650 北京大报 ( 医版 ) JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) Vol.48 No.4 Aug.2016 论著 输尿管子宫内膜异位症的诊断与治疗 贾卓, 张雷, 李松, 周利群 ( 北京大第一医院泌尿外科, 北京 100034) [ 摘要 ] 目的 : 讨论输尿管子宫内膜异位症的诊断与治疗方法 方法 : 回顾性分析 2001 年至 2015 年病理证实的 25 例输尿管子宫内膜异位症患者的临床资料 结果 :25 例患者在术前均行泌尿系超声检查, 行 CT 检查 21 例 (84%), 行 MRI 检查 5 例 (20%),3 例 (12%) 行泌尿系平片 (kidneyureterbladder,kub) 和经静脉肾盂造影 (intra venouspyelography,ivp) 检查,4 例 (16%) 行逆行尿路造影检查,8 例 (32%) 患者行膀胱镜检查,11 例 (44%) 行肾动态显像检查 25 例患者均为单侧病变, 其中右侧 13 例 (52%), 左侧 12 例 (48%), 病变位于下段 21 例 (84%), 中段 4 例 (16%) 11 例 (44%) 行输尿管狭窄段切除和输尿管断端吻合术,10 例 (40%) 行输尿管狭窄段切除和输尿管膀胱再植术,3 例 (12%) 行腹膜后镜患侧肾及输尿管全长切除术,1 例 (4%) 行输尿管肿物电灼术 术后病理均诊断为输尿管子宫内膜异位症, 免疫组织化染色示 CA125(+) ER(+) PR(+) 4 例 (16%) 在术后接受内分泌辅助治疗, 术后随访成功的 16 例 (64%) 患者均未出现复发 截止到 2015 年 12 月随访时间 3~76 个月, 中位随访时间 28 个月 15 例 (93.8%) 患者术后复查时行泌尿系超声检查,5 例 (31.3%) 行腹部 CT 检查, 均提示肾积水有不同程度的好转,10 例 (62.5%) 患者术后症状消失, 放置 D J 管的患者在 3~6 周内拔管 结论 : 输尿管子宫内膜异位症以手术治疗为主, 对轻度肾积水和输尿管扩张的患者可行输尿管粘连松解术, 对中重度输尿管扩张和肾积水的患者建议行输尿管狭窄段切除术, 对患侧肾功能严重受损者, 可行患侧肾及输尿管全长切除术 [ 关键词 ] 输尿管 ; 子宫内膜异位症 ; 外科手术 [ 中图分类号 ]R711.7 [ 文献标志码 ]A [ 文章编号 ]1671 167X(2016)04 0650 05 doi:10.3969/j.isn.1671 167X.2016.04.016 Diagnosisandtherapyforureteralendometriosis JIAZhuo,ZHANGLei,LIXue song,zhouli qun (DepartmentofUrology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing,100034,China) ABSTRACT Objective:Todiscusthetherapyforureteralendometriosis.Methods:Theclinicaldataof 25casesofhistopathologicalyconfirmedureteralendometriosisduring2001-2015wereretrospectively analyxed.results:inthe25cases,althepatientstookurinaryultrasoundforexaminationbeforesur gery,ofwhom21(84%)wereexaminedbyctand5(20%)bymri.three(12%)casesunderwent preoperativekubandintravenouspyelogram(ivp)examination.four(16%)caseswereexaminedby retrogradepyelographybeforesurgery.eight(32%)ofthem tookcystoscopeforexaminationand11 (44%)tookpreoperativeradionucliderenaldynamicimagingexamination.Alofthesecaseswereafec tedwithunilateralureter,13(52%)intherightand12(48%)intheleft.theureterlesionswereat theupperpartin21(84%)casesandatthemiddlepartin4(16%)cases.inthesecases,11(44%) receivedpartialureteralresectionand,10(40%)receivedpartialure teralresectionand,3(12%)receivedretroperitoneallaparoscopicnephroureterec tomy,and1(4%)receivedendoscopicresectionofureteralendometriosislesion.alofthesecaseswere confirmedwithureteralendometriosisbypost surgerypathologyresults,withtheexpresionofca125and ERintheglandulartisueandexpresionofPRinthemesenchymaltisueinsidetheureteralmusclede tectedbyimmunohistochemistry.four(16%)casestookpostoperativeadjuvanthormonaltherapy.and norecurencewasfoundamong16(64%)caseswiththesuccesfulfolow upwhichrangedfrom3to76 monthsandthemedianfolowupwas28months.fifteencasesweresubmitedtothefolow upbyurinary ultrasound(93.8%)and5(31.3%)underwentctforexamination.althecasesrelievedfromhydro nephrosis,andsymptomsof10(63.5)casesdisappeared.thecaseswithdouble Jstentalhadthe stentremovedwithin3to6weeks.conclusion:surgicalproceduresshouldbeconsideredasthemain therapyforureteralendometriosis.werecommendureterolysisforpatientswithmildureteralobstruction andhydronephrosis.asforthosewithmoderateandsevereureteralobstructionandhydronephrosis,we recommendpartialureteralresection.whenthesituationcomestopatientswithlitlerenalfunctionofthe afectedside,therecommendedmanagementis. Corespondingauthor se mail,zhoulqmail@sina.com 网络出版时间 :2016 7 4 13:11:30 网络出版地址 :htp://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.r.20160704.1311.010.html
贾卓, 等输尿管子宫内膜异位症的诊断与治疗 651 KEYWORDS Ureter;Endometriosis;Surgicalprocedure,operative 输尿管子宫内膜异位症是一种少见的良性疾病, 可引起上尿路梗阻, 由于缺乏特异性临床表现, 诊断及治疗不及时可致输尿管扩张和肾积水, 引起肾功能受损 [1] 本研究就北京大第一医院泌尿外科收治的 25 例输尿管子宫内膜异位症患者的诊断和手术治疗方法进行讨论 1 资料与方法以北京大第一医院泌尿外科从 2001 年 6 月至 2015 年 12 月收治的子宫内膜异位症 25 例患者为研究对象进行回顾性分析, 年龄 34~59 岁, 平均年龄 44 岁 临床表现有 : 患侧腰痛 15 例, 其中 3 例在经期疼痛显著 ; 腹痛 3 例, 其中 1 例经期时加剧 ; 痛经 4 例, 均为继发性痛经, 其中 1 例进行性加重 ; 血尿 1 例, 表现为间断无痛肉眼血尿 ; 另 1 例表现为排尿困难, 尿不尽 7 例无明显症状, 在体检时超声检查提示不同程度的输尿管扩张和肾积水 25 例患者中, 既往诊断子宫肌瘤病史的 6 例, 卵巢囊肿 6 例, 异位妊娠 2 例, 子宫腺肌症 1 例 10 例患者既往因妇产科疾病行盆 腹腔手术, 其中 4 例有两次及以上手术史 2 结果 2.1 临床检查 25 例患者在术前均行泌尿系超声检查, 均为单侧病变, 其中右侧 13 例, 左侧 12 例, 病变位于下段 21 例, 中段 4 例, 检查提示有不同程度的肾积水和输尿管中上段扩张, 其中轻度积水 3 例, 中重度 22 例 进一步行 CT 检查 21 例, 行 MRI 检查 5 例, 提示输尿管病变处管壁增厚, 周围软组织环形包绕或腔内有不同强化程度的软组织, 其中 2 例提示输尿管下段与周围组织分辨不清, 同时发现卵巢囊肿 5 例, 子宫肌瘤 5 例, 重复肾盂及输尿管 1 例 3 例行泌尿系平片 (kidneyureterbladder,kub) 和经静脉肾盂造影 (intravenouspyelography,ivp) 检查, 提示患侧肾显影不良 4 例行逆行尿路造影检查, 提示患侧输尿管中段或下段狭窄 8 例患者行膀胱镜检查, 提示膀胱未见明显异常, 输尿管口置入导丝, 均上行受阻 11 例行肾动态显像检查, 均有不同程度的显像剂残留, 提示机械性梗阻, 其中 2 例患侧肾血流灌注低, 功能严重受损 ;8 例双侧肾灌注均正常, 但患侧肾分肾功能下降 ;1 例肾血流灌注与肾功能均正常 25 例术前肌酐均在正常范围 2.2 治疗方法 25 例患者均行手术治疗 根据术前影像检查, 轻度肾积水及输尿管扩张 1 例, 行输尿管镜检, 并行输尿管肿物电灼术, 余 24 例为中重度肾积水和输尿管扩张术, 其中 3 例行腹膜后镜患侧肾及输尿管全长切除术,21 例行开放手术 (11 例行输尿管狭窄段切除和输尿管断端吻合术,10 例行输尿管狭窄段切除和输尿管膀胱再植术 ) 6 例在手术同时行子宫和 / 或同侧附件切除术 22 例未行患侧肾及输尿管全长切除术的患者均留置 D J 管, 其中 20 例于术中留置,2 例在术前输尿管镜下放置 4 例在术后接受黄体酮等药物的内分泌辅助治疗 2.3 随访结果 25 例患者术后病理报告均为输尿管子宫内膜异位症 ( 图 1) 术后成功随访 16 例 ( 表 1), 失访 9 例, 随访时间 3~76 个月 ( 截止 2015 年 12 月 ), 中位随访时间 28 个月 15 例患者术后复查时行泌尿系超声检查,5 例行腹部 CT 检查, 均提示肾积水有不同程度的好转,10 例患者术后症状消失, 放置 D J 管的患者在 3~6 周内拔管 1 例患者在术后 7 个月复查时提示肾积水程度加重, 行患侧肾及输尿管全长切除术, 病理提示移行细胞癌 1 例患者术后 66 个月时因腰部酸胀行腹部 CT 检查提示腹膜后肿物, 平滑肌肉瘤可能, 拒绝手术治疗 3 讨论 Culen [2] 在 1917 年报道首例输尿管子宫内膜异位症 在文献报告过的子宫内膜异位症病例中, 输尿管子宫内膜异位症占不足 1% [3], 在泌尿系子宫内膜异位症中排第 2 位 (15%), 其余分别为膀胱 (80% ~84%) 肾 (4%) 和尿道 (2%) [4] 该疾病的发病年龄峰值在 30~35 岁 [5], 在正常绝经后妇女中鲜有发生, 但是在长期雌激素治疗和由于肾上腺或垂体病变导致雌激素大量分泌的绝经后妇女中常有报道 [6] 本研究 25 例患者年龄 34~59 岁,40~ 45 岁最多, 为 15 例 (60%); 绝经患者 1 例, 未行雌激素治疗或患有导致雌激素水平升高的疾病 输尿管子宫内膜异位症病变通常位于据输尿管口 4~5 cm 处的下段输尿管, 中段其次, 上段罕见 [7] 大部分病变位于左侧, 可能与乙状结肠和左侧附件解剖关系有关 [8], 累及双侧的约占 10% ~20% [9] 根据病变累及部位可分为腔外型 (80%) 和腔内型 (20%), 以是否侵及输尿管肌层为界 [10] 本研究
北 ６５２ 京 大 报 医 版 Ｊ ＯＵＲＮＡＬＯＦＰＥＫＩ ＮＧＵＮＩ ＶＥＲＳ Ｉ ＴＹ ＨＥＡＬＴＨＳ ＣＩ ＥＮＣＥＳ Ｖ ４ ８ Ｎ ４ Ａｕ ２ ０ １ ６ ２ ５例均为单侧病变 其中右侧 １ ３例 左侧 １２例 病 重和梗阻程度没有平行关系 Ｓ ｗ 等 ３ 认为行 变位于下段 ２１例 中段 ４例 输尿管子宫内膜异位 子宫手术是造成输尿管子宫内膜异位症的一个重要 症没有特征性的临床表现 更多表现为子宫内膜异 原因 本研究 １ ０例患者既往因子宫腺肌症 卵巢巧 位症引起的痛经 性交痛 腹痛等症状 或是由输尿 克力囊肿或剖宫产行子宫或卵巢手术 其中 ４例有 管梗阻和肾积水引起的表现如腰痛 而且症状的轻 两次及以上手术史 Ａ ｕ ｍｕ ｙ ｆ ｕ ｕ ４ ０ Ｂ Ｃ ｘ ｐ ｆｃａ１ ２ ５ ＥＲ ｕ ｕ ０ ０ Ｄ ｘ ｐ ｆｐｒ ｍ ｙ ｍ ｕ ｕ ｍｕ ｂ ｙ ｕ ｍｕ ｂ ｙ ｍｍｕ ｍ ｙ １ ｍｍｕ ｍ ｙ １ ００ 图 １ 输尿管病损处病理提示子宫内膜异位症 Ｆ ｕ １ Ｐ ｙ ｆ ｍ ｕ ｍ ｆｕ 影像检查对于诊断输尿管子宫内膜异位症有 的主 要 方 法 但 具 体 术 式 的 选 择 目 前 尚 无 定 论 重要作用 泌尿系超声对发现肾积水具有很高的敏 Ｆ 等 ５ 认为对于腔外型输尿管子宫内膜异位 感性 且检查简单 无创 临床建议疾病诊断后起初 症病变 ３ ｍ 和 或不伴有输尿管梗阻且位于髂血 每 ６个月复查超声 ９ 经静脉肾盂造影对于确定病 管水平以上应行输尿管松解术 而对于腔内型病变 变部位 尿路梗阻程度和肾功能都具有重要意义 由于复发率高 输尿管狭窄可能大 不应行此术 腔 ＣＴ与 ＭＲＩ对于明确病变位置及性质和与周围结构 或病变 ３ ｍ或存在输尿管梗阻且位 内型病变和 １ ２ 研究 于 髂 血 管 水 平 以 下 者 须 行 输 尿 管 狭 窄 段 切 除 发现 ＣＴ与 ＭＲＩ对于输尿管子宫内膜异位症的诊 术 ６ 然后 根 据 病 变 部 位 行 不 同 的 输 尿 管 重 建 手 断有 着 不 同 的 敏 感 性 ７ ２ ２ 和 ９ １ 与 特 异 性 术 即输尿管端端吻合术和输尿管膀胱再植术 如 １ ００ 和 ６７ 对于存在肾积水的患者建议行肾 Ｌ Ｇ 和 Ｌ ｂ Ｐ 技术 ９ 对于 动态显像检查 ３ 以明确肾功能情况 膀胱镜和输 梗阻严重且肾功能持续恶化 有时又与尿路上皮癌 尿管镜检查可以直接观察病变并且取活检做病理检 不易区分 须同时行患侧肾切除术 ６ 手术可采用 查以明确准断 开放手术和腹腔镜手术 尚未见大量数据报道两者 等 的关系有重要作用 Ｉ 和 Ｓ ｕ等 输尿管 子 宫 内 膜 异 位 症 的 主 要 治 疗 目 标 是 １ 缓解泌尿系梗阻 ２ 保护肾功能 ３ 预防疾病 复发 ４ 手术治疗是治疗输尿管子宫内膜异位症 在手术效果和预后上的差异 本组研究 ２５例患者 均行手术治疗 其中 １例存在轻度肾积水及输尿管 扩张 肿物位于输尿管腔内 且大小约为 １ ｍ 在输
贾卓, 等输尿管子宫内膜异位症的诊断与治疗 尿管镜下行肿物电灼术, 余 24 例均为中重度肾积水和输尿管扩张 (21 例行开放输尿管狭窄段切除, 根据病变部距输尿管口的位置,11 例行输尿管断端吻合术,10 例行膀胱再植术 ;3 例患者为重度肾积水及输尿管狭窄, 患侧肾功能严重受损, 于腹腔镜下行患侧肾及输尿管全长切除术 ) 放置 D J 管可以有效引流尿液, 解除梗阻, 而且使术者更容易确定解剖部位, 降低吻合术和再植术的手术难度, 本研究 22 例放置 D J 管的患者 20 例为术中放置,2 例为术前输尿管镜下放置, 且术后肾积水和输尿管扩张均有不同程度的好转 术中同时切除盆腔中其他部位子宫 653 内膜异位病变可以降低输尿管子宫内膜异位症的复发率 [16] 本研究 6 例因为子宫腺肌症和 / 或卵巢巧克力囊肿在手术同时行子宫和 / 或同侧附件切除术, 术后均未发现复发 术中常见并发症有输尿管损伤 膀胱损伤和大血管损伤 [17] [18] Rafique 等认为子宫内膜异位症本身会增加术中输尿管损伤概率 0.2% ~2.0% 术中还会出现盆腔器官热相关造成的不同程度的损伤和缺血, 且多发生于输尿管松解术中 [10] 本研究仅有 1 例出现术中并发症, 由于输尿管周围粘连严重, 在分离时损伤乙状结肠, 均未出现输尿管或膀胱损伤 表 1 16 例成功随访患者资料 Table1 Folow updataof16cases Case Surgicaltherapy 1 2 Rightpartialureteralresectionand 3 Rightretroperitoneallaparoscopic 4 Leftendoscopicresectionofureteral endometriosisleision 5 Rightpartialureteralresectionand 6 7 Rightretroperitoneallaparoscopic 8 Rightpartialureteralresectionand 9 10 Rightpartialureteralresectionand 11 12 Leftretroperitoneallaparoscopic 13 14 15 Rightpartialureteralresectionand 16 Rightpartialureteralresectionand Combinedsurgery Hysterectomy+left Hysterectomy+right Hysterectomy+bilateral Hysterectomy+right Durationof surgery/min Folow up/ months 245 76 Complications Timeofremoving double Jstent/months Sigmoid coloninjury 200 62 6 383 61-37 52 3 28 39 3 75 38 3 98 33-238 32 4 80 25 3 150 25 3 160 18 3 152 6-217 3 Ileus Notremoved 90 16 4 hysteromyomectomy 158 15 4 158 3 3 3 内分泌治疗是治疗子宫内膜异位症的治疗方法之一, 常用的药物有 GnRH 受体激动剂和拮抗剂 黄体酮和口服避孕药 内分泌治疗可以使受子宫内膜影响的组织萎缩, 但对于纤维组织造成的梗阻无效, 所以对于没有明显纤维化的子宫内膜异位症患者, 可以使用内分泌治疗来辅助手术治疗 [19] 单纯使用内分泌治疗可以有效缓解症状, 但是在停止使用后症状常常再次出现 本研究 4 例在术后短期应用内分泌治疗, 停药后未出现不适 子宫内膜异位症出现恶变鲜有报道, 本研究 1
654 北京大报 ( 医版 ) JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) Vol.48 No.4 Aug.2016 例在术后 7 个月复查时提示肾积水程度加重, 行患侧肾及输尿管全长切除术, 病理提示移行细胞癌, 术后未行其他治疗, 现随访 25 个月, 未见复发或转移 1 例患者术后 66 个月时因腰部酸胀行腹部 CT 检查提示腹膜后肿物, 平滑肌肉瘤可能, 拒绝手术治疗, [20] 现失访 Modesit 等认为子宫内膜异位症引起的恶变可能与不适当的应用雌激素等内分泌治疗有 [21] 关 Salerno 等报道了 1 例由输尿管子宫内膜异位症发展为子宫内膜样腺癌, 行盆腔肿物及受累段输尿管切除术, 术后化疗 5 个疗程,1 年内无复发 [22] Booth 等报道了 1 例与子宫内膜相关的包绕一侧输尿管的腹膜后癌肉瘤, 行肿物及受累段输尿管切除术和膀胱再植术后进行盆腔放疗, 术后 8 个月内未见复发 综上所述, 输尿管子宫内膜异位症临床表现多样 病程隐匿 危害肾功能, 影像检查对于诊断起到重要作用 输尿管子宫内膜异位症以手术治疗为主, 对于轻度肾积水和输尿管扩张的患者可行输尿管粘连松解术, 对于中重度输尿管扩张和肾积水的患者建议行输尿管狭窄段切除术, 对于患侧肾功能严重受损, 可行患侧肾及输尿管全长切除术 参考文献 [2]CulenTS.Adenomyomaoftherecto vaginalseptum[j].jama, 1914,12(6):401-406. [3] StilwelTJ,KramerSAZ,LeeRA.Endometriosisoftheureter [J].Urology,1986,26(1):81-85. [4] BosevD,NicolLM,BhaganL,etal.Laparoscopicmanagement ofureteralendometriosis:thestanforduniversityhospitalexpe riencewith96consecutivecases[j].urology,2009,182(6): 2748-2752. [1]NezhatC,PakaC,GomaaM,etal.Silentlosofkidneysecon darytoureteralendometriosis[j].jsls,2012,16(3):451-455. [5]Gustilo AshbyAM,ParaisoMF.Treatmentofurinarytractendo metriosis[j].jminiminvasivegynecol,2006,13(6):559-565. [6] YohannesP.Ureteralendometriosis[J].Urology,2003,170 (1):20-25. [7] VretosA,PrasinouM,FrymannR.Ureteralendometriosis:an uncommoncauseofureteralstricture[j].quantimagingmed Surg,2016,6(2):231-232. [8]UccelaS,CromiA,CasarinJ,etal.Laparoscopyforureteralen dometriosis:surgicaldetails,long term folow up,andfertility outcomes[j].fertilsteril,2014,102(1):160-166. [9] McCormackPL.Dienogest:areviewofitsuseinthetreatmentof endometriosis[j].drugs,2010,70(1):2073-2088. [10]Miranda MendozaI,KovoorE,NasifJ,etal.Laparoscopicsur geryforsevereuretericendometriosis[j].eurjobstetgynecol ReprodBiol,2012,165(2):275-279. [11]IoscaS,LumiaD,BracchiE,etal.Multislicecomputedtomo graphywithcolonwaterdistension(msct c)inthestudyofintes tinalandureteralendometriosis[j].clinimaging,2013,37(6): 1061-1068. [12] SilouS,PoiréeS,MilischerAE,etal.Urinaryendometriosis: MRImagingappearancewithsurgicalandhistologicalcorelations [J].DiagIntervImaging,2015,96(4):373-381. [13] LusuardiL,HagerM,SiebererM,etal.Laparoscopictreatment ofintrinsicendometriosisoftheurinarytractandproposalofa treatmentschemeforureteralendometriosis[j].urology,2012, 80(5):1033-1038. [14]MaccagnanoC,PelucchiF,RocchiniL,etal.Ureteralendome triosis:proposalforadiagnosticandtherapeuticalgorithm witha reviewoftheliterature[j].urolint,2013,91(1):1-9. [15] FrennaV,SantosL,OhanaE,etal.Laparoscopicmanagementof ureteralendometriosis:ourexperience[j].jminiminvasivegy necol,2007,14(2):169-171. [16] 李雷, 冷金花, 郎景和, 等. 输尿管子宫内膜异位症的诊断和治疗 [J]. 中华妇产科杂志,2011,46(4):46-54. [17] MuD,LiX,ZhouG,etal.Diagnosisandtreatmentofureteral endometriosis:studyof23cases[j].urolj,2014,11(4): 1806-1812. [18] RafiqueM,ArifMH.Managementofiatrogenicuretericinjuries asociatedwithgynaecologicalsurgery[j]. IntUrolNephrol, 2002,34(1):31-35. [19] WangP,WangXP,LiYY,etal.Hydronephrosisduetoureteral endometriosisinwomenofreproductiveage[j].intjexpmed, 2015,8(1):1059-1065. [20]ModesitSC,Tortolero LunaG,RobinsonJB,etal.Ovarianand extraovarianendometriosis asociatedcancer[j].obstetgynecol, 2002,100(4):788-795. [21]SalernoMG,MasciuloV,NaldiniA,etal.Endometrioidadeno carcinomawithsquamousdiferentiationarisingfromureteralendo metriosisinapatientwithnohistoryofgonadalendometriosis[j]. GynecolOncol,2005,99(3):749-752. [22] BoothC,ZahnCM,McBroomJ,etal.Retroperitonealmulerian carcinosarcomaasociatedwithendometriosis:acasereport[j]. GynecolOncol,2004,93(2):546-549. (2016 04 06 收稿 ) ( 本文编辑 : 王蕾 )