疼惜你的肝苦 蔡忠誌醫師
中山醫學院醫學系 長庚醫院住院醫師, 總醫師 長庚醫院肝膽腸胃科主治醫師 署立新竹醫院肝膽腸胃科主治醫師 現任東元醫院肝膽腸胃科主治醫師
肝若是好的 彩色的 人生是 肝若是壞的 黑白的 人生是
認識人體的肝臟 位於右上腹部 重量約 1.5 kg 可分左右葉 ; 大小約 1:5 是人體最大的消化腺體
人體的肝臟 位於腹腔內右上方, 橫隔膜下方 再生能力強 幾無感覺神經 門靜脈及肝動脈
肝的解剖
正常肝臟
肝臟的功能 代謝 醣類, 脂肪, 蛋白質 分泌 膽汁, 膽酸, 膽鹽及色素 排泄 膽紅素, 藥物, 毒素 合成 白蛋白, 凝血因子 儲存 維生素, 醣類 去毒 毒素, 氨 ( 人體超級化學工廠 )
肝臟的功能
台灣地區十大死因
97 年台灣男女性十大癌症死亡分率 肝癌 (5483 人 ) 22% 肺癌 (5306 人 ) 21% 直腸癌 (2480 人 ) 10% 口腔癌 (2079 人 ) 8.3% 胃癌 (1516 人 ) 6.1% 食道癌 (1320 人 ) 5.3% 前列腺癌 (892 人 ) 3.6% 胰臟癌 (793 人 ) 3.2% 鼻咽癌 (587 人 ) 2.3% 淋巴瘤 (558 人 ) 2.2% 其他癌症 (3958 人 )15.8% 男性共 24972 人 17.7% 肺癌 (2471 人 ) 15.5% 肝癌 (2168 人 ) 12.8% 直腸癌 (1786 人 ) 11% 乳癌 (1541 人 ) 5.5% 胃癌 (776 人 ) 5.1% 子宮癌 (710 人 ) 4.1% 胰臟癌 (571 人 ) 2.9% 卵巢癌 (406 人 ) 2.6% 白血病 (366 人 ) 2.4% 淋巴瘤 (342 人 ) 20.1% 其他癌症 (2804 人 ) 女性共 13941 人
97 年十大癌症死亡原因 順位全國癌症死亡原因死亡數死亡率 百分比 % * 所有癌症死亡原因 38913 169.2 1 氣管 支氣管肺癌 7777 33.8 20% 2 肝和肝內膽管癌 7651 33.3 19.7% 3 結腸 直腸和肛門癌 4266 18.5 11% 4 女性乳房癌 1541 13.5 4% 5 胃癌 2292 10 5.9% 6 口腔癌 2218 9.6 5.7% 7 前列腺 ( 攝護腺 ) 癌 892 7.7 2.3% 8 子宮頸及部位未明示子宮癌 710 6.2 1.8% 9 食道癌 1433 6.2 3.7% 10 胰臟癌 1364 5.9 3.5%
台灣本土的肝病 (1) 肝病是可說是台灣的 國病 每年約有一萬多國人因肝癌 肝硬化 肝炎而死亡 台灣肝病特別多的原因主要在於 B 型肝炎及 C 型肝炎病毒感染的普遍, 約佔肝癌肝硬化患者的八成 成年人 B 型肝炎帶原率約 12-15%, 全台灣約有三百萬 B 肝病患 慢性 C 型肝炎約 2-3%, 全台灣約有五十萬 C 肝病患
台灣本土的肝病 (2) 多數國人不知自己是否患有肝病, 缺乏肝病的基本常識 已患有肝病者不願規律追蹤, 反而尋求沒把握的中藥 草藥 偏方 秘方等傷肝的治療
肝臟 沉默的器官 缺乏神經分布, 不易產生痛覺 肝病症狀往往不具特異性, 不易早期發現 能早期發現肝病的前兆才容易早期治療
肝病的症狀 疲倦 食慾不振 噁心 嘔吐 黃疸 意識障礙 男性女乳症 容易出血 瘀青 四肢水腫 腹脹 搔癢 體重減輕
肝炎的致病因子 肝炎是指肝臟受到損傷時, 會造成發炎反應及出現異常的檢驗值 常見原因 : 病毒感染, 酒精, 代謝 ( 脂肪肝 ), 免疫, 膽道阻塞, 藥物 & 毒素 急, 慢性, 猛爆性 ( 暴肝?) 病毒性肝炎 A, B, C, D, E, & CMV, EBV
理學檢查 鞏膜 : 有否變黃 皮膚 : 蜘蛛痣, 女王頭, 紅掌 腹部 : 肝臟大小, 脹氣, 腹水 四肢 : 水腫
黃疸
腹水
女王頭
紅掌
男性女乳症
檢驗及檢查 生化 (GOT/GPT, Bilirubin, Albumin, PT, AL-P, r-gt) 病毒標誌 (A, B, C, D, E ) 胎兒蛋白 超音波 電腦斷層
肝功能的判讀 自然病程中, 肝功能指數 GOT GPT 常會波動, 有時甚至會降到正常範圍內 肝功能正常, 並不等於沒有肝病 所以抽血檢查 GOT GPT 正常, 不等於沒有肝病, 也不等於是肝炎已經痊癒了 此時還須輔助其他指標及超音波檢查, 才能做出最正確的判斷
肝臟疾病相關之血液檢查 GOT (AST) 與 GPT (ALT): 肝細胞發炎指標 白蛋白 (Albumin): 肝臟合成蛋白質指標 膽紅素 (Bilirubin): 膽道阻塞指標 鹼性磷酸酶 (ALP): 膽道阻塞指標 丙麩氨轉肽酶 (γ-gt): 膽道阻塞指標 喝酒指標 凝血酶原時間 (PT): 肝臟製造凝血因子指標 胎兒蛋白 (AFP): 肝癌指標
病毒性肝炎
病毒性肝炎 肝炎 A 型 B 型 C 型 D 型 E 型 潛伏期 ( 日 ) 15-45 30-180 15-150 30-180 15-60 傳染途徑飲食血液 體液血液 體液血液 體液飲食 慢性肝炎不會會會會不會 肝癌不會會會會不會 疫苗有有無無無
糞口傳染 A E 型肝炎病毒 體液 血液傳染 B C D 型肝炎病毒
病毒性肝炎 病毒 A B C 構成單位 ssrna dsdna ssrna 傳播途徑糞口血液或體液血液或體液 帶原狀態無 0.1-1.0% 0.2-1.0% 慢性肝炎無 5-10% >50%
A 型肝炎
A 型肝炎 A 型肝炎病毒引起的傳染性肝炎 經糞 - 口途徑傳染, 主要靠人與人的接觸 透過汙染的食物和飲水傳染 好發於髒亂 偏遠地區及衛生環境較差的區域, 山地及鄉村皆有較高的 A 型肝炎感染盛行率
A 型肝炎 大部分的人無症狀, 少數會有噁心 嘔吐 食慾不振 疲倦 黃疸等症狀 病毒性肝炎的臨床症狀差異不大, 必須靠抽血檢查 A 型肝炎抗體才能確定 (Anti-HAV IgM)
A 型肝炎 Anti-HAV IgM(+) 代表有近期感染 Anti-HAV IgG(+) 目前或先前感染或疫苗注射, 具有免疫力 Anti-HAV IgG(-) 代表未曾感染, 沒有免疫力, 必要時可施打疫苗
A 型肝炎 大部份的 A 型肝炎都可痊癒 不會變成慢性肝炎 肝硬化或肝癌等後遺症 僅 0.1% 的急性 A 型肝炎會轉變成猛爆性肝炎 目前並沒有特別的治療藥物
A 型肝炎的高危險群 在 A 型肝炎高度流行的地區居住或旅遊的人 居住在或移居到一些過去五年內曾爆發過一次 ( 或以上 )A 型肝炎流行地區的人 將進駐流行或爆發 A 型肝炎地區的軍人 兒童及幼兒護理中心的職員, 以及父母 兄姊妹及有關的人等 在職業上容易染上 A 型肝炎的人
隔離 對確定急性病毒性 A 型肝炎病患住院期間, 需注意排泄物的處理, 以腸胃道隔離為原則 在發生黃疸後 1 週即無需隔離, 可恢復工作及上學 廚師或從事餐飲食品相關行業者, 如證實無感染能力時, 可於肝功能 (ALT AST) 恢復正常時, 即可回復工作 針對個案之接觸者 ( 尤其是學齡前兒童 ), 抽血篩檢出 Anti-HAV IgM 陽性之無明顯症狀個案, 建議可在家休息 2 週, 以避免感染源擴散
防治重點 飲食及飲水衛生 培養良好衛生習慣 注意環境衛生, 特別是廁所環境清潔 針對高危險群未具 A 型肝炎抗體者, 加強宣導自費疫苗接種
預防 注意飲食及飲水的衛生 注射 A 型肝炎疫苗 (2 劑, 隔半年接種二劑 A 型肝炎疫苗後, 保護力可達 95% 以上且持續 10 年以上, 接近 20 年 ) 需要施打疫苗對象 * 疫情爆發 * 至衛生環境差的地區或疫區旅遊 * 高危險群
慢性病毒性肝炎 -- B 型肝炎
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A. 正常的肝 B. 病毒破壞 C. 肝硬化
肝炎 肝硬化 肝癌
B 型肝炎病毒
B 型肝炎 肝臟感染 B 型肝炎病毒而發炎 因慢性肝炎 肝硬化及肝癌而死亡者, 每年約有一萬人, 其中 80%~90% 是 B 型肝炎帶原者 B 型肝炎帶原者得到肝癌的機會是一般人的 150 倍
B 型肝炎 B 型肝炎病毒本身並不會直接殺死肝細胞, 而是藉由人體的免疫系統攻擊肝細胞間接導致肝細胞壞死 B 型肝炎病毒可誘發人體產生三種 抗原 抗體 系統 : 表面抗原 (HBsAg)- 表面抗體 (anti- HBs) 核心抗原 (HBcAg)- 核心抗體 (anti 一 HBc) e 抗原 (HBeAg)-e 抗體 (anti-hbe)
B 型肝炎血清學 表面抗原 表面抗體 核心抗體 e 抗原 e 抗體解讀 -- + + -- + 曾染過 B 型肝 炎, 但已痊癒 + -- + -- + 帶原者 + -- + + -- 高傳染性可能 惡化之帶原者 -- + -- -- -- 曾注射疫苗已 有保護性抗體 -- -- -- -- -- 需注射疫苗
B 型肝炎傳染途徑 主要經由 血液 體液傳染 垂直傳染 : 由帶原者的母親在生產前後將 B 型肝炎病毒傳染給新生兒 水平傳染 : 帶原者的血液或體液透過某些方式進入他人的身體而受到感染, 例如 : 輸血 打針 針灸 刺青 親密關係或穿耳洞等
B 型肝炎病程 B 型肝炎帶原者的自然病程 : 免疫耐受期 病毒廓清期 病毒殘留期 B 肝帶原者狀態 : 不活動型帶原者 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 約 1% 發展成猛爆性肝炎
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B 型肝炎感染之自然病程 B 型肝炎感染 嬰幼兒 臨床上症狀不明顯 復原 ( < 10%) 30-40% 慢性感染 ( > 90%) 60-70% 慢性肝炎 2%/ 年 肝硬化 3-10%/ 年 肝癌 健康帶原者 0.8%/ 年 0.1%/ 年
B 肝患者發生肝癌之危險因子 男性 年長者 有肝癌之家族史 e 抗原陽性或血中病毒量高者 肝硬化 合併感染 C 型或 D 型肝炎病毒
B 型肝炎追蹤 健康帶原者 : 6-12 個月追蹤一次 慢性肝炎或 E 抗原陽性 : 3-6 個月 肝硬化 : 3 個月追蹤一次 常規的檢查 -- 包括肝功能, 血中胎兒蛋白測定及腹部超音波檢查 要追蹤多久 -- 持續一輩子
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B 型肝炎治療 注射 : 干擾素 長效 ( 一週一次 ) 口服 : 肝安能 ( 抗藥性高 ), 肝適能喜必福 ( 孕婦安全 ), 貝樂克 & 惠立妥 ( 首選 ) 治療無效或不適合治療之肝衰竭病人 : 肝臟移植
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預防 所有未曾感染 B 型肝炎的人, 包括出生嬰兒都應接受預防疫苗注射, 母親 E 抗原陽性則新生兒應注射免疫球蛋白 提高大眾對 B 型肝炎的認識以及確認是否為 B 型肝炎帶原者 醫護檢驗人員應戴手套 穿工作衣, 並提防針頭刺傷自己, 若有傷口應事先處理 最重要的是先確定自己有沒有表面抗體
預防 B 型肝炎帶原者應避免傳染他人 不要捐血 家庭成員及性伴侶都應接受 B 型肝炎篩檢 勿共用牙刷 刮鬍刀及針筒 安全性行為 告知醫護人員自己是帶原者
染率年齡群感B 型肝炎疫苗接種成效 14 12 10 8 6 4 2 0 < 1 1--2 3--4 5--6 7--8 9-- 10 11-- 12 國中生 1984 1989 1994
追蹤及護理 禁酒 禁傷肝藥物 清淡飲食 必要時住院觀察 多休息 定期門診追蹤
慢性病毒性肝炎 -- C 型肝炎
C 型肝炎 C 型肝炎病毒引起的肝炎 主要經由體液及血液傳染, 是輸血後肝炎的典型代表 國內有所謂 C 肝村存在 西元 1988 年發現病毒及檢測方法,1991 年捐血血袋全面篩檢
C 型肝炎 急性 C 型肝炎有 85% 會變成慢性 C 型肝炎, 慢性 C 型肝炎有 20~40% 會發展成肝硬化, 肝硬化後每年 2~5% 會發生肝癌 要診斷 C 型肝炎須檢查血清中 C 型肝炎抗體或 C 型肝炎病毒的存在 C 型肝炎抗體不具有保護作用, 陽性表示過去曾受到感染, 或是現在仍感染著 C 型肝炎
C 型肝炎傳染途徑 輸血打針針灸刺青 共用牙刷刮鬍刀性行為穿體洞
C 型肝炎感染之自然史 急性 C 肝炎感染 25% 有肝炎症狀 極少數猛暴性肝炎 75% 無症狀 10-20% 康復 80-90% 慢性感染 60-70% 慢性肝炎 20-30% 肝硬化 5-15% 肝癌 10 年 20 年 30 年
C 型肝炎 科學家已明確辨識出六種不同的 HCV 基因型 (Genotype), 每一種基因型中, 又至少有二到三種彼此差異的次基因型 基因型和患者的治療及長期病情發展有關係 C 型肝炎病毒數量跟基因型往往跟病毒的治療效果有關
肝炎的治療 - 保肝片 保肝片無法根除 B, C 型肝炎, 對於 ALT 的降低也沒有一定的療效, 不過也無明顯的副作用
中草藥及飲食療法對治療 B,C 型肝炎有用嗎? 目前為止 沒有足夠的證據 證實在人體有用
肝炎病友用藥八字箴言 少吃少錯 多吃多錯 若自己買藥吃, 那就大錯特錯
C 型肝炎的治療 血液中驗出 C 肝病毒且肝功能指數異常患者可治療 干擾素 (Interferon) 合併雷巴非林 (Ribavirin) 療效可達六至七成 肝臟移植
慢性 C 型肝炎何時需接受治療 持續肝功能異常 (GPT 超過正常值 ) 血清中存在有 C 型肝炎病毒核糖核酸 (HCV RNA) 肝臟組織切片顯示有纖維化或是有中度以上之肝細胞發炎 壞死等患者 ( 不一定要做 ) 慢性 C 型肝炎治療成功之定義 * 在治療結束後追蹤六個月以上的期間, 不但 GPT 值維持正常, 而且血清中測不到 C 型肝炎病毒之 RNA
哪些慢性 C 型肝炎患者治療效果較佳 治療前血中 C 型肝炎病毒濃度較低 病毒基因型為第 2 型或第 3 型的患者 肝切片顯示沒有肝硬化或是肝硬化程度較輕微者
干擾素的副作用 產生像重感冒般的症狀 : 發燒 畏寒 疲倦 肌肉酸痛 頭痛 食慾不振 輕微掉頭髮 精神上的副作用 : 焦慮 憂鬱 失眠 煩躁 白血球降低 血小板降低 腸胃症狀 : 噁心 食慾不振 腹瀉 誘發自體抗體
Ribavirin 的副作用 溶血性貧血
預防 預防感染的方式 : 1. 避免造成傳染的途徑, 如 : 避免不 必要的打針 輸血 避免刺青 共用牙刷 共用刮鬍刀等 2. 目前沒有 C 型肝炎疫苗
慢性病毒性肝炎病人日常保健 避免飲用酒精飲品及胡亂服用藥物 避免與他人共用牙刷或剃刀等 帶原者在進行性行為時應戴安全套 帶原者不宜捐血 飲食要均衡, 充分的休息和睡眠 定期檢查肝臟
慢性病毒性肝炎病人日常保健 飲食要均衡, 就是不要偏食 不要喝酒 充分的休息和睡眠 正常的作息, 不要熬夜, 不要過度的疲勞, 但要有適當的運動 不要亂服成藥尤其是成份不明的藥物 定期接受醫師的診療 避免食用花生及發酵防腐食品
肝硬化
原因 肝細胞因慢性發炎引起纖維細胞修護作用而造成肝臟纖維化及硬化 肝臟萎縮變小 (shrinkage) 及表面結節化 (nodulation)
造成肝硬化致病因子 病因 證實方法及好犯族群 肝炎病毒 (B, C, D 型 ) 血清病毒標記 ( 為臺灣地區肝硬化主因 ) 酒精喝酒史 血清 r-gt 數值 ( 高山族 ) 新陳代謝 Wilson`s disease 長期膽汁滯留原發性 (Primary biliary cirrhosis) 續發性 ( 結石 ) 血清 copper 及 ceruloplasmin( 年輕患者, 合併腦病變症狀 ) 血清 Alkaline phosphatase,r-gtanti-mitochondrial antibody, ERCP ( 中年女性 ) 腹部超音波 ERCP 寄生蟲感染 肝臟血流出口阻塞 Budd-Chiari syndrome 鬱血性心臟病 ( 右側 ) Constrictive pericarditis 血吸蟲 (Schistosomiasis) 大便蟲卵 直腸粘膜生檢中華肝吸蟲 (Clonorchiasis) 大便蟲卵 超音波 靜脈血流攝影心臟病史及病情心臟超音波檢查 自體免疫 藥物 (methotrexate amiodarone) antinuclear antibody 藥物接觸史
診斷 代償性肝硬化 失償性肝硬化 症狀表徵無 皮膚癢及黃膽 ( 考慮 Primary biliary cirrhosis) 實驗室檢查 確立診斷 脾臟腫大 腹部出現側枝循環 蜘蛛斑 紅掌 皮膚色素沈著 血清球蛋白升高 GOT/GPT 比值 1 血小板 / 白血球數目檢少 腹部超音波掃描 腹腔鏡 肝生檢 (Liver biopsy) 倦怠 腹瀉 厭食 黃疸 腹水 血清 白蛋白下降 膽紅素升高 Prohrombin time 延長 腹部超音波掃描 腹腔鏡 肝生檢 (Liver biopsy)
併發症 腹水 食道靜脈瘤 肝昏迷 非代償性肝病變
肝癌
慢性帶原 慢性肝炎 肝硬化 肝癌
肝癌危險群 慢性 B 型肝炎 慢性 C 型肝炎 酗酒 肝硬化 家族中有兩人以上罹患肝癌
血清甲型胎兒蛋白肝功能檢查核磁共震血管攝影電腦斷層超音波檢查肝臟穿刺檢查肝癌篩檢追蹤項目 癌危險群 肝
肝癌的治療 手術切除 經導管動脈栓塞法 腫瘤內純酒精或醋酸注射 放射治療 ( 光子刀 ) 化學治療 電頻消除術
脂肪肝
脂肪肝的危險群 臨床上造成脂肪肝的原因主要包括 : 體重過重血脂肪過高 ( 三酸甘油脂 ) 酗酒糖尿病藥物使用
脂肪肝的症狀 1. 大多數患者無明顯症狀 2. 常因一般健康檢查或因其他疾病檢查肝功能時, 發現肝功能異常, 才被診斷為脂肪肝 3. 症狀通常是倦怠 輕微的右上腹不適或腫脹感 4. 酗酒或糖尿病引起急速肝脂肪累積時, 才會有疼痛感
脂肪肝的診斷 肝功能檢查 : 常見的肝功能異常包括轉氨酶 (AST, ALT) 鹼性磷酸酶 (ALP) 或丙麩轉肽酶 (GGT) 的輕度上升, 而且往往只有其中一種肝指數出現異常 腹部超音波檢查 : 可發現肝臟腫大外, 也可看到肝臟間質亮麗, 同時肝內血管像不清楚及膽囊壁不明顯等特徵
正常 輕度脂肪肝 中度脂肪肝 重度脂肪肝
最佳保肝強肝藥品? 從缺 少吃藥就是最佳的強肝藥品 最佳保肝強肝食品? 從缺 均衡飲食就是最佳的強肝食品
罹患脂肪肝該如何處理 1. 找出脂肪肝的原因 2. 減肥 運動 戒酒 控制血脂肪及血糖等等 3. 往往需要很大的決心與毅力 => 知易行難