日本介護食現況 ~ 與功能相符的飲食形態 ~ 地域栄養ケア PEACH 厚木管理栄養士江頭文江 http://www.taberukenri.com/
吞嚥調整飲食的 3 大要素 容易吞嚥 ( 防止誤嚥 ) 富含營養 ( 防止低營養 ) 好吃 ( 期待 持續進食 )
吞嚥調整飲食的標準化要點 1. 營養成分指標 食品成分熱量 蛋白質 脂質等 2. 物理性質指標硬度 附著性 凝集性 黏度
飲食吞嚥障礙者的營養管理 ~ 從營養補給與飲食形態 2 個觀點 ~ 高 必需營養量 低 易 飲食形態 難 ( 普通飲食 ) ( 防止誤嚥 期待進食 )
營養補給與吞嚥調整飲食的變化 必需營養量 管灌飲食 量, 質, 次数階層式逐漸增加 吞嚥困難復健 口腔照護
吞嚥調整飲食的要點 飲食形態的合適化 考慮咀嚼與吞嚥功能 引導出咀嚼與吞嚥功能
吃 是怎麼一回事?
吞嚥 5 期 先行期準備期口腔期咽頭期食道期 對食物的認知 捕食 咀嚼與食團形成 往咽頭部移動 從咽頭部往食道移動 從食道往胃移動 在宅生活を支える! これからの新しい嚥下食レシピ 三輪書店 2008 より図引用
對於吃東西的流程可以想像嗎 軟 口 蓋 鼻 腔 口 唇 舌 氣 管 喉 頭 蓋 食 道
Ⅰ 先行期的狀態 食物在入口前的階段 決定要吃什麼 要怎麼吃 將食物移動到口腔前的階段 用筷子或湯匙 舀起食物 運到嘴巴 入口
Ⅱ 準備期的狀態 食物進入口中 咀嚼並形成食團的階段 ( 對於什麼食物進入口中有所認知 並且咀嚼咬碎 與唾液混合後形成一塊容易吞嚥的食團 ) 1) 捕食 2) 咀嚼與食團形成
Ⅲ 口腔期的狀態 食團從口腔移動到咽頭的階段
Ⅳ 咽頭期的狀態 利用反射運動, 將食團從咽頭運送到食道的階段
Ⅴ 食道期的狀態 利用蠕動運動, 將食團從食道運送到胃的階段
選擇怎樣的食物比較好呢?
容易咀嚼 吞嚥的食物特徵 柔軟 易整形 集中 有適度的黏性 口感不會沙沙的 不容易鬆散開
了解食材的特徵! 加熱後仍然無法軟化的食物 魚板 蒟蒻貝類 魷魚 火腿炸豆腐 菇類長蔥 蒟蒻麵 硬的食物 沒有厚度的食物 烤海苔海帶芽萵苣 小黃瓜 乾乾的食物 麵包蒸番薯 水煮蛋烤魚 凍豆腐 酸的食物 醃漬菜 液狀食物 水 茶沾醬味噌湯 堅果類櫻花蝦 芝麻炒大豆烤肉 生菜 纖維多的食物 青菜類 牛蒡 筍蓮藕 柑橘類果實鳳梨 鬆散且不易整形的食物 切碎飲食香鬆 佃煮長蔥 不易咀嚼 容易噎到
讓食物變得容易咀嚼的烹調工夫 加熱調理 煮的食物調味料混合的食物 適度的水分 歐姆蛋法式土司 食材串連 攝食 吞嚥機能的補足 肉丸子 漢堡肉調味料混合食物 ( 拌白芝麻 黑芝麻 美乃滋 ) 切法 蛇腹切, 劃刀法切斷纖維 油脂 馬鈴薯沙拉蔥花鮪魚番薯 濃稠 濃湯咖哩 燉菜湯勾芡料理 選擇合適的食材 咀嚼機能的引導不過份細碎 一口大
利用切工使得更容易咀嚼 江頭文江 : 在宅生活を支える! これからの新しい嚥下食レシピ 三輪書店より
注意硬度, 而非大小! ~ 加熱軟化 ~ 江頭文江 : 在宅生活を支える! これからの新しい嚥下食レシピ 三輪書店より
乾乾的食物不容易吞嚥 江頭文江 : 在宅生活を支える! これからの新しい嚥下食レシピ 三輪書店より
添加油脂使口腔滑潤 江頭文江 : 在宅生活を支える! これからの新しい嚥下食レシピ 三輪書店より
利用食材串連! 塑造食團 江頭文江 : 在宅生活を支える! これからの新しい嚥下食レシピ 三輪書店より
利用食材串連! 塑造食團 蛋 小麥粉 麵包粉 上新粉 搗碎的芋頭 蕃薯磨碎的熟蓮藕 添加美乃滋類的油脂 加入豆腐碎 味噌 芝麻粉等的涼拌菜 / 醬 吉利丁 寒天等的膠化劑
賦予濃稠度 江頭文江 : 在宅生活を支える! これからの新しい嚥下食レシピ 三輪書店より
吞嚥調整飲食的現況
舉辦吞嚥調整飲食試吃會 ( 參與機構 =12 家 ) 預備提供吞嚥調整餐 3 家機構 已有提供吞嚥調整餐 9 家機構
吞嚥調整飲食在醫院及機構有各種的名稱 醫院 一般餐軟菜餐一口大小餐 切碎餐極細碎餐糊狀餐 攪打餐 ( 以果汁機製作 ) 調理餐 ( 以食物調理機製作 ) 果凍狀餐嚥下食 0~5 等級等等 機構 普通餐 固形餐 一般餐軟糊餐一口大小餐 超細碎餐 細碎餐 5mm 大小切碎餐糊狀餐 攪打餐 ( 以果汁機製作 ) 果凍狀餐等等
吞嚥調整飲食在執行上 醫院與機構之不同點 醫院 對象餐點種類定位 從嬰兒 成年人到老年人, 年齡層範圍很廣 以一般餐點為基礎, 以訓練吞嚥能力為目標提供各式疾病飲食 機構老年人 身障者以一般餐點為中心, 為日常生活活動的一部發展出各種的療養分 注重吃的樂趣餐點 醫院 機構
即便都是切碎飲食 在不同的單位會有各自的供應型態 A 醫院 名稱切碎餐 ( きざみ食 ) B 醫院 名稱軟質餐 ( ソフト食 ) 概要 食材用果汁機打碎, 添加膠化劑使之成型 概要 考量咀嚼能力, 將食物調整成可用舌頭壓碎的軟硬度
吞嚥調整飲食在各單位之間合作的課題 各個單位在吞嚥調整飲食的基準不同 ( 階段分類數 名稱 實質特性 ( 物理特性等 ) 等定義 ) 醫院轉醫院 醫院轉機構時, 缺乏吞嚥調整飲食的相關資訊 沒有營養狀態的概述 缺乏飲食狀態的資訊
吞嚥調整飲食的分類與例子
通用設計食品 (universal design food) 分類牙齒易咬碎類牙齦可壓碎類舌頭可壓碎類不需咀嚼類 咀嚼能力 調理範例 ( 飯 ) 對於硬的 大塊的食物會有一點難咬 對於硬的 大塊的食物很難咬 吞嚥能力 可正常吞下 針對不同食物有 的吞不下 若很細碎或軟的食物可以吃 對水或茶有吞嚥困難的可能 即便是很細小的固態食物也很難吃下去 對水或茶有吞嚥困難 硬度飯飯 - 軟飯軟飯 - 粥粥糊粥 魚烤魚煮魚弄碎的魚 ( 勾芡 ) 弄碎的白肉魚 蛋日式厚蛋卷高湯蛋捲炒蛋軟茶碗蒸 ( 不含料 )
通用設計食品 (universal design food) 由日本介護協會於 2003 年提出並訂定規格 從日常飲食至介護飲食均可廣泛地應用考量易於食用之概念的食品 標示於商品的包裝並含有標章 咀嚼力 吞嚥力的選購參考
高齡者的軟質餐 是與切碎餐 攪打餐不同的餐點型態 軟質餐是製作成攪打餐之前的食物型態, 雖然質地柔軟但仍保有食物形狀, 是外觀看起來很美味的高齡者友善餐點 適合咀嚼 食團形成及吞嚥功能異常的人 是保有食物形狀, 易於經口攝食 食團形成 運送 吞嚥的餐點型態
高齡者軟質餐 分類 攝食能力 咀嚼力 吞嚥力 軟質餐 1 牙齒易咬碎 在口腔中能 有一點差 有一點差 形成食團 軟質餐 2 牙齦可壓碎 可順利地吞嚥 差 有一點差 軟質餐 3 舌頭可壓碎非常差差
吞嚥飲食金字塔 難 明 膠 增 稠 多 醣 類 難 易 度 寒 澱增 天 粉稠 劑 易 Ｌ0 葡萄果凍 嚥 下 訓 練 食 Ｌ1 布丁牛奶果凍 Ｌ2 鮭魚慕斯 Ｌ3 粥 濃湯 馬鈴薯泥 嚥下食 Ｌ4 雞肉丸子 燉南瓜 燉蘋果 介護食 Ｌ5 米飯 天婦羅 什錦豆 羊栖菜 普通食 金谷節子:2004 一部改変
吞嚥飲食金字塔 以聖隷三方原醫院約 100 萬份餐點為實際成果建構而成 有 Level0~5 共 6 個階段 Level0 有 茶凍 果凍 Level1 有 濃湯凍 牛奶凍 布丁 Level2 有 鮭魚慕斯 菠菜凍 Level3 有 熟蕃薯 濃湯 Level4 有 軟質菜 Level5 有 一般餐點 L0 L1 L2 L3 L4 L5
特別用途食品 吞嚥困難者用食品許可基準 硬度 (以ㄧ定速度 進行壓縮時 的抵抗程度) 附著性 以符合常溫及一般飲食的溫度的任何條件下為規格基準的範圍 均質狀食品 (例如 果凍狀的食品) 均質狀食品 (例如 果凍狀或慕思狀等的食品) 但不包含符合許可基準I 的食品 包含不均質狀的食品 (例如 有顆粒的稀飯 柔軟的糊狀或果凍狀(含有料)的食品) 但不 包含符合許可基準I 及II 的食品
日本攝食吞嚥復健學會嚥下調整食分類 2013( 食事 ) 目的是讓醫院 機構 在宅醫療及相關單位有共同的標準 由醫療檢討委員會的吞嚥調整飲食特別委員會制定 以吞嚥調整飲食及增稠度來表示 只以食物的型態來分類, 並未設定份量及營養成分 代碼從 0~4, 共 7 個分類 そ 学会
嚥下調整食分類2013 食事 0j 0t そ 学会 2-1 1j 泥糊狀 均質 2-2 UDF4 不 太 用需 舌要 頭咀 可嚼 壓就 碎可 吞 嚥 4 期 連 續 模 式 不均質 軟糊餐 UDF3 3 4 軟質餐 UDF1 2 需 要 咀 嚼 過 程 模 式
嚥下調整食分類 2013( 食事 ) 代碼名稱形態 0 j 嚥下訓練食品 均質態 考量附著性 凝集性 硬度的果凍狀食品 出水情況少 舀起來可以呈小片狀的食品 t 均質態 考量附著性 凝集性 硬度的芡汁 ( 原則上為中等稠度或高稠度 ) 1 j 嚥下調整食 1 均質態 考量附著性 凝集性 硬度 出水性的果凍狀 布丁狀 慕思狀食品 2 1 嚥下調整食 2 泥狀餐 糊狀餐 攪打餐等 均質且呈滑順狀 不黏膩 易凝集不鬆散的食品可用湯匙舀起來吃 2 泥狀餐 糊狀餐 攪打餐等 不黏膩 易凝集不鬆散的食品可呈不均質狀可用湯匙舀起來吃 3 嚥下調整食 3 可成形 容易用舌頭壓碎 易於食團的形成 運送進入咽部時不會鬆散開來 易於吞嚥不會大量出水 4 嚥下調整食 4 不堅硬 不易鬆散開 不易沾黏的食品可用筷子及湯匙切斷開來的軟度
嚥下調整食分類 2013( 食事 ) 代碼名稱目的 特色 0 j 嚥下訓練食品用來訓練 評估重症者的吞嚥能力 舀取少量, 不太需要咀嚼即可吞入剩下一點點時也很容易以吸的方式吃進去蛋白質含量低 t 用來訓練 評估重症者的吞嚥能力 假設能連續少量地進食 蛋白質含量低 1 j 嚥下調整食 1 已經變成適當的食塊大小 運送食團時, 上顎及舌頭必須能推動食團 相較於 0j, 表面可能較粗糙 2 1 嚥下調整食 2 能容易地形成食團 ( 考量不易在咽部殘留 不易發生誤吞的情形 ) 2 3 嚥下調整食 3 可用舌頭及上顎加以壓碎的食品 需有將食物壓碎及運送吞入的口腔能力 並考量減少誤吞的風險 4 嚥下調整食 4 需要在上下齒槽脊之間進行壓碎或磨碎, 只用舌頭及上顎將食物壓 碎較為困難 学会 そ
代碼 0j 考量到誤吞時會有組織發炎反應及感染發生的情形, 因此最好選擇蛋白質含量較少的食物 定位 : 作為吞嚥訓練的食品 考量能用湯匙舀起的份量及形狀 ( 例如 : 小片狀 ) 以可直接吃入, 不需要食團運送及咀嚼的相關運動即可吞嚥為目的 具有殘留時也容易以吸的方式吃進去的物理特性 ( 柔軟性 ) 出水量少的果凍 そ学会
代碼 0t 以濃稠度來說, 原則上以中間稠度及高稠度較適宜 增稠過後的茶和果汁較適宜, 含有蛋白質以及調整成粥狀的食品則屬於代碼 2 そ学会
日本攝食吞嚥復健學會嚥下調整食分類2013 濃稠度 低稠度 中間稠度 高稠度 性質狀態說明 (吃/喝的時候) 可以用 drink 形容的 稠度 進入口中後可在口腔中 擴散開來 稠度不太受液體的種類 味道及溫度的影響 吞入時不需費太多力氣 很容易用吸管吸起來 可以明顯感受到稠度 可以用 drink 形容的 稠度 在口腔中慢慢流動 不 會ㄧ下就擴散開來 可凝集停留在舌頭上 用吸管吸起來時有阻力 可以明顯感受到稠度 很容易凝集 吞入時需要力氣 用湯匙食用 用 eat 來形容的稠度 很難用吸管吸起來 性質狀態說明 (外觀來看) 用湯匙舀起並傾斜 可 順利流動 通過叉子的間隙時可快 速流下 將杯子傾斜 杯壁上會 留下些許痕跡 用湯匙舀起並傾斜 可 緩緩流動 通過叉子的間隙時可慢 速流下 將杯子傾斜 杯壁上會 留下明顯的附著痕跡 用湯匙舀起並傾斜 仍 保有原本的形狀 很難 流動 不能從叉子的間隙流下 將杯子傾斜也不流出來 (會緩緩地成塊狀滾落)
代碼 1j 不需要咀嚼相關的能力, 能用湯匙舀起適當的食塊大小, 均質且滑順, 出水量少的果凍狀 布丁狀 慕絲狀的食品屬之 そ学会
代碼2 代碼2有許多稠狀的食品 依據均質程度再細分成2-1跟2-2 ㄧ般大多稱作攪打餐 泥狀餐 糊狀餐 並非以管路進入胃中的型態來供應的攪打食品 而是以可用湯匙舀起 為設計出發點的食物 主食類舉例來說 增稠過的米湯 經處理後降低附著性的攪打粥等為 代表性的例子 そ 学会
代碼 3 雖然是以食物成型的方式供應, 但即便沒有牙齒和補綴物也可將之壓碎, 具有容易形成食團, 在口腔中消化時不會大量出水, 有一定程度的凝集性 通過咽部時不容易鬆散開來的特性 大多稱作軟糊餐 軟質餐 用舌頭就可壓碎 そ学会
代碼 4 主食類的例子有全粥及軟飯. 軟質餐 過度餐常常歸屬在這一類裡面 依加入不同材料而變化出的日式西式燉煮料理, 蛋料理等, 以及一般餐也大多屬於這ㄧ類 用牙齦即可壓碎 そ学会
切碎飲食屬於哪個分類? 把煮軟的食物切碎 可用舌頭及上顎將其壓碎 代碼 3 ( 中間稠度 ) ( 高稠度 ) 的勾芡食品 可用上下齒槽脊將其壓碎 代碼 4 單純只把ㄧ般的餐點切碎, 不能算是適宜的吞嚥調整餐
Smile care 飲食
Smile care 飲食 新的介護食品 關於攝食這件事有困難 的觀點來看 關於攝食這件事有困難 是指? 1. 咀嚼 吞嚥的攝食功能有問題 2. 低營養狀態 或是有高度陷入低營養狀態的危險性 導致有功能障礙或是健康狀態惡化的風險出現
Smile care 飲食 ( 新介護食品的暱稱 ) 2013 年 農林水產省會議檢討後的方案 1. 攝食功能沒有問題, 但維持健康的身體, 為了活動必須進行營養補給的人們所提供的食品 2. 提供給吞嚥功能障礙者的食品 3. 提供給咀嚼功能障礙者的食品
咀嚼 吞嚥飲食的統一分類 2015年 スマイルケア食普及推進会議 學會分類2013 吞嚥飲食金字塔 高齡者軟質飲食 UDF區分 高齡者軟質飲食1 高齡者軟質飲食2 高齡者軟質飲食3 咀 嚼 困 難 吞 嚥 困 難
Smile care 飲食 提供咀嚼 吞嚥沒有問題, 為了維持健康所需之營養補給的食品 自我適用宣告 提供咀嚼困難者的食品 提供吞嚥困難者的食品 特別用途食品的表示許可制度
Smile care 飲食(藍標籤 (1)藍色標籤是表示 自我適用宣告 廠商針對熱量 蛋白質的含量符合此制度的基準所做的自我宣告 (2)2017年11月統計 得到藍標籤的商品包含16家公司 共 66項產品 基準 熱量 100 Kcal 以上 (100g或100ml為單位) 蛋白質 8.1g 以上(100g為單位)或4.1g 以上 (100ml 或 100kcal為單位)
Smile care 飲食(黃標籤 (1)黃色標籤是表示 有附上咀嚼困難對應食品的JAS標示 (2)2017年11月統計 得到黃標籤的商品包含1家公司 共3 項產品
JAS(日本農林規格 食品/農林水產品的品質與規格 農林水產大臣所制訂的國家規範 濃口醬油 為例 原材料 大豆 麥 食鹽 含氮量 1.50%以上(特級) 1.35%以上(上級) 1.20%以上(標準) JAS制度的檢討(2018年預定實施) 在全國流通的食品/農林水產品的品質和規格 特定的廠商 地區性的商品也納入管理對象 國內業界全體同意後制訂 民間提案為基礎彈性制訂
對應咀嚼能力食品的JAS標準 容易咀嚼 的食品 此硬度容易切絲 切碎 搗碎(有適度 的咀嚼勁道) 牙齦可壓 碎的食品 此硬度介於容易咀嚼與用舌頭可輕易壓 碎食品的中間程度 舌頭可壓 碎的食品 此硬度為可用舌頭與口腔上蓋之間壓碎 的程度 不需咀嚼 的食品 此硬度為不需咀嚼 可直接吞嚥的程度
Smile care 飲食(紅標籤 (1)紅色標籤為 有取得特別用途表示許可制度中的 吞嚥 困難者用食品 的表示許可為條件 (2)2017年11月統計 得到紅標籤的商品包含1家公司 共9 項產品
吞嚥困難者用食品的新分類 針對吞嚥困難者用的食品 健康增進法的特別用途 表示許可制度與統一分類 (吞嚥困難者用食品) 稍微咀嚼後可吞嚥的食物(包含不均勻 的食物 容易整形的粥狀食物) 在口中稍微壓碎後吞嚥的食物(均質的 果凍狀 布丁狀 慕斯狀) 可直接吞嚥的食物 (均質的果凍狀)
Smile care飲食的選擇方式 最近攝食的 量有減少或 是體重有減 少 有關於飲 食的煩惱 START 有吞嚥障 礙問題 Yes No No 有咀嚼障 礙問題 容易咀嚼的食品 (例 炸豆腐) 牙齦可壓碎的食品 (例 木棉豆腐) 舌頭可壓碎的食品 (例 絹豆腐) Yes 不需咀嚼的食品 (例 糊狀食物) 稍微咀嚼後可吞嚥的 食物 不限制於此種選擇分類方法 關於攝 食方面有疑問 首先請向專業人士相 談(醫師 牙醫師 營養師) 請遵循醫師的指導進行選擇 進行齒科治療 或 是進行口腔 喉嚨運動訓練 吞嚥有障礙問題的 人 可能有其他的分類方法而得的別種飲食型態 可選擇 在口中稍微壓碎後吞 嚥的食物 可直接吞嚥的食物
咀嚼 吞嚥飲食的統一分類 2015年 スマイルケア食普及推進会議 學會分類2013 吞嚥飲食金字塔 高齡者軟質飲食 UDF區分 高齡者軟質飲食1 高齡者軟質飲食2 高齡者軟質飲食3 咀 嚼 困 難 吞 嚥 困 難
蛋白質含量少的果凍 考慮食物物性 水分含量少的食物 不論蛋白質含量的布丁 果凍 慕斯等 學會分類 2013( 濃稠度 ) 的中間程度 ~ 濃厚程度得稠度, 蛋白質含量少 均質且呈滑順狀的食物 ( 沒有粗糙感 ) 含有柔軟的顆粒 不均質的食物 不黏膩 易凝集不鬆散的攪打餐 糊狀餐等 有顯著形狀, 但沒有牙齒也可在口腔內壓碎, 容易形成食團的食物 有形狀 不會太硬 不會太鬆散 不容易黏附的食物, 可用筷子切斷的硬度