4 2018.04.27 (4 月第 2 期 / 总第 80 期 )
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精华导读 1) 年轻男性患精神分裂症, 不是脑积水惹的祸诊断精神分裂症的 22 岁男性, 服用氯氮平有效 然而父母仍有很多困惑 看来重性精神病也离不开生物 - 心理 - 社会的综合干预! 栏目咨询 督导 咨询与观察 看台 张医生点评 督导 现场头脑风暴 2) 精神活性药物 本栏目讲授基于实证的精神活性药物使用, 这期主 要有关物质使用障碍的药物治疗 理论 研究 前沿临床热点 3) 高中女生迷思 : 我能到美国学服装设计吗? 高二女孩, 成绩不错, 英语好, 又喜欢做服装设计, 问咨询师自己是否可以到美国学服装设计, 却担心没有拿得出手的作品, 假如要准备作品, 又担心浪费时间, 不能很好地复习迎接高考 怎么帮她理清 大众 心理 应用热点在线精神健康大学简介中美班招生 重点和次序呢?
咨询 督导 咨询与观察 看台 嗨! 大家好! 中美班规范化培训已经启动! 本栏目内容取自张医生的现场咨询和督导 所有学员禁止自行录音录像, 保持安静, 积极聆听, 并在咨询结束 个案离开后, 进行热烈讨论 案例 年轻男性患精神分裂症, 不是脑积水惹的祸 主诊 : 苏龙督导 : 张道龙 故事 : 这是一位 22 岁高中学历的无业男性, 父母都是大学教师, 父亲性格开朗, 母亲性格偏内向 否认家族中有精神障碍史 访谈前一天, 他诉说十年前出现敏感多疑症状, 觉得有人要来害他, 家里人在饭菜里下毒, 他曾不吃不喝 发呆 惊叫, 到 A 医院服用阿立哌唑有效 因自行停药病情复发, 几乎每年都要住院治疗, 服用过奥氮平 氯氮平 丙戊酸钠片等药, 好转出院, 有残留症状 近半年来病情稳定, 目前服用的氯氮平是 100 毫克 / 日, 能帮家人做事, 想外出打工, 但家人不同意 访谈中他对话流畅, 逻辑清楚, 诉现在无幻听了, 也不会觉得有人害他了, 病情稳定 现在主要困扰是不知怎样与别人交流, 觉得没有话题, 有时情绪激动, 手会发抖, 一个人在家里, 心里觉得空落落的, 父母在家要好一些, 没有安全感, 希望知道自己是什么病, 怎么治疗 既往磁共振检查有轻度的脑积水, 颅内压正常 他没有物质滥用史 初步诊断 : 精神分裂症会诊目标 : 讨论如何准确评估和干预 第一步, 请来访者讲自己的困扰 1 来访者提到不愿意跟人交流 以下进一步澄清
2 来访者比较宅, 一个人呆在家里也无所谓 3 来访者曾经有被害妄想, 但不愿意回顾 4 来访者对声音特别敏感, 有幻听症状, 但不严重 1.Z 医生 : 你好, 听我讲话清楚吗? 2. 来访者 : 听得清楚 3.Z 医生 : 好的, 讲讲你的困扰吧 4. 来访者 : 我就是不愿意跟别人交流, 跟别人交流没有共同语言 5.Z 医生 : 你说你不愿意与人交流, 是觉得跟别人交流没有共同语言, 是吗? 6. 来访者 : 不想和别人交流 7.Z 医生 : 能告诉我一下为什么你不愿意与人交流呢? 8. 来访者 : 因为特别懒, 所以不愿意跟别人交流 9.Z 医生 : 我听懂了, 你不愿意跟人家交流 我想问一下, 你知道自己为什么不愿意跟人交流吗? 10. 来访者 : 不知道, 就是没话讲 11.Z 医生 : 好, 你不愿意跟别人交流, 喜欢像宅男似的待在家里, 是吗? 12. 来访者 : 对 13.Z 医生 : 你自己待到家里感到快乐吗, 感到很好吗? 还是也难过? 14. 来访者 : 既不快乐, 也不难过 15.Z 医生 :OK, 也就是说无所谓, 是这意思吗? 16. 来访者 : 无所谓 17.Z 医生 : 好 刚才医生报告的时候说你曾经怀疑家人往你的饭里 放毒, 外面的人也要害你, 现在这个感觉还有吗? 18. 来访者 : 现在没有了 19.Z 医生 : 最后一次是什么时间? 20. 来访者 : 什么? 21.Z 医生 : 最后一次有这种感觉, 总担心别人害你, 是什么时候的事? 22. 来访者 : 很久以前, 那是很久以前的事 23.Z 医生 : 很久以前, 你在历史上还曾经有过那样的感觉 周围没有人的时候你自言自语, 或者听到别人给你讲话, 有这种特殊的体验吗? 24. 来访者 : 这都没有, 这些事没有 25.Z 医生 : 当周围没有人的时候, 有没有感到别人跟你讲话? 26. 来访者 : 没有, 那倒没有, 不过就是自己讲一些自己的事情, 自己一个人的时候就会感觉到孤独, 然后就会想一些不开心的事情 27.Z 医生 : 就是说你从来没有听到过声音, 听到过不是你周围的真正的人在跟你讲话的声音, 这种体验没有过? 28. 来访者 : 有过, 平时一个人在家里睡觉, 外面楼下有人在那里讲
话, 我就可以听得出他们, 不是听到, 就是脑子就会模拟, 不是模拟, 就是会听到唧唧喳喳的声音 29.Z 医生 : 但是你真去看的时候实际上是没有这声音的对吗? 30. 来访者 : 我知道是没有的, 但它还是能够在大脑里模拟出来, 下面有什么动静, 有一些模糊的声音, 听不清 31.Z 医生 : 好的, 你对声音敏感吗? 噪音, 周围搞建筑 机器声, 对这些东西敏感吗? 32. 来访者 : 敏感, 以前十三四岁的时候一个人在家里睡觉, 就听到外面什么敲钟的声音, 听到这个就很烦, 就睡不着觉, 并对这些声音很困扰 第二步, 继续收集情况, 用以鉴别来访者问题 1 确认目前来访者处于最好的状态 2 来访者平时整体情绪就不好, 但没严重到想自杀 不吃饭的程度 3 排除来访者有双相表现 4 了解来访者脑积水的检查和诊断情况 5 了解到来访者并无精神分裂家族史 6 来访者觉得自己有时情绪异常, 一人在家会有不安全感 33.Z 医生 :OK, 你现在大部分的时间听起来挺正常的, 你妈妈也说你是处于一种最好的状态, 你不好的时候有抑郁体验吗? 34. 来访者 : 什么? 35.Z 医生 : 我说现在是你好的状态, 在你不好的时候会感到抑郁吗? 没有情绪, 唉声叹气 哭 没能量, 这类感觉有吗? 36. 来访者 : 这种有, 感觉情绪有一点低落, 不是很开心 37.Z 医生 : 不是很开心, 一年中多长时间有这种感觉呢? 38. 来访者 : 好像平常就有, 也感觉不到心情激动, 也感觉不到没法活了, 就是这种平淡的感觉 39.Z 医生 : 那就有点不高兴的情绪, 但并不是严重到不想活了, 不想吃饭了, 不是这样? 40. 来访者 : 不是这样 41.Z 医生 : 好的, 有没有跟这个相反的感觉呢? 某一段时间发现自己好像浑身充满能量, 脑子也思维奔逸, 感到自己有种超自然的能力, 有这种感觉吗? 42. 来访者 : 这种没有 43.Z 医生 : 也没有 好的 好像医生报告说你还有脑积水, 医生告诉你为什么有脑积水了吗? 44. 来访者 : 这个没有, 说有脑积水, 但颅内压正常, 轻微的 45.Z 医生 : 对的, 但是医生没有说
为什么是吧? 46. 来访者 : 对 47.Z 医生 : 告诉你要治疗了吗? 48. 来访者 : 他说如有不适再复查 49.Z 医生 :OK, 医生说了这个脑积水大概多少年了吗? 50. 来访者 : 反正我记得 13 岁就做了脑电图, 当时就查出来有脑积水 51.Z 医生 :13 岁就查出来了, 但颅压正常? 52. 来访者 : 颅内压正常 53.Z 医生 : 但脑电图看不出来,13 岁做 CT 了吗? 54. 来访者 : 做了 55.Z 医生 : 那肯定那个时候查出来的, 好的, 大概是这样, 你们家里你是独生子吗? 56. 来访者 : 我一个人, 独生子 57.Z 医生 : 父母和亲属有没有类似你这样的病, 诊断精神分裂症, 或者看精神科医生的? 58. 来访者 : 没有 59.Z 医生 : 好的, 你今天想跟我讨论什么问题呢? 60. 来访者 : 就是情绪有些异常, 有时候很激动, 手有时候会发抖, 不知道为什么, 之前没有, 现在就发抖 或者一个人在家里, 父母都到外面, 都在学校里教书, 我一个人在家, 觉得有点心里空荡荡的, 有点慌 就是一个人在家里的时候 父母回来就好一些 61.Z 医生 : 你是感觉到不安全, 有种不安全感 62. 来访者 : 有不安全感 第三步, 确诊精神分裂症, 并给予干预方案 1 确诊精神分裂症, 确认药物治疗是有效的, 并对疗效予以鼓励, 反复提醒按时用药 2 提醒使用氯氮平时需注意的事项 3 增加并讨论如何进行心理 社会干预 4 回答来访者母亲提出的问题, 解释可能的病因和预后情况预测 5 回答来访者父亲提出的问题, 解释来访者的精神分裂症不像脑积水引起的, 脑积水治疗需要看神经科 63.Z 医生 : 好了, 我知道了, 你今天想跟我讨论什么问题呢? 64. 来访者 : 我想知道我是得了什么疾病 65.Z 医生 : 好的, 想知道自己得 了什么病, 下一步怎么治, 未来会变成什么样, 是这样吗? 根据你的描述, 你得这个病符合精神分裂症的诊断, 你的治疗现在用氯氮平这个药物是对的, 能看出
你恢复得很不错, 现在最多是有一点残留症状, 大致是这样 毫无疑问你这种病治疗首选药物, 选氯氮平也是可以的, 就是别忘了定期要查血液, 氯氮平有副作用, 定期到医院检查一下有没有白细胞减少或粒细胞减少症, 定期到医院检查就好了 这个药很便宜, 也很容易得到, 只要观察血细胞不减少就好 生物学治疗是这样的 你这个病还需要做心理咨询, 因为你的被害妄想使你的现实感有一些问题, 所以会经常感到不安全, 感到焦虑, 虽然你现在不太感觉别人害你了, 但内心深处仍然有不安全感, 一个人在家都觉得紧张, 家里来人就比较好 所以这些我们可以通过心理咨询帮助你 社会学的干预, 你能维持最低的工作, 因为政府专门保护你这样的人, 医生也会给你开证明, 你符合重症精神病 符合医疗救助标准, 这些都好办, 对你的压力比较小, 毕竟父母还有工作嘛 你不能单独出去, 因为没有安全感, 要是出去, 这个药一旦忘吃了, 忘了到医院去检查了, 一旦离开精神科医生对你定期的随访, 就很容易复发, 你会感到周围人都要害你, 会做出很多荒唐的决定 原因在于你不是基于现实感来做决定 你现在跟我说话 时现实感恢复了很多, 但在压力情况下, 在不能按时吃药的情况下, 在旁边没有人看着你的情况下, 在不能定期去看医生的情况下, 就很容易迅速地失代偿, 变回原来的状态, 怀疑别人下毒或做其他 因此, 目前在父母可控的范围之内, 你工作, 挣钱, 孝敬父母, 都没有问题, 但一定要在父母的掌控范围之内, 最好跟他们在一个城市做事, 工作最好与体力方面有关, 用脑子比较少, 这样有利于你的恢复 临时有事, 就跟父母商量, 你做一半决定, 让父母做一半决定 未来他们不在了再说, 至少现在他们还在, 还关心你, 还能支持你, 这样你能慢慢熟悉当地的支持系统 医疗系统, 你的病慢慢养, 很长一段时间才能好 咱们得的这个病是慢性病, 好处是你相信医学 相信科学, 按时配合治疗, 所以恢复得非常好, 但还得养相当长的一段时间 你既有大脑功能方面的异常, 同时还有脑积水, 这种情况下要离开了父母, 离开了医疗, 离开了药物, 就会很麻烦, 不能着急到远处打工, 不能出了这个城市, 离父母最好就是一个小时两个小时的车程 必须有人天天看着你, 保证你吃药 你现在处于疾病恢复期, 而且恢复得非常好, 所以你知道按时吃药 但要是突然有
一天你发现病好了, 药没用了, 就不吃药, 可能马上就复发了, 比较麻烦 所以说工作是可以的, 我们也鼓励的, 但一定是稳稳当当的工作 再一个, 你的医疗系统和母亲的支持系统要在可触及的范围内帮助你 我再总结一下, 生物学治疗以氯氮平为主, 要定期去查血细胞, 防止粒细胞减少症 心理咨询, 定期去跟医生做心理咨询, 做认知行为疗法 支持疗法, 社会因素上, 尽量生活 工作在父母可控的范围之内, 在医疗资源和家庭资源都能触及的范围之内, 这样就比较好, 清楚吗? 66. 来访者 : 清楚, 我到外面去工作也觉得很不自然 67.Z 医生 : 对的, 你不自然 害怕, 都是病的一部分, 所以在父母可触及的范围内, 在熟悉的范围之内, 比如做义工, 去做一些力所能及的工作, 但最好是熟悉的工厂 熟悉的单位 熟悉的环境, 这样你就感到安全 你工作不是主要的, 养病是主要的 现在已经养得好得差不多了, 所以得继续养, 否则这个病很麻烦 容易治, 这是好事, 但也容易复发 别把这个精力放在找工作 外出, 而是做力所能及的事就可以 家里和国家都会照顾你这样的人, 我们也有责任和义务帮助 你这样的人 你就心安理得地配合好医生, 配合好父母, 行吗? 68. 来访者 : 好, 谢谢医生 69.Z 医生 : 不客气, 问一下你妈妈还有其他问题吗? 70. 来访者家属 : 我有, 我想我也有几方面的事情想咨询您 71.Z 医生 : 好的, 你讲 72. 来访者家属 : 第一个方面的咨询就是他这个病到底诊断什么病呢? 73.Z 医生 : 精神分裂症 74. 来访者家属 : 还是精神分裂症 75.Z 医生 : 正确的 76. 来访者家属 : 这个是由什么原因造成的呢? 77.Z 医生 : 现在认为很多时候跟小孩的发育有关, 就是发育的过程中, 从娘胎里零岁开始, 一直到五岁之内, 这大脑发育得跟别人相比, 变得不正常, 有时能看到结构变化, 绝大部分只是神经递质水平变化, 多巴胺系统出现严重异常, 就出现被害妄想 幻视幻听, 现在认为是大脑神经递质功能的紊乱, 但跟发育有关 脑积水, 就是整个大脑发育跟你 跟我 跟其他人不一样, 他这个病不是现在得的, 是 13 岁以前就不正常了 78. 来访者家属 : 这是大脑发育不正常造成的是吧? 79.Z 医生 : 正确
80. 来访者家属 : 还有一个就是说他的这个病能治疗到最好的状态是什么样状态? 81.Z 医生 : 最好的状态就是现在的状态 82. 来访者家属 : 就是现在这个状态 83.Z 医生 : 对, 有一些残留症状, 但可以通过一些咨询让他焦虑感少一点 安全感增加一点, 再去训练他 所以大致不会脱离现在的状态, 能再好百分之五到十吧, 这意思是说, 社会功能能更正常一点, 教他怎么能识别哪些人危险, 哪些人不危险, 哪些环境危险, 哪些环境不危险, 增加对别人的信任, 减少恐惧感, 这上面我们还有进步的空间 也就是说, 下一步再起作用的就是心理咨询, 不管是认知行为疗法还是支持疗法 84. 来访者家属 : 有没有最好的药物? 85.Z 医生 : 他现在使用的药物就是最好的药物 最强的药物, 就是得盯着点副作用, 定期检查粒细胞是不是减少 千分之一左右概率, 会突然粒细胞减少, 要盯着他, 在美国是要求每个月都检查, 在国内每三个月化验一次血, 看粒细胞是不是减少, 最好是一个月化验一次 86. 来访者家属 : 一个月去检查一次 87.Z 医生 : 一个月去检查 化验一次血液, 有两个好处, 第一是防止粒细胞减少, 第二, 他本来每个月也要做心理咨询, 所以去之后就跟医生谈一下怎么处理这些不安全感, 做一次咨询, 顺便采一下血, 检查血常规, 非常容易, 防止药物有副作用 所以我建议他一个月做一次化验, 顺道再做一次心理咨询 88. 来访者家属 : 一个月做一次心理咨询 89.Z 医生 : 对, 再加上化验, 这样你就省事, 一箭双雕了, 不用单独一件事去医院, 心理咨询加化验血常规, 每个月去做一次, 这样在他康复的过程中就可能获得那 5-10% 的附加改善 90. 来访者家属 : 好, 平时要注意些什么? 91.Z 医生 : 第一, 平时注意不刺激他, 知道他对声音敏感, 要让他环境比较安静 ; 第二不去逼他, 说你这么大年龄该结婚了, 该谈恋爱了, 让他随着他自己的自然进程, 能做什么就做什么, 自己愿意干就去干, 我们不逼他, 尤其是不逼他做那些动脑力的活儿, 可以让他帮助父母做点事, 买点东西, 扛点东西, 干点体力活, 没有问题, 但脑力上的事就不能让他做特别多, 因为他脑子有问题, 压力一大就有问题, 也不要让他去做人际关系比较复杂
的活儿 如果他当志愿者, 好几十人在一起, 就很麻烦, 信号太多, 但如果做图书管理员, 或按时给大家送送水, 帮大家整理物品, 类似这样的环境, 体力活多, 脑力活少, 人际关系简单, 还尽量不要离开你们的监视范围, 一小时之内就能看到, 下了班看看他 假如他不跟你们一起住, 那就得保持联系, 假如一起住, 那就在旁边看着他, 经常观察他, 更主要的是保证他按时用药, 只要按时用药, 按时看病, 那这个病就可以维持相当长的时间不复发, 经常复发的人主要是一看病好了就不吃药了, 父母再逼他做事 挣钱 谈恋爱 结婚 找工作, 这一下就把他搞坏了 所以这是个脑袋发育不完全正常的小孩, 但有特效药治疗, 如果家里支持系统好, 就能跟正常人一样生活 92. 来访者家属 : 就注意这些方面是吧? 93.Z 医生 : 对, 按时吃饭睡觉 94. 来访者家属 : 我爱人也有问题想问一下您 95.Z 医生 : 好的, 没问题 96. 来访者家属 : 医生 97.Z 医生 : 你讲 98. 来访者家属 : 非常谢谢你 99.Z 医生 : 不客气, 你讲 100. 来访者家属 : 我就问一下, 因为我这个小孩有脑积水, 不知 道对这个病有没有影响? 101.Z 医生 : 当然有坏的影响, 那不是好的影响, 但这个病不像是脑积水引起的, 脑积水可能是交通性脑积水, 不是梗阻性脑积水, 脑压也不高, 很可能过去得过脑膜炎, 自己不知道, 或过去哪儿没发育好, 我们不知道这是哪儿来的, 但基本上都是脑子发育不好带来的 所以他的病基本上都在脑子里面, 不是在脑子之外 但诊断精神分裂症没有问题 102. 来访者家属 : 脑积水需要治疗吗? 103.Z 医生 : 对, 脑积水治不治找神经科医生去讨论一下, 因为它严重到一定程度才去做, 因为它是交通性脑积水, 不是梗阻, 梗阻性脑积水马上就要做手术, 因为堵住了, 脑压就会高, 会头疼 恶心 呕吐, 甚至脑疝, 必须要去做 而交通性脑积水脑压基本正常, 脑实质可能有些问题 不需要做手术的时候当然就不做了, 如果不做手术, 脑积水是归神经内科管, 如果需要做手术, 就归神经外科管, 精神分裂症是精神科医生管 104. 来访者家属 : 好的 105.Z 医生 : 好的, 还有其他问题吗? 106. 来访者家属 : 没别的问题了, 非常感谢你 107.Z 医生 : 不客气, 谢谢你们
来参加访谈, 好的 108. 来访者家属 : 谢谢 109.Z 医生 : 好的, 再见 小结通过这个案例的会诊, 可以看到患者家属的许多困惑 : 得的是什么病? 跟脑积水有关吗? 怎么治疗? 最好能达到什么状态? 精神科医生需要一一予以解释, 才能保障疗效 同时, 来访者患精神分裂症, 服用氯氮平疗效明显较好, 但是, 我们还要重申 : 重性精神病也需要生物 - 心理 - 社会的综合干预, 光用药是不够的, 而对于用药的正副反应 需要提醒的事项, 还必须反复解释! 否则患者或家属依从性不够好, 极容易导致病情复发! 中美班规范化培训正在开展 想亲眼看到更多精彩实用的现场咨询和督导, 快来吧, 参加一年期规范化培训, 天天看现场, 想不进步也难!
张医生点评 督导 生物 心理 - 社会, 说起来容易做起来难 现场做完咨询, 张医 生带大家看到咨询过程中的知识亮点, 今后我们自己也能用上哦! 是精神分裂症, 不是抑郁障碍这位精神分裂症患者明显具备以下几个核心特征 : 第一, 很怪, 正常人不觉得外面危险, 他觉得危险 第二, 妄想, 幻听, 这些阳性症状怎么解释? 显然不是情绪抑郁带来的, 大部分抑郁根本就没有妄想, 大部分抑郁不可能对声音敏感 因此, 听起来不是心境障碍, 尽管患者说有时心情低落 很多人鉴别不开哪些是抑郁障碍 哪些是精神分裂症的阴性症状, 今天就是典型的教学案例 我问你爱呆在家里, 不想交朋友吗? 他回答, 我无所谓啊 这就像阴性症状, 因为他没有主动性, 人际关系本身对他来说就无所谓 人际关系方面有障碍对于人格障碍来说非常重要, 是因为他想做却做不好, 带来很多恶性的后果, 在人际关系上很麻烦 而这个患者就呆在家里, 没觉得自己需要人际关系, 更像是精神分裂症的阴性症状, 并非跌宕起伏的, 情绪不好的时候一个样, 情绪好的时候又一个样, 跟别人剧烈冲突时又怎样, 总之, 这个世界跟他似乎关系不大, 有朋友也可以, 没有就拉倒 用谈情说爱举例, 抑郁障碍的患者是没有情绪去谈情说爱, 而精神分裂症患者的不能谈
恋爱, 则是因为不在状态, 跟对方无法正常对话 既然这个患者对与别人交往都没有兴趣, 我说话其实他也听不太懂, 因为他没有社交线索, 不知道人家下一句要说什么, 这就是思维方面的障碍 ( 参加讨论, 欢迎发邮件给 zaixiandaxue@126.com, 或致电 : +86-18911076076)
现场头脑风暴张医生咨询 督导的现场, 有精神科 大内科医生护士, 也有心理咨询师 心理治疗师 老师和人力资源经理, 以下问答, 值得慢慢品味 问题一 : 他母亲在问这个病可不可以完全好的时候, 您说如 果增加心理咨询的话, 可以再提高 5-10% 的疗效 那老师有没有考虑过在他的药物上再做调整呢? 他现在用 100 毫克的氯氮平, 量也不大, 考虑再加一点量吗? Z 医生 : 从药的角度来说, 用 400mg-600mg 一天没有问题, 但是从临床功能角度考虑, 他过去对声音敏感 可疑的幻听现在已经没了, 他过去怀疑别人放毒, 也都没了, 回到了基线, 你再给他增加药, 只能增加副作用, 你还想获得什么效果呢? 生物学功能已经恢复了, 后续你要判断从他的临床功能角度, 还能恢复多少, 而不能让一个不幻听的人更不幻听, 让一个已经不妄想的人更不妄想, 当然没有这种治疗 而且药物剂量小, 副作用就小, 患者依从性也会更好, 反之, 依从性差, 自行停药, 就会导致复发 同时, 他来自精神分裂症的社会功能问题, 可通过心理咨询改善, 功能提高大约为 5-10%, 最多 20% 他现在基本能帮妈妈干活, 已经不错了 社会功能靠心理咨询恢复多于药物, 也就是说, 我们不会谈恋爱, 难道吃了药就会谈恋爱? 没有, 要告诉他怎么跟异性说话, 要做角色演练, 靠药物不能获得这个功能 所以他社会功能还有潜在改善的空间, 这部分就要用心理咨询 还有就是改善社会支持 他若是
到外面打工, 到一个陌生地方, 不知到哪里买氯氮平, 病情复发就惨 了 但如果能找一个图书管理员工作, 离家又近, 环境熟悉, 那就好 了 所以我们要这样帮助他, 以便提高社会功能 吗? 问题二 : 氯氮平是既可治疗阳性症状, 又可治疗阴性症状 Z 医生 : 第二代抗精神分裂药物优于第一代 但对于阳性症 状, 药物效果比较好, 所有的阴性症状对药物治疗都不敏感 阴性症状相当于患者失去了这个能力, 而药物不能补充这部分 比如, 他没有社交线索, 抽象思维能力差, 就喜欢在家里待着, 不可能说吃了药他就愿意社交了, 没有这种药物 问题三 : 非典型抗精神分裂药对阴性症状也是有改善的吧? Z 医生 : 只是相对于第一代抗精神分裂药物而言, 第二代会 更优越, 因为不仅作用于多巴胺系统, 还可作用于五羟色氨系统 但药物治疗主要不是改善阴性症状, 而是改善阳性症状 对于阴性症状, 可以怎么做呢? 通过心理咨询, 通过技能训练 问题四 : 据说氯氮平是在三环类药物的研发中被发现的, 这 个药有没有三环类药物的作用呢? Z 医生 : 没有, 它本身有抗抑郁作用, 因为它还作用于五羟 色胺系统, 它是非典型抗精神分裂药物中的第一批, 基于它, 做了思
瑞康 奥氮平, 副作用明显小了, 但治疗作用却不如它了 它的物质结构不是最理想的, 但是用得挺好, 到现在没有一个抗精神分裂药物能超越它, 不论在针对阳性症状还是阴性症状方面 但即使是氯氮平, 它治疗精神分裂症阳性症状的作用上明显优于对阴性症状的作用 因为我们都不知道阴性症状是由什么原因而来的, 也不能简单地归结为多巴胺系统异常, 而阳性症状多数跟多巴胺系统有关 但技能训练 支持疗法 团体咨询, 都对阴性症状的改善有帮助, 在美国叫 社区康复 ( 参加讨论, 欢迎发邮件给 zaixiandaxue@126.com, 或致电 : +86-18911076076)
前沿理论热点 主讲 : 张道龙 编辑 : 苏龙 许倩 基于实证的精神活性药物使用 物质使用障碍 一 概述物质使用包括酗酒, 以及使用可卡因 大麻 阿片类等物质, 今天基于实证, 就涉及几个常用的物质 大部分病人怎么办 怎么治疗? 很明显没有很好的答案, 也没有万能的药, 不幸的是, 虽然 60% 多的人能治好, 但三分之二的病人不管怎么治, 治好以后还会复发, 复发是一个常态, 不复发一次治好的则不是常态 我们从来没有说抑郁障碍 精神分裂症三分之二治不好, 所以物质使用障碍是最难缠的 二 烟草使用障碍第一个是吸烟这件事儿, 有人跟我讲, 真的是好治, 你不知道从来没有比这更有成就感的 因为病人每个月都能治好, 但一个月以后都复发了, 总能感觉到戒完之后又复发了 基于实证, 有这么几个药特别好使, 一定要学会用 首选药是安
非他酮, 能提高脑内去甲肾上腺素和多巴胺的浓度, 可治疗抑郁障碍, 我们发现提高脑内多巴胺对戒烟非常有帮助, 当然, 还要加上行为科学的治疗, 不只是吃药 但这个药起效慢, 且只是减小抽烟渴求, 有时患者抽烟不是因为焦虑, 是想要尼古丁的 劲儿, 少部分人不能接受安非他酮, 能接受什么呢? 那就是尼古丁替代治疗 我不吸烟了, 你就给我点尼古丁 在美国不用处方就可以买到尼古丁替代药, 高浓度的则需要处方, 剂量比较大 洗完澡贴到身上, 一天都没有烟瘾 现在还有含尼古丁的戒烟糖, 一般患者 4 个小时烟瘾来一次, 一天发 3 到 6 次烟瘾, 就可以含在嘴里, 尼古丁帮助解决烟瘾的问题, 也有的做成口香糖 不好的方面是尼古丁刺激牙龈 刺激呼吸道, 口腔感到疼, 而抽烟并不刺激 另外还有肚皮贴剂, 就像膏药, 可由内科医生来开这些药物 而精神科医生 心理治疗师可负责行为治疗 但最惨的是患者既吸烟又用替代疗法, 那不完全相反了吗? 尼古丁替代治疗是比较准确的 后来又发现一些新药, 用尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰, 效果也不错, 但有时会引起跟其他抗抑郁药之间的药物反应 二 酒精使用障碍有两种办法来治疗酒精使用障碍, 效果一般, 第一是用戒酒硫, 在美国非常普遍, 使人呕吐, 用上药以后就不敢去喝酒了, 往往意志比较薄弱的人确实想戒酒, 比较适用
还有人用纳洛酮, 是阿片类受体的激动剂, 效果也一般, 有人说 好, 有人说不好, 最近有人提出来, 使用加巴喷丁降低焦虑 但戒酒 这件事儿还得靠行为治疗, 不是靠戒酒硫 纳洛酮 三 阿片类物质使用障碍抽烟喝酒很少死人, 但用阿片类物质死得非常之多, 因为一旦使用过量, 或者药品不纯或太纯, 都会死人, 政府投入很多费用研发针对性的药物, 最早用纳洛酮, 是阿片类受体部分激动剂, 后来再用拮抗剂美沙酮, 效果肯定比不用要好很多, 但后来发现用了美沙酮的人总是用美沙酮, 十几年也戒不了, 所以治疗效果也差, 但用美沙酮却不容易死人 现在又有新药叫丁丙诺啡, 也是部分激动剂, 最好 最流行的药是丁丙诺啡跟纳洛酮的合剂, 耐受挺好, 优于单独的纳洛酮, 优于单独的美沙酮, 两个都是单药, 合到一块, 耐受比较好, 副反应症状轻, 病人也愿意放弃阿片类物质的使用, 但仍然是不超过三分之一的成功率, 只是变得更安全 更实用, 患者基本从美沙酮转成丁丙诺啡加纳洛酮的治疗, 四 大麻和可卡因使用障碍这个药物治疗基本上没什么进展, 在美国有医疗用的大麻, 疼痛 慢性病使用大麻, 根本不可能戒, 觉得特别好 过去用安非他酮, 对大麻使用障碍有点效果 对可卡因没什么特效药, 因为这个劲特别大
我们有时候使用一些抗抑郁药治疗可卡因的抑郁症状, 患者一旦没有 可卡因, 人就变得抑郁了, 那就用抗抑郁药, 有些效果, 但不是治疗 他的成瘾, 而是治疗所伴发的抑郁障碍 在这方面有进展, 但不太大 物质使用障碍的治疗领域, 在过去十多年, 巨大进展就是行为科 学治疗, 主要指的是动机面询,DSM-5 中物质使用障碍这一章, 包括 赌博障碍, 最有效的治疗就是动机面询, 其次是认知行为疗法 ( 参加讨论, 欢迎发邮件给 zaixiandaxue@126.com, 或致电 : +86-18911076076)
大众 心理应用热点 编辑夏雅俐 本栏目致力于传播科学的心理健康常识, 帮助普通人找到幸福快乐, 帮助普通家庭更好地养育子女 孝敬老人 发展好职业 这个故事中的高二女孩, 成绩不错, 英语好, 又喜欢做服装设计, 问咨询师自己是否可以到美国学服装设计, 却担心没有拿得出手的作品, 假如要准备作品, 又担心浪费时间, 不能很好地复习迎接高考 怎么帮她理清重点和次序呢? 欢迎联系我们, 既可参加规范化培训, 也可推荐案例进行免费教学咨询 同时 SAP( 学生帮助计划 ) 欢迎各位联系夏雅俐的微信号 :BGFDDSA 大众心理, 欢迎开放性的观点! 因为这是一个多元的期刊社区, 包容多元的想法! 敬请拍砖! 高中女生迷思 : 我能到美国学服装设计吗 17 岁的高二女生, 学理科, 在重点中学上学, 英语好, 已经考过了雅思, 其他科目中等, 目前考一本没问题 她初中曾到美国做交换生, 因家庭原因被迫回国, 喜欢国外的生活 她认为自己喜欢服装设计, 但没专门学过美术和艺术, 没有做过服装设计 母亲是老师, 教过英语, 目前教心理 父亲是警察, 高中毕业, 家族中并无人搞艺术 女孩想到国外上大学, 学服装设计, 但学服装设计需要过硬的作品, 她又担心把精力投入准备作品, 会影响高中其他学业, 心中纠结, 不知该怎样选择 爱好和特长不一样这是一个典型的学生帮助计划 (SAP) 咨询 所以在女孩的 爱好 和 特长 上必须予以区分 通常学生高中毕业都不涉及服装设计, 因为高中大家都是应试教育, 应对高
考 那么这个女孩为什么突然对服装设计感兴趣? 女孩回答 : 小时候就比较感兴趣, 爱在家画一些衣服的设计 喜欢创造性的东西, 喜欢动手 认为服装设计需要大脑有新设计 新想法, 还可以动手做衣服, 符合自己的兴趣 咨询师与她讨论, 美国有一位姓王的华人设计师, 设计婚纱很好 这需要生活积累, 又有创造性, 喜欢画画, 画到纸上那些东西都特别好看 这些设计师后来都学艺术硕士, 又有很多实践机会, 才看出自己在这方面有没有天赋 而这个女孩对服装设计仅仅初步了解, 画画本身也没表现很出众, 没试过, 没作品, 所以, 仅仅是爱好艺术 父母也不是做服装设计行业的, 从个人特长和家庭资源看, 都没有显著的优势 还曾经有过一个女孩, 声音挺好, 在中国唱卡拉 OK 得过某个市的冠军, 后来到美国考声乐, 但声音达不到专业水平, 只是在业余选手里非常好 后来就选择研究声学, 研究怎么发音, 研究这些物理现象, 研究演唱者怎样能做得更好 他爱好音乐, 误认为自己有天赋, 结果经专业老师一测评, 发现没有天赋, 但还可以读艺术学院, 搞研究, 但却不是当歌唱家 可出去考察一番女孩提到高中课业比较紧, 要是留在国内, 就可能考一个国内的大学, 若是真的要去国外上大学, 又担心申请不到
理想的大学 目前没确定究竟走哪个方向, 就怕既耽误国内课程 高考成绩考不好, 国外的大学也没申请好 但好在家里经济条件许可, 若是在国内读, 完全可以支持 ; 若是去国外读, 家里也能支撑她读完大学本科, 而读研究生的头两年可能需要卖掉一套房子 根据她的情况, 依然是不用着急定专业, 而是要多看一下 多试一下 喜欢艺术, 可选一个跟艺术院校有关的专业, 得先提高对艺术的理解, 学会计算机辅助工具, 并非先学服装设计 她的成绩既然到英美都没问题, 那就得选 假如去欧洲, 那就去法国巴黎 英国伦敦, 都是时装设计特别好的地方 而美国的艺术学校在纽约 芝加哥 洛杉矶这三个城市是最多的, 芝加哥有个哥伦比亚艺术学院 对于是否要到美国, 或是到美国学什么专业, 可以上这些院校的网站去看一下, 从学费的角度 艺术的角度比较一下, 也可以通过度假或做交换生的方式, 选几个学校实地看一看, 这学校教的艺术专业, 是不是我想要的? 做服装设计的专业也比较广, 不仅是孩子们简单了解的那些, 但都要求有非常好的美术功底 懂计算机辅助设计 动手能力超强 但十七八岁不必确定非要学服装设计, 这事暂缓, 别定得太死, 不妨到大学二三年级再去选择, 需要在大学沉淀几年, 再去读一个研究生, 而不能既没有作品 也没有系统训练, 直接去读 美国院校的好
处是, 大学的前两年学通科, 把艺术的通科都学完, 要是发现自己真的行, 就再奔服装设计去 ; 要是两年下来, 发现导演电影也挺好, 挺有意思, 也许就想学导演了, 或者又学个其他的, 比如声音制作 视频制作 舞台声音控制等等 要求学生善于动手又懂艺术的专业, 在艺术院校非常多 先把英语学好女孩现在的重点是把外语考试考好, 外语学好了早晚都有用 这与参加国内高考不矛盾 比如, 把中国的成绩考好, 再考个 ACT( 编者注 :American College Testing, 美国大学入学考试 ) 托福这类, 不影响在国内的考试 但现在不能花时间研究艺术 研究服装 因为最后还不一定学这些东西, 所以现在研究它们是没用的 上国外艺术学校网站看看, 看人家需要什么, 你就按时间节点准备什么, 但不要耽误国内的学习, 不放弃学校正规的学习和高考, 不要天天去研究服装, 不要直接进入太专业的领域, 现在这个年龄的学习都属于初级阶段 ( 参加讨论, 欢迎发邮件给 zaixiandaxue@126.com, 或致电 : +86-18911076076)
督导与研究 杂志 督导与研究, 是国内第一本精神医学和临床心理学领域的督导专业杂志, 面向的读者群体是精神科医生 心理咨询师 内科医生 护士 临床社工和广大心理学爱好者 杂志由北京美利华医学应用技术研究院和美中心理文化学会主办, 编辑团队由精神医学和临床心理学专业人士组成, 每期现场咨询案例皆来自张医生亲自咨询的真实个案, 咨客真实姓名 身份均保密 为保证可读性和趣味性, 文字内容进行了少许加工 本杂志每期电子版都可免费阅读和下载, 美利华在线精神健康大学网站 www.mhealthu.com, 微信公众号 : 在线精神健康 2017 年中美规范化培训班, 报名已开启! 进入会议系 统, 整整一年, 天天看现场咨询 督导! 随时视频回放! 报 名热线 +86-18911076076
杂志工作团队 主编张道龙 Daolong Zhang, MD, 毕业于美国芝加哥大学精神医学系美国伊利诺伊州芝加哥退伍军人医学中心行为健康部主管精神科医师美国伊利诺伊大学精神医学系临床助理教授河北医科大学客座教授北京美利华医学应用技术研究院院长美中心理文化学会创始人 主席 DSM-5 中文版工作委员会主席 主译 副主编刘春宇 Chunyu Liu, Ph.D 美国伊利诺伊大学芝加哥分校精神医学系副教授中南大学医学遗传学国家重点实验室特聘教授河北医科大学客座教授美中心理文化学会联合创始人 DSM-5 中文版工作委员会副主席 常务副主编夏雅俐管理学博士, 文学硕士, 心理学硕士, 心理咨询师副教授 MBA 职业导师美中心理文化学会成员 DSM-5 中文版翻译与专业编辑 许倩 心理学硕士美中心理文化学会成员 督导与研究 文字编辑刘金雨 心理学学士美中心理文化学会成员 督导与研究 文字编辑姚立华 心理学学士美中心理文化学会成员 督导与研究 文字编辑杜思瑶 文学学士美中心理文化学会成员 督导与研究 策划与编辑张道野 黑龙江省伊春市第一医院主任医师, 心内科主任, 黑龙江省医学教育专业委员会委员张心仪 伊利诺伊理工大学康复治疗与心理咨询硕士, 国家三级心理咨询师陈幼红 北京大学社会学硕士, 国家二级心理咨询师 刘卫星 北京美利华医学应用技术研究院 CEO 美中心理文化学会 ( 美国 ) 中国区总经理
美利华在线精神健康大学站在精神健康远程教育的最前沿美利华 在线精神健康大学, 美国精神医学专家张道龙医生带团队在国内进行公益培训 16 年后, 于 2015 年在中国正式建立 旨在为全国医生 心理咨询师 学校咨询老师提供规范化培训, 线上线下结合, 提供专业支持, 帮助助人者开拓职业空间, 为中国人的心理健康做贡献 2017 年, 已有百家医院和大学进入 在线精神健康大学 合作体系 在北京 上海 广州 深圳等各大城市, 以及内蒙古 新疆 西藏 云南 贵州 广西等全国各省市, 只要有互联网, 就能获取在线精神健康大学无微不至的专业支持 在线精神健康大学 为中国各个省 市 自治区的精神科医生 心理咨询师 学校咨询老师, 提供精神医学国际标准的培训 ; 并将为国内有心理困扰的普通人和精神疾病的患者, 提供符合国际标准的规范服务 部分合作组织包括 : 河北医科大学第一医院 河北省精神卫生研究所 四川省精神卫生中心 绵阳三院 温州康宁医院股份有限公司 中国人民解放军第四军医大学 北京大学第六医院 北京安定医院 北京回龙观医院 北京和睦家医院 北京大学心理系 中科院心理所 上海市精神卫生中心 上海长征医院 ( 中国人民解放军第二军医大学第二附属医院 ) 上海交通大学心理咨询中心 上海师范大学心理咨询中心 上海奉贤海湾五院校心理咨询中心 复旦大学心理系 南京脑科医院 南京东南大学医学院 中南大学湘雅医学院 湖南脑科医院 广州市脑科医
院 深圳康宁医院 东莞精神卫生中心 西安交通大学医学院 武汉大学医学院 河南驻马店精神卫生中心 大连医科大学 哈尔滨医科大学 陕西中医药大学 西南科技大学 伊春人民医院 好人生集团 百合网等 并与北京大学出版社 北京大学医学出版社结成战略合作伙伴关系 中美咨询师及精神科医生规范化培训班 ( 中美班 ) 第一批正式开课时间 2017 年 7 月 1 日 --2018 年 6 月 30 日全年滚动招生, 随时欢迎加入! 培训时间 : 每周一 - 五 10:00-12:00 14:00-16:00 周六上午 10:00-12:00( 北京时间 ) 远程培训系统 :CISCO WEBEX MEETINGS 随时视频回放报名热线 :+86-18911076076 全年每周都能学习 现场咨询 督导, 全部真实案例 ; 理论学习与讨论, 不仅前沿而且实用 周一到周四讲授心理咨询或精神医学, 周五请华人医生讲授全科医学和神经内科医学, 周六 SAP 学生帮助计划咨询实务 既能看视频直播学习, 又可随时回放, 不受时间和地点限制 规范化培训所采用的教材, 与精神健康领域 全球最前沿临床研究成果接轨, 全部由张道龙医生团队著作或翻译 详见下页内容
采用国际权威精神医学 临床心理学教材 整合式短程心理咨询 短程心理咨询与督导实录 - 亲子篇 短程心理咨询与督导实录- 职场篇 短程心理咨询与督导实录 - 情感篇 整合式短程心理咨询 与 短程心理咨询与督导实录 系列书是国内最早的整合式短程心理咨询的专著和案例集, 是张道龙医生率领工作团队, 依据国际公认有效的咨询技术原理和临床咨询案例撰写的原创著作 全部案例由张医生亲自咨询, 团队完成记录和整理, 内容丰富, 适用于亲子教育 职业发展 婚恋情感 精神疾病治疗等多个领域, 通过现场咨询实录与分析, 促进心理咨询技术在各类主题上的实际应用 由北京大学出版社于 2013-2017 年在国内出版 精神障碍诊断与统计手册 ( 第五版 )(2014 年 /2015 年 ) 精神障碍诊断与统计手册 ( 第五版 ) 于 2013 年由美国精神医学学会出版, 是 1400 多位精神病学家和临床心理学家参与研究, 经过十二年的努力集结而成的最权威的精神障碍诊断标准, 被誉为精神医学诊断领域的 圣经 张道龙医生担任简体中文版工作委员会主席和主译 第五版 精神障碍诊断与统计手册 ( 案头参考书 ) 和 精神障碍诊断手册 ( 全书 ), 由张道龙医生率领的翻译团队翻译完成, 由北京大学出版社分别于 2014 年 2015 年在国内正式出版 DSM-5 鉴别诊断手册 (2016 年 ) DSM-5 鉴别诊断手册 由美国精神科医生 Michael B. First, M.D. 著述, 简体中文版由张小梅博士和张道龙医生翻译 本书是国际最具权威的精神障碍鉴别诊断手册, 精神科医生 临床心理医生和内科医生通过学习 DSM-5 鉴别诊断手册, 能更熟练掌握 精神障碍诊断与统计手册 ( 第五版 ) 的内容, 以达到更准确诊断各种精神障碍的目的 目前, 该书已于 2016 年由北京大学出版社正式出版
美利华在线精神健康大学 理解 DSM-5 精神障碍 2016 年 由美国精神医学学会著述 简体中文版由夏雅俐博士和 张道龙医生翻译 本书采用深入浅出 通俗易懂的语言 帮助未接受过系 统训练的非精神医学专业的人 在学习 精神障碍诊断与统 计手册 第五版 时更容易理解和掌握 是内科医生 心 理咨询师 临床社工 精神障碍患者家属及心理学爱好者 学习精神障碍相关知识的好助手 目前 该书的全部翻译工 作已完成 进入全书校订阶段 已于 2016 年由北京大学 出版社正式出版 临床精神药理学手册 2018 年出版 临床精神药理学手册 由美国精神科医生 Alan F, Schatzberg, M.D.和 Charles DeBattista, D.M.H.,M.D. 合著 简体中文版由张小梅博士和张道龙医生翻译 本书是一本基于 DSM-5 精神障碍诊断的精神活性 药物使用手册 是一本以通俗易懂的方式 指导医生正确使 用精神活性药物的专业书籍 帮助已熟练掌握 DSM-5 精 神障碍诊断与鉴别诊断的医生 对症下药 提高精神活性药 物的治疗效果 计划于 2017 年由北京大学出版社正式出 版 临床实践中的精神医学访谈 第三版 2018 年出版 临床实践中的精神医学访谈 第三版 是美国精神 医学专家 Roger A. MaoKinono, M.D., Robert Michels, M.D., Peter J. Buckley, M.D. 三人合著 由美国精神医学 学会于 2015 年 10 月出版的临床精神医学访谈的最新版 本 简体中文版由张小梅博士和张道龙医生翻译 本书基于 DSM-5 对精神疾病的定义 分类和诊断标准 更新了 对精神疾病诊断的访谈纲要 访谈提纲清晰明了 访谈语言 简明扼要 是帮助临床工作者快速 有效做出精神疾病诊断 的访谈力作 计划于 2017 年由北京大学出版社出版
欢迎参加中美班! 第一批开课时间 2017 年 7 月 1 日 --2018 年 6 月 30 日, 全年滚动招生, 随时欢迎加入! 您可扫描二维码获取免费试听! 加入我们, 您将成为 美中心理文化学会 ( 美国 ) 会员 在线精神健康大学校友! 享有的福利是 : 1 专业成长得呵护 临床执业技能与智慧培养, 一路高人扶持, 督导无忧, 更可与中美心理学大咖面对面 ; 2 就业机会任你选 如合格则可以被转介来访者, 享多点执业支持平台, 签约助人轻松搞定 ; 3 全国专业资源网 百家精神专科医院, 数十万心理咨询师资源, 你不是一个人在战斗! 4 推广 会友不停步 在线精神健康大学网站线上线下, 全国和区域性活动样样有, 温暖手牵手
您咨询实操能力的提升将涵盖 : 1 简单心理问题的处理 ; 2 情感咨询 夫妻关系 家庭关系及亲子教育 ; 3 学生帮助计划 (Student Assistance Program, SAP), 各类学生行为 心理 性 成长 发展 人际关系 家庭问题 的咨询 ; 5 员工帮助计划 (Employee Assistance Program, 简称 EAP), 各类职场问题的咨询, 如就业咨询 创业指导 职场情 绪与心理问题干预 职业生涯规划 ; 6 伴精神障碍 心理障碍或服药患者的心理咨询与治疗 ; 7 伴各种躯体疾病患者的心理咨询与治疗 张道龙教授简介 : 知名华人精神科医生, 心理学家 毕业于美国芝加哥大学精神医学系 美国伊利诺伊大学精神医学系临床助理教授, 河北医科大学客座教授 美中心理文化学会 (CAAPC) 美利华在线精神健康大学创始人, 北京美利华医学应用技术研究院院长 获得美国精神医学学会 少数族裔特殊贡献奖 及中华人民共和国芝加哥总领馆嘉奖, 为 3 万多中美病人和咨客 ( 包括留学生 ) 提供 15 万次心理治疗, 是华人界在国内采用整合式短程心理治疗方法, 为千万名医生 临床心理咨询师和 EAP 咨询师做督导的第一人 张教授临床精神医学从业近 30 年, 并首次将世界先进的精神障碍诊断系统 DSM-5 系列著作翻译为简体中文版, 引入大陆 ; 并著有 整合式短程心理咨询 及系列案例集