双相情感障碍临床路径 (2012 年版 ) 一 双相情感障碍临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为双相情感障碍 (ICD-10:F31) ( 二 ) 诊断依据 根据 国际精神与行为障碍分类第 10 版 ( 人民卫生出版社 ) 反复 ( 至少两次 ) 出现心境和活动水平明显紊乱的发作 心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨 精力和活动增加 ( 躁狂或轻躁狂 ), 有时表现为心境低落 精力降低和活动减少 ( 抑郁 ) 发作间期通常以完全缓解为特征 3. 躁狂发作通常起病突然, 持续时间 2 周至 4 5 个月不等 ( 中数约 4 个月 ); 抑郁持续时间较长 ( 中数约 6 个月 ); 除在老年期外, 均很少超过 1 年 4. 无器质性疾病的证据 ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 - 精神病学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 双相障碍诊疗指南 ( 中华医学会编著 ) 进行系统的病史 治疗史采集及精神检查, 制定治疗
方案 药物治疗 : 一般遵循联合用药的原则, 以心境稳定剂作为基础性治疗, 再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物 抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗 3. 必要时联合使用心理治疗和康复治疗 ( 四 ) 标准住院日为 56 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:F31 双相情感障碍疾病编码 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 住院后的检查项目 必需的检查项目 : (1) 血常规 尿常规 大便常规 ; (2) 肝肾功能 电解质 血糖 感染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病等 ); (3) 胸片 心电图 脑电图 ; (4) 心理测查 : 杨氏躁狂评定量表 (YMRS) 汉密尔顿抑郁量表 (HAMD-17) 攻击风险因素评估量表 自杀风险因素评估量表 治疗中需处理的不良反应量表 (TESS) 护士用住院病人观察量表 (NOSIE) 日常生活能力量表(ADL) 根据患者情况可选择的检查项目 : 血脂 心肌酶 超声心动图 腹部 B 超 头颅 CT 内分泌检查 凝血功能 抗 2
O 抗核抗体等 ( 七 ) 选择用药 选择原则 : (1) 根据双相情感障碍患者的起病形式 临床症状的特征 既往用药史 ( 品种 疗效 不良反应等 ) 以及患者的经济承受能力, 结合心境稳定剂 抗精神病药物和抗抑郁药物的受体药理学 药代动力学和药效学特征, 遵循个体化原则, 选择最适合患者的药物 (2) 联合使用抗抑郁药物以及苯二氮类药物时, 在患者病情稳定后 ( 即抑郁症状 兴奋症状被控制后 ), 应缓慢减药直至停药, 继续以心境稳定剂或联合第二代抗精神病药巩固和维持治疗, 以免诱发临床转相 快速循环或混合发作等不良后果 (3) 对于既往所用药物的疗效好, 因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者, 原则上仍使用原药 恢复原有效剂量继续治疗 药物种类 : 包括心境稳定剂 第二代抗精神病药 抗抑郁药物和苯二氮卓类药物 (1) 心境稳定剂包括 : 锂盐 丙戊酸盐 卡马西平 拉莫三嗪等 (2) 第二代抗精神病药 : 作为治疗双相情感障碍的联合用药 为避免药源性转郁发生, 原则上不选用第一代抗精 3
神病药, 首选药源性转郁几率较低的第二代抗精神病药 (3) 抗抑郁药物 : 首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂, 如选择性五羟色胺再摄取阻滞剂 (SSRIs) 类药物, 尽量避免使用三环类抗抑郁药 (TCAs) 等类药物 (4) 苯二氮卓类药物 : 主要用于急性躁狂发作, 以及伴有焦虑和严重睡眠障碍的重度抑郁患者, 通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态, 改善睡眠和焦虑抑郁症状 常可选用氯硝西泮 劳拉西泮 地西泮等 3. 药物剂量调节 : (1) 遵循个体化原则 原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量 症状控制后的巩固治疗期, 原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量, 巩固疗效, 避免症状复发或病情反复 对于使用剂量较大的患者, 在完成快速综合治疗方案, 病情稳定后, 确定最佳有效剂量 (2) 碳酸锂的常规剂量一般在 500~1500mg/ 日以内, 应以锂盐治疗过程中的不良反应和血锂浓度 (0.4~2mmol/L) 作为调整剂量和判断锂中毒的依据 (3) 双相抑郁发作病情稳定后, 应适时停用抗抑郁药物, 以免引发药源性转相或循环加速 (4) 凡采用药物联合治疗已取得预期疗效 需要减药或停药时, 应首先缓慢减低或渐停非心境稳定剂, 继续以心境稳定剂进行维持治疗, 以巩固疗效, 防止复发 4
( 八 ) 出院标准 双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表 (YMRS) 评分与基线相比, 减分率 50% 双相抑郁发作汉密尔顿抑郁量表 (HAMD-17) 评分与基线相比, 减分率 50% 3. 双相混合发作与双相快速循环发作同时使用 YMRS 和 HAMD-17 量表评分, 总减分率与基线相比应 50% 4. 自知力开始恢复 5. 配合医疗护理, 生活能自理 ( 病前生活不能自理者除外 ) 6. 能主动或被动依从服药, 患者家属能积极配合实施继续治疗方案 ( 九 ) 变异及原因分析 辅助检查异常, 需要复查和明确异常原因, 导致住院治疗时间延长和住院费用增加 住院期间病情加重, 或出现并发症, 需要进一步诊治, 导致住院治疗时间延长和住院费用增加 3. 既往合并有其他精神或躯体疾病, 双相情感障碍等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗, 从而延长治疗时间和增加住院费用 ( 十 ) 参考费用标准 约 10000-22000 元 5
二 双相情感障碍临床路径表单适用对象 : 第一诊断为双相情感障碍 (ICD-10:F31) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 : 56 天 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 主要诊疗 重 点 医 嘱 主要护 理 心理治疗 康复治疗病情变异记录护士签名医师签名 病史采集, 体格检查, 精神检查 开立医嘱 化验检查 物理检查 风险评估 生活功能评估 初步诊断和治疗方案 向患者及家属交待病情 完成入院病历 常规 临时医嘱 : 血常规 尿常规 大便常规 肝肾功能 电解质 血糖 感染性疾病筛查 胸片 心电图 脑电图 护士观察量表 (NOSIE) 自杀风险因素评估量表 攻击风险因素评估量表 日常生活能力量表 采集护理病史 计划制订 入院宣传教育 特级护理 室内监护 安全检查 床边查房 床旁交接班 保证入量 清洁卫生 初始访谈 收集患者资料 上级医师查房 明确诊断 确定治疗方案 临时医嘱 : 复查异常化验 对症处理药物副作用 特级护理 室内监护 床边查房 保证入量 清洁卫生 参加医师查房 心理治疗 药物知识 睡眠知识 上级医师查房 确定诊断 确定治疗方案 复查异常化验 特级护理 室内监护 床边查房 保证入量 清洁卫生 参加三级医师查房 诊断评估 心理治疗 适宜的康复治疗 6
时间住院第 1 周住院第 2 周住院第 3 周 主要 诊疗 重 点 医 嘱 主要 护理 心理 治疗 康复 治疗 病情变异记录护士签名医师签名 确认检查结果完整并记录 常规 一级护理 各种心理治疗 情绪管理 其他适当的康复治疗 观察治疗效果和药物不良 反应 一级护理 各种心理治疗 行为适应 其他适当的康复治疗 观察治疗效果和药物不良 反应 一级护理 各种心理治疗 其他适当的康复治疗 7
时间住院第 4 周住院第 6 周住院第 7 周 主要诊疗 重点医嘱 主要护理 心理治疗 康复治疗 病情变异记录护士签名医师签名 化验检查 心电检查 常规 自杀风险因素评估量表 攻击风险评估表 血常规 肝肾功能 电解质 血糖 心电图 一级护理 集体心理治疗 各种适合的心理治疗 处理药物副作用 临时医嘱 : 自杀风险因素评估量表 攻击风险评估表 二级护理 集体心理治疗 各种适合的心理治疗 家庭社会评估 自杀风险因素评估量表 攻击风险评估表 二级护理 指导患者认识疾病 药物作用和不良反应 自我处置技能训练 集体心理治疗 各种适合的心理治疗 家庭社会评估 8
时间住院第 8 周出院日 ( 末次评估 ) 主要 诊疗 重点 医嘱 主要 护理 心理 治疗 康复 治疗 病情变异记录护士签名医师签名 完善化验检查 心电检查 常规 血常规 肝肾功能 电解质 二级护理 指导患者认识疾病 药物作用和不良反应 自我处置技能训练 出院总评估 集体心理治疗 出院风险评估 生活功能评估 方案 向患者及家属介绍出院后注意事项 临时医嘱 : 日常生活能力量表 (ADL) 自杀风险因素评估量表 攻击风险评估表 出院 病人满意度 出院护理指导 对疾病知晓 家庭适应改善 或学习适应改善 9