 物 用 於 治 療 性 功 能 或 勃 起 功 能 障 礙, 如 Viagra Cialis Levitra 及 Caverject 用 於 治 療 焦 慮 減 輕 體 重 或 增 加 體 重 之 藥 物 門 診 病 人 藥 物, 由 製 造 商 在 某 些 銷 售 條 件 下 獨 家 販 售, 且 此 製 造 商 試 圖 要 求 相 關 的 試 驗 或 追 蹤 服 務 我 們 會 額 外 為 一 些 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 保 險 所 不 承 保 的 處 方 藥 藥 物 ( 附 加 藥 物 福 利 ) 進 行 承 保 如 果 您 需 要 了 解 更 多 的 關 於 我 們 承 保 的 此 類 處 方 藥 物 的 信 息, 請 您 參 閲 本 手 冊 第 六 章, 第 8.1 節 的 内 容 但 是, 為 獲 得 這 部 分 處 方 藥 物 的 支 出 將 不 會 纍 計 入 高 額 度 藥 品 福 利 前 所 需 要 的 自 付 額 總 額 内 ( 關 於 高 額 度 藥 品 福 利 的 相 關 内 容, 請 您 參 閲 本 手 冊 的 第 六 章, 第 7 節 )
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 88 此 外, 如 果 您 通 過 聯 邦 毉 療 保 險 的 額 外 補 助 支 付 您 的 處 方 藥 物, 那 麽 額 外 補 助 計 劃 通 常 不 會 支 付 承 保 範 圍 外 的 藥 物 ( 請 您 參 閲 本 計 劃 的 藥 品 處 方 集, 或 者 致 電 會 員 服 務 電 話 以 獲 取 更 詳 盡 的 信 息, 會 員 服 務 的 電 話 號 碼 位 于 本 手 冊 的 封 底 ) 然 而, 如 果 您 有 聯 邦 醫 療 的 D 部 分 處 方 藥 保 障, 那 麽 您 所 在 州 的 毉 療 補 助 計 劃 將 可 能 會 承 保 聯 保 毉 療 保 險 A 部 分 承 保 範 圍 外 的 處 方 藥 品 您 請 聯 係 您 所 在 州 的 醫 療 補 助 計 劃 獲 取 更 多 藥 物 含 保 的 信 息 ( 您 可 以 在 本 手 冊 第 二 章 第 六 節 中 獲 得 關 於 醫 療 補 助 的 相 關 聯 係 電 話 ) 第 8 節 當 您 領 取 處 方 藥 物 時, 請 出 示 您 的 中 心 健 保 會 員 卡 第 8.1 節 出 示 您 的 會 員 卡 在 您 所 選 擇 的 網 絡 內 藥 局 領 取 您 的 處 方 藥 物 時, 請 出 示 您 的 會 員 卡 當 您 出 示 您 的 會 員 卡, 網 絡 內 藥 局 會 自 動 寄 給 我 們 帳 單, 要 求 我 們 須 負 擔 的 處 方 藥 物 費 用 當 您 拿 到 您 的 處 方 藥 物 時, 您 將 需 要 支 付 藥 局 您 的 部 分 負 擔 費 用 第 8.2 節 若 您 沒 帶 會 員 卡, 該 怎 麼 辦? 當 您 領 取 處 方 藥 物 時 若 您 沒 帶 會 員 卡, 可 請 藥 局 打 電 話 給 中 心 健 保 以 取 得 所 需 信 息 若 藥 局 無 法 取 得 所 需 的 信 息, 當 您 取 藥 時 可 能 必 須 支 付 此 處 方 的 全 額 費 用 ( 您 可 要 求 我 們 退 還 我 們 負 擔 的 部 份 給 您 請 參 閱 第 七 章 第 2.1 節 關 於 如 何 要 求 退 款 ) 第 9 節 在 特 殊 情 況 下,D 部 分 藥 物 之 承 保 福 利 第 9.1 節 若 您 因 承 保 服 務 而 住 院 或 住 在 專 業 療 養 院 該 怎 麼 辦? 您 因 承 保 服 務 而 住 院 或 住 於 專 業 療 養 院 時, 我 們 通 常 會 承 保 您 在 住 院 期 間 的 處 方 藥 物 費 用 一 旦 您 離 開 醫 院 或 是 專 業 療 養 院 時, 只 要 藥 物 符 合 我 們 的 承 保 規 定, 我 們 將 會 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 第 六 章 (D 部 分 處 方 藥 物 給 付 說 明 ), 提 供 更 多 關 於 藥 物 承 保 福 利 之 信 息 及 您 支 付 的 部 分 請 注 意 : 當 您 進 入 居 住 或 離 開 專 業 療 養 院, 您 享 有 特 殊 參 保 期 (special enrollment period), 在 此 期 間, 您 可 申 請 轉 換 計 劃 或 改 變 您 的 承 保 福 利 ( 第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保, 告 知 您 可 離 開 我 們 的 計 劃 並 且 參 加 不 同 的 聯 邦 健 保 計 劃 )
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 89 第 9.2 節 若 您 居 住 在 長 期 安 養 照 護 機 構 (LTC) 該 怎 麼 辦? 通 常 一 個 長 期 照 護 機 構 ( 如 專 業 療 養 院 ) 有 他 們 自 己 的 藥 局 或 有 配 合 的 藥 局 供 應 其 會 員 藥 物 若 您 為 長 期 照 護 機 構 的 會 員, 只 要 該 藥 局 為 我 們 的 網 絡 內 藥 局, 則 您 可 透 過 該 機 構 的 藥 局 取 得 處 方 藥 物 查 詢 您 的 藥 局 名 冊, 以 查 證 您 所 居 住 的 長 期 照 護 機 構 的 藥 局, 是 否 為 我 們 的 網 絡 內 藥 局, 若 該 藥 局 不 是, 或 您 需 要 更 多 的 信 息, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 若 您 居 住 在 長 期 安 養 照 顧 機 構, 並 且 成 為 我 們 的 新 會 員? 若 您 需 要 的 藥 物 不 在 我 們 的 藥 物 列 表 中, 或 受 到 某 些 限 制, 在 您 在 成 為 中 心 健 保 會 員 的 頭 90 天, 我 們 將 提 供 您 暫 時 藥 物 供 應 的 承 保 依 照 您 的 處 方, 第 一 次 暫 時 藥 物 供 應 最 多 為 93 天 份 或 根 據 您 的 處 方 簽 相 應 減 少 ( 請 留 意,LTC 機 構 可 能 會 以 較 少 的 藥 量 進 行 藥 物 配 給 以 防 止 藥 物 浪 費 ) 如 果 您 已 經 成 為 計 劃 中 的 會 員 且 超 過 90 天, 而 所 需 的 藥 物 不 在 藥 物 列 表 中, 或 因 計 劃 對 於 藥 物 的 承 保 有 所 限 制, 依 照 您 的 處 方, 我 們 將 提 供 一 次 31 天 份 或 更 少 的 暫 時 藥 物 供 應 在 您 取 得 暫 時 供 應 藥 物 期 間, 您 應 告 知 您 的 醫 事 提 供 者 或 其 他 提 供 處 方 者, 當 您 暫 時 供 應 藥 物 期 間 屆 滿 後 該 如 何 處 理 也 許 計 劃 中 有 另 一 種 不 同 的 藥 物 對 您 具 有 同 樣 療 效 或 者 您 或 您 的 醫 事 提 供 者 可 要 求 我 們 以 您 想 承 保 之 方 式 破 例 承 保 某 些 藥 物 若 您 和 您 的 醫 事 提 供 者 想 要 求 破 例 承 保, 請 參 閱 第 九 章 6.4 節 會 告 知 您 該 怎 麼 做 第 9.3 節 若 您 也 從 雇 主 或 退 休 團 體 計 劃 取 得 處 方 藥 物 福 利 該 怎 麼 辦? 您 現 在 有 否 擁 有 其 他 處 方 藥 物 福 利, 是 透 過 您 ( 或 您 配 偶 ) 的 雇 主, 或 其 他 退 休 團 保 取 得 的 嗎? 如 果 是, 請 聯 絡 該 公 司 福 利 管 理 部 門, 可 幫 助 您 判 斷 您 現 在 的 處 方 藥 福 利 如 何 與 本 計 劃 配 合 一 般 而 言, 若 您 現 在 仍 是 受 雇 員 工, 中 心 健 保 所 提 供 之 處 方 藥 物 計 劃 將 成 為 您 的 次 要 保 險, 即 您 的 公 司 的 或 退 休 團 體 保 險 通 常 會 優 先 支 付 藥 物 的 費 用 關 於 符 合 標 準 承 保 福 利 (creditable coverage) 之 特 別 註 解 : 每 年 您 的 雇 主 或 退 休 團 體 保 險 應 提 供 您 說 明, 說 明 您 的 處 方 藥 物 福 利 是 否 在 下 一 年 度 符 合 標 準 承 保 福 利, 以 及 您 對 藥 物 承 保 福 利 的 選 擇 如 果 團 保 計 劃 福 利 符 合 標 準 (creditable), 即 該 計 劃 的 藥 物 承 保 福 利, 平 均 來 說 可 以 支 付 的 水 準, 至 少 與 聯 邦 醫 療 保 險 的 標 準 處 方 藥 物 福 利 一 樣 多 請 保 留 關 於 符 合 標 準 承 保 福 利 之 通 知, 因 為 您 在 未 來 可 能 會 需 要 它 若 您 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 承 保 D 部 分 的 藥 物, 您 可 能 需 要 這 些 通 知 以 顯 示 您 已 維 持 符 合 標 準 之 福 利 若 您
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 90 沒 有 從 雇 主 或 退 休 團 體 保 險 計 劃 處 取 得 關 於 符 合 標 準 承 保 福 利 之 通 知, 您 可 從 您 的 雇 主 或 退 休 計 劃 之 福 利 管 理 處 雇 主 或 工 會 處 取 得 影 本 第 9.4 節 若 您 在 聯 邦 醫 療 保 險 核 准 的 安 寧 善 終 服 務 機 搆 怎 麽 辦? 您 的 藥 物 不 會 同 時 被 安 寧 善 終 服 務 以 及 本 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 同 時 含 保 若 您 有 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 核 准 的 安 寧 善 終 服 務 機 搆, 而 需 要 不 被 安 寧 善 終 服 務 機 搆 所 含 保 的 無 關 末 期 症 狀 之 相 關 藥 品 ( 如 : 抗 噁 心, 通 便, 止 痛 或 抗 焦 慮 性 藥 物 ), 在 本 計 劃 可 以 含 保 您 的 藥 物 之 前, 我 們 必 須 收 到 從 您 的 醫 師 或 安 寧 善 終 服 務 機 搆 所 提 供 的 通 知 證 明 藥 物 無 關 於 您 末 期 症 狀 爲 了 避 免 延 誤 收 到 本 計 劃 能 含 保 的 無 關 末 期 症 狀 藥 物, 請 您 必 須 在 您 到 藥 局 取 藥 前 確 保 您 的 醫 師 或 安 寧 善 終 服 務 機 搆 已 向 本 計 劃 提 供 相 關 證 明 若 您 選 擇 撤 銷 您 的 安 寧 善 終 服 務 或 出 院, 我 們 應 該 可 以 含 保 您 所 有 的 藥 物 爲 了 避 免 在 藥 局 延 誤 取 藥, 當 您 在 聯 邦 醫 療 保 險 核 准 的 安 寧 善 終 服 務 結 束 后, 您 應 攜 帶 所 有 相 關 文 件 到 藥 局 以 確 認 您 已 撤 銷 善 終 服 務 或 出 示 出 院 記 錄 請 參 閱 本 節 上 段 信 息 關 於 取 得 處 方 藥 福 利 的 含 保 藥 物 信 息 或 參 閲 第 六 章 (D 部 分 處 方 藥 物 給 付 説 明 ) 有 關 藥 物 的 含 保 信 息 及 費 用 給 付 第 10 節 藥 物 安 全 及 藥 物 管 控 計 劃 第 10.1 節 幫 助 會 員 安 全 使 用 藥 物 的 計 劃 我 們 定 期 檢 討 藥 物 的 使 用, 以 幫 助 會 員 獲 得 安 全 及 正 確 地 藥 物 使 用 這 些 檢 討 對 於 有 超 過 一 位 以 上 開 藥 的 醫 師 的 會 員 特 別 重 要 我 們 會 在 您 領 取 處 方 藥 物 時 檢 查 我 們 也 會 定 期 地 檢 查 我 們 的 記 錄 在 這 些 檢 查 中, 我 們 發 現 有 可 能 的 問 題 如 : 可 能 用 藥 錯 誤 因 您 已 經 使 用 其 他 藥 物 來 治 療 相 同 症 狀, 可 能 不 需 要 此 藥 物 因 為 您 的 年 齡 或 性 別 之 故, 可 能 對 您 不 安 全 或 不 適 合 之 藥 物 部 份 藥 物 如 混 合 而 您 同 時 服 用 可 能 對 您 有 害 處 方 的 藥 物 中 可 能 會 有 使 您 過 敏 之 成 份 您 服 用 的 藥 物 ( 劑 量 ) 可 能 有 誤 如 果 我 們 發 現 在 您 使 用 的 藥 物 中 有 問 題 時, 我 們 將 會 與 您 的 醫 生 聯 繫 來 改 正 此 問 題
第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 91 第 10.2 節 藥 物 治 療 管 理 (MTM) 及 其 他 旨 在 幫 助 會 員 管 理 其 藥 品 的 計 劃 我 們 有 一 些 計 劃 可 幫 助 在 特 殊 情 況 下 的 會 員 例 如, 部 份 會 員 有 數 種 混 合 的 醫 療 狀 況, 他 們 同 時 需 要 吃 很 多 種 藥 物, 或 他 們 所 使 用 的 藥 物 費 用 高 昂 會 員 可 自 願 且 免 費 參 加 這 類 的 計 劃 此 類 計 劃 乃 由 藥 師 及 醫 師 組 成 的 醫 療 團 隊 來 規 劃 此 計 劃 可 幫 助 確 保 我 們 會 員 使 用 對 其 病 症 最 有 效 的 藥 物 我 們 的 計 劃 稱 爲 藥 物 治 療 管 理 (MTM) 該 計 劃 針 對 某 些 需 要 為 不 同 的 醫 療 狀 況 服 用 不 同 的 藥 物 的 會 員 藥 劑 師 或 健 康 專 家 將 會 對 您 的 藥 物 進 行 全 面 的 審 閲 您 可 以 探 討 有 關 于 您 處 方 藥 或 櫃 檯 成 藥 有 關 的 問 題 例 如 最 佳 的 服 藥 方 式, 您 的 藥 物 費 用, 及 其 它 的 一 些 相 關 問 題 同 時, 您 還 將 收 到 一 份 相 關 問 題 的 書 面 説 明 文 檔 該 説 明 包 含 了 一 份 藥 物 計 劃 來 為 您 推 薦 最 佳 的 藥 物 管 理 方 案, 同 時 還 有 對 應 的 空 間 供 您 記 錄 及 備 註 追 加 問 題 您 還 將 獲 得 一 份 個 人 的 藥 物 列 表, 該 表 格 將 包 含 您 所 服 用 藥 物 及 服 用 該 藥 物 的 原 因 我 們 建 議 您 在 年 度 健 康 檢 查 以 前 回 顧 您 的 處 方 藥 物 服 用 情 況, 您 也 可 以 與 家 庭 醫 師 討 論 您 收 到 的 藥 物 計 劃 和 藥 物 列 表 在 約 見 您 的 家 庭 醫 師, 藥 劑 師 或 其 他 的 醫 事 服 務 提 供 者 時, 請 隨 身 攜 帶 本 藥 物 計 劃 及 藥 物 列 表, 以 便 及 時 解 答 您 的 疑 問 另 外, 請 您 妥 善 保 管 本 葯 無 列 表 ( 例 如 將 其 與 會 員 卡 一 同 保 管 ), 以 便 您 需 要 前 往 醫 院 或 急 診 服 務 之 時 使 用 如 果 我 們 有 能 滿 足 您 的 計 劃, 我 們 會 自 動 邀 請 您 參 加 至 本 計 劃 及 將 相 關 的 咨 詢 寄 送 給 您 如 果 您 不 希 望 參 加 本 計 劃, 您 可 以 通 知 我 們, 我 們 將 會 為 您 退 出 該 計 劃 如 果 您 對 此 類 計 劃 有 任 何 疑 問, 請 聯 係 會 員 服 務 部 ( 電 話 位 于 本 手 冊 的 封 底 )
第 六 章 使 用 本 計 劃 D 部 分 處 方 藥 物 承 保 福 利
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 92 第 六 章 :D 部 分 處 方 藥 物 給 付 說 明 第 1 節 介 紹... 94 第 1.1 節 請 配 合 其 他 說 明 您 藥 物 福 利 的 資 料 與 本 章 節 一 起 參 考... 94 第 1.2 節 可 以 支 付 承 保 藥 物 的 自 付 費 用 類 別... 94 第 2 節 您 支 付 藥 物 的 費 用 取 決 於 您 領 取 藥 物 時 的 藥 物 給 付 福 利 階 段... 95 第 2.1 節 何 謂 中 心 健 保 安 美 計 劃 提 供 給 會 員 的 藥 物 給 付 福 利 階 段?... 95 第 3 節 我 們 將 寄 送 報 告 以 說 明 您 的 藥 物 給 付 及 您 所 在 的 給 付 福 利 階 段 96 第 3.1 節 每 月 寄 送 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB)... 96 第 3.2 節 協 助 我 們 更 新 您 的 藥 物 給 付 信 息... 97 第 4 節 中 心 健 保 聯 邦 安 美 計 劃 沒 有 自 付 額... 98 第 4.1 節 您 的 D 部 分 藥 物 福 利 沒 有 自 付 額... 98 第 5 節 在 起 始 承 保 藥 物 福 利 階 段, 中 心 健 保 與 您 分 攤 費 用 藥 費 支 出... 98 第 5.1 節 您 需 支 付 之 費 用 取 決 於 藥 物 種 類 以 及 您 於 何 處 領 藥... 98 第 5.2 節 圖 示 說 明 : 一 個 月 藥 物 需 支 付 的 費 用... 99 第 5.3 節 如 果 您 的 醫 生 給 您 開 出 少 於 一 個 月 藥 量 的 處 方, 您 有 可 能 不 需 要 支 付 整 個 月 的 藥 物 費 用... 100 第 5.4 節 圖 示 説 明 : 長 期 (90 天 份 ) 藥 物 所 需 要 支 付 的 費 用... 101 第 5.5 節 一 年 度 總 藥 物 支 出 未 達 $3,310 前, 您 處 於 起 始 承 保 藥 物 福 利 期... 102 第 6 節 在 藥 物 保 障 缺 口 期, 中 心 健 保 將 提 供 部 分 的 藥 物 福 利... 103 第 6.1 節 直 到 您 的 自 付 費 用 額 達 到 $4,850 前, 您 處 於 藥 物 保 障 缺 口 期... 103
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 93 第 6.2 節 聯 邦 醫 療 保 險 如 何 計 算 您 的 處 方 藥 物 的 自 付 費 用... 104 第 7 節 在 高 額 度 藥 物 福 利 期, 中 心 健 保 將 負 擔 大 部 分 的 藥 物 支 出... 106 第 7.1 節 當 您 達 到 高 額 度 藥 物 福 利 期, 您 將 會 一 直 停 留 在 此 福 利 期 直 到 本 年 度 結 束... 106 第 8 節 額 外 的 福 利 資 訊... 106 第 8.1 節 我 們 的 計 劃 提 供 額 外 的 福 利... 106 第 9 節 接 種 D 部 分 藥 物 承 保 之 疫 苗 的 費 用 決 定 在 於 何 處 購 買 疫 苗, 何 處 注 射... 107 第 9.1 節 D 部 分 藥 物 疫 苗 藥 物 的 費 用 與 注 射 疫 苗 的 費 用 是 分 開 給 付 的... 107 第 9.2 節 請 於 接 種 疫 苗 前 先 聯 絡 會 員 服 務 部... 108 第 10 節 您 需 要 支 付 D 部 分 的 逾 期 參 保 罰 金 嗎?... 108 第 10.1 節 何 謂 D 部 分 的 逾 期 參 保 罰 金?... 108 第 10.2 節 D 部 分 逾 期 參 保 罰 金 的 金 額 是 多 少?... 109 第 10.3 節 在 某 些 情 況 下, 您 可 逾 期 參 保 但 不 用 支 付 罰 金... 109 第 10.4 節 當 您 不 同 意 逾 期 參 保 罰 金 時, 該 如 何 處 理?... 110 第 11 節 您 會 因 為 您 的 收 入 而 需 要 支 付 額 外 的 D 部 分 的 保 費 嗎?... 110 第 11.1 節 誰 會 因 為 有 較 高 的 收 入 而 需 要 支 付 額 外 的 D 部 分 的 保 費?... 110 第 11.2 節 額 外 的 D 部 分 保 費 是 多 少?... 111 第 11.3 節 如 果 您 不 同 意 支 付 額 外 的 D 部 分 保 費, 該 如 何 處 理?... 111 第 11.4 節 如 果 您 不 支 付 額 外 的 D 部 費 保 費, 會 有 什 麼 後 果?... 111
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 94 您 知 道 有 計 劃 能 幫 助 您 支 付 藥 物 費 用 嗎? 額 外 補 助 (Extra help) 計 劃 可 以 幫 助 收 入 有 限 的 人 給 付 藥 物 費 用, 詳 情 請 見 第 二 章 第 7 節 您 目 前 有 獲 得 幫 助 支 付 您 的 藥 物 費 用 嗎? 如 果 您 正 在 參 與 協 助 您 給 付 藥 物 費 用 的 其 他 計 劃, 本 福 利 說 明 書 的 D 部 分 藥 物 費 用 的 信 息 可 能 並 不 適 用 於 您 我 們 另 外 提 供 了 一 份 取 得 處 方 藥 物 額 外 補 助 人 士 之 福 利 說 明 附 加 條 款 (LIS Rider) 插 頁, 提 供 您 有 關 藥 物 福 利 的 詳 細 信 息 如 果 您 沒 有 這 份 插 頁, 請 致 電 會 員 服 務 部 索 取 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 1 節 介 紹 第 1.1 節 請 配 合 其 他 說 明 您 藥 物 福 利 的 資 料 與 本 章 節 一 起 參 考 本 章 著 重 於 D 部 分 處 方 藥 物 的 給 付 說 明 為 方 便 了 解, 以 下 將 簡 稱 D 部 分 處 方 藥 物 為 藥 物 如 同 第 五 章 的 解 說, 一 些 藥 物 由 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 的 A 部 分 或 B 部 分 所 給 付, 或 是 由 法 定 不 予 以 給 付 為 了 解 本 章 中 的 給 付 信 息, 您 必 須 了 解 哪 些 藥 物 在 承 保 範 圍, 到 哪 裡 領 取 藥 物, 以 及 您 領 取 承 保 藥 物 時 必 須 遵 守 的 規 定 以 下 是 解 說 這 些 規 則 的 資 料 : 中 心 健 保 的 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 以 下 簡 稱 為 藥 物 列 表 o 本 藥 物 列 表 詳 列 出 中 心 健 保 承 保 之 藥 物 o 藥 物 列 表 詳 列 出 六 種 分 攤 費 用 藥 物 等 級 及 藥 物 歸 屬 的 等 級, 並 說 明 您 的 福 利 對 該 藥 物 是 否 有 任 何 限 制 o 如 果 您 需 要 藥 物 列 表 的 複 本, 請 致 電 會 員 服 務 部 索 取 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 亦 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.centralhealthplan.com 查 詢 最 新 版 本 的 藥 物 列 表 本 手 冊 的 第 五 章 提 供 您 處 方 藥 物 福 利 的 詳 細 說 明, 包 括 當 您 領 取 承 保 藥 物 時 必 須 遵 守 的 規 定 第 五 章 亦 說 明 中 心 健 保 不 承 保 的 處 方 藥 物 種 類 中 心 健 保 的 網 絡 內 藥 局 目 錄 大 部 分 的 狀 況 下, 您 必 須 透 過 網 絡 內 藥 局 取 得 您 的 承 保 藥 物 ( 詳 見 第 五 章 ) 藥 局 目 錄 提 供 與 中 心 健 保 合 作 之 藥 局 清 單, 並 告 訴 您 如 何 使 用 中 心 健 保 的 郵 購 服 務, 以 方 便 取 得 某 種 類 的 藥 物 它 亦 解 釋 您 該 如 何 取 得 長 期 處 方 藥 物 ( 例 如 領 取 三 個 月 的 處 方 藥 物 )
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 95 第 1.2 節 可 以 支 付 承 保 藥 物 的 自 付 費 用 類 別 如 要 瞭 解 我 們 在 本 章 節 提 供 給 您 的 付 款 資 訊, 您 需 要 首 先 瞭 解 有 關 您 可 能 為 您 的 承 保 服 務 支 付 的 自 付 費 用 類 別 您 所 支 付 的 藥 物 金 額 被 稱 為 費 用 分 擔, 這 裏 有 三 種 方 法 可 能 會 要 求 您 支 付 費 用 : 自 付 額 是 在 我 們 計 劃 開 始 為 您 支 付 藥 物 的 費 用 前, 您 所 必 須 支 付 的 部 份 共 付 額 (copayment) 是 您 每 次 配 處 方 藥 時 支 付 固 定 的 數 額 共 同 保 險 (coinsurance) 是 您 每 次 配 處 方 藥 物 時 的 藥 物 費 用 總 額 的 百 分 比 支 付 費 用 第 2 節 您 支 付 藥 物 的 費 用 取 決 於 您 領 取 藥 物 時 的 藥 物 給 付 福 利 階 段 第 2.1 節 何 謂 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 提 供 給 會 員 的 藥 物 給 付 福 利 階 段? 如 下 表 所 示, 您 的 處 方 藥 物 給 付 分 為 以 下 幾 種 福 利 階 段, 您 負 擔 的 藥 物 金 額 取 決 於 您 在 領 取 藥 物 或 再 次 領 藥 時, 正 處 在 哪 一 個 階 段
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 96 第 一 階 段 第 二 階 段 第 三 階 段 第 四 階 段 年 度 自 付 扣 除 額 期 起 始 承 保 藥 物 福 利 期 保 障 缺 口 期 高 額 度 藥 物 福 利 期 因 為 計 劃 沒 有 自 付 額, 這 付 款 階 段 對 您 並 不 適 用 ) 您 在 每 年 第 一 次 配 處 方 藥 時 便 開 始 在 這 階 段 在 此 階 段, 計 劃 支 付 其 應 承 擔 的 藥 品 費 用, 您 支 付 您 應 承 擔 的 費 用 您 停 留 在 此 付 款 階 段 直 至 在 您 的 年 初 至 今 的 總 藥 費 ( 您 的 付 款 加 上 任 何 D 部 份 計 劃 付 款 ) 總 計 $3,310 ( 詳 情 見 本 章 第 5 節 ) 對 於 一 般 藥, 優 先 普 通 藥 的 共 付 額 是 $ 0, 以 及 普 通 藥 共 付 額 $5 元 或 藥 物 成 本 的 58%, 以 較 低 者 為 準 名 牌 藥 物, 需 支 付 藥 物 價 格 的 45%( 加 上 部 分 配 藥 費 ) 計 劃 在 保 障 缺 口 期 承 保 優 先 普 通 藥 和 非 首 選 一 般 藥 在 您 的 年 初 至 今 自 付 費 用 ( 您 的 付 款 ) 總 額 達 到 $4,850 之 前, 您 處 於 此 階 段 此 金 額 及 將 費 用 計 入 此 金 額 的 規 則 由 聯 邦 醫 療 保 健 (Medicare) 設 定 在 此 階 段, 計 劃 將 就 日 曆 年 剩 餘 時 間 ( 至 2016 年 12 月 31 日 ) 的 藥 品 支 付 大 部 份 費 用 ( 詳 情 見 本 章 第 7 節 ) ( 詳 情 見 本 章 第 6 節 ) 第 3 節 我 們 將 寄 送 報 告 以 說 明 您 的 藥 物 給 付 及 您 所 在 的 給 付 福 利 階 段 第 3.1 節 每 月 寄 送 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB) 中 心 健 保 將 記 錄 您 的 處 方 藥 物 費 用, 以 及 您 在 藥 局 領 藥 時 支 出 的 費 用 如 此 才 能 記 錄 您 何 時 移 至 下 一 個 藥 物 福 利 階 段 我 們 會 特 別 記 錄 兩 種 支 出 : 我 們 記 錄 您 已 支 付 的 金 額 這 部 分 稱 為 您 自 付 費 用 (out-of-pocket) 的 款 額
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 97 我 們 記 錄 您 的 藥 物 總 開 銷 (total drug costs) 這 是 指 您 的 自 行 給 付 部 分 或 是 其 他 人 幫 您 支 付 的 金 額, 再 加 上 中 心 健 保 支 付 的 費 用 當 您 上 個 月 領 過 一 次 以 上 的 藥 物 時, 中 心 健 保 將 準 備 一 份 書 面 報 告, 稱 為 處 方 藥 物 福 利 解 說 ( 簡 稱 為 Part D EOB) 內 容 包 括 : 該 月 份 的 資 料 此 報 告 提 供 您 前 一 個 月 領 藥 的 支 出 明 細, 包 括 藥 物 總 開 銷 中 心 健 保 給 付 的 金 額 以 及 您 的 支 付 或 是 其 它 人 幫 您 支 付 的 金 額 從 該 年 一 月 一 日 起 的 總 支 出 稱 為 年 度 至 今 (year-to-date) 的 資 料, 包 括 從 年 度 初 開 始 計 算 起 您 的 支 出 藥 物 總 成 本, 及 中 心 健 保 所 給 付 的 總 金 額 第 3.2 節 協 助 我 們 更 新 您 的 藥 物 給 付 信 息 我 們 透 過 藥 局 的 記 錄 追 蹤 您 的 藥 物 費 用 與 您 支 付 的 金 額 以 下 的 協 助 將 幫 助 我 們 獲 得 您 最 新 最 正 確 的 資 料 : 領 藥 時 出 示 您 的 會 員 卡 為 了 確 保 我 們 知 道 您 領 的 藥 物, 及 您 所 支 付 的 項 目 與 金 額, 請 在 每 次 領 藥 時 出 示 您 的 會 員 卡 確 認 我 們 擁 有 所 有 必 要 的 資 料 有 時 您 的 給 付 藥 物 的 資 料 記 錄 不 會 自 動 顯 示 在 我 們 的 紀 錄 中 為 避 免 我 們 遺 漏 您 自 行 給 付 處 方 藥 物 的 資 料, 請 協 助 我 們 記 錄 您 的 自 行 給 付 金 額, 您 可 以 給 我 們 購 買 藥 物 時 的 收 據 影 本 ( 如 果 是 承 保 藥 物, 您 可 要 求 中 心 健 保 部 分 負 擔 這 筆 費 用, 詳 情 請 見 第 七 章 第 2 節 ) 以 下 狀 況 您 可 能 會 需 要 提 供 當 初 購 買 藥 物 的 收 據 影 本, 以 確 認 我 們 有 您 完 整 的 支 出 紀 錄 : o 當 您 在 網 絡 內 藥 局 購 買 特 價 的 承 保 藥 物, 或 使 用 非 中 心 健 保 提 供 的 折 扣 卡 來 購 買 承 保 藥 物 o 當 您 支 付 自 付 款 來 購 買 由 藥 商 協 助 計 劃 所 提 供 的 藥 物 o 任 何 時 候 您 在 網 絡 外 藥 局 購 買 承 保 藥 物, 或 在 某 些 狀 況 下, 您 以 全 額 購 買 承 保 藥 物 如 有 任 何 機 構 或 個 人 幫 助 您 給 付 藥 物 費 用, 請 通 知 中 心 健 保 任 何 機 構 或 個 人 幫 您 給 付 的 藥 物 費 用 將 會 被 計 算 在 您 的 自 行 給 付 費 用 之 內, 以 幫 助 您 盡 快 達 到 高 額 度 藥 物 福 利 期 舉 例, 州 藥 物 補 助 計 劃 (State Pharmaceutical Assistance Program) 艾 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 (AIDS drug Assistance Program)(ADAP) 印 第 安 居 民 健 保 服 務 中 心 (Indian Health Service) 及 大 多 數 慈 善 機 構 協 助 的 藥 物 費 用 都 算 做 是 您 的 自 行 給 付 部 分 您 需 要 自 行 將 這 些 補 助 開 銷 做 紀 錄 並 將 資 料 提 供 給 中 心 健 保 以 方 便 記 帳 請 核 對 我 們 寄 給 您 的 書 面 報 告 當 您 收 到 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB) 後, 請 仔 細 檢 查 內 容, 確 認 資 料 是 否 完 整 正 確 如 果 您 認 為 報 告 遺 漏 某 些 項 目, 或 有 任 何 的 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 請 妥 善 保 存 這 些 報 告, 這 些 是 您 藥 物 支 出 的 重 要 紀 錄
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 98 第 4 節 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 沒 有 年 度 自 付 額 第 4.1 節 您 的 D 部 分 藥 物 福 利 沒 有 年 度 自 付 額 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 沒 有 自 付 額 您 在 年 度 第 一 次 配 藥 時 開 始 初 始 承 保 階 段 有 關 初 始 承 保 階 段 的 承 保 範 圍, 請 參 見 第 5 節 有 關 初 始 承 保 階 段 的 福 利 第 5 節 在 起 始 承 保 藥 物 福 利 階 段, 中 心 健 保 與 您 分 攤 費 用 藥 費 支 出 第 5.1 節 您 需 支 付 之 費 用 取 決 於 藥 物 種 類 以 及 您 於 何 處 領 藥 在 起 始 承 保 藥 物 福 利 階 段 中, 中 心 健 保 與 您 分 攤 費 用 您 的 承 保 處 方 藥 物 支 出 ( 自 付 額 或 共 同 保 險 數 額 ) 您 的 分 攤 費 用 取 決 於 藥 物 種 類, 以 及 您 在 何 處 領 藥 中 心 健 保 分 為 六 個 藥 物 分 攤 費 用 等 級 藥 物 列 表 上 的 每 種 藥 物, 皆 歸 類 於 其 中 一 種 的 分 攤 費 用 藥 物 等 級 一 般 來 說, 分 攤 費 用 藥 物 的 等 級 越 高, 您 的 費 用 也 越 高 : 等 級 1 包 含 優 先 普 通 藥 (preferred generic drugs), 這 是 分 攤 費 用 最 低 的 等 級 等 級 2 包 含 普 通 藥 (generic drugs) 等 級 3 包 含 優 先 名 牌 藥 (preferred brand drugs) 等 級 4 包 含 非 優 先 名 牌 藥 (non-preferred brand drugs) 等 級 5 包 含 特 殊 用 藥 (specialty drugs) 此 為 分 攤 費 用 費 用 之 最 高 等 級 等 級 6 包 含 選 擇 性 護 理 藥 (select care drugs) 請 參 閱 中 心 健 保 的 藥 物 列 表, 以 了 解 您 的 藥 物 歸 屬 於 那 一 種 分 攤 費 用 藥 物 等 級 您 可 選 擇 的 藥 局 您 支 付 的 藥 物 費 用 將 取 決 於 您 在 何 處 領 藥 : 中 心 健 保 的 網 絡 內 零 售 藥 局 網 絡 外 藥 局 中 心 健 保 網 絡 內 的 郵 購 藥 局 更 多 有 關 選 擇 藥 局 和 領 取 藥 物 的 資 料, 請 詳 見 第 五 章 及 中 心 健 保 的 藥 局 目 錄
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 99 第 5.2 節 圖 示 說 明 : 一 個 月 藥 物 需 支 付 的 費 用 在 起 始 承 保 藥 物 福 利 階 段 中, 您 只 需 負 擔 承 保 藥 物 的 自 付 額 或 共 同 保 險 自 付 額 是 您 每 次 領 藥 必 須 支 付 的 一 筆 固 定 費 用 共 同 保 險 是 您 每 次 領 藥 必 須 負 擔 一 定 比 例 的 藥 物 費 用 如 下 表 所 示, 您 的 藥 物 歸 屬 的 分 攤 費 用 藥 物 等 級, 將 決 定 您 的 自 付 額 或 共 同 保 險 的 金 額 請 注 意 : 如 果 您 的 藥 費 比 下 列 表 格 內 的 自 付 款 還 少, 您 只 付 少 的 費 用 您 只 需 要 負 擔 下 列 表 格 內 的 自 付 款 或 藥 物 的 費 用 ( 付 少 的 費 用 ) 在 特 殊 情 況 下, 中 心 健 保 有 可 能 幫 您 負 擔 您 在 網 絡 外 藥 局 取 藥 的 費 用 詳 細 請 參 閱 第 五 章 第 2.5 節 : 您 何 時 可 使 用 中 心 健 保 的 網 絡 外 藥 局 來 配 藥 以 下 是 領 取 一 個 月 ( 或 更 少 天 數 ) 的 承 保 D 部 分 處 方 藥 物, 您 所 需 支 付 的 費 用 : 網 絡 外 藥 局 分 攤 費 用 等 級 第 一 級 網 絡 內 藥 局 ( 最 多 30 天 ) 網 絡 內 長 期 護 理 藥 局 ( 最 多 31 天 ) ( 福 利 受 限 於 某 些 情 況, 詳 見 第 五 章 ) ( 最 多 30 天 ) $0 自 付 額 $0 自 付 額 $0 自 付 額 優 先 普 通 藥 (preferred generic drugs) 分 攤 費 用 等 級 第 二 級 $5 自 付 額 $5 自 付 額 $5 自 付 額 普 通 藥 (generic drugs) 共 同 分 擔 等 級 第 三 級 $35 自 付 額 $35 自 付 額 $35 自 付 額 優 先 名 牌 藥 (preferred brand drugs)
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 100 網 絡 外 藥 局 共 同 分 擔 等 級 第 四 級 網 絡 內 藥 局 ( 最 多 30 天 ) 網 絡 內 長 期 護 理 藥 局 ( 最 多 31 天 ) ( 福 利 受 限 於 某 些 情 況, 詳 見 第 五 章 ) ( 最 多 30 天 ) $75 自 付 額 $75 自 付 額 $75 自 付 額 非 優 先 名 牌 藥 (non-preferred brand drugs) 共 同 分 擔 等 級 第 五 級 33% 共 同 保 險 33% 共 同 保 險 33% 共 同 保 險 特 殊 用 藥 (specialty drugs) 共 同 分 擔 等 級 第 六 級 $0 自 付 額 $0 自 付 額 $0 自 付 額 選 擇 性 護 理 藥 (select care drugs) 第 5.3 節 如 果 您 的 醫 生 給 您 開 出 少 於 一 個 月 藥 量 的 處 方, 您 有 可 能 不 需 要 支 付 整 個 月 的 藥 物 費 用 一 般 來 說, 您 需 要 為 承 保 藥 物 一 個 月 供 藥 量 支 付 共 付 額 然 而, 您 的 醫 師 可 能 配 出 不 到 一 個 月 的 供 藥 量 有 時 候 您 可 能 會 要 求 醫 師 配 出 少 於 一 個 月 的 藥 量 ( 例 如, 當 您 正 在 第 一 次 嘗 試 有 嚴 重 副 作 用 的 藥 物 ) 如 果 醫 師 同 意, 您 將 不 必 為 某 些 藥 物 的 整 個 月 供 藥 量 支 付 全 費 當 您 獲 得 少 於 一 個 月 的 供 藥 量 需 要 支 付 的 金 額 將 根 據 您 應 負 責 支 付 共 同 保 險 而 定 ( 總 費 用 的 百 分 比 ) 或 共 付 額 ( 固 定 費 用 )
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 101 如 果 您 需 要 支 付 共 同 保 險, 您 需 根 據 藥 物 總 費 用 的 百 分 比 支 付 不 論 處 方 是 否 是 足 一 個 月 或 較 少 的 供 藥 量, 您 將 按 照 相 同 的 百 分 比 支 付 然 而, 如 果 您 獲 得 少 於 一 個 月 的 供 藥 量, 因 為 藥 品 費 用 較 低, 您 需 要 支 付 的 金 額 將 更 少 如 果 您 需 要 支 付 藥 物 共 付 額, 共 付 額 將 根 據 您 獲 得 的 藥 物 天 數 而 定 我 們 將 計 算 您 每 天 使 用 藥 物 所 要 支 付 的 金 額,( 每 日 分 擔 費 用 率 ), 再 乘 以 收 到 的 藥 物 的 天 數 o 請 看 以 下 例 子 : 例 如, 您 的 藥 物 整 個 月 供 藥 量 (30 天 ) 的 共 付 額 是 30 元 這 代 表 您 的 每 天 支 付 金 額 是 $1 如 果 您 獲 得 7 天 的 供 藥 量, 您 所 要 支 付 的 是 每 天 $1 乘 以 7 天, 總 共 支 付 $7 每 日 分 擔 費 用 可 讓 您 確 定 藥 物 的 效 用 前 不 需 支 付 整 個 月 供 藥 量 的 費 用 您 可 以 要 求 醫 生 開 出 處 方, 藥 劑 師 為 您 配 給 少 於 一 個 月 的 藥 量 的 藥, 同 時, 您 可 以 協 調 不 同 處 方 的 取 藥 日 期, 從 而 減 少 前 往 藥 局 的 次 數 最 終 的 分 擔 費 用 金 額 將 以 您 實 際 收 到 的 藥 物 天 數 而 定 第 5.4 節 圖 示 説 明 : 長 期 (90 天 份 ) 藥 物 所 需 要 支 付 的 費 用 某 些 藥 物 您 可 領 取 長 期 的 天 數 ( 又 稱 長 期 處 方 ), 最 長 可 到 90 天 ( 詳 見 第 五 章 關 於 在 何 處 及 如 何 領 取 長 期 處 方 藥 物 ) 下 表 列 出 領 取 最 多 90 天 藥 物 您 需 支 付 之 費 用 請 注 意 : 如 果 您 的 承 保 藥 費 比 圖 表 中 列 出 的 共 付 額 低, 您 將 會 支 付 較 低 的 藥 費 您 只 需 支 付 藥 物 的 全 額 價 格 或 共 付 額 數 目, 付 少 的 費 用 以 下 是 領 取 長 期 (90 天 份 ) 的 承 保 D 部 分 處 方 藥 物, 您 所 需 支 付 的 費 用 : 網 絡 內 藥 局 ( 最 多 90 天 ) 網 絡 內 郵 購 服 務 ( 最 多 90 天 ) 分 攤 費 用 等 級 第 一 級 $0 自 付 額 $0 自 付 額 優 先 普 通 藥 (preferred generic drugs) 分 攤 費 用 等 級 $15 自 付 額 $10 自 付 額
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 102 網 絡 內 藥 局 ( 最 多 90 天 ) 網 絡 內 郵 購 服 務 ( 最 多 90 天 ) 第 二 級 普 通 藥 ( generic drugs) 分 攤 費 用 等 級 第 三 級 $105 自 付 額 $70 自 付 額 優 先 名 牌 藥 (preferred brand drugs) 分 攤 費 用 等 級 第 四 級 $225 自 付 額 $150 自 付 額 非 優 先 名 牌 藥 (nonpreferred brand drugs) 分 攤 費 用 等 級 第 五 級 此 項 等 級 並 不 適 用 於 領 取 長 期 處 方 藥 物 此 項 等 級 並 不 適 用 於 郵 購 服 務 特 殊 用 藥 (specialty drugs) 分 攤 費 用 等 級 第 六 級 $0 自 付 額 $0 自 付 額 選 擇 性 護 理 藥 (select care drugs) 第 5.5 節 一 年 度 總 藥 物 支 出 未 達 $3,310 前, 您 處 於 起 始 承 保 藥 物 福 利 期 在 您 領 藥 的 總 支 出 在 $3,310 之 前, 您 就 屬 於 在 第 一 階 段 起 始 承 保 藥 物 福 利 期 您 所 支 付 的 金 額, 加 上 D 部 分 承 保 計 劃 為 您 支 付 的 金 額, 等 於 您 的 年 度 藥 物 總 開 銷 :
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 103 您 支 付 的 金 額 是 指 您 購 買 承 保 藥 物 所 支 付 的 總 額, 從 當 年 度 您 第 一 次 購 買 承 保 藥 物 開 始 算 起 ( 請 參 閱 6.2 節 有 關 聯 邦 醫 療 保 險 如 何 計 算 您 的 自 付 費 用 額 度 ), 這 其 中 包 括 : o 在 起 始 承 保 藥 物 福 利 期 中, 您 所 分 擔 的 藥 物 支 出 總 金 額 中 心 健 保 支 付 的 金 額 是 指 在 起 始 承 保 藥 物 福 利 期 中, 中 心 健 保 分 擔 您 藥 物 支 出 的 總 金 額 ( 如 果 您 在 2016 年 任 何 時 候 加 入 一 個 D 部 分 藥 物 保 險 計 劃, 中 心 健 保 在 第 一 階 段 起 始 承 保 藥 物 福 利 期 已 經 幫 您 負 擔 的 藥 費 將 會 被 計 算 在 您 的 全 部 藥 物 費 用 當 中 ) 我 們 為 某 些 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 不 承 保 的 處 方 藥 提 供 額 外 的 保 障 該 類 藥 物 的 費 用 不 會 纍 計 入 您 起 始 藥 物 承 保 階 段 的 費 用 限 額 如 需 了 解 本 計 劃 所 承 保 的 藥 物, 請 參 閲 藥 品 處 方 集 您 將 收 到 的 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB) 文 件 將 幫 助 您 了 解 中 心 健 保 的 年 度 藥 物 總 支 出, 有 許 多 人 並 未 達 到 $3,310 的 年 度 藥 物 支 出 上 限 若 您 達 到 $3,310 元 的 年 度 藥 物 支 出 上 限, 您 將 會 收 到 我 們 的 通 知, 且 您 會 從 起 始 承 保 福 利 期 移 至 藥 物 保 障 缺 口 期 第 6 節 在 藥 物 保 障 缺 口 期, 中 心 健 保 將 提 供 部 分 的 藥 物 福 利 第 6.1 節 直 到 您 的 自 付 費 用 額 達 到 $4,850 前, 您 處 於 藥 物 保 障 缺 口 期 當 您 在 藥 物 保 障 缺 口 期, 聯 邦 醫 療 保 險 藥 物 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 將 提 供 品 牌 藥 物 廠 商 折 扣 您 只 須 負 擔 45% 的 品 牌 藥 物 協 商 價 和 部 分 配 藥 費 用 您 負 擔 的 品 牌 藥 物 費 用 加 上 品 牌 藥 物 廠 商 折 扣 會 被 算 在 您 的 自 付 費 用 上, 以 便 您 達 到 保 障 缺 口 的 上 限 給 付 額 當 您 購 買 普 通 藥 物 時, 您 也 可 以 得 到 福 利 保 障 您 無 需 負 擔 超 過 藥 物 總 額 的 58%, 本 計 劃 將 支 付 餘 額 的 部 分 本 計 劃 對 於 您 普 通 藥 物 的 給 付 (42%) 並 不 計 算 於 您 的 自 行 給 付 費 用, 只 有 您 自 付 的 費 用 將 會 被 計 算 並 使 您 達 到 保 障 缺 口 的 上 限 給 付 額 在 2016 年, 聯 邦 醫 療 保 險 規 定 的 最 高 個 人 藥 物 自 行 給 付 費 用 上 限 為 $4,850 元 在 您 的 自 行 給 付 費 用 尚 未 達 到 此 上 限 之 前, 您 需 要 繼 續 支 付 折 扣 的 品 牌 藥 費 用 以 及 最 多 58% 的 普 通 藥 費 用 聯 邦 醫 療 保 險 規 定 您 所 支 付 的 藥 費 那 些 可 以 或 不 可 以 計 算 在 自 行 給 付 費 用 中 當 您 到 達 自 行 給 付 費 用 限 額 $4,850 後, 您 將 離 開 藥 物 保 障 缺 口 期 而 進 入 高 額 度 藥 物 福 利 期
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 104 第 6.2 節 聯 邦 醫 療 保 險 如 何 計 算 您 的 處 方 藥 物 的 自 付 費 用 以 下 說 明 中 心 健 保 如 何 按 照 聯 邦 醫 療 保 險 的 規 定 來 計 算 您 的 藥 物 自 行 給 付 費 用 以 下 費 用 包 括 在 您 的 藥 物 自 付 費 用 之 內 您 可 以 將 以 下 藥 物 費 用 累 加 到 您 的 藥 物 自 付 費 用 之 內 ( 只 要 該 藥 物 是 D 部 分 藥 物 並 且 您 遵 循 本 手 冊 第 五 章 有 關 藥 物 承 保 的 規 定 ): 在 以 下 藥 物 承 保 階 段 內 您 所 自 行 負 擔 的 藥 費 : o 起 始 承 保 藥 物 福 利 階 段 o 藥 物 保 障 缺 口 階 段 在 本 年 度 您 尚 未 加 入 中 心 健 保 前, 如 果 您 加 入 其 他 聯 邦 藥 物 計 劃 時 所 自 行 負 擔 的 藥 費 由 誰 負 擔 費 用 是 至 關 重 要 的 : 如 果 這 些 費 用 是 由 您 全 數 負 擔 那 您 負 擔 的 費 用 將 被 計 算 在 您 的 自 付 費 用 額 度 內 一 些 福 利 機 構 或 個 人 幫 助 您 給 付 的 藥 物 費 用 也 將 被 計 算 在 您 的 自 付 費 用 額 度 內, 包 括 您 的 朋 友, 親 戚, 或 是 一 些 慈 善 組 織, 艾 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 (AIDS drug assistance program), 印 第 安 居 民 健 保 服 務 中 心 (Indian HealthService), 以 及 聯 邦 醫 療 保 險 額 外 補 住 計 劃 均 算 在 內 聯 邦 醫 療 保 險 藥 物 保 障 缺 口 折 扣 承 保 計 劃 幫 助 您 給 付 的 藥 物 費 用 也 將 被 計 算 在 您 的 自 付 費 用 額 度 內 品 牌 藥 物 廠 商 折 扣 將 被 計 算 在 內, 但 普 通 藥 的 費 用 則 不 被 計 算 在 內 進 入 高 額 度 藥 物 福 利 期 : 當 您 在 一 年 內 的 自 付 費 用 ( 包 括 其 他 機 構 或 個 人 的 補 助 ) 達 到 $4,850 時, 您 便 從 藥 物 保 障 缺 口 期 進 入 到 高 額 度 藥 物 福 利 期
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 105 以 下 費 用 不 包 括 在 您 的 藥 物 自 行 給 付 費 用 之 內 當 您 在 加 總 您 的 自 行 給 付 費 用 時, 您 不 能 包 括 下 列 任 何 種 類 的 處 方 藥 款 項 : 在 美 國 以 外 的 地 方 購 買 的 藥 物 非 承 保 藥 在 網 絡 外 藥 局 購 買 且 不 符 合 本 計 劃 網 絡 外 承 保 規 定 的 藥 物 A 部 分 和 B 部 分 承 保 的 處 方 藥 您 根 據 我 們 的 額 外 保 障 計 劃 所 支 付 的 藥 費, 但 是 不 屬 于 一 般 的 毉 療 保 險 的 藥 物 承 保 範 疇 您 支 付 的 不 屬 于 一 般 毉 療 保 險 藥 物 承 保 範 疇 的 藥 費 中 心 健 保 幫 您 在 藥 物 保 障 缺 口 部 分 期 負 擔 的 普 通 藥 及 名 牌 藥 物 費 用 公 司 團 體 健 康 保 險 幫 您 給 付 的 藥 費 特 定 保 險 計 劃 或 政 府 支 助 的 健 保 計 劃 如 TRICARE, 或 退 伍 軍 人 健 保 計 劃 幫 您 負 擔 的 藥 費 由 法 定 的 第 三 方 ( 如 勞 工 保 險 ) 幫 您 給 付 的 處 方 藥 費 請 注 意 : 如 有 上 述 任 何 機 構 幫 您 給 付 部 分 或 全 部 藥 物 費 用, 請 務 必 通 知 中 心 健 保 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 如 何 記 錄 您 的 自 付 費 用? 中 心 健 保 可 協 助 您 從 您 收 到 的 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB) 上 您 會 看 到 目 前 累 積 的 自 付 費 用 額 度 是 多 少 ( 請 參 閱 第 3 節 有 關 福 利 解 說 部 分 ) 當 您 一 年 藥 物 花 費 達 到 $4,850 之 後, 此 報 告 會 告 知 您 已 離 開 藥 物 保 障 缺 口 期 而 進 入 高 額 度 藥 物 福 利 期 請 確 認 中 心 健 保 有 我 們 所 有 必 須 的 資 料 第 3.2 節 說 明 您 如 何 可 以 幫 助 中 心 健 保 紀 錄 您 的 最 新 且 完 整 的 藥 物 開 銷 的 信 息
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 106 第 7 節 在 高 額 度 藥 物 福 利 期, 中 心 健 保 將 負 擔 大 部 分 的 藥 物 支 出 第 7.1 節 當 您 達 到 高 額 度 藥 物 福 利 期, 您 將 會 一 直 停 留 在 此 福 利 期 直 到 本 年 度 結 束 當 您 的 自 付 費 用 在 當 年 度 達 到 $4,850, 您 就 符 合 資 格 進 入 高 額 度 藥 物 福 利 期 一 旦 您 進 入 高 額 度 藥 物 福 利 期, 到 年 底 都 將 維 持 在 此 給 付 階 段 在 此 階 段, 中 心 健 保 將 給 付 您 大 部 分 的 藥 物 支 出 您 必 須 分 攤 自 付 額 或 共 同 保 險, 以 金 額 較 高 者 計 算 : o 藥 物 費 用 的 共 同 保 險 的 5% o - 或 是 - 普 通 藥 物 或 是 被 視 為 普 通 藥 物 的 自 付 額 $2.95, 或 所 有 其 他 藥 物 自 付 額 $7.40 中 心 健 保 將 負 擔 其 他 剩 下 的 金 額 您 支 付 的 任 何 在 我 們 補 充 福 利 承 保 的 藥 物 並 不 影 響 藥 物 的 福 利 階 段 舉 例 來 說, 您 付 相 應 的 共 同 保 險 購 買 性 功 能 障 礙 藥 物 Viagra 請 參 閱 第 8 節 有 更 多 說 明 第 8 節 其 它 福 利 資 訊 第 8.1 節 我 們 計 劃 提 供 的 額 外 福 利 我 們 還 提 供 聯 邦 醫 療 處 方 藥 物 保 健 計 劃 一 般 不 涵 蓋 的 的 額 外 處 方 藥 ( 增 強 藥 物 福 利 ) 我 們 計 劃 承 保 的 額 外 藥 物 如 下 : 分 攤 費 用 額 藥 物 類 別 ( 每 份 處 方 ) Viagra $35 用 量 限 制 ( 每 份 處 方 ) 每 30 天 最 多 4 粒 當 您 領 取 這 些 處 方 藥 物 時 您 所 支 付 的 金 額 將 不 計 算 入 任 何 藥 物 階 段 資 格
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 107 第 9 節 接 種 D 部 分 藥 物 承 保 之 疫 苗 的 費 用 決 定 在 於 何 處 購 買 疫 苗, 何 處 注 射 第 9.1 節 D 部 分 藥 物 疫 苗 藥 物 的 費 用 與 注 射 疫 苗 的 費 用 是 分 開 給 付 的 中 心 健 保 承 保 許 多 D 部 分 藥 物 疫 苗 我 們 也 承 保 那 些 被 視 為 醫 療 福 利 的 疫 苗 請 參 閱 第 四 章 第 2.1 節 醫 療 福 利 表 內 的 疫 苗 承 保 內 容 D 部 分 藥 物 疫 苗 的 給 付 項 目 分 為 兩 個 部 份 : 第 一 部 分 的 給 付 為 疫 苗 藥 物 本 身 的 費 用, 疫 苗 為 處 方 藥 物 第 二 部 份 的 給 付 為 您 注 射 疫 苗 的 費 用 ( 有 時 稱 為 疫 苗 注 射 的 手 續 費 ) 接 種 D 部 分 藥 物 疫 苗 的 支 付 接 種 D 部 分 藥 物 疫 苗 的 支 付 取 決 於 三 個 條 件 : 1. 疫 苗 的 種 類 ( 您 接 種 疫 苗 的 原 因 ) o 部 分 疫 苗 歸 類 在 醫 療 福 利 裡, 請 於 第 四 章 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 查 詢 相 關 承 保 的 疫 苗 o 其 他 疫 苗 歸 類 在 D 部 分 的 處 方 藥 物, 您 可 在 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 方 藥 一 覽 表 ) 中 找 到 這 些 疫 苗 2. 您 在 何 處 注 射 疫 苗 3. 誰 幫 您 注 射 疫 苗 您 支 出 的 費 用, 會 因 為 接 種 D 部 分 藥 物 疫 苗 的 之 狀 況 不 同 而 異 例 如 : 有 時 後 接 種 疫 苗, 您 必 須 先 全 額 支 付 疫 苗 藥 物 的 費 用, 加 上 注 射 疫 苗 的 費 用 您 可 要 求 我 們 退 還 中 心 健 保 應 該 要 負 擔 的 金 額 給 您 其 他 時 候, 您 只 需 要 支 付 疫 苗 費 用 與 接 種 疫 苗 時 您 應 該 負 擔 的 金 額 為 了 說 明 中 心 健 保 的 給 付 方 式, 特 舉 例 您 可 能 在 接 種 D 部 分 藥 物 疫 苗 的 三 種 狀 況, 請 記 住 若 在 自 付 額 或 藥 物 承 保 缺 口 期 階 段 您 需 負 擔 所 有 與 疫 苗 相 關 的 費 用 ( 包 含 管 理 費 ) 狀 況 一 : 您 在 藥 局 購 買 D 部 分 藥 物 疫 苗, 並 在 網 絡 內 藥 局 注 射 疫 苗 ( 本 狀 況 視 您 居 住 的 州 而 定, 一 些 州 不 允 許 藥 局 施 打 疫 苗 ) 您 在 藥 局 支 付 疫 苗 本 身 的 共 付 額 以 及 注 射 疫 苗 的 費 用 我 們 將 支 付 餘 額 的 費 用
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 108 狀 況 二 : 您 在 診 所 購 買 並 注 射 D 部 分 疫 苗 當 您 接 踵 疫 苗 時, 您 必 須 支 付 全 額 費 用, 包 括 疫 苗 藥 物 本 身, 還 有 注 射 疫 苗 的 費 用 您 可 照 本 手 冊 第 七 章 詳 列 的 步 驟, 要 求 我 們 支 付 中 心 健 保 應 該 分 擔 的 金 額 ( 申 請 中 心 健 保 共 同 負 擔 的 理 賠 金 額 ) 您 所 收 到 的 退 款 金 額 為 : 您 所 先 支 付 疫 苗 的 全 額 費 用, 扣 除 原 本 的 共 付 款 ( 包 括 注 射 費 用 ), 再 扣 除 醫 師 收 費 和 中 心 健 保 理 賠 金 額 兩 者 間 的 差 額 ( 若 您 屬 於 額 外 補 助 的 話, 我 們 會 將 差 額 退 款 給 您 ) 狀 況 三 : 您 在 藥 局 購 買 D 部 分 藥 物 疫 苗, 並 在 診 所 注 射 疫 苗 您 在 藥 局 支 付 疫 苗 本 身 的 共 付 款 當 您 接 踵 疫 苗 時, 您 必 須 支 付 全 額 的 注 射 疫 苗 的 費 用 之 後 再 依 照 本 手 冊 第 七 章 敘 述 的 程 序, 要 求 我 們 支 付 中 心 健 保 應 該 分 擔 的 金 額 您 所 收 到 的 退 款 金 額 為 : 付 給 醫 師 的 費 用, 扣 除 醫 師 收 費 和 中 心 健 保 理 賠 金 額 兩 者 間 的 差 額 ( 若 您 屬 於 額 外 補 助 的 話, 我 們 會 將 差 額 退 款 給 您 ) 第 9.2 節 請 於 接 種 疫 苗 前 先 聯 絡 會 員 服 務 部 接 種 疫 苗 的 承 保 規 定 比 較 複 雜, 建 議 您 在 接 種 疫 苗 前 先 聯 絡 會 員 服 務 部, 我 們 很 樂 意 協 助 您 ( 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 我 們 會 解 說 中 心 健 保 如 何 給 付 您 接 種 疫 苗 的 費 用, 以 及 您 要 分 攤 的 自 付 金 額 我 們 會 告 訴 您 如 何 使 用 我 們 網 絡 內 醫 事 提 供 者 及 藥 局 服 務 來 降 低 您 的 支 出 金 額 如 果 您 無 法 使 用 我 們 網 絡 內 醫 事 提 供 者 和 藥 局, 我 們 會 告 訴 您 如 何 做 以 取 得 中 心 健 保 應 該 支 付 給 您 的 金 額 第 10 節 您 需 要 支 付 D 部 分 的 逾 期 參 保 罰 金 嗎? 第 10.1 節 何 謂 D 部 分 的 逾 期 參 保 罰 金? 請 注 意 : 如 果 您 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 (Extra Help), 則 此 逾 期 加 入 罰 金 的 規 定 不 適 用 於 您 若 您 曾 失 去 聯 邦 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 資 格 (Extra Help), 您 務 必 維 持 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 藥 物 的 福 利 計 劃, 或 將 可 能 在 未 來 選 擇 加 入 時 支 付 逾 期 參 保 罰 金
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 109 逾 期 參 保 罰 金 可 以 被 要 求 加 入 您 的 D 部 分 保 費 若 您 在 首 次 參 保 期 后, 卻 未 加 入 任 何 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 藥 物 福 利 計 劃, 您 將 可 能 拖 欠 逾 期 參 保 罰 金 連 續 超 過 63 天 或 以 上 未 加 入 符 合 標 準 之 處 方 藥 物 計 劃, 則 您 有 可 能 需 支 付 財 務 罰 金 ( 符 合 標 準 之 處 方 藥 物 計 劃 這 處 方 藥 物 計 劃 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 的 最 低 標 準, 一 般 來 說, 至 少 要 支 付 與 聯 邦 醫 療 處 方 藥 物 計 劃 相 同 的 承 保 範 圍 ) 罰 金 的 金 額 取 決 於 在 您 的 初 始 加 入 期 過 後 多 久 您 尚 未 加 入 任 何 符 合 標 準 之 處 方 藥 計 劃, 或 是 您 有 幾 個 月 您 沒 有 符 合 標 準 之 處 方 藥 物 計 劃 只 要 您 有 D 部 分 藥 物 福 利, 您 就 必 須 支 付 上 述 罰 金 當 您 加 入 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 時, 我 們 會 通 知 您 罰 金 的 金 額 您 的 逾 期 參 保 罰 金 將 被 視 為 保 費 的 一 部 分 第 10.2 節 D 部 分 逾 期 參 保 罰 金 的 金 額 是 多 少? 聯 邦 醫 療 保 險 決 定 罰 金 的 金 額, 計 算 方 式 如 下 : 首 先, 計 算 您 從 符 合 資 格 開 始, 逾 期 多 少 個 月 才 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 藥 物 福 利 計 劃 或 是 您 已 經 超 過 63 天 都 沒 有 加 保 任 何 符 合 標 準 的 藥 物 福 利 計 劃, 則 計 算 您 逾 期 多 少 個 月 是 沒 有 投 保 的 逾 期 一 個 月 須 支 付 1% 的 罰 金 例 如 您 已 經 14 個 月 沒 有 加 入 藥 物 福 利 計 劃, 則 您 必 須 支 付 14% 的 罰 金 金 額 聯 邦 醫 療 保 險 會 依 照 前 年 度 的 全 國 聯 邦 醫 療 保 險 藥 物 福 利 計 劃, 算 出 下 一 年 的 平 均 月 費 以 2015 年 為 例, 平 均 月 費 為 $33.13 這 個 月 費 在 2016 有 可 能 改 變 將 罰 金 百 分 比 和 平 均 月 費 相 乘, 並 進 位 至 小 數 點 後 一 位, 則 計 算 出 您 每 個 月 的 月 費 金 額 如 上 述 範 例 :$33.13 的 14% 為 $4.64, 進 位 後 等 於 $4.60 若 您 需 支 付 逾 期 參 保 罰 金 則 此 金 額 會 加 到 每 個 月 的 保 費 關 於 每 月 的 罰 金, 有 三 點 重 要 注 意 事 項 : 第 一 點, 罰 金 金 額 可 能 每 年 不 同, 因 為 每 年 的 平 均 月 費 可 能 會 不 同 如 果 全 國 的 平 均 月 費 增 加 ( 由 聯 邦 醫 療 保 險 計 算 ), 則 您 的 罰 金 金 額 將 會 增 加 第 二 點, 只 要 您 繼 續 坄 保 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 藥 物 福 利 計 劃, 這 筆 罰 金 將 繼 續 加 至 您 每 個 月 的 保 費 中 第 三 點, 如 果 您 未 滿 65 歲 且 已 經 在 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 福 利, 罰 金 會 在 您 年 滿 65 歲 後 重 新 計 算 年 滿 65 歲 之 後, 逾 期 參 保 罰 金 將 在 您 的 初 始 加 入 期 滿 後 開 始 計 算 您 未 投 保 藥 物 福 利 計 劃 的 月 份 數 第 10.3 節 在 某 些 情 況 下, 您 可 逾 期 參 保 但 不 用 支 付 罰 金 在 某 些 情 況 下, 即 使 逾 期 加 入 有 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 藥 物 福 利 的 計 劃, 您 也 不 需 要 支 付 逾 期 參 保 罰 金 在 以 下 狀 況 下, 您 不 需 要 支 付 逾 期 參 保 罰 金 :
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 110 如 果 您 已 有 至 少 與 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 物 計 劃 相 同 福 利 等 級 的 處 方 藥 物 保 險, 稱 之 為 符 合 標 準 之 處 方 藥 物 計 劃 請 注 意 : o 符 合 標 準 的 處 方 藥 物 計 劃 可 由 前 雇 主 或 工 會 政 府 的 健 康 計 劃 (TRICARE) 或 由 退 伍 軍 人 部 門 所 提 供 的 處 方 藥 物 福 利 保 險 您 的 保 險 提 供 者 或 是 您 的 人 力 資 源 部 門 會 告 知 您 該 保 險 計 劃 是 否 符 合 標 準 您 可 能 收 到 信 件 會 是 保 險 計 劃 提 供 的 信 件 以 告 知 您 上 述 信 息 與 信 息, 請 妥 善 保 存 此 類 信 件, 已 備 日 後 加 入 聯 邦 醫 療 處 方 藥 物 計 劃 之 用 請 注 意 : 如 果 您 從 之 前 投 保 的 健 康 保 險 退 保 時, 將 收 到 保 險 保 障 福 利 證 明 這 個 證 明 不 一 定 代 表 您 之 前 的 處 方 藥 物 保 險 福 利 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 要 求 符 合 標 準 的 處 方 藥 物 計 劃 的 標 準 除 非 再 證 明 上 有 標 注 您 從 前 的 藥 物 計 劃 與 聯 邦 醫 療 保 險 藥 物 福 利 計 劃 有 一 樣 的 福 利 保 障 o 處 方 藥 物 折 扣 卡, 免 費 門 診, 及 折 扣 藥 物 網 站 等 並 不 是 符 合 標 準 之 處 方 藥 物 計 劃 o 請 參 閱 2016 聯 邦 醫 療 保 險 與 您 手 冊 或 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 Medicare 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048, 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 免 付 費 電 話, 以 了 解 更 多 符 合 標 準 的 處 方 藥 物 計 劃 您 沒 有 投 保 符 合 標 準 的 處 方 藥 物 計 劃 的 天 數 少 於 63 天 您 目 前 正 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 計 劃 第 10.4 節 當 您 不 同 意 逾 期 參 保 罰 金 時, 該 如 何 處 理? 若 您 不 同 意 您 的 逾 期 參 保 罰 金 金 額, 您 或 您 的 法 定 代 理 人 可 要 求 我 們 重 新 檢 視 罰 金 內 容 通 常 在 收 到 您 必 需 給 付 逾 期 參 保 罰 金 信 件 的 60 天 之 內 提 出 上 述 要 求 詳 情 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 11 節 您 會 因 為 您 的 收 入 而 需 要 支 付 額 外 的 D 部 分 的 保 費 嗎? 第 11.1 節 誰 會 因 為 有 較 高 的 收 入 而 需 要 支 付 額 外 的 D 部 分 的 保 費? 大 多 數 人 負 擔 一 個 標 準 的 每 月 D 部 分 的 保 費 然 而, 有 些 人 因 為 他 們 的 年 收 入 而 支 付 額 外 的 保 費 若 您 單 身 ( 或 分 開 報 稅 的 已 婚 夫 婦 ) 年 收 入 高 過 $85,000 或 已 婚 夫 婦 收 入 高 過 $170,000, 您 則 必 須 直 接 付 給 政 府 額 外 的 聯 邦 保 險 D 部 分 保 費 若 您 必 須 負 擔 額 外 的 費 用, 社 安 局, 而 非 聯 邦 醫 療 保 險, 將 寄 給 您 寄 送 一 封 函 件, 告 知 您 將 繳 納 的 額 外 保 費 以 及 如 何 繳 納 不 管 您 如 何 支 付 此 保 費, 額 外 保 費 將 從 您 的 社 保 鐵 路 員 工 退 休 管 理 委 員 會 或 人 事 管 理 辦 公 室 的 福 利 單 中 扣 除, 除 非 您 的 每 月 福 利 額 度 不 夠 支 付
第 六 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 廚 房 藥 物 承 保 福 利 111 此 額 外 保 費 如 果 您 的 福 利 單 不 夠 支 付 額 外 保 費, 您 將 會 收 到 聯 邦 醫 療 保 險 的 帳 單 額 外 保 費 必 須 單 獨 支 付, 不 能 與 您 的 月 繳 計 劃 保 費 一 起 支 付 第 11.2 節 額 外 的 D 部 分 保 費 是 多 少? 如 果 您 的 IRS 納 稅 申 報 表 報 告 的 調 整 後 報 稅 總 收 入 超 過 一 定 金 額, 除 了 月 繳 計 劃 保 費 之 外, 還 要 支 付 額 外 保 費 下 表 顯 示 了 基 於 收 入 的 額 外 保 費 如 果 您 提 交 了 個 人 納 稅 申 報 表, 且 您 在 2014 年 的 收 入 : 如 果 您 已 婚 但 分 別 單 獨 的 納 稅 申 報 表, 且 您 在 2014 年 的 收 入 : 如 果 您 提 交 了 聯 合 納 稅 申 報 表, 且 您 在 2014 年 的 收 入 : 這 是 額 外 D 部 分 保 費 的 月 繳 費 用 ( 除 計 劃 保 費 外 另 交 的 費 用 ) 等 於 或 低 於 $85,000 等 於 或 低 於 $85,000 等 於 或 低 於 $170,000 $0 高 於 $85,000 但 低 於 或 等 於 $107,000 高 於 $170,000 但 低 於 或 等 於 $214,000 $12.70 高 於 $107,000 但 低 於 或 等 於 $160,000 高 於 $214,000 但 低 於 或 等 於 $320,000 $32.80 高 於 $160,000 但 低 於 或 等 於 $214,000 高 於 $85,000 但 低 於 或 等 於 $129,000 高 於 $320,000 但 低 於 或 等 於 $428,000 $52.80 高 於 $214,000 高 於 $129,000 高 於 $428,000 $72.90 第 11.3 節 如 果 您 不 同 意 支 付 額 外 的 D 部 分 保 費, 該 如 何 處 理? 如 果 您 不 同 意 支 付 因 收 入 造 成 的 額 外 保 費, 您 可 要 求 社 安 局 重 檢 此 決 定 了 解 如 何 要 求 重 審 決 定 的 詳 細 信 息, 請 致 電 1-800-772-1213 (TTY 可 致 電 : 1-800-325-0778) 聯 繫 社 安 局 第 11.4 節 如 果 您 不 支 付 額 外 的 D 部 費 保 費, 會 有 什 麼 後 果? 對 於 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 福 利 的 額 外 保 費, 是 直 接 繳 交 給 政 府 ( 而 非 聯 邦 醫 療 保 險 ) 若 您 被 要 求 繳 交 額 外 費 用 卻 拒 絕 繳 納, 您 將 會 被 解 除 保 險 納 保 並 失 去 處 方 藥 保 險 福 利
第 七 章 申 請 中 心 健 保 共 同 負 擔 的 理 賠 金 額
第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 共 同 負 擔 的 理 賠 金 額 112 第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 共 同 負 擔 的 理 賠 金 額 第 1 節 對 於 您 的 醫 療 服 務 和 藥 物 費 用, 申 請 理 賠 的 幾 種 狀 況... 113 第 1.1 節 若 您 先 行 支 付 承 保 醫 療 服 務 及 藥 物 的 費 用, 當 您 收 到 帳 單, 請 要 求 我 們 支 付 理 賠... 113 第 2 節 如 何 申 請 理 賠 退 款, 或 支 付 您 收 到 的 帳 單... 115 第 2.1 節 如 何 向 我 們 申 請 理 賠... 115 第 3 節 我 們 會 審 核 您 的 理 賠 申 請, 並 答 覆 是 否 理 賠... 115 第 3.1 節 我 們 審 核 是 否 給 予 醫 療 服 務 或 處 方 藥 物 理 賠, 及 多 少 理 賠 金 額... 115 第 3.2 節 如 果 我 們 通 知 您 我 們 不 會 支 付 有 關 醫 療 護 理 或 處 方 藥 費 用, 您 可 提 出 上 訴... 116 第 4 節 在 某 些 情 況 下, 您 應 該 保 留 您 的 帳 單, 寄 送 副 本 給 我 們... 116 第 4.1 節 在 某 些 情 況 下, 您 應 該 保 留 您 的 帳 單, 並 送 交 副 本 給 我 們, 方 便 我 們 計 算 您 藥 物 的 自 付 費 用... 116
第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 共 同 負 擔 的 理 賠 金 額 113 第 1 節 對 於 您 的 醫 療 服 務 和 藥 物 費 用, 申 請 理 賠 的 幾 種 狀 況 第 1.1 節 若 您 先 行 支 付 承 保 醫 療 服 務 及 藥 物 的 費 用, 當 您 收 到 帳 單, 請 要 求 我 們 支 付 理 賠 有 時 當 您 接 受 醫 療 服 務 或 取 得 處 方 藥 物 時, 您 可 能 必 須 先 行 支 付 全 額 的 費 用 在 中 心 健 保 的 承 保 條 件 下, 有 時 您 可 能 已 經 支 付 超 出 您 所 預 期 的 費 用 在 這 些 狀 況 下, 您 可 以 要 求 中 心 健 保 償 還 您 的 醫 療 費 用 ( 償 還 意 即 理 賠 ) 提 出 理 賠 是 您 的 權 利, 當 您 發 現 您 支 付 醫 療 或 承 保 藥 物 的 費 用 以 超 過 您 所 分 攤 費 用 的 金 額 時 有 時 您 會 從 網 絡 內 醫 事 提 供 者 收 到 關 於 您 接 受 醫 療 服 務 的 帳 單 請 您 把 帳 單 直 接 寄 給 我 們, 而 非 自 行 繳 納 我 們 將 會 審 查, 以 決 定 這 些 醫 療 服 務 項 目 是 否 合 乎 中 心 健 保 的 理 賠 範 圍 若 確 認 為 承 保 項 目, 我 們 會 直 接 支 付 費 用 給 網 絡 內 的 醫 事 提 供 者 以 下 舉 例 說 明, 關 於 申 請 中 心 健 保 理 賠 費 用 給 您, 或 是 由 中 心 健 保 直 接 理 賠 給 開 發 帳 單 者 1. 當 您 在 網 路 外 醫 事 提 供 者 處 接 受 急 診 或 急 切 醫 療 您 可 以 在 任 何 醫 事 提 供 者 接 受 急 診 醫 療, 無 論 是 否 在 我 們 的 網 絡 內 當 您 在 網 絡 外 醫 事 提 供 者 接 受 急 診 醫 療 時, 您 只 需 要 支 付 您 分 攤 費 用 的 部 份 費 用, 而 非 全 額 費 用 您 可 要 求 醫 事 提 供 者 將 醫 療 費 用 寄 至 中 心 健 保 辦 理 理 賠 如 果 您 已 經 自 行 支 付 全 額 的 醫 療 費 用, 您 可 以 寄 送 帳 單 給 我 們, 並 附 上 任 何 您 已 支 付 的 相 關 證 明 文 件, 並 要 求 我 們 支 付 理 賠 退 款 有 時 您 會 收 到 從 醫 事 提 供 者 寄 來 的 帳 單, 但 是 您 不 認 同 您 有 積 欠 的 款 項 請 您 將 此 帳 單 寄 給 我 們, 並 附 上 任 何 您 已 支 付 的 相 關 證 明 文 件 o 若 您 有 積 欠 醫 事 提 供 者 任 何 費 用, 我 們 會 直 接 理 賠 給 他 們 o 若 您 已 經 支 付 超 出 您 的 分 擔 費 用, 我 們 將 視 情 況 決 定 支 付 您 的 理 賠 金 額 2. 當 您 收 到 由 網 絡 內 醫 事 提 供 者 寄 發 的 帳 單, 但 您 認 為 無 須 支 付 時 網 絡 內 的 醫 事 提 供 者 應 直 接 向 中 心 健 保 申 請 理 賠, 並 僅 需 向 您 收 取 部 分 分 擔 費 用 有 時 由 於 作 業 上 的 疏 失, 會 要 求 您 支 付 超 出 您 部 分 的 分 擔 費 用 當 您 加 入 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 後, 您 只 需 要 負 擔 您 應 分 擔 的 費 用, 我 們 不 允 許 我 們 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者 增 加 額 外 費 用, 同 時 分 開 要 求 病 人 支 付, 這 是 我 們 餘 額 帳 單 保 護, 即 使 我 們 付 給 網 絡 內 醫 事 提 供 者 的 金 額 少 於 他 們 要 求 的 醫 療 費 用, 或 發 生 糾 紛, 我 們 不 會 支 付 醫 事 提 供 者 費 用 ( 您 永 遠 無 須 負 擔 超 出 您 需 分 攤 費 用 的 理 賠 金 額 ) 更 多 有 關 餘 額 帳 單 請 參 閱 第 四 章 第 1.4 節 )
第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 共 同 負 擔 的 理 賠 金 額 114 當 您 收 到 由 網 絡 內 醫 事 提 供 者 寄 的 帳 單, 但 您 認 為 有 超 出 您 所 需 負 擔 的 金 額 時, 將 此 帳 單 寄 給 我 們 我 們 將 會 直 接 聯 絡 醫 事 提 供 者, 解 決 帳 單 的 相 關 問 題 當 您 已 支 付 由 網 絡 內 醫 事 提 供 者 寄 的 帳 單, 但 您 認 為 支 付 的 太 多 金 額, 您 可 以 將 帳 單 與 任 何 您 已 支 付 款 項 的 相 關 文 件 寄 給 我 們, 並 要 求 我 們 退 還 您 已 經 支 付, 跟 您 所 需 負 擔 的 差 額 3. 如 果 您 是 以 追 溯 性 的 方 式 加 入 我 們 的 計 劃 有 時, 人 們 是 以 追 溯 性 的 方 式 加 入 計 劃 ( 追 溯 是 指 參 保 的 第 一 天 已 過 參 保 日 期 甚 至 可 能 已 於 上 一 年 度 開 始 ) 如 果 您 是 以 追 溯 性 方 式 加 入 我 們 計 劃, 且 在 參 保 已 就 您 的 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 了 自 付 額, 則 您 可 要 求 我 們 償 付 我 們 應 承 擔 的 費 用 您 將 需 要 向 我 們 提 交 書 面 資 料, 以 便 處 理 報 銷 有 關 如 何 要 求 我 們 償 付 費 用 及 提 出 要 求 期 限 等 相 關 訊 息, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 聯 絡 電 話 在 本 手 冊 封 底 ) 4. 如 果 您 使 用 網 絡 外 的 藥 局 拿 到 處 方 藥 如 果 您 前 往 網 絡 外 藥 局, 並 嘗 試 使 用 您 的 會 員 卡 拿 到 處 方 藥, 該 藥 局 可 能 無 法 直 接 向 我 們 索 款 此 時, 您 將 必 須 支 付 全 部 費 用 ( 我 們 僅 在 一 些 特 殊 情 況 下, 才 承 保 在 網 絡 外 藥 局 所 配 的 處 方 藥 請 參 閱 第 五 章 第 2.5 節 了 解 更 多 信 息 ) 請 保 留 您 的 收 據, 並 在 要 求 我 們 償 付 我 們 應 承 擔 的 費 用 時, 將 收 據 副 本 寄 送 給 我 們 5. 如 果 因 未 攜 帶 健 保 會 員 卡, 而 支 付 處 方 藥 全 部 費 用 如 果 未 攜 帶 會 員 卡, 可 要 求 藥 局 致 電 保 險 公 司, 或 查 詢 您 加 入 的 健 保 計 劃 相 關 信 息 但 是, 如 果 藥 局 無 法 立 即 獲 得 其 所 需 的 健 保 計 劃 信 息, 您 可 能 需 自 行 支 付 處 方 藥 物 全 部 費 用 請 保 留 您 的 收 據, 並 在 要 求 我 們 償 付 我 們 應 承 擔 的 費 用 時 將 收 據 副 本 寄 送 給 我 們 6. 如 果 您 在 其 他 情 況 下 支 付 處 方 藥 物 全 部 費 用 您 可 能 因 發 現 處 方 藥, 因 某 些 原 因 無 法 獲 得 承 保, 而 得 支 付 處 方 藥 全 部 費 用 例 如, 藥 物 可 能 未 列 於 計 劃 的 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 中 ; 或 可 能 存 在 某 項 您 不 了 解 或 認 為 不 適 用 於 您 的 規 定 或 限 制 如 果 您 決 定 立 即 拿 到 處 方 藥, 您 可 能 需 要 支 付 全 額 請 保 留 您 的 收 據, 並 在 要 求 我 們 償 付 費 用 時 將 收 據 副 本 寄 送 給 我 們 某 些 情 況 下, 我 們 可 能 需 向 您 的 醫 生 了 解 更 多 信 息, 以 向 您 償 付 我 們 應 承 擔 的 費 用
第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 共 同 負 擔 的 理 賠 金 額 115 當 中 心 健 保 收 到 您 的 要 求 後, 會 依 照 是 否 為 承 保 項 目 來 處 理 這 就 稱 為 承 保 決 定 類 型, 您 可 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 本 手 冊 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 )) 有 詳 細 解 釋 關 於 如 何 提 出 上 訴 第 2 節 如 何 申 請 理 賠 退 款, 或 支 付 您 收 到 的 帳 單 第 2.1 節 如 何 向 我 們 申 請 理 賠 請 將 付 款 要 求 及 您 的 帳 單 與 付 款 憑 證 寄 送 給 我 們 最 好 備 份 您 的 帳 單 及 收 據, 以 備 不 時 之 需 請 寄 送 您 的 理 賠 申 請 文 件 給 我 們, 並 附 上 您 收 到 的 帳 單, 及 任 何 您 已 支 付 費 用 的 相 關 證 明 文 件 郵 寄 至 以 下 地 址 : Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 91765 您 必 須 在 您 獲 得 醫 療 服 務 或 拿 到 處 方 藥 物 日 的 12 個 月 內, 向 我 們 提 出 理 賠 申 請 如 有 任 何 疑 問, 請 務 必 聯 繫 會 員 服 務 部 ( 聯 絡 電 話 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 不 清 楚 應 支 付 什 麼 費 用, 或 您 收 到 帳 單, 但 不 知 道 該 如 何 處 理 這 些 帳 單, 我 們 可 提 供 幫 助 如 果 您 要 向 我 們 提 供 更 多 有 關 已 向 我 們 發 出 的 付 款 要 求 的 信 息, 也 可 來 電 第 3 節 我 們 會 審 核 您 的 理 賠 申 請, 並 答 覆 是 否 理 賠 第 3.1 節 我 們 審 核 是 否 給 予 醫 療 服 務 或 處 方 藥 物 理 賠, 及 多 少 理 賠 金 額 收 到 您 的 付 款 要 求 時, 會 讓 您 知 道 您 是 否 需 提 供 額 外 信 息 如 果 不 需 要, 我 們 將 考 慮 您 的 要 求, 並 作 出 承 保 決 定 如 果 我 們 決 定 有 關 醫 療 護 理 或 藥 物 都 在 我 們 承 保 範 圍, 且 您 遵 守 了 所 有 獲 取 護 理 或 藥 物 的 規 則, 我 們 將 支 付 我 們 應 承 擔 的 費 用 如 果 您 已 支 付 服 務 或 藥 物 費 用, 我 們 將 向 您 寄 出 報 銷 款 項, 即 我 們 應 承 擔 的 費 用 如 果 您 未 支 付 醫 療 服 務 或 處 方 藥 費 用, 我 們 將 直 接 向 醫 事 提 供 者 郵 寄 款 項 ( 第 三 章 說 明 了 您 在 獲 取 承 保 的 醫 療 服 務 時 需 遵 守 的 規 則 第 五 章 說 明 了 您 在 獲 取 承 保 的 D 部 分 處 方 藥 時 需 遵 守 的 規 則 ) 如 果 我 們 決 定 有 關 醫 療 服 務 或 處 方 藥 物 不 獲 承 保, 或 您 未 遵 守 相 關 規 則, 我 們 將 不 會 支 付 分 擔 的 費 用 相 反, 我 們 將 向 您 發 出 一 封 函 件, 解 釋 我 們 不 寄 出 您 所 要 求 的 付 款 的 原 因, 並 說 明 您 有 權 對 該 決 定 提 出 上 訴
第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 共 同 負 擔 的 理 賠 金 額 116 第 3.2 節 如 果 我 們 通 知 您 我 們 不 會 支 付 有 關 醫 療 護 理 或 處 方 藥 費 用, 您 可 提 出 上 訴 如 果 您 認 為 我 們 在 駁 回 您 的 付 款 要 求 時 有 錯 誤, 或 您 不 同 意 我 們 支 付 的 金 額, 您 可 提 出 上 訴 如 果 您 提 出 上 訴, 即 表 明 您 要 求 我 們 更 改 在 駁 回 您 的 付 款 要 求 時 所 作 出 的 決 定 有 關 如 何 提 出 上 訴 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 本 手 冊 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 )) 上 訴 程 序 是 一 項 流 程 複 雜 期 限 明 確 的 法 律 程 序 如 果 不 熟 悉 上 訴 程 序, 請 閱 讀 第 九 章 第 4 節, 有 關 內 容 會 對 您 有 所 幫 助 第 4 節 是 介 紹 性 章 節, 說 明 承 保 決 定 及 上 訴 的 程 序, 並 提 供 上 訴 等 術 語 的 定 義 閱 讀 第 4 節 後, 可 參 閱 第 九 章 中 說 明 在 以 下 情 況 下 該 如 何 處 理 的 章 節 : 如 果 您 想 就 獲 得 醫 療 服 務 費 用 償 付 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 九 章 第 5.3 節 如 果 您 想 就 獲 得 處 方 藥 物 費 用 償 付 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 九 章 第 6.5 節 第 4 節 在 某 些 情 況 下, 您 應 該 保 留 您 的 帳 單, 寄 送 副 本 給 我 們 第 4.1 節 在 某 些 情 況 下, 您 應 該 保 留 您 的 帳 單, 並 送 交 副 本 給 我 們, 方 便 我 們 計 算 您 藥 物 的 自 付 費 用 在 某 些 情 況 下, 您 應 告 知 我 們 您 支 付 處 方 藥 物 費 用 的 情 況 在 此 類 情 況 下, 您 並 不 是 要 求 我 們 付 款 而 是 告 訴 我 們 您 的 付 款 情 況, 以 便 我 們 正 確 計 算 您 的 自 付 費 用 這 樣 有 助 於 您 更 快 地 進 入 高 額 度 藥 利 福 利 階 段 在 以 下 情 況 下, 您 應 向 我 們 寄 送 收 據 副 本, 以 便 我 們 了 解 您 支 付 藥 費 的 情 況 : 1. 當 您 購 買 的 藥 物 費 用 低 於 中 心 健 保 的 費 用 時 有 時 您 在 藥 物 保 障 缺 口 期 時, 在 網 絡 內 藥 局 購 買 了 價 錢 比 中 心 健 保 提 供 的 還 低 的 藥 物 比 如 說, 藥 局 提 供 折 扣 價 或 您 有 折 扣 卡 優 惠 除 非 特 殊 情 況 下, 您 應 該 使 用 計 劃 網 絡 內 藥 局, 並 且 購 買 中 心 健 保 藥 物 列 表 之 內 的 藥 物 保 留 並 送 交 藥 費 帳 單 給 中 心 健 保, 可 以 幫 您 計 算 您 的 自 付 費 用 以 達 到 高 額 度 藥 物 福 利 期 的 標 準 請 注 意 : 如 果 您 還 在 藥 物 保 障 缺 口 期, 中 心 健 保 將 不 會 幫 您 負 擔 這 部 分 的 費 用 但 是 保 留 並 送 交 藥 費 帳 單 可 以 幫 助 正 確 的 計 算 您 的 自 付 費 用, 並 且 可 能 可 以 幫 助 您 早 些 達 到 高 額 度 藥 物 福 利 期
第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 共 同 負 擔 的 理 賠 金 額 117 2. 當 您 經 由 藥 商 提 供 的 藥 物 協 助 計 劃 取 得 藥 物 時 有 些 會 員 加 入 藥 商 提 供 的 藥 物 協 助 計 劃, 而 這 些 計 劃 並 不 屬 於 中 心 健 保 的 福 利 範 圍 時, 若 您 透 過 該 計 劃 從 藥 商 處 拿 到 處 方 藥, 您 有 可 能 需 要 自 行 負 擔 這 部 分 費 用 您 可 保 留 並 送 交 藥 費 帳 單 副 本 給 中 心 健 保, 我 們 可 以 幫 您 計 算 您 的 自 付 費 用 達 到 高 額 度 藥 物 福 利 期 請 注 意 : 由 於 您 是 因 加 入 藥 物 協 助 計 劃 拿 到 處 方 藥, 而 非 透 過 中 心 健 保 計 劃 福 利 範 圍, 中 心 健 保 將 不 會 幫 您 負 擔 這 部 分 的 費 用 但 是 保 留 並 送 交 藥 費 帳 單 可 以 幫 助 正 確 的 計 算 您 的 自 付 費 用, 並 且 可 能 可 以 幫 助 您 早 些 達 到 高 額 度 藥 物 福 利 期 因 為 在 上 述 的 範 例 中, 您 並 沒 有 向 中 心 健 保 要 求 任 何 理 賠, 這 種 狀 況 不 屬 於 保 障 福 利 判 定 因 此, 即 便 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 仍 無 法 提 出 上 訴
第 八 章 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任
第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 118 第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 第 1 節 我 們 的 計 劃 尊 重 您 身 為 會 員 的 權 利... 119 第 1.1 節 我 們 除 了 提 供 您 英 語 版 的 信 息, 也 提 供 在 中 心 健 保 服 務 地 區 內 所 通 用 的 其 他 語 言 版 本 及 盲 人 點 字 印 刷 大 字 體 版 印 刷 或 其 他 可 供 選 擇 的 版 本... 119 第 1.2 節 我 們 必 須 以 尊 重 及 平 等 的 態 度 為 您 服 務... 119 第 1.3 節 我 們 必 須 確 保 可 以 適 時 提 供 給 您 承 保 福 利 和 藥 物... 120 第 1.4 節 我 們 保 護 您 個 人 健 保 資 料 的 隱 私 權... 120 第 1.5 節 我 們 必 須 提 供 您 中 心 健 保 的 相 關 信 息, 包 括 網 絡 內 醫 事 提 供 者, 與 您 的 承 保 福 利... 121 第 1.6 節 我 們 必 須 支 持 您 參 與 醫 療 決 定 的 權 利... 122 第 1.7 節 您 有 權 利 提 出 申 訴 並 且 要 求 我 們 重 新 考 慮 中 心 健 保 的 決 策... 123 第 1.8 節 如 果 您 察 覺 有 不 平 等 對 待 或 權 利 不 被 尊 重, 該 如 何 處 理?... 124 第 1.9 節 如 何 取 得 更 多 關 於 您 權 利 的 信 息... 124 第 2 節 身 為 中 心 健 保 會 員 的 責 任... 125 第 2.1 節 您 有 哪 些 責 任 呢?... 125
第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 119 第 1 節 我 們 的 計 劃 尊 重 您 身 為 會 員 的 權 利 第 1.1 節 我 們 除 了 提 供 您 英 語 版 的 信 息, 也 提 供 在 中 心 健 保 服 務 地 區 內 所 通 用 的 其 他 語 言 版 本 及 盲 人 點 字 印 刷 大 字 體 版 印 刷 或 其 他 可 供 選 擇 的 版 本 如 需 我 們 以 適 合 您 的 方 式 提 供 信 息, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 我 們 的 計 劃 配 有 專 員 及 免 費 的 翻 譯 服 務, 以 回 答 不 說 英 語 的 會 員 提 出 的 問 題 我 們 也 可 以 盲 文 大 號 字 體 印 刷 版 或 您 需 要 的 其 他 可 選 形 式 向 您 提 供 信 息 若 您 因 殘 障 而 符 合 享 有 聯 邦 醫 療 保 險 的 條 件, 我 們 需 向 您 提 供 您 可 獲 得 及 適 合 您 的 計 劃 福 利 的 相 關 信 息 如 果 您 因 語 言 或 殘 障 問 題 而 在 獲 取 計 劃 提 供 的 信 息 方 面 遇 到 任 何 困 難, 請 致 電 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) 聯 繫 Medicare( 全 天 候 服 務 ), 並 說 明 您 要 提 出 投 訴 TTY 可 致 電 : 1-877-486-2048 To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non- English speaking members. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan s benefits that is accessible and appropriate for you. If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY user call 1-877-486-2048. 第 1.2 節 我 們 必 須 以 尊 重 及 平 等 的 態 度 為 您 服 務 我 們 的 計 劃 必 須 遵 守 保 護 您 不 遭 受 歧 視 或 不 公 平 待 遇 的 法 律 我 們 不 會 因 種 族 族 群 民 族 起 源 宗 教 性 別 年 齡 身 心 殘 障 健 康 程 度 索 賠 經 歷 病 史 基 因 信 息 可 保 性 證 明 或 在 服 務 地 區 內 的 地 理 位 置 而 歧 視 任 何 人 如 需 關 於 歧 視 或 不 公 平 待 遇 的 詳 細 信 息 或 對 此 存 有 疑 問, 請 致 電 1-800-368-1019(TTY 可 致 電 : 1-800-537-7697), 聯 繫 衛 生 與 公 眾 服 務 部 民 權 辦 公 室, 或 致 電 您 當 地 的 民 權 辦 公 室 如 果 您 身 體 殘 障, 需 要 護 理 幫 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 聯 繫 我 們 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 若 您 想 針 對 無 障 礙 通 道 等 問 題 進 行 投 訴, 可 聯 繫 會 員 服 務 部
第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 120 第 1.3 節 我 們 必 須 確 保 可 以 適 時 提 供 給 您 承 保 福 利 和 藥 物 身 為 我 們 的 會 員, 您 有 權 利 在 中 心 健 保 的 網 絡 內 選 擇 一 位 主 治 醫 生 (PCP), 來 安 排 保 險 所 提 供 的 服 務 ( 詳 細 內 容 請 翻 閱 第 三 章 ) 請 您 聯 絡 會 員 服 務 部, 詢 問 哪 些 醫 生 可 接 受 新 病 人 另 外, 您 不 需 要 透 過 推 薦 轉 診 (referral), 就 能 到 婦 女 保 健 專 科 醫 生 看 診 ( 例 如 : 婦 產 科 醫 生 ), 也 是 屬 於 本 會 員 的 權 利 身 為 我 們 的 會 員, 您 有 權 利 在 合 理 的 時 間 內 預 約 門 診, 得 到 網 絡 內 醫 事 提 供 者 所 提 供 的 服 務 這 些 服 務 包 括 專 科 醫 生 的 即 時 會 診, 和 向 特 約 藥 局 及 時 領 取 或 補 充 處 方 藥 物 如 果 您 認 為 您 在 合 理 時 間 內 未 獲 得 醫 療 護 理 或 D 部 分 藥 物, 本 手 冊 第 九 章 第 10 節 提 供 了 您 該 如 何 處 理 的 信 息 ( 如 果 我 們 已 拒 絕 承 保 您 的 醫 療 護 理 或 藥 物, 且 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 第 九 章 第 4 節 會 向 您 說 明 該 如 何 處 理 ) 第 1.4 節 我 們 保 護 您 個 人 健 保 資 料 的 隱 私 權 聯 邦 及 州 法 律 保 障 您 的 醫 療 記 錄 和 個 人 健 康 信 息 的 隱 私 性 我 們 按 照 此 類 法 律 的 規 定, 保 護 您 的 個 人 健 康 信 息 您 的 個 人 健 康 信 息 包 括 您 在 加 入 中 心 健 保 時 提 供 給 我 們 的 個 人 信 息, 以 及 您 的 醫 療 記 錄 和 其 他 醫 療 與 健 康 信 息 保 護 您 隱 私 的 法 律 賦 予 您 獲 得 信 息 與 控 制 健 康 信 息 如 何 使 用 的 相 關 權 利 我 們 會 向 您 發 出 書 面 的 隱 私 政 策 通 知, 其 中 有 相 關 權 利 並 說 明 我 們 如 何 為 您 的 健 康 信 息 保 密 我 們 如 何 保 密 您 的 健 康 信 息? 我 們 確 保 未 經 授 權 人 士 不 能 查 看 或 更 改 您 的 記 錄 在 多 數 情 形 下, 如 果 我 們 向 任 何 不 為 您 提 供 護 理 或 不 為 您 支 付 護 理 費 用 的 人 士 提 供 您 的 健 康 信 息, 需 事 先 獲 得 您 的 書 面 許 可 書 面 許 可 可 由 您 或 您 賦 予 法 律 權 力 代 您 作 出 決 定 的 人 士 發 出 在 某 些 例 外 情 況 下, 我 們 無 需 事 先 獲 得 您 的 書 面 許 可 法 律 允 許 或 規 定 這 些 例 外 情 況 o 例 如, 我 們 需 向 正 在 檢 查 護 理 品 質 的 政 府 機 構 公 開 健 康 信 息 o 由 於 您 通 過 聯 邦 醫 療 保 險 加 入 我 們 的 計 劃, 我 們 需 向 聯 邦 醫 療 保 險 提 供 您 的 健 康 信 息, 包 括 您 的 D 部 分 處 方 藥 的 相 關 信 息 如 果 聯 邦 醫 療 保 險 出 於 研 究 或 其 他 目 的 公 開 您 的 信 息, 將 根 據 聯 邦 法 令 和 法 規 執 行 您 可 查 看 記 錄 內 的 信 息, 了 解 他 人 如 何 共 用 有 關 信 息
第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 121 您 有 權 參 閱 由 計 劃 保 存 的 醫 療 記 錄, 並 有 權 獲 得 記 錄 的 副 本 您 也 有 權 要 求 我 們 增 添 或 更 改 您 的 醫 療 記 錄 如 果 您 提 出 此 種 要 求, 我 們 將 與 您 的 醫 事 提 供 者 一 起 決 定 是 否 應 作 出 相 關 更 改 若 您 的 健 康 信 息 因 任 何 非 常 規 目 的 被 他 人 共 用, 您 有 權 了 解 共 用 的 方 式 如 果 對 於 您 的 個 人 健 康 信 息 的 保 密 存 有 疑 問 或 疑 慮, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 1.5 節 我 們 必 須 提 供 您 中 心 健 保 的 相 關 信 息, 包 括 網 絡 內 醫 事 提 供 者, 與 您 的 承 保 福 利 作 為 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 會 員, 您 有 權 向 我 們 索 取 多 種 信 息 ( 如 上 文 第 1.1 節 所 述, 您 有 權 獲 得 我 們 以 適 合 您 的 方 式 提 供 的 信 息 這 包 括 獲 得 以 除 英 語 外 的 語 言, 以 及 大 號 字 體 印 刷 版 或 其 他 可 選 形 式 提 供 的 信 息 ) 如 果 您 需 要 以 下 任 何 類 型 的 信 息, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ): 計 劃 的 相 關 信 息 例 如, 包 括 計 劃 財 務 狀 況 的 相 關 信 息 也 有 會 員 提 出 上 訴 的 次 數 及 計 劃 表 現 評 級 的 相 關 信 息, 其 中 包 括 計 劃 會 員 如 何 對 其 評 級, 以 及 計 劃 與 其 他 聯 邦 醫 療 保 險 健 保 計 劃 的 對 比 情 況 我 們 網 絡 內 醫 事 提 供 者 及 藥 局 的 相 關 信 息 o 舉 例 說 明, 您 有 權 利 知 道 中 心 健 保 網 絡 內 的 醫 事 提 共 者 及 藥 局 是 否 具 合 法 資 格 您 也 能 得 知 我 們 是 如 何 支 付 費 用 給 網 絡 內 合 作 之 醫 事 提 供 者 及 藥 局 o 需 要 中 心 健 保 合 作 之 醫 事 提 供 者 名 單, 請 見 醫 生 名 冊 o 需 要 中 心 健 保 合 作 之 藥 局 名 單, 請 見 藥 局 目 錄 o 欲 知 特 約 醫 事 提 供 者 與 藥 局 其 更 詳 細 的 信 息, 您 可 以 電 洽 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 參 見 本 冊 封 底 ), 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 : www.centralhealthplan.com 您 的 保 險 及 您 在 使 用 保 險 時 必 須 遵 循 的 規 則 的 相 關 信 息 o 在 本 手 冊 第 三 和 第 四 章 中, 我 們 介 紹 了 為 您 承 保 的 醫 療 服 務 對 您 的 保 險 的 限 制, 以 及 您 在 獲 取 承 保 醫 療 服 務 時 必 須 遵 循 的 規 則 o 如 需 您 的 D 部 分 處 方 藥 保 險 的 詳 細 信 息, 請 參 見 本 手 冊 第 五 和 第 六 章, 以 及 計 劃 的 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 這 幾 章 以 及 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 介 紹 了 所 承 保 的 藥 物, 並 說 明 了 您 必 須 遵 循 的 規 則 及 對 您 的 若 干 藥 物 保 險 的 限 制 o 如 果 對 規 則 或 限 制 存 有 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 服 務 或 藥 物 不 獲 承 保 的 原 因 及 您 對 此 可 如 何 處 理 的 相 關 信 息
第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 122 o 若 您 的 某 項 醫 療 服 務 或 D 部 分 藥 物 不 獲 承 保, 或 如 果 您 的 保 險 在 某 方 面 受 到 限 制, 您 可 要 求 我 們 提 供 書 面 解 釋 您 有 權 獲 得 此 解 釋, 即 使 您 從 網 絡 外 醫 事 提 供 者 或 藥 局 獲 得 有 關 醫 療 服 務 或 藥 物 o 如 果 您 不 滿 意 或 不 同 意 我 們 對 為 您 承 保 哪 些 醫 療 服 務 或 D 部 分 藥 物 所 作 出 的 決 定, 您 有 權 要 求 我 們 更 改 決 定 您 可 以 通 過 提 出 上 訴 要 求 我 們 更 改 決 定 如 果 您 對 我 們 不 向 您 承 保 某 項 服 務 或 藥 物 存 有 異 議, 請 參 見 本 手 冊 第 九 章, 了 解 您 該 如 何 處 理 該 章 有 在 希 望 我 們 更 改 決 定 時 如 何 提 出 上 訴 的 詳 細 信 息 ( 第 九 章 也 介 紹 了 如 何 對 護 理 品 質 等 待 時 間 及 其 他 事 宜 提 出 投 訴 ) o 如 果 想 要 求 計 劃 就 您 收 到 的 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 帳 單 支 付 我 們 應 承 擔 的 費 用, 請 參 見 本 手 冊 第 七 章 第 1.6 節 我 們 必 須 支 持 您 參 與 醫 療 決 定 的 權 利 您 有 權 了 解 您 的 治 療 方 案 及 參 與 決 定 您 的 醫 療 護 理 您 前 往 接 受 醫 療 護 理 時, 有 權 向 您 的 醫 生 和 其 他 醫 療 醫 事 提 供 者 了 解 完 整 信 息 您 的 醫 事 提 供 者 必 須 以 您 可 理 解 的 方 式, 說 明 您 的 病 情 及 治 療 選 擇 方 案 您 也 有 權 完 全 參 與 您 的 醫 療 護 理 決 定 為 幫 助 您 與 醫 生 一 起 決 定 哪 項 治 療 方 案 最 適 合 您, 您 擁 有 以 下 權 利 : 了 解 您 的 所 有 選 擇 方 案 這 表 明, 您 有 權 了 解 所 有 針 對 您 的 病 情 建 議 的 所 有 治 療 方 案, 無 論 這 些 方 案 須 支 付 多 少 費 用 或 這 些 方 案 是 否 獲 我 們 的 計 劃 承 保 這 也 包 括 您 有 權 了 解 計 劃 所 提 供 的 用 於 幫 助 會 員 管 理 給 藥 及 安 全 用 藥 的 事 項 了 解 風 險 您 有 權 了 解 您 的 護 理 中 涉 及 的 任 何 風 險 如 果 任 何 建 議 的 醫 療 護 理 或 治 療 是 研 究 試 驗 的 一 部 分, 醫 生 必 須 事 先 向 您 說 明 您 完 全 有 權 拒 絕 任 何 試 驗 性 治 療 有 權 拒 絕 您 有 權 拒 絕 任 何 建 議 的 治 療 這 包 括 有 權 離 開 醫 院 或 其 他 醫 療 機 構, 即 使 您 的 醫 生 建 議 您 不 要 離 開 您 也 有 權 停 止 用 藥 當 然, 如 果 您 拒 絕 治 療 或 停 止 用 藥, 您 需 對 身 體 因 此 出 現 的 情 況 負 全 部 責 任 如 果 被 拒 絕 承 保 護 理, 您 有 權 得 到 解 釋 如 果 醫 事 提 供 者 拒 絕 您 認 為 應 享 有 的 護 理, 您 有 權 要 求 我 們 作 出 解 釋 如 想 獲 得 解 釋, 您 需 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 本 手 冊 第 九 章 有 如 何 要 求 計 劃 作 出 承 保 決 定 的 信 息 您 有 權 說 明 在 您 無 法 自 行 作 出 醫 療 決 定 時 的 處 理 方 式 有 時, 有 些 人 可 能 會 因 為 事 故 或 重 病 而 無 法 自 行 作 出 醫 療 護 理 決 定 您 有 權 說 明 出 現 這 種 情 況 時 希 望 採 取 的 處 理 方 式 這 表 明, 您 可 酌 情 :
第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 123 填 寫 書 面 表 格, 賦 予 某 人 合 法 權 利, 以 在 您 不 能 自 行 決 定 時, 代 您 作 出 醫 療 決 定 向 您 的 醫 生 提 供 書 面 指 示, 說 明 您 希 望 他 們 在 您 無 法 自 行 決 定 的 情 況 下, 如 何 處 理 您 的 醫 療 護 理 這 些 情 況 下, 您 可 以 用 來 事 先 作 出 指 示 的 法 律 文 件 稱 為 預 先 醫 療 指 示 預 先 醫 療 指 示 有 多 種 類 型 及 多 種 名 稱 生 前 預 囑 和 醫 療 護 理 授 權 書 是 常 見 的 預 先 醫 療 指 示 如 果 您 想 使 用 預 先 醫 療 指 示 來 進 行 說 明, 程 序 如 下 : 獲 取 表 格 如 果 想 作 出 預 先 醫 療 指 示, 可 從 您 的 律 師 社 會 工 作 者 或 某 些 辦 公 用 品 商 店 獲 取 表 格 有 時, 您 可 從 向 公 眾 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 信 息 的 機 構 索 取 預 先 醫 療 指 示 表 格 您 也 可 以 聯 絡 會 員 服 務 部 索 取 這 份 表 格 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 填 好 表 格 並 簽 名 無 論 從 何 處 獲 取 此 表 格, 均 請 切 記 該 表 格 屬 於 法 律 文 件 您 應 考 慮 請 一 位 律 師 幫 您 準 備 將 副 本 交 給 適 當 人 士 您 應 將 表 格 副 本 交 給 您 的 醫 生 以 及 您 在 表 格 中 列 出 的 在 您 不 便 時 代 您 做 決 定 的 人 士 您 也 可 將 副 本 交 給 親 朋 好 友 請 務 必 在 家 中 保 留 一 份 副 本 如 果 您 事 先 知 曉 即 將 住 院, 且 曾 簽 署 預 先 醫 療 指 示, 請 將 副 本 帶 至 醫 院 如 果 您 獲 准 住 院, 醫 院 會 詢 問 您 是 否 已 簽 署 預 先 醫 療 指 示 表 格 以 及 是 否 隨 身 攜 帶 如 果 您 尚 未 簽 署 預 先 醫 療 指 示 表 格, 醫 院 可 提 供 表 格 並 詢 問 您 是 否 希 望 簽 署 請 記 住, 是 否 願 意 簽 署 預 先 醫 療 指 示 ( 包 括 住 院 時 是 否 願 意 簽 署 ) 是 您 的 自 由 依 據 法 律, 任 何 人 均 不 得 根 據 您 是 否 已 簽 署 預 先 醫 療 指 示, 而 拒 絕 為 您 提 供 護 理 服 務 或 歧 視 您 如 果 未 遵 從 您 的 指 示, 該 如 何 處 理? 如 果 您 已 簽 署 預 先 醫 療 指 示, 且 認 為 醫 生 或 醫 院 未 遵 從 其 中 的 指 示, 您 可 以 提 出 申 訴 若 您 希 望 對 醫 生 提 出 申 訴, 請 聯 絡 加 州 醫 生 理 事 會 (Medical Board of California):1-800- 633-2322 若 您 希 望 對 醫 院 提 出 申 訴, 請 聯 絡 加 州 公 共 衛 生 營 業 許 可 與 證 明 部 (California Department of Publish Health Licensing and Certification):1-800-236-9747 第 1.7 節 您 有 權 利 提 出 申 訴 並 且 要 求 我 們 重 新 考 慮 中 心 健 保 的 決 策 如 果 對 承 保 服 務 或 護 理 存 有 任 何 問 題 或 疑 慮, 請 參 閱 本 手 冊 第 九 章, 了 解 處 理 方 法 該 章 也 提 供 如 何 處 理 各 種 問 題 及 投 訴 的 詳 細 信 息 如 第 九 章 所 述, 為 解 決 問 題 或 疑 慮 而 需 採 取 的 措 施 可 視 情 況 而 定 您 可 能 需 要 求 我 們 的 計 劃 為 您 作 出 承 保 決 定 向 我 們 提 出 上 訴 以 更 改 某 項 承 保 決 定, 或 提 出 投 訴 無 論 您 是 要 求 承 保 決 定 提 出 上 訴 或 投 訴, 我 們 均 需 公 平 對 待 您
第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 124 您 有 權 索 取 一 份 有 關 其 他 會 員 在 過 去 對 我 們 計 劃 所 作 出 的 上 訴 和 投 訴 信 息 的 摘 要 要 獲 得 這 項 信 息, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 封 底 ) 第 1.8 節 如 果 您 察 覺 有 不 平 等 對 待 或 權 利 不 被 尊 重, 該 如 何 處 理? 如 果 遭 受 歧 視, 請 致 電 民 權 辦 公 室 如 果 您 認 為 因 種 族 殘 障 宗 教 性 別 健 康 程 度 族 群 教 條 ( 信 仰 ) 年 齡 或 民 族 起 源 問 題 而 遭 受 不 公 平 待 遇 或 權 利 未 獲 尊 重, 應 致 電 1-800-368-1019 或 TTY 可 致 電 : 1-800- 537-7697, 聯 繫 衛 生 與 公 眾 服 務 部 民 權 辦 公 室, 或 致 電 您 當 地 的 民 權 辦 公 室 是 否 屬 於 其 他 問 題? 若 您 認 為 遭 受 不 公 平 待 遇 或 權 利 未 獲 尊 重, 而 且 並 非 遭 受 歧 視, 您 可 通 過 以 下 方 式 尋 求 幫 助 : 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 可 致 電 州 健 康 保 險 援 助 計 劃 有 關 該 機 構 的 詳 細 信 息 及 聯 繫 方 式, 請 參 閱 第 二 章 第 3 節 或 者, 可 致 電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 聯 繫 聯 邦 醫 療 保 險, 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY 可 致 電 :1-877-486-2048 第 1.9 節 如 何 取 得 更 多 關 於 您 權 利 的 信 息 您 可 通 過 多 種 途 徑 了 解 有 關 您 權 利 的 詳 細 信 息 : 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 可 致 電 州 健 康 保 險 援 助 計 劃 有 關 該 機 構 的 詳 細 信 息 及 聯 繫 方 式, 請 參 閱 第 二 章 第 3 節 可 聯 繫 聯 邦 醫 療 保 險 o 可 流 覽 聯 邦 醫 療 保 險 網 站, 閱 讀 或 下 載 刊 物 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 權 利 與 保 障 (Your Medicare Rights & Protections) ( 刊 物 鏈 接 : http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/11534.pdf) o 或 者, 可 致 電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY 可 致 電 :1-877-486-2048
第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 125 第 2 節 身 為 中 心 健 保 會 員 的 責 任 第 2.1 節 您 有 哪 些 責 任 呢? 以 下 是 作 為 計 劃 會 員 所 需 執 行 的 事 項 如 存 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 我 們 可 隨 時 提 供 幫 助 熟 悉 您 的 承 保 服 務 及 您 獲 得 此 類 承 保 服 務 所 必 須 遵 守 的 規 則 閱 讀 本 承 保 證 明 書, 了 解 為 您 承 保 的 服 務, 以 及 獲 得 承 保 服 務 所 需 遵 守 的 規 則 o 第 三 及 第 四 章 有 關 於 您 的 醫 療 服 務 的 詳 細 信 息, 包 括 哪 些 服 務 承 保 哪 些 不 承 保 應 遵 守 的 規 則, 以 及 您 支 付 的 費 用 o 第 五 及 第 六 章 有 關 於 您 的 D 部 分 處 方 藥 保 險 的 詳 細 信 息 如 果 除 我 們 的 計 劃 外, 您 還 加 入 了 其 他 健 康 保 險 或 處 方 藥 保 險, 您 需 將 此 情 況 告 知 我 們 請 致 電 會 員 服 務 部 通 知 我 們 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) o 我 們 需 遵 從 聯 邦 醫 療 保 險 制 定 的 規 則, 確 保 您 在 獲 得 我 們 計 劃 所 提 供 的 承 保 服 務 時, 可 使 用 您 當 時 享 有 的 所 有 保 險 由 於 這 涉 及 將 您 通 過 我 們 計 劃 獲 得 的 健 康 及 藥 物 服 務 與 您 可 享 有 的 任 何 其 他 健 康 及 藥 物 福 利 相 協 調, 因 此 稱 為 福 利 協 調 我 們 在 此 方 面 會 協 助 您 ( 有 關 福 利 協 調 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 第 一 章 第 7 節 ) 將 您 加 入 我 們 計 劃 的 情 況 告 知 您 的 醫 生 及 其 他 醫 事 提 供 者 獲 取 您 的 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 時, 務 請 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 通 過 向 您 的 醫 生 及 其 他 醫 事 提 供 者 提 供 信 息 詢 問 問 題 和 跟 進 您 的 護 理 情 況, 有 助 他 們 為 您 提 供 服 務 o 與 您 的 醫 生 及 其 他 健 康 醫 事 提 供 者 合 作, 使 其 可 為 您 提 供 最 佳 護 理, 且 您 應 儘 量 了 解 您 的 健 康 狀 況, 並 在 您 的 醫 生 及 其 他 健 康 醫 事 提 供 者 需 要 了 解 您 及 您 的 健 康 情 況 時, 向 他 們 提 供 相 關 信 息 遵 從 您 與 醫 生 議 定 的 治 療 方 案 及 指 示 o 確 保 您 的 醫 生 了 解 您 所 服 用 的 藥 物, 包 括 非 處 方 藥 維 生 素 和 補 品 o 若 存 有 任 何 疑 問, 請 務 必 提 出 您 的 醫 生 及 其 他 醫 療 醫 事 提 供 者 會 以 您 能 理 解 的 方 式 向 您 作 出 解 釋 如 果 您 提 出 某 問 題 後, 不 能 理 解 其 回 答, 應 再 次 詢 問 請 體 諒 他 人 我 們 希 望 所 有 會 員 均 能 尊 重 其 他 患 者 的 權 利 也 希 望 您 在 行 事 時, 遵 循 您 醫 生 診 室 醫 院 及 其 他 辦 公 室 的 工 作 程 序, 保 證 其 正 常 工 作 支 付 應 付 的 費 用 作 為 計 劃 會 員, 您 承 擔 以 下 費 用 : o 要 符 合 我 們 計 劃 的 參 保 條 件, 您 必 須 保 持 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 資 格 並 加 入 B 部 分 因 此, 部 分 計 劃 會 員 必 須 支 付 A 部 分 保 費, 且 大 多 數 計 劃 會 員 必 須 支 付 B 部 分 保 費, 以 保 持 計 劃 會 員 資 格
第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 126 o 對 於 您 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 物, 您 必 須 自 付 部 分 費 用 此 費 用 是 指 共 付 額 (copayment)( 是 一 個 固 定 金 額 ) 或 共 同 保 險 (coinsurance)( 是 佔 總 費 用 的 一 個 百 分 比 例 ) 請 參 閱 第 四 章 查 看 您 的 醫 療 服 務 項 目 的 自 付 費 用 第 六 章 則 為 您 說 明 D 部 分 處 方 藥 物 的 自 付 費 用 o 如 果 您 獲 取 任 何 並 非 由 我 們 計 劃 或 您 可 能 加 入 的 其 他 保 險 所 承 保 的 醫 療 服 務 或 藥 物, 則 必 須 支 付 全 部 費 用 如 果 您 不 同 意 我 們 拒 絕 承 保 某 項 服 務 或 藥 物 的 決 定, 則 可 提 出 上 訴 有 關 如 何 提 出 上 訴 的 詳 細 信 息, 請 參 見 本 手 冊 第 九 章 o 如 果 因 為 年 度 收 入 而 需 要 您 支 付 D 部 分 的 額 外 費 用, 則 必 須 向 政 府 支 付 有 關 額 外 費 用 以 保 持 計 劃 會 員 資 格 通 知 我 們 搬 遷 的 消 息 如 要 搬 遷, 請 務 必 立 即 通 知 我 們 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) o 如 果 您 搬 遷 至 我 們 計 劃 服 務 地 區 以 外 的 地 點, 您 將 不 再 是 我 們 計 劃 的 會 員 ( 有 關 我 們 的 服 務 地 區, 請 參 見 第 一 章 ) 我 們 可 幫 助 您 確 認 您 將 前 往 的 地 點 是 否 處 於 我 們 的 服 務 地 區 之 外 如 果 您 即 將 離 開 我 們 的 服 務 地 區, 我 們 可 告 知 您, 我 們 在 您 所 前 往 的 新 地 區 是 否 設 有 計 劃 o 如 果 您 前 往 的 地 點 處 於 我 們 的 服 務 地 區 之 內, 仍 需 通 知 我 們 您 的 搬 遷 情 況, 以 便 我 們 更 新 您 的 會 員 記 錄 及 獲 得 您 的 聯 繫 信 息 o 如 果 您 需 要 搬 遷, 請 通 知 社 會 安 全 局 ( 或 者 鐵 路 退 休 會 ), 這 很 重 要 您 可 以 在 第 二 章 找 到 相 關 機 構 的 聯 係 方 式 如 有 問 題 或 疑 慮, 請 致 電 會 員 服 務 部 尋 求 幫 助 我 們 也 歡 迎 您 提 出 任 何 改 進 我 們 計 劃 的 建 議 o 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 和 服 務 時 間 在 本 手 冊 封 底 o 有 關 我 們 聯 繫 方 式 ( 包 括 郵 寄 地 址 ) 的 詳 細 信 息, 請 參 見 第 二 章
第 九 章 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 )
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 127 第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 背 景 第 1 節 介 紹... 130 第 1.1 節 遇 到 問 題 或 疑 慮 該 如 何... 130 第 1.2 節 關 於 法 律 術 語?... 130 第 2 節 您 可 向 與 我 們 無 關 的 政 府 機 構 求 助... 131 第 2.1 節 從 何 處 獲 取 詳 細 信 息 和 個 性 化 協 助... 131 第 3 節 如 需 解 決 問 題, 應 採 取 何 種 程 序?... 131 第 3.1 節 是 否 應 採 取 承 保 決 定 和 上 訴 程 序? 或 採 取 投 訴 程 序?... 131 承 保 決 定 和 上 訴 第 4 節 承 保 決 定 和 上 訴 基 準 指 引... 133 第 4.1 節 要 求 承 保 決 定 和 提 出 上 訴 : 重 點 介 紹... 133 第 4.2 節 欲 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 時, 該 如 何 尋 求 幫 助... 134 第 4.3 節 本 章 哪 一 節 就 您 的 情 況 提 供 詳 細 信 息?... 134 第 5 節 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴... 135 第 5.1 節 第 5.2 節 本 節 描 述 了 對 於 獲 取 醫 療 護 理 保 險 存 有 疑 問, 或 希 望 我 們 支 付 就 您 的 護 理 應 承 擔 的 費 用 時, 您 該 如 何 處 理... 135 步 驟 說 明 : 如 何 要 求 承 保 決 定 ( 如 何 要 求 我 們 的 計 劃 批 准 或 提 供 您 希 望 獲 得 的 醫 療 護 理 保 險 )... 136
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 128 第 5.3 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 審 核 我 們 的 計 劃 作 出 的 醫 療 護 理 承 保 決 定 )... 139 第 5.4 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴... 141 第 5.5 節 如 果 要 求 我 們 就 您 已 收 到 的 醫 療 護 理 帳 單 向 您 支 付 我 們 應 承 擔 的 費 用, 您 該 如 何 處 理?... 143 第 6 節 您 的 D 部 分 處 方 藥 : 如 何 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴... 144 第 6.1 節 本 節 描 述 了 在 對 於 獲 取 D 部 分 藥 物 存 有 疑 問 或 希 望 我 們 償 付 D 部 分 藥 物 的 費 用 時, 您 該 如 何 處 理... 144 第 6.2 節 什 麼 是 破 例?... 146 第 6.3 節 關 於 要 求 破 例 處 理 的 重 要 事 項... 147 第 6.4 節 步 驟 說 明 : 如 何 要 求 承 保 決 定, 包 括 破 例 處 理... 148 第 6.5 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 審 核 我 們 的 計 劃 作 出 的 承 保 決 定 )... 151 第 6.6 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴... 153 第 7 節 如 果 您 認 為 醫 生 過 快 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 承 保. 154 第 7.1 節 您 住 院 期 間, 將 收 到 聯 邦 醫 療 保 險 發 出 的 書 面 通 知, 告 知 您 的 權 利... 155 第 7.2 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 以 更 改 出 院 日 期... 156 第 7.3 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴 以 更 改 出 院 日 期... 158 第 7.4 節 錯 過 提 出 第 1 級 上 訴 的 截 止 時 間 後, 您 該 如 何 處 理?... 159 第 8 節 第 8.1 節 如 果 您 認 為 您 的 保 險 終 止 過 快, 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務... 161 本 節 僅 涉 及 三 項 服 務 : 居 家 護 理 專 業 療 養 院 護 理 和 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務... 161 第 8.2 節 您 的 保 險 即 將 終 止 時, 我 們 將 提 前 通 知 您... 162
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 129 第 8.3 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴, 要 求 我 們 的 計 劃 延 長 護 理 承 保... 162 第 8.4 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴, 要 求 我 們 的 計 劃 延 長 護 理 承 保... 164 第 8.5 節 錯 過 提 出 第 1 級 上 訴 的 截 止 時 間 後, 您 該 如 何 處 理?... 165 第 9 節 將 您 的 上 訴 升 級 至 第 3 級 及 以 上... 167 第 9.1 節 醫 療 服 務 上 訴 的 第 3 4 及 5 級 上 訴... 167 第 9.2 節 D 部 分 藥 物 上 訴 的 第 3 4 及 5 級 上 訴... 169 提 出 投 訴 第 10 節 如 何 對 護 理 品 質 等 待 時 間 客 戶 服 務 或 其 他 事 宜 提 出 投 訴. 170 第 10.1 節 投 訴 程 序 處 理 哪 些 類 型 的 問 題?... 170 第 10.2 節 提 出 投 訴 的 正 式 名 稱 為 提 出 申 訴... 171 第 10.3 節 步 驟 說 明 : 提 出 投 訴... 171 第 10.4 節 您 也 可 向 品 質 改 進 機 構 提 出 護 理 品 質 方 面 的 投 訴... 172 第 10.5 節 您 也 可 向 聯 邦 醫 療 保 險 提 出 投 訴... 173
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 130 背 景 第 1 節 介 紹 第 1.1 節 遇 到 問 題 或 疑 慮 該 如 何 本 章 列 述 了 處 理 問 題 及 疑 慮 的 兩 種 程 序 : 就 某 些 問 題 而 言, 您 需 採 用 承 保 決 定 及 提 出 上 訴 的 程 序 就 其 他 問 題 而 言, 您 需 採 用 提 出 投 訴 的 程 序 此 兩 項 程 序 已 獲 聯 邦 醫 療 保 險 (Medicare) 批 准 為 保 證 公 平 並 即 時 處 理 您 的 問 題, 每 一 程 序 配 有 一 套 規 則 手 續 及 截 止 期 限, 您 與 我 們 均 須 遵 守 您 採 用 何 種 程 序? 這 取 決 於 您 的 問 題 類 型 第 3 節 內 的 指 引 有 助 於 您 確 定 應 採 用 的 正 確 程 序 第 1.2 節 關 於 法 律 術 語? 本 章 中 所 列 的 某 些 規 則 程 序 及 各 類 截 止 期 限 存 在 若 干 技 術 性 法 律 術 語 許 多 術 語 對 於 大 多 數 人 而 言 較 為 陌 生 且 難 以 理 解 為 使 文 字 通 俗 易 懂, 本 章 在 闡 述 法 律 規 則 及 程 序 時 採 用 更 通 俗 的 辭 彙 取 代 若 干 法 律 術 語 例 如, 本 章 通 常 使 用 提 出 投 訴 而 非 提 出 申 訴, 使 用 承 保 決 定 而 非 機 構 裁 決 或 承 保 裁 決, 以 及 使 用 獨 立 審 核 機 構 而 非 獨 立 審 核 實 體 本 章 中 也 儘 量 減 少 了 對 縮 寫 詞 的 使 用 然 而, 了 解 描 述 您 所 處 情 形 的 正 確 法 律 術 語 可 能 對 您 有 所 幫 助, 甚 至 是 至 關 重 要 處 理 問 題 和 針 對 所 處 情 形 尋 求 適 當 的 幫 助 或 信 息 時, 了 解 應 使 用 的 術 語 將 有 助 於 您 更 清 晰 和 準 確 地 表 達 為 幫 助 您 了 解 應 使 用 的 術 語, 我 們 在 提 供 處 理 特 殊 情 形 的 詳 細 信 息 時 會 對 法 律 術 語 加 以 闡 述
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 131 第 2 節 您 可 向 與 我 們 無 關 的 政 府 機 構 求 助 第 2.1 節 從 何 處 獲 取 詳 細 信 息 和 個 性 化 協 助 有 時, 您 可 能 會 弄 不 清 如 何 開 始 或 完 成 問 題 處 理 程 序 在 您 感 覺 不 適 或 身 體 疲 乏 時, 尤 為 如 此 而 在 其 他 時 候 您 可 能 不 知 道 下 一 步 該 怎 麼 辦 向 獨 立 政 府 機 構 求 助 我 們 可 隨 時 向 您 提 供 協 助 但 在 某 些 情 況 下, 您 也 可 能 希 望 獲 得 某 位 與 我 們 無 關 人 士 的 幫 助 或 指 引 您 可 隨 時 聯 繫 您 的 州 健 康 保 險 援 助 計 劃 (SHIP) 該 政 府 計 劃 在 各 州 均 設 有 若 干 名 訓 練 有 素 的 顧 問 該 計 劃 與 我 們 的 計 劃 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 該 計 劃 的 顧 問 可 幫 助 您 了 解 您 在 處 理 問 題 時 應 採 取 的 程 序 他 們 也 能 回 覆 您 提 出 的 問 題 給 予 您 更 多 信 息 並 提 供 有 關 處 理 方 法 的 指 引 SHIP 顧 問 服 務 免 費 有 關 電 話 號 碼, 請 參 閱 本 手 冊 的 第 二 章 第 3 節 您 也 可 從 聯 邦 醫 療 保 險 獲 得 幫 助 和 信 息 您 可 通 過 兩 種 方 式 直 接 從 聯 邦 醫 療 保 險 獲 取 信 息 : 您 可 致 電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 服 務 TTY 可 致 電 :1-877-486-2048 您 可 流 覽 聯 邦 醫 療 保 險 網 站 (http://www.medicare.gov) 第 3 節 如 需 解 決 問 題, 應 採 取 何 種 程 序? 第 3.1 節 是 否 應 採 取 承 保 決 定 和 上 訴 程 序? 或 採 取 投 訴 程 序? 如 果 對 此 存 有 疑 問 或 疑 慮, 您 只 需 閱 讀 本 章 中 適 用 於 您 所 處 情 形 的 部 分 隨 附 的 指 引 將 有 所 幫 助
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 132 如 要 確 定 本 章 的 哪 部 分 內 容 將 幫 助 您 解 決 問 題 或 疑 慮, 請 參 見 以 下 內 容 您 的 問 題 或 疑 慮 是 否 與 您 的 福 利 或 保 險 有 關? ( 這 包 括 有 關 特 定 醫 療 護 理 或 處 方 藥 是 否 獲 承 保 承 保 的 方 式 等 問 題, 以 及 與 醫 療 護 理 或 處 方 藥 付 款 有 關 的 問 題 ) 是 我 的 問 題 與 福 利 或 保 險 有 關 請 參 閱 本 章 的 下 一 節 第 4 節 承 保 決 定 和 上 訴 基 準 指 引 否 我 的 問 題 與 福 利 或 保 險 無 關 向 前 跳 至 本 章 結 束 部 分 的 第 10 節 如 何 對 護 理 品 質 等 待 時 間 客 戶 服 務 或 其 他 事 宜 提 出 投 訴
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 133 承 保 決 定 和 上 訴 第 4 節 承 保 決 定 和 上 訴 基 準 指 引 第 4.1 節 要 求 承 保 決 定 和 提 出 上 訴 : 重 點 介 紹 承 保 決 定 和 提 出 上 訴 的 程 序 處 理 與 您 的 醫 療 服 務 與 處 方 藥 福 利 及 保 險 有 關 的 問 題, 包 括 與 付 款 有 關 的 問 題 您 可 利 用 該 程 序 處 理 諸 如 某 服 務 或 藥 物 是 否 獲 承 保 以 及 承 保 方 式 等 事 宜 要 求 承 保 決 定 承 保 決 定 是 指 我 們 針 對 您 的 福 利 和 承 保 範 圍, 或 我 們 就 您 的 醫 療 服 務 或 藥 物 支 付 的 金 額 所 作 出 的 決 定 例 如, 您 的 計 劃 網 絡 內 醫 生 在 您 從 其 處 獲 取 醫 療 護 理 時 或 您 的 網 絡 內 醫 生 將 您 轉 診 至 專 科 醫 生 時 作 出 ( 有 利 的 ) 承 保 決 定 如 果 您 的 醫 生 不 確 定 我 們 是 否 會 承 保 某 特 定 醫 療 服 務 或 拒 絕 提 供 您 認 為 所 需 的 醫 療 護 理 時, 您 也 可 聯 繫 我 們, 要 求 進 行 承 保 決 定 換 句 話 說, 如 需 在 獲 得 某 項 醫 療 服 務 之 前 了 解 我 們 對 此 是 否 承 保, 您 可 要 求 我 們 為 您 作 出 承 保 決 定 我 們 就 為 您 承 保 的 服 務 或 藥 物 以 及 支 付 的 費 用 作 出 承 保 決 定 在 某 些 情 況 下, 我 們 可 能 決 定 不 承 保 某 服 務 或 藥 物, 或 就 您 而 言, 聯 邦 醫 療 保 險 不 再 承 保 這 些 服 務 或 藥 物 如 果 您 不 同 意 該 項 承 保 決 定, 可 提 出 上 訴 提 出 上 訴 如 果 我 們 作 出 一 項 承 保 決 定, 而 您 對 此 並 不 滿 意, 可 就 該 決 定 上 訴 上 訴 是 指 要 求 我 們 審 核 並 更 改 我 們 已 作 出 的 承 保 決 定 的 正 式 方 式 當 您 提 出 上 訴 時, 我 們 將 審 核 已 作 出 的 承 保 決 定, 以 核 查 我 們 是 否 恰 當 遵 循 所 有 規 則 行 事 您 的 上 訴 不 是 由 作 出 原 始 不 利 決 定 的 審 核 員 處 理 我 們 完 成 審 核 後, 將 告 訴 您 我 們 的 決 定 如 果 我 們 完 全 或 部 分 拒 絕 您 的 第 1 級 上 訴, 您 可 繼 續 第 2 級 上 訴 第 2 級 上 訴 由 與 我 們 的 計 劃 無 關 的 獨 立 機 構 處 理 ( 在 某 些 情 況 下, 您 的 個 案 將 自 動 發 送 給 獨 立 機 構 進 行 第 2 級 上 訴 如 果 是 這 樣, 我 們 將 會 通 知 您 在 其 他 情 況 下, 您 將 需 要 提 出 第 2 級 上 訴 ) 如 果 仍 不 滿 第 2 級 上 訴 作 出 的 決 定, 還 可 繼 續 提 出 多 項 更 高 級 別 的 上 訴
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 134 第 4.2 節 欲 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 時, 該 如 何 尋 求 幫 助 是 否 需 要 幫 助? 以 下 是 一 些 您 在 決 定 要 求 任 何 類 別 的 承 保 決 定 或 對 決 定 提 出 上 訴 時, 可 能 希 望 採 取 的 措 施 : 您 可 致 電 會 員 服 務 部, 聯 繫 我 們 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 如 要 向 與 我 們 的 計 劃 無 關 的 獨 立 機 構 尋 求 免 費 幫 助, 請 聯 繫 您 的 州 健 康 保 險 援 助 計 劃 ( 請 參 閱 本 章 第 2 節 ) 您 的 醫 生 或 其 他 醫 事 提 供 者 可 代 表 您 提 出 要 求 o 您 的 醫 生 或 其 他 醫 事 提 供 者 可 代 表 您 要 求 承 保 決 定 或 第 1 級 上 訴 要 在 第 1 級 後 要 求 任 何 上 訴, 您 的 醫 生 或 其 他 醫 事 提 供 者 必 須 獲 委 任 為 您 的 代 表 o 有 關 D 部 分 處 方 藥, 您 的 醫 生 或 其 他 開 處 方 者 可 以 代 表 您 提 出 承 保 裁 決 或 第 1 或 2 級 的 上 訴 在 第 2 級 之 後 要 提 出 上 訴 的 話, 您 的 醫 生 或 其 他 開 處 方 者 必 須 受 委 任 成 為 您 的 代 表 您 可 要 求 某 人 代 表 您 行 事 如 果 您 願 意, 可 指 定 任 何 其 他 人 士 作 為 您 的 代 表, 代 您 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 o 您 可 能 已 根 據 州 法 律 合 法 授 權 某 人 擔 任 您 的 代 表 o 如 果 您 希 望 您 的 朋 友 親 屬 醫 生 或 其 他 醫 提 供 者, 或 其 他 人 士 擔 任 您 的 代 表, 請 致 電 會 員 服 務 部 並 索 取 委 任 代 表 表 格 ( 此 表 格 也 可 在 聯 邦 醫 療 保 險 網 站 http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf, 或 我 們 的 網 站 www.centralhealthplan.com 上 獲 取 ) 此 表 格 可 允 許 有 關 人 士 代 您 行 事 表 格 必 須 經 您 和 您 希 望 代 您 行 事 的 人 士 簽 署 您 必 須 向 我 們 提 交 一 份 經 簽 署 的 表 格 您 也 有 權 聘 請 律 師 代 您 行 事 您 可 聯 繫 您 的 私 人 律 師, 或 通 過 當 地 律 師 協 會 或 其 他 轉 介 服 務 獲 取 律 師 姓 名 如 果 您 符 合 條 件, 某 些 團 體 也 會 為 您 提 供 免 費 法 律 服 務 但 您 並 不 一 定 要 聘 請 律 師 才 可 要 求 任 何 類 別 的 承 保 決 定 或 針 對 決 定 上 訴 第 4.3 節 本 章 哪 一 節 就 您 的 情 況 提 供 詳 細 信 息? 涉 及 承 保 決 定 和 上 訴 的 情 況 共 有 四 種 由 於 每 種 情 況 的 規 則 和 截 止 期 限 各 有 不 同, 我 們 分 別 在 不 同 章 節 詳 述 了 不 同 情 況 : 本 章 第 5 節 : 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 本 章 第 6 節 : 您 的 D 部 分 處 方 藥 : 如 何 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 本 章 第 7 節 : 如 果 您 認 為 醫 生 過 快 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 承 保
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 135 本 章 第 8 節 : 如 果 您 認 為 您 的 保 險 終 止 過 快, 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務 ( 僅 涉 及 三 項 服 務 : 居 家 護 理 專 業 療 養 院 護 理 和 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務 ) 如 果 您 仍 不 確 定 應 採 用 哪 一 節 內 容, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 向 州 健 康 保 險 援 助 計 劃 ( 該 計 劃 的 電 話 號 碼 在 本 手 冊 第 二 章 第 3 節 ) 等 政 府 機 構 尋 求 幫 助 或 信 息 第 5 節 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 您 是 否 已 閱 讀 本 章 第 4 節 ( 承 保 決 定 和 上 訴 基 準 指 引 )? 如 果 尚 未 閱 讀, 請 在 開 始 本 節 之 前 先 閱 讀 該 節 內 容 第 5.1 節 本 節 描 述 了 對 於 獲 取 醫 療 護 理 保 險 存 有 疑 問, 或 希 望 我 們 支 付 就 您 的 護 理 應 承 擔 的 費 用 時, 您 該 如 何 處 理 本 節 列 述 了 您 的 醫 療 護 理 和 服 務 福 利 的 相 關 信 息 此 類 福 利 如 本 手 冊 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 所 述 為 使 文 字 通 俗 易 懂, 我 們 在 本 節 下 文 中 一 般 提 述 醫 療 護 理 保 險 或 醫 療 護 理, 而 非 每 次 重 複 醫 療 護 理 或 治 療 或 服 務 本 節 描 述 了 當 您 處 於 以 下 任 一 種 情 況 ( 共 五 種 ) 時, 該 如 何 處 理 : 1. 您 未 獲 得 您 想 要 的 某 種 醫 療 護 理, 而 您 認 為 此 種 護 理 屬 於 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍 2. 我 們 的 計 劃 不 批 准 您 的 醫 生 或 其 他 醫 事 提 供 者 要 向 您 提 供 的 醫 療 服 務, 而 您 認 為 此 種 護 理 屬 於 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍 3. 您 已 得 到 醫 療 護 理 或 服 務, 且 您 認 為 這 些 醫 療 護 理 或 服 務 屬 於 我 們 的 計 劃 承 保 範 圍, 但 我 們 卻 表 示 將 不 支 付 此 種 護 理 費 用 4. 您 已 獲 得 您 認 為 應 由 計 劃 承 保 的 醫 療 護 理 或 服 務, 並 已 就 此 付 款, 且 欲 要 求 我 們 的 計 劃 就 該 項 護 理 向 您 退 款 5. 您 獲 知 您 所 接 受 的 我 們 之 前 認 可 的 某 種 醫 療 護 理 的 承 保 範 圍 將 縮 小 或 停 止, 而 您 認 為 減 少 或 停 止 此 種 護 理 會 損 害 您 的 健 康 注 意 : 如 果 即 將 終 止 的 保 險 屬 於 醫 院 護 理 居 家 護 理 專 業 療 養 院 護 理, 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務 保 險, 您 需 閱 讀 本 章 另 一 個 章 節, 因 為 此 類 別 的 護 理 適 用 特 殊 規 則 在 此 類 情 況 下 應 閱 讀 以 下 章 節 : o 第 九 章 第 7 節 : 如 果 您 認 為 醫 生 過 快 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 承 保
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 136 o 第 九 章 第 8 節 : 如 果 您 認 為 您 的 保 險 終 止 過 快, 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務 本 節 僅 涉 及 三 項 服 務 : 居 家 護 理 專 業 療 養 院 護 理 和 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務 有 關 獲 悉 您 目 前 一 直 在 接 受 的 醫 療 服 務 將 終 止 的 所 有 其 他 情 況, 請 參 見 本 節 ( 第 5 節 ), 以 了 解 如 何 處 理 您 處 於 以 下 哪 種 情 形? 如 果 您 所 處 的 情 形 : 您 可 採 取 的 處 理 方 式 : 您 是 否 希 望 了 解 我 們 是 否 承 保 了 您 所 需 的 醫 療 護 理 或 服 務? 我 們 是 否 已 告 知 您, 我 們 不 會 以 您 所 希 望 的 方 式 承 保 或 支 付 醫 療 服 務? 您 是 否 會 要 求 我 們 償 付 您 已 獲 得 且 付 款 的 醫 療 護 理 或 服 務 的 費 用? 您 可 要 求 我 們 為 您 作 出 承 保 決 定 請 參 閱 本 章 的 下 一 節, 第 5.2 節 您 可 提 出 上 訴 ( 這 就 意 味 著 您 要 求 我 們 重 新 考 慮 ) 向 前 跳 至 本 章 第 5.3 節 您 可 向 我 們 寄 送 有 關 帳 單 向 前 跳 至 本 章 第 5.5 節 第 5.2 節 步 驟 說 明 : 如 何 要 求 承 保 決 定 ( 如 何 要 求 我 們 的 計 劃 批 准 或 提 供 您 希 望 獲 得 的 醫 療 護 理 保 險 ) 法 律 術 語 如 果 承 保 決 定 涉 及 您 的 醫 療 護 理, 則 稱 為 機 構 裁 決 第 1 步 : 要 求 我 們 的 計 劃 就 您 要 求 的 醫 療 護 理 作 出 承 保 決 定 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要 快 速 回 復, 您 應 要 求 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 法 律 術 語 快 速 決 定 稱 為 加 急 裁 決 如 何 申 請 承 保 您 所 需 的 醫 療 護 理 首 先, 致 電 寄 函 或 傳 真 至 我 們 的 計 劃 提 出 申 請, 要 求 我 們 承 保 您 希 望 獲 得 的 醫 療 護 理 您 您 的 醫 生 或 代 表 均 可 提 出 此 要 求
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 137 有 關 我 們 的 詳 細 聯 繫 信 息, 請 參 閱 第 二 章 第 1 節, 並 查 找 當 您 要 求 承 保 福 利 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 承 保 決 定 時, 如 何 聯 繫 我 們 通 常 我 們 會 依 據 標 準 截 止 期 限 告 訴 您 我 們 作 出 的 決 定 除 非 我 們 同 意 採 用 快 速 截 止 期 限, 否 則, 我 們 均 會 採 用 標 準 截 止 期 限, 對 您 作 出 決 定 標 準 承 保 決 定 指 我 們 將 在 收 到 您 的 要 求 後 14 天 內 給 您 答 覆 但 是, 如 果 您 要 求 延 長 時 間, 或 者 我 們 需 獲 取 可 能 有 利 於 您 的 信 息 ( 如 從 網 絡 外 醫 事 提 供 者 處 獲 取 醫 療 記 錄 ), 則 可 再 延 長 至 多 14 天 如 果 我 們 決 定 延 長 作 出 決 定 的 時 間, 將 書 面 通 知 您 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 長 時 間, 可 針 對 我 們 延 長 時 間 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 您 提 出 快 速 投 訴 後, 我 們 會 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 ( 投 訴 程 序 與 承 保 決 定 和 上 訴 程 序 有 所 不 同 有 關 提 出 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴, 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 可 要 求 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 快 速 承 保 決 定 是 指 我 們 將 在 72 小 時 內 給 予 答 覆 o 但 是, 如 果 我 們 發 現 缺 少 可 能 有 利 於 您 的 一 些 信 息 ( 如 從 網 絡 外 醫 事 提 供 者 處 獲 取 醫 療 記 錄 ), 或 您 需 獲 取 信 息 以 供 我 們 進 行 審 查, 則 可 再 延 長 至 多 14 天 如 果 我 們 決 定 延 長 時 間, 將 書 面 通 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 長 時 間, 可 針 對 我 們 延 長 時 間 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 ( 有 關 提 出 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴, 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 我 們 在 作 出 決 定 後 會 儘 快 通 知 您 要 獲 得 快 速 承 保 決 定, 您 必 須 符 合 兩 項 要 求.. o 只 有 要 求 承 保 您 尚 未 接 受 的 醫 療 護 理 時, 方 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 ( 如 果 您 的 要 求 與 已 接 受 醫 療 護 理 的 付 款 有 關, 則 不 能 獲 得 快 速 承 保 決 定 ) o 只 有 採 用 標 準 截 止 期 限 會 嚴 重 損 害 您 的 健 康 或 傷 害 您 的 行 動 能 力 時, 方 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 如 果 您 的 醫 生 告 知 我 們 您 的 健 康 狀 況 需 要 快 速 承 保 決 定, 我 們 會 自 動 同 意 對 您 作 出 快 速 承 保 決 定 如 果 您 是 在 未 獲 得 醫 生 支 援 情 況 下, 自 行 要 求 快 速 承 保 決 定, 我 們 將 判 斷 您 的 健 康 狀 況 是 否 需 要 我 們 對 您 作 出 快 速 承 保 決 定 o 如 果 我 們 認 為 您 的 健 康 狀 況 不 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 我 們 將 向 您 發 函 說 明 ( 我 們 將 採 用 標 準 截 止 期 限 )
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 138 o 此 信 函 將 告 知 您, 如 果 您 的 醫 生 要 求 快 速 承 保 決 定, 我 們 將 自 動 作 出 快 速 承 保 決 定 o 此 信 函 也 會 告 知 您 如 何 就 我 們 未 按 您 的 要 求 作 出 快 速 承 保 決 定, 而 是 採 用 標 準 承 保 決 定 一 事 提 出 快 速 投 訴 ( 有 關 提 出 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴, 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 第 2 步 : 我 們 將 考 慮 您 的 醫 療 護 理 保 險 要 求, 並 給 予 答 覆 快 速 承 保 決 定 的 截 止 期 限 通 常, 我 們 對 於 快 速 承 保 決 定 的 答 覆 時 間 為 72 小 時 以 內 o 如 上 所 述, 我 們 在 某 些 情 況 下 可 延 長 至 多 14 天 的 時 間 如 果 我 們 決 定 延 長 作 出 決 定 的 時 間, 將 書 面 通 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 長 時 間, 可 針 對 我 們 延 長 時 間 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 您 提 出 快 速 投 訴 後, 我 們 會 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 ( 有 關 提 出 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴, 的 詳 細 信 息, 請 參 見 本 章 第 10 節 ) o 如 果 我 們 在 72 小 時 內 未 給 您 答 覆 ( 或 如 果 在 該 期 間 結 束 時 增 加 延 長 期 ), 您 有 權 提 出 上 訴 下 面 第 5.3 節 將 介 紹 如 何 提 出 上 訴 如 果 我 們 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 您 要 求 後 的 72 小 時 內, 批 准 或 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 醫 療 護 理 保 險 如 果 我 們 延 長 作 出 決 定 所 需 的 時 間, 則 將 在 延 長 期 結 束 時 提 供 保 險 如 果 我 們 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 將 向 您 發 出 書 面 聲 明 說 明 拒 絕 的 原 因 標 準 承 保 決 定 的 截 止 期 限 通 常, 我 們 對 於 標 準 承 保 決 定 的 答 覆 時 間 為 收 到 您 要 求 後 的 14 天 內 o 某 些 情 況 下, 我 們 可 再 延 長 至 多 14 天 ( 延 長 期 限 ) 如 果 我 們 決 定 延 長 作 出 承 保 決 定 的 時 間, 將 書 面 通 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 長 時 間, 可 針 對 我 們 延 長 時 間 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 您 提 出 快 速 投 訴 後, 我 們 會 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 ( 有 關 提 出 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴, 的 詳 細 信 息, 請 參 見 本 章 第 10 節 ) o 如 果 我 們 在 14 天 內 未 給 您 答 覆 ( 或 如 果 在 該 期 間 結 束 時 增 加 延 長 期 ), 您 有 權 上 訴 下 面 第 5.3 節 將 介 紹 如 何 提 出 上 訴 如 果 我 們 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 必 須 在 收 到 您 要 求 後 的 14 天 內, 批 准 或 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 延 長 作 出 承 保 決 定 所 需 的 時 間, 則 將 在 延 長 期 結 束 時 提 供 保 險
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 139 如 果 我 們 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 將 向 您 發 出 書 面 聲 明 說 明 拒 絕 的 原 因 第 3 步 : 如 果 我 們 拒 絕 您 的 醫 療 護 理 保 險 要 求, 由 您 決 定 是 否 提 出 上 訴 如 果 我 們 拒 絕 您 的 要 求, 您 有 權 提 出 上 訴, 要 求 我 們 重 新 考 慮, 又 或 許 更 改 該 決 定 提 出 上 訴 意 味 著 再 次 嘗 試 獲 得 所 需 醫 療 護 理 保 險 如 果 您 決 定 上 訴, 即 表 明 您 進 入 第 1 級 上 訴 程 序 ( 請 參 閱 下 面 第 5.3 節 ) 第 5.3 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 審 核 我 們 的 計 劃 作 出 的 醫 療 護 理 承 保 決 定 ) 法 律 術 語 就 醫 療 護 理 承 保 決 定 對 計 劃 提 出 上 訴 稱 為 計 劃 重 新 考 慮 第 1 步 : 您 聯 繫 我 們 並 提 出 上 訴 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要 快 速 回 覆, 您 必 須 要 求 快 速 上 訴 如 何 操 作 要 開 始 上 訴, 您 您 的 醫 生 或 您 的 代 表 必 須 聯 繫 我 們 有 關 我 們 的 詳 細 聯 繫 信 息, 請 參 閱 第 二 章 第 1 節, 並 查 找 名 為 當 您 對 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 上 訴 (appeal) 時, 如 何 聯 繫 我 們 如 果 您 要 求 標 準 上 訴, 請 提 交 經 簽 署 的 要 求, 以 書 面 形 式 提 出 標 準 上 訴 您 也 可 以 通 過 電 話 方 式 提 出 上 訴, 我 們 的 電 話 列 在 第 二 章 第 1 節 ( 當 您 對 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 上 訴 (appeal) 時, 如 何 聯 繫 我 們 ) o 如 果 您 需 要 您 的 醫 生 以 外 的 人 士 代 您 就 我 們 的 決 定 提 出 上 訴, 您 的 上 訴 必 須 隨 附 一 份 授 權 該 人 士 代 表 您 的 委 任 代 表 表 格 ( 要 獲 取 該 表 格, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 封 底 ) 索 取 代 表 委 任 表 格 此 表 格 也 可 在 聯 邦 醫 療 保 險 網 站 http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf 或 我 們 的 網 站 www.centralhealthplan.com 上 獲 取 ) 雖 然 我 們 可 在 沒 有 表 格 的 情 況 下 接 受 上 訴 要 求, 但 是 我 們 在 未 收 到 表 格 之 前 無 法 完 成 審 核 如 果 我 們 在 收 到 您 的 上 訴 要 求 後 44 天 內 仍 未 收 到 表 格 ( 這 是 我 們 就 您 的 上 訴 作 出 決 定 的 截 止 期 限 ), 您 的 上 訴 要 求 將 予 以 駁 回 如 果 發 生 這 種 情 況, 您 將 收 到 書 面 通 知 並 解 釋 您 有 權 向 獨 立 審 核 機 構 要 求 復 審 並 作 出 決 定 如 果 您 要 求 快 速 上 訴, 可 通 過 書 面 或 致 電 第 二 章 第 1 節 當 中 列 出 的 電 話 號 碼 ( 當 您 對 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 上 訴 時, 如 何 聯 繫 我 們 )
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 140 您 必 須 在 自 我 們 向 您 發 出 書 面 通 知, 對 您 的 承 保 決 定 要 求 作 出 答 覆 之 日 起 60 天 內 提 出 上 訴 要 求 如 果 您 錯 過 此 截 止 期 限, 並 能 提 供 充 分 理 由, 我 們 可 給 予 您 更 多 時 間 提 出 上 訴 錯 過 截 止 期 限 的 充 分 理 由 可 能 包 括 : 您 患 有 使 您 無 法 聯 繫 我 們 的 重 病, 或 我 們 向 您 提 供 的 有 關 上 訴 要 求 截 止 期 限 的 信 息 是 錯 誤 或 不 完 整 的 您 可 索 取 一 份 有 關 您 醫 療 決 定 的 信 息, 並 添 加 更 多 信 息 支 援 您 的 上 訴 o 您 有 權 向 我 們 索 取 一 份 有 關 您 上 訴 的 信 息 o 如 果 您 願 意, 您 與 您 的 醫 生 可 向 我 們 提 供 其 他 信 息, 支 援 您 的 上 訴 法 律 術 語 快 速 上 訴 也 稱 為 加 急 重 新 考 慮 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 請 要 求 快 速 上 訴 ( 您 可 通 過 致 電 我 們 提 出 要 求 ) 如 果 您 就 我 們 對 您 尚 未 接 受 的 護 理 保 險 作 出 的 決 定 提 出 上 訴, 您 和 / 或 您 的 醫 生 將 需 決 定 您 是 否 需 要 快 速 上 訴 獲 得 快 速 上 訴 的 要 求 及 程 序 與 獲 得 快 速 承 保 決 定 的 要 求 及 程 序 相 同 如 欲 要 求 快 速 上 訴, 請 遵 循 要 求 快 速 決 定 的 指 示 ( 相 關 指 示 載 於 本 節 上 文 ) 如 果 您 的 醫 生 告 知 我 們 您 的 健 康 狀 況 需 要 快 速 上 訴, 我 們 將 對 您 作 出 快 速 上 訴 第 2 步 : 我 們 將 考 慮 您 的 上 訴, 並 給 予 答 覆 我 們 的 計 劃 審 核 您 的 上 訴 時, 我 們 會 謹 慎 考 慮 有 關 您 的 醫 療 護 理 承 險 要 求 的 全 部 信 息 當 我 們 拒 絕 您 的 要 求 時 將 核 實 是 否 遵 守 所 有 規 則 必 要 時, 我 們 將 收 集 更 多 信 息 我 們 可 能 會 聯 繫 您 或 您 的 醫 生 以 了 解 詳 細 信 息 快 速 上 訴 的 截 止 期 限 如 果 我 們 採 用 快 速 截 止 期 限, 則 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 會 儘 快 給 予 答 覆 o 但 是, 如 果 您 要 求 延 長 時 間, 或 者 我 們 需 收 集 可 能 有 利 於 您 的 更 多 信 息, 則 可 再 延 長 至 多 14 天 如 果 我 們 決 定 延 長 作 出 決 定 的 時 間, 將 書 面 通 知 您 o 如 果 我 們 在 72 小 時 內 未 給 您 答 覆 ( 或 若 在 延 長 期 結 束 時 增 加 延 長 時 間 ), 我 們 需 自 動 將 您 的 要 求 提 交 至 上 訴 程 序 的 第 2 級, 由 獨 立 機 構 進 行 審 核 本 節 隨 後 將 介 紹 此 機 構, 並 介 紹 上 訴 程 序 第 2 級 的 情 況
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 141 如 果 我 們 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 必 須 在 收 到 您 要 求 後 的 72 小 時 內, 批 准 或 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 將 向 您 發 出 一 份 書 面 否 決 通 知, 告 知 您 我 們 已 自 動 將 您 的 上 訴 發 送 至 獨 立 審 核 機 構 進 行 第 2 級 上 訴 標 準 上 訴 的 截 止 期 限 如 果 我 們 採 用 標 準 截 止 期 限, 且 如 果 您 的 上 訴 是 關 於 您 尚 未 接 受 的 服 務 的 保 險, 我 們 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 後 30 天 內 給 您 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 將 儘 快 作 出 決 定 o 但 是, 如 果 您 要 求 延 長 時 間, 或 者 我 們 需 收 集 可 能 有 利 於 您 的 更 多 信 息, 則 可 再 延 長 至 多 14 天 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 長 時 間, 可 針 對 我 們 延 長 時 間 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 您 提 出 快 速 投 訴 後, 我 們 會 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 ( 有 關 提 出 投 訴 程 序, 包 括 快 速 投 訴, 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) o 如 果 我 們 在 上 述 截 止 期 限 之 前 未 給 您 答 覆 ( 或 若 在 延 長 期 結 束 時 增 加 延 長 時 間 ), 我 們 需 自 動 將 您 的 要 求 提 交 至 上 訴 程 序 的 第 2 級, 由 獨 立 外 部 機 構 進 行 審 核 本 節 隨 後 將 介 紹 此 審 核 機 構, 並 介 紹 上 訴 程 序 第 2 級 的 情 況 如 果 我 們 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 的 30 天 內, 批 准 或 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 將 向 您 發 出 一 份 書 面 否 決 通 知, 告 知 您 我 們 已 自 動 將 您 的 上 訴 發 送 至 獨 立 審 核 機 構 進 行 第 2 級 上 訴 第 3 步 : 如 果 我 們 的 計 劃 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 上 訴, 您 的 個 案 將 自 動 發 送 至 下 一 級 上 訴 程 序 第 5.4 節 為 確 保 我 們 在 拒 絕 您 的 上 訴 時 遵 守 所 有 規 則, 我 們 需 將 您 的 上 訴 發 送 至 獨 立 審 核 機 構 這 樣, 即 表 示 您 的 上 訴 即 將 進 入 下 一 級 上 訴 程 序, 即 第 2 級 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴 如 果 我 們 拒 絕 您 的 第 1 級 上 訴, 您 的 個 案 將 自 動 發 送 至 下 一 級 上 訴 程 序 第 2 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 核 機 構 將 審 核 我 們 在 拒 絕 您 的 第 一 次 上 訴 時 作 出 的 決 定 該 機 構 將 決 定 是 否 應 更 改 我 們 作 出 的 決 定 法 律 術 語 獨 立 審 核 機 構 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 核 實 體 有 時 將 其 稱 為 IRE
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 142 第 1 步 : 獨 立 審 核 機 構 審 核 您 的 上 訴 獨 立 審 核 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 聘 請 的 一 個 外 部 獨 立 機 構 該 機 構 與 我 們 的 計 劃 無 關, 且 並 非 政 府 機 構 該 機 構 為 聯 邦 醫 療 保 險 選 擇 的 一 家 公 司, 處 理 獨 立 審 核 機 構 的 工 作 聯 邦 醫 療 保 險 監 督 其 工 作 我 們 將 向 該 機 構 發 送 有 關 您 的 上 訴 信 息 該 信 息 稱 為 您 的 個 案 文 件 您 有 權 向 我 們 索 取 一 份 個 案 文 件 您 有 權 向 獨 立 審 核 機 構 提 供 其 他 信 息, 支 援 您 的 上 訴 獨 立 審 核 機 構 的 審 核 員 將 仔 細 參 閱 上 訴 的 所 有 相 關 信 息 如 果 您 的 第 1 級 上 訴 為 快 速 上 訴, 您 的 第 2 級 上 訴 也 將 為 快 速 上 訴 如 果 我 們 計 劃 的 第 1 級 上 訴 為 快 速 上 訴, 您 將 自 動 獲 得 第 2 級 的 快 速 上 訴 審 核 機 構 必 須 在 收 到 您 的 第 2 級 上 訴 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 但 是, 如 果 獨 立 審 核 機 構 需 要 收 集 可 能 有 利 於 您 的 更 多 信 息, 則 可 再 延 長 至 多 14 天 如 果 您 的 第 1 級 上 訴 為 標 準 上 訴, 您 的 第 2 級 上 訴 也 將 為 標 準 上 訴 如 果 我 們 計 劃 的 第 1 級 上 訴 為 標 準 上 訴, 您 將 自 動 獲 得 第 2 級 的 標 準 上 訴 審 核 機 構 必 須 在 收 到 您 的 第 2 級 上 訴 後 30 天 內 給 您 答 覆 但 是, 如 果 獨 立 審 核 機 構 需 要 收 集 可 能 有 利 於 您 的 更 多 信 息, 則 可 再 延 長 至 多 14 天 第 2 步 : 獨 立 審 核 機 構 給 您 答 覆 獨 立 審 核 機 構 將 以 書 面 形 式 告 知 您 他 們 的 決 定, 並 說 明 原 因 如 果 審 核 機 構 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 必 須 在 收 到 審 核 機 構 的 決 定 後 72 小 時 內 批 准 醫 療 護 理 保 險, 或 在 收 到 決 定 後 14 天 內 提 供 服 務 如 果 該 機 構 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 上 訴, 表 明 他 們 同 意 我 們 的 決 定, 即 您 的 醫 療 護 理 保 險 的 要 求 ( 或 部 分 要 求 ) 應 不 予 批 准 這 稱 為 支 持 決 定, 也 稱 為 駁 回 上 訴 ) o 您 從 獨 立 審 核 機 構 獲 得 的 書 面 通 知 將 告 知 您, 要 求 的 保 險 價 值 是 否 符 合 繼 續 上 訴 程 序 的 要 求 例 如, 要 繼 續 提 出 第 3 級 上 訴, 您 要 求 的 醫 療 護 理 保 險 的 價 值 必 須 達 到 某 最 低 金 額 如 果 您 要 求 的 保 險 的 價 值 過 低, 您 不 能 再 次 提 出 上 訴, 這 就 意 味 著 第 2 級 的 決 定 即 為 最 終 決 定 第 3 步 : 如 果 您 的 個 案 符 合 要 求, 您 可 選 擇 是 否 希 望 進 一 步 上 訴 上 訴 程 序 中, 第 2 級 後 仍 有 三 個 級 別 ( 共 五 個 上 訴 級 別 )
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 143 第 5.5 節 如 果 第 2 級 上 訴 遭 到 駁 回, 且 您 符 合 繼 續 上 訴 的 要 求, 則 必 須 決 定 是 否 希 望 進 入 第 3 級, 提 出 第 三 次 上 訴 有 關 如 何 處 理 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 第 2 級 上 訴 後 收 到 的 書 面 通 知 第 3 級 上 訴 由 行 政 法 官 處 理 本 章 第 9 節 將 介 紹 上 訴 程 序 第 3 4 和 5 級 的 詳 細 信 息 如 果 要 求 我 們 就 您 已 收 到 的 醫 療 護 理 帳 單 向 您 支 付 我 們 應 承 擔 的 費 用, 您 該 如 何 處 理? 如 果 您 想 要 求 我 們 支 付 醫 療 護 理 的 費 用, 請 先 閱 讀 本 手 冊 第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 分 攤 費 用 的 理 賠 金 額 第 七 章 描 述 了 您 可 能 要 求 我 們 就 某 醫 事 提 供 者 向 您 發 出 的 帳 單 給 予 報 銷 或 作 出 支 付 的 一 些 情 況 其 中 也 介 紹 了 應 如 何 向 我 們 寄 送 要 求 我 們 付 款 的 書 面 材 料 要 求 報 銷 即 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 如 果 您 向 我 們 寄 送 要 求 報 銷 的 書 面 材 料, 即 為 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 ( 有 關 承 保 決 定 的 詳 細 信 息, 請 參 見 本 章 第 4.1 節 ) 為 作 出 此 承 保 決 定, 我 們 將 核 查 您 已 付 款 的 醫 療 護 理 是 否 為 承 保 服 務 ( 請 參 見 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 與 您 負 擔 的 費 用 )) 我 們 也 將 核 查 您 是 否 遵 守 所 有 使 用 醫 療 護 理 保 險 的 規 則 ( 有 關 規 則 在 本 手 冊 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 ) 我 們 將 批 准 或 拒 絕 您 的 要 求 如 果 您 已 付 款 的 醫 療 護 理 獲 承 保 且 您 遵 守 所 有 規 則, 我 們 將 在 接 到 您 要 求 後 60 天 內 向 您 寄 出 我 們 就 您 的 醫 療 護 理 應 承 擔 的 費 用 付 款 或 者, 如 果 您 尚 未 就 服 務 作 出 支 付, 我 們 將 直 接 向 醫 事 提 供 者 寄 出 付 款 ( 我 們 寄 出 付 款 即 表 明 批 准 您 的 承 保 決 定 要 求 ) 如 果 有 關 醫 療 護 理 未 獲 承 保, 或 您 未 遵 守 所 有 規 則, 我 們 將 不 會 寄 出 付 款 相 反, 我 們 將 向 您 發 出 一 封 信, 說 明 我 們 將 不 會 就 有 關 服 務 作 出 支 付 並 解 釋 原 因 ( 如 果 我 們 駁 回 您 的 付 款 要 求, 即 表 明 拒 絕 您 的 承 保 決 定 要 求 ) 您 要 求 付 款 但 我 們 拒 絕 支 付 時, 該 如 何 處 理? 如 果 您 不 同 意 我 們 駁 回 您 的 要 求 的 決 定, 您 可 提 出 上 訴 如 果 您 提 出 上 訴, 即 表 明 您 要 求 我 們 更 改 在 駁 回 您 的 付 款 要 求 時 所 作 出 的 承 保 決 定 如 欲 提 出 此 項 上 訴, 請 遵 循 本 節 第 5.3 節 所 述 的 上 訴 程 序 請 參 閱 該 節 內 容 以 了 解 各 步 驟 指 示 遵 循 此 類 指 示 時, 請 注 意 :
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 144 如 果 您 針 對 費 用 報 銷 提 出 上 訴, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 60 天 內 給 您 答 覆 ( 如 果 您 要 求 我 們 償 付 您 已 接 受 並 自 行 作 出 支 付 的 醫 療 護 理 之 費 用, 不 允 許 要 求 快 速 上 訴 ) 如 果 獨 立 審 核 機 構 推 翻 我 們 拒 絕 付 款 的 決 定, 我 們 必 須 在 30 天 內 向 您 或 醫 事 提 供 者 寄 出 您 所 要 求 的 付 款 如 果 第 2 級 之 後 的 任 何 一 級 上 訴 程 序 中 批 准 了 您 的 上 訴, 我 們 必 須 在 60 天 內 向 您 或 醫 事 提 供 者 寄 出 您 所 要 求 的 付 款 第 6 節 您 的 D 部 分 處 方 藥 : 如 何 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 您 是 否 已 閱 讀 本 章 第 4 節 ( 承 保 決 定 和 上 訴 基 準 指 引 )? 如 果 尚 未 閱 讀, 請 在 開 始 本 節 之 前 先 閱 讀 該 節 內 容 第 6.1 節 本 節 描 述 了 在 對 於 獲 取 D 部 分 藥 物 存 有 疑 問 或 希 望 我 們 償 付 D 部 分 藥 物 的 費 用 時, 您 該 如 何 處 理 您 作 為 我 們 計 劃 的 會 員 所 享 有 的 福 利 包 括 享 有 多 種 處 方 藥 的 保 險 請 參 閱 我 們 計 劃 的 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 只 有 醫 療 上 可 接 受 的 適 應 症 藥 物, 才 會 獲 得 承 保 ( 醫 療 上 可 接 受 的 適 應 症 是 指 獲 食 品 藥 物 管 理 局 認 可 或 某 些 參 考 書 支 持 更 多 有 關 醫 療 上 可 接 受 適 應 症 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 第 五 章 第 3 節 ) 本 節 僅 涉 及 您 的 D 部 分 藥 物 為 使 文 字 通 俗 易 懂, 我 們 在 本 節 下 文 中 一 般 稱 藥 物, 而 非 每 次 重 覆 承 保 門 診 處 方 藥 或 D 部 分 藥 物 有 關 D 部 分 藥 物 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 保 險 規 則 和 限 制, 以 及 費 用 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 第 五 章 ( 使 用 本 計 劃 D 部 分 處 方 藥 物 承 保 福 利 ) 和 第 六 章 (D 部 分 處 方 藥 物 給 付 說 明 ) D 部 分 承 保 決 定 和 上 訴 如 本 章 第 4 節 所 述, 承 保 決 定 是 我 們 對 於 您 的 福 利 及 保 險 或 對 於 我 們 就 您 的 藥 物 將 支 付 的 金 額 所 作 出 的 決 定 法 律 術 語 與 您 的 D 部 分 藥 物 有 關 的 初 步 承 保 決 定 稱 為 承 保 裁 決 以 下 是 要 求 我 們 就 D 部 分 藥 物 作 出 承 保 決 定 的 示 例 : 您 要 求 我 們 作 出 破 例 處 理, 包 括 :
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 145 o 要 求 我 們 承 保 並 非 屬 於 計 劃 的 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 上 的 D 部 分 藥 物 o 要 求 我 們 解 除 對 於 計 劃 藥 物 保 險 的 限 制 ( 如 對 於 您 可 獲 取 的 藥 量 的 限 制 ) o 您 要 求 我 們 支 付 您 已 購 買 的 非 優 先 處 方 藥 物 支 付 較 低 的 分 攤 費 用 您 向 我 們 查 詢, 否 對 承 保 某 一 種 藥 和 您 是 否 符 合 承 保 規 則 條 件 ( 例 如, 您 的 藥 物 列 於 計 劃 的 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ), 但 我 們 要 求 您 在 我 們 為 您 承 保 該 藥 物 前 需 獲 得 我 們 的 批 准 ) o 請 注 意 : 如 果 您 的 藥 局 告 知 您, 您 的 處 方 藥 無 法 按 藥 方 單 領 取, 您 將 會 收 到 一 份 說 明 如 何 聯 繫 我 們 以 要 求 承 保 決 定 的 書 面 通 知 您 要 求 我 們 為 您 已 購 買 的 處 方 藥 支 付 費 用 這 是 有 關 付 款 的 承 保 決 定 要 求 如 果 您 不 同 意 我 們 所 作 出 的 承 保 決 定, 您 可 提 出 上 訴
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 146 本 節 介 紹 如 何 要 求 承 保 決 定 及 如 何 要 求 上 訴 參 見 以 下 圖 表, 有 助 於 您 確 定 就 您 的 情 況 而 言, 哪 部 分 內 容 有 參 考 價 值 : 您 處 於 以 下 哪 種 情 形? 您 需 要 的 藥 物 未 列 入 藥 物 列 表, 還 是 需 要 我 們 解 除 我 們 所 承 保 某 種 藥 物 的 規 則 或 限 制? 您 可 要 求 我 們 作 出 破 例 處 理 ( 這 是 一 種 承 保 決 定 ) 從 本 章 第 6.2 節 開 始 您 是 否 希 望 我 們 承 保 藥 物 列 表 上 的 某 一 藥 物, 且 您 認 為 您 遵 從 了 所 需 藥 物 的 任 何 計 劃 規 則 或 限 制 ( 如 事 先 獲 得 批 准 )? 您 可 要 求 我 們 做 出 承 保 決 定 向 前 跳 至 本 章 第 6.4 節 您 是 否 想 要 求 我 們 就 您 已 接 受 且 付 款 的 藥 物 償 付 費 用? 您 可 要 求 我 們 償 付 費 用 ( 這 是 一 種 承 保 決 定 ) 向 前 跳 至 本 章 第 6.4 節 我 們 是 否 已 告 知 您, 我 們 不 會 以 您 所 希 望 的 方 式 承 保 或 支 付 藥 物? 您 可 提 出 上 訴 ( 這 就 意 味 著 您 要 求 我 們 重 新 考 慮 ) 向 前 跳 至 本 章 第 6.5 節 第 6.2 節 什 麼 是 破 例? 如 果 藥 物 未 按 您 所 希 望 的 方 式 承 保, 您 可 要 求 我 們 進 行 破 例 處 理 破 例 是 一 種 承 保 決 定 類 似 於 其 他 承 保 決 定, 如 果 我 們 拒 絕 您 的 破 例 要 求, 您 可 就 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 如 您 要 求 破 例 處 理, 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 將 需 要 解 釋 醫 療 理 由, 即 您 為 何 需 要 我 們 批 准 該 項 破 例 屆 時 我 們 將 考 慮 您 的 要 求 以 下 是 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 可 要 求 我 們 作 出 破 例 處 理 的 三 個 示 例.. 1. 承 保 未 列 入 我 們 計 劃 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 的 D 部 分 藥 物 ( 我 們 簡 稱 為 藥 物 列 表 ) 法 律 術 語 要 求 承 保 未 列 入 藥 物 列 表 的 藥 物 有 時 稱 為 要 求 藥 品 處 方 集 破 例
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 147 如 果 我 們 同 意 作 出 破 例 處 理, 承 保 未 列 入 藥 物 列 表 的 藥 物, 您 需 要 支 付 適 用 於 第 四 等 級 的 分 攤 費 用 您 不 能 要 求 對 我 們 要 求 您 支 付 的 藥 物 共 付 額 或 共 同 保 險, 作 出 破 例 處 理 2. 解 除 計 劃 承 保 藥 物 保 險 受 到 的 限 制 計 劃 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 中 的 部 分 藥 物 須 受 其 他 規 則 或 限 制 約 束 ( 有 關 詳 細 信 息, 請 參 閱 第 五 章 第 4 節 ) 法 律 術 語 適 用 於 部 分 藥 物 保 險 的 其 他 規 則 和 限 制 包 括.. o 被 要 求 使 用 普 通 藥 物, 而 非 品 牌 藥 物 要 求 解 除 對 藥 物 保 險 的 限 制 有 時 稱 為 要 求 藥 品 處 方 集 破 例 o 在 我 們 同 意 承 保 您 的 藥 物 前, 事 先 獲 得 計 劃 批 准 ( 此 程 序 有 時 稱 為 預 先 核 准 ) o 在 我 們 同 意 承 保 您 要 求 的 藥 物 前, 被 要 求 首 先 試 用 其 他 藥 物 ( 這 有 時 稱 為 階 段 療 法 ) o 數 量 限 制 對 於 部 分 藥 物, 會 對 您 所 能 獲 得 的 藥 量 進 行 限 制 如 果 我 們 同 意 作 出 破 例 處 理, 並 解 除 對 您 的 限 制, 您 可 要 求 對 我 們 要 求 您 支 付 的 藥 物 共 付 額 或 共 同 保 險 作 出 破 例 處 理 3. 降 低 藥 物 保 險 的 費 用 分 攤 等 級 計 劃 藥 物 列 表 上 的 每 種 藥 物 均 劃 分 至 五 個 費 用 分 攤 等 級 之 一 一 般 而 言, 費 用 分 攤 等 級 越 低, 您 需 要 承 擔 的 藥 費 越 少 第 6.3 節 法 律 術 語 要 求 就 承 保 非 優 先 藥 物 支 付 較 低 優 先 價 格 有 時 稱 為 要 求 等 級 劃 分 破 例 如 果 您 的 藥 物 屬 於 第 四 等 級, 您 可 要 求 我 們 按 適 用 於 第 三 等 級 的 費 用 分 攤 金 額 對 其 承 保 這 樣 會 減 少 您 應 承 擔 的 藥 費 如 果 您 的 藥 物 屬 於 第 二 等 級 普 通 藥 物, 您 可 要 求 我 們 按 適 用 於 第 一 等 級 優 先 普 通 藥 物 的 費 用 分 攤 金 額 對 其 承 保 這 樣 會 減 少 您 應 承 擔 的 藥 費 您 不 得 要 求 我 們 更 改 第 五 等 級 特 殊 藥 物 或 第 六 等 級 選 擇 性 護 理 藥 的 任 何 藥 物 的 費 用 分 攤 等 級 關 於 要 求 破 例 處 理 的 重 要 事 項 您 的 醫 生 必 須 告 知 我 們 相 關 的 醫 療 理 由 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 必 須 向 我 們 提 出 書 面 聲 明, 說 明 要 求 破 例 處 理 的 醫 療 理 由 要 加 快 決 定 過 程, 請 在 要 求 破 例 處 理 時 提 供 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 提 出 的 此 醫 療 信 息
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 148 通 常, 我 們 的 藥 物 列 表 包 含 有 一 種 以 上 用 於 治 療 特 定 病 情 的 藥 物 這 些 可 供 選 擇 的 不 同 藥 物 稱 為 替 代 藥 物 如 果 某 替 代 藥 物 的 療 效 與 您 要 求 的 藥 物 相 同, 且 不 會 引 起 更 多 副 作 用 或 其 他 健 康 問 題, 我 們 通 常 不 會 批 准 您 的 破 例 要 求 我 們 可 批 准 或 拒 絕 您 的 要 求 若 我 們 批 准 您 的 破 例 要 求, 有 關 批 准 通 常 在 計 劃 年 度 結 束 前 一 直 有 效 只 要 您 的 醫 生 繼 續 為 您 開 藥, 且 該 藥 物 對 治 療 您 的 病 情 而 言 保 持 安 全 有 效, 此 規 定 便 有 效 如 果 我 們 拒 絕 您 的 破 例 要 求, 您 可 以 提 出 上 訴, 要 求 審 核 我 們 的 決 定 第 6.5 節 介 紹 了 如 何 在 要 求 遭 拒 時 提 出 上 訴 下 一 節 將 介 紹 如 何 要 求 承 保 決 定, 包 括 破 例 處 理 第 6.4 節 步 驟 說 明 : 如 何 要 求 承 保 決 定, 包 括 破 例 處 理 第 1 步 : 您 要 求 我 們 對 您 需 要 的 藥 物 或 付 款 作 出 承 保 決 定 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要 快 速 回 覆, 您 必 須 要 求 我 們 作 出 快 速 承 保 決 定 如 果 您 要 求 我 們 償 付 已 購 買 的 藥 物, 則 不 能 要 求 快 速 承 保 決 定 如 何 操 作 要 求 您 希 望 採 用 的 承 保 決 定 類 型 首 先 向 我 們 致 電 寄 函 或 傳 真 提 出 要 求 您 您 的 代 表 或 您 的 醫 生 ( 或 其 他 開 藥 者 ) 均 可 提 出 此 要 求 有 關 我 們 的 詳 細 聯 繫 信 息, 請 參 閱 第 二 章 第 1 節, 並 查 找 名 為 當 您 要 求 承 保 福 利 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 承 保 決 定 時, 如 何 聯 繫 我 們 一 節 或 者, 如 果 您 要 求 我 們 償 付 藥 物 費 用, 請 參 閱 名 為 要 求 我 們 支 付 應 承 擔 您 的 醫 療 護 理 或 藥 物 的 支 出, 應 把 要 求 遞 交 至 何 處 一 節 您 您 的 醫 生 或 代 表 您 行 事 的 其 他 人 士 均 可 要 求 承 保 決 定 本 章 第 4 節 介 紹 了 如 何 向 他 人 發 出 書 面 許 可, 讓 其 擔 任 您 的 代 表 您 也 可 聘 請 律 師 代 您 行 事 如 果 您 想 要 求 我 們 向 您 償 付 藥 費, 請 先 閱 讀 本 手 冊 第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 分 攤 費 用 的 理 賠 金 額 第 七 章 介 紹 了 您 可 能 需 要 求 報 銷 的 情 況 其 中 也 介 紹 了 如 何 向 我 們 提 供 書 面 材 料, 要 求 我 們 償 付 您 已 支 付 但 應 由 我 們 承 擔 的 藥 費 如 果 您 要 求 破 例, 請 提 供 補 助 聲 明 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 必 須 向 我 們 說 明 您 要 求 進 行 藥 物 破 例 處 理 的 醫 療 理 由 ( 我 們 將 此 稱 為 輔 助 聲 明 ) 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 可 將 聲 明 傳 真 或 郵 寄 給 我 們 或 者, 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 可 先 致 電 告 知 我 們, 隨 後 根 據 需 要 傳 真 或 郵 寄 書 面 形 式 的 聲 明 請 參 見 第 6.2 和 第 6.3 節, 了 解 有 關 破 例 要 求 的 詳 細 信 息 我 們 必 須 接 受 任 何 書 面 申 請, 包 括 由 我 們 網 站 上 獲 取 的 CMS 保 障 決 定 要 求 模 板 表 發 出 的 請 求
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 149 您 也 可 以 通 過 我 們 的 網 站 提 交 相 關 請 求 網 址 :https://secure.ptinps.com/coveragedetermination. 法 律 術 語 快 速 決 定 也 稱 為 加 急 承 保 裁 決 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 可 要 求 我 們 作 出 快 速 決 定 當 我 們 對 您 作 出 決 定 時, 除 非 我 們 同 意 採 用 快 速 截 止 期 限, 否 則 我 們 均 會 採 用 標 準 截 止 期 限 標 準 承 保 決 定 指 我 們 將 在 收 到 您 醫 生 的 聲 明 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 快 速 承 保 決 定 是 指 我 們 將 在 24 小 時 內 答 覆 要 獲 得 快 速 承 保 決 定, 您 必 須 符 合 兩 項 要 求.. o 只 有 要 求 您 尚 未 接 受 的 藥 物, 方 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 ( 如 果 您 要 求 我 們 償 付 已 購 買 的 藥 物, 則 不 能 獲 得 快 速 承 保 決 定 ) o 只 有 採 用 標 準 截 止 期 限 會 嚴 重 損 害 您 的 健 康 或 傷 害 您 的 行 動 能 力 時, 方 可 獲 得 快 速 承 保 決 定 如 果 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 告 知 我 們 您 的 健 康 狀 況 需 要 快 速 承 保 決 定, 我 們 會 自 動 同 意 對 您 作 出 快 速 承 保 決 定 如 果 您 自 行 要 求 快 速 承 保 決 定 ( 未 獲 得 醫 生 或 其 他 開 藥 者 支 援 ), 我 們 將 判 斷 您 的 健 康 狀 況 是 否 需 要 我 們 對 您 作 出 快 速 承 保 決 定 o 如 果 我 們 認 為 您 的 醫 療 狀 況 不 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 我 們 將 發 函 拒 絕 ( 我 們 將 採 用 標 準 截 止 期 限 ) o 此 信 函 將 告 知 您, 如 果 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 要 求 快 速 決 定, 我 們 將 自 動 作 出 快 速 決 定 o 信 函 也 會 告 知 如 何 對 我 們 拒 絕 按 您 的 要 求 作 出 快 速 承 保 決 定, 而 採 用 標 準 承 保 決 定 進 行 投 訴 信 函 中 介 紹 了 如 何 提 出 快 速 投 訴, 這 就 意 味 著 投 訴 可 在 24 小 時 內 獲 得 答 覆 ( 投 訴 程 序 與 承 保 決 定 和 上 訴 程 序 有 所 不 同 有 關 投 訴 程 序 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 第 2 步 : 我 們 將 考 慮 您 的 要 求, 並 給 予 答 覆 快 速 承 保 決 定 的 截 止 期 限 如 果 我 們 採 用 快 速 截 止 期 限, 我 們 必 須 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 o 一 般 而 言, 這 指 我 們 收 到 您 要 求 後 的 24 小 時 內 如 果 您 要 求 破 例, 我 們 將 在 收 到 支 持 您 要 求 的 醫 生 聲 明 後 24 小 時 內 給 予 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 將 儘 快 給 予 答 覆
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 150 o 如 果 我 們 未 能 遵 守 此 截 止 期 限, 我 們 需 將 您 的 要 求 提 交 至 上 訴 程 序 的 第 2 級, 由 獨 立 外 部 機 構 進 行 審 核 本 節 隨 後 將 介 紹 此 審 核 機 構, 並 介 紹 上 訴 程 序 第 2 級 的 情 況 如 果 我 們 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 必 須 在 收 到 您 要 求 或 支 持 您 要 求 的 醫 生 證 明 後 24 小 時 內 提 供 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 將 向 您 發 出 書 面 聲 明 說 明 拒 絕 的 原 因 有 關 您 尚 未 獲 得 藥 物 的 標 準 承 保 決 定 的 截 止 期 限 如 果 我 們 採 用 標 準 截 止 期 限, 我 們 必 須 在 72 小 時 內 給 您 答 復 o 一 般 而 言, 這 指 我 們 收 到 您 要 求 後 的 72 小 時 內 如 果 您 要 求 破 例, 我 們 將 在 收 到 支 持 您 要 求 的 醫 生 聲 明 後 72 小 時 內 給 予 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 將 儘 快 給 予 答 覆 o 如 果 我 們 未 能 遵 守 此 截 止 期 限, 我 們 需 將 您 的 要 求 提 交 至 上 訴 程 序 的 第 2 級, 由 獨 立 機 構 進 行 審 核 本 節 隨 後 將 介 紹 此 審 核 機 構, 並 介 紹 上 訴 程 序 第 2 級 的 情 況 如 果 我 們 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求 o 如 果 我 們 批 准 您 的 保 險 要 求, 必 須 在 收 到 您 的 要 求 或 支 持 您 要 求 的 醫 生 聲 明 後 72 小 時 內 提 供 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 將 向 您 發 出 書 面 聲 明 說 明 拒 絕 的 原 因 有 關 您 已 購 買 藥 物 付 款 的 標 準 承 保 決 定 的 截 止 期 限 我 們 必 須 在 接 到 您 的 要 求 後 14 天 內 給 予 答 覆 o 如 果 我 們 未 能 遵 守 此 截 止 期 限, 我 們 需 將 您 的 要 求 提 交 至 上 訴 程 序 的 第 2 級, 由 獨 立 機 構 進 行 審 核 本 節 隨 後 將 介 紹 此 審 核 機 構, 並 介 紹 上 訴 程 序 第 2 級 的 情 況 如 果 我 們 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 也 需 在 接 到 您 的 要 求 後 14 天 內 向 您 付 款 如 果 我 們 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 將 向 您 發 出 書 面 聲 明 說 明 拒 絕 的 原 因 第 3 步 : 如 果 我 們 拒 絕 您 的 保 險 要 求, 您 可 以 決 定 是 否 提 出 上 訴 如 果 我 們 拒 絕, 您 有 權 要 求 上 訴 要 求 上 訴 指 要 求 我 們 重 新 考 慮 我 們 的 決 定,- - 如 有 可 能 -, 可 進 行 更 改
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 151 第 6.5 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 審 核 我 們 的 計 劃 作 出 的 承 保 決 定 ) 法 律 術 語 就 D 部 分 藥 物 承 保 決 定 對 計 劃 提 出 上 訴 稱 為 計 劃 重 新 裁 決 第 1 步 : 您 聯 繫 我 們 並 提 出 第 1 級 上 訴 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要 快 速 回 覆, 您 必 須 要 求 快 速 上 訴 如 何 操 作 要 開 始 上 訴, 您 ( 或 您 的 代 表 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 ) 必 須 聯 繫 我 們 o 有 關 任 何 上 訴 相 關 目 的 的 詳 細 電 話 傳 真 或 郵 寄 信 息, 請 參 閱 第 二 章 第 1 節, 並 查 找 名 為 當 您 對 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 上 訴 時, 如 何 聯 繫 我 們 如 果 您 要 求 標 準 上 訴, 通 過 提 交 書 面 要 求 提 出 上 訴 您 也 可 以 通 過 電 話 方 式 提 出 上 訴, 我 們 的 電 話 列 在 第 2 章 第 1 節 ( 當 您 對 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 上 訴 (appeal) 時, 如 何 聯 繫 我 們 ) 如 果 您 要 求 快 速 上 訴, 可 通 過 書 面 或 撥 打 第 二 章 第 1 節 ( 當 您 對 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 上 訴 時, 如 何 聯 繫 我 們 ) 的 電 話 號 提 出 上 訴 我 們 必 須 接 受 任 何 書 面 要 求, 要 求 對 聯 邦 醫 療 保 險 及 醫 療 補 助 計 劃 中 心 (CMS) 承 保 決 定 要 表 格 形 式, 可 在 我 們 的 網 站 上 下 載 您 也 可 以 通 過 我 們 的 網 站 https://secure.pti-nps.com/coveragedetermination 提 交 您 必 須 在 自 我 們 向 您 發 出 書 面 通 知, 對 您 的 承 保 決 定 要 求 作 出 答 覆 之 日 起 60 天 內 提 出 上 訴 要 求 如 果 您 錯 過 此 截 止 期 限, 並 能 提 供 充 分 理 由, 我 們 可 給 予 您 更 多 時 間 提 出 上 訴 錯 過 截 止 期 限 的 充 分 理 由 可 能 包 括 : 您 患 有 使 您 無 法 聯 繫 我 們 的 重 病, 或 我 們 向 您 提 供 的 有 關 上 訴 要 求 截 止 期 限 的 信 息 是 錯 誤 或 不 完 整 的 您 可 索 取 一 份 上 訴 信 息, 並 添 加 更 多 信 息 o 您 有 權 向 我 們 索 取 一 份 有 關 您 上 訴 的 信 息 我 們 可 以 向 您 徵 收 為 您 印 影 和 寄 送 這 些 信 息 的 費 用 o 如 果 您 願 意, 您 與 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 可 向 我 們 提 供 其 他 信 息, 支 援 您 的 上 訴 法 律 術 語 快 速 上 訴 也 稱 為 加 急 重 新 裁 決
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 152 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 請 要 求 快 速 上 訴 如 果 您 就 我 們 的 計 劃 對 您 尚 未 接 受 的 藥 物 作 出 的 決 定 提 出 上 訴, 您 和 / 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 將 需 決 定 您 是 否 需 要 快 速 上 訴 獲 得 快 速 上 訴 的 要 求 與 本 章 第 6.4 節 獲 得 快 速 承 保 決 定 的 要 求 相 同 第 2 步 : 我 們 的 計 劃 將 考 慮 您 的 上 訴, 並 給 予 答 覆 我 們 的 計 劃 審 核 您 的 上 訴 時, 我 們 會 謹 慎 考 慮 有 關 您 保 險 要 求 的 全 部 信 息 我 們 將 核 實 拒 絕 您 的 要 求 時 是 否 遵 守 所 有 規 則 我 們 可 能 會 聯 繫 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 了 解 詳 細 信 息 快 速 上 訴 的 截 止 期 限 如 果 我 們 採 用 快 速 截 止 期 限, 則 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 將 儘 快 給 予 答 覆 o 如 果 我 們 未 能 在 72 小 時 內 給 予 答 覆, 我 們 需 將 您 的 要 求 提 交 至 上 訴 程 序 的 第 2 級, 由 獨 立 外 部 機 構 進 行 審 核 本 節 隨 後 將 介 紹 此 審 核 機 構, 並 介 紹 上 訴 程 序 第 2 級 的 情 況 如 果 我 們 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 提 供 已 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 將 向 您 發 出 書 面 聲 明, 說 明 拒 絕 的 原 因 以 及 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 標 準 上 訴 的 截 止 期 限 如 果 我 們 採 用 標 準 截 止 期 限, 則 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 後 7 天 內 給 您 答 覆 如 果 您 尚 未 接 受 藥 物, 且 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 將 儘 快 作 出 決 定 如 果 您 認 為 您 的 健 康 狀 況 需 要, 您 應 要 求 快 速 上 訴 o 如 果 我 們 未 能 在 7 天 內 作 出 決 定, 我 們 需 將 您 的 要 求 提 交 至 上 訴 程 序 的 第 2 級, 由 獨 立 外 部 機 構 進 行 審 核 本 節 隨 後 將 介 紹 此 審 核 機 構, 並 介 紹 上 訴 程 序 第 2 級 的 情 況 如 果 我 們 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求 o 如 果 我 們 批 准 保 險 要 求, 則 必 須 在 您 的 健 康 狀 況 需 要 時, 儘 快 且 在 不 遲 於 接 到 您 的 上 訴 後 7 天 內, 提 供 已 同 意 提 供 的 保 險 o 如 果 我 們 批 准 償 付 已 購 買 藥 物 的 要 求, 我 們 需 在 接 到 您 的 上 訴 要 求 後 30 天 內 向 您 寄 出 付 款 如 果 我 們 拒 絕 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 將 向 您 發 出 書 面 聲 明, 說 明 拒 絕 的 原 因 以 及 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 153 第 3 步 : 如 果 我 們 拒 絕 您 的 上 訴, 您 決 定 是 否 繼 續 上 訴 程 序, 並 再 次 提 出 上 訴 如 果 我 們 拒 絕 您 的 上 訴, 您 可 選 擇 接 受 此 決 定 或 繼 續 再 次 提 出 上 訴 如 果 您 決 定 再 次 提 出 上 訴, 即 表 明 您 進 入 第 2 級 上 訴 程 序 ( 請 參 見 下 文 ) 第 6.6 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴 如 果 我 們 拒 絕 您 的 上 訴, 您 可 選 擇 接 受 此 決 定 或 繼 續 再 次 提 出 上 訴 如 果 您 決 定 繼 續 第 2 級 上 訴, 獨 立 審 核 機 構 將 審 核 我 們 在 拒 絕 您 的 第 一 次 上 訴 時 作 出 的 決 定 該 機 構 將 決 定 是 否 應 更 改 我 們 作 出 的 決 定 法 律 術 語 獨 立 審 核 機 構 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 核 實 體 有 時 將 其 稱 為 IRE 第 1 步 : 要 提 出 第 2 級 上 訴, 您 必 須 聯 繫 獨 立 審 核 機 構, 並 要 求 審 核 您 的 個 案 如 果 我 們 拒 絕 您 的 第 1 級 上 訴, 將 向 您 發 出 書 面 通 知, 其 中 包 含 有 關 如 何 向 獨 立 審 核 機 構 提 出 第 2 級 上 訴 的 說 明 有 關 說 明 將 介 紹 第 2 級 上 訴 適 用 的 物 件 規 定 截 止 期 限 及 審 核 機 構 的 聯 繫 方 式 當 您 向 獨 立 審 核 機 構 提 出 上 訴 時, 我 們 將 向 該 機 構 發 送 我 們 手 頭 有 關 您 的 上 訴 的 信 息 該 信 息 稱 為 您 的 個 案 文 件 您 有 權 向 我 們 索 取 一 份 您 的 個 案 文 件 您 有 權 向 獨 立 審 核 機 構 提 供 其 他 信 息, 支 援 您 的 上 訴 第 2 步 : 獨 立 審 核 機 構 將 審 核 您 的 上 訴, 並 給 予 答 覆 獨 立 審 核 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 聘 請 的 一 個 外 部 獨 立 機 構 該 機 構 與 我 們 的 計 劃 無 關, 且 並 非 政 府 機 構 該 機 構 為 聯 邦 醫 療 保 險 選 擇 的 一 家 公 司, 審 核 我 們 對 您 在 計 劃 中 享 有 的 D 部 分 福 利 作 出 的 決 定 獨 立 審 核 機 構 的 審 核 員 將 仔 細 參 閱 上 訴 的 所 有 相 關 信 息 該 機 構 將 以 書 面 形 式 告 知 您 他 們 的 決 定, 並 說 明 原 因 第 2 級 快 速 上 訴 的 截 止 期 限 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 請 向 獨 立 審 核 機 構 要 求 快 速 上 訴 如 果 審 核 機 構 同 意 採 用 快 速 上 訴, 則 必 須 在 接 到 您 的 第 2 級 上 訴 要 求 後 72 小 時 內 給 予 答 覆 如 果 獨 立 審 核 機 構 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求, 我 們 必 須 在 接 到 審 核 機 構 的 決 定 後 24 小 時 內 提 供 審 核 機 構 批 准 的 藥 物 保 險
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 154 第 2 級 標 準 上 訴 的 截 止 期 限 如 果 您 提 出 第 2 級 標 準 上 訴, 審 核 機 構 必 須 在 接 到 您 的 第 2 級 上 訴 後 7 天 內 給 予 答 覆 如 果 獨 立 審 核 機 構 批 准 您 的 部 分 或 全 部 要 求 o 如 果 獨 立 審 核 機 構 批 准 保 險 要 求, 我 們 必 須 在 接 到 審 核 機 構 的 決 定 後 72 小 時 內 提 供 審 核 機 構 批 准 的 藥 物 保 險 o 如 果 獨 立 審 核 機 構 批 准 向 您 償 付 已 購 買 藥 物 的 要 求, 我 們 需 在 接 到 審 核 機 構 的 決 定 後 30 天 內 向 您 寄 出 付 款 如 果 審 核 機 構 拒 絕 您 的 上 訴 該 如 何 處 理? 如 果 該 機 構 拒 絕 您 的 上 訴, 即 表 示 機 構 同 意 我 們 不 批 准 您 要 求 的 決 定 這 稱 為 支 持 決 定, 也 稱 為 駁 回 上 訴 ) 要 繼 續 提 出 第 3 級 上 訴, 您 要 求 的 藥 物 保 險 的 價 值 必 須 達 至 某 最 低 金 額 如 果 您 要 求 的 保 險 的 價 值 過 低, 您 不 能 再 次 提 出 上 訴, 第 2 級 的 決 定 即 為 最 終 決 定 您 從 獨 立 審 核 機 構 獲 得 的 書 面 通 知 將 告 知 您, 要 求 的 保 險 價 值 是 否 符 合 繼 續 上 訴 程 序 的 要 求 第 3 步 : 如 果 您 要 求 的 保 險 價 值 符 合 要 求, 請 選 擇 是 否 希 望 進 一 步 上 訴 上 訴 程 序 中, 第 2 級 後 仍 有 三 個 級 別 ( 共 五 個 上 訴 級 別 ) 第 7 節 如 果 第 2 級 上 訴 遭 到 駁 回, 且 您 符 合 繼 續 上 訴 的 要 求, 則 必 須 決 定 是 否 希 望 繼 續 第 3 級, 提 出 第 三 次 上 訴 如 果 您 決 定 提 出 第 三 次 上 訴, 請 參 閱 第 二 次 上 訴 後 收 到 的 書 面 通 知, 了 解 詳 細 方 法 第 3 級 上 訴 由 行 政 法 官 處 理 本 章 第 9 節 將 介 紹 上 訴 程 序 第 3 4 和 5 級 的 詳 細 信 息 如 果 您 認 為 醫 生 過 快 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 承 保 您 入 院 時, 有 權 獲 得 診 斷 及 治 療 傷 病 需 要 的 所 有 承 保 醫 院 服 務 有 關 我 們 對 您 醫 院 護 理 的 保 險 的 詳 細 信 息, 包 括 此 保 險 的 任 何 限 制, 請 參 見 本 手 冊 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 與 您 負 責 的 費 用 ) 您 住 院 期 間, 您 的 醫 生 及 醫 務 人 員 將 與 您 一 同 商 討 您 的 出 院 日 期 他 們 也 會 幫 助 安 排 您 出 院 後 需 要 的 護 理 離 開 醫 院 的 日 期 稱 為 出 院 日 期 我 們 的 計 劃 對 您 的 住 院 費 承 保 至 此 日 期 為 止
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 155 您 的 出 院 日 期 確 定 後, 您 的 醫 生 或 醫 務 人 員 會 告 知 您 如 果 您 認 為 他 們 過 快 讓 您 出 院, 可 要 求 延 長 住 院 時 間, 您 的 要 求 將 獲 考 慮 本 節 將 介 紹 如 何 提 出 要 求 第 7.1 節 您 住 院 期 間, 將 收 到 聯 邦 醫 療 保 險 發 出 的 書 面 通 知, 告 知 您 的 權 利 您 住 院 期 間, 將 收 到 一 份 書 面 通 知 關 於 您 的 權 利 來 自 聯 邦 醫 療 保 險 的 重 要 訊 息 (An Important Message from Medicare about Your Rights) 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 持 有 人 均 會 在 入 院 時 收 到 這 一 份 通 知 醫 院 的 相 關 人 員 ( 如 個 案 工 作 者 或 護 士 ) 必 須 在 您 入 院 後 的 兩 天 時 間 內 給 予 您 這 份 通 知 如 果 您 未 獲 得 通 知, 請 向 醫 院 員 工 索 取 如 果 您 需 要 幫 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 您 也 可 以 隨 時 致 電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) TTY 人 士 可 致 電 :1-877- 486-2048 1. 請 仔 細 閱 讀 此 通 知, 如 不 理 解, 請 提 出 疑 問 通 知 將 介 紹 您 作 為 住 院 病 人 所 享 有 的 權 利, 包 括 : 您 有 權 在 住 院 期 間 及 出 院 後, 按 醫 生 指 示 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 服 務 這 包 括 了 解 服 務 內 容 費 用 由 誰 承 擔 及 從 哪 裡 可 獲 取 服 務 您 有 權 參 與 任 何 有 關 您 住 院 的 決 定, 並 了 解 費 用 由 誰 承 擔 向 何 處 報 告 您 對 醫 院 護 理 品 質 存 有 的 任 何 疑 慮 如 果 您 認 為 醫 院 過 快 讓 您 出 院, 您 有 權 就 您 的 出 院 決 定 提 出 上 訴 法 律 術 語 聯 邦 醫 療 保 險 發 出 的 書 面 通 知 告 知 您 如 何 要 求 立 即 審 核 要 求 立 即 審 核 是 要 求 推 遲 出 院 日 期, 以 便 獲 得 較 長 醫 院 護 理 承 保 的 正 式 合 法 途 徑 ( 下 文 第 7.2 節 將 介 紹 如 何 要 求 立 即 審 核 ) 2. 您 必 須 簽 署 該 書 面 通 知, 以 表 示 您 已 收 到 通 知 並 了 解 您 的 權 利 您 或 代 表 您 行 事 的 人 士 必 須 簽 署 該 通 知 ( 本 章 第 4 節 介 紹 了 如 何 向 他 人 發 出 書 面 許 可, 讓 其 擔 任 您 的 代 表 ) 簽 署 通 知 僅 表 示 您 已 獲 得 有 關 您 權 利 的 信 息 通 知 並 不 會 指 定 您 的 出 院 日 期 ( 您 的 醫 生 或 醫 務 人 員 將 告 知 您 出 院 日 期 ) 簽 署 通 知 不 代 表 您 同 意 某 出 院 日 期 3. 請 保 留 已 簽 署 的 通 知, 以 便 在 需 要 時 隨 時 了 解 有 關 提 出 上 訴 ( 或 報 告 對 護 理 品 質 的 疑 慮 ) 的 信 息 如 果 您 在 出 院 前 2 天 以 上 時 間 簽 署 通 知, 則 會 在 安 排 出 院 前 再 收 到 一 份 通 知
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 156 第 7.2 節 如 要 提 前 參 閱 該 通 知 的 副 本, 請 隨 時 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 封 底 ) 或 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 您 也 可 上 網 瀏 覽 http://www.cms.gov/bni/12_hospitaldischargeappealnotices.asp 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 以 更 改 出 院 日 期 如 果 您 希 望 我 們 延 長 對 醫 院 服 務 的 承 保, 您 需 採 用 上 訴 程 序 提 出 要 求 提 出 前, 請 先 了 解 必 要 事 項 及 截 止 期 限 遵 循 程 序 下 文 將 介 紹 上 訴 程 序 前 兩 級 的 各 項 步 驟 遵 守 截 止 期 限 截 止 期 限 至 關 重 要 請 務 必 了 解 並 遵 守 適 用 於 必 要 事 項 的 截 止 期 限 需 要 時 請 尋 求 幫 助 如 果 存 有 疑 問 或 需 要 幫 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 致 電 州 健 康 保 險 援 助 計 劃, 該 計 劃 是 一 個 提 供 個 性 化 援 助 的 政 府 機 構 ( 請 參 見 本 章 第 2 節 ) 第 1 級 上 訴 期 間, 品 質 改 善 機 構 審 核 您 的 上 訴 該 機 構 將 核 實 從 醫 療 角 度 而 言, 您 的 計 劃 出 院 日 期 是 否 適 當 第 1 步 : 聯 繫 您 所 在 州 的 品 質 改 善 機 構, 要 求 快 速 審 核 您 的 出 院 日 期 您 必 須 儘 快 行 動 什 麼 是 品 質 改 善 機 構? 該 機 構 是 由 聯 邦 政 府 資 助 的 醫 生 及 其 他 醫 療 護 理 專 業 人 員 組 成 的 團 體 這 些 專 家 並 不 屬 於 我 們 的 計 劃 該 機 構 由 聯 邦 醫 療 保 險 出 資, 以 檢 查 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 人 士 獲 得 的 護 理 品 質 並 幫 助 改 進 這 包 括 審 核 參 與 聯 邦 醫 療 保 險 人 士 的 出 院 日 期 如 何 聯 繫 該 機 構? 您 收 到 的 書 面 通 知 裡 ( 關 於 您 的 權 利 來 自 聯 邦 醫 療 保 險 的 重 要 訊 息 ) 有 該 機 構 的 聯 繫 方 式 ( 您 也 可 在 本 手 冊 第 二 章 第 4 節 中 參 閱 您 所 在 州 的 品 質 改 善 機 構 的 名 稱 地 址 和 電 話 號 碼 ) 儘 快 行 動 : 如 要 提 出 上 訴, 必 須 在 出 院 前 聯 繫 品 質 改 善 機 構, 不 得 遲 於 計 劃 出 院 日 期 ( 您 的 計 劃 出 院 日 期 指 預 定 讓 您 離 開 醫 院 的 日 期 ) o 如 果 您 遵 守 此 截 止 期 限, 可 在 等 待 品 質 改 善 機 構 對 您 的 上 訴 作 出 決 定 時, 在 計 劃 出 院 日 期 之 後 繼 續 住 院, 而 無 需 付 費
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 157 o 如 果 您 未 能 遵 守 此 截 止 期 限, 並 決 定 在 計 劃 出 院 日 期 後 繼 續 住 院, 您 可 能 須 支 付 計 劃 出 院 日 期 後 的 所 有 醫 院 護 理 費 用 如 果 您 錯 過 就 上 訴 聯 繫 品 質 改 善 機 構 的 截 止 期 限, 則 可 直 接 向 我 們 的 計 劃 提 出 上 訴 有 關 其 他 上 訴 方 式 的 詳 細 信 息, 請 參 見 第 7.4 節 要 求 快 速 審 核 : 您 必 須 要 求 品 質 改 善 機 構 快 速 審 核 您 的 出 院 時 間 要 求 快 速 審 核 指 您 要 求 該 機 構 就 上 訴 採 用 快 速 截 止 期 限, 而 非 標 準 截 止 期 限 法 律 術 語 快 速 審 核 也 稱 為 立 即 審 核 或 加 急 審 核 第 2 步 : 品 質 改 善 機 構 將 對 您 的 個 案 進 行 獨 立 審 核 審 核 有 哪 些 流 程? 品 質 改 善 機 構 的 保 健 專 業 人 員 ( 我 們 將 其 簡 稱 為 審 核 員 ) 會 詢 問 您 ( 或 您 的 代 表 ) 認 為 應 延 長 服 務 保 險 的 理 由 您 無 須 準 備 任 何 書 面 材 料, 但 如 願 意, 也 可 準 備 審 核 員 也 會 查 看 您 的 醫 療 信 息, 與 您 的 醫 生 交 談 並 審 核 醫 院 及 我 們 向 其 提 供 的 信 息 審 核 員 向 我 們 通 知 您 的 上 訴 後 的 第 二 天 中 午, 您 也 會 收 到 書 面 通 知, 其 中 指 定 計 劃 出 院 日 期, 並 說 明 您 的 醫 生 醫 院 及 我 們 認 為 您 適 合 於 該 日 期 出 院 ( 醫 療 上 適 當 ) 的 原 因 法 律 術 語 該 書 面 說 明 稱 為 詳 細 出 院 通 知 如 要 獲 得 一 份 該 通 知 樣 本, 可 隨 時 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 或 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 (TTY 可 致 電 : 1-877-486-2048 ) 或 者, 可 在 網 上 查 看 通 知 樣 本, http://www.cms.hhs.gov/bni/ 第 3 步 : 品 質 改 善 機 構 會 在 獲 得 所 有 必 需 信 息 後 的 一 天 時 間 內, 對 您 的 上 訴 給 予 答 覆 如 果 被 批 准 會 如 何? 如 果 審 核 機 構 批 准 您 的 上 訴, 我 們 必 須 繼 續 提 供 您 的 承 保 醫 院 服 務, 時 間 視 醫 療 必 要 性 而 定 您 必 須 繼 續 支 付 應 承 擔 的 費 用 ( 如 自 付 額 或 共 付 額, 如 適 用 ) 此 外, 您 的 承 保 醫 院 服 務 可 能 受 到 限 制 ( 請 參 見 本 手 冊 第 四 章 )
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 158 如 果 被 拒 絕 會 如 何? 如 果 審 核 機 構 拒 絕 您 的 上 訴, 表 示 從 醫 療 角 度 看, 您 的 計 劃 出 院 日 期 是 適 當 的 如 果 情 況 如 此, 我 們 對 您 醫 院 服 務 的 承 保 將 在 品 質 改 善 機 構 對 您 的 上 訴 給 予 答 覆 後 次 日 中 午 結 束 如 果 審 核 機 構 拒 絕 您 的 上 訴 且 您 決 定 住 院, 則 對 於 品 質 改 善 機 構 給 予 答 覆 後 次 日 中 午 以 後 的 醫 院 護 理, 您 可 能 須 支 付 全 部 費 用 第 4 步 : 如 果 您 的 第 1 級 上 訴 遭 到 拒 絕, 您 可 決 定 是 否 再 次 提 出 上 訴 第 7.3 節 如 果 品 質 改 善 機 構 駁 回 您 的 上 訴, 而 您 在 計 劃 出 院 日 期 後 繼 續 住 院, 可 再 次 提 出 上 訴 再 次 提 出 上 訴 指 進 入 上 訴 程 序 的 第 2 級 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴 以 更 改 出 院 日 期 如 果 品 質 改 善 機 構 駁 回 您 的 上 訴, 而 您 在 計 劃 出 院 日 期 後 繼 續 住 院, 可 提 出 第 2 級 上 訴 第 2 級 上 訴 期 間, 您 要 求 品 質 改 善 機 構 再 次 審 核 他 們 對 您 第 一 次 上 訴 作 出 的 決 定 如 果 我 們 駁 回 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 能 須 支 付 計 劃 出 院 日 期 後 的 全 部 費 用 以 下 為 上 訴 程 序 第 2 級 的 步 驟 : 第 1 步 : 您 再 次 聯 繫 品 質 改 善 機 構, 要 求 再 次 審 核 您 必 須 在 品 質 改 善 機 構 拒 絕 您 的 第 1 級 上 訴 後 60 天 內 要 求 進 行 此 審 核 只 有 在 您 於 護 理 保 險 終 止 之 日 後 繼 續 住 院 的 情 況 下, 方 可 要 求 進 行 此 審 核 第 2 步 : 品 質 改 善 機 構 會 第 二 次 審 核 您 的 情 況 品 質 改 善 機 構 的 審 核 員 將 再 次 仔 細 參 閱 上 訴 的 所 有 相 關 信 息 第 3 步 : 品 質 改 善 機 構 審 核 員 將 在 14 天 內 就 您 的 上 訴 作 出 決 定, 並 通 知 您 如 果 審 核 機 構 批 准 : 對 於 您 自 第 一 次 上 訴 遭 品 質 改 善 機 構 駁 回 後 次 日 中 午 起 獲 得 的 醫 院 護 理, 我 們 必 須 報 銷 應 承 擔 的 費 用 我 們 必 須 繼 續 提 供 醫 院 護 理 保 險, 時 間 視 醫 療 必 要 性 而 定 您 必 須 繼 續 支 付 應 承 擔 的 費 用, 且 會 受 到 承 保 限 制 如 果 審 核 機 構 拒 絕 : 即 表 明 同 意 他 們 對 您 的 第 1 級 上 訴 作 出 的 決 定, 且 不 會 更 改 這 稱 為 支 持 決 定
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 159 您 收 到 的 通 知 將 以 書 面 形 式 說 明 如 果 您 希 望 繼 續 審 核 程 序 該 如 何 其 中 將 向 您 詳 細 介 紹 如 何 繼 續 下 一 級 上 訴, 此 上 訴 由 法 官 處 理 第 4 步 : 如 遭 到 拒 絕, 您 需 要 決 定 是 否 繼 續 第 3 級 上 訴 上 訴 程 序 中, 第 2 級 後 仍 有 三 個 級 別 ( 共 五 個 上 訴 級 別 ) 如 果 審 核 機 構 駁 回 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 選 擇 接 受 決 定 或 繼 續 第 3 級, 再 次 上 訴 在 第 3 級, 您 的 上 訴 將 由 法 官 審 核 本 章 第 9 節 將 介 紹 上 訴 程 序 第 3 4 和 5 級 的 詳 細 信 息 第 7.4 節 錯 過 提 出 第 1 級 上 訴 的 截 止 時 間 後, 您 該 如 何 處 理? 您 可 向 我 們 提 出 上 訴 按 照 上 文 第 7.2 節 所 述, 您 必 須 儘 快 行 動, 聯 繫 品 質 改 善 機 構, 開 始 對 出 院 問 題 提 出 第 一 次 上 訴 ( 儘 快 指 在 出 院 前, 且 不 遲 於 您 的 計 劃 出 院 日 期 ) 若 您 錯 過 聯 繫 該 機 構 的 截 止 期 限, 可 採 用 另 一 種 方 式 提 出 上 訴 如 果 採 用 其 他 上 訴 方 式, 前 兩 級 上 訴 會 有 所 不 同 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 替 代 上 訴 如 果 您 錯 過 聯 繫 品 質 改 善 機 構 的 截 止 期 限, 可 向 我 們 提 出 上 訴, 要 求 快 速 審 核 快 速 審 核 指 採 用 快 速 截 止 期 限, 而 非 標 準 截 止 期 限 的 上 訴 法 律 術 語 快 速 審 核 ( 或 快 速 上 訴 ) 也 稱 為 加 急 上 訴 ) 第 1 步 : 聯 繫 我 們 要 求 快 速 審 核 有 關 我 們 計 劃 的 詳 細 聯 繫 信 息, 請 參 閱 第 二 章 第 1 節, 並 查 找 名 為 當 您 對 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 上 訴 時, 如 何 聯 繫 我 們 一 節 務 必 要 求 快 速 審 核 這 表 示 您 要 求 我 們 採 用 快 速 截 止 期 限 而 非 標 準 截 止 期 限 給 予 答 覆 第 2 步 : 我 們 將 快 速 審 核 您 的 計 劃 出 院 日 期, 核 實 從 醫 療 角 度 看 是 否 適 當 此 審 核 期 間, 我 們 將 查 看 所 有 住 院 相 關 信 息 我 們 將 核 實 從 醫 療 角 度 看, 您 的 計 劃 出 院 日 期 是 否 適 當 我 們 將 核 實 關 於 您 何 時 出 院 的 決 定 是 否 公 平, 及 是 否 遵 循 所 有 規 則
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 160 在 此 情 況 下, 我 們 將 使 用 快 速 截 止 期 限 而 非 標 準 截 止 期 限 給 予 您 審 核 答 覆 第 3 步 : 我 們 將 在 您 要 求 快 速 審 核 ( 快 速 上 訴 ) 後 72 小 時 內 作 出 決 定 如 果 我 們 批 准 您 的 快 速 上 訴, 即 表 示 我 們 同 意 您 在 出 院 日 期 後 仍 需 住 院, 並 將 繼 續 提 供 承 保 服 務, 時 間 視 醫 療 必 要 性 而 定 這 也 表 示, 我 們 同 意 對 您 自 我 們 提 出 承 保 終 止 之 日 起 所 接 受 的 護 理, 報 銷 我 們 應 承 擔 的 費 用 ( 您 必 須 支 付 您 應 承 擔 的 費 用, 且 會 受 到 承 保 限 制 ) 如 果 我 們 拒 絕 您 的 快 速 上 訴, 即 表 示 從 醫 療 角 度 看, 您 的 計 劃 出 院 日 期 屬 適 當 自 我 們 提 出 終 止 承 保 之 日 起, 您 的 醫 院 服 務 保 險 即 告 終 止 o 如 果 您 在 計 劃 出 院 日 期 後 繼 續 住 院, 則 可 能 須 支 付 您 在 計 劃 出 院 日 期 後 獲 得 的 醫 院 護 理 的 全 部 費 用 第 4 步 : 如 果 我 們 拒 絕 您 的 快 速 上 訴, 您 的 個 案 將 自 動 發 送 至 下 一 級 上 訴 程 序 為 確 保 我 們 在 拒 絕 您 的 快 速 上 訴 時 遵 守 所 有 規 則, 我 們 需 將 您 的 上 訴 發 送 至 獨 立 審 核 機 構 這 樣, 即 表 示 您 自 動 進 入 上 訴 程 序 的 第 2 級 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 替 代 上 訴 如 果 我 們 拒 絕 您 的 第 1 級 上 訴, 您 的 個 案 將 自 動 發 送 至 下 一 級 上 訴 程 序 第 2 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 核 機 構 將 審 核 我 們 在 拒 絕 您 的 快 速 上 訴 時 作 出 的 決 定 該 機 構 將 決 定 是 否 應 更 改 我 們 作 出 的 決 定 法 律 術 語 獨 立 審 核 機 構 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 核 實 體 有 時 將 其 稱 為 IRE 第 1 步 : 我 們 會 自 動 將 您 的 個 案 轉 交 獨 立 審 核 機 構 我 們 需 在 告 知 您 我 們 拒 絕 您 的 第 一 次 上 訴 後 24 小 時 內, 將 您 的 第 2 級 上 訴 資 料 發 送 至 獨 立 審 核 機 構 ( 如 果 您 認 為 我 們 未 遵 守 該 截 止 期 限 或 其 他 截 止 期 限, 可 提 出 投 訴 投 訴 程 序 與 上 訴 程 式 有 所 不 同 本 章 第 10 節 介 紹 了 如 何 提 出 投 訴 ) 第 2 步 : 獨 立 審 核 機 構 會 快 速 審 核 您 的 上 訴 審 核 員 會 在 72 小 時 內 給 予 答 覆 獨 立 審 核 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 聘 請 的 一 個 外 部 獨 立 機 構 該 機 構 與 我 們 的 計 劃 無 關, 且 並 非 政 府 機 構 該 機 構 為 聯 邦 醫 療 保 險 選 擇 的 一 家 公 司, 處 理 獨 立 審 核 機 構 的 工 作 聯 邦 醫 療 保 險 監 督 其 工 作 獨 立 審 核 機 構 的 審 核 員 將 仔 細 參 閱 您 就 出 院 問 題 所 提 出 上 訴 的 所 有 相 關 信 息
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 161 如 果 該 機 構 批 准 您 的 上 訴, 我 們 必 須 報 銷 ( 償 付 ) 對 您 自 計 劃 出 院 日 期 起 獲 得 的 醫 院 護 理 應 承 擔 的 費 用 我 們 也 須 繼 續 執 行 計 劃 對 您 的 醫 院 服 務 的 承 保, 時 間 視 醫 療 必 要 性 而 定 您 必 須 繼 續 支 付 您 應 承 擔 的 費 用 如 果 存 在 承 保 限 制, 或 會 限 制 我 們 報 銷 的 金 額 或 延 續 承 保 服 務 的 時 間 如 果 該 機 構 拒 絕 您 的 上 訴, 即 表 示 他 們 與 我 們 意 見 一 致, 認 為 您 的 計 劃 出 院 日 期 從 醫 療 角 度 看 屬 適 當 o 您 從 獨 立 審 核 機 構 收 到 的 通 知 將 以 書 面 形 式 說 明, 如 果 您 希 望 繼 續 審 核 程 序 該 如 何 其 中 將 向 您 詳 細 介 紹 如 何 繼 續 第 3 級 上 訴, 此 上 訴 由 法 官 處 理 第 3 步 : 如 果 獨 立 審 核 機 構 駁 回 您 的 上 訴, 您 可 選 擇 是 否 希 望 進 一 步 上 訴 上 訴 程 式 中, 第 2 級 後 仍 有 三 個 級 別 ( 共 五 個 上 訴 級 別 ) 如 果 審 核 員 拒 絕 您 的 第 2 級 上 訴, 請 決 定 接 受 其 決 定 抑 或 繼 續 第 3 級, 提 出 第 三 次 上 訴 本 章 第 9 節 將 介 紹 上 訴 程 序 第 3 4 和 5 級 的 詳 細 信 息 第 8 節 如 果 您 認 為 您 的 保 險 終 止 過 快, 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務 第 8.1 節 本 節 僅 涉 及 三 項 服 務 : 居 家 護 理 專 業 療 養 院 護 理 和 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務 本 節 僅 涉 及 以 下 類 型 的 護 理 : 您 在 接 受 的 居 家 護 理 服 務 您 作 為 專 業 療 養 院 內 的 患 者 而 在 接 受 的 專 業 療 養 院 護 理 ( 如 要 了 解 專 業 療 養 院 的 界 定, 請 參 閱 第 十 二 章 詞 彙 釋 義 的 定 義 ) 作 為 聯 邦 醫 療 保 險 認 可 的 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 的 門 診 患 者 而 在 接 受 的 康 復 護 理 這 通 常 表 示 您 在 接 受 疾 病 或 事 故 治 療, 或 在 大 手 術 後 進 行 恢 復 ( 有 關 此 類 機 構 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 第 十 二 章 詞 彙 釋 義 的 定 義 ) 如 果 您 正 在 接 受 上 述 任 何 類 型 的 護 理, 只 要 診 斷 和 治 療 傷 病 需 要 此 護 理, 您 就 有 權 持 續 享 有 此 類 護 理 的 承 保 服 務 有 關 您 的 承 保 服 務 的 詳 細 信 息, 包 括 您 應 承 擔 的 費 用 及 任 何 適 用 的 承 保 限 制, 請 參 見 本 手 冊 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 如 果 我 們 決 定 是 時 候 該 終 止 對 您 承 保 任 何 一 種 護 理 ( 共 三 種 ), 我 們 需 提 前 通 知 您 您 的 護 理 保 險 終 止 時, 我 們 將 終 止 為 您 的 護 理 分 攤 費 用
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 162 如 果 您 認 為 我 們 過 快 終 止 您 的 護 理 保 險, 可 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 本 節 將 介 紹 如 何 要 求 上 訴 第 8.2 節 您 的 保 險 即 將 終 止 時, 我 們 將 提 前 通 知 您 1. 您 將 收 到 一 份 書 面 通 知 向 您 提 供 護 理 的 機 構 或 場 所, 將 至 少 在 我 們 的 計 劃 即 將 終 止 為 您 承 保 護 理 兩 天 前 向 您 發 出 通 知 書 面 通 知 將 列 明 我 們 終 止 為 您 承 保 護 理 的 日 期 書 面 通 知 也 會 說 明 如 果 您 希 望 我 們 的 計 劃 改 變 有 關 何 時 終 止 您 護 理 的 決 定, 並 延 長 承 保 時 間, 該 如 何 處 理 法 律 術 語 法 律 術 語 告 知 您 處 理 方 法 時, 書 面 通 知 會 說 明 如 何 要 求 快 速 跟 蹤 上 訴 要 求 快 速 跟 蹤 上 訴 是 要 求 我 們 改 變 對 何 時 終 止 護 理 作 出 的 承 保 決 定 的 正 式 合 法 途 徑 ( 下 文 第 7.3 節 將 介 紹 如 何 要 求 快 速 跟 蹤 上 訴 ) 書 面 通 知 稱 為 聯 邦 醫 療 保 險 不 承 保 通 知 如 要 獲 取 樣 本, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 或 1-800-MEDICARE(1-800- 633-4227, 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY 可 致 電 :1-877-486-2048 ) 或 上 網 參 閱 副 本, 網 址 http://www.cms.hhs.gov/bni/ 2. 您 必 須 簽 署 書 面 通 知, 表 示 您 已 接 收 第 8.3 節 您 或 代 表 您 行 事 的 人 士 必 須 簽 署 該 通 知 ( 第 4 節 介 紹 了 如 何 向 他 人 發 出 書 面 許 可, 讓 其 擔 任 您 的 代 表 ) 簽 署 通 知 僅 表 示 您 已 獲 得 有 關 您 的 保 險 何 時 終 止 的 信 息 並 不 表 示 您 同 意 計 劃 有 關 護 理 終 止 時 間 的 決 定 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴, 要 求 我 們 的 計 劃 延 長 護 理 承 保 如 果 您 希 望 我 們 延 長 護 理 承 保, 您 需 採 用 上 訴 程 序 提 出 要 求 提 出 前, 請 先 了 解 必 要 事 項 及 截 止 期 限 遵 循 程 序 下 文 將 介 紹 上 訴 程 式 前 兩 級 的 各 項 步 驟
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 163 遵 守 截 止 期 限 截 止 期 限 至 關 重 要 請 務 必 了 解 並 遵 守 適 用 於 必 要 事 項 的 截 止 期 限 我 們 的 計 劃 也 必 須 遵 守 相 關 截 止 期 限 ( 如 果 您 認 為 我 們 未 遵 守 截 止 期 限, 可 提 出 投 訴 本 章 第 10 節 介 紹 了 如 何 提 出 投 訴 ) 需 要 時 請 尋 求 幫 助 如 果 存 有 疑 問 或 需 要 幫 助, 請 致 電 會 員 服 務 處 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 致 電 州 健 康 保 險 援 助 計 劃, 該 計 劃 是 一 個 提 供 個 性 化 援 助 的 政 府 機 構 ( 請 參 見 本 章 第 2 節 ) 第 1 級 上 訴 期 間, 品 質 改 善 機 構 將 審 核 您 的 上 訴, 並 判 斷 是 否 要 更 改 我 們 的 計 劃 作 出 的 決 定 第 1 步 : 提 出 第 1 級 上 訴 : 聯 繫 您 所 在 州 的 品 質 改 善 機 構, 要 求 審 核 您 必 須 儘 快 行 動 什 麼 是 品 質 改 善 機 構? 該 機 構 是 一 個 由 聯 邦 政 府 資 助 的 醫 生 及 其 他 醫 療 護 理 專 家 團 體 這 些 專 家 並 不 屬 於 我 們 的 計 劃 他 們 會 檢 查 持 有 聯 邦 醫 療 保 險 人 士 所 獲 護 理 的 品 質, 並 審 核 計 劃 對 何 時 終 止 承 保 某 種 醫 療 護 理 作 出 的 決 定 如 何 聯 繫 該 機 構? 您 收 到 的 書 面 通 知 里 有 該 機 構 的 聯 繫 方 式 ( 您 也 可 在 本 手 冊 第 二 章 第 4 節 中 參 閱 您 所 在 州 的 品 質 改 善 機 構 的 名 稱 地 址 和 電 話 號 碼 ) 您 應 提 出 何 種 要 求? 要 求 該 機 構 獨 立 審 核, 我 們 終 止 為 您 承 保 醫 療 服 務 從 醫 療 角 度 看 是 否 適 當 聯 繫 該 機 構 的 截 止 期 限 您 必 須 不 遲 於 收 到 說 明 護 理 承 保 終 止 時 間 的 書 面 通 知 後 次 日 中 午, 聯 繫 品 質 改 善 機 構 開 始 上 訴 如 果 您 錯 過 就 上 訴 聯 繫 品 質 改 善 機 構 的 截 止 期 限, 則 可 直 接 向 我 們 提 出 上 訴 有 關 其 他 上 訴 方 式 的 詳 細 信 息, 請 參 見 第 8.5 節 第 2 步 : 品 質 改 善 機 構 將 對 您 的 個 案 進 行 獨 立 審 核 審 核 有 哪 些 流 程? 品 質 改 善 機 構 的 保 健 專 業 人 員 ( 我 們 將 其 簡 稱 為 審 核 員 ) 會 詢 問 您 ( 或 您 的 代 表 ) 認 為 應 延 長 服 務 保 險 的 理 由 您 無 須 準 備 任 何 書 面 材 料, 但 如 願 意, 也 可 準 備 審 核 機 構 也 會 查 看 您 的 醫 療 信 息, 與 您 的 醫 生 交 談 並 審 核 我 們 的 計 劃 向 其 提 供 的 信 息
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 164 審 核 員 通 知 我 們 有 關 您 的 上 訴 的 當 日 結 束 時, 您 也 會 收 到 我 們 發 出 的 書 面 通 知, 說 明 希 望 終 止 計 劃 為 您 承 保 服 務 的 原 因 法 律 術 語 該 通 知 說 明 稱 為 詳 細 的 不 承 保 說 明 第 3 步 : 審 核 員 會 在 獲 得 所 有 必 需 信 息 後 的 一 天 時 間 內, 告 知 您 他 們 的 決 定 如 果 審 核 員 批 准 您 的 上 訴 會 如 何? 如 果 審 核 員 批 准 您 的 上 訴, 我 們 必 須 繼 續 提 供 您 的 承 保 服 務, 時 間 視 醫 療 必 要 性 而 定 您 必 須 繼 續 支 付 應 承 擔 的 費 用 ( 如 自 付 額 或 共 付 額, 如 適 用 ) 此 外, 您 的 承 保 服 務 可 能 受 到 限 制 ( 請 參 見 本 手 冊 第 四 章 ) 如 果 審 核 員 拒 絕 您 的 上 訴 會 如 何? 如 果 審 核 員 拒 絕 您 的 上 訴, 您 的 保 險 將 於 我 們 之 前 通 知 的 日 期 終 止 我 們 將 終 止 支 付 就 該 護 理 應 承 擔 的 費 用 如 果 您 決 定 在 保 險 終 止 之 日 後 繼 續 接 受 居 家 護 理 專 業 療 養 院 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務, 則 須 自 行 承 擔 全 部 護 理 費 用 第 4 步 : 如 果 您 的 第 1 級 上 訴 遭 到 拒 絕, 您 可 以 決 定 是 否 再 次 提 出 上 訴 您 提 出 的 第 一 次 上 訴 是 上 訴 程 序 的 第 1 級 如 果 審 核 員 拒 絕 您 的 第 1 級 上 訴, 且 您 選 擇 在 護 理 保 險 終 止 後 繼 續 接 受 護 理, 則 可 再 次 提 出 上 訴 再 次 提 出 上 訴 指 進 入 上 訴 程 序 的 第 2 級 第 8.4 節 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴, 要 求 我 們 的 計 劃 延 長 護 理 承 保 如 果 品 質 改 善 機 構 駁 回 您 的 上 訴, 且 您 選 擇 在 護 理 保 險 終 止 後 繼 續 接 受 護 理, 可 提 出 第 2 級 上 訴 第 2 級 上 訴 期 間, 您 要 求 品 質 改 善 機 構 再 次 審 核 他 們 對 您 的 第 一 次 上 訴 作 出 的 決 定 如 果 我 們 駁 回 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 能 須 支 付 我 們 提 出 承 保 終 止 之 日 後 的 居 家 護 理 專 業 療 養 院 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 的 全 部 費 用 以 下 為 上 訴 程 序 第 2 級 的 步 驟 : 第 1 步 : 您 再 次 聯 繫 品 質 改 善 機 構, 要 求 再 次 審 核 您 必 須 在 品 質 改 善 機 構 拒 絕 您 的 第 1 級 上 訴 後 60 天 內 要 求 進 行 此 審 核 只 有 在 您 於 護 理 保 險 終 止 之 日 後 繼 續 接 受 護 理 的 情 況 下, 方 可 要 求 進 行 此 審 核
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 165 第 2 步 : 品 質 改 善 機 構 會 第 二 次 審 核 您 的 情 況 品 質 改 善 機 構 的 審 核 員 將 再 次 仔 細 參 閱 上 訴 的 所 有 相 關 信 息 第 3 步 : 品 質 改 善 機 構 審 核 員 將 在 14 天 內 就 您 的 上 訴 作 出 決 定, 並 通 知 您 如 果 審 核 機 構 批 准 您 的 上 訴 會 如 何? 我 們 必 須 對 您 自 我 們 提 出 承 保 終 止 之 日 起 所 接 受 的 護 理, 報 銷 我 們 應 承 擔 的 費 用 我 們 必 須 繼 續 提 供 護 理 保 險, 時 間 視 醫 療 必 要 性 而 定 您 必 須 繼 續 支 付 您 應 承 擔 的 費 用, 且 會 受 到 承 保 限 制 如 果 審 核 機 構 拒 絕 會 如 何? 即 表 明 同 意 我 們 對 您 的 第 1 級 上 訴 作 出 的 決 定, 且 不 會 更 改 您 收 到 的 通 知 將 以 書 面 形 式 說 明, 如 果 您 希 望 繼 續 審 核 程 序 該 如 何 其 中 將 向 您 詳 細 介 紹 如 何 繼 續 下 一 級 上 訴, 此 上 訴 由 法 官 處 理 第 4 步 : 如 遭 到 拒 絕, 您 決 定 是 否 再 次 提 出 上 訴 第 2 級 後 仍 有 三 個 級 別, 共 五 個 上 訴 級 別 如 果 審 核 員 駁 回 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 選 擇 接 受 決 定 或 繼 續 第 3 級, 再 次 上 訴 在 第 3 級, 您 的 上 訴 將 由 法 官 審 核 本 章 第 9 節 將 介 紹 上 訴 程 序 第 3 4 和 5 級 的 詳 細 信 息 第 8.5 節 錯 過 提 出 第 1 級 上 訴 的 截 止 時 間 後, 您 該 如 何 處 理? 您 可 向 我 們 提 出 上 訴 按 照 上 文 第 8.3 節 所 述, 您 必 須 儘 快 行 動, 聯 繫 品 質 改 善 機 構, 開 始 第 一 次 上 訴 ( 最 多 一 到 兩 天 內 ) 若 您 錯 過 聯 繫 該 機 構 的 截 止 期 限, 可 採 用 另 一 種 方 式 提 出 上 訴 如 果 採 用 其 他 上 訴 方 式, 前 兩 級 上 訴 會 有 所 不 同 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 替 代 上 訴 如 果 您 錯 過 聯 繫 品 質 改 善 機 構 的 截 止 期 限, 可 向 我 們 提 出 上 訴, 要 求 快 速 審 核 快 速 審 核 指 採 用 快 速 截 止 期 限, 而 非 標 準 截 止 期 限 的 上 訴 以 下 為 第 1 級 替 代 上 訴 的 步 驟 : 法 律 術 語 快 速 審 核 ( 或 快 速 上 訴 ) 也 稱 為 加 急 上 訴 )
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 166 第 1 步 : 聯 繫 我 們 要 求 快 速 審 核 有 關 我 們 的 詳 細 聯 繫 信 息, 請 參 閱 第 二 章 第 1 節 查 找 當 您 對 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 上 訴 時, 如 何 聯 繫 我 們 這 一 節 務 必 要 求 快 速 審 核 這 表 示 您 要 求 我 們 採 用 快 速 截 止 期 限 而 非 標 準 截 止 期 限 給 予 答 覆 第 2 步 : 我 們 將 快 速 審 核 我 們 對 何 時 終 止 您 的 服 務 承 保 作 出 的 決 定 此 審 核 期 間, 我 們 將 再 次 查 看 有 關 您 的 個 案 的 所 有 信 息 我 們 將 核 查 在 設 定 計 劃 終 止 承 保 您 正 在 接 受 的 服 務 的 日 期 時 是 否 遵 守 了 所 有 規 則 我 們 將 使 用 快 速 截 止 期 限 而 非 標 準 截 止 期 限 給 予 您 審 核 答 覆 第 3 步 : 我 們 將 在 您 要 求 快 速 審 核 ( 快 速 上 訴 ) 後 72 小 時 內 作 出 決 定 如 果 我 們 批 准 您 的 快 速 上 訴, 表 示 我 們 同 意 您 需 要 更 長 時 間 的 服 務, 並 會 繼 續 提 供 承 保 服 務, 時 間 視 醫 療 必 要 性 而 定 這 也 表 示, 我 們 同 意 對 您 自 我 們 提 出 承 保 終 止 之 日 起 所 接 受 的 護 理, 報 銷 我 們 應 承 擔 的 費 用 ( 您 必 須 支 付 您 應 承 擔 的 費 用, 且 會 受 到 承 保 限 制 ) 如 果 我 們 拒 絕 您 的 快 速 上 訴, 您 的 保 險 將 於 我 們 之 前 通 知 的 日 期 終 止, 該 日 期 後 我 們 不 會 支 付 任 何 費 用 我 們 將 終 止 支 付 就 該 護 理 應 承 擔 的 費 用 如 果 您 在 我 們 告 知 保 險 終 止 之 日 後 繼 續 接 受 居 家 護 理 專 業 療 養 院 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 服 務, 則 須 自 行 承 擔 全 部 護 理 費 用 第 4 步 : 如 果 我 們 拒 絕 您 的 快 速 上 訴, 您 的 個 案 將 自 動 進 入 下 一 級 上 訴 程 序 為 確 保 我 們 在 拒 絕 您 的 快 速 上 訴 時 遵 守 所 有 規 則, 我 們 需 將 您 的 上 訴 發 送 至 獨 立 審 核 機 構 這 樣, 即 表 示 您 自 動 進 入 上 訴 程 序 的 第 2 級 步 驟 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 替 代 上 訴 如 果 我 們 拒 絕 您 的 第 1 級 上 訴, 您 的 個 案 將 自 動 發 送 至 下 一 級 上 訴 程 序 第 2 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 核 機 構 將 審 核 我 們 在 拒 絕 您 的 快 速 上 訴 時 作 出 的 決 定 該 機 構 將 決 定 是 否 應 更 改 我 們 作 出 的 決 定 法 律 術 語 獨 立 審 核 機 構 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 核 實 體 有 時 將 其 稱 為 IRE
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 167 第 1 步 : 我 們 會 自 動 將 您 的 個 案 轉 交 獨 立 審 核 機 構 我 們 需 在 告 知 您 我 們 拒 絕 您 的 第 一 次 上 訴 後 24 小 時 內, 將 您 的 第 2 級 上 訴 資 料 發 送 至 獨 立 審 核 機 構 ( 如 果 您 認 為 我 們 未 遵 守 該 截 止 期 限 或 其 他 截 止 期 限, 可 提 出 投 訴 投 訴 程 序 與 上 訴 程 序 有 所 不 同 本 章 第 10 節 介 紹 了 如 何 提 出 投 訴 ) 第 2 步 : 獨 立 審 核 機 構 會 快 速 審 核 您 的 上 訴 審 核 員 會 在 72 小 時 內 給 予 答 覆 獨 立 審 核 機 構 是 聯 邦 醫 療 保 險 聘 請 的 一 個 外 部 獨 立 機 構 該 機 構 與 我 們 的 計 劃 無 關, 且 並 非 政 府 機 構 該 機 構 為 聯 邦 醫 療 保 險 選 擇 的 一 家 公 司, 處 理 獨 立 審 核 機 構 的 工 作 聯 邦 醫 療 保 險 監 督 其 工 作 獨 立 審 核 機 構 的 審 核 員 將 仔 細 參 閱 上 訴 的 所 有 相 關 信 息 如 果 該 機 構 批 准 您 的 上 訴, 我 們 必 須 對 您 自 我 們 提 出 承 保 終 止 之 日 起 所 接 受 的 護 理, 報 銷 ( 償 付 ) 我 們 應 承 擔 的 費 用 我 們 也 必 須 繼 續 承 保 護 理, 時 間 視 醫 療 必 要 性 而 定 您 必 須 繼 續 支 付 您 應 承 擔 的 費 用 如 果 存 在 承 保 限 制, 或 會 限 制 我 們 報 銷 的 金 額 或 延 續 承 保 服 務 的 時 間 如 果 該 機 構 拒 絕 您 的 上 訴, 即 表 示 同 意 我 們 的 計 劃 對 您 第 一 次 上 訴 所 作 出 的 決 定, 且 不 會 更 改 o 您 從 獨 立 審 核 機 構 收 到 的 通 知 將 以 書 面 形 式 說 明, 如 果 您 希 望 繼 續 審 核 程 序 該 如 何 其 中 將 向 您 詳 細 介 紹 如 何 繼 續 第 3 級 上 訴 第 3 步 : 如 果 獨 立 審 核 機 構 駁 回 您 的 上 訴, 您 可 選 擇 是 否 希 望 進 一 步 上 訴 第 2 級 後 仍 有 三 個 級 別, 共 五 個 上 訴 級 別 如 果 審 核 員 拒 絕 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 選 擇 接 受 決 定 或 繼 續 第 3 級, 再 次 上 訴 在 第 3 級, 您 的 上 訴 將 由 法 官 審 核 本 章 第 9 節 將 介 紹 上 訴 程 序 第 3 4 和 5 級 的 詳 細 信 息 第 9 節 將 您 的 上 訴 升 級 至 第 3 級 及 以 上 第 9.1 節 醫 療 服 務 上 訴 的 第 3 4 及 5 級 上 訴 本 節 適 用 於 已 提 出 第 1 級 上 訴 及 第 2 級 上 訴, 但 均 遭 到 駁 回 的 情 況 如 果 您 上 訴 的 事 項 或 醫 療 服 務 價 值 達 至 某 最 低 水 準, 則 可 繼 續 提 出 其 他 級 別 的 上 訴 如 果 價 值 低 於 最 低 水 準, 則 不 能 進 一 步 上 訴 如 果 價 值 足 夠 高, 您 收 到 的 第 2 級 上 訴 回 覆 函 件 將 提 供 有 關 聯 繫 人 及 如 何 要 求 第 3 級 上 訴 的 信 息
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 168 大 多 數 上 訴 情 況 下, 後 三 級 上 訴 的 程 序 大 致 相 同 以 下 為 負 責 審 核 各 級 上 訴 的 人 士 第 3 級 上 訴 為 聯 邦 政 府 效 力 的 法 官 將 審 核 您 的 上 訴 並 給 予 答 覆 該 法 官 稱 為 行 政 法 官 如 果 行 政 法 官 同 意 您 的 上 訴, 上 訴 程 序 可 能 或 可 能 不 會 就 此 結 束 我 們 將 決 定 是 否 將 此 決 定 上 訴 至 第 4 級 與 第 2 級 決 定 ( 獨 立 審 核 機 構 ) 不 同, 我 們 有 權 對 您 勝 訴 的 第 3 級 決 定 提 出 上 訴 o 如 果 我 們 決 定 不 對 決 定 提 出 上 訴, 則 必 須 在 接 到 法 官 的 決 定 後 60 天 內 為 您 批 准 或 提 供 服 務 o 如 果 我 們 決 定 對 決 定 提 出 上 訴, 將 向 您 發 出 第 4 級 上 訴 要 求 及 任 何 隨 附 檔 的 副 本 我 們 可 等 待 接 到 第 4 級 上 訴 決 定 後, 再 批 准 或 提 供 存 在 爭 議 的 服 務 如 果 行 政 法 官 拒 絕 您 的 上 訴, 上 訴 程 序 可 能 或 可 能 不 會 就 此 結 束 o 如 果 您 決 定 接 受 駁 回 您 上 訴 的 決 定, 上 訴 程 序 則 宣 告 結 束 o 如 果 您 不 願 接 受 決 定, 則 可 繼 續 下 一 級 審 核 程 序 如 果 行 政 法 官 拒 絕 您 的 上 訴, 您 接 到 的 通 知 將 說 明 如 決 定 繼 續 上 訴 則 應 如 何 處 理 第 4 級 上 訴 聯 邦 醫 療 保 險 上 訴 委 員 會 將 審 核 您 的 上 訴 並 給 予 答 覆 聯 邦 醫 療 保 險 上 訴 委 員 會 受 聯 邦 政 府 管 理 如 果 獲 得 批 准, 或 聯 邦 醫 療 保 險 上 訴 委 員 會 拒 絕 我 們 要 求 審 核 您 勝 訴 的 第 3 級 上 訴 決 定 的 要 求, 上 訴 程 序 可 能 或 可 能 不 會 就 此 結 束 我 們 將 決 定 是 否 將 該 決 定 上 訴 至 第 5 級 與 第 2 級 決 定 ( 獨 立 審 核 機 構 ) 不 同, 我 們 有 權 對 您 勝 訴 的 第 4 級 決 定 提 出 上 訴 o 如 果 我 們 決 定 不 對 決 定 提 出 上 訴, 則 必 須 在 接 到 法 官 的 決 定 後 60 天 內 為 您 批 准 或 提 供 服 務 o 如 果 我 們 決 定 對 決 定 提 出 上 訴, 我 們 將 以 書 面 形 式 通 知 您 如 果 遭 到 拒 絕 或 聯 邦 醫 療 保 險 上 訴 委 員 會 拒 絕 審 核 要 求, 上 訴 程 序 可 能 或 可 能 不 會 就 此 結 束 o 如 果 您 決 定 接 受 駁 回 您 上 訴 的 決 定, 上 訴 程 序 則 宣 告 結 束 o 如 果 您 不 願 接 受 決 定, 則 可 繼 續 下 一 級 審 核 程 序 如 果 聯 邦 醫 療 保 險 上 訴 委 員 會 拒 絕 您 的 上 訴, 您 收 到 的 通 知 將 說 明 相 關 規 則 是 否 允 許 您 繼 續 上 訴 至 第 5 級 如 果 規 則 允 許 您 繼 續 上 訴, 書 面 通 知 也 會 提 供 聯 繫 人 及 如 選 擇 繼 續 上 訴 該 如 何 處 理 方 面 的 信 息 第 5 級 上 訴 一 位 聯 邦 地 方 法 院 的 法 官 將 審 核 您 的 上 訴
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 169 這 是 行 政 上 訴 程 序 的 最 後 一 步 第 9.2 節 D 部 分 藥 物 上 訴 的 第 3 4 及 5 級 上 訴 本 節 適 用 於 已 提 出 第 1 級 上 訴 及 第 2 級 上 訴, 但 均 遭 到 駁 回 的 情 況 如 果 您 上 訴 的 藥 物 價 值 達 至 某 最 低 水 準, 則 可 繼 續 提 出 其 他 級 別 的 上 訴 如 果 價 值 低 於 最 低 水 準, 則 不 能 進 一 步 上 訴 如 果 價 值 足 夠 高, 您 收 到 的 第 2 級 上 訴 回 覆 函 件 將 提 供 聯 繫 人 及 如 何 要 求 第 3 級 上 訴 方 面 的 信 息 大 多 數 上 訴 情 況 下, 後 三 級 上 訴 的 程 序 大 致 相 同 以 下 為 負 責 審 核 各 級 上 訴 的 人 士 第 3 級 上 訴 為 聯 邦 政 府 效 力 的 法 官 將 審 核 您 的 上 訴 並 給 予 答 復 該 法 官 稱 為 行 政 法 官 如 果 獲 得 批 准, 上 訴 程 序 結 束 您 在 上 訴 中 提 出 的 要 求 獲 得 批 准 我 們 必 須 在 行 政 法 官 批 准 後 72 小 時 內 ( 加 急 上 訴 為 24 小 時 ) 批 准 或 提 供 藥 物 保 險 或 在 不 遲 於 收 到 決 定 後 30 天 內 付 款 如 果 遭 到 拒 絕, 上 訴 程 序 可 能 或 可 能 不 會 就 此 結 束 o 如 果 您 決 定 接 受 駁 回 您 上 訴 的 決 定, 上 訴 程 序 則 宣 告 結 束 o 如 果 您 不 願 接 受 決 定, 則 可 繼 續 下 一 級 審 核 程 序 如 果 行 政 法 官 拒 絕 您 的 上 訴, 您 接 到 的 通 知 將 說 明 如 決 定 繼 續 上 訴 則 應 如 何 處 理 第 4 級 上 訴 聯 邦 醫 療 保 險 上 訴 委 員 會 將 審 核 您 的 上 訴 並 給 予 答 復 聯 邦 醫 療 保 險 上 訴 委 員 會 受 聯 邦 政 府 管 理 如 果 獲 得 批 准, 上 訴 程 序 結 束 您 在 上 訴 中 提 出 的 要 求 獲 得 批 准 我 們 必 須 在 聯 邦 醫 療 保 險 上 訴 委 員 會 批 准 後 72 小 時 內 ( 加 急 上 訴 為 24 小 時 ) 批 准 或 提 供 藥 物 保 險 或 在 不 遲 於 收 到 決 定 後 30 天 內 付 款 如 果 遭 到 拒 絕, 上 訴 程 序 可 能 或 可 能 不 會 就 此 結 束 o 如 果 您 決 定 接 受 駁 回 您 上 訴 的 決 定, 上 訴 程 序 則 宣 告 結 束 o 如 果 您 不 願 接 受 決 定, 則 可 繼 續 下 一 級 審 核 程 序 如 果 聯 邦 醫 療 保 險 上 訴 委 員 會 拒 絕 您 的 上 訴, 您 收 到 的 通 知 將 說 明 相 關 規 則 是 否 允 許 您 繼 續 上 訴 至 第 5 級 如 果 規 則 允 許 您 繼 續 上 訴, 書 面 通 知 也 會 提 供 聯 繫 人 及 如 選 擇 繼 續 上 訴 該 如 何 處 理 的 信 息 第 5 級 上 訴 一 位 聯 邦 地 方 法 院 的 法 官 將 審 核 您 的 上 訴 這 是 上 訴 程 序 的 最 後 一 步
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 170 提 出 投 訴 第 10 節 如 何 對 護 理 品 質 等 待 時 間 客 戶 服 務 或 其 他 事 宜 提 出 投 訴 如 果 您 對 福 利 保 險 或 付 款 的 相 關 決 定 存 有 疑 問, 本 節 並 不 適 用 相 的, 您 需 採 取 承 保 決 定 和 上 訴 程 序 請 參 見 本 章 第 4 節 第 10.1 節 投 訴 程 序 處 理 哪 些 類 型 的 問 題? 本 節 將 介 紹 如 何 利 用 該 程 序 提 出 投 訴 投 訴 程 序 僅 適 用 於 若 干 類 型 的 問 題 這 包 括 護 理 品 質 等 待 時 間 及 您 獲 得 的 客 戶 服 務 的 相 關 問 題 以 下 為 投 訴 程 式 所 處 理 的 各 種 問 題 示 例 如 您 有 這 類 問 題, 請 提 出 投 訴 投 訴 例 子 您 的 醫 療 護 理 品 質 您 是 否 對 所 獲 醫 療 護 理 品 質 ( 包 括 住 院 護 理 服 務 ) 感 到 不 滿 意? 尊 重 您 的 隱 私 您 是 否 認 為 有 人 未 尊 重 您 的 隱 私, 或 個 人 共 用 信 息 未 獲 得 保 密? 未 受 到 尊 重, 客 戶 服 務 不 佳 或 其 他 不 良 行 爲 是 否 有 人 對 您 無 禮 或 不 尊 重? 您 是 否 不 滿 意 我 們 會 員 服 務 部 對 待 您 的 方 式? 您 是 否 覺 得 自 己 被 迫 退 出 計 劃? 等 待 時 間 您 是 否 經 常 很 難 約 到 醫 生 或 等 很 久 才 能 約 到? 我 們 的 醫 生 藥 劑 師 或 其 他 醫 療 專 業 人 員 曾 經 讓 您 等 太 久? 或 者 計 劃 的 會 員 服 務 部 或 其 他 職 員 曾 讓 您 等 太 久? o 例 如 在 電 話 中 候 診 室 配 藥 時 或 健 診 室 內 曾 經 等 候 太 久 清 潔 衛 生 您 是 否 對 某 所 診 所 醫 院 或 醫 生 辦 公 室 的 清 潔 度 或 條 件 感 到 不 滿? 我 們 為 您 提 供 的 信 息 您 是 否 認 為 我 們 未 按 規 定 提 供 通 知? 您 是 否 認 為 我 們 提 供 的 書 面 信 息 難 以 理 解?
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 171 合 時 ( 这 類 投 訴 都 與 我 們 是 否 及 時 作 出 承 保 決 定 及 處 理 上 訴 有 關 ) 本 章 第 4-9 節 介 紹 了 有 關 要 求 承 保 決 定 和 提 出 上 訴 的 程 序 如 果 您 要 求 我 們 作 出 決 定 或 希 望 提 出 上 訴, 請 利 用 這 些 章 節 的 程 序, 而 不 要 使 用 投 訴 程 序 但 是, 如 果 您 已 要 求 我 們 作 出 決 定 或 已 提 出 上 訴, 同 時, 您 認 為 我 們 未 迅 速 回 應 您 的 要 求, 您 也 可 就 我 們 的 緩 慢 行 動 提 出 投 訴 示 例 如 下 : 如 果 您 已 經 要 求 我 們 針 對 承 保 決 定 或 上 訴 作 出 快 速 回 覆, 而 我 們 對 您 說 無 法 做 到 時, 您 可 提 出 投 訴 如 果 您 認 為 我 們 無 法 在 截 止 期 限 之 前 對 您 作 出 承 保 決 定, 或 無 法 回 應 您 提 出 的 上 訴, 此 時 您 可 提 出 投 訴 如 果 我 們 作 出 的 承 保 決 定 經 過 審 核, 確 定 我 們 必 須 為 您 承 擔 或 報 銷 部 分 醫 療 服 務 或 藥 物 費 用, 則 這 些 行 動 都 應 有 期 限 規 定 如 果 您 認 為 我 們 未 遵 守 此 類 截 止 期 限, 可 提 出 投 訴 如 果 我 們 未 準 時 讓 您 知 道 我 們 的 決 定, 我 們 需 將 您 的 個 案 轉 交 獨 立 審 核 機 構 如 果 我 們 無 法 在 要 求 的 截 止 期 限 內 做 到, 您 可 提 出 投 訴 第 10.2 節 提 出 投 訴 的 正 式 名 稱 為 提 出 申 訴 法 律 術 語 本 節 所 謂 的 投 訴 也 稱 為 申 訴 提 出 投 訴 也 稱 為 提 出 申 訴 採 用 投 訴 程 序 也 稱 為 採 用 提 出 申 訴 的 程 序 第 10.3 節 步 驟 說 明 : 提 出 投 訴 第 1 步 : 請 立 即 致 電 或 寫 信 聯 繫 我 們 通 常, 致 電 會 員 服 務 部 為 第 一 步 驟 若 有 任 何 其 他 您 需 要 做 的 事, 會 員 服 務 部 會 讓 您 知 道, 請 致 電 1-866-314-2427 TTY/TDD 可 致 電 :1-888-205-7671 每 週 7 天, 時 間 從 早 上 8 點 到 晚 上 8 點
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 172 若 您 不 想 要 撥 打 電 話 ( 或 您 已 致 電 但 感 到 不 滿 意 ), 您 可 寄 出 您 的 書 面 投 訴 給 我 們 若 您 這 麼 做, 這 意 味 著 我 們 會 使 用 正 式 程 序 來 回 覆 抱 怨 申 訴 (grievance) 抱 怨 申 訴 必 須 在 事 件 發 生 的 60 天 之 內 提 出 在 收 到 您 的 申 訴 後, 我 們 必 須 依 您 的 案 件 及 醫 療 狀 況 盡 快 地 處 理 ; 最 遲 不 會 超 過 30 天 若 您 提 出 延 長 時 間 範 圍 或 因 我 們 認 為 需 要 查 詢 更 多 的 信 息 而 需 要 延 期 以 維 護 您 的 權 益, 我 們 亦 會 將 時 間 再 延 長 至 最 多 14 天 如 果 我 們 否 決 您 全 部 或 部 分 的 抱 怨 申 訴, 我 們 將 會 以 書 面 方 式 告 知 您 本 計 劃 否 決 的 理 由, 並 提 供 您 其 他 解 決 糾 紛 的 管 道 我 們 會 在 5 個 工 作 日 内 向 您 發 出 收 到 關 於 您 書 面 投 書 的 回 執 若 是 本 計 劃 針 對 快 速 申 訴 部 分 延 長 了 時 限 或 是 決 定 不 予 以 快 速 審 查, 我 們 會 在 24 小 時 內 予 以 回 覆 一 旦 申 訴 案 件 經 過 完 整 調 查 解 決 之 後, 會 員 會 在 結 束 調 查 後 五 天 內 收 到 說 明 信 函 不 論 是 致 電 或 寫 信, 都 應 立 即 聯 繫 會 員 服 務 部 您 必 須 在 要 投 訴 的 問 題 發 生 後 60 天 內 提 出 投 訴 如 果 您 因 我 們 拒 絕 您 快 速 承 保 決 定 或 快 速 上 訴 的 要 求 而 提 出 投 訴, 我 們 將 自 動 將 其 定 為 快 速 投 訴 如 果 提 出 快 速 投 訴, 即 表 示 我 們 會 在 24 小 時 內 給 予 答 覆 法 律 術 語 本 節 所 謂 的 快 速 投 訴 也 稱 為 加 急 申 訴 第 2 步 : 我 們 將 調 查 您 的 投 訴 並 給 予 答 覆 如 有 可 能, 我 們 將 立 即 答 覆 您 如 果 您 致 電 提 出 投 訴, 我 們 可 能 會 在 接 聽 來 電 的 當 時 立 即 給 予 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要, 我 們 會 儘 快 答 覆 大 多 數 投 訴 在 30 天 內 答 覆 如 果 我 們 需 要 更 多 信 息, 且 出 於 您 的 最 佳 利 益 考 慮 或 您 要 求 延 長 時 間, 我 們 可 延 長 14 天 ( 共 44 天 ) 才 答 覆 您 的 投 訴 如 果 我 們 不 認 同 您 的 部 分 或 全 部 投 訴, 或 不 負 責 您 所 投 訴 的 問 題, 則 會 向 您 說 明 我 們 的 回 覆 包 括 給 予 相 關 答 覆 的 理 由 不 論 是 否 認 同 投 訴, 均 必 須 回 覆 第 10.4 節 您 也 可 向 品 質 改 進 機 構 提 出 護 理 品 質 方 面 的 投 訴 您 可 通 過 以 上 各 步 程 序, 就 您 所 獲 護 理 的 品 質 向 我 們 提 出 投 訴 當 您 對 護 理 品 質 提 出 投 訴 時, 也 有 兩 種 選 擇 : 您 可 向 品 質 改 善 機 構 提 出 投 訴 如 您 願 意, 可 直 接 向 該 機 構 對 您 所 獲 護 理 的 品 質 提 出 投 訴 ( 不 向 我 們 投 訴 )
第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 173 o 品 質 改 善 機 構 是 一 個 由 聯 邦 政 府 資 助 的 執 業 醫 生 及 其 他 醫 療 護 理 專 家 團 體, 以 核 查 和 改 進 提 供 給 持 有 聯 邦 醫 療 保 險 人 士 的 護 理 o 如 要 您 所 在 州 的 品 質 改 善 機 構 的 名 稱 地 址 和 電 話 號 碼, 請 參 閱 本 手 冊 第 二 章 第 4 節 如 果 您 向 該 機 構 提 出 投 訴, 我 們 將 與 他 們 一 同 解 決 您 的 投 訴 您 也 可 同 時 向 二 者 提 出 投 訴 如 您 願 意, 您 可 向 我 們 和 品 質 改 善 機 構 對 您 所 獲 護 理 的 品 質 提 出 投 訴 第 10.5 節 您 也 可 向 聯 邦 醫 療 保 險 提 出 投 訴 您 可 以 直 接 向 聯 邦 醫 療 保 險 提 出 對 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 的 投 訴 欲 向 聯 邦 醫 療 保 險 提 出 投 訴, 請 到 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 聯 邦 醫 療 保 險 非 常 正 視 您 的 投 訴, 並 且 會 利 用 這 些 信 息 去 協 助 改 善 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 品 質 如 您 有 其 他 的 意 見 或 顧 慮, 或 您 覺 得 這 項 計 劃 重 視 您 的 問 題, 請 致 電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227),TTY/TDD 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048
第 十 章 如 何 退 出 中 心 健 保
第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保 173 第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保 第 1 節 介 紹... 174 第 1.1 節 本 章 著 重 在 退 出 中 心 健 保... 174 第 2 節 您 何 時 可 退 出 中 心 健 保?... 174 第 2.1 節 在 年 度 參 保 期 您 可 退 出 中 心 健 保... 174 第 2.2 節 在 聯 邦 健 保 優 惠 年 度 退 保 期, 您 可 退 出 中 心 健 保, 但 您 的 計 劃 選 擇 較 有 限... 175 第 2.3 節 在 某 些 情 形 下, 您 可 以 在 特 殊 轉 換 期 間 退 出 中 心 健 保... 175 第 2.4 節 那 裡 可 獲 得 更 多 關 於 何 時 退 出 中 心 健 保 的 信 息?... 176 第 3 節 如 何 退 出 中 心 健 保?... 177 第 3.1 節 通 常 您 可 藉 由 申 請 另 一 個 計 劃 來 退 出 中 心 健 保... 177 第 4 節 直 至 您 的 會 員 資 格 終 止, 您 必 須 透 過 中 心 健 保 持 續 獲 得 您 的 醫 療 服 務 及 藥 物... 178 第 4.1 節 直 到 您 的 會 員 資 格 終 止 前, 您 仍 為 中 心 健 保 的 會 員... 178 第 5 節 在 某 些 情 形 下 中 心 健 保 必 須 終 止 您 在 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 的 會 員 資 格... 178 第 5.1 節 我 們 在 何 時 需 終 止 您 在 中 心 健 保 的 會 員 資 格?... 178 第 5.2 節 我 們 不 能 因 您 健 康 的 任 何 相 關 原 因 要 求 您 退 出 計 劃, 除 非 您 不 在 符 合 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 資 格, 除 非 您 不 再 患 有 相 關 慢 性 病... 178 第 5.3 節 若 是 我 們 取 消 您 的 會 員 身 份, 您 有 權 利 提 出 申 訴... 180
第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保 174 第 1 節 介 紹 第 1.1 節 本 章 著 重 在 退 出 中 心 健 保 退 出 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 可 分 為 自 願 性 ( 您 自 己 的 決 定 ) 或 非 自 願 性 ( 不 是 您 自 己 的 決 定 ): 您 可 以 因 為 您 的 決 定, 退 出 中 心 健 保 o 只 有 每 年 特 定 時 間, 或 特 殊 定 情 況 之 下, 您 才 可 以 自 願 性 退 出 中 心 健 保 第 2 節 會 告 訴 您, 何 時 可 以 退 出 中 心 健 保 o 自 願 性 退 出 中 心 健 保 的 程 序, 依 據 您 選 擇 的 新 計 劃 福 利 而 有 所 不 同 第 3 節 會 告 訴 您, 每 種 情 況 之 下 要 如 何 退 出 中 心 健 保 有 些 特 殊 限 制 狀 況 下 不 是 您 選 擇 退 出, 但 我 們 必 須 取 消 您 的 會 員 資 格 第 5 節 會 告 知 您, 我 們 會 在 哪 些 情 況 下 取 消 您 的 會 員 資 格 若 您 欲 退 出 中 心 健 保, 您 需 繼 續 透 過 中 心 健 保 獲 得 醫 療 服 務 直 至 會 員 資 格 終 止 第 2 節 您 何 時 可 退 出 中 心 健 保? 您 只 能 在 一 年 裡 的 某 些 時 間, 稱 作 申 請 期 間, 選 擇 退 出 中 心 健 保 所 有 會 員 在 年 度 參 保 期 (Annual Enrollment Period) 及 聯 邦 健 保 優 惠 年 度 退 保 期 (Medicare Advantage Annual Disenrollment Period) 才 有 機 會 退 出 計 劃 在 某 些 情 形 下, 在 年 度 其 他 時 間 您 也 具 有 退 出 計 劃 的 資 格 第 2.1 節 在 年 度 參 保 期 您 可 退 出 中 心 健 保 在 年 度 參 保 期 ( 亦 稱 之 為 年 度 轉 換 期 ) 期 間 您 可 退 出 中 心 健 保 您 可 以 利 用 這 段 期 間 來 審 查 並 決 定 明 年 的 醫 療 及 藥 物 保 險 何 時 是 年 度 參 保 期? 申 請 期 為 10 月 15 日 到 12 月 07 日 在 年 度 參 保 期 您 可 轉 換 到 哪 種 類 的 計 劃? 在 此 期 間, 您 可 審 查 您 的 醫 療 及 處 方 藥 物 保 險 您 可 選 擇 維 持 您 目 前 的 保 險 或 轉 換 明 年 的 保 險 如 果 您 決 定 轉 換 到 新 計 劃, 您 可 選 擇 下 列 的 任 一 類 型 計 劃 : o 另 一 個 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 ( 您 可 選 擇 承 保 處 方 藥 物 或 者 不 承 保 處 方 藥 物 的 計 劃 )
第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保 175 o 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 並 加 入 額 外 的 處 方 藥 物 計 劃 o 或 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 但 不 含 額 外 的 處 方 藥 計 劃 如 果 您 享 有 聯 邦 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 來 支 付 您 的 處 方 藥 : 如 果 您 轉 到 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 且 未 加 入 額 外 的 處 方 藥 計 劃, 聯 邦 醫 療 保 險 會 讓 您 加 入 處 方 藥 計 劃, 直 至 您 選 擇 自 動 退 保 注 意 : 如 果 您 退 出 聯 邦 醫 療 保 險 的 處 方 藥 計 劃, 同 時 沒 有 符 合 標 準 (creditable) 的 藥 物 福 利, 您 在 稍 後 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 的 處 方 藥 計 劃 時, 可 能 就 要 繳 交 逾 期 加 入 的 罰 金 ( 符 合 標 準 的 福 利 是 指 有 關 計 劃 的 藥 物 承 保 福 利, 平 均 來 說 可 以 支 付 的 水 準, 至 少 與 聯 邦 醫 療 保 險 的 標 準 處 方 藥 物 福 利 一 樣 多 ) 更 多 有 關 逾 期 加 入 的 罰 金 相 關 訊 息, 請 參 閱 第 六 章 第 10 節 第 2.2 節 您 的 會 員 資 格 何 時 終 止? 您 的 會 員 資 格 將 於 1 月 1 日, 即 新 計 劃 保 險 開 始 時 終 止 在 聯 邦 健 保 優 惠 年 度 退 保 期, 您 可 退 出 中 心 健 保, 但 您 的 計 劃 選 擇 較 有 限 在 聯 邦 健 保 優 惠 年 度 退 保 期, 您 有 一 次 機 會 轉 換 您 的 健 康 保 險 何 時 是 聯 邦 健 保 優 惠 年 度 退 保 期? 每 年 1 月 1 日 到 2 月 14 日 第 2.3 節 您 可 在 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 退 保 期 轉 到 哪 些 類 型 的 計 劃? 此 時, 您 可 取 消 參 與 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃, 轉 換 到 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 如 果 您 選 擇 在 此 期 間 轉 至 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃, 您 必 須 在 2 月 14 日 之 前 加 入 一 項 額 外 的 處 方 藥 計 劃, 以 增 入 藥 物 保 險 您 的 會 員 資 格 何 時 終 止? 您 的 會 員 資 格 將 在 我 們 收 到 您 轉 換 到 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 要 求 後 下 個 月 第 一 天 終 止 如 果 您 也 選 擇 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 計 劃, 您 的 處 方 藥 計 劃 會 員 資 格 將 在 藥 物 計 劃 收 到 您 的 參 保 申 請 後 下 個 月 第 一 天 開 始 生 效 在 某 些 情 形 下, 您 可 以 在 特 殊 轉 換 期 間 退 出 中 心 健 保 在 某 些 情 形 下, 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 的 會 員 可 以 在 一 年 裡 的 其 他 時 間 退 出 中 心 健 保 這 被 稱 做 特 殊 參 保 期 特 殊 參 保 期 適 合 哪 些 人? 如 果 您 符 合 以 下 任 何 一 種 情 況, 可 在 特 殊 參 保 期 終 止 您 的 會 員 資 格 以 下 僅 為 一 些 例 子, 如 需 完 整 名 單 請 聯 繫 中 心 健 保 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 或 流 覽 其 網 站 (http://www.medicare.gov): o 通 常 是 當 您 搬 家 後
第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保 176 o 如 果 您 享 有 醫 療 補 助 o 如 果 您 符 合 資 格 獲 得 額 外 補 助, 以 支 付 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 費 用 o 如 果 我 們 違 反 了 與 您 簽 訂 的 合 約 o 您 居 住 在 療 養 院 或 長 期 護 理 醫 院 (LTC) 等 機 構 接 受 照 護. o 您 參 與 老 人 綜 合 護 理 計 劃 (PACE). 何 時 是 特 殊 參 保 期? 參 保 期 因 您 的 狀 況 而 有 所 不 同 您 該 如 何 處 理? 如 要 查 詢 您 是 否 符 合 特 殊 參 保 期 的 條 件, 請 致 電 1-800- MEDICARE(1-800-633-4227) 聯 繫 聯 邦 醫 療 保 險, 服 務 時 間 為 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 如 果 您 因 特 殊 情 況 可 終 止 會 員 資 格, 您 可 選 擇 同 時 更 改 聯 邦 醫 療 保 險 及 處 方 藥 計 劃 這 意 味 著 您 可 選 擇 以 下 任 何 類 型 的 計 劃 : o 另 一 項 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 ( 您 可 選 擇 一 項 承 保 處 方 藥 或 不 承 保 處 方 藥 的 計 劃 ) o 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 附 帶 額 外 處 方 藥 計 劃 o 或 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 但 不 附 帶 額 外 處 方 藥 計 劃 如 果 您 享 有 聯 邦 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 來 支 付 您 的 處 方 藥 : 如 果 您 轉 到 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 且 未 加 入 額 外 的 處 方 藥 計 劃, 聯 邦 醫 療 保 險 會 讓 您 加 入 處 方 藥 計 劃, 直 至 您 選 擇 自 動 退 保 注 意 : 如 果 您 退 出 聯 邦 醫 療 保 險 的 處 方 藥 計 劃, 同 時 沒 有 符 合 標 準 (creditable) 的 藥 物 福 利, 您 在 稍 後 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 的 處 方 藥 計 劃 時, 可 能 就 要 繳 交 逾 期 參 保 的 罰 金 ( 符 合 標 準 的 福 利 是 指 有 關 計 劃 的 藥 物 承 保 福 利, 平 均 來 說 可 以 支 付 的 水 準, 至 少 與 聯 邦 醫 療 保 險 的 標 準 處 方 藥 物 福 利 一 樣 多 ) 更 多 有 關 逾 期 加 入 的 罰 金 相 關 訊 息, 請 參 閱 第 六 章 第 9 節 您 的 會 員 資 格 何 時 終 止? 您 的 會 員 資 格 通 常 將 在 我 們 收 到 您 轉 換 計 劃 的 要 求 後 下 個 月 第 一 天 終 止 第 2.4 節 那 裡 可 獲 得 更 多 關 於 何 時 退 出 中 心 健 保 的 信 息? 如 果 您 有 何 任 疑 問 或 欲 知 更 多 有 關 何 時 可 終 止 會 員 資 格 的 信 息 : 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 可 在 2016 年 聯 邦 醫 療 保 險 與 您 手 冊 中 參 閱 相 關 信 息 o 每 一 位 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 者, 每 年 秋 季 都 會 收 到 一 份 聯 邦 醫 療 保 險 與 您 手 冊 新 會 員 會 在 首 次 登 記 後 的 一 個 月 內 收 到
第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保 177 o 您 也 可 從 聯 邦 醫 療 保 險 網 站 (http://www.medicare.gov) 下 載 一 份 手 冊 或 者, 可 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 的 下 列 號 碼, 下 訂 一 份 手 冊 您 可 隨 時 致 電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 第 3 節 如 何 退 出 中 心 健 保? 第 3.1 節 通 常 您 可 藉 由 申 請 另 一 個 計 劃 來 退 出 中 心 健 保 通 常, 要 終 止 您 的 中 心 健 保 會 員 資 格, 只 需 在 參 保 期 參 加 另 一 項 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 ( 請 參 閱 第 2 節, 了 解 更 多 關 於 參 保 期 信 息 ) 即 可 然 而, 如 果 您 希 望 從 我 們 的 計 劃 轉 換 到 不 附 帶 處 方 藥 計 劃 的 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃, 您 必 須 要 求 退 出 我 們 的 計 劃 以 下 是 要 求 退 出 計 劃 的 兩 種 方 式 : 您 可 向 我 們 發 出 書 面 要 求 如 果 您 需 要 知 道 如 何 作 出 要 求, 請 聯 繫 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) -- 或 者 --, 您 可 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 注 意 : 如 果 您 退 出 聯 邦 醫 療 保 險 的 處 方 藥 計 劃, 同 時 沒 有 符 合 標 準 (creditable) 的 藥 物 福 利, 您 在 稍 後 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 的 處 方 藥 計 劃 時, 可 能 就 要 繳 交 逾 期 參 保 的 罰 金 ( 符 合 標 準 的 福 利 是 指 有 關 計 劃 的 藥 物 承 保 福 利, 平 均 來 說 可 以 支 付 的 水 準, 至 少 與 聯 邦 醫 療 保 險 的 標 準 處 方 藥 物 福 利 一 樣 多 ) 更 多 有 關 逾 期 參 保 的 罰 金 相 關 訊 息, 請 參 閱 第 六 章 第 10 節 下 列 圖 表 解 釋 您 應 如 何 退 出 中 心 健 保 若 您 想 要 從 中 心 健 保 轉 換 到 : 您 應 該 : 另 一 個 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 加 入 新 的 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 當 您 的 新 計 劃 保 險 生 效 時, 您 會 自 動 退 出 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 附 帶 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 計 劃 的 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 加 入 新 的 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 物 計 劃 當 您 的 新 計 劃 保 險 生 效 時, 您 會 自 動 退
第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保 178 出 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 不 附 帶 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 計 劃 的 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 o 注 意 : 如 果 您 退 出 聯 邦 醫 療 保 險 的 處 方 藥 計 劃, 同 時 沒 有 符 合 標 準 的 藥 物 福 利, 您 在 稍 後 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 的 處 方 藥 計 劃 時, 可 能 就 要 繳 交 逾 期 參 保 的 罰 金 更 多 有 關 逾 期 參 保 的 罰 金 相 關 訊 息, 請 參 閱 第 六 章 第 9 節 向 我 們 寄 送 書 面 退 保 要 求 如 果 您 需 要 更 多 如 何 提 出 這 項 要 求 的 詳 細 信 息, 請 聯 繫 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 可 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 聯 繫 聯 邦 醫 療 保 險 要 求 退 保, 每 週 7, 每 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 當 您 的 新 計 劃 保 險 生 效 時, 您 會 自 動 退 出 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 第 4 節 直 至 您 的 會 員 資 格 終 止, 您 必 須 透 過 中 心 健 保 持 續 獲 得 您 的 醫 療 服 務 及 藥 物 第 4.1 節 直 到 您 的 會 員 資 格 終 止 前, 您 仍 為 中 心 健 保 的 會 員 如 果 您 退 出 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP), 可 能 需 要 等 待 一 段 時 間 會 員 資 格 才 能 終 止, 新 的 聯 邦 醫 療 保 險 才 能 生 效 ( 請 參 見 第 2 節, 了 解 新 保 險 開 始 生 效 的 時 間 ) 在 此 期 間, 您 必 須 繼 續 通 過 我 們 的 計 劃 接 受 醫 療 護 理 和 處 方 藥 您 應 繼 續 使 用 我 們 的 網 絡 內 藥 局 來 取 得 您 的 處 方 藥, 直 到 您 的 會 員 資 格 終 止 通 常 只 有 在 網 絡 內 藥 局 配 藥 ( 包 括 利 用 郵 寄 服 務 配 藥 ), 您 的 處 方 藥 才 是 被 承 保 的 如 果 您 在 會 員 資 格 終 止 當 天 住 院, 我 們 的 計 劃 通 常 會 為 您 提 供 承 保, 直 至 您 出 院 ( 即 便 您 是 在 新 健 康 保 險 開 始 後 出 院 ) 第 5 節 在 某 些 情 形 下 中 心 健 保 必 須 終 止 您 在 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 的 會 員 資 格 第 5.1 節 我 們 在 何 時 需 終 止 您 在 中 心 健 保 的 會 員 資 格? 如 發 生 以 下 任 何 一 種 情 況, 中 心 健 保 必 須 終 止 您 的 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 會 員 資 格 :
第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保 179 您 沒 有 持 續 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 和 B 部 分 您 搬 出 我 們 的 服 務 地 區 您 離 開 我 們 的 服 務 地 區 超 過 六 個 月 o 如 果 您 搬 離 或 進 行 長 途 旅 行, 請 致 電 會 員 服 務 部 確 定 搬 到 或 旅 行 目 的 地 是 否 在 我 們 的 計 劃 地 區 內 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 不 再 繼 續 符 合 在 第 一 章, 第 2.1 節 中 提 到 的 參 加 本 計 劃 的 特 殊 條 件 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 是 一 個 須 符 合 某 些 特 定 醫 療 狀 況 及 其 他 特 定 要 求 的 計 劃. 在 結 束 參 保 前 的 第 一 個 月, 加 州 中 心 健 保 計 劃 (Central Health Plan of California) 將 與 持 有 執 照 的 醫 師 確 認 您 是 否 必 須 加 入 至 安 美 計 劃 若 在 任 何 時 候, 判 定 您 不 符 合 參 與 應 符 合 的 條 件, 加 州 中 心 健 保 計 劃 (Central Health Plan of California) 可 以 要 求 您 從 此 項 慢 性 特 殊 需 求 計 劃 退 出 退 出 的 生 效 日 期 將 為 下 個 月 的 第 一 天, 本 計 劃 並 將 提 供 您 退 出 通 知 書 在 您 失 去 符 合 資 格 后 兩 個 月 内, 您 將 擁 有 一 次 特 別 參 保 期 以 選 擇 參 加 其 他 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 您 被 捕 入 獄 您 謊 稱 或 隱 瞞 為 您 提 供 處 方 藥 福 利 的 其 他 保 險 相 關 信 息 您 在 參 加 我 們 的 計 劃 時 故 意 提 供 錯 誤 信 息, 而 該 信 息 影 響 您 參 加 計 劃 的 資 格 ( 除 非 事 先 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 同 意, 否 則 我 們 不 能 基 於 這 個 原 因 終 止 您 的 會 員 資 格 ) 您 的 行 為 持 續 干 擾 及 阻 礙 我 們 為 您 與 計 劃 其 他 會 員 提 供 醫 療 護 理 ( 除 非 事 先 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 同 意, 否 則 我 們 不 能 基 於 這 個 原 因 終 止 您 的 會 員 資 格 ) 您 讓 其 他 人 使 用 您 的 會 員 卡 獲 得 醫 療 護 理 ( 除 非 事 先 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 同 意, 否 則 我 們 不 能 基 於 這 個 原 因 終 止 您 的 會 員 資 格 ) o 如 果 我 們 基 於 此 理 由 終 止 您 的 會 員 資 格, 聯 邦 醫 療 保 險 可 能 會 讓 監 察 長 調 查 您 的 個 案 如 果 您 因 為 收 入 狀 況 需 要 支 付 額 外 的 D 部 分 費 用 但 卻 沒 有 遵 照, 聯 邦 醫 療 保 險 將 會 把 您 從 我 們 的 計 劃 中 退 保 如 何 獲 得 更 多 信 息? 如 果 您 有 任 何 疑 問 或 希 望 了 解 更 多 我 們 何 時 可 終 止 您 的 會 員 資 格 : 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 封 底 )
第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保 180 第 5.2 節 我 們 不 能 因 您 健 康 的 任 何 相 關 原 因 要 求 您 退 出 計 劃, 除 非 您 不 在 符 合 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 資 格, 除 非 您 不 再 患 有 相 關 慢 性 病 在 多 數 情 況 下, 中 心 健 保 安 美 計 劃 (Central Health Focus Plan) 不 能 因 您 健 康 的 任 何 相 關 原 因 要 求 您 退 出 計 劃 只 有 儅 您 您 沒 有 中 心 健 保 安 美 計 劃 Central Health Focus Plan) 要 求 符 合 的 醫 療 條 件 是, 我 們 才 可 以 被 要 求 您 退 出 此 計 劃 ( 請 參 閱 第 一 章, 第 2.1 節 有 關 所 符 合 的 醫 療 特 殊 條 件 詳 情 ) 如 果 發 生 了 這 樣 的 情 況, 我 該 如 何 處 理? 如 果 您 認 爲 被 要 求 退 出 本 計 劃 是 出 於 您 身 體 的 健 康 原 因, 您 可 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048 第 5.3 節 若 是 我 們 取 消 您 的 會 員 身 份, 您 有 權 利 提 出 申 訴 若 是 我 們 取 消 您 的 中 心 健 保 會 員 資 格, 我 們 會 以 書 面 方 式 告 知 您 原 因 我 們 必 須 說 明 如 果 提 供 您 想 對 我 們 提 出 取 消 您 會 員 資 格 的 申 訴 您 可 參 閱 第 九 章 第 10 節, 關 於 如 何 提 出 申 訴 的 信 息
第 十 一 章 法 令 通 告
第 十 一 章 : 法 令 通 告 181 第 十 一 章 : 法 令 通 告 第 1 節 有 關 管 轄 法 律 的 通 知... 182 第 2 節 有 關 非 歧 視 的 通 知... 182 第 3 節 有 關 聯 邦 醫 療 保 險 第 二 付 款 方 代 位 權 通 知... 182 第 4 節 有 關 第 三 方 責 任 通 知... 182
第 十 一 章 : 法 令 通 告 182 第 1 節 有 關 管 轄 法 律 的 通 知 許 多 法 律 均 適 用 於 本 福 利 說 明 書, 且 由 於 法 律 規 定, 可 能 存 在 若 干 其 他 適 用 條 文 即 便 相 關 法 律 並 未 納 入 本 文 件 或 未 在 本 文 件 中 說 明, 這 也 會 影 響 您 的 權 利 和 責 任 適 用 於 本 文 件 的 主 要 法 律 是 社 安 法 第 十 八 條 以 及 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (CMS) 根 據 社 安 法 制 定 的 法 規 此 外, 其 他 聯 邦 法 律 可 能 適 用, 且 在 特 定 情 況 下, 也 可 能 包 括 您 所 居 住 州 的 法 律 第 2 節 有 關 非 歧 視 的 通 知 我 們 不 會 因 種 族 殘 障 地 區 性 別 健 康 程 度 族 群 教 條 年 齡 或 民 族 起 源 而 歧 視 任 何 人 所 有 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 的 機 構, 如 我 們 的 計 劃, 必 須 遵 守 有 關 反 對 歧 視 的 聯 邦 法 律, 包 括 1964 年 民 權 法 第 六 條 1973 年 康 復 法 1975 年 年 齡 歧 視 法 美 國 殘 疾 人 法 適 用 於 聯 邦 資 助 機 構 的 所 有 其 他 法 律, 及 因 任 何 其 他 原 因 適 用 的 任 何 其 他 法 律 與 規 則 第 3 節 有 關 聯 邦 醫 療 保 險 第 二 付 款 方 代 位 權 通 知 我 們 有 權 利 和 責 任, 在 聯 邦 醫 療 保 險 不 是 主 要 付 款 方 時, 追 討 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 服 務 根 據 CMS 法 規 的 42 CFR 第 422.108 節 和 423.462 節, 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 作 為 一 項 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃, 將 和 局 長 一 樣 根 據 CMS 法 規 的 42 CFR 第 411 部 分 B 到 D 副 項, 以 及 在 本 節 中 建 立 代 任 何 州 法 的 規 則, 來 行 使 同 樣 的 追 討 權 利 第 4 節 有 關 第 三 方 責 任 通 知 如 第 三 方 的 過 失 蓄 意 行 為 或 疏 忽 給 您 造 成 傷 病, 我 們 將 就 提 供 的 傷 病 服 務 向 您 發 出 一 份 合 理 費 用 說 明 費 用 按 如 下 方 式 計 收 但 在 通 過 和 解 法 院 判 決 等 方 式 確 立 經 濟 責 任 之 前, 不 會 要 求 您 向 我 們 付 款 從 責 任 第 三 方 取 得 任 何 數 額 的 追 償 款 後, 您 必 須 立 即 告 知 我 們 我 們 將 從 第 三 方 的 追 償 款 中 扣 除 說 明 中 所 列 的 費 用, 但 不 會 超 過 下 列 各 段 規 定 的 限 額 a) 我 們 的 留 置 金 額 將 按 以 下 方 式 計 算 : i. 對 於 所 提 供 的 非 按 人 計 費 的 醫 療 服 務, 留 置 金 額 為 健 保 計 劃 醫 療 網 (Medical Group) 或 獨 立 執 業 醫 師 協 會 (IPA) 實 際 支 付 的 金 額 ; 或 ii. 如 果 提 供 的 服 務 按 人 計 費, 則 參 照 在 同 一 地 理 地 區 以 非 按 人 計 費 的 方 式 提 供 的 相 同 服 務, 取 其 常 規 費 用 的 百 分 之 八 十 (80%) 作 為 留 置 金 額 iii. 如 果 同 時 向 您 提 供 了 非 按 人 計 費 和 按 人 計 費 服 務, 且 按 人 計 費 服 務 的 簽 約 提 供 者 為 您 所 接 受 的 非 按 人 計 費 服 務 代 付 了 費 用, 此 時, 留 置 金 額 不 得 超 過 :
第 十 一 章 : 法 令 通 告 183 (i) 行 使 留 置 權 所 實 際 支 付 的 合 理 成 本, 及 (ii) 根 據 上 述 i 款 和 ii 款 所 確 定 的 金 額 b) 我 們 的 最 高 留 置 追 償 款 受 到 以 下 限 制 : i. 如 果 您 聘 請 了 律 師, 則 留 置 金 額 不 得 超 過 下 述 較 小 的 金 額 : (i) 根 據 上 述 #a 確 定 的 最 高 金 額 ; 或 (ii) 根 據 最 終 判 決 折 中 或 和 解 協 議 您 有 權 接 收 的 錢 款 的 三 分 之 一 (1/3) ii. 如 果 您 未 聘 請 律 師, 則 留 置 金 額 不 得 超 過 下 述 較 小 的 金 額 : (i) 根 據 上 述 #a 確 定 的 最 高 金 額 ; 或 (ii) 根 據 最 終 判 決 折 中 或 和 解 協 議 您 有 權 接 收 的 錢 款 的 二 分 之 一 (1/2) c) 須 從 我 們 的 留 置 追 償 款 中 進 一 步 扣 減 : i. 如 法 官 陪 審 團 或 仲 裁 員 經 特 殊 裁 決, 判 定 您 存 在 部 分 過 失, 按 相 應 過 失 比 例 扣 減 了 您 的 追 償 款, 我 們 的 留 置 追 償 款 將 按 相 同 比 例 予 以 扣 減 ii. 按 比 例 扣 減 您 的 合 理 律 師 費 用 ( 如 有 ) 和 成 本 上 述 留 置 追 償 款 的 限 額 不 適 用 於 勞 工 賠 償 留 置 這 一 整 節 不 適 用 於 加 州 醫 療 輔 助 計 劃, 針 對 醫 療 輔 助 計 劃 的 留 置 權 歸 屬 加 州 醫 療 服 務 部 管 轄 本 節 亦 不 適 用 於 醫 院 服 務 的 留 置 權 在 遵 守 上 述 限 制 的 情 況 下, 您 向 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 授 予 讓 與 索 賠 及 留 置 權, 可 針 對 通 過 和 解 判 決 或 裁 定 所 追 償 之 金 額 行 使 我 們 可 能 要 求 您 簽 署 檔, 提 供 確 立 讓 與 索 賠 或 留 置, 申 明 追 償 權 的 必 要 信 息 同 時, 我 們 還 通 過 合 約 授 權 提 供 者 就 所 提 供 或 安 排 的 醫 療 服 務, 針 對 我 們 的 成 員 主 張 第 三 方 留 置 權 的 權 利 針 對 成 員 主 張 留 置 權 的 簽 約 醫 療 網 醫 師 及 獨 立 執 業 醫 師 協 會 必 須 依 據 上 述 程 式 列 事
第 十 二 章 辭 彙 釋 義
第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 184 第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 門 診 手 術 中 心 門 診 手 術 中 心 是 一 個 為 患 者 提 供 門 診 外 科 服 務, 但 無 需 住 院 及 預 計 待 在 中 心 時 間 不 超 過 24 小 時 的 獨 家 經 營 實 體 年 度 參 保 期 每 年 秋 季 會 員 可 轉 換 其 健 康 或 藥 物 計 劃 或 轉 至 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 (Original Medicare) 計 劃 的 特 定 時 間 年 度 參 保 期 自 10 月 15 日 至 12 月 7 日 上 訴 上 訴 指 您 在 對 拒 絕 醫 療 護 理 服 務 或 處 方 藥 承 保 要 求, 或 支 付 您 已 獲 得 的 服 務 或 藥 物 費 用 的 決 定 存 有 異 議 時, 採 取 的 措 施 如 果 您 對 終 止 您 正 在 接 受 的 服 務 的 決 定 存 有 異 議, 也 可 提 出 上 訴 例 如, 如 果 我 們 拒 絕 為 您 認 為 應 能 獲 得 的 藥 物 事 項 或 服 務 支 付 費 用, 您 可 要 求 上 訴 第 九 章 介 紹 了 上 訴, 包 括 提 出 上 訴 所 涉 及 的 程 序 差 額 或 剩 餘 費 用 醫 事 提 供 者 ( 如 醫 生 或 醫 院 ) 為 患 者 就 服 務 開 出 的 帳 單 超 出 了 計 劃 應 承 擔 費 用 的 情 況 作 為 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 的 會 員, 您 獲 取 我 們 的 計 劃 所 承 保 的 服 務 時, 只 須 支 付 計 劃 的 分 攤 費 用 我 們 不 允 許 醫 事 提 供 者 對 您 進 行 差 額 或 剩 餘 費 用 請 參 閱 第 四 章 第 1.4 節 了 解 有 關 差 額 或 剩 餘 費 用 的 詳 細 信 息 福 利 受 惠 期 這 是 中 心 健 保 兩 個 計 劃 和 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 用 來 計 算 您 使 用 專 業 療 養 院 (SNF) 服 務 的 方 式 受 惠 期 是 從 您 第 一 天 住 進 專 業 療 養 院 開 始 算 起 當 您 連 續 60 天 沒 有 接 受 專 業 療 養 院 護 理, 這 個 受 惠 期 就 結 束 了 如 果 您 是 在 上 一 個 受 惠 期 結 束 後, 再 住 進 醫 院 或 專 業 療 養 院, 那 麼 將 會 開 始 一 個 新 的 受 惠 期 我 們 沒 有 限 制 受 惠 期 的 次 數 品 牌 藥 物 由 原 本 研 發 藥 物 的 醫 藥 公 司 製 造 並 銷 售 的 處 方 藥 品 牌 藥 物 的 有 效 成 份 配 方 與 普 通 藥 物 相 同 但 普 通 藥 物 由 其 他 製 藥 商 製 造 並 銷 售, 且 通 常 在 品 牌 藥 物 專 利 期 滿 後 才 上 市 高 額 度 藥 物 福 利 階 段 D 部 分 藥 物 福 利 中 的 階 段, 在 此 階 段, 您 或 代 表 您 的 其 他 合 資 格 人 士 在 承 保 年 度 為 承 保 藥 物 支 付 $4,850 後, 可 為 藥 物 支 付 較 少 共 付 額 或 共 同 保 險 聯 邦 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (CMS) 管 理 聯 邦 醫 療 保 險 的 聯 邦 機 構 第 二 章 介 紹 了 如 何 聯 繫 CMS 共 同 保 險 您 支 付 任 何 自 付 額 之 後 可 能 需 要 您 就 服 務 或 處 方 藥 支 付 應 承 擔 費 用 的 金 額 共 同 保 險 通 常 是 一 個 百 分 比 ( 例 如 20%) 投 訴 進 行 投 訴 的 正 式 名 稱 為 發 起 申 請 投 訴 只 適 用 于 特 定 的 問 題 這 些 問 題 包 括 健 康 照 護 的 品 質, 醫 療 護 理 的 等 候 時 間, 客 戶 服 務 的 質 量 請 您 參 閲 此 表 中 關 於 申 述 的 定 義 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 主 要 提 供 傷 病 康 復 服 務 的 機 構, 並 提 供 各 種 服 務, 包 括 物 理 治 療 社 會 或 心 理 服 務 呼 吸 治 療 職 業 治 療 語 言 病 理 學 服 務 及 家 庭 環 境 評 估 服 務
第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 185 共 付 額 可 能 需 要 您 就 醫 療 服 務 或 用 品, 如 醫 生 看 診 醫 院 門 診 就 醫 或 處 方 藥 支 付 應 承 擔 費 用 的 金 額 共 付 額 通 常 是 一 個 固 定 金 額, 而 非 百 分 比 例 如, 您 可 能 要 為 醫 生 看 診 或 處 方 藥 支 付 $10 或 $20 分 攤 費 用 分 攤 費 用 指 會 員 獲 得 藥 物 或 服 務 時 須 支 付 的 費 用 分 攤 費 用 包 括 以 下 三 種 付 款 的 任 意 組 合 :(1) 計 劃 在 承 保 服 務 或 藥 物 前 徵 收 的 自 付 額 ;(2) 計 劃 要 求 在 獲 得 特 定 服 務 或 藥 物 時 支 付 的 任 何 固 定 共 付 額 ; 或 (3) 計 劃 要 求 在 獲 得 特 定 服 務 或 藥 物 時 支 付 的 任 何 固 定 共 同 保 險 數 額, 即 服 務 或 藥 物 總 費 用 的 某 個 百 分 比 費 用 分 攤 等 級 承 保 藥 物 列 表 上 的 每 種 藥 物 均 劃 分 至 六 個 費 用 分 攤 等 級 之 一 一 般 而 言, 費 用 分 攤 等 級 越 高, 您 支 付 的 藥 費 越 高 承 保 裁 決 有 關 您 的 處 方 藥 是 否 獲 得 計 劃 承 保, 以 及 您 需 支 付 的 處 方 藥 費 用 的 決 定 一 般 而 言, 如 果 您 將 處 方 帶 到 藥 局, 但 藥 局 告 知 您 該 處 方 不 屬 於 計 劃 承 保 範 圍, 這 不 屬 於 承 保 裁 決 您 需 致 電 或 寫 信 給 您 的 計 劃, 詢 問 有 關 保 險 的 正 式 決 定 承 保 裁 決 在 本 手 冊 中 稱 為 承 保 決 定 第 九 章 介 紹 了 如 何 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 承 保 藥 物 此 術 語 是 指 我 們 的 計 劃 承 保 的 所 有 處 方 藥 承 保 服 務 我 們 的 計 劃 承 保 的 所 有 醫 療 護 理 服 務 及 用 品 的 總 稱 符 合 標 準 處 方 藥 保 險 處 方 藥 保 險 ( 例 如 由 雇 主 或 團 體 提 供 ) 預 計 需 支 付 的 保 險, 通 常 至 少 相 當 於 聯 邦 醫 療 保 險 標 準 處 方 藥 保 險 當 擁 有 此 類 保 險 的 人 士 符 合 資 格 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 時, 一 般 可 以 保 留 這 項 保 險, 如 果 他 們 稍 後 決 定 要 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 的 處 方 藥 保 險, 無 需 支 付 罰 金 看 護 當 您 不 需 要 專 業 醫 療 照 顧 或 專 業 護 理 時, 看 護 是 由 療 養 院 安 寧 善 終 機 構, 或 其 他 設 施 提 供 的 個 人 護 理 看 護 是 指 可 由 不 具 備 專 業 技 能 或 培 訓 的 人 士 提 供 的 個 人 護 理, 如 協 助 沐 浴 穿 衣 就 餐 上 / 下 床 或 椅 子 行 走 和 使 用 衛 生 間 等 日 常 生 活 活 動 它 還 可 包 括 大 多 數 人 可 自 行 完 成 的 健 康 相 關 護 理, 如 使 用 滴 眼 液 聯 邦 醫 療 保 險 不 支 付 看 護 開 銷 每 日 費 用 分 擔 率 當 您 從 醫 師 獲 得 不 足 一 個 月 的 配 藥 量, 您 需 要 支 付 共 付 額, 每 日 費 用 分 擔 率 可 能 適 用 每 日 費 用 分 擔 率 是 以 共 付 額 除 以 供 藥 量 天 數 計 算 例 如 : 如 果 您 的 一 個 月 配 藥 量 的 共 付 額 是 $30, 計 劃 一 個 月 的 供 藥 量 是 30 天, 那 麼 您 每 天 的 每 日 費 用 分 擔 率 是 $1 這 代 表 您 每 天 需 為 您 的 處 方 藥 支 付 $1 自 付 額 在 計 劃 開 始 支 付 其 所 分 擔 您 承 保 醫 療 護 理 或 藥 物 的 費 用 前, 您 必 須 支 付 的 金 額 退 出 或 退 保 終 止 計 劃 會 員 資 格 的 程 序 退 保 可 為 自 願 ( 自 己 選 擇 ) 或 非 自 願 ( 並 非 自 己 選 擇 )
第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 186 配 藥 費 每 次 配 發 承 保 藥 物 所 收 取 的 費 用, 用 於 支 付 配 藥 的 費 用 配 藥 費 包 括 藥 劑 師 準 備 和 包 裝 處 方 所 用 時 間 等 費 用 耐 用 醫 療 設 備 您 的 醫 生 為 在 家 中 使 用 而 訂 購 的 特 定 醫 療 設 備 例 如 助 行 架 輪 椅 或 病 床 緊 急 情 況 醫 療 緊 急 情 況 是 您 或 任 何 其 他 擁 有 一 般 健 康 和 醫 學 常 識 的 謹 慎 外 行 人, 認 為 您 出 現 急 需 醫 療 看 護 以 防 失 去 生 命 肢 體 缺 損 或 肢 體 功 能 喪 失 的 醫 療 症 狀 醫 療 症 狀 可 以 是 疾 病 損 傷 劇 痛 或 快 速 惡 化 的 病 情 緊 急 醫 療 護 理 滿 足 以 下 條 件 的 承 保 服 務 :1) 由 具 備 提 供 緊 急 醫 療 服 務 資 格 的 人 員 提 供 ; 及 2) 屬 評 估 或 穩 定 緊 急 病 情 需 要 福 利 說 明 書 (EOC) 及 披 露 信 息 本 文 件 連 同 您 的 參 保 表 及 任 何 其 他 附 件 附 則 或 所 選 的 其 他 可 選 福 利, 這 些 內 容 均 用 於 介 紹 您 的 保 險 我 們 的 責 任 您 的 權 利 及 您 作 為 計 劃 會 員 的 責 任 破 例 一 種 承 保 裁 決, 如 果 獲 得 批 准, 您 可 獲 得 未 列 入 計 劃 贊 助 者 的 藥 品 處 方 集 的 藥 物 ( 藥 品 處 方 集 破 例 ), 或 獲 得 優 先 費 用 分 攤 級 別 的 非 優 先 藥 物 ( 級 別 破 例 ) 如 果 您 的 計 劃 贊 助 者 要 求 您 在 獲 得 您 要 求 的 藥 物 前 嘗 試 另 一 種 藥 物, 或 計 劃 限 制 您 要 求 的 藥 物 數 量 或 劑 量, 您 也 可 要 求 破 例 ( 藥 品 處 方 集 破 例 ) 額 外 補 助 一 項 聯 邦 醫 療 保 險 的 計 劃, 專 門 幫 助 收 入 及 資 產 有 限 人 士, 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 計 劃 費 用, 如 保 費 自 付 額 和 共 同 保 險 普 通 藥 物 因 有 效 成 份 與 品 牌 藥 物 相 同 而 獲 聯 邦 食 品 及 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准 的 處 方 藥 一 般 而 言, 普 通 藥 物 的 療 效 與 品 牌 藥 物 相 同 且 費 用 較 低 申 訴 您 對 我 們 或 我 們 網 絡 內 的 某 一 醫 事 提 供 者 或 藥 局 提 出 的 一 種 投 訴, 包 括 有 關 護 理 品 質 的 投 訴 該 類 型 的 投 訴 不 涉 及 承 保 或 付 款 爭 議 居 家 護 理 居 家 護 理 可 提 供 不 需 要 持 牌 護 士 或 治 療 師 技 能 的 服 務, 如 協 助 個 人 護 理 ( 例 如 沐 浴 如 廁 穿 衣 或 進 行 規 定 性 練 習 ) 居 家 護 理 無 需 護 理 許 可, 也 不 提 供 治 療 安 寧 照 顧 若 參 保 人 員 僅 擁 有 6 個 月 或 少 於 六 個 月 的 生 命 期 有 權 利 選 擇 安 寧 照 顧 本 保 險 計 劃 必 須 向 您 提 供 一 份 在 您 住 家 範 圍 内 的 安 寧 護 理 機 構 清 單 若 您 選 擇 安 寧 照 顧 服 務 您 需 繼 續 支 付 您 的 月 費 並 保 持 與 本 計 劃 的 會 員 資 格 您 可 繼 續 通 過 本 計 劃 獲 得 我 們 所 提 供 的 必 要 的 附 加 福 利 安 寧 照 顧 機 搆 將 根 據 您 的 身 體 狀 況 而 提 供 應 有 的 特 殊 治 療 醫 院 住 院 留 醫 住 院 留 醫 是 指 您 正 式 入 院 留 醫 接 受 專 業 醫 療 服 務 即 使 您 在 醫 院 過 一 夜, 您 仍 可 能 被 視 為 門 診 病 人
第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 187 收 入 月 度 調 整 金 額 (IRMAA) 若 您 的 年 收 入 高 於 一 定 數 額, 您 將 被 要 求 在 您 的 保 費 外 額 外 支 付 收 入 月 度 調 整 金 額 若 單 身 ( 或 已 婚 但 分 開 報 稅 ) 的 年 收 入 達 $85,000 或 以 上, 或 已 婚 夫 婦 年 收 入 達 $170,000 或 以 上, 您 將 必 須 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 ( 醫 療 保 險 ) 以 及 聯 邦 毉 療 保 險 D 部 分 的 月 度 調 整 金 額 只 有 少 於 5% 的 人 可 能 被 聯 邦 保 險 計 劃 所 影 響, 所 以 大 多 數 人 將 不 會 支 付 高 額 的 月 費 初 始 承 保 限 額 初 始 承 保 階 段 的 最 高 承 保 限 額 初 步 保 險 階 段 這 個 您 的 總 藥 費 達 到 $3,310 之 前 的 階 段, 包 括 您 已 支 付 的 費 用 和 我 們 的 計 劃 已 代 您 支 付 的 費 用 首 次 參 保 期 您 第 一 次 有 資 格 參 加 聯 邦 醫 療 保 險 的 時 間, 在 此 期 間 內, 您 可 登 記 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 例 如, 如 果 您 年 滿 65 歲 時 有 資 格 參 加 B 部 分, 您 的 首 次 參 保 期 為 7 個 月, 從 您 年 滿 65 歲 當 月 的 前 3 個 月 開 始 計 算, 包 括 您 年 滿 65 歲 的 當 月, 直 至 年 滿 65 歲 當 月 的 後 3 個 月 特 殊 機 構 需 求 計 劃 (SNP) 特 殊 需 求 計 劃 是 面 對 連 續 居 住 或 預 期 居 住 長 期 照 護 機 構 (LTC) 長 達 90 天 或 更 長 時 間 的 符 合 資 格 人 士 這 些 長 期 護 理 機 構 可 能 包 括 專 業 護 理 機 構 (SNF); 療 養 院 (NF); (SNF/ NF); 提 供 給 智 障 人 士 的 中 級 護 理 機 構 (ICF/ MR); 或 精 神 科 護 理 院 特 殊 機 構 需 求 計 劃 在 服 務 居 住 在 長 期 護 理 機 構 的 醫 保 會 員 時 必 須 與 特 定 的 LTC 機 構 有 一 份 合 約 安 排 ( 自 營 或 操 縱 經 營 ; 一 個 或 多 個 ) 特 殊 機 構 等 效 需 求 計 劃 (SNP) 特 殊 機 構 等 效 計 劃 是 面 對 居 住 在 社 區 但 經 州 評 估 資 格 並 符 合 特 殊 機 構 標 準 的 符 合 資 格 人 士 評 估 標 準 必 須 符 合 各 州 關 於 護 理 評 估 以 及 透 過 其 他 計 劃 提 供 的 管 理 組 織 的 級 別 此 項 特 殊 需 求 計 劃 可 能 會 限 定 參 保 的 人 數 以 保 障 簽 約 居 住 在 此 的 人 員 (ALF) 可 以 得 到 統 一 的 專 業 照 護 獨 立 執 業 醫 師 協 會 (IPA) 獨 立 執 業 醫 師 協 會 是 由 獨 立 執 業 的 醫 師 們 所 組 成 的 醫 療 網 這 些 醫 師 通 常 擁 有 自 己 的 診 所 辦 公 室, 與 IPA 內 的 其 他 醫 師 分 開 更 多 細 節 請 見 第 一 章 第 5.1 節 逾 期 參 保 罰 金 在 您 連 續 63 天 或 以 上 失 去 符 合 標 準 保 險 ( 預 計 須 支 付 的 保 險, 通 常 至 少 相 當 於 標 準 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 保 險 ) 的 情 況 下, 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 藥 物 保 險 月 繳 保 費 增 加 的 費 用 您 參 與 聯 邦 醫 療 保 險 藥 物 計 劃 期 間, 均 須 支 付 此 較 高 費 用 有 時 存 在 例 外 情 況 例 如, 如 果 您 享 有 聯 邦 醫 療 保 險 的 額 外 補 助 來 支 付 您 的 處 方 藥 計 劃 費 用, 則 逾 期 參 保 罰 金 規 則 對 您 並 不 適 用 如 果 您 享 有 額 外 補 助, 您 無 需 支 付 罰 金, 即 便 您 未 投 保 符 合 標 準 處 方 藥 保 險 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 或 藥 物 列 表 ) 計 劃 提 供 的 承 保 藥 物 列 表 此 列 表 上 的 藥 物 由 計 劃 在 醫 生 和 藥 劑 師 的 幫 助 下 選 取 列 表 包 括 品 牌 與 普 通 藥 物 低 收 入 補 貼 (LIS) 請 參 閱 額 外 補 助
第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 188 最 高 自 付 額 - 每 年 您 自 己 為 網 絡 A 部 份 和 B 部 份 承 保 服 務 需 支 付 的 最 高 金 額 您 所 支 付 的 計 劃 月 費 聯 邦 醫 療 保 險 (Medicare) A 部 份 和 B 部 份 月 費 和 處 方 藥 將 不 計 算 進 最 最 自 付 金 額 內 除 網 內 涵 蓋 A 部 份 和 B 份 醫 療 服 務 的 最 高 自 付 額 外, 我 們 某 些 服 務 也 會 有 最 高 自 付 額 請 參 閱 第 4 章, 第 1.3 節 有 關 最 高 自 付 額 資 訊 加 州 醫 療 補 助 (Medicaid or Medical Assistance) 一 項 聯 邦 與 州 的 聯 合 計 劃, 旨 在 幫 助 某 些 收 入 及 資 產 有 限 的 人 士 支 付 醫 療 費 用 醫 療 補 助 計 劃 因 州 而 異, 但 如 果 您 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 和 加 州 醫 療 補 助 資 格, 便 可 承 保 大 多 數 醫 療 護 理 費 用 有 關 如 何 聯 繫 您 所 在 州 的 醫 療 補 助 信 息, 請 參 閱 第 二 章 第 6 節 計 劃 醫 療 組 織 是 由 一 群 執 業 醫 生 所 組 成, 等 於 是 一 個 法 律 承 認 的 實 體, 他 們 與 我 們 的 計 劃 簽 約, 為 我 們 的 會 員 提 供 醫 療 服 務 請 參 閱 第 一 章 第 5.1 節 了 解 計 劃 醫 療 組 織 的 信 息 醫 療 上 可 接 受 的 適 應 症 是 指 聯 邦 食 品 藥 物 管 理 局 認 可 或 某 些 參 考 書 支 持 的 某 種 藥 物 用 途 有 關 醫 療 上 可 接 受 適 應 症 的 詳 細 信 息, 請 參 閱 第 五 章 第 3 節 醫 療 必 要 性 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 情 所 需 且 符 合 良 好 醫 療 實 踐 標 準 的 服 務 用 品 或 藥 物 聯 邦 醫 療 保 險 (Medicare) 是 個 為 65 歲 或 以 上 之 老 人 有 些 65 歲 以 下 之 殘 障 人 士, 以 及 末 期 腎 病 患 者 ( 需 要 定 期 透 析 治 療 或 腎 移 植 手 術 之 腎 衰 竭 患 者 ) 而 設 計 的 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 享 有 聯 邦 醫 療 保 險 人 士 可 以 通 過 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 (Original Medicare) PACE 計 劃 或 聯 邦 健 保 優 惠 計 劃 (Medicare Advantage Plan) 得 到 他 們 的 聯 邦 醫 療 保 障 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 退 保 期 每 年 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 會 員 可 取 消 參 與 計 劃 和 轉 換 至 原 有 聯 醫 療 保 險 的 特 定 時 間 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 退 保 期 自 2016 年 1 月 1 日 至 2 月 14 日 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 (MA) 計 劃 有 時 稱 為 聯 邦 醫 療 保 險 C 部 分 由 一 間 與 聯 邦 醫 療 保 險 簽 約 的 私 營 公 司 提 供 的 計 劃, 為 您 提 供 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 和 B 部 分 福 利 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 可 為 HMO PPO 私 人 付 費 服 務 (PFFS) 計 劃 或 聯 邦 醫 療 保 險 醫 療 儲 蓄 帳 戶 (MSA) 計 劃 您 參 與 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 後, 聯 邦 醫 療 保 險 服 務 會 通 過 計 劃 而 獲 承 保, 且 在 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 下 無 需 支 付 費 用 在 大 多 數 情 況 下, 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 也 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 ( 處 方 藥 保 險 ) 這 些 計 劃 也 稱 為 附 帶 處 方 藥 保 險 的 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 參 與 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 和 B 部 分 的 人 士 均 可 參 與 其 所 在 地 區 提 供 的 任 何 聯 邦 醫 療 保 險 健 康 計 劃, 除 了 腎 臟 病 末 期 人 士 ( 除 非 有 某 些 破 例 ) 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 一 項 為 已 達 到 承 保 缺 口 階 段 且 尚 未 獲 得 額 外 補 助 的 D 部 分 參 與 者 提 供 大 多 數 承 保 D 部 分 品 牌 藥 物 折 扣 的 計 劃 折 扣 取 決 於 聯 邦 政 府 與 製 藥 商 之 間 的 協 議 為 此, 大 多 數 但 並 非 所 有 品 牌 藥 物 將 獲 得 折 扣
第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 189 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 服 務 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 B 部 分 承 保 的 服 務 所 有 的 聯 邦 醫 療 保 險 健 保 計 劃, 包 括 我 們 的 計 劃, 必 須 承 保 由 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 B 部 分 承 保 的 服 務 聯 邦 醫 療 保 險 健 康 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 健 康 計 劃 是 由 與 聯 邦 醫 療 保 險 簽 約 的 私 營 公 司 提 供 的, 為 參 與 計 劃 的 人 士 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 和 B 部 分 福 利 此 術 語 包 括 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 收 費 計 劃 演 示 / 試 點 計 劃, 以 及 老 人 綜 合 護 理 計 劃 (PACE) 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 保 險 ( 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 ) 幫 助 支 付 門 診 處 方 藥 疫 苗 生 物 製 劑 及 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 或 B 部 分 不 承 保 的 部 分 用 品 費 用 的 保 險 聯 邦 醫 療 保 險 補 充 保 險 (Medigap) 由 私 營 保 險 公 司 銷 售, 用 於 填 補 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 缺 口 的 聯 邦 醫 療 保 險 補 充 保 險 聯 邦 醫 療 保 險 補 充 保 險 僅 適 用 於 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 ( 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 並 非 聯 邦 醫 療 保 險 補 充 保 險 ) 會 員 ( 我 們 計 劃 的 會 員 或 計 劃 會 員 ) 享 有 聯 邦 醫 療 保 險 有 資 格 獲 得 承 保 服 務 已 參 加 我 們 的 計 劃 且 其 參 保 經 聯 邦 醫 療 保 險 和 醫 療 補 助 服 務 中 心 (CMS) 確 認 的 人 士 會 員 服 務 部 我 們 計 劃 內 部 的 一 個 部 門, 負 責 解 答 有 關 會 員 資 格 福 利 申 訴 及 上 訴 的 問 題 請 參 閱 第 二 章 了 解 如 何 聯 繫 會 員 服 務 部 網 絡 內 藥 局 網 絡 內 藥 局 指 為 我 們 計 劃 的 會 員 提 供 處 方 藥 福 利 的 藥 局 因 為 這 些 藥 局 與 我 們 的 計 劃 簽 有 合 約, 所 以 我 們 稱 之 為 網 絡 內 藥 局 在 大 多 數 情 況 下, 只 有 在 我 們 網 絡 內 藥 局 配 藥, 您 的 處 方 才 會 獲 得 承 保 網 絡 內 醫 事 提 供 者 醫 事 提 供 者 (Provider) 通 常 是 指 持 有 執 照 或 經 聯 邦 醫 療 保 險 及 州 政 府 認 證 之 合 約 醫 師 醫 療 專 業 人 員 醫 院, 以 及 其 他 醫 療 院 所 等 我 們 稱 他 們 為 網 絡 內 醫 事 提 供 者, 當 他 們 與 中 心 健 保 簽 約 並 同 意 接 受 我 們 的 支 付 費 用, 並 且 在 一 些 情 況 也 願 意 配 合 提 供 完 善 服 務 給 我 們 的 會 員 我 們 會 按 照 簽 訂 的 合 約 支 付 醫 事 提 供 者, 或 者 醫 事 提 供 者 同 意 為 您 提 供 承 保 服 務 網 絡 內 醫 事 提 供 者 亦 稱 之 為 計 劃 醫 療 提 供 者 (plan providers) 機 構 裁 決 在 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 機 構 或 其 某 一 醫 事 提 供 者 對 是 否 承 保 之 服 務 或 項 目 或 您 須 為 承 保 之 服 務 及 項 目 支 付 多 少 費 用 作 出 決 定 時, 該 機 構 自 身 也 作 出 機 構 裁 決 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 機 構 或 其 某 一 醫 事 提 供 者 對 是 否 承 保 之 服 務 及 項 目, 或 是 將 您 轉 介 至 網 絡 外 的 醫 事 提 供 者 提 供 承 保 之 服 務 及 項 目 或 您 須 為 承 保 服 務 支 付 多 少 費 用 作 出 決 定 時, 該 機 構 自 身 也 作 出 機 構 裁 決 機 構 裁 決 在 本 手 冊 中 稱 為 承 保 決 定 第 九 章 介 紹 了 如 何 要 求 我 們 作 出 承 保 決 定 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 ( 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 或 付 費 服 務 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 ) 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 由 政 府 提 供, 並 非 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 及 處 方 藥 計 劃 等 私 人 健 康 保 險 計 劃 在 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 下, 可 通 過 向 醫 生 醫 院 及 其 他 醫 事 提 供 者 支
第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 190 付 國 會 指 定 的 費 用, 獲 承 保 聯 邦 醫 療 保 險 服 務 您 可 向 接 受 聯 邦 醫 療 保 險 的 任 何 醫 生 醫 院 或 其 他 醫 事 提 供 者 求 診 您 必 須 支 付 自 付 額 聯 邦 醫 療 保 險 支 付 應 承 擔 的 聯 邦 醫 療 保 險 批 准 費 用, 而 您 支 付 您 應 承 擔 的 費 用 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 分 為 兩 部 分 :A 部 分 ( 住 院 保 險 ) 和 B 部 分 ( 醫 療 保 險 ), 在 全 美 均 有 提 供 網 絡 外 藥 局 未 與 我 們 的 計 劃 簽 約, 以 向 會 員 協 調 安 排 或 提 供 承 保 藥 物 的 藥 局 如 本 福 利 說 明 書 所 述, 您 從 網 絡 外 藥 局 獲 取 的 大 多 數 藥 物 並 不 獲 我 們 的 計 劃 承 保, 除 非 有 特 定 適 用 情 況 網 絡 外 醫 事 提 供 者 或 網 絡 外 機 構 我 們 並 未 安 排 其 向 我 們 計 劃 的 會 員 協 調 安 排 或 提 供 承 保 服 務 的 醫 事 提 供 者 或 機 構 網 絡 外 醫 事 提 供 者 並 非 由 我 們 的 計 劃 雇 用 擁 有 或 經 營, 或 未 簽 訂 向 您 提 供 承 保 服 務 的 合 約 本 手 冊 第 三 章 介 紹 了 使 用 網 絡 外 醫 事 提 供 者 或 機 構 的 有 關 情 況 自 付 費 用 請 參 閱 上 文 分 攤 費 用 定 義 會 員 支 付 所 接 受 服 務 或 藥 物 一 部 分 費 用 的 分 攤 費 用 要 求 也 稱 為 會 員 自 付 要 求 PACE 計 劃 老 人 綜 合 護 理 計 劃 (PACE) 包 括 為 身 體 虛 弱 人 士 提 供 的 醫 療 社 會 和 長 期 護 理 服 務, 幫 助 人 們 在 獲 得 所 需 的 高 品 質 護 理 的 同 時, 盡 可 能 長 久 地 在 其 社 區 內 獨 立 生 活 ( 而 非 住 入 療 養 院 ) 加 入 PACE 計 劃 的 人 士 可 通 過 計 劃 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 和 加 州 醫 療 補 助 福 利 C 部 分 請 參 閱 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 (MA) 計 劃 D 部 分 自 願 性 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 福 利 計 劃 ( 為 方 便 提 述, 我 們 將 該 處 方 藥 福 利 計 劃 稱 為 D 部 分 ) D 部 分 藥 物 D 部 分 承 保 的 藥 物 我 們 可 能 會 或 不 會 提 供 所 有 D 部 分 藥 物 ( 請 參 閱 具 體 承 保 藥 物 列 表 的 藥 品 處 方 集 ) 國 會 特 別 將 若 干 種 藥 物 定 為 不 予 承 保 的 D 部 分 藥 首 選 醫 療 服 務 提 供 者 組 織 (PPO) 計 劃 首 選 醫 療 服 務 提 供 者 計 劃 (PPO) 是 一 項 擁 有 簽 約 醫 事 提 供 者 的 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃, 簽 約 的 醫 事 提 供 者 計 劃 針 對 計 劃 會 員 治 療 議 定 指 定 費 用 PPO 計 劃 必 須 包 含 所 有 計 劃 福 利, 無 論 這 些 福 利 是 從 網 絡 內 或 是 網 絡 外 醫 事 提 供 者 處 獲 得 計 劃 福 利 是 從 網 絡 外 醫 事 提 供 者 處 獲 得 時, 會 員 分 攤 費 用 通 常 較 高 PPO 計 劃 對 您 從 網 絡 內 ( 優 先 ) 醫 事 提 供 者 處 獲 得 服 務 的 自 付 費 用 具 有 年 度 限 制, 而 對 從 網 絡 內 ( 優 先 ) 和 網 絡 外 ( 非 優 先 ) 醫 事 提 供 者 處 獲 得 服 務 的 總 自 付 費 用 具 有 更 高 限 制 保 費 定 期 支 付 給 聯 邦 醫 療 保 險 保 險 公 司 或 醫 療 護 理 計 劃 用 於 健 康 或 處 方 藥 保 險 的 費 用 主 治 醫 生 (PCP) 您 的 主 要 醫 事 提 供 者 是 您 第 一 次 針 對 大 多 數 健 康 問 題 所 看 訪 的 醫 生 或 其 他 醫 事 提 供 者 他 或 她 會 確 保 您 獲 得 保 持 健 康 所 需 的 護 理 他 或 她 也 可 與 其 他 醫 生 和 醫 事
第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 191 提 供 者 討 論 您 的 護 理 情 況, 並 將 您 轉 診 至 上 述 醫 生 和 醫 事 提 供 者 在 許 多 聯 邦 醫 療 保 險 健 康 計 劃 中, 您 看 訪 任 何 其 他 醫 事 提 供 者 之 前, 必 須 看 訪 您 的 主 要 醫 事 提 供 者 請 參 閱 第 三 章 第 2.1 節 了 解 主 治 醫 生 的 信 息 預 先 核 准 就 獲 取 服 務 或 可 能 列 於 或 未 列 於 我 們 藥 品 處 方 集 上 的 若 干 藥 物 所 作 出 的 預 先 批 准 某 些 網 絡 內 醫 療 服 務 僅 在 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 內 醫 事 提 供 者 獲 得 我 們 計 劃 預 先 核 准 的 情 況 下, 方 予 承 保 第 四 章 福 利 表 中 列 有 需 獲 得 預 先 核 准 的 承 保 服 務 某 些 藥 物 僅 在 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 內 醫 事 提 供 者 獲 得 我 們 預 先 核 准 的 情 況 下, 方 予 承 保 藥 品 處 方 集 列 有 需 獲 得 預 先 核 准 的 承 保 藥 物 假 肢 和 矯 形 器 這 些 醫 療 設 備 由 您 的 醫 師 或 其 他 醫 事 服 務 提 供 者 為 您 訂 購 承 保 的 物 品 將 包 括 但 不 限 制 於 以 下 物 品 : 假 手, 背 部 和 頸 部 支 撐 器, 人 工 四 肢, 人 工 眼 睛 及 體 内 需 要 更 換 的 部 分 或 功 能 肢 體, 包 括 造 口 用 品 和 腸 内 和 腸 外 營 養 治 療 品 質 改 善 機 構 (QIO) 是 一 個 由 聯 邦 政 府 資 助 的 執 業 醫 生 及 其 他 醫 療 護 理 專 家 團 隊, 以 核 查 和 改 進 提 供 給 聯 邦 醫 療 保 險 患 者 的 護 理 有 關 您 所 在 州 品 質 改 善 機 構 的 聯 繫 信 息, 請 參 見 第 二 章 第 4 節 數 量 限 制 一 項 管 理 工 具, 旨 在 出 於 品 質 安 全 或 效 用 原 因, 限 制 所 選 藥 物 的 使 用 限 制 可 能 與 我 們 對 每 份 處 方 或 某 界 定 期 間 所 承 保 的 藥 量 有 關 康 復 服 務 該 等 服 務 包 括 物 理 治 療 語 言 治 療 和 職 業 治 療 服 務 地 區 健 康 計 劃 接 受 會 員 ( 如 果 計 劃 根 據 居 住 地 點 限 制 會 員 資 格 ) 的 地 理 地 區 對 於 限 制 所 用 醫 生 和 醫 院 的 計 劃, 它 還 通 常 是 指 您 可 獲 取 常 規 ( 非 緊 急 ) 服 務 的 地 區 如 果 您 搬 離 計 劃 的 服 務 地 區, 計 劃 可 能 會 將 您 除 名 專 業 療 養 院 (SNF) 護 理 專 業 療 養 院 內 持 續 每 天 提 供 的 專 業 療 養 護 理 和 康 復 服 務 專 業 療 養 護 理 的 示 例 包 括 : 僅 可 由 註 冊 護 士 或 醫 生 提 供 的 物 理 治 療 或 靜 脈 注 射 特 殊 參 保 期 每 年 會 員 可 更 換 其 健 康 或 藥 物 計 劃 或 轉 至 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 指 定 時 間 您 可 能 適 合 特 殊 參 保 期 的 情 況 包 括 : 如 您 搬 遷 至 我 們 計 劃 服 務 地 區 以 外 的 地 點 如 您 正 接 受 額 外 補 助 支 付 處 方 藥 費 用 如 您 住 入 療 養 院, 或 如 果 我 們 違 反 了 與 您 簽 訂 的 合 約 特 殊 需 求 計 劃 一 項 特 殊 類 型 的 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃, 為 特 定 人 群 提 供 更 有 針 對 性 的 健 康 護 理, 如 同 時 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 和 加 州 醫 療 補 助 計 劃 的 人 士 居 住 在 療 養 院 的 人 士 或 患 有 某 些 慢 性 病 的 人 士 階 段 療 法 一 種 運 用 藥 物 的 方 法, 要 求 您 在 我 們 承 保 您 醫 師 最 初 開 出 的 處 方 藥 之 前, 先 試 用 另 一 種 藥 物 治 療 您 的 病 情
第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 192 社 會 安 全 生 活 補 助 金 (SSI) 社 安 局 向 收 入 與 資 產 有 限 的 殘 障 人 士 盲 人 或 65 歲 及 以 上 的 老 人 補 助 的 月 度 福 利 SSI 福 利 不 同 於 社 安 福 利 急 症 治 療 護 理 急 症 治 療 護 理 屬 於 非 緊 急 狀 況, 是 指 您 因 未 預 計 的 疾 病 受 傷 或 病 情 而 急 需 醫 療 護 理 此 一 服 務 可 由 網 絡 內 或 網 絡 外 的 醫 事 提 供 者 進 行, 但 只 適 用 於 暫 時 找 不 到 計 劃 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者 的 情 況
Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-314-2427. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-314-2427. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-866-314-2427 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-866-314-2427 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-314-2427. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-314-2427. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-314-2427 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheitsund Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-314-2427. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-314-2427 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-314-2427. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على Arabic: بمساعدتك. هذه خدمة مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على 7242-413-668-1. سيقوم شخص ما يتحدث العربية.مجانية Hindi: हम र स व स य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उप ब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम 1-866-314-2427 पर फ न कर. क ई व यक तत ज हहन द ब त ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-314-2427. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-314-2427. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-314-2427. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-314-2427. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには 1-866-314-2427 にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスで す
中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 會 員 服 務 部 聯 係 方 法 會 員 服 務 部 - 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-866-314-2427 此 專 線 為 免 付 費 電 話 我 們 的 服 務 時 間 是 每 週 7 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 會 員 服 務 部 還 為 不 說 英 語 的 人 員 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 TTY/TDD 1-888-205-7671 需 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置 此 專 線 特 別 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 傳 真 1-626-388-2361 郵 寄 地 址 網 址 此 專 線 為 免 付 費 電 話 我 們 的 服 務 時 間 是 每 週 7 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 91765 mbrsvcs@centralhealthplan.com www.centralhealthplan.com 加 州 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 (HICAP)(California SHIP) 加 州 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 是 政 府 執 行 的 一 項 計 劃, 在 各 州 都 有 許 多 專 業 的 顧 問 HICAP 是 一 個 沒 有 和 其 他 保 險 公 司 及 健 保 計 劃 合 作 的 獨 立 機 構 由 聯 邦 政 府 提 供 經 費, 專 為 民 眾 提 供 關 於 聯 邦 醫 療 保 險 的 免 費 諮 詢 服 務 聯 係 方 式 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 1-800-434-0222 郵 寄 地 址 洛 杉 磯 縣 Los Angeles County Center for Health Care Rights 520 S. La Fayette Park Pl., Suite 214 Los Angeles, CA 90057 聖 博 那 迪 諾 縣 San Bernardino County HICAP 9121 Haven Avenue, Suite 120 Rancho Cucamonga, CA 91739 網 址 橙 縣 Orange County Council on Aging Orange County 1971 E. 4th Street, Suite 200 Santa Ana, CA 92705 www.aging.ca.gov/hicap