国家医师资格考试 运动系统 第一章骨折概论 一 临床表现 第一节骨折的临床表现及影像学检查本节考点 : (1) 全身表现 (2) 局部表现 (3) 影像学检查 ( 一 ) 全身表现 1. 休克 : 骨折所致的休克主要原因是出血, 特别是骨盆骨折 股骨骨折和多发骨折 2. 发热 : 骨折后一般体温正常, 出血量较大的骨折, 血肿吸收时可出现低热,<38 度 开放性骨折, 出现高热时, 应考虑感染的可能 一 临床表现 ( 二 ) 局部表现 1. 骨折的一般表现 (1) 疼痛 : 剧烈疼痛, 伴有明显的压痛 (2) 肿胀 : 骨折时, 骨髓 骨膜 及周围软组织内的血管破裂出血, 软组织亦因受伤而发生水肿, 造成肢体肿胀 (3) 功能障碍 : 因疼痛 肿胀使患肢活动受限, 肢体部分或完全丧失活动功能 一 临床表现 ( 二 ) 局部表现 2. 骨折的特有体征 (1) 畸形 :(2) 异常活动 : (3) 骨擦音或骨擦感 : 骨折后, 两骨折端相互摩擦时, 可产生摩擦音或摩擦感 具有以上三个骨折特有体征之一者, 即可诊断为骨折 1
二 骨折的 X 线检查 X 线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值 X 线片需摄正 侧位, 并包括邻近一个关节, 必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位的 X 线片 第二节骨折的并发症 本节考点 : (1) 早期并发症 (2) 晚期并发症 一 早期并发症 ( 一 ) 休克 : 多属于创伤性休克, 是严重创伤 骨折引起的大出血或重要器官损伤所致 一 早期并发症 ( 二 ) 脂肪栓塞综合征是由于骨折处髓腔内血肿张力过大, 骨髓被破坏, 脂肪滴进入破裂的静脉窦内, 可引起肺 脑脂肪栓塞 所以临床上长骨骨折的病人可能会伴发脂肪栓塞 临床出现呼吸功能不全 发绀, 胸片有广泛性肺实变 动脉低血氧可致烦躁不安 嗜睡, 甚至昏迷死亡 一 早期并发症 ( 三 ) 重要的内脏器官损伤 1. 肝 脾破裂 2. 肺损伤 3. 膀胱和尿道损伤 : 骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱, 引起尿外漏, 下腹部 会阴疼痛 肿胀以及血尿 排尿困难 4. 直肠损伤 : 骶尾骨骨折可能刺破直肠, 出现下腹部疼痛和直肠内出血 一 早期并发症 ( 四 ) 重要周围组织损伤, 1. 重要血管损伤 : 较多见的有股骨髁上骨折的远端致腘动脉损伤, 胫骨上段骨折可损伤胫前或胫后动脉损伤, 伸直型肱骨髁上骨折的远端致肱动脉损伤 2. 周围神经损伤 : 肱骨中 下 1/3 交界处骨折损伤桡神经, 腓骨颈骨折易损伤腓总神经 3. 脊髓损伤 2
一 早期并发症 ( 五 ) 骨筋膜室综合征筋膜室内的组织缺血有 3 个不同的发展阶段 : 1. 濒临缺血性肌挛缩 2. 缺血性肌挛缩 3. 坏疽最常发生于前臂掌侧和小腿 创伤后肢体持续性剧烈疼痛, 且进行性加剧, 为本征最早期的症状 骨筋膜室综合征一经确诊, 应立即切开筋膜减压 早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法 二 晚期并发症 ( 一 ) 坠积性肺炎 ( 二 ) 褥疮常见部位有骶骨部 髋部 足跟部 ( 三 ) 下肢深静脉血栓形成多见于骨盆 下肢骨折 二 晚期并发症 ( 四 ) 感染开放性骨折如清创不彻底, 坏死组织残留或软组织覆盖不佳, 可能发生感染 处理不当可致化脓性骨髓炎 ( 五 ) 骨化性肌炎又称为创伤性骨化 二 晚期并发症 ( 六 ) 创伤性关节炎关节外伤后, 关节面遭到破坏或关节内骨折未解剖复位, 畸形愈合后, 因关节面不平整, 长期磨损引起创伤性关节炎 ( 七 ) 关节僵硬骨折和关节损伤最为常见的并发症 二 晚期并发症 ( 八 ) 急性骨萎缩 ( 九 ) 缺血性骨坏死常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死 ( 十 ) 缺血性肌挛缩骨折最严重的并发症之一, 是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果 第三节骨折的急救及治疗 本节考点 : (1) 急救目的及急救固定的目的 (2) 骨折的治疗 (3) 常用的复位及固定方法 (4) 复位标准 (5) 开放性骨折的治疗 3
一 骨折急救 目的是用简单而有效的方法抢救病人生命 保护患肢, 安全而迅速地运送患者, 以便使其尽快获得妥善的治疗 ( 一 ) 抢救生命 一 骨折急救 ( 二 ) 创口包扎开放性骨折创口多有出血, 用绷带压迫包扎即可止血 在有大血管出血时, 可用止血带止血, 应记录开始的时间和所用的压力 若骨折端已戳出伤口并已污染, 但未压迫血管神经, 不应立即复位, 可待清创术后, 再行复位 一 骨折急救 ( 三 ) 妥善固定是骨折急救处理时的重要措施急救固定的目的 :1 避免在搬运时加重软组织 血管 神经或内脏等的损伤 ;2 避免骨折端活动, 减轻病人痛苦 ;3 便于运送 ( 四 ) 迅速转运 二 骨折的治疗原则 三大原则 : 复位 固定 功能锻炼 ( 一 ) 骨折复位 1. 复位方法 : 骨折的复位方法包括闭合复位和切开复位 (1) 闭合复位 (2) 切开复位 二 骨折的治疗原则 切开复位适应证 : 1 骨折断端间有肌肉 肌腱等软组织嵌入 ; 2 关节内骨折, 手法复位后对位不理想, 将影响关节功能者 ; 3 手法复位未能达到功能复位的标准,( 即使骨折愈合 ) 将严重影响患肢功能者 ; 二 骨折的治疗原则 切开复位适应证 : 4 骨折并发主要的神经血管损伤, 在处理神经血管时, 可同时切开复位 ; 5 多发性骨折为了便于护理及治疗, 防止发生并发症, 可选择适当骨折部位施行切开复位 ; 6 骨折畸形愈合及骨折不愈合者 4
二 骨折的治疗原则 2. 复位标准 (1) 解剖复位 (2) 功能复位功能复位仍有一些必须遵守的标准 : 1) 骨折部位的旋转移位 分离移位必须完全矫正 2) 缩短移位 : 成人下肢骨折缩短移位不应超过 lcm, 上肢不应超过 2cm 3) 成角移位 : 下肢骨折轻微地向前或向后成角, 日后可在骨痂改造期内自行矫正 4) 侧方移位 : 长骨干横形骨折, 骨折端对位至少达 l /3 左右, 干骺端骨折至少应对位 3/4 左右 ( 二 ) 骨折的固定 固定是骨折愈合的关键 骨折的固定方法有两类, 即外固定和内固定 1. 外固定 (1) 小夹板固定 : (2) 石膏绷带固定 (3) 外展架固定 : 主要用于上肢骨折 (4) 持续牵引 : (5) 外固定器 : ( 二 ) 骨折的固定 2. 内固定 : 内固定主要用于切开复位后, 采用金属内固定物, 如接骨板 螺丝钉 髓内钉或带锁髓内钉和加压钢板等, 将骨折段于解剖复位的位置予以固定 ( 三 ) 功能锻炼 : 恢复患肢功能的重要保证早期阶段 : 原则上, 骨折上 下关节暂不活动中期阶段 : 晚期阶段 : 此时是功能锻炼的关键时期 三 开放性骨折的治疗 ( 一 ) 定义 : 特例 : 耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂, 尾骨骨折致直肠破裂 其最大危险是由于创口被污染, 大量细菌侵入, 并在局部迅速繁殖, 导致骨感染 三 开放性骨折的治疗 根据软组织损伤程度可分为三度 : 第一度 : 软组织损伤轻第二度 : 皮下组织与肌组织中度损伤第三度 : 常合并血管 神经损伤开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口, 尽可能地防止感染, 力争将开放性骨折转化为闭合性骨折 5
三 开放性骨折的治疗 ( 二 ) 清创的时间原则上, 清创越早, 感染机会越少, 治疗效果越好 一般认为在伤后 6~8 小时内清创, 创口绝大多数能一期愈合, 应尽可能争取在此段时间内进行清创 三 开放性骨折的治疗 ( 三 ) 清创的要点开放性骨折的清创术包括清创 骨折复位固定 软组织修复以及伤口闭合 第二 三度开放性骨折, 清创时间超过 6~8 小时者, 不宜采用内固定 ( 四 ) 清创完成后, 选择适当的固定, 应用抗生素及破伤风抗毒素 第四节骨折的愈合 本节考点 : (1) 骨折的愈合过程 (2) 影响骨折愈合的因素 ( 一 ) 骨折愈合过程的三个阶段 1. 血肿机化演进期 : 纤维连接, 大约在骨折后两周完成 2. 原始骨痂形成期 : 骨外膜在骨痂形成中具有重要作用 3. 骨痂改造塑型期 : 一般 8~12 周左右 最终骨折的痕迹可以从组织血和放射学上完全消失 ( 二 ) 影响骨折愈合的因素 1. 全身因素 (1) 年龄 (2) 健康状况 2. 局部因素 (1) 骨折的类型和数量 (2) 骨折部位的血液供应 : 这是影响骨折愈合的重要因素 (3) 软组织损伤程度 (4) 软组织嵌入 (5) 感染 ( 二 ) 影响骨折愈合的因素 3. 治疗方法的影响 (1) 反复多次的手法复位 (2) 切开复位时, 软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供 (3) 开放性骨折清创时, 过多地摘除碎骨片 (4) 骨折行持续骨牵引治疗时, 牵引力过大, 可造成骨折段分离, 并可因血管痉挛而至局部血液供应不足, 导致骨折延迟愈合或不愈合 (5) 骨折固定不牢固 (6) 过早和不恰当的功能锻炼 6
1. 骨折的专有体征是 A. 畸形 B. 疼痛与压痛 C. 局部肿胀 D. 功能障碍 E. 血运不良答案 :A 2. 50 岁女性, 汽车撞伤左小腿, 局部肿痛畸形, 反常活动, 有片状皮肤擦伤出血, 现场紧急处理时最重要的是 A. 创口消毒 B. 创口包扎 C. 创口缝合 D. 夹板固定 E. 迅速运送医院, 由医院处理试题点评 : 骨折急救时应妥善固定 3. 运动系统最主要和最基本的检查方法是 A.X 线片 B.CT C.MRI D. 物理学 E. 肌电图答案 :D 4. 骨折的专有体征是 A. 疼痛 B. 淤斑 C. 功能障碍 D. 肿胀 E. 反常活动答案 :E 5. 关节扭伤 脱位及关节附近骨折晚期最易发 A. 骨肉瘤 B. 损伤性骨化 C. 骨结核 D. 骨髓炎 E. 鞘炎答案 :B 6. 骨折的治疗原则中, 除复位 固定还有 A. 抗感染 B. 功能锻炼 C. 内外用药 D. 物理治疗 E. 止痛镇静答案 :B 7
(7~9 题共用备选答案 ) A. 骨盆骨折 B. 肱骨髁上骨折 C. 股骨颈骨折 D. 锁骨骨折 E.Colles 骨折 7. 易发生神经和血管损伤的骨折 -- 答案 :B 8. 易发生休克的骨折 -- 答案 :A 9. 易发生缺血性坏死的骨折 -- 答案 :C 10. 属于骨折早期并发症的是 A. 创伤性关节炎 B. 缺血性骨坏死 C. 关节僵硬 D. 骨筋膜室综合征 E. 坠积性肺炎答案 :D 本小节课程结束 8