泰康人寿 [2018] 医疗保险 108 号 泰康附加意外住院津贴团体医疗保险条款 阅读指引 请扫描以查询验证条款 本阅读指引有助于投保人理解条款, 对本附加合同内容的解释凡条款已有约定的, 以条款约定为准..... 投保人拥有的重要权益 本附加合同提供的保障在保险责任条款中列明...2.3 投保人有解除合同的权利...5.1 投保人应当特别注意的事项 本附加合同的保险期间与主合同相同...2.2 在某些情况下, 本公司不承担保险责任...2.4 保险事故发生后, 请投保人及时通知本公司...3.2 解除合同会造成一定的损失, 请投保人慎重决策...5.1 主合同中的部分条款适用于本附加合同, 请仔细阅读...6.2 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识...7 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人的权益, 请仔细阅读本条款 条款目录 1. 合同的订立 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 1.3 投保范围 2. 提供的保障 2.1 住院日额津贴 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 5. 合同解除 5.1 解除合同的手续及风险 6. 其他需要关注的事项 6.1 效力终止 6.2 适用主合同条款 7. 释义 7.1 合法有效 7.2 团体 7.3 意外伤害 7.4 医院 7.5 住院 7.6 同一次住院 7.7 醉酒 7.8 毒品 7.9 酒后驾驶 7.10 无合法有效驾驶证驾驶 7.11 无有效行驶证 7.12 机动车 7.13 医疗事故 7.14 非处方药 7.15 潜水 7.16 攀岩 7.17 探险 7.18 武术比赛 7.19 特技表演 7.20 康复治疗 7.21 牙齿治疗 7.22 现金价值 7.23 有效身份证件
泰康人寿保险有限责任公司 泰康附加意外住院津贴团体医疗保险条款 在本条款中, 本公司 指在保险单上签章的泰康人寿保险有限责任公司的分公司, 本附加合同 指投 保人与本公司之间订立的 泰康附加意外住院津贴团体医疗保险合同 1. 合同的订立 1.1 合同构成 本附加合同由 泰康团体意外伤害保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 的投保人申请, 经本公司同意, 附加于主合同 本附加合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款 保险单或者其他保险凭证 投保单 与本附加合同有关的投保文件 合法有效 ( 见 7.1) 的声明 批注 批单及其他投保人与本公司共同认可的书面协议 1.2 合同成立及生 效 除另有约定外, 本附加合同须与主合同同时投保, 本附加合同的成立日及生效日 与主合同相同, 并在保险单上载明 1.3 投保范围投保人可将团体 ( 见 7.2) 成员作为被保险人向本公司投保本保险, 团体成员的 配偶 子女 父母也可以作为被保险人参加本保险 另有约定的按约定内容执行 2. 提供的保障 2.1 住院日额津贴本附加合同的住院日额津贴以 10 元 / 日为单位 本附加合同项下各被保险人名下 的住院日额津贴由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明 2.2 保险期间本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同, 并在保险单上载明 2.3 保险责任 在被保险人的保险期间内, 本公司承担下列保险责任 : 被保险人于其保险期间开始 ( 若曾复效, 则为本附加合同最后复效后被保险人的新保险期间开始 ) 之日起因遭受意外伤害 ( 见 7.3) 在医院 ( 见 7.4) 住院 ( 见 7.5) 治疗, 本公司将根据被保险人的住院天数 ( 实际住院天数减去 4 天的免赔天数 ) 和本附加合同项下该被保险人名下的住院日额津贴向该被保险人给付意外伤害住院津贴保险金, 意外伤害住院津贴保险金的计算公式为 : 意外伤害住院津贴保险金 =( 实际住院天数 4) 住院日额津贴被保险人因同一次意外伤害多次住院治疗的, 如果累计的实际住院天数大于 4 天, 本公司在计算意外伤害住院津贴保险金时对累计的实际住院天数扣除一次 4 天的免赔天数 ; 如果累计的实际住院天数小于约定的免赔天数, 本公司对该被保险人不承担给付保险金的责任 被保险人因不同意外伤害多次住院治疗的, 本公司在每次计算意外伤害住院津贴保险金时均会扣除一次 4 天的免赔天数 被保险人在保险期间内因遭受意外伤害在医院住院治疗, 且在其保险期间届满日治疗仍未结束的, 对于在其保险期间届满日次日起 90 日内的住院, 本公司仍在本附加合同的保险责任范围内承担给付保险金的责任 ; 对于本附加合同终止日次日起 90 日后的住院, 本公司不再承担给付保险金的责任
对于被保险人同一次住院 ( 见 7.6) 治疗, 意外伤害住院津贴保险金的给付天数最 高以 90 日为限 本附加合同意外伤害住院津贴保险金的累计给付天数最高以 180 日为限 2.4 责任免除因下列情形之一导致被保险人发生住院的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或者地区, 以及香港特别行政 区 澳门特别行政区 台湾地区接受治疗 ; (2) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (3) 被保险人故意自伤 故意犯罪 抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀 ( 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ); (4) 被保险人醉酒 ( 见 7.7), 主动吸食或者注射毒品 ( 见 7.8); (5) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.9) 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 7.10) 或者驾驶 无有效行驶证 ( 见 7.11) 的机动车 ( 见 7.12); (6) 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩 ( 含剖宫产 ); (7) 被保险人药物过敏 医疗事故 ( 见 7.13) 精神和行为障碍 ( 以世界卫生 组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); (8) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药 ( 见 7.14) 不在此限 ; (9) 被保险人从事下列高风险运动 : 潜水 ( 见 7.15) 跳伞 攀岩 ( 见 7.16) 驾驶滑翔机或者滑翔伞 探险 ( 见 7.17) 摔跤 武术比赛 ( 见 7.18) 特 技表演 ( 见 7.19) 赛马 赛车 ; (10) 疗养 康复治疗 ( 见 7.20) 心理治疗 美容 矫形 视力矫正手术 牙 齿治疗 ( 见 7.21) 安装假肢 非意外事故所致的整容手术 ; (11) 战争 军事冲突 暴乱或者武装叛乱 ; (12) 核爆炸 核辐射或者核污染 因上述情形之一导致被保险人发生住院的, 本公司不承担给付保险金的责任 3. 保险金的申请 3.1 受益人除另有指定外, 意外伤害住院津贴保险金受益人为被保险人本人 投保人为与其 有劳动关系的劳动者投保人身保险, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为保 险金受益人 3.2 保险事故通知 投保人 被保险人或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知本公司 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 若投保人 被保险人或者受益人知道保险事故发生后, 未及时通知本公司, 且投保人要求解除本附加合同或减少被保险人导致本公司按本附加合同约定向投保人退还现金价值 ( 见 7.22) 或保险费后, 本公司按本附加合同约定需给付保险金时, 有权扣减已向投保人给付的数额
3.3 保险金申请 在申请保险金时, 受益人作为申请人须填写领取保险金申请书, 并须提供下列证明和资料的原件 : (1) 受益人的有效身份证件 ( 见 7.23); (2) 医院出具的被保险人的入出院记录 ; (3) 医院出具的被保险人的诊断证明及病历 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料 委托他人领取保险金时, 受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书 保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件 受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 3.4 保险金给付 本公司在收到领取保险金申请书及本附加合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定的义务的, 对属于保险责任的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的利息损失 利息按照本公司确定的利率按单利计算, 且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳本附加合同的保险费在保险单上载明 投保人在投保时应一次性交纳本附加合同 的保险费 5. 合同解除 5.1 解除合同的手 续及风险 如果投保人要求解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资 料的原件 : (1) 本附加合同 ; (2) 投保人出具的加盖投保人法人公章 ( 如果投保人不是法人, 则为投保人单 位公章 ) 的投保人授权书 ; (3) 经办人的有效身份证件
自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本附加合同项下未发生保险事故的各被保险人名下的现金价值 投保人解除合同会遭受一定损失 6. 其他需要关注的事项 6.1 效力终止发生下列情况之一时, 本附加合同效力终止 : (1) 主合同效力终止 ; (2) 本附加合同约定的合同效力终止情况 6.2 适用主合同条 款 主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同 : (1) 明确说明与如实告知 ; (2) 职业或者工种的确定与变更 ; (3) 被保险人变动 ; (4) 合同内容变更 ; (5) 联系方式变更 ; (6) 争议处理 7. 释义 7.1 合法有效本附加合同所指合法有效均以中华人民共和国法律 行政法规 地方性法规 行 政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据 7.2 团体指法人 非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体 7.3 意外伤害 指外来的 突然的 非本意的 非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故, 猝死 自杀以及自伤均不属于意外伤害 猝死指表面健康的人因潜在疾病 机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准 7.4 医院 指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院, 不包括以康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构 7.5 住院 指被保险人入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 家庭病床 挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形 其中挂床住院指被保险人非治疗需要, 一次离开医院 12 小时以上, 视为自动离开医院, 我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任 7.6 同一次住院 与前次住院原因相同, 且前次出院与下次入院间隔未超过 30 天的再次住院视为同一次住院 7.7 醉酒 指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克
7.8 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.9 酒后驾驶 指经检测或者鉴定, 发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定, 我们根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶 7.10 无合法有效驾 驶证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书 ; (2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律 行政法规的规定, 定期对 机动车驾驶证实施审验的 ; (5) 驾驶证已过有效期的 7.11 无合法有效行 驶证 指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登 记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件 包括下列情形之一 : (1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的 ; (2) 机动车行驶证被依法注销登记的 ; (3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验 的 7.12 机动车 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 7.13 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 7.14 非处方药 指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 7.15 潜水 指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.16 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.17 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动 7.18 武术比赛 指两人或者两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 7.19 特技表演 指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.20 康复治疗 指在康复医院 康复中心 普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法, 如理疗 按摩 推拿 生物反馈疗法 康复营养 康复 护理等
7.21 牙齿治疗 指牙齿的保健 洁牙 美白 矫形及种牙 镶牙 补牙 拔牙手术 7.22 现金价值 本附加合同项下某一被保险人名下的现金价值的计算公式为 : 该被保险人名下的保险费 75% n/m, 其中 m 指对该被保险人的保障期间所包含的月数 ( 不足月部分按一个月计 ),n 指未经过月数 ( 不足月部分不计 ) 7.23 有效身份证件 指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 军官证 警官证 士兵证 户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或 者认可的有效护照或者其他身份证明文件