Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 福 利 摘 要 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 本 手 冊 總 結 了 我 們 的 給 付 項 目 與 您 的 自 付 項 目, 但 並 不 會 列 出 給 付 範 圍 中 的 所 有 服

聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 醫 療 補 助 計 劃 ( 白 卡 ) 計 劃 2016 年 福 利 摘 要 紐 約 探 訪 護 士 服 務 首 選 健 保 計 劃 Medicare Maximum 紐 約 探 訪 護 士 服 務 首 選 聯 邦 醫 療 健 保 卓 越 計 劃 H5549_2016_SB_002_006_1061_rv_TC Accepted 10282015 Medicare Preferred 紐 約 探 訪 護 士 服 務 首 選 聯 邦 醫 療 健 保 優 越 計 劃

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 福 利 摘 要 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 本 手 冊 總 結 了 我 們 的 給 付 項 目 與 您 的 自 付 項 目, 但 並 不 會 列 出 給 付 範 圍 中 的 所 有 服 務, 或 是 列 出 所 有 限 制 或 排 除 條 件 如 需 取 得 我 們 所 給 付 服 務 的 完 整 清 單, 請 致 電 我 們, 以 索 取 承 保 項 目 說 明 書 第 I 節 - 福 利 摘 要 簡 介 您 可 自 行 選 擇 如 何 獲 得 Medicare 福 利 其 中 一 個 選 擇 是 透 過 Original Medicare ( 按 服 務 收 費 Medicare) 獲 得 Medicare 福 利 Original Medicare 由 聯 邦 政 府 直 接 管 理 另 一 個 選 擇 是 透 過 加 入 Medicare 健 康 計 劃 ( 例 如 Medicare Maximum 或 Medicare Preferred ) 取 得 Medicare 福 利 比 較 Medicare 選 擇 時 的 注 意 事 宜 本 福 利 摘 要 手 冊 為 您 總 結 了 Medicare Maximum 的 給 付 項 目 與 您 的 自 付 項 目 若 您 想 要 將 我 們 的 計 劃 與 其 他 的 Medicare 健 康 計 劃 進 行 比 較, 請 向 其 他 計 劃 索 取 福 利 摘 要 手 冊, 或 者 也 可 訪 問 http://www.medicare.gov 網 站, 使 用 Medicare 計 劃 尋 找 程 式 (Medicare Plan Finder) 如 欲 知 曉 Original Medicare 給 付 範 圍 與 費 用 詳 情, 請 參 閱 您 現 有 的 Medicare 與 您 手 冊 您 可 至 http://www.medicare.gov 線 上 瀏 覽 該 手 冊, 或 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索 取 副 本, 此 專 線 每 週 7 天 每 天 24 小 時 全 天 候 提 供 服 務 TTY 使 用 者 請 撥 打 1-877-486-2048 1

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 本 手 冊 中 的 章 節 Medicare Maximum 與 Medicare Preferred (HMO SNP) 的 重 要 須 知 每 月 保 費 自 付 扣 除 額, 以 及 給 付 服 務 的 自 付 費 用 上 限 給 付 的 醫 療 與 醫 院 福 利 處 方 藥 福 利 本 文 件 亦 提 供 盲 文 和 大 字 體 等 其 他 格 式 此 文 件 也 可 以 非 英 文 語 言 版 本 提 供 如 需 其 他 資 訊, 請 於 每 天 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 致 電 1-866-783-1444, 該 專 線 全 年 無 休 (TTY 號 碼 為 711) 此 為 免 付 費 電 話 MEDICARE MAXIMUM 與 MEDICARE PREFERRED 的 重 要 須 知 工 作 時 間 10 月 1 日 到 2 月 14 日 期 間, 請 於 每 週 一 到 週 日 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 ( 美 國 東 部 時 間 ) 撥 打 電 話 與 我 們 聯 絡 2 月 15 日 到 9 月 30 日 期 間, 請 於 每 週 一 至 週 五 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 ( 美 國 東 部 時 間 ) 撥 打 電 話 與 我 們 聯 絡 2

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 Medicare 電 話 號 碼 與 網 站 若 您 為 此 計 劃 的 會 員, 請 撥 打 免 付 費 電 話 1-866-783-1444 若 您 不 是 此 計 劃 的 會 員, 請 撥 打 免 付 費 電 話 1-866-867-0047 我 們 的 網 站 為 :http://www.vnsnychoice.org 加 入 資 格 有 何 要 求? 若 要 加 入 Medicare Maximum 或 Medicare Preferred, 您 必 須 有 權 參 加 Medicare Part A 已 註 冊 Medicare Part B 並 居 住 在 我 們 的 服 務 區 域 中 我 們 的 Medicare Maximum 服 務 區 域 包 括 紐 約 州 下 列 各 郡 : 布 朗 克 斯 國 王 區 納 蘇 紐 約 皇 后 區 里 奇 蒙 薩 福 克 和 威 徹 斯 特 我 們 的 Medicare Preferred 服 務 區 域 包 括 紐 約 州 下 列 各 郡 : 阿 巴 尼 布 朗 克 斯 國 王 區 納 蘇 紐 約 皇 后 區 倫 斯 勒 里 奇 蒙 薩 拉 託 加 斯 克 内 克 塔 迪 薩 福 克 和 威 徹 斯 特 我 可 以 使 用 哪 些 醫 師 醫 院 和 藥 局? Medicare 擁 有 由 醫 師 醫 院 藥 局 和 其 他 健 康 照 護 提 供 者 所 組 成 的 醫 療 網 路 若 您 使 用 的 提 供 者 不 屬 於 我 們 的 醫 療 網 路, 則 計 劃 可 能 不 會 支 付 這 些 服 務 通 常 您 必 須 到 醫 療 網 路 藥 局 領 取 處 方 藥, 才 能 獲 得 Part D 藥 品 的 給 付 您 可 參 考 我 們 的 網 站 (http://www.vnsnychoice.org), 了 解 計 劃 的 服 務 提 供 者 與 藥 局 目 錄 或 者 也 可 致 電 我 們, 我 們 將 為 您 寄 送 服 務 提 供 者 與 藥 局 目 錄 的 副 本 3

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 我 們 的 給 付 範 圍 為 何? 與 所 有 Medicare 健 康 計 劃 一 樣, 我 們 給 付 所 有 Original Medicare 給 付 的 項 目, 而 且 還 不 止 如 此 計 劃 的 會 員 可 獲 得 Original Medicate 給 付 的 所 有 福 利 投 保 本 計 劃 期 間, 您 需 針 對 部 份 福 利 支 付 較 投 保 Original Medicare 時 更 多 的 費 用 對 於 其 他 福 利, 則 需 支 付 較 少 的 費 用 計 劃 的 會 員 還 可 獲 得 比 Original Medicate 更 多 的 給 付 項 目 本 手 冊 將 列 出 其 中 一 些 額 外 的 福 利 我 們 給 付 Part D 藥 品, 另 外 還 給 付 化 療 藥 品 之 類 的 Part B 藥 品, 以 及 由 您 的 服 務 提 供 者 所 配 發 的 某 些 藥 品 您 可 在 我 們 的 網 站 www.vnsnychoice.org/ 查 看 完 整 的 計 劃 處 方 集 (Part D 處 方 藥 品 清 單 ) 以 及 所 有 限 制 或 者 也 可 致 電 我 們, 我 們 將 為 您 寄 送 處 方 集 的 副 本 如 何 判 斷 我 的 藥 品 費 用? 您 支 付 的 藥 品 金 額 是 依 照 所 服 用 的 藥 品 以 及 您 達 到 的 福 利 階 段 而 定 在 本 文 件 的 後 面 部 分, 我 們 將 討 論 您 在 達 到 自 付 扣 除 額 之 後 的 福 利 階 段 : 初 始 給 付 範 圍 給 付 範 圍 之 缺 口 以 及 災 難 給 付 範 圍 4

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 第 II 節 - 福 利 摘 要 2015 年 1 月 1 日 至 2015 年 12 月 31 日 每 月 保 費 自 付 扣 除 額, 以 及 給 付 服 務 的 自 付 費 用 上 限 Medicare Maximum Medicare Preferred 每 月 保 費 是 多 少? 每 月 0 美 元 每 月 0 美 元 此 外, 您 必 須 持 續 支 付 Medicare Part B 的 保 費 自 付 扣 除 額 是 多 少? 本 計 劃 不 自 付 扣 除 額 本 計 劃 對 化 療 和 醫 師 診 所 所 配 發 的 其 他 藥 物 (Part B 藥 物 ) 不 設 自 付 扣 除 額 本 計 劃 對 Part D 處 方 藥 不 設 自 付 扣 除 額 此 計 劃 對 一 些 醫 院 或 醫 療 服 務 有 自 付 扣 除 額 Part D 處 方 藥 每 年 0-74 美 元 5

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 每 月 保 費 自 付 扣 除 額, 以 及 給 付 服 務 的 自 付 費 用 上 限 我 的 給 付 服 務 自 付 額 是 否 有 上 限? Medicare Maximum 是 類 似 於 所 有 的 Medicare 健 康 計 劃, 我 們 的 計 劃 也 針 對 您 所 自 付 的 醫 療 和 醫 院 照 護 費 用 設 定 了 年 度 上 限 在 此 計 劃 中, 您 無 須 支 付 Medicare 承 保 的 服 務 費 用 如 需 瞭 解 Medicare 給 付 的 服 務, 請 參 閱 Medicare 與 您 手 冊 如 需 瞭 解 紐 約 州 Medicaid 給 付 的 服 務, 請 參 閱 本 文 件 的 Medicaid 給 付 範 圍 一 節 請 注 意, 您 仍 需 支 付 每 月 保 費 和 Part D 處 方 藥 的 分 攤 費 用 Medicare Preferred 是 類 似 於 所 有 的 Medicare 健 康 計 劃, 我 們 的 計 劃 也 針 對 您 所 自 付 的 醫 療 和 醫 院 照 護 費 用 設 定 了 年 度 上 限 在 此 計 劃 中, 依 照 您 的 紐 約 州 Medicaid 資 格 等 級, 您 可 能 無 需 為 Medicare 給 付 的 服 務 支 付 任 何 費 用 本 計 劃 對 您 自 付 額 的 年 度 上 限 為 : 6,700 美 元 ( 適 用 於 合 作 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 服 務 ) 若 您 達 到 自 付 額 的 上 限, 您 仍 可 持 續 獲 得 給 付 的 醫 院 和 醫 療 服 務, 而 我 們 會 支 付 該 年 度 剩 餘 時 間 內 的 全 部 費 用 6

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 每 月 保 費 自 付 扣 除 額, 以 及 給 付 服 務 的 自 付 費 用 上 限 Medicare Maximum Medicare Preferred 我 的 給 付 服 務 自 付 額 是 否 有 上 限? ( 續 ) 本 計 劃 的 支 付 費 用 是 否 有 上 限? 我 們 的 計 劃 對 於 醫 療 網 路 內 的 特 定 福 利 設 有 年 度 給 付 上 限 請 與 我 們 聯 絡, 以 瞭 解 適 用 的 服 務 如 需 瞭 解 Medicare 給 付 的 服 務, 請 參 閱 Medicare 與 您 手 冊 如 需 瞭 解 紐 約 州 Medicaid 給 付 的 服 務, 請 參 閱 本 文 件 的 Medicaid 給 付 範 圍 一 節 請 注 意, 您 仍 需 支 付 每 月 保 費 和 Part D 處 方 藥 的 分 攤 費 用 我 們 的 計 劃 對 於 合 作 網 絡 內 的 部 分 福 利 設 有 年 度 給 付 上 限 請 與 我 們 聯 絡 以 瞭 解 適 用 的 服 務 7

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 針 灸 治 療 與 其 他 替 代 治 療 1 Medicare Maximum 每 年 最 多 看 診 12 次 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 每 年 最 多 看 診 12 次 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 救 護 車 1 您 無 需 支 付 任 何 費 用 費 用 的 0% 或 20% 脊 椎 推 拿 照 護 1 施 以 脊 椎 推 拿 技 法 來 矯 正 半 脫 位 ( 當 脊 椎 的 1 或 多 節 骨 頭 異 位 時 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 施 以 脊 椎 指 壓 技 法 來 矯 正 半 脫 位 ( 當 脊 椎 的 1 或 多 節 骨 頭 異 位 時 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 8

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 牙 科 服 務 Medicare Maximum 有 限 的 牙 科 服 務 ( 不 包 括 與 牙 齒 照 護 治 療 填 補 拔 除 或 替 換 相 關 的 服 務 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 預 防 性 牙 科 服 務 : 洗 牙 ( 最 多 每 年 1 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 牙 科 X 光 ( 最 多 每 年 1 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 塗 氟 治 療 ( 最 多 每 年 1 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 口 腔 檢 查 ( 最 多 每 年 1 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 有 限 的 牙 科 服 務 ( 不 包 括 與 牙 齒 照 護 治 療 填 補 拔 除 或 替 換 相 關 的 服 務 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 預 防 性 牙 科 服 務 : 洗 牙 ( 最 多 每 年 1 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 牙 科 X 光 ( 最 多 每 年 1 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 塗 氟 治 療 ( 最 多 每 年 1 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 口 腔 檢 查 ( 最 多 每 年 1 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 9

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 糖 尿 病 耗 材 與 服 務 1 Medicare Maximum 糖 尿 病 監 控 耗 材 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 糖 尿 病 自 我 管 理 訓 練 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 治 療 鞋 或 鞋 墊 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 糖 尿 病 監 控 耗 材 : 費 用 的 0% 或 20% 糖 尿 病 自 我 管 理 訓 練 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 治 療 鞋 或 鞋 墊 : 費 用 的 0% 或 20% 10

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 診 斷 檢 查 化 驗 和 放 射 線 服 務 及 X 光 ( 這 些 服 務 的 費 用 可 能 會 基 於 服 務 地 點 而 異 ) 1 醫 師 辦 公 室 看 診 1 Medicare Maximum 診 斷 性 放 射 線 服 務 ( 例 如 MRI CT 掃 描 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 診 斷 檢 查 及 流 程 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 化 驗 服 務 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 門 診 患 者 X 光 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 治 療 性 放 射 線 服 務 ( 例 如 癌 症 放 射 線 治 療 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 主 治 醫 師 看 診 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 專 科 醫 師 看 診 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 診 斷 放 射 線 服 務 ( 例 如 MRI CT 掃 描 ): 費 用 的 0% 或 20% 診 斷 檢 查 及 流 程 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 診 斷 檢 查 及 流 程 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 實 驗 室 服 務 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 門 診 患 者 X 光 : 費 用 的 0% 或 20% 治 療 性 放 射 線 服 務 ( 例 如 癌 症 放 射 線 治 療 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 主 治 醫 師 看 診 : 費 用 的 0% 或 20% 專 科 醫 師 看 診 : 費 用 的 0% 或 20% 11

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 Medicare Maximum Medicare Preferred 耐 用 醫 療 設 備 ( 輪 椅 氧 氣 等 ) 1 您 無 需 支 付 任 何 費 用 費 用 的 0% 或 20% 急 診 您 無 需 支 付 任 何 費 用 國 外 給 付 範 圍 涵 蓋 美 國 及 其 領 地 以 外 的 任 何 國 家 全 球 給 付 範 圍 包 含 急 診 和 緊 急 醫 療, 給 付 上 限 為 每 年 50,000 美 元 如 需 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 本 計 劃 費 用 的 0% 或 20% ( 最 高 75 美 元 ) 若 您 在 24 小 時 內 住 院, 則 無 需 支 付 緊 急 照 護 的 分 攤 費 用 請 參 閱 本 手 冊 的 住 院 病 人 醫 院 照 護 一 節 以 瞭 解 其 他 費 用 全 球 給 付 範 圍 涵 蓋 美 國 及 其 領 地 以 外 的 任 何 國 家 / 地 區 給 付 範 圍 包 含 急 診 和 緊 急 醫 療, 給 付 上 限 為 每 年 50,000 美 元 請 聯 絡 計 劃 以 取 得 相 關 資 訊 12

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 足 部 護 理 ( 足 部 服 務 ) 1 聽 力 服 務 1 Medicare Maximum 足 部 檢 查 和 治 療 ( 若 您 有 與 糖 尿 病 相 關 的 神 經 損 傷 和 / 或 符 合 特 定 條 件 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 例 行 性 足 部 護 理 ( 每 年 最 多 4 次 就 診 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 診 斷 和 治 療 聽 力 以 及 平 衡 問 題 的 檢 查 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 例 行 性 聽 力 檢 查 ( 每 三 年 最 多 2 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 助 聽 器 調 適 / 評 估 ( 每 三 年 最 多 2 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 助 聽 器 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 我 們 的 計 劃 每 三 年 對 助 聽 器 的 支 付 額 高 達 1,000 美 元 Medicare Preferred 足 部 檢 查 和 治 療 ( 若 您 有 與 糖 尿 病 相 關 的 神 經 損 傷 和 / 或 符 合 特 定 條 件 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 診 斷 和 治 療 聽 力 以 及 平 衡 問 題 的 檢 查 : 費 用 的 0% 或 20% 居 家 健 康 護 理 1 您 無 需 支 付 任 何 費 用 您 無 需 支 付 任 何 費 用 13

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 Medicare Maximum Medicare Preferred 心 理 健 康 照 護 1 住 院 患 者 看 診 : 我 們 的 計 劃 為 精 神 科 醫 院 住 院 患 者 的 心 理 健 康 照 護 提 供 終 生 最 多 190 天 的 住 院 給 付 住 院 患 者 的 醫 院 照 護 上 限 不 適 用 於 一 般 綜 合 性 醫 院 所 提 供 的 住 院 患 者 心 理 健 康 服 務 我 們 的 計 劃 對 於 單 次 住 院 的 給 付 時 間 為 90 天 計 劃 還 給 付 60 個 終 身 保 留 日 這 些 是 我 們 給 付 的 額 外 天 數 若 您 住 院 天 數 長 於 90 天, 則 可 使 用 這 些 額 外 的 天 數 但 在 這 些 額 外 的 60 天 用 盡 後, 您 的 住 院 給 付 將 僅 限 於 90 天 住 院 病 人 看 診 : 我 們 的 計 劃 為 精 神 科 醫 院 住 院 病 人 的 心 理 健 康 照 護 提 供 終 生 最 多 190 天 的 住 院 給 付 住 院 病 人 的 醫 院 照 護 上 限 不 適 用 於 一 般 醫 院 所 提 供 的 住 院 病 人 心 理 健 康 服 務 醫 院 和 專 業 護 理 機 構 (SNF) 福 利 的 共 付 額 根 據 受 益 期 間 而 定 受 益 期 間 始 於 您 住 院 之 日, 而 當 您 連 續 60 天 未 接 受 任 何 住 院 照 護 ( 或 SNF 的 專 業 照 護 ), 受 益 期 間 便 會 結 束 如 果 您 在 一 個 受 益 期 間 結 束 後 住 院 或 入 住 SNF, 新 的 受 益 期 間 便 會 開 始 您 必 須 支 付 每 個 受 益 期 間 的 住 院 病 人 醫 院 自 付 扣 除 額 受 益 期 間 的 數 量 沒 有 限 制 14

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 心 理 健 康 照 護 1 ( 續 ) Medicare Maximum 您 無 需 支 付 任 何 費 用 團 體 門 診 治 療 看 診 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 個 人 門 診 治 療 看 診 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 我 們 的 計 劃 對 於 醫 院 住 院 的 給 付 時 限 為 90 天 計 劃 還 給 付 60 個 終 身 保 留 日 這 些 是 我 們 給 付 的 額 外 天 數 若 您 住 院 天 數 長 於 90 天, 則 可 使 用 這 些 額 外 的 天 數 但 在 這 些 額 外 的 60 天 用 盡 後, 您 的 住 院 醫 院 給 付 將 僅 限 於 90 天 在 2015 年, 每 段 受 益 期 間 的 金 額 是 0 美 元 或 : 第 1 到 60 天 的 扣 除 額 為 1,260 美 元 第 61 到 90 天 的 每 日 共 付 額 為 315 美 元 60 個 終 身 保 留 日 的 每 日 共 付 額 為 630 美 元 這 些 金 額 在 2016 年 可 能 有 所 變 更 15

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 心 理 健 康 照 護 1 ( 續 ) 門 診 病 人 復 健 1 Medicare Maximum 心 臟 復 健 服 務 ( 每 天 最 多 2 次 每 次 1 小 時 的 復 健 課 程, 最 長 36 週, 最 多 36 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 職 業 性 治 療 看 診 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 物 理 治 療 及 言 語 和 語 言 治 療 看 診 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 團 體 門 診 治 療 看 診 : 費 用 的 0% 或 20-40%, 依 服 務 而 定 個 人 門 診 治 療 看 診 : 費 用 的 0% 或 20-40%, 依 服 務 而 定 心 臟 復 健 服 務 ( 每 天 最 多 2 次 1 小 時 的 復 健 課 程, 最 長 36 週 最 多 36 次 復 健 課 程 ): 費 用 的 0% 或 20% 職 能 治 療 看 診 : 費 用 的 0% 或 20% 物 理 治 療 及 言 語 和 語 言 治 療 看 診 : 費 用 的 0% 或 20% 16

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 1 門 診 病 人 藥 物 濫 用 1 門 診 病 人 手 術 非 處 方 項 目 Medicare Maximum 團 體 治 療 看 診 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 個 人 治 療 看 診 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 不 住 院 手 術 中 心 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 門 診 醫 院 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 請 造 訪 我 們 的 網 站 查 看 給 付 的 非 處 方 項 目 清 單 非 處 方 (OTC) 項 目 的 給 付 為 每 月 100 美 元, 可 用 來 購 買 CMS 核 准 之 產 品 清 單 上 的 健 康 相 關 項 目 Medicare Preferred 團 體 治 療 看 診 : 費 用 的 0% 或 20% 個 人 治 療 看 診 : 費 用 的 0% 或 20% 不 住 院 手 術 中 心 : 費 用 的 0% 或 20% 門 診 病 人 醫 院 : 費 用 的 0% 或 20% 請 造 訪 我 們 的 網 站, 以 檢 視 給 付 的 非 處 方 項 目 清 單 非 處 方 (OTC) 項 目 的 給 付 為 每 月 85 美 元, 可 用 來 購 買 CMS 核 准 之 產 品 清 單 上 的 健 康 相 關 項 目 17

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 義 肢 裝 置 ( 支 架 義 肢 等 ) 1 Medicare Maximum 義 肢 裝 置 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 相 關 醫 療 耗 材 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 義 肢 裝 置 : 費 用 的 0% 或 20% 相 關 醫 療 耗 材 : 費 用 的 0% 或 20% 腎 臟 透 析 您 無 需 支 付 任 何 費 用 費 用 的 0% 或 20% 交 通 運 輸 1 不 屬 於 Medicare 的 給 付 範 圍 您 的 Medicaid 福 利 可 給 付 獲 得 必 要 的 醫 療 照 護 與 其 他 健 康 相 關 服 務 的 排 定 接 駁 服 務, 這 對 於 給 付 項 目 包 含 小 型 簡 易 救 護 車 車 輛 服 務 與 公 共 運 輸 工 具 您 每 年 可 免 費 享 有 前 往 計 劃 核 准 地 點 最 多 32 次 單 程 接 送 ( 每 三 個 月 最 多 4 次 來 回 接 送 ) 交 通 運 輸 是 以 車 輛 服 務 或 小 型 簡 易 救 護 車 的 形 式 提 供 18

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 緊 急 護 理 Medicare Maximum 您 無 需 支 付 任 何 費 用 全 球 給 付 範 圍 涵 蓋 美 國 及 其 領 地 以 外 的 任 何 國 家 或 地 區 給 付 項 目 包 含 急 診 和 緊 急 醫 療, 給 付 上 限 為 每 年 50,000 美 元 如 需 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 本 計 劃 Medicare Preferred 費 用 的 0% 或 20% ( 最 高 65 美 元 ) 全 球 給 付 範 圍 涵 蓋 美 國 及 其 領 地 以 外 的 任 何 國 家 / 地 區 給 付 範 圍 包 含 急 診 和 緊 急 醫 療, 給 付 上 限 為 每 年 50,000 美 元 請 聯 絡 計 劃 以 取 得 相 關 資 訊 19

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 視 力 服 務 Medicare Maximum 診 斷 和 治 療 眼 睛 疾 病 及 眼 睛 狀 況 的 檢 查 ( 包 括 年 度 青 光 眼 篩 檢 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 例 行 性 視 力 檢 查 ( 每 年 最 多 1 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 隱 形 眼 鏡 ( 每 年 最 多 1 副 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 眼 鏡 ( 鏡 框 和 鏡 片 ) ( 每 年 最 多 1 副 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 眼 鏡 鏡 框 ( 每 年 最 多 1 副 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 眼 鏡 鏡 片 ( 每 年 最 多 1 副 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 白 內 障 手 術 後 的 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 診 斷 和 治 療 眼 睛 疾 病 及 眼 睛 狀 況 的 檢 查 ( 包 括 年 度 青 光 眼 篩 檢 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 例 行 性 視 力 檢 查 ( 每 年 最 多 1 次 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 隱 形 眼 鏡 ( 每 年 最 多 1 副 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 眼 鏡 ( 鏡 框 和 鏡 片 ) ( 每 年 最 多 1 副 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 眼 鏡 鏡 框 ( 每 年 最 多 1 副 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 眼 鏡 鏡 片 ( 每 年 最 多 1 副 ): 您 無 需 支 付 任 何 費 用 白 內 障 手 術 後 的 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 20

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 視 力 服 務 ( 續 ) Medicare Maximum 我 們 的 計 劃 每 年 最 多 可 針 對 眼 鏡 給 付 200 美 元 僅 限 一 副 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡, 但 不 可 同 時 給 付 兩 者 標 準 鏡 片 包 括 單 焦 雙 焦 及 三 焦 ; 不 包 含 特 殊 鏡 片 ( 例 如 變 色 染 色 漸 進 聚 碳 酸 脂 鏡 片 等 ) 標 準 隱 形 眼 鏡 包 括 : 長 期 日 戴 型 拋 棄 式 標 準 日 戴 型 復 曲 面 或 硬 式 高 透 氧 隱 形 眼 鏡 Medicare Preferred 我 們 的 計 劃 每 年 最 多 可 針 對 眼 鏡 給 付 200 美 元 僅 限 一 副 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡, 但 不 可 同 時 給 付 兩 者 標 準 鏡 片 包 括 單 焦 雙 焦 及 三 焦 ; 不 包 含 特 殊 鏡 片 ( 例 如 變 色 染 色 漸 進 聚 碳 酸 脂 鏡 片 等 ) 標 準 隱 形 眼 鏡 包 括 : 長 期 日 戴 型 拋 棄 式 標 準 日 戴 型 復 曲 面 或 硬 式 高 透 氧 隱 形 眼 鏡 21

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 預 防 性 照 護 Medicare Maximum 您 無 需 支 付 任 何 費 用 我 們 的 計 劃 給 付 許 多 預 防 性 服 務, 包 括 : 腹 主 動 脈 瘤 篩 檢 酒 精 濫 用 諮 詢 骨 質 密 度 測 量 乳 癌 檢 測 ( 乳 房 攝 影 ) 心 血 管 疾 病 ( 行 為 治 療 ) 動 脈 硬 化 檢 測 子 宮 頸 癌 與 陰 道 癌 篩 檢 結 腸 癌 篩 檢 ( 結 腸 鏡 糞 便 潛 血 檢 查 可 屈 性 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 ) 憂 鬱 症 篩 檢 糖 尿 病 篩 檢 HIV 篩 檢 Medicare Preferred 您 無 需 支 付 任 何 費 用 我 們 的 計 劃 給 付 許 多 預 防 性 服 務, 包 括 : 腹 主 動 脈 瘤 篩 檢 酒 精 濫 用 諮 詢 骨 質 密 度 測 量 乳 癌 檢 測 ( 乳 房 攝 影 ) 心 血 管 疾 病 ( 行 為 治 療 ) 動 脈 硬 化 檢 測 子 宮 頸 癌 與 陰 道 癌 篩 檢 結 腸 癌 篩 檢 ( 結 腸 鏡 糞 便 潛 血 檢 查 可 屈 性 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 ) 憂 鬱 症 篩 檢 糖 尿 病 篩 檢 HIV 篩 檢 22

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 預 防 性 照 護 ( 續 ) Medicare Maximum 醫 療 營 養 治 療 服 務 肥 胖 篩 查 與 諮 詢 攝 護 腺 癌 篩 查 (PSA) 性 傳 染 病 篩 查 與 諮 詢 戒 煙 諮 詢 ( 針 對 無 菸 草 相 關 疾 病 症 狀 的 對 象 而 提 供 的 諮 詢 ) 疫 苗 ( 包 括 流 感 疫 苗 乙 肝 疫 苗 肺 炎 疫 苗 ) 歡 迎 使 用 Medicare 預 防 性 診 療 ( 單 次 ) 年 度 健 康 看 診 在 合 約 年 度 內, 由 Medicare 核 准 的 任 何 額 外 預 防 性 服 務 都 可 獲 得 給 付 年 度 身 體 檢 查 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 飲 食 療 養 服 務 肥 胖 檢 測 與 諮 詢 攝 護 腺 癌 檢 測 (PSA) 性 傳 染 病 檢 測 與 諮 詢 停 止 使 用 菸 草 諮 詢 ( 針 對 沒 有 菸 草 相 關 疾 病 症 狀 的 對 象 所 提 供 的 諮 詢 ) 疫 苗 ( 包 括 流 感 疫 苗 B 型 肝 炎 疫 苗 肺 炎 疫 苗 ) 歡 迎 使 用 Medicare 預 防 性 診 療 ( 單 次 ) 年 度 健 康 看 診 在 合 約 年 度 內, 由 Medicare 核 准 的 任 何 額 外 預 防 性 服 務 都 可 獲 得 給 付 年 度 身 體 檢 查 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 23

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 預 防 性 照 護 ( 續 ) 臨 終 關 懷 Medicare Maximum 本 計 劃 還 涵 蓋 下 列 補 助 性 教 育 / 健 康 方 案 : 營 養 補 充 福 利 包 含 與 持 照 的 營 養 師 (RD) 的 3 次 一 對 一 電 話 營 養 諮 詢 健 康 俱 樂 部 會 員 資 格 / 健 身 課 程 護 理 專 線 - 此 專 線 24 小 時 全 年 全 天 候 提 供 服 務 您 無 需 為 獲 得 經 Medicare 認 證 的 臨 終 關 懷 機 構 的 照 護 而 支 付 任 何 費 用 您 可 能 須 支 付 藥 品 和 暫 歇 照 護 的 部 分 費 用 Medicare Preferred 本 計 劃 還 涵 蓋 下 列 補 助 性 教 育 / 健 康 方 案 : 營 養 補 充 福 利 包 含 與 持 照 的 營 養 師 (registered dieticians, RD) 的 3 次 一 對 一 電 話 營 養 諮 詢 健 康 俱 樂 部 會 員 資 格 / 健 身 課 程 護 理 專 線 - 此 專 線 24 小 時 全 年 全 天 候 提 供 服 務 您 無 需 為 獲 得 經 Medicare 認 證 的 臨 終 關 懷 機 構 的 照 護 而 支 付 任 何 費 用 您 可 能 須 支 付 藥 品 和 暫 歇 照 護 的 部 分 費 用 24

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 住 院 醫 院 照 護 1 Medicare Maximum 我 們 的 計 劃 給 付 不 限 天 數 的 住 院 服 務 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 醫 院 和 專 業 護 理 機 構 (skilled nursing facility, SNF) 福 利 的 共 付 額 根 據 受 益 期 間 而 定 受 益 期 間 始 於 您 住 院 之 日, 而 當 您 連 續 60 天 未 接 受 任 何 住 院 照 護 ( 或 SNF 的 專 業 照 護 ), 受 益 期 間 便 會 結 束 如 果 您 在 一 個 受 益 期 間 結 束 後 住 院 或 入 住 SNF, 新 的 受 益 期 間 便 會 開 始 您 必 須 支 付 每 個 受 益 期 間 的 住 院 病 人 醫 院 自 付 扣 除 額 受 益 期 間 的 數 量 沒 有 限 制 我 們 的 計 劃 對 於 醫 院 住 院 的 給 付 時 限 為 90 天 25

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 1 住 院 病 人 醫 院 照 護 ( 續 ) 住 院 患 者 心 理 健 康 照 護 Medicare Maximum 有 關 住 院 患 者 心 理 健 康 照 護 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 的 心 理 健 康 照 護 一 節 Medicare Preferred 計 劃 還 給 付 60 個 終 身 保 留 日 這 些 是 我 們 給 付 的 額 外 天 數 若 您 住 院 天 數 長 於 90 天, 則 可 使 用 這 些 額 外 的 天 數 但 在 這 些 額 外 的 60 天 用 盡 後, 您 的 住 院 醫 院 給 付 將 僅 限 於 90 天 在 2015 年, 每 段 受 益 期 間 的 金 額 是 0 美 元 或 : 第 1 到 60 天 的 扣 除 額 為 1,260 美 元 第 61 到 90 天 的 每 日 共 付 額 為 315 美 元 60 個 終 身 保 留 日 的 每 日 共 付 額 為 630 美 元 這 些 金 額 在 2016 年 可 能 有 所 變 更 有 關 住 院 病 人 心 理 健 康 照 護 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 的 心 理 健 康 照 護 一 節 26

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 給 付 的 醫 療 和 醫 院 福 利 注 意 : 標 有 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 有 2 的 服 務 可 能 需 由 醫 師 轉 診 門 診 照 護 與 服 務 專 業 護 理 機 構 (SNF) 1 Medicare Maximum 我 們 的 計 劃 針 對 SNF 的 使 用 最 多 給 付 100 天 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 我 們 的 計 劃 針 對 SNF 的 使 用 最 多 給 付 100 天 在 2015 年, 每 段 受 益 期 間 的 金 額 是 0 美 元 或 : 第 1 到 20 天 每 天 無 需 支 付 任 何 費 用 第 21 到 100 天 的 每 日 共 付 額 為 157.50 美 元 這 些 金 額 在 2016 年 可 能 有 所 變 更 27

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 處 方 藥 福 利 我 的 自 付 額 為 多 少? Medicare Maximum 1 如 化 療 藥 品 之 類 的 Part B 藥 品 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 其 他 的 Part B 藥 品 1 : 您 無 需 支 付 任 何 費 用 Medicare Preferred 1 化 療 藥 品 之 類 的 Part B 藥 品 : 費 用 的 0% 或 20% 其 他 Part B 藥 品 1 : 費 用 的 0% 或 20% 初 始 給 付 範 圍 我 們 的 計 劃 對 Part D 處 方 藥 不 設 自 付 扣 除 額 根 據 您 的 收 入 和 機 構 狀 態, 您 需 支 付 下 列 項 目 : 對 於 非 專 利 藥 ( 包 含 作 為 非 專 利 藥 使 用 的 原 廠 藥 ), 可 能 是 : 0 美 元 共 同 負 擔 費 用 ; 1.20 美 元 共 同 負 擔 費 用 ; 2.95 美 元 共 同 負 擔 費 用 我 們 的 計 劃 不 含 Part D 處 方 藥 的 扣 除 額 根 據 您 的 收 入 和 機 構 狀 態, 您 需 支 付 下 列 項 目 : 對 於 學 名 藥 ( 包 含 作 為 學 名 藥 使 用 的 專 利 藥 ), 可 能 需 支 付 : 0 美 元 共 付 額 ; 或 1.20 美 元 共 付 額 ; 或 2.95 美 元 共 同 負 擔 費 用 28

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 處 方 藥 福 利 Medicare Maximum 初 始 給 付 範 圍 對 於 所 有 其 他 藥 品, 可 能 是 : 0 美 元 共 同 負 擔 費 用 ; 3.60 美 元 共 同 負 擔 費 用 ; 7.40 美 元 同 負 擔 費 用 您 可 在 醫 療 網 路 內 的 零 售 藥 局 和 郵 購 藥 局 獲 得 藥 物 若 您 住 在 長 期 照 護 機 構, 則 支 付 金 額 與 在 零 售 藥 局 取 藥 時 相 同 您 可 以 用 與 醫 療 網 路 內 藥 局 相 同 的 費 用 從 醫 療 網 路 外 的 藥 局 獲 得 藥 物 Medicare Preferred 對 於 所 有 其 他 藥 品, 可 能 需 支 付 : 0 美 元 共 付 額 ; 或 3.60 美 元 共 付 額 ; 或 7.40 美 元 同 負 擔 費 用 您 可 在 合 作 網 絡 內 的 零 售 藥 房 和 郵 購 藥 房 取 藥 若 您 住 在 長 期 照 護 機 構, 則 支 付 金 額 與 在 零 售 藥 房 取 藥 時 相 同 您 可 以 用 與 合 作 網 絡 內 藥 房 相 同 的 費 用 從 合 作 網 絡 外 的 藥 房 取 藥 災 難 給 付 範 圍 您 無 需 支 付 任 何 費 用 在 年 度 藥 品 自 付 額 ( 包 括 透 過 零 售 藥 房 和 郵 購 所 購 買 的 藥 品 ) 達 到 4,850 美 元 後, 您 便 無 需 支 付 任 何 藥 品 的 費 用 29

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 第 III 節 - 有 關 的 額 外 資 訊 若 您 不 符 合 Maximum 或 Preferred 的 資 格, 或 希 望 考 慮 其 他 選 擇, 以 下 是 我 們 其 他 Medicare 計 劃 的 簡 要 說 明 Medicare Classic (HMO) 適 用 於 收 入 及 資 源 有 限 且 正 在 接 受 其 他 財 務 協 助 的 Medicare 受 益 人 Medicare Enhanced (HMO) 適 用 於 無 資 格 獲 得 額 外 財 務 協 助 的 Medicare 受 益 人 Medicare Ultra (HMO-POS) 適 用 於 想 要 靈 活 選 擇 醫 療 網 路 內 或 網 路 外 醫 師 看 診 的 Medicare 受 益 人 Total (HMO-SNP) 同 時 提 供 Medicare 與 Medicaid 福 利 ( 包 括 長 期 照 護 ) 的 Medicaid Advantage Plus 計 劃 如 需 瞭 解 更 多 資 訊, 請 撥 打 1-866-867-0047 與 聯 絡 Medicare 是 搭 配 Medicare 合 約 的 HMO 計 劃 投 保 Medicare 取 決 於 續 約 情 況 30

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 多 國 語 言 口 譯 人 員 服 務 英 文 :We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-783-1444. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. 西 班 牙 文 :Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-783-1444. Alguien que hable español le podrá ayudar.este es un servicio gratuito. 普 通 话 : 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-866-783-1444 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 粵 語 : 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-866-783-1444 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 塔 加 路 語 :Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-783-1444. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. 法 文 :Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-783-1444. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. 越 南 文 :Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men.nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-783-1444 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. 德 文 :Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-783-1444. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. 韓 文 :당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-783-1444번으로 문의해 주십시오.한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. 31

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 俄 文 :Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-783-1444. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. : 阿 拉 伯 文 إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانیة للا جابة عن أي أسي لة تتعلق بالصحة أو جدول الا دویة لدینا.للحصول على مترجم فوري لیس علیك سوى الاتصال بنا على 1-866-783-1444. سیقوم شخص ما یتحدث العربیة بمساعدتك.ھذه خدمة مجانیة. 義 大 利 文 :È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-783-1444. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. 葡 萄 牙 文 :Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-783-1444. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. 法 文 克 里 奧 爾 語 :Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-783-1444. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. 波 蘭 文 :Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-783-1444. Ta usługa jest bezpłatna. 印 度 文 :हम र व थ य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प रश न क जव ब द न क लए हम र प स म फ त द भ षय स व ए उपलब ध ह. एक द भ षय प त करन क लए, बस हम 1-866-783-1444 पर फ न कर. क ई व य त ज ह द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. 日 語 : 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サー ビスがあり ますございます 通 訳 をご 用 命 になるには 1-866-783-1444 にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたし ます これは 無 料 のサービスです 32

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 第 IV 節 - MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 下 述 福 利 均 由 Medicaid 給 付 在 福 利 摘 要 的 給 付 的 醫 療 與 醫 院 福 利 部 分 中 的 所 述 福 利 由 Medicare 給 付 如 需 瞭 解 下 列 每 項 福 利, 您 可 查 看 紐 約 州 Medicaid 計 劃 的 給 付 範 圍 以 及 我 們 所 提 供 計 劃 的 給 付 範 圍 您 為 給 付 服 務 所 支 付 的 費 用, 可 能 會 根 據 您 的 Medicaid 資 格 等 級 而 定 下 述 福 利 給 付 範 圍 依 您 的 Medicaid 資 格 等 級 而 定 不 論 您 的 Medicaid 資 格 等 級 為 何, 在 福 利 摘 要 的 給 付 的 醫 療 與 醫 院 福 利 部 分 中 的 所 述 福 利 均 由 Medicare Maximum 與 Preferred 給 付 若 您 對 於 自 己 的 Medicaid 資 格 以 及 您 有 權 獲 得 的 福 利 有 所 疑 問, 請 致 電 :1-866-783-1444 33

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum Medicare Preferred 成 人 日 間 健 康 照 護 由 Medicaid 給 付 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 AIDS 成 人 日 間 健 康 照 護 由 Medicaid 給 付 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 救 護 車 服 務 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 骨 質 密 度 檢 查 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 34

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 特 定 心 理 健 康 服 務 包 含 : 重 症 心 理 復 健 治 療 方 案 日 間 治 療 持 續 日 間 治 療 嚴 重 及 持 續 心 理 個 案 管 理 Ill ( 由 州 政 府 或 當 地 心 理 健 康 單 位 贊 助 ) 部 分 住 院 主 動 式 社 區 治 療 (ACT) 個 人 復 原 導 向 服 務 (PROS) 由 Medicaid 給 付 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 Medicare Preferred 大 腸 直 腸 檢 測 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 35

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 消 費 者 導 向 的 個 人 照 護 服 務 紐 約 州 Medicaid 給 付 自 我 引 導 的 居 家 照 護 服 務, 包 括 個 人 照 護 服 務 居 家 健 康 輔 助 服 務 或 專 業 護 理 工 作 服 務 由 消 費 者 導 向 的 個 人 助 理 所 提 供, 並 接 受 參 保 者 或 參 保 者 指 定 代 表 的 指 示 監 督 與 指 導 接 受 Medicare 給 付 的 服 務 無 需 支 付 任 何 共 同 負 擔 費 用 計 劃 不 給 付 Medicare Preferred 計 劃 不 給 付 牙 科 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 Medicaid 給 付 的 牙 科 服 務 包 含 必 要 的 預 防 性 和 其 他 例 行 牙 科 照 護 服 務 和 耗 材 與 義 齒, 以 舒 緩 嚴 重 的 健 康 情 況 不 住 院 或 住 院 手 術 牙 科 服 務 應 獲 得 事 先 授 權 方 可 進 行 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 給 付 的 牙 科 服 務 包 含 必 要 的 預 防 性 和 其 他 例 行 牙 科 照 護 服 務 和 耗 材 和 義 齒 以 舒 緩 嚴 重 的 健 康 情 況 不 住 院 或 住 院 手 術 牙 科 服 務 應 獲 得 事 先 授 權 方 可 進 行 接 受 Medicare 給 付 服 務 無 需 支 付 共 付 額 36

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 糖 尿 病 自 我 監 控 訓 練 飲 食 療 養 和 耗 材 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 Medicare Preferred 付 額 診 斷 檢 查 X 光 實 驗 室 服 務 和 放 射 線 服 務 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 耐 用 醫 療 設 備 (Durable Medical Equipment, DME) 及 醫 療 耗 材 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 Medicaid 給 付 的 耐 用 醫 療 設 備, 包 含 醫 療 / 手 術 耗 材 以 外 的 裝 置 和 設 備 腸 道 配 方 和 有 下 列 特 性 的 義 肢 或 矯 具 器 材 : 經 得 起 長 時 間 的 重 複 使 用 ; 主 要 且 習 慣 性 地 用 於 醫 療 用 途 ; 一 般 而 言, 對 未 生 病 或 未 受 傷 的 人 沒 有 助 益, 而 且 通 常 專 為 特 定 個 人 使 用 而 安 裝 設 計 或 製 造 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 此 計 劃 給 付 Medicaid 耐 用 醫 療 設 備, 包 含 醫 療 / 手 術 耗 材 以 外 的 裝 置 和 設 備 腸 道 配 方 和 有 下 列 特 性 的 足 部 或 矯 具 器 材 : 經 得 起 長 時 間 的 重 複 使 用 ; 主 要 且 習 慣 性 地 用 於 醫 療 用 途 ; 一 般 而 言, 對 未 生 病 或 未 受 傷 的 人 沒 有 助 益, 而 且 通 常 專 為 特 定 個 人 使 用 而 安 裝 設 計 或 製 造 必 須 由 開 業 醫 師 訂 購 接 受 Medicare 給 付 項 目 無 需 支 付 共 付 額 37

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 及 醫 療 耗 材 ( 續 ) 必 須 由 開 業 醫 師 訂 購 沒 有 回 家 必 要 條 件 且 包 含 不 由 Medicaid 給 付 的 非 Medicare DME Medicaid ( 例 如 浴 缸 扶 手 安 全 把 手 ) 醫 療 / 手 術 耗 材 腸 道 / 非 口 服 配 方 和 補 充 劑, 以 及 助 聽 器 電 池 接 受 Medicare 給 付 的 服 務 無 需 支 付 任 何 共 同 負 擔 費 用 腸 道 配 方 和 營 養 補 充 劑 的 給 付 僅 限 於 鼻 胃 管 空 腸 造 口 術 或 胃 造 口 術 的 餵 食 管 腸 道 配 方 和 營 養 補 充 劑 的 給 付 僅 針 對 無 法 透 過 任 何 其 他 方 式 獲 得 營 養 的 個 人, 且 屬 於 以 下 三 種 情 況 : 沒 有 回 家 必 要 條 件 且 包 含 不 由 Medicaid 給 付 的 非 Medicare DME ( 例 如 浴 缸 扶 手 安 全 把 手 ) 醫 療 / 手 術 耗 材 腸 道 / 非 口 服 配 方 和 補 充 劑, 以 及 助 聽 器 電 池 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 和 醫 療 耗 材 沒 有 任 何 共 同 負 擔 費 用 腸 道 配 方 和 營 養 補 充 劑 的 給 付 僅 限 於 鼻 胃 管 空 腸 造 口 術 或 胃 造 口 術 的 餵 食 管 腸 道 配 方 和 營 養 補 充 劑 的 給 付 僅 針 對 無 法 透 過 任 何 其 他 方 式 獲 得 營 養 的 個 人, 且 屬 於 以 下 三 種 情 況 : Medicare Preferred 38

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 及 醫 療 耗 材 ( 續 ) 1) 無 法 咀 嚼 或 吞 嚥 食 物 且 必 須 透 過 餵 食 管 獲 得 營 養 的 個 人 ; 2) 患 有 罕 見 先 天 性 代 謝 失 調 而 須 攝 取 特 殊 的 醫 療 配 方, 以 提 供 無 法 透 過 任 何 其 他 方 法 獲 得 的 基 本 營 養 的 個 人 ; 3) 由 於 成 長 及 發 育 緩 慢 因 素 而 需 要 醫 療 配 方 的 孩 童 針 對 胺 基 酸 和 有 機 酸 新 陳 代 謝 的 特 定 遺 傳 疾 病 的 給 付, 包 含 低 蛋 白 或 包 含 改 性 蛋 白 的 經 改 造 的 固 體 食 物 產 品 1) 無 法 咀 嚼 或 吞 嚥 食 物 且 必 須 透 過 餵 食 管 獲 得 營 養 的 個 人 ; 2) 患 有 罕 見 先 天 性 代 謝 失 調 而 須 攝 取 特 殊 的 醫 療 配 方, 以 提 供 無 法 透 過 任 何 其 他 方 法 獲 得 的 基 本 營 養 的 個 人 ; 3) 由 於 成 長 及 發 育 緩 慢 因 素 而 需 要 醫 療 配 方 的 孩 童 針 對 胺 基 酸 和 有 機 酸 新 陳 代 謝 的 特 定 遺 傳 疾 病 的 給 付, 包 含 低 蛋 白 或 包 含 改 性 蛋 白 的 經 改 造 的 固 體 食 物 產 品 Medicare Preferred 39

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 緊 急 照 護 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 Medicare Preferred 付 額 末 期 腎 臟 疾 病 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 40

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 聽 力 服 務 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 在 具 醫 療 必 要 性 的 情 況 下, Medicaid 給 付 可 緩 解 因 聽 覺 喪 失 或 受 損 而 導 致 之 失 能 情 況 的 聽 力 服 務 及 產 品 服 務 包 含 助 聽 器 選 擇 配 戴 和 分 配 ; 分 配 符 合 度 評 估 和 助 聽 器 修 理 後 的 助 聽 器 檢 查 ; 聽 力 服 務 包 含 檢 查 和 檢 驗 助 聽 器 評 估 和 助 聽 器 處 方 ; 聽 力 輔 助 產 品 包 含 助 聽 器 耳 模 特 殊 配 戴 和 更 換 零 件 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 在 具 醫 療 必 要 性 的 情 況 下, 給 付 緩 解 因 聽 覺 喪 失 或 受 損 而 導 致 之 失 能 情 況 的 聽 力 服 務 及 產 品 服 務 包 含 助 聽 器 選 擇 配 戴 和 分 配 ; 分 配 符 合 度 評 估 和 助 聽 器 修 理 後 的 助 聽 器 檢 查 ; 聽 力 服 務 包 含 檢 查 和 檢 驗 助 聽 器 評 估 和 助 聽 器 處 方 ; 聽 力 輔 助 產 品 包 含 助 聽 器 耳 模 特 殊 配 戴 和 更 換 零 件 Medicare Preferred 計 劃 不 給 付 41

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 送 餐 到 府 與 共 餐 服 務 紐 約 州 Medicaid 給 付 居 家 或 集 會 中 提 供 的 餐 食 ( 例 如 老 人 中 心 中 無 法 準 備 或 由 他 人 準 備 餐 點 的 老 人 ) 接 受 Medicare 給 付 的 服 務 無 需 支 付 任 何 共 同 負 擔 費 用 計 劃 不 給 付 Medicare Preferred 計 劃 不 給 付 居 家 健 康 服 務 ( 包 含 具 醫 療 必 要 性 的 間 歇 性 專 業 護 理 照 護 居 家 健 康 輔 助 服 務 和 復 健 服 務 等 ) 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 給 付 具 醫 療 必 要 性 的 間 歇 性 專 業 護 理 照 護 居 家 健 康 輔 助 服 務 和 復 健 服 務 同 時, 也 包 含 非 Medicare 給 付 居 家 健 康 服 務 ( 例 如 為 醫 療 情 況 不 穩 定 的 個 人 提 供 居 家 健 康 協 助 服 務 和 護 理 監 督 ) 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 給 付 具 醫 療 必 要 性 的 間 歇 性 專 業 護 理 照 護 居 家 健 康 輔 助 服 務 和 復 健 服 務 同 時, 也 包 含 非 Medicare 給 付 居 家 健 康 服 務 ( 例 如 為 醫 療 情 況 不 穩 定 的 個 人 提 供 居 家 健 康 協 助 服 務 和 護 理 監 督 ) 接 受 Medicare 給 付 服 務 無 需 支 付 共 付 額 42

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 臨 終 關 懷 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 不 給 付 Medicare Preferred 不 給 付 免 疫 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 住 院 患 者 心 理 健 康 服 務 ( 超 過 190 天 終 身 上 限 ) 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 所 有 住 院 患 者 心 理 健 康 服 務, 包 含 自 願 或 非 自 願 接 受 心 理 健 康 服 務 超 過 Medicare 終 身 190 天 上 限 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 所 有 住 院 患 者 心 理 健 康 服 務, 包 含 自 願 或 非 自 願 接 受 心 理 健 康 服 務 超 過 Medicare 終 身 190 天 上 限 接 受 Medicare 長 達 190 天 上 限 的 給 付 服 務 無 需 支 付 共 付 額 乳 房 攝 影 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 43

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 醫 療 社 會 服 務 紐 約 州 Medicaid 給 付 關 於 獨 居 的 社 會 問 題 的 評 估, 安 排 與 提 供 協 助 接 受 Medicare 給 付 的 服 務 無 需 支 付 任 何 共 同 負 擔 費 用 計 劃 不 給 付 Medicare Preferred 計 劃 不 給 付 美 沙 酮 維 持 治 療 方 案 由 Medicaid 給 付 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 營 養 紐 約 州 Medicaid 給 付 營 養 狀 態 / 需 求 評 估, 以 及 治 療 計 劃 營 養 教 育 與 諮 詢 在 職 教 育 的 發 展 與 評 估 包 括 文 化 考 量 接 受 Medicare 給 付 的 服 務 無 需 支 付 任 何 共 同 負 擔 費 用 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 醫 療 網 路 外 的 家 庭 計 劃 服 務 Medicaid 會 給 付 依 據 棄 權 聲 明 的 直 接 條 款 而 提 供 的 醫 療 網 路 外 的 家 庭 計 劃 服 務 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 44

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 門 診 患 者 心 理 健 康 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 參 加 者 可 在 12 個 月 內 自 行 從 醫 療 網 路 的 醫 療 院 所 轉 診, 以 接 受 一 次 評 估 每 次 給 付 的 個 人 或 團 體 治 療 看 診 心 理 醫 師 門 診 部 分 住 院 方 案 服 務, 無 須 支 付 共 同 負 擔 費 用 或 自 付 扣 除 額 除 非 是 緊 急 情 況, 否 則 皆 需 遵 循 授 權 規 定 請 聯 絡 以 取 得 相 關 資 訊 Medicare Preferred 付 額 45

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 門 診 患 者 復 健 服 務 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 除 非 是 未 滿 21 歲 的 兒 童, 或 是 您 已 經 被 紐 約 州 立 發 育 性 殘 疾 患 者 處 判 定 為 發 育 性 殘 疾 患 者, 又 或 是 您 有 過 腦 部 創 傷, 否 則 職 能 物 理 及 言 語 治 療 僅 限 於 每 項 治 療 每 年 二 十 (20) 次 看 診 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 除 非 是 未 滿 21 歲 的 兒 童, 或 是 您 已 經 被 紐 約 州 立 發 育 性 殘 疾 患 者 處 判 定 為 發 育 性 殘 疾 患 者, 又 或 是 您 有 過 腦 部 創 傷, 否 則 職 能 物 理 及 言 語 治 療 僅 限 於 每 項 治 療 每 年 二 十 (20) 次 看 診 Medicare Preferred 接 受 Medicare 給 付 的 服 務 無 需 支 付 共 付 額 門 診 患 者 服 務 / 手 術 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 門 診 患 者 藥 物 濫 用 照 護 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 參 加 者 可 在 12 個 月 的 期 間 內 自 行 從 醫 療 網 路 的 醫 療 院 所 轉 診, 以 接 受 一 次 評 估 付 額 46

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 非 處 方 藥 物 給 付 特 定 成 藥 非 處 方 產 品 每 月 給 付 額 至 多 100 美 元 您 可 使 用 Medicaid 福 利 ID 卡, 透 過 Medicaid 取 得 某 些 健 康 產 品 Medicare Preferred 非 處 方 產 品 每 月 給 付 額 最 多 85 美 元 您 可 使 用 Medicaid 福 利 ID 卡, 透 過 Medicaid 可 能 取 得 某 些 健 康 產 品 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 骨 盆 腔 檢 查 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 個 人 照 護 服 務 由 Medicaid 給 付 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 個 人 緊 急 回 應 服 務 (Personal Emergency Response Services, PERS) 紐 約 州 Medicaid 給 付 用 於 在 緊 急 情 況 ( 包 含 生 理 情 緒 或 環 境 緊 急 情 況 ) 下 尋 求 協 助 的 電 子 裝 置 接 受 Medicare 給 付 的 服 務 無 需 支 付 任 何 共 同 負 擔 費 用 接 受 PERS 單 位 無 需 支 付 任 何 共 同 負 擔 費 用 接 受 PERS 單 位 無 需 支 付 任 何 共 付 額 47

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 處 方 藥 Medicaid 不 給 付 Part D 給 付 藥 品 或 共 同 負 擔 費 用 州 法 所 允 許 的 Medicaid 藥 局 福 利 ( 選 取 從 Medicare Part D 福 利 排 除 的 藥 品 類 別 ) 如 果 Medicare 不 給 付 特 定 醫 療 耗 材 及 腸 道 配 方 時,Medicaid 也 會 予 以 給 付 給 付 大 多 數 的 處 方 藥 給 付 範 圍 您 的 共 同 負 擔 費 用 列 於 處 方 藥 福 利 部 分 Medicaid 不 給 付 Part D 給 付 藥 品 或 共 同 負 擔 費 用 州 法 所 允 許 的 Medicaid 藥 局 福 利 ( 選 取 從 Medicare Part D 福 利 排 除 的 藥 品 類 別 ), 以 及 Medicare 不 給 付 的 特 定 醫 療 耗 材 和 腸 道 配 方 Medicare Preferred 給 付 大 多 數 的 處 方 藥 給 付 範 圍 您 的 共 付 額 列 於 處 方 藥 福 利 部 分 Medicaid 不 給 付 Part D 給 付 的 藥 品 或 共 付 額 州 法 所 允 許 的 Medicaid 藥 局 福 利 ( 選 取 從 Medicare Part D 福 利 排 除 的 藥 品 類 別 ), 以 及 Medicare 不 給 付 的 特 定 醫 療 耗 材 和 腸 道 配 方 48

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 民 營 護 理 服 務 經 醫 師 認 定 為 具 有 醫 療 必 要 性 時 予 以 給 付 可 透 過 核 准 的 居 家 健 康 機 構 領 照 的 居 家 照 護 機 構 或 私 人 開 業 醫 師 提 供 護 理 服 務 護 理 服 務 可 能 具 有 間 歇 性 兼 職 或 持 續 性 質, 且 必 須 在 參 保 者 的 家 中 提 供 服 務, 並 需 遵 照 開 立 醫 囑 的 醫 師 持 照 的 醫 師 助 理 或 合 格 護 理 執 業 人 員 的 書 面 治 療 計 劃 醫 師 判 定 為 具 醫 療 必 要 性 時, 計 畫 將 給 付 民 營 護 理 服 務 可 透 過 核 准 的 居 家 健 康 機 構 領 照 的 居 家 照 護 機 構 或 私 人 開 業 醫 師 提 供 護 理 服 務 護 理 服 務 可 能 是 間 歇 性 兼 職 或 持 續 性 質, 且 必 須 在 入 會 者 的 家 中 提 供 服 務, 服 務 內 容 需 遵 照 開 立 醫 囑 的 醫 師 領 照 的 醫 師 助 理 或 合 格 的 護 理 職 業 人 員 的 書 面 治 療 計 畫 對 於 具 醫 療 必 要 性 的 民 營 護 理 服 務 無 須 支 付 共 同 負 擔 費 用 Medicare Preferred 計 劃 不 給 付 攝 護 腺 癌 檢 測 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 49

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum Medicare Preferred 義 肢 裝 置 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 Medicaid 給 付 的 義 肢 矯 具 和 矯 正 鞋 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 給 付 Medicaid 給 付 的 義 肢 矯 具 和 矯 正 鞋 接 受 Medicare 給 付 項 目 無 需 支 付 共 付 額 醫 師 服 務 : 主 治 醫 師 及 專 科 醫 師 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 例 行 性 身 體 檢 查 1 次 / 年 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 接 受 每 年 一 次 的 身 體 檢 查 無 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 接 受 每 年 一 次 的 身 體 檢 查 無 需 支 付 共 付 額 專 業 護 理 機 構 (SNF) 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 給 付 超 過 Medicare 100 天 上 限 的 額 外 天 數 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 Medicaid 會 給 付 超 過 Medicare 100 天 上 限 的 額 外 天 數 接 受 Medicare 長 達 100 天 上 限 的 給 付 服 務 無 需 支 付 共 付 額 不 需 要 在 住 院 前 提 出 不 需 要 在 住 院 前 提 出 50

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 社 交 及 環 境 支 援 紐 約 州 Medicaid 給 付 支 援 醫 療 需 求 的 服 務 與 項 目, 包 括 居 家 維 持 工 作 管 家 / 家 務 服 務 住 宅 修 繕 與 暫 歇 照 護 接 受 Medicare 給 付 的 服 務 無 需 支 付 任 何 共 同 負 擔 費 用 計 劃 不 給 付 Medicare Preferred 計 劃 不 給 付 社 會 日 間 照 護 紐 約 州 Medicaid 給 付 一 項 結 構 化 綜 合 方 案, 此 方 案 可 在 保 護 性 情 境 下 為 您 提 供 社 會 化 監 督 監 控 個 人 照 護 及 營 養 接 受 Medicare 給 付 的 服 務 無 需 支 付 任 何 共 同 負 擔 費 用 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 51

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 交 通 運 輸 ( 非 緊 急 例 行 服 務 ) 給 付 取 得 必 要 醫 療 照 護 及 服 務 所 需 之 交 通 運 輸 包 含 小 型 簡 易 救 護 車 病 患 專 用 巴 士 公 共 交 通 運 輸 工 具 或 適 合 參 保 者 醫 療 情 況 的 其 他 方 法, 以 及 適 合 特 別 護 士 陪 同 參 保 者 搭 乘 的 交 通 運 輸 工 具 ( 如 有 需 要 ) 前 往 計 畫 核 准 地 點 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 給 付 項 目 包 含 小 型 簡 易 救 護 車 車 輛 服 務 與 大 眾 運 輸 工 具 Medicare Preferred 每 年 最 多 可 給 付 前 往 計 劃 核 准 地 點 的 32 次 單 程 接 送 ( 每 三 個 月 最 多 4 次 來 回 接 送 ) 交 通 運 輸 是 以 車 輛 服 務 或 小 型 簡 易 救 護 車 的 形 式 提 供 急 症 所 需 照 護 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 同 負 擔 費 用 付 額 52

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 視 力 服 務 會 針 對 Medicare 自 付 扣 除 額 共 同 負 擔 費 用 和 共 同 保 險 提 供 給 付 給 付 驗 光 師 眼 科 醫 師 和 配 鏡 師 的 服 務, 包 含 眼 鏡 具 醫 療 必 要 性 的 隱 形 眼 鏡 和 聚 碳 酸 酯 纖 維 鏡 片 義 眼 ( 庫 存 或 訂 製 ) 弱 視 輔 具 和 弱 視 服 務 給 付 範 圍 包 含 修 理 或 更 換 零 件 給 付 範 圍 也 包 含 診 斷 檢 查 和 視 力 缺 陷 及 / 或 眼 睛 疾 病 的 治 療 除 非 被 認 定 為 具 醫 療 必 要 性, 否 則 折 射 檢 查 次 數 限 制 為 每 兩 (2) 年 一 次 除 非 被 認 定 為 具 醫 療 必 要 性 或 眼 鏡 遺 失 受 損 或 破 壞, 否 則 眼 鏡 更 換 頻 率 不 得 少 於 兩 (2) 年 給 付 服 務 不 需 支 付 共 同 負 擔 費 用 給 付 驗 光 師 眼 科 醫 師 或 配 鏡 師 的 服 務, 包 含 眼 鏡 具 醫 療 必 要 性 的 隱 形 眼 鏡 和 聚 碳 酸 酯 纖 維 鏡 片 義 眼 ( 庫 存 或 訂 製 ) 弱 視 輔 具 和 弱 視 服 務 給 付 範 圍 包 含 修 理 或 更 換 零 件 給 付 範 圍 也 包 含 診 斷 檢 查 和 視 力 缺 陷 及 / 或 眼 睛 疾 病 的 治 療 除 非 被 認 定 為 具 醫 療 必 要 性, 否 則 折 射 檢 查 次 數 限 制 為 每 兩 (2) 年 一 次 除 非 被 認 定 為 具 醫 療 必 要 性 或 眼 鏡 遺 失 受 損 或 破 壞, 否 則 眼 鏡 更 換 頻 率 不 得 少 於 兩 (2) 年 Medicare Preferred 接 受 Medicare 給 付 服 務 無 需 支 付 共 付 額 200 美 元 的 鏡 框 補 助 和 標 準 鏡 片 的 費 用, 列 示 於 視 力 服 務 下 的 給 付 的 醫 療 與 醫 院 福 利 部 分 中 53

Medicare Maximum 與 Preferred: 福 利 摘 要 MEDICAID 非 給 付 福 利 摘 要 福 利 紐 約 州 Medicaid 計 劃 Medicare Maximum 結 核 病 的 直 接 觀 察 治 療 由 Medicaid 給 付 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 Medicare Preferred 愛 滋 病 COBRA 健 康 照 護 紐 約 州 立 發 育 性 殘 疾 患 者 處 (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) 為 居 民 提 供 的 復 健 服 務 心 理 健 康 授 權 社 區 居 民 (Community Residences, CR) 辦 公 室 及 家 庭 型 治 療 方 案 由 Medicaid 給 付 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 由 Medicaid 給 付 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 由 Medicaid 給 付 計 劃 不 給 付 計 劃 不 給 付 54

有 問 題 嗎? 請 撥 打 我 們 的 免 費 電 話 : 1-866-783-1444 ( 為 聽 力 障 礙 準 備 聽 障 電 訊 設 備 711) 週 一 至 週 五, 上 午 8 點 到 晚 上 8 點 1250 Broadway, 11th Floor, New York, NY 10001 www.vnsnychoice.org