中国临床新医学 () 年月第 ) 卷第期获得性血友病 " $ '&% 是指非遗传性血友病患者体内产生抗凝血因子抗体引发的一种出血性自身免疫性疾病既往无出血史和阳性家族史表现为自发性出血或在手术外伤侵入性检查时发生异常出血因临床罕见人们对其认识及重视不足易延误诊断本文通过对

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冥经
5 years ago
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1 /,! " # #$ %"&&# #&! # "& # # "&' '&"#&! # &' " %&" &! # # &"$ " () ) *+,(* -,** 何纯刚黄沁园吴鸿根等小肠与胃间质瘤的临床特点比较中国临床新医学 () (, (( -(+. 李鹏 /) 岁以上胃间质瘤患者临床病理特点和预后分析及 01 和 1 对其预后的影响中国人民解放军总医院解放军医学院 (), ) 杨显金陈佳慧杜江等胃肠道间质瘤的诊治现状与进展中国普外基础与临床杂志 () +( )+) - )+, 杜春燕师英强傅红等胃肠道间质瘤 )* 例预后分析中国实用外科杂志 ())(+(. -(.. 收稿日期 () / - ) -(, 本文编辑吕文娟学术交流获得性血友病 + 例的诊治并文献复习王惠平陈怡程鹏邓东红作者单位,*()) 广西桂平市人民医院血液科王惠平,( +)* 广东中山市人民医院血液科陈怡,*))( 南宁广西医科大学第一附属医院血液科程鹏邓东红作者简介王惠平./* - 女大学本科副主任医师研究方向血液系统疾病的诊治和临床研究 ' *.,)(), *. &' 通讯作者邓东红./ - 女医学硕士副教授研究方向急性白血病及出凝血疾病的诊治 '$$ 23 /* &' 摘要目的提高对获得性血友病的认识及诊治水平方法对 () + ) 4() / )+ 确诊的 + 例获得性血友病的临床表现实验室检查治疗及预后进行分析并结合相关文献进行复习并讨论结果 + 例获得性血友病患者的发病年龄为 ++ 4* 岁男女发病比例 5* 均未找到明确相关病因首发症状均为皮肤软组织出血所有患者均有活化的部分凝血活酶时间 066 延长抗凝血因子活性下降 )7+8 4 )7.8 抗体检测阳性 )7 ( 4, 9:;' 通过糖皮质激素单用或联合环磷酰胺治疗后 + 例患者抗体滴度均较前下降水平较前升高例患者在治疗间期因脑出血死亡结论获得性血友病发病罕见多见于老年人 ( 临床表现以自发性出血为主其中以皮肤黏膜及肌肉软组织出血多见 * 旁路治疗为止血治疗的一线方案糖皮质激素单用或联合环磷酰胺仍是当前清除抗体的核心治疗方案关键词获得性血友病抗凝血因子抗体旁路治疗免疫抑制中图分类号,, 文献标识码 9 文章编号 /+ -* )/() ) -)/, -), $& )*./. ; # /+ -* )/() ).! "#$!"#$% &'% &!& &! &!&',*()) % &%' "6&'%"& &!$&#$ " " $ '&% 6 $ &!+ % #< < &< " $&# $ $ " $ "#! $ &#% &! =3> $ : "# $?&*)* &#% &! # 0 " & "'!"&' () + & %"() / < " " "&#% A $ $ " $ " " <#" < $ 6 + % #< " ++ &* "# &$ $ $ " &&!' &! ' <# 5*6 " < " &$! # #!&" % #6!"# # '% &'&! % #<#' & &# '&" &"'# " ' &' % # $ #& $ %"& & $ 066 &< &! )7+8 4)7.8 $ %&# &$ " )7 ( 4, 9:;'! " " ' < &" &# "&$ & &" &' $ < &% &#% '$ &$ "# + % #< " $ " # $ $ " # $B # $ $ &! " " '&"!! #"" $ $# # < & "#%" $&' $ " % #( '&" &! & "##%& &# $ '&#!" # '% &'#' & &# '&" &"'# " ' &'*9 %# " ' #" &'' $ $ # &% ' '&" " ' &" &# "&$ & &" &' $ < &% &#% '$ ## &#$ " $ # ' " ' & "$ &"# # " $ '&% C &"# &! &"9 %# " ' C''&#% %" #& #

2 中国临床新医学 () 年月第 ) 卷第期获得性血友病 " $ '&% 是指非遗传性血友病患者体内产生抗凝血因子抗体引发的一种出血性自身免疫性疾病既往无出血史和阳性家族史表现为自发性出血或在手术外伤侵入性检查时发生异常出血因临床罕见人们对其认识及重视不足易延误诊断本文通过对 () + ) 4() / )+ 桂平市人民医院广西医科大学第一附属医院及解放军 *)* 医院确诊的 + 例患者的临床表现实验室检查治疗及预后进行分析结合相关文献复习提高对该病的认识及诊治水平 $ 病例介绍病例男 /+ 岁因反复瘀斑年余于 () + ). 入解放军 *)* 医院住院治疗患者于 () * ), 无明显诱因下出现全身皮肤散在瘀斑偶有鼻衄牙龈出血既往无出血史及家族出血史曾有农药鼠药接触史查体贫血貌四肢皮肤散在瘀斑口腔可见血痂血常规红细胞 9 *7 E ) ( ; 血红蛋白 ) ; 白细胞 9.7. E ). ; 血小板 06*,* E ). ; 活化的部分凝血活酶时间 066 )*7 # 因子活性 )7 8 抗体阳性定量检测 ( 7* 9:;' 凝因子活性自身抗体肿瘤标志物未见异常诊断治疗地塞米松 (7, '; $ 环磷酰胺 ; < 间歇输注新鲜冰冻血浆冷沉淀人凝血酶原复合物对症支持治疗出血逐渐控制 () + ) *) 复查 066 )+7 # )7 8 抗体定量检测 (/7, 9:;' 出院后失访病例 ( 女 /+ 岁因反复皮肤瘀斑 () 余天于 (), ), 桂平市人民医院入院治疗患者 (), )/ (( 无明显诱因发现双下肢皮肤瘀斑伴牙龈出血在外院多次查 066(7, 4 /7* # 既往无出血史及家族出血史查体血压 90 +/; ( '' 双下肢左侧臀部可见散在皮肤瘀斑最大 'E ' 血常规 9 *7(* E ) ( ;.. ; 9 E ). ; 06* + E ). ; 066. # 因子活性 )7+8 (), ) (. 066 ) 7+ # 因子活性 )7 8 抗体阳性定量检测 *) 9:;' 肝肾功纤维蛋白降解产物 0 抗 B 类风湿因子补体 * + 凝血因子活性自身抗体抗心磷脂抗体肿瘤标志物未见异常诊断 ( 高血压病治疗在控制血压脏器保护基础上输注新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血因子 /)) C:;$ 4* 泼尼松 '; $ 联合环磷酰胺 )7( ; ; ) 免 /,. 疫抑制治疗期间患者仍有反复皮下出血继续服用泼尼松并逐渐减量 (), ) ) 复查 066,/7 # 抗体阳性定量 +7 ( 9:;' 凝血因子活性 (7(8 后期随访患者仍反复黏膜软组织出血病例 * 女 ++ 岁因皮肤瘀点瘀斑 ( 月余左大腿肿痛半月于 (), ). ) 解放军 *)* 医院住院患者 (), ) 出现皮肤散在瘀点瘀斑桂平市人民医院予止血治疗后有所消退后出现左大腿肿痛而就诊既往史个人史家族史无异常查体贫血貌四肢皮肤散在陈旧性瘀点瘀斑左大腿瘀斑肿胀疼痛局部皮温升高血常规 9 *7/. E ) ( ;.. ; 9 7/* E ). ;06+ E ). ; 066 7( # 因子活性 )7.8 抗体阳性定量 )7 ( 9:;' 凝血因子活性自身抗体 && '# 试验肿瘤标志物未见异常左下肢 9 超左侧大腿内侧表皮下软组织不规则增厚诊断予抗感染输注新鲜冰冻血浆人凝血酶原复合物泼尼松 +, '; $ 免疫抑制治疗原有出血灶有所消退无继续出血表现病情好转出院出院随访患者无再发出血表现病例 + 女 * 岁因发现双下肢瘀斑月余于 (), ( ( 入院患者于 (), ) (( 桂平市人民医院检查发现凝血异常 (), ) (+ 到我院门诊就诊查 066/+7+ # 因子活性,8 (), ) ( 无诱因下出现双小腿散在瘀斑伴轻度肿胀 ( $ 后出现左上肢肿胀伴胀痛随后左上肢出现大片瘀斑在门诊予重组人凝血因子 (,) C: 治疗后症状较前缓解之后出现背部肿胀瘀斑逐渐蔓延至臀部遂于 (), (+ 至解放军 *)* 医院住院治疗既往有冠心病病史 * 年余规律予冠心病二级预防用药 (), ) 检查发现凝血功能后停用药有骨质疏松并椎体骨折腰椎管狭窄症病史无出血及家族出血史查体背部左上肢臀部及双小腿可见大片皮肤瘀斑最大约 (+ 'E() ' 伴肿胀压痛血常规 9 /7 E ). ; + ; 06*)+ E ). ; 066 (7( # 因子活性 )7.)8 抗体阳性定量, 9:;' 可提取核抗原? 抗体谱 $#? 阳性? ;- 抗双链 $#? 抗体测定 ;- 体表包块彩超右臀部局部皮下软组织水肿增厚诊断 ( 冠状动脉粥样硬化性心脏病 * 腰椎管狭窄症 ++ 椎体滑脱症入院予泼尼松 '; $ 环磷酰胺 )7/ ; < 免疫抑制治疗周后转至广西医科大学第一附属医院转入后予输红细胞新鲜冰冻

3 //) 血浆泼尼松 '; $ 环磷酰胺 )7( ; (< 免疫抑制治疗住院期间患者原出血灶有所消退未见新发出血病灶复查 066/+ # 抗体阳性定量 + 9:;' 凝血因子活性 ()8 病情好转出院于 () / )( (/ 突发脑出血死亡 ($ 讨论 () $ 流行病学 $ 的发病率约为 7( 4 7+ ; )) 万可见任何年龄段发病率随年龄增大而增加欧洲人群中位发病年龄为 *7. 4 岁 ( 亚洲国家尚缺乏对该病的流行病学分析 C C 1 B0 * 对泰国患者进行回顾性分析显示中位发病年龄为, 7 4,7 岁国内多个单中心回顾分析显示的中位发病年龄与其相似 +, 男女发病率相当本组 + 例其中有 * 例为 /+ 岁及以上的老年人年龄分布与文献报道的高峰年龄相符 ()($ 病因 $ 病因尚不明确,)8 的患者发病与自身免疫性疾病恶性肿瘤妊娠药物及某些皮肤疾病相关最常见为自身免疫性疾病约占总发病率的 8 4()8 / 与肿瘤相关的约占 )8 多见于淋巴组织增殖性疾病实体瘤等部分病例经手术或化疗去除肿瘤后抗体可自发清除与妊娠相关的患者较罕见在 =" 对 (, 例病例的回顾分析中与妊娠相关的约占 8 某些药物青霉素类抗惊厥类如苯妥英钠抗血小板药物如氯吡格雷降压药如甲基多巴干扰素及氟达拉滨等与发病有一定的相关性本组例患者合并 $#? 阳性? ;- 抗双链 $#? 抗体 ;- 未排除是否合并自身免疫性疾病另该患者有长期使用抗血小板及降压药物史但因发病后即停用上述药物抗体未见减少或消失故不考虑药物所致另 * 例患者均为原发性 ()*$ 发病机制 $ 本质为自身免疫性疾病抗体主要为多克隆免疫球蛋白 C= 且以 C= 及 C=+ 亚型为主少部分为 C C> 亚型其作用位点主要为的 ( * * 区域当抗体与 ( * 区域结合可分别阻止与的结合而与 * 区域结合时则可抑制与血管性血友病因子 D 磷脂的结合进而影响 ( 磷脂复合物的形成干扰凝血酶对的裂解作用导致不能转化为活化形式的. ) 与遗传性血友病不同中抗体滴度与活性水平呈非线性相关高滴度抗体并不能使完全灭活本组 + 例患者初诊时抗体水平范围为 )7 ( 4, 9:;' 活性仍波动在 )7+8 4)7.8 其中抗体水平最低者 )7 ( 9:;' 与水平最高者, 9:;' 的活性均为 )7.8 ()$ 临床表现 $ 的临床症状表现为自发性出血或创伤后异常出血出血症状具有异质性以皮肤黏膜软组织出血为主关节出血少见也可发生颅内出血脏器出血等致命性出血出血程度与活性水平抗体滴度无关据报道中发生严重出血的概率约为 8 其中致命性出血概率为 7.8 4((8 并以发病后数周内风险最大本组 + 例患者的首发症状均为皮肤软组织出血其中例患者治疗间期因突发脑出血死亡 ()+$ 实验室检查 $ 的确诊依靠实验室检查包括 066 纠正试验抗体测定当患者仅表现为 066 延长需完善内源性凝血途径中各凝血因子的活性如如呈现单一的活性降低则需行 066 纠正试验以明确患者血浆内是否存在抗体一旦确定抗体的存在则需进行抗体的定量测定 (),$ 治疗包括止血免疫抑制治疗以及原发病治疗 (7/7 止血治疗是否止血治疗以及止血方案的选择取决于出血的部位及严重性约有 (,8 4*)8 的患者无需接受止血治疗对于轻微出血且抗体滴度, 9: 的患者通过提高水平可较好地控制出血而对于出现明显出血且抗体滴度, 9: 的患者旁路治疗是首选 (7/7 7 去氨加压素治疗去氨加压素 D0 )7* '; 可促进血管内皮细胞释放适用于活性,8 且抗体滴度 ( 9: 的患者 (7/7 7( 替代治疗替代治疗在抗体滴度, 9: 的患者中可达到一定程度的止血目的目前临床上更多推荐是使用猪浓缩制剂常用初始剂量 + C:; 可使血浆活性增加约 )7, C:;' 近来重组的猪浓缩制剂已被美国食品和药物管理局批准应用于患者中其止血效果与猪相似但具有更高的安全性 ( (7/7 7* 旁路治疗旁路治疗包括人重组活化因子 " 和活化人凝血酶原复合物 0 临床推荐剂量分别为 ".) ; 每 ( 4* 次直至出血停止 0,) 4 )) :; 每 4 ( 总量为 ()) :; $ 直到出血控制在 ( 研究中使用 " 作为一线治疗的,. 例患者有效率达. 7(8 而使用 0 治疗的 /) 例患者有效

4 中国临床新医学 () 年月第 ) 卷第期率为.*7*8 显示二者之间的止血效果并无明显差异 " 和 0 的旁路治疗可能会诱发血栓形成且发生率高于遗传性血友病患者 * 在 ( 的研究中接受 " 治疗的患者血栓的发生率约为 (7.8 而接受 0 治疗的患者血栓发生率约为 +7 8 两者发生率无明显差异为减少血栓的风险临床上不建议使用高于推荐剂量的治疗除外上述两者单独使用均无法有效止血目前不推荐 " 和 0 的联合应用 + 本组患者抗体滴度均, 9: 并伴有皮肤软组织出血入院经予输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子其中 * 例患者经分别输注凝血酶原复合物及后出血症状均有所控制无血栓发生 (7/7 7+ 血浆置换治疗对于某些严重出血且使用旁路治疗失败的患者可以尝试血浆置换治疗 (7/7( 抗体的清除治疗临床上约有 (,8 患者的抗体可自行清除主要见于妊娠药物相关及肿瘤的患者, / 但由于患者在抗体清除之前都将持续处于严重出血的风险当中故一旦确诊都应予以积极的方式清除抗体缩短缓解的时间减少出血风险 (7/7(7 免疫抑制治疗常用方案为糖皮质激素单用或联合环磷酰胺在 ( 研究中单用糖皮质激素治疗 +( 例与糖皮质激素联合环磷酰胺治疗 * 例患者对比分析两组完全缓解率达中位时间停药后复发率结果显示糖皮质激素联合环磷酰胺较单用糖皮质激素在的治疗中有更高的率达中位时间短停药后复发率低 / 是抗体清除治疗的核心方案本组患者中有例予糖皮质激素单用 * 例予糖皮质激素联合环磷酰胺治疗治疗期间患者抗体定量均有所下降出血减轻近期疗效明显后期随访例仍有反复皮肤黏膜出血例未再出现出血表现例突发脑出血死亡例失访 (7/7(7( 利妥昔单抗治疗利妥昔单抗作为抗 () 9 细胞单克隆抗体近年来也常用于抗体清除治疗其可通过特异性杀灭 () 9 淋巴细胞而有效阻断抗体的产生临床常用剂量为 *, ';' ( 次 ; 周 E+ 周在 ( 研究中单用利妥昔单抗治疗的 ( 例患者率为 +(8 复发率为 ) 而利妥昔单抗联合糖皮质激素环磷酰胺等药物的 *. 例患者中的率为 //78 复发率为 (7,8 研究肯定了利妥昔单抗对抗体的清除效果及低复发率目前大多数学者观点是将含利妥昔单抗的方案作为一线治疗后未达部分缓解 0 和达后复发患者的二线治疗方案. (7/7(7* 免疫耐受治疗等对 ( 例患者进行了免疫耐受治疗制剂,) 4 )) :; 环磷酰胺,)) ';$ ()) ';$( 4, 长春新碱 ( ';$ 强的松 )) ';$ 4, 每 * 4+ 周一疗程其中例患者在 * 个疗程内获得.(8 且未再复发上述结果显示免疫耐受治疗可取得较好的疗效不过现阶段尚缺乏足够的临床数据及试验支持其疗效对于患者多作为免疫抑制治疗无效后的二线方案 (7/7(7+ 免疫球蛋白治疗大剂量免疫球蛋白冲击治疗也有所使用但 ( 研究及英国的大规模回顾性调查均显示单用或联用大剂量丙种球蛋白 CDC= 并不能增加患者的抗体清除疗效 (7/7(7, 修正版的 9& >'& 协议 >9>0 美 () 国 " 等提出的一种新的治疗模式具体方案如下 $ 4$, 大量的免疫吸附总血浆量的 (7, 4* 倍 ($, 4 免疫球蛋白置换 )7* ; $* $ 至缓解免疫抑制治疗环磷酰胺 4( '; $ 强的松 '; $+ 每隔 / 补充制剂 )) :; 9>C *) ;' ( 者 ()) :; 视临床症状及水平适当减量 + 4/ 后残留活性达,)8 4 )8 以上治疗每 $ 一个疗程对存在高滴度抗体, 9: 的伴有严重出血的患者可考虑将 >9>0 作为一线治疗方案 ()-$ 预后 $ 目前尚无公认的预后因素参考文献 // &#0 "# 9 60 " $ '&% : $ 1$&' ( " &#" # $ : $ 1$&' '&% " & &"#@B"# & 9&&$ ()) )., ) - (1& 0 >" &0 9$& '&"% $ $ " $ '&% " # #!"&' "&% " $ '&% # " ( 6 "&' '&# () ( )+ /(( -/* * $# #&% " '"&?&"# $ & " %" # & &! " $ '&% # & " # # " # $ $ # # ' " < '&% () + ()* (), - ( ) + 石浩 (, 例获得性血友病的临床分析中国协和医科大学 ())., 马洪兵常红廖小梅等获得性血友病 () 例临床分析血栓与止血学 () ( (+ -(/ / 9 > = &# 1 " $ '&% $&## && #% "' $ " ' &% &# &''

5 //( () )/ * -* / =" "1 #" &!(, & '&% % #< &"# & &" 6 "&' '&#. +,* ()) -()* C &"##! &" #& $ < # &! "! "& % $!$" 6 "&' '&# ()) / +. - (. 田萌苏田鹏徐方运等获得性血友病的实验室检测及临床分析现代检验医学杂志 ()), ()+ + -/ ) 董雷鸣王学锋获得性血友病的诊断中国输血杂志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收稿日期 () / -). -). 本文编辑韦颖学术交流结肠癌并肠梗阻限期手术与急诊手术的疗效比较杨铁卫陈机琼李文强作者单位,(*/** 广东东莞市樟木头人民医院普外科作者简介杨铁卫.,. - 男大学本科医学学士副主任医师研究方向普通外科疾病的诊治 '<< &)+*) (/ &' 摘要目的比较结肠癌并肠梗阻限期手术与急诊手术的疗效方法选择该院 ()), ) 4() + ( 收治的例结肠癌肠梗阻患者按手术时机的选择分为限期手术组 +/ 例和急诊手术组 + 例观察比较两组的相关指标结果限期手术组的癌肿切除率为.7 *8 一期肠吻合率为.*7)8 术后并发症发生率为 7)8 无手术死亡病例急诊手术组的上述指标分别为,7/ 8,/7 )8+*7.)8.7/8 两组前三项指标比较差异均有统计学意义 )7) 术后病死率差异无统计学意义 )7), 结论限期手术组疗效总体优于急诊手术组因此临床上在病情许可的情况下尽可能争取限期手术同时应准确掌握急诊手术指征以免耽误抢救时机关键词结肠癌肠梗阻手术时机中图分类号 *,7*, 文献标识码 9 文章编号 /+ -* )/() ) -)//( -)+ $& )*./. ; # /+ -* )/() )()! " % #!!!.!!!! / #!! %!$ ( )*& +, * "#$% &' $!-$ $. %& &! &!&'#& /&,(*/** % &%' "6& &'%" "! # < ' $ &% " & $ ' " &% " &!&" && "< # & # " & 6 $ &! % #< && " &'% $

大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院神经病学 00 不区分神经内科大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民

大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院神经病学 00 不区分神经内科大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码 1 中国人民解放军第 210 医院 3 大连市友谊医院 2 大连大学附属中山医院 3 50 青岛市市立医院 11 泰州市人民医院 10 105101 内科学 00 不区分内科 2 大连市中心医院 8 大连市第三人民医院 6 辽宁省人民医院 3 沈阳军区总医院 4 82 泰州市人民医院 8 江苏省苏北人民医院 31 青岛市市立医院