乳腺癌 基于普通高等教育 十一五 国家级规划教材 临床肿瘤学临床肿瘤学 汕头大学医学院附属肿瘤医院乳腺中心黄文河主任医师副主任硕士生导师 huangwenhe2009@163.com 13829611968
病例 患者女性问题,42 1 岁, 绝经前辅助检查? 发现左乳无痛性肿块问题 3 月 2 体检 : 左乳外上象限距乳头诊断与鉴别 4cm 问题处触及 3 直径 2.5cm 肿块, 质硬诊断,? 边界欠清分期与治疗, 活? 动度好, 无桔皮征及 酒窝征, 左腋窝无触及淋巴结临床考虑为乳腺癌可能
内容 1 解剖及生理 (Anatomy & Physiology) 2 流行病学 (Epidemiology Epidemiology) i 3 病因 (Etiology) 4 病理 (Pathology) 5 临床表现 (Clinic) 6 诊断与鉴别诊断 (Diagnosis & Difference) 7 临床分期 (Stages Stages) 8 治疗 (Treatment) 9 预后 (Prognosis Prognosis)
1 解剖与生理 (Anatomy & Physiology)
解剖 位于胸大肌之前 第 2~6 肋间 内界胸骨旁线 外界腋前线
乳房的矢断面解剖 乳腺位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间 15-20 个乳腺小叶, 每一个小叶为一个乳管系统 乳管系统包含乳窦 乳管壶腹 大导管 中导管 小导管 末端导管和腺泡
乳腺血供 血液供应 静脉回流分为深浅两组, 浅组注入胸部内静脉, 深组注入腋静脉 胸部内静脉 奇静脉及半奇静脉
乳腺淋巴引流
腋窝淋巴结分组 腋静脉 胸外侧血管 胸长神经 第二肋间臂神经 胸背神经
腋窝淋巴结分组 I Level I 腋下组胸小肌外侧 III Level II 腋中组胸小肌深面 II III Level III 腋上组胸小肌内侧 1955 年,Berg 病理解剖与转移程度
生理机能 哺乳 女性第二性征
2 流行病学 (Epidemiology Epidemiology)
乳腺癌的流行病学情况 乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤第一位, 死亡率居第二位
中国乳腺癌发病趋势 中国乳腺癌乳腺癌发病率发病率偏低, 但增长 迅速 每年有 17 万新发病例和 4.5 万人死 于乳腺癌 发病率上升速度是速度是世界水平世界水平的两 倍 目前低于 60/100,000 2021 年将超过 100/100,000 2021 年超过 250 万 Linos E, et al. J Natl Cancer Inst. 2008 Oct 1;100(19):1352-60.
中国乳腺癌患病年龄 99-2013 FUSCC 资料 (18502 例 ) 中位数 :50.0 岁 患者的中位年龄较轻 显著低于欧美国家 Fan L. Lancet Oncol 2014
现在仍不 清楚 3 病因 (Etiology)
病因 遗传因素 一级家属中有乳腺 癌病史者, 发病危 险性是普通人群的 2-3 倍以上
病因 月经生育因素 月经初潮早 绝经 晚 晚婚晚育或者未曾 生育 不哺乳
病因 环境因素 包括移民至乳腺癌高 发国家 不良饮食 习惯 ( 长期饮酒 高动物脂肪饮食 等 ) 暴露于高剂 量放射线等
病因 其它因素 包括绝经后肥胖, 患有其他乳房疾病 ( 如乳腺不典型增 生 乳腺导管内乳 头状瘤 ) 等
4 病理 (Pathology)
病理 2003 2003 年 WHO 乳腺癌病理学分类 非浸润性癌也叫原位癌 ( 导管内癌 小叶原位癌 ) 指癌细胞局限在基底膜以上 转移很少, 预后很好 微小浸润性癌癌细胞侵及基底膜向间质浸润, ( 浸润小于 1mm) 导管内癌
病理 2003 2003 年 WHO 乳腺癌病理学分类 浸润性癌 浸润性小叶癌 占 10% 浸润性导管癌 占 60% 浸润性特殊癌 乳头状癌 髓样癌 ( 有大量淋巴细胞浸润 ) 小管癌 腺样囊性癌 粘液腺癌 大汗腺样癌 鳞状细胞癌 乳头湿疹样癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌
转移途径 重点掌握 1. 直接浸润 : 可浸润皮肤 胸大肌 胸筋膜等组织 2. 淋巴转移途径 : 乳头 乳晕 乳房外侧约 60%- 70% 向同侧腋窝转移 乳腺内侧病灶约有 30% 左右发生内乳淋巴结转移 3. 血运途径转移 : 经淋巴途径进入血液循环, 也可直接侵入血管, 最常见的血行转移器官为骨 肺 肝 胸膜 肾上腺等 腋窝淋巴结是乳腺癌最常转移的部位
5 临床表现 (Clinic Clinic)
临床表现 1. 肿块 肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限 乳腺无痛性肿块是乳腺癌最常见的首发症状
临床表现 2. 皮肤改变 1 酒窝征 2 桔皮症 3 皮肤卫星结节 4 皮肤受侵 溃烂 5 炎症样改变
临床表现 3. 乳头改变 1 乳头回缩 2 乳头溢液 3 湿疹样变
临床表现 4. 区域淋巴结肿大 5. 远处转移 : 骨 肺 肝 胸膜 肾上腺
铠甲胸
男性乳腺癌 新辅助化疗前 新辅助化疗后
6 诊断与鉴别诊断 (Diagnosis & Difference)
诊断 病史 现病史 月经生育史 既往乳腺疾病史 肿瘤家族史
诊断 体格检查 全身体格检查 乳腺专科检查
诊断 辅助检查 1 乳腺 X 线检查 2 超声检查 3 磁共振检查 4 乳管内镜检查 5 病理检查 :Core 针穿刺 切除活检 6 实验室检查 :CEA CA15-3
乳腺 X 线检查
超声检查
磁共振检查
乳管内镜检查
Core 针穿刺病理活检
鉴别诊断 乳腺纤维腺瘤 乳腺囊性增生症 导管内乳头状瘤 积乳囊肿 乳腺结核病
乳腺纤维腺瘤 乳腺 X 线 乳腺 B 超 导管内乳头状瘤 MRI
导管内乳头状瘤 B 超 乳管镜
重点掌握 7 分期 (Stages)
UICC,WHO,AJCC 的 TNM 分期 T T0 : Tis: 指原发灶原发灶未查出 原位癌 T1: 癌瘤长径 2cm T2: 癌瘤长径 >2, 5cm T3: 癌瘤长径 >5cm T4: 癌瘤大小不计, 但浸及皮肤或胸壁, 炎性乳癌
N 分期 N 区域淋巴结 Nx: 区域淋巴结无法评估 N0: 同侧腋窝淋巴结无肿大 N1: 同侧腋窝有肿大淋巴结, 但可推动 N2: 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合, 或与周围组织粘连 N3: 有同侧锁骨下淋巴结转移, 同侧胸骨旁淋巴结转移合并腋窝淋巴结转移, 或同侧锁骨上淋巴结转移
M 分期 M 远处转移 M0: 无远处转移 M1: 远处转移
TNM 分期 (UICC,2002 年版 ) 分期 0 期 : TisN0M0 Ⅰ 期 :T1N0M0 ⅡA 期 : T0 1N1M0, T2N0M0 ⅡB 期 : T2N1M0 T3N0M0 ⅢA 期 : T0 2N2M0, T3N1 2M0 ⅢB 期 :T4 任何 NM0, ⅢC 期 : 任何 TN3M0 Ⅳ 期 : 包括 M1 下的任何 TN
8 治疗 (Treatment)
治疗手段 化学治疗 靶向治疗 内分泌治疗 放射治疗 手术治疗
手术治疗 首次治疗时属 0 期 Ⅰ 期 Ⅱ 期 和部分 Ⅲ 期 (ⅢA 期的 T3N1M0) 的乳腺癌患者称可手术乳腺癌
手术治疗原则 乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分 乳腺手术有保乳和全乳切除 腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫, 除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况 选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况
乳腺癌根治术 1890 年 Halsted 首先提倡该术式 切除范围 : 整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围至少 3cm 宽的皮肤 全乳腺 胸大小肌以及锁骨下腋窝所有脂肪及淋巴结等软组织
改良根治术 1 单纯乳腺切除, 同时作腋窝淋巴结清除, 保留胸肌 2 术式 : Auchincloss 和术式 Patey 术式 3 适用于 Ⅰ Ⅱ 期乳腺癌
保乳手术 重点掌握 适应证 : 保乳手术适用于患者有保乳意愿, 乳腺肿瘤可以完整切除, 达到阴性切缘, 并可获得良好的美容效果
保乳手术禁忌症 重点掌握 绝对禁忌证 1. 既往接受过乳腺或胸壁放射治疗 2. 妊娠期需放射治疗 3. 病变广泛, 无法完整切除 4. 最终切缘阳性 相对禁忌证 1. 肿瘤直径大于 5cm
前哨淋巴结活检 淋巴结 淋巴管 乳腺癌细胞 乳腺癌前哨淋巴结活检对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者, 可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫
前哨淋巴结活检 亚甲蓝示踪 SLNB
乳腺癌术后乳房重建 即时乳房重建 病例选择 : 大多选择 Ⅰ Ⅱ 期乳腺癌 重建方法 : 假体填充 ; 背阔肌肌皮瓣转移乳房重建 ; 腹直肌肌皮瓣转移乳房重建等 后期乳房重建 乳腺癌 1-2 年后无复发者 重建方式同即时重建
乳腺癌术后乳房重建
Epub www.thelancet.com Online December 6, 2011 化疗 (chemotherapy) 疗早期乳腺癌的不同联合化疗方案进行 较 :123 项试验中 100,000000 例患者长期预 后的 meta 分析 早期乳腺癌临床试验协作组 (EBCTCG)
化疗的疗效如何?? 案 HR DFS HR OS MF ~ 070 0.70 ~ 076 0.76 于 化疗 环类 ~0.89 ~ 0.80 于 MF 杉类 ~ 0.86 ~ 0.88 于 环类 体 0.54 0.61
辅助化疗的适应证及禁忌症 适应证 ⑴ 肿瘤 >1cm ⑵ 淋巴结阳性 ⑶ 激素受体阴性 ⑷Her-2 阳性 ⑸ 组织学分级为 3 级 禁忌症 ⑴ 妊娠早期女性 ⑵ 年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者
目的 乳腺癌新辅助化疗的目的 适应证及禁忌证 1 降低原发肿瘤分期, 将部分 不可手术的局部晚期乳腺癌 转变为 可手术乳腺癌 2 将不能保乳的患者降期保乳 适应证 1 一般适合临床 Ⅱ Ⅲ 期的乳腺癌患者 2 隐匿性乳腺癌 禁忌症 1 未经组织病理学确诊的乳腺癌 2 妊娠早期女性
放射治疗 辅助性放疗 术前放疗 (LABC) 术后放疗 保乳术后放射治疗 姑息性放疗
术后辅助放疗 目的 : 预防和降低术后局部复发 术后放疗指征 : 1 原发肿瘤直径 5cm 或侵犯皮肤 ; 2 胸肌筋膜受侵 ;3 腋窝淋巴结转移 4 个 照射靶区 : 胸壁和同侧锁骨上 下区
保乳术后辅助放疗 目的 : 降低保乳术后局部复发 ( 自 26% 7% 7%) 放疗范围 : 全乳放疗并瘤床推量 术中部分乳腺放疗
内分泌治疗 适应证 : 激素受体 ER 和 ( 或 )PgR 阳性的乳腺癌患者 目的 : 降低肿瘤复发率, 提高总生存率
辅助内分泌治疗方案 绝经前患者辅助内分泌治疗方案 : 首选他莫昔芬, 也可用托瑞米芬 绝经后患者辅助内分泌治疗的方案 : 第三代芳香化酶抑制剂 ( 来曲唑 阿那曲唑或依西美坦 ) 卵巢去势推荐用于下列绝经前患者 : 1 高度风险且化疗后未导致闭经的患者, 可同时与他莫昔芬联合应用 ;2 不愿意接受辅助化疗的中度风险患者 ;3 对他莫昔芬有禁忌者
分子靶向治疗 Her-2/neu 基因过表达是指 : 免疫组化法 3+, 或荧光原位杂交法 (FISH) 阳性, 或者色素原位杂交法 (CISH) 阳性 乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗适应证 : Her-2 过表达乳腺癌, 原发肿瘤 >1.0 cm 时, 推荐使用曲妥珠单抗 ; 原发肿瘤在 >0.5 cm 但 <1.0 cm 时, 可考虑使用
9 预后 (Prognosis Prognosis)
预后 Overall Surviv val 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 50 100 Time (months) N0 N1 N2-3 150 5 年生存率 N0 N0 81% 81% N1 N1 71% 71% N2-3 N2-3 32% 32% P =0000 0.000 0.000 影响预后的因素很多, 最重要的预后因子是淋巴结状况和肿瘤分期 提高乳腺癌治愈率关键是早期发现 早期诊断 早期规范化治疗 早期乳腺癌 10 年生
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