放射学实践 年 月第 卷第 期 +%%(2(34++" 非结核分枝杆菌肺的 表现 胸部影像学 陈露 史河水 曲世林 李本美 李发洲 张方园 摘要 目的 探讨非结核分枝杆菌 肺的多层螺旋 表现 方法 回顾性分析经实验室检查确诊的 # 例 肺的 表现 结果 肺的主要 表现分为三型 例 # 占 "B 支气管扩张均为柱状 同一肺叶均可见细支气管炎 即小结节和树芽征 支气管扩张最常见于右肺中叶及左舌叶 均为 例 小结节灶最常见于左肺下叶 例 树芽征最常见于右肺上叶 例 例 患者合并空洞 例 # 占 "B 主要 表现为斑片状 片状 斑点状 结节状及索条状影 多种形态混合存在 伴空洞者 # 例 # 空洞数共 个 多发空洞 例 # 最常见于左肺上叶 个 伴支气管扩张者 例 均为柱状支气管扩张 树芽征 例 肺不张 例 其内均可见柱状支气管扩张 胸膜增厚 例 单侧胸腔积液 例 例右肺中叶大片状实变影 右肺下叶巨大肺大泡并感染 例双肺多发大小不等小结节状影 边缘清楚 右肺上叶不张伴柱状支气管扩张及不规则空洞 结论 肺以柱状支气管扩张和细支气管炎表现为主要征象 其次类似于继发性肺结核表现 少数患者表现为其它征象 如大片状实变 多发结节灶 对该的诊断具有重要价值 关键词 非结核分枝杆菌肺 支气管扩张症 空洞 细支气管炎 体层摄影术 线计算机 中图分类号 "#" 文献标识码 文章编号 #!"#$"%&' """ ",(!'& &( % &'&'!&!"'!'(!.(!( &!'. &5.5!5(01. E1 &( "(-,(& ++ +)&) 1+. 1(0 5+0-5.3( 1 & #( ) * ( & + & ( & 0.,,(,. 0%( &&)0+ &+&.3( %. +.0,%+3 % (-.,+&0( 0("+! #% 0(0+-.,+&0( 0(%+&,( 33+ +(0 0 ( ( (/ ( ( ", 1(, $+, &(0+&0+ -.,+&0( 0( ( (/(& + 1 (( -(0+&%1 (%0 0 13 +&%1 +0 % 0(0"B"+ 3 +&%1 (% 0 0 ( (%& % -("+&%1 +0 0,&+. (0 &(( &3.0 )&00((& & 1(0,(.&) +3("+&%1 (%0 00,+0 %+,,+& & 1(,( +3(+1()1.&) &(&). % 0(0# "#B",&+. (0 ( (,+0 %+,,+& & ( & (++3(% 0(0"B" (( &3. 0 )&0 ( (,+0 0 3. (& 1()1.--(+3(% 0(0# "B" % 0(01% / (0".3( %. +0 00, -( % 0(0 " B" 1(%1 ((. (0 ( (, ( -%10-+ &+.& 0( '01+ 0% / 0- (0(&&#% 0(0 # " 1(&.,3( + % / 0% 0(0 # " B01+ (,. - (% / (0 1 %1 ( (,+0 0 3. (& (.--(+3( "B" % 0(0 " B %%+,- & (13 +&%1 (%0 0+ 3 +&%1 (%0 0 ( (%& % -(% 0(0"B 1 (( &3.0 )&" % 0(01- (.1 %'(& &) &% 0(01.&( - (. (.0 +&" (-(!&+&(% 0()(%+&0++&00((& &)1,( +3( & )(-.,+&3. 1 & (%+&00((& &)1+ (+3("!& &+ 1( % 0( 1( (0.&+,0 3.+&+(0 +&0 +,1., +- (." )1.--(+3(( (%0 00 %%+,- & (1%& %3 +&%1 (%0 0 & (). % /"%!'(&!' 1(, $+, &(0+&0+ -.,+&0( 0( ( (3 +&%1 (% 0 0 & 3 +&%1 +0"( - (& 001+ ( + 1( 0 )&0 )(-%1%+&0++&+,. - (&+ 作者单位 湖北 荆州市胸科医院放射科 陈露 曲世林 李本美 李发洲 张方园 武汉 华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科 史河水 作者简介 陈露 # 女 湖北监利人 硕士 主治医师 主要从事胸部影像诊断工作
放射学实践 年 月第 卷第 期 +%%(2(34++". (0" -. /! +&.3( %. +.0,%+3 % ( -.,+&0( 0(+&%1 (%0 0/+&%1 +0 +,+)-1 %+,-. ( 结核分枝杆菌复合群包括结核分枝杆菌 非洲分枝杆菌 牛分枝杆菌和田鼠分枝杆菌 非结核分枝杆菌 &+&.3( %. +.0,%+3 % ( 是指除结核分枝杆菌复合群及麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌 近年来 随着医疗技术的迅猛发展 肺的检出率不断升高 但由于该的临床表现无明显特异性 且抗酸杆菌的培养与菌型鉴定需时较长 费用较高 导致误诊率 漏诊率较高 笔者搜集 # 例经实验室检查证实的 肺 分析 总结其 影像表现 旨在提高对该的认识 材料与方法 * 研究对象及一般资料搜集我院 年 月 # 年 月经实验室检查确诊 行 次或 次以上多层螺旋 扫描 有完整 影像资料的 # 例 肺 肺的诊 断参照文献的标准 痰或支气管灌洗液通过罗氏培养基初步鉴定分枝杆菌菌种提示 即 对苯甲酸 和 5 噻吩二羧酸胫 选择性培养基接种均阳性 为排除合并结核与其它感染的可能 对于早期经诊断性抗结核或抗炎治疗后灶吸收好转的例 例 舍弃其治疗期间的 图像 次 # 例 肺患者中 男 例 女 # 例 年龄 岁 平均 "D" 岁 临床症状与体征 咳嗽 咳痰 例 发热 例 咯血 例 痰血 例 胸痛 # 例 盗汗 气喘 纳差 消瘦各 例 例体检无任何症状和体征 合并症 伴 型糖尿 例 糖耐量减低 例 血吸虫肝 例 食管癌化疗术后 例 例痰标本实验室检查结果 5 例 5 例 5 例 5 例 例支气管灌洗液标本罗氏培养结果 5 例 5 各 例 5 # 例 * 检查方法及扫描参数 # 例患者共进行 次 检查 采用美国 6 公司 )1 -(( # 层螺旋 扫描仪 机架转速 " 0 准直器宽度 # ",, 螺距 " 管电压 '4 管电流, 扫描前对患者进行屏气训练 扫描时嘱患者在平静呼吸下屏气 扫描范围自肺尖到肋膈角下缘 方向从上至下 将原始数据重建为 ",, 层厚 ",, 层间距的图像 并传入 " 工作站 以肺窗 窗宽 5E 窗位 #5E 和纵隔窗 窗宽 5E 窗位 5E 进行观察 * 图像分析由 位有经验的主治及以上职称的放射科医师分别阅片 意见不一致时经过讨论达成一致 将全肺分为 # 叶 左舌叶列为单独一叶 记录灶形态 大小 分布特征 主要观察征象包括 支气管扩张 空洞 细支气管炎 肺不张 纵隔淋巴结肿大 气管隆突下淋巴结直径 " %, 其它纵隔内淋巴结直径 "%, 胸腔积液及胸膜增厚等 结 果 肺的 表现复杂多样 主要有斑片状影 片状影 索条状影 支气管扩张 空洞 树芽征 肺不张等 以 种征象为主 多种表现混合存在 分析本组 # 例的 图像 大致分为以下三类 * 主要 表现为支气管扩张合并细支气管炎 图 本型共 例 # 占 "B 具体分布情况见表 支气管扩张均呈柱状 同一肺叶均可见细支气管炎 细支气管炎 表现为小结节 直径 %, 和分支性小叶中心结节 树芽征 均呈多肺叶分布 具体分布情况见表 其中 例 占 # "B 细支气管炎从肺门侧至胸膜侧均匀散在分布 例 占 "B 主要分布于肺外围 例 患者合并空洞 空洞数共 个 其中仅合并 个空洞 例 合并 个 个空洞各 例 各肺叶空洞数量见表 最常见部位为右肺上叶 个 空洞分布位置 形态及周围卫星灶情况见表 例 患者见全小叶肺不张 均伴支气管气象 且其内支气管扩张呈柱状 串珠状 例肺不张位于右肺中叶和左舌叶 例呈单叶分布 右肺中叶 例 左肺下叶 例 本型未见胸膜增厚 胸腔积液 纵隔淋巴结肿大征象 * 主要灶呈渗出 增殖及纤维化改变 表现为片状 斑片状 索条状影等 与继发性肺结核 表现相似 图 与相比 本型灶分布较集中 主要位于肺中内带 本型共 例 # 占 "B 仅 例 呈单叶分布 均
放射学实践 年 月第 卷第 期 +%%(2(34++" 位于左肺上叶 其余 例 呈多肺叶分布 依次为 左肺上叶 例 右肺上叶 下叶各 例 左舌叶 右肺中叶各 # 例 左肺下叶 例 # 例 # 患者合并空洞 空洞数共 个 其中仅合并 个空洞 # 例 个空洞 # 例 个和 # 个空洞均 例 各肺叶空洞数量见表 空洞最常见部位为左肺上叶 空洞分布位置 形态及周围卫星灶情况见表 合并支气管扩张者 例 其中 例为单肺叶分布 位于右肺上叶 例为多肺叶分布 具体分布情况见表 支气管扩张均为柱状 例 患者细支气管炎的 表现均呈树芽征 且均多叶分布 依次为 双肺下叶 例 左肺上叶 例 左肺舌叶 右肺上叶各 例 右中叶 例 例呈均匀散在分布 例主要分布于肺外带 例 伴肺不张 均表现为右肺上叶全小叶不张 其内均可见柱状支气管扩张 例伴左侧胸膜增厚 左侧 右侧少量胸腔积液各 例 未见纵隔淋巴结肿大征象 * 合并肺囊肿患者 例 表现为右肺见大片状实变影 内可见支气管气象 右肺下叶后基底段见一巨大肺大泡 内可见液平 抗炎 周 液平面消失 提示合并感染 图 左下叶见少许结节状 斑点状影 右侧见少量胸腔积液 主要 表现为结节灶者 例 患者右肺中叶 下叶及左肺见多发大小不等小结节状影 最大者直径约 "#%, 边缘清楚 灶从肺门至胸膜分布均匀 图 右肺上叶不张伴柱状支气管扩张 可见截面大小约 "%,"%, 的不规则空洞 表 各型 肺的支气管扩张分布情况 例 右肺上叶 # 右肺中叶 # 右肺下叶 # 左肺上叶 # 舌段 下叶 # 单肺叶分布 多肺叶分布 表 肺的细支气管炎分布情况 例 B 小结节 树芽征 右肺上叶 " # " 右肺中叶 " " 右肺下叶 " " 左肺上叶 " " 舌叶 " " 左肺下叶 " " 表 各型 肺的空洞分布情况 个 右肺上叶 右肺中叶 # 右肺下叶 # 左肺上叶 舌段 # 左肺下叶 总计 # 表 各型 肺的空洞表现总结 个 数量 # 分布位置 肺外带 肺中内带 # 形状 类圆形 # 不规则 内壁 光整 不光整 # 壁厚 虫蚀样 薄壁 厚壁 伴液平 伴卫星灶 平均直径,, "D" "D"# " 讨 论 广泛存在于土壤 河流 湖泊等自然环境中 牛奶 鸟类 动物以及下水道均可受到 的污 染 有百余种 只有部分是致菌或条件致菌 既往被称为环境分枝杆菌 非典型分枝杆菌等 仅 余种与临床相关的 可通过呼吸道 胃肠道 皮肤黏膜等途径侵入人体 引起肺 消化道 皮肤软组织 骨关节 淋巴结等疾或无症状的感染 通过血清相应抗体检测及 特异性抗原的皮肤试验而推断 # 侵犯肺部者称为 肺 发生在无明确易 感因素的老年妇女者 称为温德米尔综合征 机体免疫功能低下者 如! 患者 可引起全身播散性非结核分枝杆菌 本文根据 表现将 肺分为三类 常见征象有支气管扩张 细支气管炎和空洞 支气管扩张均为柱状 与继发性肺结核的支气管扩张表现不同 后者多为局限性轻度支气管扩张 由邻近纤维组织牵拉所致或为毁损肺内代偿性支气管扩张 表现为柱 状 囊状 静脉曲张状透亮影 许多学者认为 肺最常见 最典型的 表现是柱状扩张支气管 双侧小结节影及树芽征 尤其是灶分布于右
放射学实践,"!/ 年, 月第 ## 卷第, 期!(K C.! PQ,"!/! RC ##! *C4,!'% 图!! 女' OO 岁'咳嗽, 月'痰血! 个月( 支气 管灌洗 液.*\"j #' -LS "j #(#L- 平扫示右肺下叶后段见不规则小空洞"箭#及柱状支 气管 扩 张"箭头#!Q#L- 平扫示右肺中叶&左肺上叶舌段&左肺 下叶柱状 支气管 扩张"箭#'右中叶不张"箭头#!#L- 平扫示双肺散在树芽征"箭#( 图,! 女' $& 岁'咳 嗽&咳 痰, 月'加 重! 周( 痰 培 养.*\"* #'-LS "j #(#L- 平扫示右肺上叶见数个不规则空洞"箭#及柱状支气 管扩 张 "箭头#'空洞位于肺外围!Q#L- 平扫示右肺中叶&下叶见增殖灶&渗出 灶'表现与继发性肺结核相似(! 图 #! 女' 5/ 岁'间断发热&咳嗽, 月余'加重 O 天'呕吐&腹泻! 天(, 型 糖 尿, 年'痰培养.*\"j #' -LS"j #(#L- 平 扫 示 右 肺 中 叶&下 叶 大 片 状 高 密 度 影'部 分 呈 磨 玻 璃 样 改 变!Q#L- 平扫示右下叶见囊状透亮影'内见液平"箭#!#抗 感 染, 周 后 L- 平 扫 复 查 示 右 肺 中 叶&下 叶 多 个小结节灶"箭#!K#抗感染, 周后 L- 平扫复查示右下叶液平完全吸收(! 图$! 男' O& 岁'间断咳嗽&发热! 年'加重伴气喘! 月余(支气管灌洗液.*\"j #' -LS"j #(右中叶&下叶见多个大小不等小 结节灶'边 缘 清晰"箭#( 支气管扩张与 *-M 肺的因果关系 目 前尚无 定 为 *-M 肺 的 患 者!通 过 对 比 患 者 先 后 多 次 的 M)L- 扫描结果发现+随着 *-M 肺情的加重! 论$多数学者认为支气管扩张是导致 *-M 感 染的 重 变的支气管扩张程度会加重!扩张支气管&填充支气管 要原因!但也有 研 究 显 示 *-M 感 染 是 引 起 支 气 管 扩 张的重 要 原 因 )!"!!!*$ 国 外 学 者 分 析 鸟 胞 内 分 枝 杆 菌 征"沿支气管走行的索状密度增高影#及树芽征会逐渐 中叶及左肺上叶舌段!与本文结论一致$ 复 合 群 "DUCQ FD G FD0 8 F CD0! # 肺 的 理 标 本 发 现! 肺 的主要 a M+ L M+ L E 增多$另外! / 例中仅! 例经过治疗!少 部 分 树 芽 征 和 填充支气管征吸收 消 失!从 而 提 示 早 期 的 树 芽 征 和 填 充支气管征属于可逆性变$ 窄!侵犯气道肌肉层 使 其 肌 层 断 裂!导 致 支 气 管 扩 张$ *-M 肺的 空 洞 周 围 卫 星 灶 较 少 见!而 邻 近 扩 张的支气 管 较 常 见!这 点 与 继 发 性 肺 结 核 明 显 不 同$ 而肺小叶树芽征的形成则是由细支气管腔内存在坏死 空洞多位于肺外带!这与部分学者的观点"胸膜下空洞 组织及"或#小叶内散在肉芽肿所致$组织理学检查 是 *-M 肺的特 征 性 表 现 之 一#相 吻 合$ 肺 外 带 空 洞!特 别 是 空 洞 周 围 伴 支 气 管 扩 张 者 应 高 度 怀 疑 理特征为肉芽肿侵犯大气道和细支气管使其管腔狭 可见细支气管扩张和细支气管周围炎症伴或不伴有肉 芽肿 )!,*!进一步 佐 证 了 *-M 感染 是引 起 支气管 扩张 的原因$广州 市 胸 科 医 院 的 宋 敏 等 )!#* 追踪/例确诊 *-M 肺的可能$ 本文所有例均 无 纵 隔&双 肺 门 区 淋 巴 结 肿 大 的
放射学实践 年 月第 卷第 期 +%%(2(34++" 征象 这是因为本文讨论的是单纯的 肺 当 肺合并其它的基础疾 如! 时 常见纵隔 肺门淋巴结肿大 肿大淋巴结呈环形强化 且肺内灶具有明显播散性 实变和弥漫分布性变更常 见 诊断和鉴别诊断直接影响 肺的治疗和预后 而 肺的误诊具有广泛性 长期性 肺的误诊原因很多 首先 该的临床症状 体征及 表现无特异性 特别是在发 临床表现 影像学 涂片和培养 结核菌素试验 理学检查等方面均与继发性肺结核十分相似 其次 肺的 表现分型并不是绝对的 每个例都不是单一的表现形式 另外 肺可合并其它疾 如非特殊感染 肺结核 曲霉菌感染等 本文中 例患者误诊为肺结核 且接受至少 # 个月的规范药物化疗 情反复 其中 # 例灶稍吸收 其余灶吸收不明显或增多 最后通过罗氏培养基初步鉴定为分枝杆菌菌种才确诊为 肺 因此 是 肺合并结核分枝杆菌感染 还是继发性肺结核经过药物化疗 结核分枝杆菌转阴后感染上非结核分枝杆菌尚无法区分 有实验证明 感染和曲霉菌肺之间存在相关性 两者间是否存在因果关系还有待进一步证实 曲霉菌肺可能会被误导为抗 肺或肺结核治疗失败或治疗后 复发 在实际工作中 肺属于排它性诊断 确诊依赖于实验室检查 本文的不足之处在于 所有 肺的确诊均依靠实验室检查 即 对苯甲酸 和 5 噻吩二羧酸胫 选择性培养基接种阳性 无纤支镜及肺活检确诊患者 有些专家认为 痰培养不足以诊断该 必须进行侵入性检查 如支气管肺泡灌洗和活体组织检查 只有从标本中分离出分枝杆菌作菌型鉴定才能确诊 近年来 肺的发机制 流行等相关方面的研究数量空前 其诊断水平大幅度提高 但该的治疗 特别是 感染 仍然是疑难问题 体外药物敏感试验显示 特别是 普遍对抗生素不敏感 不像治疗肺结核那样可以用体外细菌学的敏感试验有效指导抗生素的治疗 体内快速增长的分枝杆菌耐药过程复杂 且耐药分子生物学的机制尚不明 # 确 希望随着 相关研究的深入 这些难题可以得到圆满的解决 参考文献 非结核分枝杆菌诊断与治疗专家共识 " 中华结核和呼吸杂志 " 中华医学会结核学分会 " 非结核分支杆菌诊断与处理指南 " 中华结核和呼吸杂志 # # " 王青乐 张志勇 施裕新 等 " 活动性肺结核的 5 诊断 " 放射学实践 " )+ 2(+( 0 ( ". /( &%( &,+ (%. %1 % (+&+ &+&.3( %. +.0,%+3 % (& 1+0- ( 0 3.+&00 (,+/( 1 (((-(+ " 5+0-!& (% # " E 0& 6('( ( "! (&% +& &0++&+ &+&.3( %. +.0,%+3 % ( +, (&/+&,(& 0,- (0" ' +3 +." #01( 0.0 " +&.3( %. +.0,%+3 % ( -.,+& & (%+&0 & +&5!4 - (& 0" +0 ) ( #" &%( ( ( 0+& ( &(( "!& (%+& 1,%+ 3 % (., /.,%+,- ( &- (& 0 1+. - (0-+0 &)%+& +&0" &) ( # # " 贺伟 潘纪戍 周新华 " 非结核分枝杆菌肺的影像学表现 " 中华结核和呼吸杂志 #" (+&)8((>>+1 ( " +&.3( %. +.0,%+3 % ( -.,+& & (%+& &,,.&+%+,-( (& - (& 0 %+,- 0+&+ 1 &0(%+& & 1 0 +-1+ +) %&&)0" + +) #" >+1 ((>> +& ( " ( 3 +&%1 (%0 0 & 3 +&%1 +0 1 &0(%+&)&+0%,-% +&0 &&+&.3( %. +.0,%+3 % (-.,+& & (%+&" + +) " %' (, 0 &)1(( +/%1 / (06( " +&.3( %. +.0,%+3 % (&- (& 0 13 +&%1 (%0 0" 1+ #" >, >+1 5 & ( "5-+ 1(0 0+& 1((/+.+&+ % / (0 +&0 &&+&.3( %. +.0,%+3 % (-.,+& & (%+&1 &(%+& & 1 0 +-1+ +) %%+(+&" " 宋敏 刘文 方伟军 等 " 非结核分枝杆菌肺的 表现特点分析 " 实用放射学杂志 " 刘晋新 唐小平 张烈光 等 " 艾滋合并非结核分枝杆菌肺的胸部影像表现 " 中华放射学杂志 " >.&0 5%' (, 0 &)1( ( 0 ( " +&.3( %. +.0,%+3 % (0( 0( & 0-( ).0 ( (.&) 0( 0( & 3 +&%1 (%0 0". (0-# " # 刘国标 罗春明 陈燕珍 等 " 非结核分枝杆菌与结核分枝杆菌皆培养阳性例的分析 " 中华结核和呼吸杂志 ## " 王维勇 何间红 陈华 等 " 例非结核分枝杆菌的药敏实验分析 " 当代医学杂志 # " 收稿日期 修回日期 # 中华医学会结核学分会 中华结核和呼吸杂志 编辑委员会 "