宫颈癌外放疗的靶区勾画 北京协和医院胡克 2017-7-9 1
宫颈癌的直接侵犯 前 侧 后 上 下 膀胱宫旁结缔组织 盆壁直肠阴道间结缔组织 直肠宫体阴道穹隆 阴道壁 阴道粘膜淋巴管逆行播散 远端阴道 2
宫颈癌的淋巴转移 内脏周围淋巴结 : 引流到髂外 髂内 骶前 膀胱前 侧 后 下淋巴结泌尿隔内相应膀胱表面 阴道旁 子宫颈旁淋巴结阴道 子宫颈侧方 直肠周淋巴结 直肠的左右侧, 盆隔后方 3
宫颈癌的淋巴引流 盆腔淋巴结 髂总 髂外 髂内 闭孔 骶前 其 他 腹主动脉旁 腹股沟 4
宫颈癌的淋巴结转移 Henriksen; Am J Obstet Gyn 1949 Spiessl 1990 5
靶区定义 : 淋巴引流勾画 Taylor 20 例妇科恶性肿瘤 MRI 用 USPIO 增强 3mm% 5mm% 7mm% 10mm% 15mm% 髂总 30.3 66.7 91.1 100 100 髂外内组 62.2 85.2 98.4 100 100 髂外前组 51.4 78.8 94.2 100 100 髂外侧组 8.4 21.6 40 64.7 93.7 闭孔 90.1 97.3 99.7 100 100 髂内 72.9 93.8 98.6 100 100 骶前 0 0 42.9 42.9 42.9 总计 56.2 75.7 87.7 94.2 98.7 血管外扩 7mm 的包括 95% 的髂总 髂内和髂外的内前组以及闭孔淋巴结骶前和髂外外侧组淋巴结区均匀外扩 7mm, 作适当调整 Taylor IJR0BP 20056
靶区定义 : 淋巴引流勾画 髂总淋巴结 : 血管 7mm 边缘, 向后 侧扩至腰大肌和椎体髂外淋巴结 : 血管外扩 7mm, 沿髂腰肌向前侧界扩 10mm, 包括髂外侧组髂内淋巴结 :7mm 边缘能包 100%, 侧界要达盆壁闭孔淋巴结 : 沿盆壁 18mm 的条状区, 连接髂内 外区骶前淋巴结 : 骶前 10mm 条状区 Taylor IJR0BP 20057
根治术后 :RTOG 指南 2008 CTV 上部 ( 髂总分叉上 ) 髂总血管外扩 7mm 中线椎体前 1.5cm 软组织 CTV 中部 ( 髂总分叉至阴道断端 ) 髂内外血管外扩 7mm 骶前区域包到梨状肌出现 (S2 下缘 ) 包括临近可疑淋巴结, 淋巴囊肿, 手术标记不包括骨 小肠 肌肉 8 IJROBP 2008
根治术后 :RTOG 2008 CTV 下部 : 阴道残端 ( 阴道标记 ) 上标记上 0.5-2cm( 根据小肠定 ) 下残端下 3cm 或闭孔下缘上 1cm 侧阴道 宫颈旁软组织 ( 外放近 0.5cm, 可扩大到血管周和肠周脂肪 ), 连接两侧淋巴结在体中线可包括膀胱 直肠, 形成前后 1.5cm 的区域后界当髂内血管不清楚时包到梨状肌后缘根据膀胱充盈和排空的 CT 确定残端的 ITV 9 IJROBP 2008
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根治性放疗的靶区 淋巴结的勾画同术后放疗 宫骶韧带受侵时骶前直肠系膜区 ( 部分 全部?) GTV 体检 : 放疗医师必须亲自查 MRI/CT: 静脉增强超声 : 作用不大 PET: 有发展前景 11
根治性 : RTOG 指南 2011 RTOG NCIC ESTRO JCOG CTV: 包括 GTV 宫颈 子宫 宫旁 卵巢 阴道 包全子宫 : 子宫 宫颈起源一致 IJROBP 2011 交互淋巴引流筋膜不易区分影像学判断子宫肌层侵犯较困难 (Perez:10-30% 有子宫下段 宫腔侵犯 ) Cancer 1981 12
根治性 : RTOG 指南 宫旁 : 包到盆壁, 在 GTV 子宫 宫颈 阴道旁上输卵管 / 阔韧带顶部或肠管出现 ( 与子宫倾角相关 ) 前膀胱后壁, 小膀胱时髂外血管后缘后宫骶韧带和直肠系膜侧闭孔内肌 / 坐骨支内缘下泌尿生殖隔 13
根治性 : RTOG 指南 阴道 : 一般不包外阴 会阴 小肿瘤或阴道未受侵 上段阴道侵犯 阴道广泛受侵 上半阴道 上 2/3 阴道 全阴道 PTV: CTV 1.5-2CM CTVnd 7mm 14
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争议 上 42% 认为子宫不一定总是包全小的宫颈内生型 大的子宫肌瘤可不包宫底子宫复发率低根治术后早期子宫复发 2% >2cm 或 LVSI >10% 下阴道包到耻骨联合下缘 下 1.5cm( 肿瘤下 4cm) PTV CTVtummor 1-5cm CTVnd 0.5-1cm 16
靶区勾画专家组成员 胡 克 北京协和医院 晏俊芳 北京协和医院 侯晓荣 北京协和医院 Chen Yi-Jen City of Hope Jeffrey Y.C. Wong City of Hope 指导审核专家 张福泉 北京协和医院 17
宫颈癌 CT 定位 定位前准备 : 排空直肠, 小肠显影, 膀胱适当充盈阴道内标记 定位条件 : 仰卧位, 体膜固定, 双手抱头静脉增强造影 扫描范围及层厚 :T11/L3~ 坐骨下 5cm, 2.5~5mm 18
宫颈癌术后放疗靶区勾画 GTV: 残留宫颈肿瘤残留或影像学阳性淋巴结 CTV: 阴道残端 阴道上段 3cm 阴道旁盆腔淋巴引流区髂内 髂外 闭孔 部分骶前 髂总有高危因素者的腹主动脉旁淋巴引流区 PTV: 前后 左右方向外放 6~8mm 头脚方向外放 8~10mm 19
宫颈癌术后放疗靶区勾画 淋巴引流区域勾画原则 : 髂总 髂内 髂外动静脉血管周外扩 7mm 髂外外侧组沿髂腰肌向前外侧外扩 17mm 髂外下界至股骨头上缘闭孔区域为沿盆壁 18mm 条形区连接髂内外骶前区域为骶前 15mm, 包至梨状肌出现层面 ( 相当于 S2 下界 ) 20
宫颈癌术后放疗靶区勾画 阴道残端区域勾画原则 : 上界 : 阴道标记上 5~20mm( 据小肠位置定 ) 下界 : 残端下 3cm 或闭孔下缘上 1cm 包括临近可疑淋巴结 淋巴囊肿 手术标记 不包括小肠 直肠 骨 肌肉 骶孔 21
下腔静脉 腹主动脉分叉处 右髂总动脉 左髂总动脉 髂总淋巴引流区 上界 : 腹主动脉分叉处 髂总层面 : 髂总动静脉外扩 7mm 双侧包括至腰大肌内缘 注 : 本例为隔层显示 22
右髂总静脉 左髂总静脉 髂总淋巴引流区 髂总层面 : 髂总动静脉外扩 7mm 双侧包括至腰大肌内缘 23
右输尿管支架 左输尿管支架 髂总淋巴引流区 髂总层面 : 髂总动静脉外扩 7mm 双侧包括至腰大肌内缘 24
髂总淋巴引流区 骶前淋巴引流区 髂总层面 : 髂总动静脉外扩 7mm 双侧包括至腰大肌内缘 25
右髂内动静脉 右髂外动静脉 左髂外动静脉 左髂内动静脉 骶前淋巴引流区髂外淋巴引流区髂内淋巴引流区骶前区域 : 骶前 15mm 26
骶前淋巴引流区 髂外淋巴引流区 髂内淋巴引流区 闭孔淋巴引流区 髂内外层面 : 髂内外动静脉外扩 7mm 右梨状肌 左梨状肌 27
17mm 17mm 髂外淋巴引流区 髂内淋巴引流区 闭孔淋巴引流区 髂内外层面 : 髂内外动静脉外扩 7mm, 髂外外侧组向髂腰肌前外侧外扩 17mm 28
右股骨头 左股骨头 18mm 髂外淋巴引流区 髂内淋巴引流区 闭孔淋巴引流区 阴道残端区域 17mm 闭孔区域 : 沿盆壁 18 mm 条形区连接髂内外 阴道残端层面 : 阴道内标记上 1cm 29
17mm 阴道内标记 闭孔淋巴引流区 阴道残端区域 17mm 18mm 30
17mm 输尿管内支架 (D-J 管 ) 阴道残端区域 下界 : 闭孔下缘上 1cm 17mm 18mm 31
17mm CTV 上界 : 腹主动脉分叉处 下界 : 闭孔下缘上 1 cm 17mm 18mm 32
宫颈癌根治性放疗的靶区勾画 GTV1: 宫颈肿瘤及其侵犯区 GTV2: 盆腔转移淋巴结 GTV3: 腹主动脉旁转移淋巴结 CTV1: 宫颈 宫体 CTV2: 宫旁 附件 部分阴道 CTV3: 盆腔淋巴引流区髂内 髂外 闭孔 部分骶前 髂总 CTV4: 高危因素者腹主动脉旁和 / 或腹股沟淋巴引流区 33
宫颈癌根治性放疗的靶区勾画 PGTV2 PGTV3:GTV2 GTV3 外放 5mm PCTV1: CTV 外放 15~20mm PCTV2 PCTV3: 前后 左右方向外放 6~8mm 头脚方向外放 8~10mm 注 :PTV 外放据摆位误差 分期 膀胱充盈一致 性 有无图像引导酌情考虑 调强放疗必须有图像引导, 建议二程计划 34
宫颈癌根治性放疗的靶区勾画 淋巴引流区勾画原则同宫颈癌根治术后 盆腔照射上界 : 扩大野照射上界 : 腹主动脉分叉处 肾动脉水平 ~T12 下缘 下界据阴道受累的位置而定 小肿瘤或阴道未受侵 : 上 1/2 阴道或闭孔下缘上 1cm 上段阴道受侵 : 下 1/3 段阴道受侵 : 上 2/3 阴道 全阴道 35
下腔静脉 腹主动脉分叉处 右髂总动脉 左髂总动脉 CTV3 上界 : 腹主动脉分叉处 髂总层面 : 髂总动静脉外扩 7mm 双侧包括至腰大肌内缘 注 : 本例为隔层显示 36
右髂总静脉 左髂总静脉 CTV3 髂总层面 : 髂总动静脉外扩 7mm 双侧包括至腰大肌内缘 37
CTV3 髂总层面 : 髂总动静脉外扩 7mm 双侧包括至腰大肌内缘 38
CTV1 CTV3 子宫体 髂总层面 : 髂总动静脉外扩 7mm 双侧包括至腰大肌内缘 39
右髂外动静脉 左髂外动静脉 右髂内动静脉 右卵巢囊肿 左髂内动静脉 CTV1 CTV2 CTV3 髂总层面 : 髂总动静脉外扩 7mm 双侧包括至腰大肌内缘 骶前区域 : 椎前 15mm 40
右髂外动静脉 左附件左髂外动静脉 右髂内动静脉 左髂内动静脉 GTV2 CTV1 CTV2 盆腔转移淋巴结 盆腔转移淋巴结 CTV3 髂内外层面 : 髂内外动静脉外扩 7mm 41
右宫旁 左宫旁 17mm 17mm 宫颈肿瘤 17mm GTV2 CTV1 CTV2 CTV3 髂内外层面 : 髂内外动静脉外扩 7mm, 髂外外侧组向髂腰肌前外侧外扩 17mm 注 :CTV1 中包括 GTV1, 但需与 MRI 融合才能勾勒出 GTV1 的确切范围 42
18mm 18mm CTV1 CTV2 阴道内标记 17mm CTV3 闭孔区域 : 沿盆壁 18 mm 条形区连接髂内外 注 :CTV1 中包括 GTV1, 但需与 MRI 融合才能勾勒出 GTV1 的确切范围 43
17mm CTV1 CTV2 17mm 18mm CTV3 注 :CTV1 中包括 GTV1, 但需与 MRI 融合才能勾勒出 GTV1 的确切范围 44
17mm CTV1 CTV2 尿道 17mm CTV3 下界 : 闭孔下缘上 1cm 18mm 45
危及器官 (OAR) 的勾画 小肠的勾画 :PTV 上 1~5cm 的肠管及系膜 直肠的勾画 : 肛管上至乙状结肠 膀胱 : 膀胱外壁 骨髓 : 下段腰椎 髂骨 骶骨 耻骨 坐骨 股骨上段 脊髓 : 包括马尾 (L5 下缘 ) 股骨头 : 股骨头及股骨颈 46
17mm 小肠 右股骨头 膀胱 左股骨头 17mm 18mm GTV2 CTV1 CTV2 CTV3 膀胱直肠小肠骨髓脊髓左股骨头右股骨头 直肠 47
骨髓 48
谢谢! 49