北京大学学报 医学版 0 256 66:; : $6 $%* % & 矢状位不稳定转子间骨折的形态特征和复位技术 张 树 张继源 杨杜明 杨 明 张培训 大理市第一人民医院骨科 云南大理 北京大学人民医院创伤骨科 北京 论著 摘 要 目的 探讨矢状位不稳定的转子间骨折的形态特征和复位技术 方法 回顾性分析北京大学人民医院创伤骨科 年 月至 年 月 通过股骨近端防旋转髓内钉 &%!) * ')%& *#!* #! &%!%# 2 内固定手术治疗的矢状位不稳定转子间骨折 获得完整随访 例 其中切开复位组 例 微创复位组 例 分析手术时间 术中出血量 术中透视时间 尖顶距 螺旋刀片滑动距离 骨折愈合时间和髋关节 &!" 评分等指标 以及骨折的影像学形态特征 结果 平均随访 个月 微创复位组在手术出血量方面明显少于切开复位组 而在其他评价指标等方面 两组之间差异无统计学意义 从骨折形态特征看 有分离移位的近端前向不稳定多于有嵌插的近端后向不稳定 且前者的突出特征是股骨近端前内侧面的长斜行骨折 其在远骨折端的对应区域形成 形缺损 在外旋位 线片上较明显 结论 矢状位不稳定骨折分为有嵌插的近端后向不稳定和有分离的近端前向不稳定两种类型 两种类型各有特征 手术应尽可能用微创技术进行复位 关键词 股骨转子间骨折 骨折固定术 内 髓内钉 治疗结果 中图分类号 文献标志码 文章编号!"# -'&(* #($'$#!'$ ' #!!( " $!$ *!$*!'!'#($!'# "'$#! ' ( 0! 1 # ; )!# ;!# '! # ' & )'# % & (% '!-" 2!&" '% *' " %"! *% *!$! 1 *! ; ## # $(!# ' & )'# % :& ) %*% 1 # & (% '!-" '/!# #! '&"! 1'% *'" %"! * @'!!# $(!# +. 2 #! :%!# '"! ' (')%& (%*% 1-( & - '&% "! *1 #" *'!# '& &%-( # '&!- & - &'" # &' -!%# )' (% "-!( &' &%" '-! '" 1. " "' % # *1+' ('-*!#!- * % "! *1 #" *'!# '& &%-( # '&!- & - &'"- "'".(!-(.'&' &' '.! ( &%!) * ')%& *#!* #! &%!%# 2!!%# &%) &-( %0 #' 6# ('" 1 - "'".'&' %*%.' -%) *' '*1!#.(!-( - "'" --' ' % '# &' -!%# # ('% ('& - "'" --' ' )!#!) *1!# "! ' &' -!%#:('% '&!%#!)' )% # % *''!# (' * %&%"-% 1!)'" %" % '&! '&!% & (!- )' " &')'# " " -( "! '!" #-': # "*!!#!" #-'% ('"!& *"-&'. # (! &!" "-%&'".'&' # *1+' :(')%& (%*% 1-( & - '&% (' & - &'". " %- )'# ' #!# '"! '. *! :(' '& ' %*%.!)'. " )%# (":(' )% # % *''!# % ('% '# &' -!%# &%. " ) # (' )% # % *''!# % (')!#!) *1!# "! ' &%. " ) :(' )% # % *''!# % (')!#!) *1!# "! ' &%. ""! #!!- # *1*'" ( # ( % (' % '# &' -!%# &% @'.''# ('.% &% " ('&'.'&'#%"! #!!- #! '&'#-'"!# % ( '&' *!%# & )' '&!#-*!# % '&!%#!)' (' * %&%"-% 1!)'" & - &'(' *!#!)' %" % '&! '&!% & (!-)' " &')'# " " -( ": # "*!!#!" #-'% ('"!& *"-&'. # (! &!""-%&'" 6# &' & % )%& (%*% 1-( & - '&% (' & - &'" (' &%!) * # '&!%& #" *' & - &'".! ( "' &!%#!" * -' )'#.'&')%&'-%))%# ( # (' &%!) * %" '&!%& #" *' & - &'".! (!) -!%#:('-( & - '&!"!- ' &'% (' &%!) * # '&!%& #" *' & - &'". " (' &%!) * # '&!%& # )'! **%# %*! ' & - &' # "( '-%&!- * ' '-!# ('!" * & - &' & )'# %# ('' '&# *1&%!%# & 12 #*! *1 #" *'!# '& &%-( # '&!- & - &'"- # '!! '!# % (' &%!) * # '&!%& #" *' & - &'".! ( "' &!%#!" * -')'# # (' &%!) * %" '&!%& #" *' & - &'".! (!) -!%#:('.% 1 '"( ' ('!&%.# )%& (%*% 1-( & - '&!#!! *1:('&' -!%# "(% * ' '& %&)' 1)!#! 基金项目 卫生公益性行业科研专项 国家自然科学基金 新世纪优秀人才支持计划 @ 国家高技术研究发展计划 计划 国家重点基础研究发展计划 计划 $@ 和教育部创新团队发展计划 6: 项目资助 %& ' 1 (' '-!!-'"' &-( &%'- % ' * ( &%@%#%'- '&"!#!" &1% ' * ( $(!# ('!%# * & *-!'#-'2% #!%# % $(!# ('&% & ) %& '.$'# &1 -'* *'# : *'# "!# #! '&"! 1 @ ('!%# *! ( :'-(#%*% 1 '"' &-( # ' '*% )'# &% & ) % $(!# &% & ) ('!%# *@ "!-'"' &-( &% & )% $(!# &% & ) $@ # ('&% & ) %&$( #! # -(%* & # 6##%!%# :' ) ' '*% )'# 6: $%&'" %#!# ('&" ' )!* 1 # )!#, *!1 #-%) +( # '! #, ) ' -# 网络出版时间 网络出版地址 (...-#/!#' /-)" '!* ( )*
张 树 等 矢状位不稳定转子间骨折的形态特征和复位技术 ) *1!# "! ' '-(#! '" 01/. +2')%& *!# '& &%-( # '&!- & - &'" 2& - &'!!%#!# '&# *!* :&' )'# % -%)' 股骨转子间骨折临床多见 股骨近端防旋转髓内钉 &%!) * ')%& *#!* #! &%!%# 2 等髓 内固定成为治疗转子间骨折的主流术式 大部分转子间骨折通过牵引床进行牵引和内旋可获得复位 还有少数骨折 并不是粉碎性骨折 应用牵引床复位时通常正位上满意 侧位上却有明显移位 且手法不能纠正 往往需要切开复位 或应用其他微创复位技术才能纠正 早期学者们将其描述为 难以复位的转子间骨折 $( # 等首次将其定义为 矢状位不稳定骨折 本研究对北京大学人民医院创伤骨科收治的矢状位不稳定转子间骨折的疗效进行了回顾性分析 资料与方法 一般资料选择北京大学人民医院创伤骨科 年 月至 年 月进行 2 内固定手术治疗的矢状位不稳定转子间骨折病例进行回顾性分析与随访 纳入标准 牵引床进行牵引和旋转以及内收或外展 可获得正位上的满意复位 但侧位不能获得复位 通过切开复位或微创复位技术纠正侧位上的移位 行 2 内固定 排除标准 通过牵引床进行闭合复位获得正侧位复位 转子下骨折 型骨折 病理骨折 板钉固定 符合纳入标准病例 例 其中获得完整资料 例纳入本研究 患者年龄 A 岁 平均 岁 受伤距手术时间平均为 按受伤机制划分 例为行走时摔伤 例为骑车摔伤 例为高处坠落 按照 : 分型 型 例 型 例 根据行切开复位 还是微创复位分为两组 在 年 月至 年 月对于这类骨折主要采用切开复位 2 固定 在 年 月至今则采用微创复位 2 内固定 切开复位组 例 微创复位组 例 两组患者的性别 年龄 优势侧 手术距受伤时间 骨折类型和受伤机制等资料差异无统计学意义 表 表 两组患者的临床资料 $*$*!#!- * %!'# " 6 ')" '# &' -!%#!#!) *1!# "! '&' -!%# '& ' '1' &" *' ') *'&!%! ( *' &!% :!)' &%)!# &1 %% '&!%# $* "!!-!%# % & - &' '-( #!")%!# &1 *% ('& 手术方式手术行椎管内麻醉或全身麻醉 仰卧位 常规采用牵引床 患肢牵引内旋 根据透视调整牵引强度及旋转或内收角度 直至正位上股骨距处内侧皮质连续 获得良好或可接受的复位 然后再透视侧位 如侧位复位良好或可接受 则行常规 2 内固定术 该病例也随之被排除在本组之外 如果应用牵引床后正位也不能获得满意复位 如多数 型骨折 也排除在本组之外 对于正位满意 侧位有不可接受的移位 再次尝试 A 次手法调整后仍不能纠正 将其定义为矢状位不稳定骨折 对于侧位上远骨折端向前 近端向后 前方皮质有嵌插的 定义为近端后向不稳定 对于侧位上远骨折端向后 近骨折端向前 前方皮质有分离的 则定义为近端前向不 稳定 接下来消毒铺单 进行切开复位或微创复位 切开复位组于大转子顶点近端 A -) 处切口 向远端纵行延长约 A -) 依次切开皮肤 皮下组织 阔筋膜张肌 显露大转子顶点和股外侧肌 纵劈股外侧肌的近端 向前沿转子间线掀开前方的肌肉 显露骨折断端 对于嵌插的近端后向不稳定 将小板钩插入骨折断端后向上撬拨近端复位 对于有分离移位的近端前向不稳定 采用点状复位钳钳夹复位 复位后进行 2 固定 由于切口较大 可以直视下插入主钉导针 术毕 近端切口内置入引流管 微创复位组先于骨折端的前外侧行纵向小切口 长约 -) 切开皮肤 然后以示指进行钝性分离 直至触及
北京大学学报 医学版 0 256 66:; : $6 $%* % & 骨折断端 对于嵌插的近端后向不稳定 采用板钩插入骨折断端向上撬拨近骨折端进行复位 对于有分离的近端前向不稳定 采用骨膜剥离器直接向下压近骨折端的前皮质 然后用另一只手的示指触摸骨折断端 确定复位满意 在大转子的外侧经皮置入 )) 克氏针 5!&"-(#'&.!&' 临时固定 注意克氏针在侧位上不要位于股骨颈轴心 以免影响螺旋刀片的置入 随后进行 2 操作 根据术中出血情况决定是否放置引流管 康复和随访两组患者均术后第 天开始髋关节的被动活动 鼓励患者早期下地 但患肢不负重 周后负重 / 周后负重 / 术后第 周复查 线平片直至骨折愈合 随访时采用 &!" 评分评估患者功能 并在 线片上测量尖顶距! '!" #-': 以证实内植物的位置是否满意 同时测量螺旋刀片的滑动距离以证实骨折愈合过程中断端的塌陷程度 骨折特征描述记录患者术前 术中和术后的影像学资料 根据术中矢状位移位方向将骨折分为近端后向不稳定和近端前向不稳定两组 根据影像学资料 线片 $: 或术中所见 描述骨折特征 包括 : 分型 小转子是分离移位 或者附着于远端或近端 以及骨折块的形态和骨折线的走向 统计学分析 采用 统计学软件 计量资料以均数 标准差表示 两组患者的计量资料比较采用独立样本 检验 计数资料采用 2!"('& 确切概率法 认为差异有统计学意义 结果经过平均 个月的随访 两组患者均获得了骨性愈合 无内固定失效病例 表 在手术出血量方面 微创复位组明显优于切开复位组 在手术时间 术中透视时间 骨折愈合时间 尖顶距测量 螺旋刀片滑动距离 &!" 髋关节评分等方面 两组间差异无统计学意义 关于骨折特征 两组都是近端前向不稳定多于近端后向不稳定 但这两组之间病例数的比值差异无统计学意义 表 两类不稳定的骨折特征并不相同 虽然骨折线都大致是沿转子间线走行 但近端后向不稳定的骨折多属于 型 骨折线止于小转子近端或累及小部分小转子 骨折远端仍有大部分或整个小转子附着 近端前向不稳定的骨折既有小转子附着在近端或远端的 型 图 也有小转子分离的 型 图 它的突出特征是累及股骨距的骨折线偏前内侧 而不是通常所见的后内侧 远端常达到小转子以远 这在近骨折端形成一个大的斜行的鸟嘴样的骨折 而在远骨折端相应的地方形成一个 形皮质缺损 尤其是在远骨折端处于外旋位时拍摄的 线片上更清晰可见 图 表 治疗结果 $* & '&1 &' )'# &'" * " 6 ')" '# &' -!%#!#!) *1!# "! '&' -!%# '&!%#!)')!# )% # % *''!# ) 2* %&%"-% 1!)'" 2& - &'(' *!#!)'.''/" : )) "*!!#!" #-'% ('"-&'.))! &!""-%&' &%!) * %" '&!%& # '&!%& #" *'&!% :! '!" #-' 讨论对于转子间骨折应尽可能手术 当前转子间骨折的治疗目标是获得一个没有短缩和跛行的髋关节 不仅是骨折愈合 这要求复位更严格 只有后内侧皮质获得一个解剖复位 才能在骨折愈合中短 缩最少 且减少跛行 临床上大部分转子间骨折都可以通过牵引床的牵引和内旋获得复位 有些粉碎性骨折 如 型 移位明显 单纯使用牵引床很难获得复位 往往还要在大腿下方加一个拐杖等支撑物以便抬高远骨折端 才能纠正移位 但还有一些骨折 并不是粉碎性骨折 仍属于
- -/0- 张!树"等!矢状位不稳定转子间骨折的形态特征和复位技术 *- 型"应用牵引床后只能在正位获得复位"透视侧 类骨折"笔 者 认 为 6@>5 等 (.) 采 用 的 + 矢 状 位 不 稳 位则可见明显移位"且反复手法复位难以纠正"对这 定, 骨折来定义可能更准确' *" @: : *Q F @ F :*" > F @ @ >` 5 @; A 5 " 5; @: A A 5 G G 5` G" 5; @ V @ :` 5; 5 @; A 5 $ d" 6" /+ J6X @ FA ` G 5; V @ :` 5; " 5; @ > 5 5; 5 5; ; @ >` $ J" ; ;> 5 5 ; ` 5 ` 5 @*Q F$ R" @: A 5 5 ` 5 A 5 ;> 5" F: AQPN* 5 5 5 5; A 5 5 ; F @ A 5 : 5 5 ` 5 5 @ F$ P" `A @ 5 ;> 5$ U" ; : 5 @QPN* 5; :: : X*J$ Z" T " : : *Q 5; F @ F ; ;> + 5 5; A: 5: 5) 图 $%男性"'' 岁"左股骨转子间骨折 *" 型"近端前向矢状位不稳定"行微创复位 QPN*内固定术 T# 1$%''+ + ; A F @ 5 @ 5 > F@ @ :*" 5; @ F: A 5 5 ` " : ; A 5 A 5 ;> 5 5; QPN* 5 5 5!
北 - -$#- 京 大 学 学 报! 医 学 版 # H LM&N*OLPQRST NUMNT VR&WT XY! ZR*OXZW6T RN6RW#!V ) $0!N ) -!*: )-#"( *" @: : *Q F @ F :*- > F @ @ : ; >` " 5; @: A A 5 G G 5` G" 5; @ V @ :` 5; 5 @; A 5 $ d" ; ;> 5 5 ; ` 5 ` 5 @*Q F$ 6" @: A 5 5+ @ 5 S+ F > ; @ : F" 5; @: S+ F ` ; F @ A 5 : 5 5 ` 5 5 @ F$ J" > ; A 5 5 @ ;> 5 : 5 $ R" P" @: A 5 @ : F" @ 5 ;> 5 A 5 5 ;$ U" Z" 5A 5 @ @ : 5" *Q 5; F @ F ; ;> 5 5; A: 5: 5$ T " @ >A 5 A 5 5" 5; @A 5+ 5 5 @A 5 A ;> 5 5 5) 图 &%女性"%/ 岁"左股骨转子间骨折 *- 型"近端前向矢状位不稳定"行微创复位 QPN*内固定术 T# 1&%%/+ + ; A F @ 5 @ 5 > F@ @ :*- 5; @ F: A 5 5 ` : ; A 5 A 5 ;> 5 5; QPN* 5 5 5 ; F @ A 5 : 5"!!!这类骨折形态都是 *" 型骨折 ($"(""/) "小转子附 不稳定"而不是近端后向不稳定! 图 "# "因此考虑发 着于远骨折端"且牵拉远骨折端向前移位"近骨折端 生近端前向不稳定时"小转子可以附着于近骨折端" 的股骨颈基底的内下方皮质比较尖锐"这一尖锥状 也可以附着于远骨折端"可以是分离的"但通常都会 皮质恰好卡在髂腰肌腱和小转子后方"因嵌插而难 有一个前内侧面的长鸟嘴样斜行骨折"而在相对应 ($) "可以称之为有嵌插的近端后向矢状位不稳 的远骨折端处形成一个+ V, 形骨皮质缺损"尤其是 定"但文献($"(""/) 没有报告近骨折端向前移位的 远端处于外旋位时更明显"这一+ V, 形骨皮质缺损 复位 (.) 报告了 "0 例近端向前分离或成角 既往未见报道' 另外"本研究多数近端前向不稳定 移位的病例"并首次描述了这类骨折特征"主要特征 都是小转子撕脱"此时髂腰肌不可能发生屈髋作用" 是斜行骨折线位于前内侧面"而不是后内侧面"并在 那么近端向前的移位方向则可能是耻骨肌的作用" 近骨折端由股骨距的延续处形成一个突向前*内*下 毕竟耻骨肌的附着点在小转子内下方偏前处"其生 方的长的鸟嘴"或者是有小转子附着于近骨折端' 理作用就是屈髋"当然该推论尚待其他研究证实' 病例' 6@>5 等 这样在牵引复位时"远骨折端由于重力作用向后移 关于复位技术"W ; 等 ($) 采用切开板钩撬拨复 位"近端则向前屈曲"给予远端抬高患肢支撑后"仍 ("/) 采用附加外侧切口插入骨钩 位以解除嵌插$6 有成角"甚至移位加重 (.) "可以称之为有分离的近 向外上牵拉远骨折端解除嵌插"然后再经此切口或 端 前 向 矢 状 位 不 稳 定" 这 和 既 往 病 例 有 明 显 区 附加前外侧小切口插入剥离器进行撬拨$S A等 (() 别 ($"(""/) ' 6@>5 等 (.) 没有报告远骨折端向前移位的 采用大转子上方切口沿股骨近端前面插入骨钩进行 病例"实际上这两种类型都经常遇到"本组病例也包 撬拨解除嵌插"而且该切口还可以用作髓内钉的主 括了这两种类型' 钉置入 切 口' 对 于 近 端 前 向 不 稳 定 的 分 离 移 位" 本研究发现"在发生近端后向不稳定时"小转子 6@>5 等 (.) 推 荐 经 皮 在 近 骨 折 端 插 入 粗 斯 氏 针 的主体仍附着于远骨折端"而在发生近端前向不稳!W 5A 55 : 5# 向下压"同时由助手上抬骨折远端 定时"近骨折端的前内侧面皮质形成的鸟嘴会向下 来纠正' 由于存在学习曲线"本课题组在 -#"- 年 ' 延续超过小转子下方水平"本研究还有 " 例患者"小 月以前对所有矢状位不稳定病例切开复位"之后则 转子附着于远骨折端"但同时有 6@>5 等 (.) 所描述 改为髋关节前外侧的辅助小切口微创复位"根据是 前内侧面斜行骨折"最终该患者是发生了近端前向 近端前向还是近端后向移位"分别采用骨膜剥离器
张 树 等 矢状位不稳定转子间骨折的形态特征和复位技术 下压近端 或板钩翘拨近端的手法进行复位 然后在此切口内以手指触摸确认复位 而不仅是透视 这减 少了术中透视次数 与 5!) 等的技术比较 本研究多了一个附加切口 增加了创伤 因此本课题组后 期也开始尝试 5!) 等复位技术并获得了成功 总之 本研究首先规范了矢状位不稳定骨折的分类 将其分为近端后向不稳定和近端前向不稳定 但这一术语尚有待讨论 毕竟尚未见文献描述这一问题 其次 证实了微创复位的创伤显著小于切开复位 因此尽可能避免切开复位 第三 进一步描述了这类骨折的形态特征 尤其是近端前向不稳定时骨折线和小转子的关系 以及骨折远端在 线片上表现出的 形骨缺损 使医生能够在术前识别这类骨折 避免有些医生遇到此问题时 由于认识不足 要么反复尝试各种手法 浪费麻醉时间 要么切开复位 增加了创伤 对于 型骨折 本研究推荐的流程是牵引床复位直至正位满意 透视侧位 如见残留移位 仔细确定骨折特征是否符合本研究所述矢状位不稳定骨折 不再尝试其他手法 直接消毒铺单 通过微创技术进行复位 克氏针临时固定 然后进行 2 固定 本组病例除外了 型骨折 因为 骨折在单纯牵引床复位时往往正位和侧位都不满意 属于完全不稳定 不仅仅是矢状位不稳定 当然 处理矢状位不稳定骨折的原则和技术同样也适合已经在正位获得满意复位的 型骨折 本研究只是回顾性研究 有多个术者参与手术和疗效评估 可能导致主观偏倚 微创复位较切开复位明显出血少 因此切开复位已几乎被摒弃 由于伦理考虑 也不可能再进行微创复位和切开复位的随机对照研究 当然 随着新的微创复位技术的熟练应用 可能会使此类骨折的治疗有所进步 参考文献 杨明 张晓萌 张培训 等 经皮导入导针结合纯侧位透视简化股骨近端防旋髓内钉操作 0 北京大学学报 医学版 张培训 薛峰 安帅 等 股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的显性和隐性失血量分析 0 北京大学学报 医学版 %'(&!# %.!#"/! $( ) # > ' *6&' -!*'!# '& &%-( # '&!- & - &'"% (' ') &0$*!# & (% '* '"! 2 &% /! #!&' -!*' &! # %!# '& &% -( # '&!- & - &'" '-(#! ' %&% '# &' -!%# 06# &1 $( # ; ( $(%;0 ' *:'-(#! ' # ' &*1&'" * "% '&- #'% "&' -!%# % "! *1 #" *'!# '& &%-( '&!- & - &'"0$*!# & (% & -(! '&6@ '1'&'& > $ " '*'!# ' *'*!!*! 1% (' 62 -* "!!-!%# %& '& &%-( # '&!- ')%& * & - &'" 0 - & (% - # 5!); ('' 5 ''0 ' * %%/ *' '& ' '-(#! ' %&&' -!%# %!# '& &%-( # '&!- & - &' 06# &1 &!"> :& )!- & (&!!"% ('(! '&!"*%-!%# # -' * & & - &'" &' )'# 1)%* & (&% * " 1 # '# &'" * " 1 "!# #'.)' (% % &'" * ' *!%# 00@%#'0%!# & )!/%*%"/! "&% ( ; '"0(% * ('! '!" #-': & *'')%!!' %& (' &%!) * ')%& *#!* #!&%!%# 2 &' &%" '-! '" 1 00 & (% & '" %&!-( '*'&!'*"%# 0 " '% %&%!- '& &%-( # '&!- (! & - &'" ) # ')'# # - &'# -%# &% '&"!'" 06#" & $% &"' '- "'*: # '&"'& &%-( # '&!-(! & - &'"!)' %& -( # '00 & (% :& ) '" &!#" %1!')'# ' * #" *'!# '& &%-( # '&!- & - &'% (' ') & &%" '-! '& # %)!+' " 1-%) &!# # %)!- *&' -!%# # )'! *!" * -')'# %" '% %)10 0@%#'0%!# & @& $ &0@:(' # '&!%& # )'! *&' -!%# %!# '& &%-( # '&!- & - &'" "!) *')' (% %%!# " *'&' -!%# 00 & (% :& ) 5% *50 -/'&) # 0 6# '& &%-( # '&!- & - &'"@ -(%*+ > '-/) # 0 ' 2& - &'"!# * " ( ' (!* '* (!!!#-% >!*! )"F>!*/!#" 收稿 本文编辑 王 蕾