投稿類別 : 健康護理類 篇名 : 作者 : 陳薇安 私立復旦高中 高二 296 班詹謹嘉 私立復旦高中 高二 296 班郭蕙誼 私立復旦高中 高二 296 班 指導老師 : 楊秀珍老師
壹 前言 一 研究動機 巴金森並的罹患機率隨著年齡愈大而上升, 對於步入高齡社會的台灣是個不可忽略的問題, 目前也已經有大約四萬名的病患, 我們自己的親友也有巴金森患者, 但我們對這個疾病的認識, 似乎僅僅是聽過, 但並不了解 對於任何疾病, 害怕不是好方法, 多多去了解 學習, 才能知己知彼, 打一場漂亮的戰役 二 研究目的 了解巴金森病至今被研究的成果, 從發病原因 治療 症狀多方面認識這個對我們來說比較陌生的疾病 在研究和製作這份小論文的時候, 希望自己除了學習到豐富的課外知識, 也能增加自己蒐集資料 團隊合作還有解決問題的經驗, 最重要的是, 藉由這個機會引起對科學研究方面的熱忱, 還有學習研究的精神 我們也想要讓更多人對巴金森病投入關注, 它對於人類的影響絕不亞於阿茲海默症等疾病 三 研究方法 確認研究範疇 資料蒐集正文編寫問卷調查總結 閱讀相關書籍查閱網路資料分析資料分配工作編寫題目收集問卷分析問卷結果結論 圖一 : 研究架構 ( 圖一資料來源 : 研究者繪製 ) 四 討論架構與範圍 1
發病原因 黑質異常 遺傳 基因 巴金森氏症 分期症狀 早期 中期 盛發期 藥物 治療方式 運動 手術 圖二 : 討論架構 ( 圖二資料來源 : 研究者繪製 ) 貳 正文 一 發病原因 ( 一 ) 黑質異常 目前所知, 巴金森氏症的症狀源自於不明原因大腦中黑質的神經細胞受損, 導致多巴胺分泌不足 大腦發出的信號在送出大腦前, 要先經過由尾核 殼核 蒼白球組成的基底神經節和其他腦中結構修正, 然後進入視丘, 再回到皮質 這些修正的動作都要有 神經遞質 的參與, 而巴金森病患者所缺少的即是基底神經節運作中的重要參與者 黑質中的多巴胺神經元會分泌多巴胺至基底核, 而基底核和腦中許多部位都有複雜的連結, 主要是控制自主運動, 負責調節正常或不正常的運動訊息 這也就是為什麼巴金森氏症會帶給患者動作功能方面的問題了 從患者死後的大腦解剖來看, 患者黑質中生產多巴胺的黑色細胞減少, 而存留下來的黑質細胞中有 路易體, 一種大小和血球相當, 且聚集成團狀的蛋白質 但路易體不僅僅在黑質細胞中被發現, 在患者的其他腦區 周邊神經系統還有內藏都有它的蹤跡 雖然在正常情況下, 黑質中生產多巴胺的細胞數量也會隨著年齡的增長而減少, 但巴金森氏症患者減少的速度會比一般人快許多 當多巴胺的分泌濃度少於正常的百分之八十時, 在臨床上即會出現病症 ( 二 ) 遺傳 2
巴金森病和遺傳的關係在近年來的研究中不斷有新的發現, 也讓人不再認為這個疾 病只和環境等因素有關, 但目前仍沒有很肯定的最終答案 以下是兩個較早期且結果截 然不同的研究 1 同卵雙胞胎的研究 同卵雙胞胎的基因組合相同, 是研究一疾病是否為遺傳病的好方法 美國國家健康研究院的研究對象是四十三對同卵雙胞胎, 每對都有一人是巴金森病患, 但只有一對另一人也罹病, 雖然後來也有些人出現症狀, 但比例仍是非常低的 在芬蘭和英國的研究也得到類似的結果 2 義裔美籍家族案例的研究 這個特殊的案例是由美國的神經科醫師 Larry Golbe 發現的, 原先他也認為這個家族中有許多人發病只是巧合, 但當他又遇到一位來自義大利康圖西鎮的病患後, 認為這可能是個非常罕見的家族遺傳譜系 Larry Golbe 與同事 Roger Duvoisin 透過康圖西鎮教堂中的紀錄, 成功拼湊出多達 12 個世代的族譜, 發現在這個家族裡, 巴金森是顯性遺傳疾病, 有一半的後代家族成員都是患者, 這樣一來, 一定有基因在作祟 這個基因位於第四對染色體上, 稱為 α- 突觸核蛋白基因 (alpha-synuclein, SNCA), 功能是製造突觸核蛋白, 而它亦是路易體的組成成份 除了 SNCA, 近來發現的有 Parkin DJ-1(Park7) PINK1 LRRK2 GBA VPS35 HTrA2 Fbxo7 UCHL-1 GIGYF2 PLA2G6VPS35 DNAJC6DNAJC13 ATP13A2 SYNJ1 等, 都是與罹患巴金森氏症有關的基因 二 分期症狀 ( 一 ) 侯氏暨葉氏分期法 (Hoehn&Yahr) 表一 : 侯氏暨葉氏分期法 (Hoehn&Yahr) 0 沒有症狀 1 單側之症狀 1.5 單側及軀體之症狀 2 兩側之症狀 姿勢平穩度正常 2.5 輕微兩側之症狀 姿勢測試時可自行復原 3 輕微 ~ 中度兩側症狀 姿勢稍不平衡不需協助 4 重度殘障 走路及站立不需協助 5 無人幫助則需依靠輪椅或終日臥床 3
( 表一資料來源 : 吳瑞美 ( 主編 )(2013) 全方位巴金森醫療照護手冊 ) ( 二 ) 早期 中期 晚期 1 早期巴金森氏症的早期症狀並不明顯, 其中許多症狀容易和其他疾病混淆, 例如憂鬱症 他是一種漸進性的疾病, 在病程的初期要確診並不容易 判斷是否為巴金森氏症的方法主要有兩種 第一種方式為持續觀察巴金森氏症的典型症狀是否持續惡化, 第二種方式為藥物挑戰測試 : 依照醫囑服用巴金森氏症的藥物後若症狀有明顯改善, 則可推測為巴金森氏症 最重要的仍是持續觀察, 以免誤診 以下為巴金森氏症初期常出現的症狀 病人有所察覺, 但外表無動靜的內在型顫抖, 臉部表情變得不自然, 嗓音變得微弱, 味覺不如以往靈敏, 走路時不會擺動某隻手臂及駝背, 某隻腿會拖曳者行走, 經常感到肩頸不適, 即沾黏性關節囊炎, 睡眠習慣改變, 清晨腳部易抽筋, 即肌張力不全痙攣, 平衡感變差, 容易無任何理由跌倒, 寫字過小症, 容易感到焦慮或憂鬱, 輕微社交畏懼症 2 中期 巴金森氏症中期的症狀與早期症狀類似, 但各症狀皆較早期時明顯或範圍增廣, 例如原本只發身在其中一隻手的症狀變得兩側都出現相同的情形 這裡將症狀分為兩類型 第一種為動作症狀 所有動作症狀中最明顯的就是顫抖, 可能出現在手腕 腳趾 腳踝 嘴唇周圍等部分, 尤其在情緒激動時會更加明顯 可能會明顯感受到身體變得僵硬, 可分為鉛管式僵硬及齒輪式僵硬 動作會變得遲緩, 不靈活, 容易重心不穩, 變得更常抽筋甚至行走出現困難 因臉部肌肉僵硬, 患者臉部表情越來越少, 就是所謂的撲克臉 寫字越來越難, 字跡越來越模糊不清 第二種為非動作症狀 因為胃腸道運作緩慢再加上患者可能因為行動不如以往自由而減少活動量, 便秘是巴金森氏症患者經常需要面臨的問題 而溢出性失禁則是極端便秘的併發症 沒有原因的過度流汗, 流口水及吞嚥困難 以上皆為自主神經系統損傷 部分病患的睡眠型態會出現改變, 例如日夜顛倒 睡眠片斷化 病患的嗓音變得更加軟弱, 咬字含糊, 可能會因此衍伸出社交孤立及和他人溝通出現問題, 造成內在的不安定感 3 盛發期 巴金森氏症盛發期的病患會越來越無法自理生活, 但其年齡並不會因罹患此症而縮減, 大部分病患都是死於併發症 盛發期的病患地顫抖症狀非常嚴重, 已經到達失能的程度, 因肌肉僵硬導致動作緩慢, 活動出現障礙, 平衡感極差, 非 4
常容易跌倒, 嚴重者需要輪椅才得以行動 有部分患者在勝發期會出現體重變輕的現象, 目前尚未確認原因, 不過有可能是因為吞嚥困難造成營養不良所引起 此時期患者會出現夜涎的現象 患者也會有便祕, 解尿問題如頻尿, 尿失禁, 泌尿道感染等 患者容易感到疼痛, 肌肉僵硬, 醫師必須確認是否為普通的關節炎或是巴金森氏症所引起 用藥時出現不可預測的藥物反應, 像是動作功能起伏不定, 藥物的副作用也可能造成患者的不適 此時患者的字跡幾乎無法辨識, 失智, 憂鬱及焦慮, 容易疲累等是正常的精神症狀 性功能異常則較常出現在男性病患上, 如靈巧性降低, 無法勃起等等 二 治療 ( 一 ) 藥物治療 治療目標是維持日常的生活能力而不是消除所有產生的症狀 1 左多巴 (Levodopa) 主要成分是胺基酸 ( 天然的 ), 它是胃部騰空後在小腸被吸收 作用是增加腦中的左多巴含量, 副作用有異動症 口乾 便秘 昏眩 藥品如 Sinemet MadoparHBS Atamet Prolopa 相剋藥物有制酸劑(Tagamet, Zantac, Rolaids) 將血壓藥 (Aldomet) 增加記憶藥 (Physostigmine deanol) 2 左多巴接受體促效劑 (Dopamine Receptor Agonists) 醫師常讓早期的巴金森氏症病人用使用多巴胺接受體促效劑, 直到病人的症狀變得較嚴重或影響生活時, 才開始服用多巴胺, 目的是要延遲藥物副作用的發生 作用是模仿左多巴胺刺激接受體以代替不足 副作用有反胃 產生幻覺 異常衝動如病態性賭博 瘋狂購物 藥品如 Parlodel Requip Mirapex Celance(Permax) Apomorphine Cabasar 3 抗膽激素 (Anticholinergics) 抗膽激素的藥物不能讓攝護腺肥大的老年人使用, 攝護腺肥大的人服用此藥物後會增加排尿的困難 ; 患有青光眼的人服用這藥物會誘發青光眼或使青光眼更嚴重 主要功效有減少靜止性顫抖 減緩肌肉僵硬 加強肌肉控制 作用是刺激多巴胺的釋出和增加左多巴活性並且可以紓解症狀及延緩使用左多巴藥的時間 副作用會使人意識錯亂 視覺模糊 小便困難 藥品如 Artane Akineton Cogentin Bipiden Kemadrin Disipal 5
( 二 ) 運動治療 伸展運動可以增加關節的活動度 幫助維持並改善姿勢 減少肌肉組織受傷的危險 紓解肌肉的不正常張力 使身體放鬆不緊繃 而學太極拳也是很好增進平衡能力的方式, 成效比做肌力訓練佳 有氧運動能增進心肺的功能並改善代謝與循環 水中運動能減少疼痛 達到更大的肌肉延展性 保持肌肉的力量 增加平衡感 保持心肺的健康, 但要注意的是不能使患者獨自一人活動, 亦不能在海邊 溪流中 ( 三 ) 神經外科手術治療 和藥物治療一樣, 並非完全根治, 而是改善患者的症狀, 增進他們的生活品質 1. 製造破壞性病灶 (lesion) 由於腦內多巴胺的減少, 某些相關部位會變得異常活躍, 所以藉由破壞一小部分的組織, 中斷神經迴路, 來緩解患者因這些異常活躍而產生的症狀 但這種破壞是無法回復的, 而且並不能治癒患者, 只能試著改善症狀和提升患者的生活品質 (1) 種類 視丘切開術 蒼白球切開術 ( 亦稱燒灼術 ) (2) 手術方式 術前使用特殊造影系統 解剖圖等標出要破壞的標靶區域 手術進行時病人只有局部麻醉, 並保持意識清醒 醫師會在顱骨上開一個小孔, 將探針插到標靶區域, 病患要反覆做像是開掌 闔掌等動作, 以確保探針抵達正確的位置 接下來醫師會加熱探針插入的電擊, 損壞腦組織 (3) 治療效果 視丘切開術可以緩解嚴重顫抖及僵硬, 但對於動作緩慢 行走困難則 幾乎不會有幫助 蒼白球切開術可以緩解顫抖 僵硬還有動作緩慢, 對服 用藥物造成的異動症也有效果 (4) 危險性 如同其他神經外科手術, 這兩種切開術也可能導致傷口感染 中風 6
腦出血 思考及記憶能力惡化 視覺出現問題等 這種手術是影響到雙側的腦, 而且是不可回復性的治療, 所以可能會有永久性的併發症, 而且也不能調整治療的強度, 現今使用此治療方式的人也很少了 2. 深部腦刺激 (deep brain stimulation,dbs) 這是現今仍有在使用的治療方式, 而且台灣已經納入健保給付, 只要符合條件, 不論是第一次植入電極的手術, 還是數年後需要更換電池, 都有受到保障, 對於患者來說是一大福音, 畢竟 DBS 的花費不小, 植入腦部雙側的總花費要四十多萬元 不過它不同於切開 ( 燒灼 ) 術的永久性破壞,DBS 是用電流暫時干擾特定腦區的功能大多為視丘或視丘下神經核或蒼白球 ), 所以是可以依照病人反應給予調整的治療 植入的電極, 電力來源是放到胸部皮下的刺激盒, 類似於心臟節律器電源的放置 1. 手術 因為要放置電極和電源, 所以要做兩次手術 術前一定時間內要停止服 用左多巴 (1) 第一次 : 腦部植入電極 和切開術一樣, 病患需保持清醒以協助醫師找到正確的刺激位置, 但因為有些病患對於意識清楚地進行手術會太緊張或害怕, 現今有辦法不醒著做手術, 而且在台灣已有不少案例 手術方式與切開術類似, 先架好頭架, 利用核核磁共振成象 (MRI) 掃描, 標出要植入的位置, 在顱骨上切個小孔, 並插入探針, 與患者確認插入後的感受, 確認無誤後放置電極 (2) 第二次 : 植入電源 可於植入電極後接著進行或一週後再做 病人會全身麻醉 除了放置電 源 ( 刺激盒 ), 醫師還會透過一條被埋在皮膚下的電線連結電電極與電源 2. 適用對象 對藥物左多巴的治療, 有持續且良好反應的病患 因為 DBS 的療效無法超越病人服用左旋多巴後有的最佳效果, 也就是對左多巴無正向反應的病患即不適用此治療 會因為服用藥物而產生嚴重異動症或其他症狀的病人, 也適合接受 DBS 治療, 因植入 DBS 後可降低藥物服用量, 進而改善生活情況 另外, 有憂鬱症 癡呆症 焦慮症 認知功能異常等精神狀況, 或是身體狀 7
況不佳, 如患有心臟病 癌症等的患者, 皆不適宜接受這項治療 3. 危險性 可能發生腦出血 癱瘓 中風 感染等 而且電池數年後可能需要更換, 還需要再次承擔風險 四 問卷調查結果分析 圖三 : 你聽過或知道巴金森氏症嗎? 圖四 : 以下何者 是 治療巴金森氏症的常見藥物? 正確答案 : 左旋多巴 ; 答對率 :65.2% 8
圖五 : 以下何者 不是 巴金森氏症患者的症狀? 正確答案 : 反覆發燒 ; 答對率 :47% 圖六 : 巴金森氏症的好發年齡? 正確答案 :41 歲以上 ; 答對率 :76.5% 參 結論 根據問卷調查的結果, 大多數的人都有聽過巴金森氏症, 但對於症狀 藥物還有生理機制的問題點則較不了解, 這也是引起我們研究的原因之一 經過無數相關領域的工作者努力, 巴金森病不論是在發病因素或者治療上皆有不少的突破 在查閱手術治療方面的資料時, 也發現到手術的方式和內容的不斷演進, 這些進步是因為前面的患者無法在治療後有好的改善而生, 所以在醫療發達的今日, 要感念曾經受苦的前人, 今日的種種是過往的失敗積累下來的 雖然巴金森病的研究已有不錯的成果, 但製作這份小論文的過程中, 我們覺得這仍是一 9
條漫漫長路, 還有更多是要去努力發掘的 肆 引註資料 陳登義 ( 譯 )(2016) 巴金森病完全手冊 臺北市 : 心靈工坊文化 吳瑞美 ( 主編 )(2013) 全方位巴金森醫療照護手冊 臺北市 : 健康文化事業 帕佛利曼 (2016) 帕金森氏症的世代遺傳 科學人,167,92-94 台大醫院巴金森症醫療中心 2018 年 7 月 21 日, 取自 http://www.pdcenterntuh.org.tw/contentaspx/browser00.aspx?isclass=3&settable=1 台大醫院基因分子診斷實驗室 2018 年 7 月 25 日, 取自 http://www.genetics-core-ntuh.tw/medicine_detail.php?id=12 帕金森病相關基因 DJ-1 與氧化反應 2018 年 7 月 25 日, 取自 https://kknews.cc/science/48gz423.html 再生醫學 ( 十二 ) 幹細胞反轉巴金森氏症大腦已進入人體實驗 2018 年 8 月 30 日, 取自 https://heho.com.tw/archives/20095 腦組織移植治療巴金森氏症 2018 年 9 月 3 日, 取自 http://app.tzuchi.com.tw/file/divintro/pn/e/6.htm 巴金森氏病基因治療概要 - 台大醫院巴金森症醫療中心 2018 年 9 月 3 日, 取自 http://www.pdcenterntuh.org.tw/upload/f122007123023283538.pdf 巴金森氏病探索 - 台大醫院巴金森症醫療中心 2018 年 9 月 7 日, 取自 http://www.pdcenterntuh.org.tw/upload/f122007123018414969.pdf 帕金森氏症的外科治療 -cgmh.org.tw 2018 年 9 月 7 日, 取自 https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr2/c33760/pdf/%e5%b8%95%e9%87%91%e6%a3%ae%e6%b0 %8F%E7%97%87%E7%9A%84%E5%A4%96%E7%A7%91%E6%B2%BB%E7%99%82.pdf 我的帕金森病會遺傳嗎?-cgmh.org.tw 2018 年 9 月 7 日, 取自 https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr2/c33760/pdf/%e5%b8%95%e9%87%91%e6%a3%ae%e7%97 %85%E8%88%87%E9%81%BA%E5%82%B3%E5%AD%B8.pdf 10