安联康睿寰球医疗保险 投保申请书

安联康睿寰球医疗保险 投保申请书

请以正楷字体填写所有相关信息 如果您申请添加连带被保险人, 请提供您当前的保单号 : 如果您申请加入当前的团体保险, 请提供以下信息 : 投保单位名称 保单号码 在您的保单文件中出现以下词语时, 其定义如下 : 母国 : 是指被保险人或连带被保险人国籍所在地或被保险人的长期居住国 常驻国 : 指主被保险人及其连带被保险人 ( 若适用 ) 每年居住时间达 6 个月以上的国家 ( 地区 ) 1 APPLICANT DETAILS (Please note that the applicant will be the policyholder) 投保人详细信息 ( 请注意该投保人将成为主被保险人 ) 若您的通讯地址发生任何变化 You must notify us of any change, 请及时通知我们 of contact details, 以便我们与您联系 只要投保人未满 so we can ensure that correspondence 76 reaches 周岁, 我们都会考虑为您承保 you. We will consider applicants for cover up to the day before their 76th birthday. 先生 女士 其他 姓名 出生日期 性别 男 女 护照号 / 身份证号 护照 / 身份证有效期至 母国国籍常驻国常驻国的通讯地址 ( 必填 )( 省 ) ( 市 ) ( 区 ) ( 街道及门牌号 ) 主联系电话次联系电话 ( 国家 / 地区代码 ) ( 区号 ) ( 国家 / 地区代码 ) ( 区号 ) 电子邮件地址 ( 必填, 请以清晰字体填写 ) 职业 ( 必填 ) ( 若是学生, 请注明 ) 行业类型 ( 必填 ) 请选择您希望收到您的保单文件的语言 英文 中文 您目前持有的国内或国际医疗保险的详细信息 保险公司名称 保单编号 2 需要添加的连带被保险人 保单生效日期 家属可以包括您的配偶或伴侣, 以及任何在经济上依赖于投保人的未满 18 周岁的子女或仍在接受全日制教育的未满 24 周岁的子女 若您的子女已满 18 周岁, 请附上您子女所在学院或大学开具的确认其学生身份的信函或学生证复印件 只要您的家属未满 76 周岁, 我们都会考虑为其承保 如果没有足够的空间填写所有家属信息, 请使用另一张投保申请书 连带被保险人 1 连带被保险人 2 连带被保险人 3 连带被保险人 4 与投保人关系 配偶 子女 配偶 子女 配偶 子女 配偶 子女 姓名 出生日期 性别男女男女男女男女 护照号 / 身份证号及其有效期 职业 ( 必填 ),( 若是学生, 请注明 ) 电子邮件地址 ( 若连带被保险人年满 18 周岁, 必填 ) 母国 常驻国 国籍

您目前持有的国内或国际医疗保险的详细信息保险公司名称保单编号 3 保险起始日 请注明您需要医疗保险的起始日期 : 只有当我们接受了您的申请并且签发了保险凭证后, 保险才开始生效 4 保险计划详细信息 ( 如果您申请的是某项团体计划, 此部分不需填写 ) 请注意, 您所选择的每项保险计划将适用于所有连带被保险人 4.1 请选择承保地域 全球全球除美国大中华区 4.2 请选择核心计划 钻石至尊核心计划钻石卓越核心计划钻石优选核心计划 4.3 请选择可选计划 ( 请注意可选计划只能附加于 某项核心计划同时购买, 不可 单独投保 ) 门诊计划钻石至尊门诊计划 ( 请注意, 钻石至尊门诊计 划必须与钻石至尊核心计划 同时投保 ) 钻石卓越门诊计划 钻石优选门诊计划 ( 请注意钻石优选门诊计划已包含 200 免赔额 若您希望享受折扣, 您可 将免赔额增至 400 ) 请选择门诊或健康体检计划的免赔额 ( 请注意, 您所选择的免赔额将适用于 每位被保险成员每次门诊的 费用 ) ( 该免赔额同时适用于门诊 计划和健康体检计划, 或 仅适用于您所选择的该项 计划 ) 健康体检计划 无免赔额 200 400 钻石健康体检计划 孕产计划 ( 孕产计划是提供给家庭和夫妇的, 所以配 偶 / 伴侣也必须包含在保单范 围内 ) 钻石至尊孕产计划 ( 只有在您已选择了钻石 至尊核心计划和某项门诊 计划的基础上, 才可选择 此计划 ) 牙科计划钻石至尊牙科计划 ( 只有在您同时选择了钻 石至尊核心计划和钻石至 尊门诊计划的基础上, 才 可选择此计划 ) 钻石卓越牙科计划 若您希望投保的计划没有在以上列出, 请注明您所选择的核心计划和任何补充计划 : 4.4 使用昂贵医院 20% 的共付额适用于在昂贵医院接受治疗 请选择您是否希望通过支付保费的 30% 附加费而免付 20% 的共付额 : 是否 ( 请注意适用于钻石健康体检计划的 20% 共付额是不能免付的 ) 5 既往病症 既往病症是指在从您出生至今的任何时间点, 身体出现过一种或多种症状的疾病和症状, 而无论是否为此接受过治疗或咨询过医生 您或您的家属理应知道的所有这一类或相关的疾病和病症均被视为既往病症 既往病症将被涵盖在保险责任内, 除非我们以书面形式另行说明 在填写投保申请书和保单生效日期之间所发生的疾病和症状也被视为既往病症 此类既往病史也将需要核保, 如果未作披露, 将不被包含在保险责任内 因此, 若在提交申请后至我们承保确认期间发生的任何重大变化, 您必须及时通知我们 您必须按要求提供我们可能需要的信息 完整并准确的填写本投保申请书并披露所有相关信息是您获得保障的先决条件 如果您是当前客户, 您需向我们提供自您加入保险期间因任何病症而向我们索赔的相关信息

6 健康状况声明 请根据您自己和您家属 ( 如适用 ) 的完整医疗史回答以下问题 所有重要事实 ( 可能会影响我们评估和接受本申请的事实 ), 均须披露 否则可能导致保单被解除 如果您对某状况是否为重要事实有疑问, 则应该予以披露 此健康状况声明在由投保人填写完成并签署之日起的两个月内有效 如果在签署本投保申请书后的两个月内投保程序未能完成, 您会被要求填写一份附加表格, 以确认您和连带被保险人的健康状况及相关信息是否有任何变化 投保人连带被保险人 1 连带被保险人 2 连带被保险人 3 身高厘米厘米厘米厘米 体重公斤公斤公斤公斤 过去的一年您是否吸食过任何类型的烟草? 是否是否是否是否 如果是, 请说明每日抽烟的数量 / 天 / 天 / 天 / 天 您是否饮酒? 是否是否是否是否 如果是, 您每周饮用多少单位的酒?(1 小杯烈酒 =1 单位,250 毫升啤酒 =1 单位,1 杯葡萄酒 =1 单位, 如果从不饮 用, 请注明 零 ) / 周 / 周 / 周 / 周 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜? 如果是, 请注明 : 是否是否是否是否 具体情况 每只眼睛的屈光度数 ( 此信息可在配镜处方上找到 ) 1. 本申请所涉人员是否曾有过以下病症的症状或患有以下病症, 或曾因此而接受化验 检查或治疗 ( 包括门诊或住院 ): (a) 任何心脏或循环系统疾病, 包括但不限于 : 心脏病 冠心病 心律不齐 心脏杂音 胸痛 血栓 血液病 血压异常或高胆固醇? 是 否 (b) 任何皮肤疾病, 包括但不限于 : 牛皮癣 皮炎 湿疹 过敏或痤疮? 是 否 (c) 任何内分泌疾病或失调问题, 包括但不限于 : 糖尿病 体重问题 痛风或甲状腺问题 或荷尔蒙失调? 是 否 (d) 任何眼 耳 鼻或咽喉疾病, 包括但不限于 : 白内障 青光眼 听力损失 鼻窦问题 或扁桃体和增殖腺问题? 是 否 (e) 任何肠胃功能紊乱问题或肠胃疾病, 包括但不限于 : 胃病 疝病 痔疮 胆结石 结肠息肉 克罗恩病 结肠炎或肝病? 是 否 (f) 任何传染病, 包括但不限于 : 甲肝 乙肝 丙肝 疱疹 艾滋病 疟疾 脑膜炎 血液感染或性传播疾病? 是 否 (g) 任何肌肉或骨骼疾病, 包括但不限于 : 背痛 颈部痛 关节痛 关节炎 瘫痪 关节置换或任何软骨和韧带疾病? 是 否 (h) 任何神经系统疾病, 包括但不限于 : 中风 多发性硬化症 癫痫 神经退行性疾病 偏头痛 坐骨神经痛或神经疼痛? 是 否 (i) 任何肿瘤疾病, 包括但不限于 : 癌症 白血病 肿瘤 皮肤 肿块 囊肿 息肉或痣等病变? 是 否 (j) 任何精神或心理疾病, 包括但不限于 : 抑郁 焦虑 慢性疲乏综合症 饮食失调 酗酒或吸毒问题 阿尔茨海默病或其他痴呆症? 是 否 (k) 任何呼吸道疾病, 包括但不限于 : 慢性阻塞性肺病 哮喘 支气管炎 鼻窦炎或气短? 是 否 (l) 任何泌尿生殖系统疾病, 包括但不限于 : 肾脏或尿道问题 月经障碍 生育问题 子宫肌瘤 子宫内膜异位 睾丸或前列腺肿大? 是 否 (m) 任何其他尚未披露的意外 伤情 疾病或其他病情? 是 否 2. 请说明本申请所涉人员是否存在以下情况 : a) 当前正在服用任何处方药物 非处方药物 或其他药品或接受任何治疗? 是 否 b) 因以上未提及的意外 伤情 疾病或其他病情, 而想做一次医学检查, 或者被建议接受进一步的医疗检查 / 检验, 又或者正在等待任何检查结果或治疗? 是 否 c) 接受过任何非常规性检查或检验, 包括但不限于 : 活体组织检查 结肠镜检查 阴道镜检查 计算机断层扫描 (CT) 乳腺钼靶检查 磁共振成像 (MRI) 巴氏涂片检查(PAP) 前列腺特异抗原检测(PSA)? 是 否 请不要披露任何基因 (DNA 或 RNA) 测试的结果, 因为核保过程中不需要这些信息 问题 3 和 4 仅在购买牙科保险时才需填写 3. 本申请所涉人员当前正在接受或被建议接受牙科治疗吗? 是否 如果是, 请填写牙科调查问卷, 此问卷可拨打我们的客服热线索取 :400 8866014( 中国大陆境内 ) 或 (+ 86) 10 85355624( 中国大陆境外 ) 4. 本申请所涉人员是否存在以下情况 : (a) 患有牙周炎 ( 大面积牙龈和牙齿支撑结构的疾病 )? 是 否 (b) 存在缺齿 齿冠 嵌体 植牙 补牙或牙桥? 是 否 如果是, 请注明人员姓名和以上各项的类型与数量, 包括牙桥影响的牙齿数

针对 是 答案的附加信息 如果您对之前健康状况声明中 1 2 3 或 4 中任意一个问题回答为 是, 请在下表中提供详细信息 请注明是否已经全面康复, 并列明您或您的家属 ( 如果适用 ) 是否患有与初始诊断相关或由之引发的病情或疾病 如有可能, 请提供相关最新的医疗报告 / 检验结果 问题编号 受病情影响的人员姓名 诊断, 如适用, 请说明受病情影响的身体部位 ( 例如左臂, 右脚 ) 首次发病及上次发病日期 发病频率和严重程度 医学检测 验血情况 或其他检验结果 过去 / 当前的治疗 当前病情状态 ( 例如是否正在患有 有无任何并发症 是否全面痊愈或复发 ) 如果上表中没有足够的空间填写, 请使用另一份申请书 请提供您和您的家属 ( 如果适用 ) 常用的全科医生或家庭医生姓名 地址 电话号码 如果没有足够的空间填写, 请使用另一份申请书 : 7 声明 请仔细阅读以下声明, 仅当您已理解并接受这些内容后方可在下面签名并注明签署日期 (a) 我声明, 上述提供的所有信息都是真实完整的, 包括那些并非我亲笔书写的回答 我并未隐瞒 虚假陈述或错误说明任何重要事实 我理解本申请将构成安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司与我之间的合同基础, 任何错误 不正确或误导的声明或对重要医疗信息的隐瞒都可能导致保单被解除 (b) 若我或我的连带被保险人的健康状况在填写本表格至保单生效日期之间发生任何变化, 我保证以书面形式立即通知安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 (c) 我同意安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司在其认为适当的时候检查与我的健康状况有关的声明, 并与其他医疗保险公司核实与以前或现有合同有关的所有声明 我授权所有此类医生 医师 牙医 专业医疗机构成员 医院员工和健康管理机构以及医疗机构将我的医疗记录提供给安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司及其授权代表, 或在发生纠纷的情况时, 在有关法律限制下, 提供给第三方专家 同时我代表我未满 18 周岁的连带被保险人作此声明, 包括无法评估此声明含义的家属 (d) 我同意安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司为本保险的目的收集我的个人资料 ( 该资料不论是从本投保单上或其他地方所获取 ) 并授权可由安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司或任何与其有关的机构 ( 监管机构或行业协会保险信息平台 ) 或其他人士 ( 不论在中国或海外地方 ) 持有 转告 及用于处理及审核此投保单或其他保险事宜, 提供与该保险有关之服务, 及与我联络的用途 (e) 我确认我已阅读并理解了此保单的全部定义 保险责任 责任免除和条件, 包括与既往病症相关的详情 (f) 我理解 : 如果在签署本投保申请书后的两个月内, 投保程序未能完成, 我会被要求填写一份附加表格, 以确认我和连带被保险人的健康状况及相关信息是否有任何变化 本申请需经安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司明示接受 若我申请加入某当前的团体保险计划, 本申请须建立在该团体计划继续生效的前提下, 且需遵循所加入的团险计划的条件与条款 (g) 我接受 : 我将负责检查所签发的保险凭证中所包含信息的准确性 遇有内容与申请书不符, 如果我在保险凭证签发之日起 30 天内未提出反对, 则视为接受保险凭证并以保险凭证为准 此保单将遵循自生效之时有效的 保单利益指南 包含的各项条款 若所选择的保单计划组合仍然生效, 并且安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司还可继续为我的居住区域提供医疗保障, 在所有保费已全额支付且我的付款方式仍然有效的前提下, 我的投保协议 ( 如果我申请的是个人保险 ) 在下一个保险年度开始时将自动续约 在续约日到期的前一个月, 我将会收到一份新的 保险凭证, 该凭证会列明在下一个保险年度需缴纳的保费 我明白我需要向医疗机构支付任何不属于赔保范围内的医疗费用, 我的保险公司没有责任支付非赔保范围内的费用 如果安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司发现, 在我的保单下支付给某医疗机构的索赔涉及到非赔保范围的费用, 我会被要求向保险公司退还该费用 我明白, 若不退还非赔保范围的费用, 可能会导致我的保险暂停, 直至退款得到结算 如果拖欠的款项在规定的付款期限仍未退还, 我的保险将被取消 我有责任确认我的医疗保障是否受当地医疗保险监管政策的约束, 并确保我的医疗保险利益符合法律规定 作为投保人, 我代表本申请所包含的所有人员签署本申请并注明签署日期 投保人签名 投保人姓名 ( 正楷字体 ) 日期

8 数据同意 我们需要得到您的同意来收集和处理您的健康和其他数据 如果您未明确同意处理您的个人数据 ( 如下所述 ), 我们将无法为您提供您想购买的保单和处理您的索赔 如果您同意, 您的数据将按以下内容进行处理 父母或监护人应帮助完成任何未满 18 周岁成员的同意 我 - 投保人, 连带被保险人 1, 连带被保险人 2, 和连带被保险人 3 同意以下内容 : 投保人姓名连带被保险人 1 姓名连带被保险人 2 姓名连带被保险人 3 姓名 1. 我同意保险人收集 存储以及使用我的健康数据 为了管理保单, 保险人可以收集, 存储和使用我的健康数据, 例如向我提供保险报价, 医疗核保或处理任何理赔时 保险人可以根据适用于我保单的消费者法规或其他适用法律保留我的健康数据 2. 我同意保险人可从第三方处获得我的数据 保险人可从医生 护理和医院工作人员 其他医疗机构 护理机构 社会保险 保险赞助人 专业协会 公共机构等处获得我的健康和其他数据, 为我提供保单 医疗核保 以及处理理赔 我同意上述有关第三方和保险人可以根据上述目的分享和使用我的健康以及其他数据 3. 我同意保险人在下述情况下可对外分享我的数据 保险人可以与下列机构分享我的健康和其他数据, 这些机构的数据使用范围和目的与保险人相同 我已了解保险人已与这些机构签订了合同协议, 以保护我的数据 我同意这些机构和保险人出于下列目的分享和使用我的健康及其他数据 : 与独立的医疗专家分享和使用我的健康及其他数据 - 当有必要评估保单风险以及评估我可享有的保单利益时, 或者在第三方机构根据我的保单为我提供治疗或服务时 与代表保险人执行某些服务的的非安联集团公司服务提供商分享和使用我的健康及其他数据, 例如需要收集和使用我的健康和其他数据来进行风险评估和理赔处理, 否则保险人将无法管理我的保单或向我支付赔偿金额 与和保险人共同承担保险风险 签发保单和处理理赔的共保人 其他公司分享和使用我的健康及其他数据 与可能同时承担相同保险风险的其他医疗保险人 / 再保险人 - 多重保险的情况下 分享和使用我的健康及其他数据, 以共同分担符合保赔资格的赔偿金, 或在侦查或预防欺诈和金融犯罪方面合作的情况下 如果我对上述偏好有所改变, 包括撤回对以上所述的同意, 我可以通过电子邮件的形式通知保险人 :Health.groupadmin@allianz.cn. 投保人任命 您可以指定投保人作为保险的主要联系人以协助您管理保单 若您需要, 只需在下面选择 是 即可 我在此授权投保人姓名代表我行使对此保单的管理, 包括对敏感医疗信息的披露 此授权将保持生效, 直到我以书面形式向安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司提出撤销的请求 是否是否是否 中介任命作为投保人, 本人授权 经纪人名称 代表所有本申请书中所包含的人员, 行使对此保单的管理, 包括对敏感医疗信息的披露 此授权将保持生效, 直到我以书面形式向安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司提出撤销的请求 仅供经纪人使用 经纪人详细信 息及公章 投保人签名连带被保险人 1 签名连带被保险人 2 签名连带被保险人 3 签名 日期日期日期日期 9 营销偏好 我 - 投保人, 连带被保险人 1, 连带被保险人 2 和连带被保险人 3 同意保险人可以收集 使用和披露我的个人信息以向我提供市场营销信息, 并且我知晓我的个人信息会因以下我明确勾选表示同意的内容进行处理 投保人姓名连带被保险人 1 姓名连带被保险人 2 姓名连带被保险人 3 姓名 由保险人发送有关其产品与服务的信息, 包括其最新的推广信息和新产品与服务的更新信息 由其他安联集团公司直接发送的有关其产品和服务的信息 我已知晓保险人将为此向其披露我的相关联系信息 由保险人的商业伙伴直接发送的有关其产品和服务的信息 我已知晓保险人将为此向其披露我的相关联系信息

9 营销偏好 ( 接上页 ) 投保人姓名 连带被保险人 1 姓名 连带被保险人 2 姓名 连带被保险人 3 姓名 此类通信应通过以下方式发送给我 : 电子邮件 电子邮件 电子邮件 电子邮件 App 消息通知 App 消息通知 App 消息通知 App 消息通知 电话 电话 电话 电话 邮件 邮件 邮件 邮件 10 我们注重保护您的隐私 我们的隐私保护声明解释了我们如何保护您的隐私 这一重要声明描述了我们如何处理您的个人信息, 在向我们提交您的信息之前, 您都应仔细阅读 若想阅读我们的隐私保护声明, 请访问 : www.allianz.cn/en/legal_notes/private_policy.jsp 或者, 您还可以拨打电话 400-800-2020( 中国境内 ) 或 +86-20-8513-2999( 中国境外 ) 联系我们, 以索取完整的隐私保护申明的纸质版本 若您对我们使用您个人信息有任何疑问, 请随时通过电子邮件与我们联系 :Health.ClientServices@allianz.cn 11 付款明细 如果您申请的是加入某项团体计划且您的雇主支付您的保费, 此部分不需要填写 请注意您的保费需以人民币支付 请您在被告知您的保单号码后, 再支付您的保费 付款频率 请选择您希望缴付保费的频率 分期付款需额外缴纳以下附加管理费 : 每年度附 加管理费为 0%, 每半年度附加管理费为 3%, 每季度附加管理费为 4% 每年 每半年度 每季度 请把您填写完整的 投保申请书 交送给贵公司人力资源部或贵公司的团体医疗保险管理人 ( 如果您申请的是加入某项当前的团体保险 ) 另外您还可通过以下方式寄送 : 电邮至 : Health.Underwriting@allianz.cn 邮寄地址 : 上海中国上海市浦东新区银城中路 501 号上海中心大厦 14 层 1408 室安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司上海分公司健康险部邮编 :200120 北京中国北京市朝阳区光华东里 8 号院中海广场南楼 8 层 801 单元安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司北京分公司健康险部邮编 :100020 FRM-AZCN-MemAPF-CHN-1218 若您对此投保申请书或投保程序有任何疑问, 请联系我们的客服热线 :4008866014 ( 中国大陆境内 ) 或 (+ 86) 10 85355624 ( 中国大陆境外 ) 我们不会提供任何保险保障 不会负责赔偿任何索赔或进行任何保障利益给付, 若该等保险保障 赔偿或给付会使保险人违反联合国的任何制裁 禁止 限制决议, 或者违反中华人民共和国 欧盟 美国和 / 或任何其他国家适用的贸易或经济制裁决议 法律 法规 我们将每季度更新偿付能力及风险评级结果, 详见 :www.allianz.cn/zh/disclosure_items/solvency_margin_information/turn.action 这些资料也将列 明在您的报价单内 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司是本保险单的保险人并提供中国大陆境内的保单服务 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司注册于中国并受中国保险监督管理委员会监管 注册地址 : 广东省广州市天河区珠江西路 5 号广州国际金融中心主塔写字楼第 34 层 01-05 11 12 单元, 统一社会信用代码 :914400005517258765 AWP Health & Life SA 是一家注册于法国的有限责任公司并受法国保险法规监管, 其爱尔兰分公司受安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司委托代为管理中国大陆境外的保单服务 法国注册号 :No. 401 154 679 RCS Bobigny( 博比尼 ) 爱尔兰分公司在爱尔兰登记注册, 注册号 :907619 地址:15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12 ( 都柏林 ), Ireland ( 爱尔兰 ) Allianz Partners 是 AWP Health & Life SA 的注册公司名称