371 文 圖 秦文鎮蔡曉雯 安泰醫療社團法人安泰醫院精神科 近來有關毒品濫用者相關的社會事件引起全國媒體高度關注, 各專業領域包括醫療 衛政 警政 社政 教育及法務等相關人士也都對於毒品防制提出不同建議, 一時之間百家爭鳴, 長期以來隱晦不明的毒品成癮者的醫療戒治與法律行為責任間的衝突, 突成議論焦點, 但這也突顯了目前台灣整體毒品防制策略對於毒品成癮者角色定位模糊 資源不足及各專業領域間協調整合欠佳的問題 本文藉由毒品成癮之實證醫學基礎及實務探討, 期能拋磚引玉, 經由更多的討論, 凝聚疾病預防醫學及行為人之法律責任兩面向兼顧的共識, 以提供政府相關部門擬定具體可行的毒品防制策略之參考 毒品成癮已證實是一種腦部疾病, 並與多種腦部神經傳導物質 : 多巴胺 (dopamine) 血清素 (serotonin) 及正腎上腺素 (norepinephrine) 所形成的神經迴路 (neuropathway) 失調有關 位於腦部前額葉 (prefrontal cortex) 伏隔核 (nucleus accumbens) 的神經元經外來的毒品刺激後, 投射到腹被蓋區 (ventral tegmental area) 的神經迴路的多巴胺系統被活化, 進而影響 GABA 傳導系統之活性, 造成人體的欣快感而不斷使用毒品, 甚至造成成癮現象, 即所謂腦部的酬償系統 (reward system) 被活化 ( 圖 1) 長期的毒品成癮者, 則可以觀察到腦部神經突觸產生變化, 造成腦部抑制性的 G-protein 濃度變低, 而腦部多巴胺系統的敏感化則與對毒品的渴求感 (craving) 有關, 腦部神經元多巴胺受體數量的變化是人體對於毒品會產生耐受性 (tolerance) 的機轉, 毒品成癮的戒斷症狀 (withdrawal symptom) 所產生的情緒焦躁不安反應則是受下視丘 - 腦下垂體 - 腎上腺系統 (hypothalamic-pituitary-adrenal HPA axis) 失調引起 (1) 研究指出, 毒品成癮和基因有關, 和尼古丁成癮有關的基因在第 11 對及第 15 對染色體, 而酒精成癮及海洛因成癮者的第 4 對及第 11 對染色體有異常, 毒品成癮和很多疾病一樣, 是個體的基因與環境因素產生交互作用而造成, 然而, 毒品成癮的基因對於個體的影響各異, 例如有毒品成癮的基因但未暴露於毒品 圖 1 與成癮酬償系統有關之腦部神經迴路 (Neuropsychopharmacology 2010; 35:217-238.) 接觸的環境則不會成為毒品濫用者 (1) 肅清煙毒條例 於民國 87 年 5 月 20 日修正名稱為 毒品危害防制條例, 將毒品分為四級 ( 表 1) (2), 是台灣關於毒品刑事法律的重大變革, 對於施用毒品初犯者採取 除刑不除罪 措施, 將其刑事地位逐漸導向 病患型犯人, 以送觀察勒戒及強制戒治等矯正機關處遇方式, 協助戒除其毒癮 而民國 92 年 7 月 9 日修正公布之 毒品危害防制條例, 將毒品犯區分為初犯 五年內再犯及五年後再犯, 刪除原二犯 三犯之規定, 其中五年內再犯施用毒品罪者, 檢察官或少年法院 ( 庭 ) 依法追訴或裁定交付審理 ; 而五年後再犯施用毒品罪者則適用初犯規定 ( 圖 2) 嗣於民國 97 年 10 月 30 日施行同年 4 月 30 日修正公布之第 24 條條文, 對於施用毒品者之戒癮治療, 採 觀察 勒戒或強制戒治 及 附命緩起訴 雙軌制, 檢察官本於 治療優先於刑罰 理念, 對於施用毒品者得命緩起訴處分附命戒癮治療, 毒品刑事政策之執行層面積極將毒品施用者的處遇轉向醫療系統, 導向醫療戒治 身心復健與社會復歸管道的多元處遇方式 (2,3) 台灣自民國 93 年第二次宣布向毒品宣戰 ( 第一次為民國 82 年 ) 以來, 歷經幾次毒品相關之法律修改, 毒品犯人數與再犯率並未減緩, 矯正機關毒品犯人數 2017, Vol.60, No.7 35
372 表 1 常見毒品名稱 分級第一級毒品第二級毒品第三級毒品第四級毒品 製造 運輸 販賣 意圖販賣而持有 施用 (2) 毒品危害防制條例之毒品分級及罰則 海洛因嗎啡古柯鹼 處死刑或無期徒刑 ; 處無期徒刑者, 得併科新台幣二千萬元以下罰金 處無期徒刑或十年以上有期徒刑, 得併科新臺幣七百萬元以下罰金 處六月以上五年以下有期徒刑 安非他命 MDMA( 搖頭丸 ) 大麻 處無期徒刑或 7 年以上有期徒刑, 得併科新臺幣一千萬元以下罰金 處五年以上有期徒刑, 得併科新臺幣五百萬元以下罰金 處三年以下有期徒刑 FM2 Ketamine(K 他命 ) 處七年以上有期徒刑, 得併科新臺幣七百萬元以下罰金 處三年以上十年以下有期徒刑, 得併科新臺幣三百萬元以下罰金 Alprazolam( 蝴蝶片 ) Diazepam( 煩寧 ) Lorazepam( 一粒眠 ) 處五年以上十二年以下有期徒刑, 得併科新台幣三百萬元以下罰金 處一年以上七年以下有期徒刑, 得併科新臺幣一百萬元以下罰金 表 2 (4) 矯正機關毒品犯人數比率 年別 戒治所人數 觀察勒戒所人數 在監受刑人數 總計毒品犯人數 % 98 4688 9418 55225 23636 42.8 99 3223 10564 57088 24480 42.9 100 2488 10586 57479 25257 43.9 101 1618 11220 58674 26326 44.9 102 1310 10773 58565 26779 45.7 103 1160 9799 57633 26683 46.2 圖 2 矯正機關施用毒品收容人處遇流程 (20) 104 1121 10926 56948 27007 47.4 佔所有在監受刑人數的比例一直居高不下 ( 表 2) (4) 足見毒品防制政策有全面檢視問題癥結及重新調整執行策略之必要 而相關研究分析歸納影響防制政策成效不彰的最具關鍵的三項問題為 :1 缺少常設之國家級專責機關,2 中途處遇機制缺乏,3 部會間防制作業程序不一, 防制資訊未能整合 在出監藥癮者需求方面, 研究發現出監藥癮者社會適應最大障礙在於找不到工作及避不開毒友的勸誘 (5) 目前世界各國所採取的藥癮戒治模式可大致分為戒除 (abstinence) 維持療法 (maintenance treatment), 以及治療社區 (therapeutic community) 等三大模式 研究指出包括各種行為治療與藥物治療對於毒品成癮之戒治具有療效, 但臨床實務中卻只有約十分之一的毒品成癮者曾接受有實證基礎的治療 台灣在民國 80 年代開始毒品濫用問題開始嚴重 化, 當時主要使用毒品為安非他命和海洛因, 民國 90 年代後海洛因毒癮者更是勝過安非他命成為主流 政府於民國 83 年開始成立 中央反毒會報 以 減少供應及減少需求 為目標, 吸毒人口稍獲控制, 到了民國 90 年 中央反毒會報 遭併入行政院 治安會報 中, 吸毒人口與毒品緝獲量再度攀升, 顯示政府是否正視毒品問題與毒品濫用情形有關係, 也突顯了專責機構或機制存在的必要性 (6) 我國對吸毒者的角色定位也有所改變, 過去他們被視為 犯人, 後來他們被視為 是犯人, 更是病人 然而, 不論何種角色, 他們都經常被貼上負面的標簽標籤 徐美苓 熊培伶 賴若函等人研究顯示, 新聞媒體對罹患愛滋毒癮者的 標籤化 大致可分為 可被醫治的病人 受害者 無藥可救的失敗者 加害者 / 失序者 等四個框架類別, 36 2017, Vol.60, No.7
373 及混合類別 雖然於民國 95 年海洛因成癮減害計畫的實施, 使得毒癮者被新聞框架為可被醫治病人的數量躍升, 成為所有類別的第二高, 但整體而言, 毒癮者仍舊是以負面框架為主, 其中又以加害者 / 失序者的框架類別最多 (7) 角色定位與標籤影響的是政府與社會 個案與其人際關係系統如何因應吸毒問題, 也形塑了毒品成癮者在漫長戒癮過程的生存處境 台灣政府自民國 80 年代年代開始向毒品宣戰, 幾次修法改進相關政策, 也意識到毒品成癮者 病患 角色的重要性, 然而對這些毒品成癮者治療的具體作為卻嚴重缺乏 檢視當前台灣政府對毒品成癮戒治實際的作為, 主要為法務部於民國 85 年開始成立的專責戒治所與監獄附設的戒治工作, 還有民國 94 年開始推動 減害計劃 而於部分醫療院所推動的美沙冬替代治療 而民間宗教團體則早於三十多年便投入戒癮工作, 陪伴長期物質成癮者進行戒癮歷程, 成立戒毒村等治療性社區 公部門戒治所成效部分, 不管觀察勒戒或戒治處分後個案再犯 ( 復發 ) 比率皆偏高, 蔡坤衛心理師曾指出司法部門戒治所難以發揮長期戒治效能的諸多因素, 包括硬體設施不足, 專業人力不足, 人數眾多戒治課程實施不易, 醫療費用沈重, 戒治業務人員專業知識不足, 戒治執行期間太短, 大多外聘師資或所內非專業人員兼辦, 導致流於形式與監獄管教無異, 以及由於人力不足導致追蹤輔導困難 (8) 而替代治療主要由醫療機構執行, 屬於維持性治療, 試圖以不需要針頭注射的美沙冬或丁基原非因取代海洛因, 可以避免因共用針頭導致感染愛滋病毒或肝炎等傳染性疾病, 海洛因成癮者可以合法的使用替代藥物, 不但減輕經濟負擔, 更可避免被警察追捕, 也不會經驗太痛苦的戒斷症狀, 因此, 可以相對快速的回復生活與職業功能, 回歸主流生活 筆者在臨床工作及研究結果也的確發現許多個案與家庭, 因此走出邊緣生活, 重獲曙光, 故持續推動危害層面最廣的海洛因成癮之替代治療有其必要 (9) 但替代治療有其限制,( 一 ) 其主要目的是為了降低愛滋感染率而設計, 也達到明顯成效 但只針對海洛因成癮者, 對其它毒品成癮者的治療毫無作為,( 二 ) 其治療原理本質上是以二級毒品取代一級毒品, 而不是以 戒毒 為目標, 需要長期服用, 甚至終身服用, 對個案或政 府而言都是高時間 高經濟 高醫療成本的治療 ( 三 ) 長期成癮的問題 最終原因還是生命的問題 (10), 因此政府不應只停留在 減害 與 替代, 更應協助個案去面對與成癮有關的生命議題及建構預防復發的社區監控機制, 才是根本而可貴的 認真說來, 台灣政府直到民國 94 年才開始毒品成癮者的治療工作, 也就是海洛因成癮之替代治療, 然而民間機構 ( 如 : 晨曦會 ) 早在民國 70 年代便開始協助成癮者戒癮, 累積了三十多年的實務經驗與扎實的本土治療模式, 並且有許多成功案例 他們視成癮為生命問題, 不只著眼於戒毒, 而是強調 全人康復, 從戒毒村 中途之家 職業訓練 到就業輔導與婚姻輔導, 相當完整 在資源有限的情境下, 能持續三十多年的投入, 實屬可貴, 雖然其工作團隊不必然具有專業證照, 但是其經驗與能力不只不容輕視, 而是值得借鏡學習 然而, 政府該做的事, 多年來卻仰賴民間機構的使命與愛心維持著, 實在是凸顯了體制系統的缺損扭曲, 以及政府置身事外的態度 除了毒品成癮治療外, 成癮問題復原期間漫長且具有高復發性, 尤其當面臨生活壓力 關係困境或情緒困擾時, 是個案復發的高危險狀態, 目前政府缺乏確實的成癮者社區監控機制及提供其可近性高的心理健康服務, 容易使他們孤立無援, 對自我與社會更加失望, 一旦思考行為偏差失序而做出傷害行為, 不只個案必須為自己行為負責, 社會勢必付出很高的代價 台灣青少年藥物濫用的種類, 在民國 70 年代強力膠為主, 民國 80 年代為安非他命, 民國 90 年至今則流行搖頭丸 K 他命等 俱樂部藥物 ( 圖 3) (11) 不論哪種藥物為主流, 少年毒品濫用問題日益普遍化與年輕化, 吸毒者從反社會傾向 愛冒險的 邊緣的青少年, 擴展為一般青少年, 且年齡層有下降趨勢 (12) 青少年正是處於身心快速成長變化 尋求獨立性 渴望與成人分化 建構自我認同與價值感 渴望同儕認同的階段, 以致於一方面需要與人對話解惑, 一方面又抗拒成人的意見和指導 也就是他們的冒險性與易受影響特質, 使他們成為吸毒的高危險群 此外, 研究指出目前在矯正單位的吸毒者中多為青壯年人口, 其開始吸毒的年齡多為青少年階段, 最初抱著好 2017, Vol.60, No.7 37
374 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 圖 3 台灣地區各機構通報藥物濫用之用藥種類趨勢 (11) 玩的心態與朋友共享者佔多數 逐漸嚴重化為毒品依 賴或成癮 圖 4 圖 5 (11,12) 甚至犯罪問題 因此 青少年毒品濫用 不只傷害了其身體與心理發展 更 可能演變為反社會行為 長期毒品成癮 生命發展的 扭曲 人際與家庭關係的問題 而各種問題交互作 用 惡性循環 最後自我放棄 Milin 和 Walker 認為 這不只是嚴重的心理健康 更是社會問題 因為其發 病率與傷害性不容小覷 因此更應該重視預防和早期 介入 (13) 不論在美國或台灣青少年毒品濫用治療有明顯 的缺損 主要原因為有二 第一 他們並不想尋求 治療 第二 因為各種因素使他們難以獲得治療資 源 由於青少年物質濫用治療有其複雜性 且與成 年人性質不同 因此 ASAM-PPC (American Society of Addiction Medicine Patient Placement Criteria) 列 出 六 個針對青少年治療時所需評估的六個面向 (1) 中毒 與戒斷症狀 (2) 其他的生理狀況與問題 (3) 情緒 行為 認知發展狀況與相關問題 (4) 改變的準備度 (5) 是否復發 持續吸毒等可能性 (6) 復原環境的評 估 (13) 筆者認為青少年毒品濫用治療 首先要面對的 問題是青少年的問題意識 或稱為病識感 與治療動 機 也就是處理抗拒問題 應為治療的第一任務 Milin 和 Walker 也指出青少年治療的中斷率 (dropout) 高於成年人 其原因為缺乏治療動機 且接受治療青 少年中只有 20 的人認為他們的物質濫用是個問題 38 2017, Vol.60, No.7 圖 4 103 年台灣地區各機構通報藥物濫用之男女首次用藥年齡 分布 (11) 圖 5 台灣地區學生藥物濫用各學制統計 (11) (13) Brannigan 等人列出青少年毒品濫用治療的有效 治療模式所應具備的要素包括 (1) 評估與治療介入
375 應該一致,(2) 具整合性的治療取向,(3) 家人參與和投入 (4) 治療模式宜適合個案之發展階段,(5) 使青少年願意投入與留在治療中,(6) 優質的治療團隊,(7) 具有性別意識和多元文化意識的能力,(8) 持續的關懷與照護,(9) 重視治療結果 事實上, 多數治療模式難以滿足上述條件, 尤其是第一 第五 第七 和第九點 (13) 在改變成癮行為的歷程中, 動機 的強弱是很重要的關鍵, 因此, 顏正芳醫師推薦國外學者 Miller 和 Rollnick 所發展的動機式晤談 (motivational interviewing) (14,15), 以增加個案留在治療中的機率 增加戒除天數 此外, 不管青少年或成人的戒癮治療, 一般而言治療的時間越長, 持續效果越好 (14,15,16,17) 有鑑於目前醫療體系對青少年毒品濫用治療的缺乏和困境, 筆者於 2011 年底開始嘗試整合精神醫療與心理治療, 以協助這些迷惘的青少年和受困的家庭 本院青少年毒品濫用治療模式強調 (18) : 一 毒品成癮程度及整體身心狀況評估及診斷 二 心理治療理論取向為自我關係 人際歷程與家庭系統取向之整合 三 以化解抗拒 建立個案與治療師間的信任連結為首要任務 四 以理解個案 整個人 為會談焦點, 而非以 個案吸毒問題 為焦點 一來可以降低防衛與抗拒, 二則可以重整自我概念 五 以 未來 為焦點, 以 我想成為什麼樣的人 為目標, 而不只是以 如何不吸毒 為目標 因此, 不只是要矯正不良行為, 更是要尋求自我認同的新方向 六 提供家屬諮詢時間, 以協助家人理解個案心理狀態與吸毒問題之關連, 看見個案 整個人, 而非只看見 吸毒問題, 並提供具體 簡要 可行的建議 七 必要時進行家族治療, 重建個案與家人間的情感連結和溝通模式 同時也要協助個案提升同理心, 促使其體悟自己行為對家人的影響 有問題的家庭, 難以提供迷惘的青少年個案穩定的力量與依靠, 易促使其隨波逐流而誤入歧途 同時苦悶或高壓力的家庭氣氛, 會產生推力, 讓青少年的心遠離家庭, 只尋求同儕團體的歸屬 因此, 需以家庭系統動力觀點, 理解個案吸毒問題, 必要時同時處理家庭系統之困境 八 最後仍須回歸吸毒問題, 以新的 較完整的 較有自信的自我狀態, 引導個案與家人重新面對吸毒問題, 評估目前改變狀態, 和提升未來抵抗毒品誘惑之效能 九 隨時評估個案精神 生理狀態以及共病性 必要時提供藥物治療 急性住院治療 筆者自 2011 年底開始嘗試收治藥物濫用青少年個案與家庭, 期間根據實務經驗調整治療模式, 至今共治療 15 名青少年與其家庭,3 名持續治療中,12 名結案, 已結案當中有 2 名因轉學與轉他院就近治療提早結案, 其他 10 名皆完成療程, 每名平均治療次數為 8.8 次 (4-18 次不等 ), 平均治療期間約 4 個月 (1.5-9 個月不等 ) 治療期間有 2 名曾再次使用毒品, 所有個案結案前 2 個月皆未再使用毒品 個案不論家庭結構為何, 家長皆能參與部分治療, 針對非單親家庭者, 筆者亦盡可能積極邀請 2 名以上家長來談, 使原本較少涉入親職的家長也能參與孩子的問題解決過程, 結案前非正式的調查顯示多數個案與家長主觀知覺到除了尿液無毒品反應外, 個案行為問題與親子關係獲得改善 然而, 上述治療效果所達成的個案或家庭的改變, 絕非單純來自醫療戒治, 而是包括學校和司法體系人員與我們共同努力, 尤其是家長與個案的治療意願和投入 此外, 受限於有限資源及人力因素, 我們並未進行結案後的追蹤調查, 無法確認個案的改變是否持續, 這是未來值得努力之處 我們希望治療模式是全人式的, 而非只是計算多久沒有使用毒品, 這方面的成效指標值得我們未來去具體化呈現 毒品犯罪向來為我國重大犯罪問題, 即便司法體系戒癮治療成效難以彰顯, 但在醫療人力 經費等相關問題的現實考量下, 刑事司法也成為承擔毒癮戒治工作的主要體系 但隨著對毒品及成癮現象的不斷研究, 世界各國越來越能理解毒癮者所具有的病人特質, 對於毒癮者的處遇方式逐漸由威嚇 監禁轉變為治療 在國內, 監獄中大量的毒癮者一方面難以獲得適當的治療, 另方面也造成司法系統龐大的負擔 因此, 自民國 97 年開始發展的緩起訴處分戒癮治療, 便成為備受期待的毒癮者處遇模式 然而, 緩起訴處分戒癮治療原係為鴉片類毒癮者之維持療法所規劃, 2017, Vol.60, No.7 39
376 並不具備協助毒癮者戒癮及復歸社會的完整功能, 故其在將第二級毒品 ( 如 : 安非他命 ) 的毒癮者納入適用對象後已遭遇到瓶頸 (19) 另外, 近年台灣青少年使用毒品有明顯增加的趨勢, 各種新興毒品的使用樣態及流通方式均推陳出新, 嚴重影響社會秩序與校園安全, 故反毒策略亟需調整作為因應, 以下針對我國目前毒品成癮戒治之實務困境提出建議 : 1. 調整各縣市政府毒品危害防制中心為正式編制的毒品危害防制局行政院毒品會報要求自民國 95 年 7 月起各縣市政府成立毒防中心至今, 該中心之人力大部分仍為縣市政府各局處之人員兼任, 業務負擔量大 經費拮据致人員常異動, 故反毒工作成效有限, 但以毒品成癮者之特殊人口族群及毒品成癮戒治之專業性, 實應成立毒品危害防制局統籌其相關業務 2. 重新檢視目前學校教育與家庭功能的缺失累積近年的實務經驗, 筆者發現青少年毒品濫用的有效治療, 最重要的元素是 愛 對自己的愛和感覺被愛 對家人的愛 對重要他人的愛, 因為有愛才會對生命與未來有期盼 當家庭與學校中缺乏愛的流動, 或者以錯誤的方式愛人, 就導致自我認同感的迷失 家庭功能的缺損 與成人 ( 家長或老師 ) 情感連結的斷裂 青少年會尋求毒品慰藉的根本原因便在於此 有些非傳統結構的家庭, 如單親家庭 繼親家庭 隔代教養家庭 同性戀家庭, 仍能培育身心健康的孩子, 而主流家庭也可能讓孩子的成長過程傷痕累累或性格扭曲 因此重要的不是家庭結構是否符合主流標準, 而是家庭是否能發揮情感與教養的功能 還有, 學校為何留不住那些不想坐在教室聽課的學生, 更是值得深思 因此, 有必要反省我們學校教育與家庭功能現有的缺失, 才能用對的態度與方法接住這些迷惘失序的孩子 3. 成立毒品成癮青少年課後及假日娛樂復健中心毒品成癮之青少年有很高比例來自於高風險家庭, 其家庭功能不彰, 家人關係疏離, 而青少年易受同儕影響的特質更突顯家庭及環境因素的重要, 故建議各縣市政府應選擇適當的處所, 設置毒品成癮青少年課後及假日娛樂復健中心, 並注意地點之可近性, 由學校老師或教官及少年法庭之保護官共同組成關懷團隊擔任該中心之工作人員, 在安全及有約束性的環 境下, 讓青少年參與學校課業外之正當娛樂活動, 除培養其人際互動及團隊精神外, 其主要目的亦為降低問題青少年與藥頭接觸的機會, 並取代目前少年法庭裁定將藥癮問題青少年收容於矯正機關的做法, 以減少目前法官裁定收容後需面對在學青少年中斷學校課業的困境 4. 以科處緩刑為附帶條件, 結合強制戒癮治療, 建立以社區為基礎之毒品戒治處遇模式我國現行的毒品處遇模式, 在毒品犯未接受觀察勒戒前, 並未經由法官之審判 定罪 量刑, 並宣告其緩刑, 而是以直接透過檢察官聲請裁定的方式, 將被告令入觀察勒戒處所, 此種毒品處遇模式, 會扭曲 除刑不除罪 的立法精神, 也易讓毒品犯誤以為我國毒品政策較為寬容, 且不會受到定罪之刑罰, 造成其誤解及投機僥倖的心態, 而不論是觀察勒戒或是強制戒治, 其處遇處所仍附設於看守所或監獄之內, 相關戒護人力及教化行政由監所人員兼辦, 對於戒癮之專業知能不足, 故仍將毒品犯視為 犯罪人, 脫離不了 肅清煙毒條例 時代所採用之高度戒護模式, 此將難免造成受勒戒及戒治者對於自己在戒治所中接受如同受刑人的矯治待遇產生強烈的抗拒, 面對此種抗拒, 戒治的成效將會受到影響 且監所內之緊急醫療資源不足, 毒品犯於入監所初期常易有嚴重之毒品戒斷症狀發作, 如未獲適當之醫療處置, 則易產生併發症, 甚至危及其生命, 成為監所戒護上的風險 建議政府先以單純之毒品犯為對象 ( 即無毒品之製造 販賣行為及未合併其他犯罪事實者 ), 施以 以社區為基礎 之毒品戒治模式, 先由法官對其定罪量刑 宣告緩刑, 再科以緩刑之附帶條件, 即要求其接受以社區治療為主之毒品戒治計畫, 由社區取代目前之監所附設矯治機構內的戒毒模式 5. 建立藥癮個案管理師認證制度及完整的社區監控機制完整的藥癮戒治模式包括急性解毒期治療 替代療法 心理治療及社會復歸 治療內容涵蓋醫學 心理學 社會學 職能復健 個案管理 司法制度及人文宗教等專業領域, 未來若要推動以社區為基礎之戒癮治療處遇模式, 則須配合於醫療院所設立 戒癮特別門診, 屆時勢必造成戒癮治療專業人員不足, 影響戒癮治療之可近性及治療成效 而協助個案正確地 40 2017, Vol.60, No.7
377 覺察自己毒品成癮問題 產生發自內心的改變動機, 是醫療工作者要協助藥癮者的基礎步驟, 藥癮個案管理師必須具備這些技巧, 避免傳統的爭辯和說服模式, 才能讓藥癮者願意一起努力形成治療聯盟 建議衛生主管機關應未雨綢繆, 為因應未來以社區為基礎之毒品戒治處遇模式的趨勢所需, 積極進行戒癮專業人員及個案管理師之培訓 凝聚治療共識並規劃資格認證制度, 以提高戒癮專業人員及個案管理師素質, 確保戒癮治療之成效及服務品質 6. 正視毒品成癮病人, 積極尋求共識, 及早規劃健保醫療資源介入台灣主要之醫療保險屬政府獨賣制度, 故負責提供服務之醫療院所的資源規劃及醫療行為均以保險給付項目為標準 ; 惟我國全民健康保險制度自民國 84 年實施迄今, 雖民眾之納保率已達 99%, 期間亦經歷多次保險給付方式之重大變革, 但始終未將藥癮治療納入健保給付範圍, 致使藥癮病人未能公平的使用應有的醫療資源 而於公共衛生的範疇內, 亦受政府及社會對藥癮族群之標籤化的影響, 使藥癮者之族群特性 次文化圈的探討及瞭解一直隱晦不明, 藥癮防制政策之制定及藥癮者的權益維護長期受到忽略及排擠 上述現況與政府投入大量資源的傳染病防治 性病防治 肝炎防治 愛滋病防治及菸害防治等積極作為相較, 實有將藥癮問題及藥癮者權益邊緣化的現象, 若未及時導正, 可預期未來政府及社會將會為此付出昂貴的代價, 不可不謹慎為之 藥癮靜脈注射者除因共用針具 稀釋液易傳染愛滋病外, 尚有 B 型肝炎 C 型肝炎等經體液互相感染的疾病, 而藥癮者不當的注射行為, 亦導致罹患心內膜炎 心肌炎 靜脈炎 皮膚壞疽及腦血管栓塞等併發症的機率大增 上述因靜脈注射毒品而造成之疾病, 均需耗費龐大的醫療資源予以治療, 在目前健保總額支付制度下, 勢必排擠其他健康照護的費用 健保資源為全民所共有, 實證醫學已證明毒品成癮為一種可治療的疾病, 世界各國也已發展各種治療模式可供選擇, 故藥癮者理應享有戒癮之醫療資源, 以協助其戒除毒癮, 才符合資源共享之公平正義原則 建議我國之健保政策應將藥癮戒治納入給付項目, 並推廣藥癮預防醫學觀念, 鼓勵醫療機構加強藥癮者相關併發症之預防衛教, 並訂定成效指標, 達成 後給予實質鼓勵 則藥癮併發症的發生應可獲得控制, 健保資源的使用將更具效益 7. 重視心理諮商與治療專業人力, 投入充足的資源, 才能有深度有效的治療不論青少年毒品濫用或成人毒品成癮的個案, 經常都涉及長期與複雜的心理動力 家庭或人際的議題, 其改變更非幾小時的宣導教育 陪伴開導或團體活動可以有效改善, 而是需要深度的心理諮商或治療, 甚至家族治療 然而, 目前體系甚少有相對資源投入, 而健保制度對於心理治療的給付相當微薄, 對專業治療師和醫療機構而言, 更是不敷成本的治療 長期以來政府許多部門與各種專案計畫的設計, 皆以低廉的鐘點費 臨時人力 半專業人員, 兼職專業人員 約聘心理師等模式, 期待他們處理複雜的心理與家庭系統問題 導致有各種名聲響亮的專案, 卻無法吸引專業與資深的諮商心理師和臨床心理師長期投入, 或只能仰賴這些人的愛心短期支援 希望政府單位能重視, 心理諮商與治療本身是一種高專業人力與時間成本的投入, 唯有如此, 這些長期受苦的個案與家庭, 才能得到有效的治療 8. 積極規劃藥癮者之職業訓練課程, 由公部門釋出適當的工作機會由藥物濫用者之人口學資料及用藥史可知, 藥癮者通常從年輕時即開始接觸毒品, 長期受藥友及藥癮次文化圈的影響, 缺乏正常社交人際關係 與家人疏離 無穩定的婚姻關係 欠缺一技之長等, 而無業或無固定工作更是藥癮者於戒癮過程中常面臨的困境, 因經濟情況欠佳, 無力負擔基本生活需求, 更遑論需自費負擔部分戒癮治療費用, 長期的戒癮經濟壓力讓持續的戒癮療程變得遙不可及, 上述情況常易使藥癮者回頭向以前的藥友求助, 再度於毒海中沉浮, 對於政府毒品防制及戒癮治療的成效影響甚鉅 藥癮個案之教育程度及社經地位普遍低於一般人口, 又因其常有前科紀錄, 易被社會大眾標籤化, 故職場之競爭能力薄弱, 嚴重影響其就業機會與工作權益, 唯有加強其工作及就業技能, 並提供穩定適當之工作場域, 方能幫助藥癮者脫離原用藥環境, 訓練其獨立負責的生活態度, 以順利回歸社會並適應家庭生活 建議政府應正視藥癮者的就業問題, 積極研擬妥善之藥癮者職業訓練計畫, 初期可以政府公部門配合 2017, Vol.60, No.7 41
378 釋出工作機會為方法, 進而減少民間機構對於藥癮者的疑慮, 增加藥癮者的就業管道, 以期協助藥癮者回歸正常的生活 9. 媒體應加強毒品對社會家庭治安影響報導的深度, 減少對毒品成癮者的標籤化現代社會媒體資訊發達, 影響力無遠弗屆, 但對於毒品相關新聞事件的報導過於簡化, 常見以 毒蟲 嗑藥 沉淪 等負面字眼標籤化毒品成癮者, 背後則隱藏著歧視 排斥的意涵, 甚至主觀的將毒品成癮與精神疾病作不當的連結 這樣的報導不但缺乏專業性, 更誤導一般閱聽大眾對於毒品成癮者次文化圈的認知, 然毒品成癮的原因複雜, 包括特殊的生理體質因素 ( 例如 : 因為無法緩解身體的疼痛而嘗試使用毒品 ) 受個人發展過程的特殊事件影響 長期處於高危險的情境等, 通常非單一原因可以解釋 建議媒體報導毒品議題應加強對於相關事件或個案的背景分析, 引導社會大眾進一步瞭解毒品的危害與每個人的生活息息相關, 才能引起共鳴 污名化並不能防堵毒品氾濫, 對毒品有正確的認識與瞭解, 反毒運動才能有風起雲湧的效應 毒品成癮是健康問題, 也是司法問題, 於健康面向, 高復發及慢性化是其疾病特性 於司法面向, 毒品成癮者是高再犯率的特定族群 然毒品氾濫是全世界面臨的嚴峻問題, 而健康與司法兼顧的反毒策略則是世界潮流, 建議政府於中央應提高反毒政策制定及督導層級, 擬定跨領域之毒品危害防制策略, 並確實執行及定期檢討, 以期建立無毒健康的社會 1. Muskin PR: Treratment of Substance Abuse, 5th ed, Arlington VA, USA, American Psychiatric Publishing, 2016:117-119. 2. 2016 http://www. moj.gov.tw.accessed 2016/3/28. 3. 2007;31:14-24. 4. 2016 http:// www.moj.gov.tw.accessed 2016/3/16. 5. 2011;30: 604-616. 6. 2012;20:778-785. 7. 2011;81:79-128. 8. 2008:20-32. 9. 2010;29:420-430. 10. 2008:20-32. 11. - - 2016 http://www.nbcd. gov.tw.accessed 2016/3/16. 12. Journal of Biomedical Laboratory Sciences 2004;16:86-90. 13. Milin M, Walker S: Adolescent Substance Abuse. In Ruiz P, Strain EC, eds. Lowinson and Ruiz's Substance Abuse, a Comprehensive Textbook, 5th ed. 2011:786-812. 14. Miller WR, Taylor CA: Relative effectiveness of bibiotherapy, individual and self-control training in the treatment of problem drinkers. Addict Behav 1980;5:13-24. 15. Miller WR, Taylor CA, West JC: Focused versus broadspectrum behavior therapy for problem drinkers. J Consult Clin Psychol 1980; 48: 590-601. 16. 2015;89:8-16. 17. Noonan WC, Moyers TB: Motivational interviewing. Journal of Substance Misuse 1997; 2: 8-16. 18. K 2015;58:160-168. 19. 2014;17:193-212. 20. http://www.moj.gov.tw / / 104 7 2016/3/16. 42 2017, Vol.60, No.7