安联康睿寰球医疗保险 ( 个人 ) 保单利益表 个人计划 自 2016 年 2 月 1 日起生效 下表中所有标注了 1 或 2 的住院项目及某些非住院项目均要求事先提交 医疗担保申请书, 详情请参见 注意事项 部分第 2 条 核心计划 核心计划保单利益钻石至尊计划钻石卓越计划钻石优选计划 保单利益总限额 ( 人民币 ) 18,900,000 9,450,000 4,200,000 住院项目 ¹ 请参见注意事项第二部分的 医疗担保申请书 以了解更多详情 医院住宿 ¹ 单人房间单人房间双人房间 重症监护 ¹ 全额赔付全额赔付全额赔付 处方药物和医疗用品 ¹ 全额赔付 全额赔付 全额赔付 ( 处方药物指只能凭医生处方购买的药物 ) 手术费, 包括麻醉费用和手术室费用 ¹ 全额赔付全额赔付全额赔付 执业医生和治疗师费用 ¹ 全额赔付 全额赔付 全额赔付 手术器械和设施 ¹ 全额赔付全额赔付全额赔付 诊断性测试 ¹ 全额赔付 全额赔付 全额赔付 器官移植 ¹ 全额赔付全额赔付 84,000 精神疾病和心理治疗 ¹ 全额赔付 65,000 不适用 父亲或母亲陪同 18 周岁以下被保险人住院的住宿费用 ¹ 全额赔付全额赔付全额赔付 紧急牙科住院治疗全额赔付全额赔付全额赔付 其它保单利益 请参见注意事项第二部分的 医疗担保申请书 以了解更多详情 日间护理治疗 ² 全额赔付全额赔付全额赔付 肾透析 ² 全额赔付全额赔付全额赔付 门诊手术 ² 全额赔付全额赔付全额赔付 在家或疗养院接受护理 ² 35,000 25,000 不适用 ( 在住院治疗后立即进行护理, 或以护理替代住院治疗 ) 康复治疗 ² 35,000 20,000 10,000 ( 住院治疗 日间护理和门诊治疗, 必须在急诊治疗或手术治疗 出院后的 14 天内开始 ) 本地救护车全额赔付全额赔付 2,000 下页继续
核心计划保单利益 ( 接上页 ) 钻石至尊计划钻石卓越计划钻石优选计划 承保地域之外的紧急治疗 全额赔付, 全额赔付, 不适用 ( 对于不超过 6 周的出差或度假 ) 最多 42 天 最多 42 天 医疗转运 ² 当患者所在地不能提供病情所需要的治疗, 我们将安排患者转运至最近且合规的医全额赔付 全额赔付 全额赔付 疗机构进行治疗 ² 当患者的病情需要继续治疗, 我们将支付酒店住宿费用 ² 全额赔付 全额赔付 全额赔付 当患者所在地缺乏经过充分筛查的血液 ² 全额赔付 全额赔付 全额赔付 如果由于患者的病情不适宜在出院后即刻返回居住地, 我们将支付酒店住宿费用 ² 全额赔付 全额赔付 全额赔付 最多 7 天 最多 7 天 最多 7 天 医疗送返 ² 当患者所在地不能提供病情所需要的治疗, 您可选择被送返至您的母国而不是就近全额赔付 全额赔付 不适用 的医疗机构治疗 ² 当患者的病情需要继续治疗, 我们将支付酒店住宿费用 ² 全额赔付 全额赔付 不适用 当患者所在地缺乏经过充分筛查的血液 ² 全额赔付 全额赔付 不适用 如果由于患者的病情不适宜在出院后即刻返回居住地, 我们将支付酒店住宿费用 ² 全额赔付 全额赔付 不适用 最多 7 天 最多 7 天 一名人员陪同被转运人士的旅费 ² 25,000 25,000 25,000 一名人员陪同被送返人士的旅费 ² 25,000 25,000 不适用 连带被保险人陪同医疗转运的旅费 ² 17,000 17,000 17,000 连带被保险人陪同医疗送返的旅费 ² 17,000 17,000 不适用 遗体送返 ² 85,000 85,000 不适用 连带被保险人陪同遗体送返的旅费 ² 17,000 17,000 不适用 被保险人前往陪伴身故或病危的直系家属的旅费 12,500 12,500 不适用 每被保险人终生 每被保险人终生 CT 和 MRI 扫描 全额赔付 全额赔付 全额赔付 ( 住院或门诊治疗 ) PET² 和 CT-PET² 扫描 全额赔付 全额赔付 全额赔付 ( 住院或门诊治疗 ) 肿瘤治疗 ² 全额赔付 全额赔付 全额赔付 ( 住院治疗 日间护理和门诊治疗 ) 购买假发 ( 仅限一个 ) 1,680 每被保险人终生 1,680 每被保险人终生 1,680 每被保险人终生 妊娠并发症 ² 全额赔付 全额赔付 不适用 ( 住院或门诊治疗 ) 住院现金津贴 ( 每晚 ) 1,000 最多 25 天 1,000 最多 25 天 500 最多 25 天 ( 若已免费接受治疗 ) 紧急门诊治疗 6,500 5,500 不适用 ( 若同时选择门诊计划, 则超出核心计划赔付限额的部分, 可依门诊计划中的约定得到赔付 ) 紧急牙科门诊治疗 6,500 不适用 不适用 ( 若已同时选择牙科计划, 则超出核心计划赔付限额的部分, 可依牙科计划中的约定得到赔付 ) 姑息治疗 ² 全额赔付全额赔付 50,000 长期护理 ² 全额赔付, 全额赔付, 50,000, 每被保险人终生最多 90 天每被保险人终生最多 90 天每被保险人终生最多 90 天 先天性症状 ² 4,000,000 3,000,000 1,000,000 每被保险人终生 每被保险人终生 每被保险人终生 1 若被保险人未就上述标有 ¹ 的保险责任事先提交 医疗担保申请书, 我们有 权不承担任何费用赔偿责任 但若随后证明治疗是医疗必须的, 我们将赔偿符 合赔付要求的应支付费用的 80% 2 若被保险人未就上述标有 ² 的保险责任事先提交 医疗担保申请书, 我们有权不承担任何费用赔偿责任 但若随后证明治疗是医疗必须的, 我们将赔偿 符合赔付要求的应支付费用的 50%
适用于门诊计划或健康体检计划的免赔额 为了减少您的门诊计划和 / 或健康体检计划的保费, 您可从下表左列中选择可选免赔额, 然后找出相对应的保费折扣 保费都是以元为单位 ( 没有角和分等数值 ), 所以请您注意按比率折扣后的价格与最终显示数据有少许差异 请注意免赔额并不适用于在公立医院接受治疗 若您选择了某项免赔额, 该免赔额将适用于每人 门诊费用 * 可选门诊计划或健康体检计划的免赔额 钻石至尊计划和钻石卓越计划的折扣 无免赔额保费扣减 0% 免赔额 200 保费扣减 5% 免赔额 400 保费扣减 10% 可选门诊计划或健康体检计划的免赔额 ** 钻石优选计划的折扣 ** 免赔额 400 保费扣减 5% * 免赔额仅适用于以下几项 : 执业医生咨询 专科医生咨询 精神疾病和心理治疗咨询 营养师咨询 预防接种咨询 健康体检咨询 ** 请注意 200 免赔额将无条件适用于钻石优选门诊计划 若您希望获得 5% 保费折扣, 您可选择 400 免赔额 门诊计划 以下门诊计划须附加于核心计划方可生效, 不接受单独投保 门诊计划保单利益钻石至尊计划钻石卓越计划钻石优选计划 保单利益总限额无限额 75,000 45,000 执业医生诊金和处方药 全额赔付 全额赔付 全额赔付 ( 处方药物指只能凭医生处方购买的药物 ) 专科医生诊金全额赔付全额赔付 10,000 诊断性测试全额赔付全额赔付 10,000 接种疫苗全额赔付 10,000 1,000 脊椎指压治疗法 整骨疗法 顺势疗法 中药治疗 针灸治疗和足疗 全额赔付 11,000 8,000 ( 在保障限额内, 脊椎指压治疗法限每病症 12 次, 整骨疗法限每病症 12 次 ) 医生处方的物理治疗 全额赔付 11,000 8,000 ( 每症状的初始治疗限 12 疗程,12 疗程包含医生处方及非医生处方物理治疗 ) - 非医生处方的物理治疗 5 次就诊 5 次就诊 5 次就诊 医生处方的语言矫治 动眼神经治疗及作业治疗 ² 全额赔付 11,000 5,000 精神疾病和心理治疗 30 次就诊 20 次就诊 不适用 ( 等待期为 18 个月 ) 医生处方的医疗辅助设备全额赔付 21,000 不适用 医生处方的眼镜和隐形眼镜, 包括眼科检查 2,000 1,500 不适用 营养师费用 4 次就诊不适用不适用
健康体检计划 以下健康体检计划须附加于核心计划方可生效, 不接受单独投保 健康体检计划保单利益 钻石计划 健康体检包括早期探测和排查疾病 检查限于以下项目 : 6,000 体格检查 验血 ( 全血检查, 血生化, 血脂谱, 甲状腺功能检查, 肝功能检查, 肾功能检查 ) 心血管检查 ( 体格检查, 心电图, 血压 ) 神经系统检查 ( 体格检查 ) 癌症排查 - 子宫颈抹片年度检查 - 乳腺钼靶检查 ( 每两年一次, 适用于 45 岁以上女性, 若有家族病史者可放宽 ) - 前列腺排查 ( 每年一次, 适用于 50 岁以上男性, 若有家族病史者可放宽 ) - 结肠镜检查 ( 每五年一次, 适用于 50 岁以上人士, 若有家族病史者可放宽至 40 岁以上 ) - 粪便隐血试验 骨密度 ( 每五年一次, 适用于 50 岁以上女性 ) 儿童健康检查 ( 适用于 6 岁以下儿童, 限每被保险人终生 15 次 ) BRCA1 和 BRCA2 基因测试 ( 仅当直系家属存在病史 ) 孕产计划 钻石至尊孕产计划只能与钻石至尊核心计划同时购买 请注意, 孕产计划必须与门诊计划内的其中一项共同投保 孕产计划是提供给家庭和夫妇的, 所以配偶 / 伴侣也必须包含在保单投保范围内 孕产计划保单利益 钻石至尊孕产计划 常规孕产 ² ( 住院和门诊治疗 ) 分娩并发症 ² ( 住院治疗 ) 63,000 怀孕 126,000 怀孕 牙科计划 在您同时购买了钻石至尊核心计划和钻石至尊门诊计划的情况下, 您可选择购买钻石至尊牙科计划 钻石卓越牙科计划可以与任何钻石核心计划共同投保 这两种牙科计划均不接受单独投保 牙科计划保单利益钻石至尊计划钻石卓越计划 保单利益总限额无限额 15,000 牙科治疗赔付 100% 赔付 80% 牙科手术赔付 100% 赔付 80% 牙周病赔付 80% 赔付 80% 畸齿矫正与假牙安装 赔付 65%, 最多至 45,000 赔付 50%
注意事项 1. 承保地域 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司提供三个可选承保地域 : 全球, 提供全世界任何地方的医疗保障 全球除美国 大中华, 提供在中国大陆 香港 澳门和台湾的医疗保险 所选承保地域将在 保险凭证 上注明 2. 医疗担保申请书 对于某些治疗及费用, 被保险人在接受治疗 获准入院或发生相关费用之前需事先提交 医疗担保申请书 经安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司审核后方能保证赔付必要的治疗费用 涉及的保险保障在 保单利益表 中以 ¹ 或 ² 标注出 如下所列 : 所有住院项目 ¹ 日间护理治疗 ² 肾透析 ² 门诊手术 ² MRI( 核磁共振 ) 扫描 ( 仅在您需要我们与医疗机构直接结算费用的情况下, 您才需要预先提交 医疗担保申请书 ) PET²( 正电子发射断层扫描 ) 和 CT-PET² 扫描 在家或疗养院接受护理 ² 妊娠并发症 ² 常规孕产 ² 和分娩并发症 ² ( 仅限住院治疗 ) 肿瘤治疗 ²( 仅限住院治疗和日间护理 ) 作业疗法 ²( 仅限门诊治疗 ) 康复治疗 ² 医疗转运 ²( 或医疗送返 ²) 连带被保险人陪同医疗转运 / 医疗送返的旅费 ² 遗体送返 ² 连带被保险人陪同遗体送返的旅费 ² 一名人员陪同被医疗转运 / 医疗送返人士的费用 ² 姑息治疗 ² 长期护理 ² 先天性症状 ²( 仅限住院治疗和日间护理 ) 我们的理赔程序非常简单, 以确保您能方便的索赔医疗费用 填写完整的 理赔申请表 将在 48 小时内处理完毕, 并向您的银行发出付款通知 如果完成理赔手续尚需提供更多信息, 我们将在收到 理赔申请表 后的 48 小时内发送电子邮件或信函通知您或相关医务人员 电子邮件会自动发送给您 ( 若您向我们提供了电子邮件地址 ), 以告知索赔处理的进程 这项快速理赔程序可保证我们以最有效 快捷的方式履行赔付 4. 高价医疗机构 被保险人可以自行选择医疗机构就诊 但是, 在以下所列的医疗机构 ( 高价医疗机构 ) 接受治疗时, 除了支付您保单中规定的其他共付额或免赔额, 您还须另外支付 20% 的共付额 如果您希望能不受限制的在高价医疗机构就诊, 您可通过支付保费 30% 的附加费而免付共付额 请注意适用于钻石健康体检计划 ( 若选择 ) 的 20% 共付额是不能免付的 高价医疗机构 : 所有地区 所有和睦家医院和诊所 所有新加坡百汇医疗诊所, 包括上海百汇华鹰门诊部 所有国际救援中心诊所 中国大陆 上海东方联合医院 上海红枫亚泰妇产医院 国际外科手术中心 纽约齿科 北京国际医疗中心 香港 香港港安医院 明德国际医院 养和医院 香港浸信会医院 新加坡 所有新加坡百汇医疗诊所, 包括伊丽莎白医院和鹰阁医院 ¹ 若被保险人未就上述标有 ¹ 的保险责任事先提交 医疗担保申请书, 我们有权不承担任何费用赔偿责任 但若随后证明治疗是医疗必须的, 我们将赔偿符合赔付要求的应支付费用的 80% ² 若被保险人未就上述标有 2 的保险责任事先提交 医疗担保申请书, 我们有权不承担任何费用赔偿责任 但若随后证明治疗是医疗必须的, 我们将赔偿符合赔付要求的应支付费用的 50% 为确保不延误您的入院时间, 请您务必在接受治疗前 5 个工作日内通知我们 这样才可确保我们能够直接结算您的治疗费用, 并且保证我们的专业医疗团队可以监督治疗过程 若出现紧急情况, 应该在事件发生后 48 小时内通知我们, 以免在索赔时发生因未递交 医疗担保申请书 而扣款的情况 5. 保单利益限额 保单利益表 中有两类保单利益限额 在某些计划下, 保单利益总限额是每个被保险人在每个保险年度累计可获赔付金额的上限 另有针对单项保单利益的限制, 例如 在家或疗养院接受护理, 需按照 每保险年度 每人终生 或 每个事件 ( 例如差旅 就诊或怀孕 ) 计算 在某些情况下, 我们将赔付某些保单利益的部分费用, 例如 赔付 65%, 最多至 45,000 元 如果某些保单利益旁显示有 全额赔付 字样, 请注意, 该赔付金额受保单利益总限额的限制 ( 若适用于您的计划 ) 所有限额的计算均针对每人每保险年度, 保单利益表 中另有特殊约定的除外 6. 保险合同条款 3. 理赔程序以及周期 我们与中国各地的医疗机构签有直接结算的协议, 这将利于您直接在中国各地接受治疗而不需支付现金, 因为我们将直接与医疗结构结算费用 如果您的医疗机构通知您没有直接结算的协议, 那么您需要先与医疗机构结清款项, 再向我们索赔符合保赔资格的医疗费用 请注意, 保单计划需要经过核保 例如, 保障范围有可能排除既往病症, 或适用略高的保费金额以保障既往病症所潜在的更高理赔风险和其他额外风险 只有当我们明示接受了您的申请并且签发了 保险凭证 后, 保单才正式生效 此 保单利益表 中列明了每个计划下所保障的保险责任概要 在保单生效时签发的 个人保单利益指南 也为被保险人摘录了保险合同条款, 可供被保险人参阅 个人保单利益指南 可通过本公司的网站 www.allianz.cn/zh/products/individualhealthcare 下载
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