第 26 卷第 3 期 2017 年 6 月 实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.26 No.3 Jun.2017 心电向量专题研究 V 1 导联 R/S>1 的心电图与心电向量图分析 耿旭红 王永权 [ 摘要 ] 正常成年人 12 导联心电图的 V 1 导联呈 rs 型 当 V 1 导联以 R 波为主或 R/S>1 时, 临床可见于完全性右束支阻滞 后壁心肌梗死 右心室肥大 肥厚型心肌病 右位心 A 型心室预激及正常变异等多种情况 本文结合心电图与心电向量图, 对 V 1 导联 R/S>1 的几种表现进行分析总结 [ 关键词 ] 心电图 ; 心电向量图 ;V 1 导联 ;R/S>1 [ 中图分类号 ] R540 42 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] 2095-9354(2017)03-0196-07 DOI:10.13308/j.isn.2095-9354.2017.03.011 Analysisofelectrocardiogram andvectorcardiogram whenr/s>1inleadv 1 GengXu hong 1,WangYong quan 2 (1.DepartmentofFunction,theFourthHospitalofHebeiMedicalU niversity,shijiazhuanghebei050011;2.thefirstclinicalcolegeofchinamedicaluniversity, ShenyangLiaoning110001,China) [Abstract] Intheelectrocardiogramofnormaladults,leadV 1 hastypersmorphology.predomi nantrwaveorr/s>1inleadv 1 isclinicalyobservedinvariouscircumstancessuchascomplete rightbundlebranchblock,posteriorwalmyocardialinfarction,rightventricularhypertrophy,hy pertrophiccardiomyopathy,dextrocardia,typeaventricularpreexcitationandnormalvariant.this paperanalyzesandsummarizesseveralelectrocardiographicandvectorcardiographicmanifestations whenr/s>1inleadv 1. [Keywords] electrocardiogram;vectorcardiogram;leadv 1 ;R/S>1 在常规心电图 (ECG) 检查中, 正常成人的 V 1 导联呈 rs 型 当体表 ECG 的 V 1 导联 R/S>1 时, 心电向量图 (VCG) 的横面表现为前向量增大, 多见于完全性右束支阻滞 后壁心肌梗死 右心室肥大 肥厚型心肌病 右位心 A 型心室预激以及正常变异等 由于病因不同, 心肌除极 复极的顺序不同, 相应的 VCG 及 ECG 也具有不同的特征性改变 1 完全性右束支阻滞因右束支细长且为单支血供, 所以右束支阻滞在临床上较多见 当发生完全性右束支阻滞时, 激动始于左心室的间隔部, 其次为左心室除极, 再沿 间隔部扩布到右心室, 最后引起右室的缓慢除极, 所以, 初始向量正常, 仍位于右前,ECG 在 V 1 导联形成 r 波 当右室除极时, 已无与之对抗的向左向量, 由于右室位于右前, 故在横面向量环体上形成位于右前的运行缓慢的附加环,ECG 在 V 1 导联形成时限较宽 振幅相对较大的 R 波, 在左胸导联形成宽顿的 S 波 完全性右束支阻滞的 ECG 特点 :1 QRS 波群的时限 0.12s;2 V 1 或 V 2 导联呈 rsr 或 rsr 型, 有时呈宽大 有切迹的 R 波 ;3 左胸导联的 S 波宽顿 ;4 V 1 导联 T 波倒置 完全性右束支阻滞的 VCG 特点 :1 空间 QRS 环体运行时间 >120ms;2 QRS 环体终末传导延缓, 形成位于右前的附加环, 延缓 作者单位 :050011 河北石家庄, 河北医科大学第四医院功能科 ( 耿旭红 );110001 辽宁沈阳, 中国医科大学第一临床学院 ( 王永权 ) 作者简介 : 耿旭红, 副主任技师, 主要从事心肺功能 心律失常及心电生理研究 通信作者 : 王永权,E mail:894766023@qq.com
第 ３期 耿旭红 等 Ｖ导联 Ｒ Ｓ 的心电图与心电向量图分析 时间 ４０ｍ ③ 根据横面起始向量及环体的运行 方向及方位分为 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 型 ９７ 体呈顺钟向运行 且多伴有右心室肥大 Ⅱ Ⅲ 型多 其中 Ⅰ 型常见于正 见于器 质 性 心 脏 病 ④ 横 面 Ｔ环 指 向 左 后 故 在 常心脏者 环体起始向量位于右前或左前 呈逆钟 ＥＣＧ右胸导联上的 Ｔ波倒置 图 图 ３来自病例 向运行 Ⅱ 型的环体起始向量位于右前或左前 呈 ８ 字形运行 Ⅲ型的起始向量位于左前或左后 环 患者男 ５２岁 体检 ＶＣＧ与 ＥＣＧ示 完全性右 束支阻滞 图 病例 的 ２导联常规心电图 Ｆ Ｔｈ ２ ｄ ｕ ｎ ｄ ｍ ｆｃ 图 ２ 病例 心电向量图的额面与右侧面 Ｆ ２ Ｔｈｆ ｎ ｎｄ ｈ ｄ ｄ ｍ ｆｃ 图 ３ 病例 心电向量图的横面与正交心电图 Ｆ ３ Ｔｈｈ ｚ ｎ ｄ ｄ ｍ ｎｄ ｈ ｎ ｄ ｍ ｆｃ
198 实用心电学杂志第 26 卷 2 后壁心肌梗死临床上正后壁心肌梗死很少单独发生, 多伴有下壁或侧壁心肌梗死 [2] 因左心室后壁除极较晚, 所以后壁心肌梗死主要表现在 QRS 环体的 40ms 以后 由于梗死的后壁向量缺失, 导致环体明显前移 前向量增大 后壁心肌梗死的 VCG 特征性改变主要表现在横面和侧面 :1 起始向量位于右前, 环体多呈逆钟向运行 ;2 QRS 环前移, 位于 X 轴之前的环体面积异常增大, 占总面积的 50% 以上, 运行时间 >50ms, 前向力异常增大,>0.6mV, 最大向量角度一般 >20 ;3 T 环向右 前偏移, 最大向量角度通常 >70 ECG 特点 :1 有明确的心肌梗死病史或 ECG 存在下壁或侧壁心肌梗死 ;2 V 1 V 2 导联 R/S 1 且伴有 T 波直立 ;3 有时 V 6 导联可呈 qr rs 型或振幅明显减小 ;4 加做后壁导联, 可在 V 7 ~V 9 导联发现异常 Q 波 图 4~ 图 6 来自病例 2 ( 患者女,75 岁, 下后壁心肌梗死 PCI 术后 ) 3 右心室肥大右心室位于心脏的右前方, 正常人的右室壁厚度大约为左室壁厚度的 1/3 轻度的右心室肥厚 VCG 仍表现为左室占优势 右心室肥大的 VCG 特点不但与肥厚程度有关, 而且与病因及血流动力学的改变有关 [3] 随着右心室肥大的程度加重,QRS 环的起始向量 环体运行方向及面积分布均发生不同程度的改变, 其特征性表现主要在横面 当右心室中度增大时, 起始向量位于右前或左前, 环体呈 8 字形运行,QRS 环位于右前 当右心室重度增大时, 起始向量位于左前或左后, 环体呈顺钟向运行, 环体大部分位于右前, 最大向量角度 >90,T 环 指向左后 重度右心室肥大的 ECG 特点 :1 电轴右偏 ;2 V 1 导联呈 qr 型或 R/S>1 伴有 T 波倒置 ; 3 avr 导联的 R 波振幅 >0.5mV,R/Q 或 R/S> 1;V 5 V 6 导联呈 RS 型,S 波振幅增大 当 ECG 的 V 1 导联呈 qr 型并伴有 T 波倒置时, 诊断右心室肥大的特异性非常高 图 7~ 图 9 来自病例 3( 患者女,23 岁 ), 心脏超声示 : 房间隔缺损, 右心室肥大 4 肥厚型心肌病肥厚型心肌病是以左心室或室间隔不对称肥厚为特征的常染色体显性遗传性疾病 [4] 由于室间隔肥厚的部位及程度不同, 仅室间隔肥厚型心肌病患者的 ECG 和 VCG 表现复杂多变 肥厚的室间隔可引起 QRS 环起始向量异常增大, 多伴有环体的突然转向, 横面起始右前向量增大, 以振幅异常增大为主, 环体运行的时间多在正常范围内 初始向右前向量增大,V 1 V 2 导联的 R 波异常增高,R/S 1, Ⅰ avl V 5 V 6 导联出现深而窄的 Q 波, 而代表心室复极的 T 环仍可位于左前下, 出现 Q 波的导联 T 波直立, 即所谓的 Q T 分离现象 当起始向量偏右上时,Ⅱ avf 导联出现深而窄的 Q 波 ECG 多导联出现深而窄的 Q 波且伴有 V 1 导联 R/S>1 时, 很容易误诊为下后壁或侧后壁心肌梗死 [5], 同时应注意与右心室肥大相鉴别 图 10~ 图 12 来自病例 4( 患者女,51 岁 ), 心脏超声示 : 左心室不均匀肥厚, 以室间隔显著, 最厚处达 16mm, 心肌回声粗乱 增强 室间隔肥厚型心肌病随着病情的发展, 心肌纤维化程度加深, 血管壁增厚发生阻塞性病变,VCG 和 ECG 可出现左前分支阻滞 右胸导联 R 波递增不良及前间壁的限局性病变等特征性表现 图 4 病例 2 的 12 导联常规心电图 Fig.4 The12leadroutineelectrocardiogram ofcase2
第 ３期 耿旭红 等 Ｖ导联 Ｒ Ｓ 的心电图与心电向量图分析 图 ５ 病例 ２心电向量图的额面与右侧面 Ｆ ５ Ｔｈｆ ｎ ｎｄ ｈ ｄ ｄ ｍ ｆｃ ２ 图 ６ 病例 ２心电向量图的横面与正交心电图 Ｆ ６ Ｔｈｈ ｚ ｎ ｄ ｄ ｍ ｎｄ ｈ ｎ ｄ ｍ ｆｃ ２ 图 ７ 病例 ３的 ２导联常规心电图 Ｆ ７ Ｔｈ ２ ｄ ｕ ｎ ｄ ｍ ｆｃ ３ ９９
200 实用心电学杂志第 26 卷 图 8 病例 3 心电向量图的额面与右侧面 Fig.8 Thefrontalandrightsideofvectorcardiogram ofcase3 图 9 病例 3 心电向量图的横面与正交心电图 Fig.9 Thehorizontalsideofvectorcardiogram andorthogonalelectrocardiogram ofcase3 5 右位心 V 1 导联 R/S>1 可见于右移心或孤立性右位心 右移心多为心脏右移至右侧胸腔, 心房心室各腔连接正常, 不伴有心脏畸形, 心尖仍然指向左侧, 多由肺部疾病 胸部手术 气胸等原因所致 ECG 以显著的逆钟向转位伴左胸导联低电压为特点 [6] :1 P QRS T 形态正常 ;2Ⅰ avl 及左胸导联低电压 ;3 右胸导联 (V 1 ~V 3 导联 ) 正常或 R/S>1 由于心脏右移致 V 1 导联 R/S>1, 心电向量环在 Z 轴右侧的面积明显增大,VCG 表现为起始右前向量增大 孤立性右位心是由于心室在胚胎时期下降及左旋不良所致 心脏位于胸腔右侧, 心尖指向右前, 多伴有心大血管的连接畸形, 左右心房的位置基本正常 ECG 多呈明显的逆钟向转位特点 :Ⅰ 导联 P 波直立,T 波倒置,Ⅰ avl 可出现 Q 波, 易被误诊为侧壁心肌梗死 V 1 导联 R 波振幅较大,V 1 ~V 6 导联 R 波振幅递减 ECG 可采用不完全矫正法矫正 : 将 V 1 ~V 6 导联依次安放在 V 6R V 5R V 4R V 3R V 1 V 2 的位置 [7] 6 A 型心室预激室上性激动经房室结及旁道下传共同除极心室 激动沿旁道下传较快, 引起部分心室提前除极形成 δ 波, 又称预激波 δ 波的大小取决于旁道的位置和经旁路除极心室的成分 VCG 特点 :QRS 环体起始部运行缓慢, 光点密集, 密集时间常 >30ms 根据横面初始向量的方位, 心室预激可分为 A 型和 B 型 当起始预激向量的角度 <30 时, 多为右侧旁道预激, 即 B 型预激 ; 当起始预激向量角度位于左前 ( 多位于 30 ~90 ) 时, 一般为左侧旁道预激, 即 A 型预激,ECG 在 V 1 导联呈 R 型或 R/S>1 如果旁道位置靠后, 预激向量在额面起始于左上, 投影到下壁导联的负侧,ECG 在下壁导联可见 Q 波, 易被误诊为下壁心肌梗死 图 13~ 图 15 来自病例 5 ( 患者女,52 岁, 无心梗病史 ), 心脏超声未见明显异常,VCG 示 A 型心室预激 心室预激的 ECG 特点 : 1 PR 间期 <0.12s, 偶有短至 0.06s 或长达
第 ３期 耿旭红 等 Ｖ导联 Ｒ Ｓ 的心电图与心电向量图分析 ０ ２ ０ 与激动在心房内的传导速度 房室结 希浦系 统传导速度及旁道的传导速度有关 ８ ② ＱＲＳ波群 ２０ ２ ③ ＱＲＳ波起始有 δ波 ④ ＰＪ间期 时限 ０ ０ ２ ７ Ｔ Ｔ继发性改变 ⑤Ｓ 图 ０ 病例 ４的 ２导联常规心电图 Ｆ ０ Ｔｈ ｕ ｎ ２ ｄ ｄ ｍ ｆｃ ４ 图 病例 ４心电向量图的额面与右侧面 Ｆ Ｔｈｆ ｎ ｎｄ ｈ ｄ ｄ ｍ ｆｃ ４ 图 ２ 病例 ４心电向量图的横面与正交心电图 Ｆ ２ Ｔｈｈ ｚ ｎ ｄ ｄ ｍ ｎｄ ｈ ｎ ｄ ｍ ｆｃ ４ 图 ３ 病例 ５的 ２导联常规心电图 Ｆ ３ Ｔｈ ｕ ｎ ２ ｄ ｄ ｍ ｆｃ ５
２０２ 第２ ６卷 实用心电学杂志 图 ４ 病例 ５心电向量图的额面与右侧面 Ｆ ４ Ｔｈｆ ｎ ｎｄ ｈ ｄ ｄ ｍ ｆｃ ５ 图 ５ 病例 ５心电向量图的横面与正交心电图 Ｆ ５ Ｔｈｈ ｚ ｎ ｄ ｄ ｍ ｎｄ ｈ ｎ ｄ ｍ ｆｃ ５ ７ 正常变异或右心室占优势 正常变异或右心室占优势可见于某些正常人 波倒置 电轴右偏 ０ ＶＲ导联 Ｒ波振幅异常 增大 则为右心室肥大的表现 完全性右束支阻滞 ２ ＥＣＧ 的诊断相对简便 ＱＲＳ波群时间增宽 ０ 单纯出现 Ｖ导联 Ｒ Ｓ 可能与个体差异 如肥 右胸导联的 Ｒ波时限较宽 左胸导联的 Ｓ波时限较 胖 胸腔大小等有关 心脏沿长轴呈逆时针方向转 宽 ＶＣＧ表现为环体终末运行缓慢 形成位于右前 动 左心室向右移 ９ ０ 右心室占优势可见于某些 的附加环 当完全性右束支阻滞合并右心室肥大 健康中青年人群 可能与儿童时期右心室占优势到 时 Ｖ导联可呈单向的 Ｒ波伴有切迹 此时可根据 成人左心室占优势过渡缓慢有关 左胸导联宽顿的 Ｓ波加以鉴别 心室预激 ＥＣＧ的 ８ 小结 ＱＲＳ波群时 限 增 宽 表 现 为 起 始 部 出 现 除 极 缓 慢 的 δ波 部分患者易出现房室折返性心动过速 有 在临床工作中 当常规 ＥＣＧ的 Ｖ导联出现 Ｒ Ｓ 突发突止的心悸病史 而当 ＥＣＧ各导联出现的波 时 我们要根据患者病史及临床症状 并借助 ＶＣＧ的 形与振幅与常规导联 ＥＣＧ相悖时 要注意患者是 特征性表现进行综合分析 当 ＥＣＧ下壁导联出现病 否存在心脏解剖 位 置 的 异 常 综 上 所 述 ＶＣＧ上 理性 Ｑ波时 Ｖ导联 Ｒ Ｓ 提示后壁心肌梗死 患 ＱＲＳ环在三个面起始向量的方位 环体运行方向 者多有心肌梗死病史 当 Ｖ导联 Ｒ Ｓ 同时 Ⅰ 运行速度及面积分布等方面的特点较 ＥＣＧ更为直 ＶＬ Ｖ５ Ｖ６多导联出现深而窄的 Ｑ波时 应高度 Ⅱ 重视是否为室间隔肥厚型心肌病 需结合心脏超声 观 在临床应用中二者可以相互弥补 提高心电图 进一步诊断 当 Ｖ导联呈 ｑ Ｒ型 或Ｒ Ｓ 伴有 Ｔ 学诊断的准确性 下转第 ２０６页
206 实用心电学杂志第 26 卷 的程度与心肌梗死的部位 面积有关 [2-3] 典型的单 [4]47 纯下壁心肌梗死额面向量图诊断要点如下 :1 额面环体呈顺钟向运行 ;2 起始向上时间 25~30ms; 3 向上电压 0.2mV;4 向上向左电压 0.3mV; 5 QRS 环体的最大向量一般位于 +10 ~-30 当发生 LAFB 时, 左室激动沿着左后分支和左间隔支传导, 右束支传导仍正常进行, 唯有左前分支所支配的左室前 侧壁除极延迟, 然后激动由左后分支通过浦肯野氏纤维延缓传导 当左前分支除极时, 右室除极向量已除极完毕, 左前分支所形成的向左向上而偏后向量表现明显 因而, 环体在左上偏后展开, 形成特征性的心电向量改变 由于改变主要在上下和左右方向, 因而在额面表现较明显 典型的 LAFB 额面向量图具有以下特点 [4]221 :1 QRS 环起始向量位于右下或左下,30ms 后向量均转向左上, 环体呈逆钟向运行并向左上呈扇形展开, 最大 QRS 环向量位于左上, 偶尔稍向左下 ;2 终末向量位于左上或右上, 可伴有轻度的传导延缓 当 LAFB 合并陈旧性下壁心肌梗死时, 心电图往往相互掩盖, 而在心电向量图上可观察到其特征性改变, 即额面上的 QRS 环起始向量方位相反, 环体运行方向也相反 下壁心肌梗死时, 起始向下向量消失, 向上向量抵消了单纯的 LAFB 起始向下向量 QRS 环归心支由于 LAFB 向左上向量的增大, 而影响单纯下壁心肌梗死时的归心支, 形成了下壁心肌梗死合并 LAFB 心电向量图所特有的归心支位于离心支上方的 QRS 环特征 已有大量研究肯定 了心电向量图对于 LAFB 合并下壁心肌梗死鉴别诊断的优势 [3] LAFB 与下壁心肌梗死并存时的心电向量图特点如下 : 额面起始向量位于下方偏左或偏右, 然后迅速转向左上, 呈顺钟向运行 ; 再由左上展开, 呈逆钟向运行 而这样的环体运行情况在体表心电图上是无法表现出来的 心电向量图对 LAFB 合并陈旧性下壁心肌梗死的诊断较心电图有明显的优势 当心电图 Ⅱ Ⅲ avf 导联出现 rs 型 qrs 型及 QS 型时, 不能明确诊断 LAFB 陈旧性下壁心肌梗死及 LAFB 合并陈旧性下壁心肌梗死 此时, 必须结合临床资料认真分析, 同时行心电向量图检查, 方可避免漏诊和误诊 参考文献 [1] CookseyJD, Dunn M, MasieE. Clinicalvectorcar diographyandelectrocardiography[m].2nded.chicago: YearBook,1997:349. [2] 王永权. 心电向量图在诊断心肌梗死中的优势 [J]. 临床心电学杂志,2009,18(2):86-89. [3] 耿旭红, 王永权. 局限性前壁心肌梗死合并左心室肥大的心电向量分析 [J]. 江苏实用心电学杂志,2014, 23(6):448-450. [4] 李春山. 心电向量图入门 [M]. 乌鲁木齐 : 新疆科学技术出版社,2013. ( 收稿日期 :2017-02-20) ( 本文编辑 : 顾艳 ) 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 ( 上接第 202 页 ) 参考文献 [1] 李春山. 心电向量图入门 [M]. 乌鲁木齐 : 新疆科学技术出版社,2013:40-41. [2] 郭继鸿. 心电图学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2005:198. [3] 邸丕凡, 赵兴洲, 许金鹏, 等. 临床心电向量学 [M]. 石家庄 : 河北科学技术出版社,2009:89-90. [4] 曹瑞雪, 徐让. 肥厚性心肌病相关基因的研究进展 [J]. 国际遗传学杂志,2013,36(4):178-183. [5] 耿旭红, 王永权. 肥厚性心肌病的心电图与心电向量图分析 [J]. 临床心电学杂志,2016,25(5):351-355. [6] 张蓉.4 例右移心漏误诊心电图分析 [J]. 青海医药杂 志,2009,39(4):46-47. [7] 黎秀莲. 右旋心心电图特征及意义 [J]. 现代医药卫生,2014,30(7):1118-1119. [8] 何方田. 临床心电图详解与诊断 [M]. 杭州 : 浙江大学出版社,2010:270. [9] 任春霖. 母女三人 V 1 导联 R/S>1 的心电图分析 [J]. 临床心电学杂志,2010,19(1):43. [10] 王友武. 正常人 V 2 导联 R/S>1 的心电图分析 [J]. 临床心电学杂志,2007,16(1):32-33. [11] 彭继晖, 方涛, 黄柳红. 健康人群右心室优势心电图分析 [J]. 实用心电学杂志,2007,16(4):263-264. ( 收稿日期 :2017-05-09) ( 本文编辑 : 顾艳 )