衛生福利部國民健康署兒童發展篩檢重要疾病轉介確診費用申報作業 106 年 9 月 14 日國健婦字第 1060402431 號公告訂定 壹 目的為鼓勵執行兒童預防保健服務院所及醫師, 發現重要疾病 ( 包括 : 疑似發展遲緩兒童 膽道閉鎖 隱睪症或髖關節發育不良 ) 兒童之轉介追蹤關懷, 以利其及早接受後續診療, 爰對院所轉介並經確診者, 發給原轉介機構轉介確診費 ( 每個案 800 元 ) 貳 申請機構 : 限辦理兒童預防保健服務之全民健康保險特約醫事服務機構 參 費用申報作業流程一 疑似發展遲緩 轉介確診費 : ( 一 ) 院所於辦理兒童預防保健服務時, 發現疑似發展遲緩兒童, 需先向家長說明及交付 全民健康保險院 ( 所 ) 轉診單 ( 表 1-1) 兒童發展評估醫療院所名單 ( 表 1-2) ( 二 ) 於本署 兒童健康管理系統 (https://chp.hpa.gov.tw/) 登載 兒童預防保健疑似異常個案轉介追蹤紀錄 ( 表 1-3), 轉診單或相關證明文件, 留存於病歷中備查 兒童健康管理系統功能如有異動, 請依據系統公告或電洽本署婦幼健康組 ( 三 ) 所轉介之疑似發展遲緩兒童, 經本署輔導設置之兒童發展聯合評估中心 ( 或衛生局認定之評估醫院 ) 確診為 發展遲緩兒童 者, 至前開系統列印 申領清單及領據 ( 表 1-4), 用印後函送當地衛生局申報費用, 轉本署審核後撥付費用予院所 ( 四 ) 衛生局應於每月 15 日前送件 ( 表 1-5) ( 五 ) 當年度 12 月 15 日前轉介確診者, 需於當年申領費用, 自 12 月 16 日後轉介確診者, 併列至次年度 1 月份申領費用 二 疑似膽道閉鎖 疑似隱睪症 疑似髖關節發育不良 轉介確診費 : ( 一 ) 院所於辦理兒童預防保健服務時, 發現疑似膽道閉鎖 隱睪症 髖關節發育不良兒童, 需先向家長說明及交付 全民健康保險院 ( 所 ) 轉診單 ( 表 1-1) ( 二 ) 於本署 兒童健康管理系統 (https://chp.hpa.gov.tw/) 登載 兒童預防保健疑似異常個案轉介追蹤紀錄 ( 表 1-3), 轉診單或相關證明文件, 留存於病歷中備查 兒童健康管理系統功能如有異動, 請依據系統公告或電洽本署婦幼健康組 1

( 三 ) 所轉介之疑似異常兒童, 經轉診醫療院所確診為 膽道閉鎖 隱睪症 或 髖關節發育不良 者, 至前開系統列印 申領清單及領據 ( 表 1-4), 用印後函送當地衛生局申報費用, 轉本署審核後撥付費用予院所 ( 四 ) 衛生局應於每月 15 日前送件 ( 表 1-5) ( 五 ) 當年度 12 月 15 日前轉介確診者, 需於當年申領費用, 自 12 月 16 日後轉介確診者, 併列至次年度 1 月份申領費用 三 如採書面申報者, 每月 5 日前, 將確診為 疑似發展遲緩 膽道閉鎖 隱睪症 或 髖關節發育不良 兒童之轉診單或相關證明文件影本, 連同 申領清單及領據 ( 表 1-4) 完成填寫及用印後, 送當地衛生局彙整, 轉本署審核後撥付費用予院所 2

( ( ) ) 表 1-1 全民健康保險院 ( 所 ) 轉診單 ( 轉診至院所 ) 保險醫事服務機構代號 : 原 診 療 醫 院 診 所 接 受 轉 診 醫 院 診 所 保險對象基本資料 病 歷 摘 要 轉診目的 院所住址診治姓醫師名 開單 日期建議轉診院所科別 處理情形 治療 摘要 院所 名稱 診治 醫師 姓名性別出生日期身分證號 男 女民國 ( 前 ) 年月日 聯絡人聯絡電話聯絡地址 A. 病情摘要 ( 主訴及簡短病史 ) D. 藥物過敏史 : B. 診斷 ICD-9-CM 病名 1.( 主診斷 ) 2. 3. C. 檢查及治療摘要 1. 最近一次檢查結果 2. 最近一次用藥或手術名稱日期 : 日期 : 報告 : 1. 急診治療 4. 進一步檢查, 檢查項目 2. 住院治療 5. 轉回轉出或適當之院所繼續追蹤 3. 門診治療 6. 其他 科別 聯絡電話 年月日安排就醫日期 傳真號碼 : 電子信箱 : 醫師簽章 年月日 科 診 號 ( 必填 ) 醫院 ( 必填 ) 科 醫師轉診院所地址地址 : 及專線電話電話 : 1. 已予急診處置並轉診至 醫院 2. 已予急診處置, 並住本院 病房 治療中 3. 已安排住本院 病房治療中 4. 已安排本院 科門診治療中 5. 已予適當處理並轉回原院所, 建議事項如下 1. 主診斷 2. 治療藥物或手術名稱 3. 輔助診斷之檢查結果 ICD-9-CM: 病名 : 電話或傳真 : 姓 名 科 別 醫師 簽章 電子信箱 : 回覆 日期 年月日 本轉診單限使用乙次 以上欄位均屬必填, 如無則填無 第第一二聯聯 : : 接接受受轉轉診診轉轉入入 醫院 診所留存 第三聯 : 原診療醫院 診所留存 醫院 診所回覆轉出醫院 診所 3

表 1-2 兒童發展評估醫療院所名單 親愛的家長您好! 您的寶寶已於 年 月 日 接受了第 次兒童預防保健服務 疾病就 醫, 經初步檢查 動作 語言 認知 社會情緒 其他 : 有疑似遲緩的情形 建議您儘速帶寶寶就近至國民健康署委託之兒童發展聯合評估中心或地方政府所輔導 之聯合評估醫院就診 ( 見下表 ), 以早期確認寶寶的健康狀況 兒童發展評估醫療院所名單 縣市醫院名稱聯絡電話縣市醫院名稱聯絡電話國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分國立臺灣大學醫學院附設醫院 02-23123456*67883 03-5326151*3523 院新竹市 02-28712121*2932/29 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人臺北榮民總醫院 03-6119595*6040 40 新竹馬偕紀念醫院 臺北醫學大學附設醫院 02-27372181*3538 大千綜合醫院 037-357125*75103 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人苗栗縣 02-25433535*3051 財團法人為恭紀念醫院馬偕紀念醫院 037-676811*53382 臺北市立聯合醫院中興院區兒童發展評估療育中心 02-25553000*2855 童綜合醫療社團法人童綜合醫院 04-26581919*4840 臺北市立聯合醫院和平婦幼院區 ( 和平院區 ) 02-23889595*8001 光田醫療社團法人光田綜合醫院 04-26625111*2624 臺北市立聯合醫院松德院區 02-27263141*1135 臺中榮民總醫院 04-23592525*5936 臺中市臺北市立聯合醫院仁愛院區 02-27093600*3126 佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院 04-3606-0666*4136 臺北市臺北市立聯合醫院陽明院區 02-28353456*6875 中國醫藥大學附設醫院 04-22053366*2289 新北市 長庚醫療財團法人臺北長庚紀念醫院 03-3281200*8148 中山醫學大學附設醫院 04-24739595*34306 基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院 02-27718151*2595 衛生福利部臺中醫院 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 02-27082121*3579 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫彰化基督教醫療財團法人彰化基督教 02-28332211*2531 院醫院彰化縣 三軍總醫院附設民眾診療服務處 02-87923311*10406 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 04-22294411*5652/565 3 衛生福利部彰化醫院 04-8298686*2043/2041 04-7238595 *1164 04-7256166*83300~833 03 振興醫療財團法人振興醫院 02-28264400*3807 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院 04-7813888*70289 臺北市立關渡醫院 02-28587140 南投縣埔基醫療財團法人埔里基督教醫院 049-2912151*2012 臺北市立萬芳醫院 02-29307930*1802 天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院 05-6337333*2237 中國醫藥大學附設醫院臺北分院 02-27919696*1008 雲林縣國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 05-5323911*6125 行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公 02-26723456*3305 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 05-2765041*6707 醫院嘉義市 佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 02-66289779*7713 衛生福利部嘉義醫院 05-2319090*2542 天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院 02-22193391*67401 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 05-3621000*2692 行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公嘉義縣 02-26723456*3305 佛教慈濟療財團法人大林慈濟醫院 05-264-8000*5773/1177 醫院 國泰醫療財團法人汐止國泰綜合醫院 02-26482121*3610 奇美醫療財團法人奇美醫院 06-2812811*55005 臺南市衛生福利部臺北醫院 02-22765566*1106 國立成功大學醫學院附設醫院 06-2353535*4619 衛生福利部雙和醫院 ( 委託臺北醫學大學興建經營 ) 02-22490088*2959 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人淡水馬偕紀念醫院 02-28094661*2200 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 07-7317123*8167 財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院 07-3121101*6468 新北市立聯合醫院 ( 三重院區 ) 02-29829111*3500 高雄榮民總醫院 07-3422121*5017 衛生福利部基隆醫院 02-24292525*3518 高雄市義大醫療財團法人義大醫院 07-6150011*5751 基隆市高雄市立小港醫院 ( 委託財團法人私立長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院 02-24313131*2414 07-8036783*3537 高雄醫學大學經營 ) 財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院 03-9544106*6516 衛生福利部旗山醫院 07-6613811*1013 國立陽明大學附設醫院 03-9325192*73281 高雄市立大同醫院 07-2911101*8043 宜蘭縣醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫 03-9543131 安泰醫療社團法人安泰醫院 08-8329966*2012 院屏東縣 桃園市長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 03-3281200*8147 屏基醫療財團法人屏東基督教醫院 08-7368686*2417 4

兒童發展評估醫療院所名單 縣市 醫院名稱 聯絡電話 縣市 醫院名稱 聯絡電話 03-8561825*12311/123 壢新醫院 03-4941234*8271 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 12 花蓮縣臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾衛生福利部桃園醫院 03-369-9721*1203 03-8241240 醫院 衛生福利部桃園療養院 03-3698553*4108 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人臺東縣台東馬偕紀念醫院 089-351642 敏盛綜合醫院 ( 三民院區 ) 03-3379340*520 東基醫療財團法人台東基督教醫院 089-960115 國軍桃園總醫院 03-4807777*325143 澎湖縣財團法人天主教靈醫會惠民醫院 06-9272318*120 天成醫療社團法人天晟醫院 03-4629292*22210 金門縣衛生福利部金門醫院 082-331960 新竹縣東元綜合醫院 03-5527000*1617 連江縣連江縣立醫院 0836-23995*1316 備註 : 表列兒童發展評估醫療院所資訊, 仍可能有異動, 若需即時資訊, 請至國民健康署網站 ( 首頁 / 健康主題 / 婦幼健康 / 兒童健康 / 主題公告 ) 或地方政府衛生局洽詢 5

表 1-3 兒童預防保健疑似異常個案轉介追蹤紀錄 ( 以第 1 次 0-2 個月為例 ) 兒 兒童姓名 身分證統一編號 童資 出生日期 年 月 日 性別 男 女 年齡 歲月 料 就醫日期 年 月 日 就醫 第 1 次兒童預防保健原因 疾病就醫 ( 非補助對象 ) 轉介原因 1. 發展異常情形異常類別發展異常題項 動作 語言 認知 社會情緒 其他 (1) 俯臥時, 是否能將頭稍微抬離床面? (2) 出現巨大聲音時, 是否會驚嚇得手腳伸開或哭出來? (3) 用手電筒照射寶寶的眼睛, 他是否會眨眼? (4) 在耳邊搖動鈴鐺或其他會發出聲音的東西, 是否會有反應 ( 眨眼 驚嚇 突然安靜下來 稍微轉頭等 )? 其他發展異常題項 ( 非兒童健康手冊之題項 ): 其他 原因 聽力 視覺 早產兒 低出生體重 其他 ( 請說明 : ) 2. 身體檢查異常 (1) 疑似髖關節發育不良 ( 髖關節篩檢異常 ) 原轉介 醫院診所 (2) 疑似隱睪症 (3) 疑似膽道閉鎖 ( 大便卡顏色不正常 No1-6) 轉介醫師 髖關節發育不良 隱睪症 膽道閉鎖之確診追蹤結果 ( 由原轉介院所負責追蹤及登錄 ) 無異常發現 需繼續追蹤觀察 確認診斷為 : 髖關節發育不良 隱睪症 膽道閉鎖 其他 ( 請說明 : ) 確診及治療 醫事機構 醫院名稱代碼 此案無法追蹤, 轉回個案現居住地址所屬衛生局追蹤 ; 追蹤單位 : ( 縣 / 市 ) 衛生所 ; 確診日期 追蹤人員姓名 :, 追蹤日期 : 年月日 兒童健康管理系統功能如有異動, 請依據系統公告或電洽本署婦幼健康組 6

表 1-4 兒童發展篩檢重要疾病轉介費申領清單及領據 ( 醫療院所用 ) 個案姓名 戶籍地鄉鎮市區 就醫日期 兒童預防保健 醫令代碼 轉介確診費項目 * 註 確診院所名稱 註 : 轉介確診費項目, 請依照下列代碼填列,1: 疑似發展遲緩轉介確診費,2: 疑似膽道閉鎖轉介確診費,3: 疑似隱睪症轉介確診費,4: 疑似髖關節發育不良轉介確診費 本機構申領該項費用已確認上述資料無誤, 如有虛偽不實, 本機構依規定願檢還相關費用至國民健康署並自負一切法律責任 茲領到年月兒童發展篩檢重要疾病轉介確診費, 計新台幣拾萬仟佰拾元整 此致 衛生福利部國民健康署 主辦人員 : ( 請簽章 ) 醫院 ( 診所 ) 出納人員 : ( 請簽章 ) 名稱 ( 全銜 ): 請寫全銜及蓋機關章會計人員 : ( 請簽章 ) 醫院 ( 診所 ) 統一編號 : 院 長 : ( 請簽章 ) 聯絡電話 :( ) 註 : 私立醫院 ( 診所 ) 如無會計出納人員可免簽章 掛號信收件地址 :( ) 撥款之銀行名稱 ( 分行 ): 金融帳號 : 戶名 : 中華民國年月日 7

表 1-5 縣市衛生局 ( 年月 ) 兒童發展篩檢重要疾病轉介費用申領清單及領據送件清單 ( 衛生局用 ) 醫院 ( 診所 ) 申請補助金額備註 備註 : 衛生局應於每月 15 日前, 將送件清單 ( 請自行留存乙份備查 ), 連同醫事機構申 領清單及領據, 送衛生福利部國民健康署婦幼健康組核撥費用 審核單位 : 縣市衛生局承辦人科 ( 課 ) 長 中華民國年月日 8