国际口腔医学杂志第 42卷 1 期 2015年 1 月 Parthasarathi K, Smith A, Chandu A. Factors affecting incidence of dry socket: a prospective community-based study[j]. J

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1 争鸣干槽症的预防与处理 [编者案] 干槽症是拔牙后特别是下颌第三磨牙拔除后常见的并发症之一在组织病理学上表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎常在拔牙术后 2~3 d出现因有剧烈疼痛而对患者生活造成干扰文献报道的发生率高低不一多数报道为 5%~30% 其发生原因还不甚明确因此尚无十分有效的预防方法本期争鸣栏目邀请以下几位专家就如何有效预防干槽症以及患者出现干槽症后如何处理进行探讨 [中图分类号] R [文献标志码] B [doi] /gjkq 观点 1 胡开进第四军医大学口腔颌面外科 [专家简介] 胡开进教授主任医师博士生导师现任第四军医大学口腔颌面外科主任主要从事颞下颌关节疾病及口腔外科疾患的临床教学和科研工作担任国际牙医学院院士中华口腔医学会牙槽外科学组组长中华口腔医学会颞下颌关节及学专业委员会委员中华口腔医学会颞下颌关节病学组委员中华口腔医学会镇静镇痛专家组成员全国光学专业委员会理事全军激光医学专业委员会常务委员中华口腔医学杂志审稿专家牙体牙髓牙周病学杂志和实用口腔医学杂志编委国家自然科学基金评审专家国家精品课程主讲教授陕西省教学创新团队负责人全国研究生统编教材牙槽外科学主编住院医师规范化培训教材口腔外科学分册主编 2010年获军队院校育才奖银奖已发表教学和科研论文100多篇其中SCI论文20余篇总影响因子达30 已出版专著20余部其中主编及主译专著 13部获得国家军队省部和院校级基金课题16项获得国家军队省部级教学及科研奖励14项干槽症是一类常见的拔牙术后并发症又被称为牙槽骨骨炎纤维蛋白溶解性牙槽骨骨炎局限性骨髓炎等临床表现主要为拔牙后2~3 d出现剧烈疼痛并可向耳颞部下颌区或头顶部放射一般镇痛药物不能止痛干槽症的发生原因尚不明确可能与感染创伤吸烟解剖等因素有关预防干槽症的发生主要也是针对以上几个方面来进行比如对于吸烟患者最好在拔牙操作前后1周尽量不要吸烟这样既可以避免吸烟时口腔内负压导致的血凝块脱落又可以保证拔牙窗口的愈合最终收到避免干槽症发生的效果对于存在冠周炎的患者可以通过术前预防性服用抗生素并在术前术后采用漱口水保持口腔卫生良好的菌斑控制可以显著降低牙槽窝内细菌感染的概率从而预防干槽症的发生此外采用微创拔牙方法也可以有效地降低干槽症的发生由于传统的拔牙方法创伤大在敲击增隙时会扩大牙槽窝并造成牙槽窝表面骨板压缩引起骨板缺血发炎导致干槽症的发生如果采用钻增隙不但创伤小而且增隙时磨除了牙槽窝表面的硬骨板暴露出骨板下的骨松质不会引起牙槽窝表面的缺血大大降低了干槽症的发生率所以抛弃敲击拔牙方法是预防干槽症发生的最好手段[2-3] 如果拔牙窝空虚腐臭味强烈并有腐败变性的血凝块者为腐败型干槽症从干槽症牙槽窝内骨质暴露到肉芽组织覆盖需要7~10 d的时间这期间要采取措施减轻患者不适如果仅有拔牙创空虚但没有明显腐败物存在者为非腐败型干槽症腐败型干槽症的处理方法局部麻醉后用3%过氧化氢溶液棉球反复擦拭去除腐败坏死物质直至牙槽窝清洁干净无臭味不要用刮匙搔刮牙槽骨壁用生理盐水冲洗牙槽窝后将碘仿纱条含丁香油和2%丁卡因依次叠列严密填满牙槽窝为避免纱条松脱可缝合两侧牙龈 10 d后去除碘仿纱条非腐败型干槽症的处理方法局部麻醉下用生理盐水冲洗牙槽窝用棉球蘸干牙槽窝后填入蘸取少量丁香油的碘仿纱条或治疗干槽症的可吸收膏剂即可

2 国际口腔医学杂志第 42卷 1 期 2015年 1 月 Parthasarathi K, Smith A, Chandu A. Factors affecting incidence of dry socket: a prospective community-based study[j]. J Oral Maxillofac Surg, 2011, 69(7): 胡开进. 口腔外科门诊手术操作规范[M]. 北京: 人民卫生出版社, 胡开进, 杨擎天. 微创拔牙理念及技术操作[J]. 国际口腔医学杂志, 2011, 38(3): Noroozi AR, Philbert RF. Modern concepts in understanding and management of the dry socket yndrome: comprehensive review of the literature[j]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2009, 107(1): 观点 2 赵吉宏武汉大学口腔医院口腔外科 [专家简介] 赵吉宏教授主任医师硕士研究生导师现任武汉大学口腔医学院口腔外科主任口腔颌面外科学教研室副主任担任中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会牙槽外科学组副组长脉管病变学组副组长中国整形美容学会口腔整形美容分会常务理事湖北省口腔医学会常务理事口腔颌面外科专业委员会常务委员口腔颌面创伤与整形专业委员会常务委员湖北省头颈肿瘤外科专业委员会委员等主要研究领域为口腔颌面部血管瘤及血管畸形的综合治疗牙槽外科口腔颌面部肿瘤的根治及肿瘤术后组织缺损的修复主持或参与科研项目11项参编著作9部在国内外相关学术期刊上发表学术论文50余篇参与课题获得国家级科技进步二等奖1项省部级科技进步一等奖1项省部级科技进步三等奖4项干槽症是一种比较严重的拔牙并发症大多发生于下颌阻生第三磨牙拔除术后由于认识上的差距及诊断标准的不一致文献报道干槽症的发生率有很大的差距多数报道为5%~30% 干槽症一般发生在牙齿拔除术后第3~5天其本质是牙槽骨壁的急性感染或称之为局限性骨髓炎干槽症发病原因不清获得较多支持的病因学说有感染学说创伤学说解剖因素学说纤维蛋白溶解学说等上述每种学说都能从某个方面解释干槽症的某一或某些特点但都无法全面解释干槽症的发病机制和临床特点笔者认为干槽症发生的原因应该是多因素综合作用的结果首先由于阻生第三磨牙具有解剖结构上的特殊性该部位骨质致密血供较差抗感染能力弱其次与拔牙创伤有关过去普遍采用敲击骨凿去骨敲击牙铤增隙的方法拔除阻生第三磨牙去骨和增隙均会对牙槽骨造成损害尤其是增隙将对牙槽骨壁造成挤压和压缩导致拔牙后该处血供更加不良术后抗感染能力进一步减弱加之第三磨牙拔除后骨腔较大血凝块不易黏附创口关闭不严食物唾液易进入因而引发拔牙创感染至于纤维蛋白溶解是拔牙创感染的结果是干槽症发展过程中的一种表现而不是干槽症发生的诱因腐败型干槽症的腐臭味就是血凝块中纤维蛋白溶解的结果这些血凝块大多来源于软组织出血而不是牙槽窝骨壁出血非腐败型干槽症由于牙槽窝内无血凝块形成也就不存在纤维蛋白溶解所以没有腐臭味近年来由于牙槽外科微创理念的倡导和微创技术的应用采用涡轮机超声骨刀等微动力去骨截冠增隙效率高可缩短拔牙时间更主要的是不会对骨组织形成挤压不损伤牙槽骨血供微创理念及微创技术的普及正逐步摒弃传统的敲击去骨和敲击增隙法因此干槽症的发病率已显著降低就武汉大学口腔医院口腔外科的临床观察干槽症的发病率不及0.1% 综上所述对于干槽症重在预防贵在微创此外某些局部用药合理使用抗菌素对于预防干槽症也具有积极的作用观点 3 唐海阔刘志国侯劲松中山大学光华口腔医学院附属口腔医院口腔颌面外科 [专家简介] 唐海阔博士副主任医师现为中山大学附属口腔医院口腔颌面外科副主任广东省口腔颌面外科专业委员会委员年于美国纽约州罗斯维尔肿瘤研究所研修主要研究领域为头颈恶

3 性肿瘤小分子靶向药物治疗擅长口腔颌面外科各类手术及牙槽外科在国内外相关学术期刊发表论文40 余篇 7篇为SCI收录其中最高影响因子为10.82 主持或参与科研项目10项干槽症也被称为牙槽突骨炎 alveolar osteitis AO 是牙拔除术后最常见的并发症各种研究报道的发病率不一干槽症表现为术后3~5 d局部剧烈疼痛多伴有放射性疼痛和/或伴有全身症状严重影响患者的工作生活增加了复诊次数和医疗费用目前关于干槽症的病因预防等的认识和研究结果还有较大争议本文就此结合笔者的临床经验进行讨论 1 干槽症的概念干槽症这一概念最早见于1896年之后有十多个相关术语其历史沿革和病变特征病因病理认识有关不在此过多描述目前最常采用的是AO这一专业术语和干槽症这一通用语关于干槽症的概念和诊断目前也没有明确的标准多为描述性诊断口腔颌面外科学中干槽症的诊断标准为拔牙后2~3 d 有剧烈疼痛并向耳颞部下颌区或头部放射一般镇痛药物无效拔牙窝内空虚或有腐败变性的血凝块腐臭味强烈国外许多学者对AO进行了不同的解释和定义[1-2] 如强调放射性疼痛局部恶臭脓性分泌物等局部状况以及发热淋巴结肿大等全身状况因此造成了干槽症诊断标准的差异这也是不同文献报道的发病率不同的原因之一总体来讲下颌第三磨牙拔除后干槽症的发生率较高文献报道在 0.5%~60% 关于干槽症国内的研究性文献报道较少 2 AO发生的危险因素 2.1 拔牙手术的复杂程度手术的复杂程度决定了拔牙创伤的大小和手术创口暴露时间的长短尤其在一些较为复杂的第三磨牙手术涉及软硬组织创面暴露于口腔污染环境的时间较长引起AO的危险度越高多数学者都同意这一点笔者的临床经验也支持这一论断教学医院中常见年资较低医生或实习生操作时间相对较长创面不整齐有较多的软组织撕裂或因手术设计不够合理硬组织损伤较大发生AO的概率也相对较高 2.2 口腔卫生状况笔者在临床观察中发现有慢性冠周炎切开牙龈和翻瓣时发现软组织中有脓性分泌物或肉芽的患者 AO发生率较高牙结石菌斑较多者也易发生AO 邻牙龋坏腐质较多的患者易发生AO 国外学者也有相关的报道 2.3 吸烟多数研究证实吸烟和AO的发生密切相关有研究证实吸烟者AO的发生率比非吸烟者高4~5倍拔牙当天吸烟则AO发生率会提高40% 但吸烟导致AO发生率增加的原因缺乏研究推测可能是系统性机制或者吮吸热等局部因素导致[5] 2.4 系统性疾病免疫系统缺陷性疾病糖尿病以及免疫抑制剂激素使用者发生AO的倾向性较高这类患者的共同性在于易于感染但在实际治疗过程中由于医患双方都会特别注意感染的预防包括全身性应用抗生素以及局部的处理甚至推荐给高年资医师处理临床上实际发生率却并不高这一点值得引起关注 2.5 其他因素口服避孕药可以影响AO的发生口服避孕药广泛使用的年代和广泛使用之前年代相比 AO的发生率有明显增加口服避孕药以雌激素为主雌激素在纤溶过程中扮演重要角色它通过激活因子Ⅱ Ⅶ Ⅹ 等直接增加血凝块的溶解从而增加AO的发生[6] 去除口服避孕药的作用女性发生AO的也高于男性但也有研究不支持这一观点年龄因素在AO发生中没有明显的作用

4 10 国际口腔医学杂志第 42卷 1 期 2015年 1 月 3 AO的治疗 AO的预后好其治疗原则是通过彻底的清创隔离外界对牙槽窝的刺激迅速止痛缓解患者痛苦促进愈合笔者所在科室采用局麻下清创生理盐水冲洗将滴加丁香油的碘仿纱条填塞拔牙创缝合固定 5~7 d后取出碘仿纱条此时骨面有肉芽覆盖拔牙创二期愈合关于AO的治疗国内外没有太多的争议 4 AO的预防 AO的发生率高患者基数大是常见的一种拔牙后并发症它给患者造成明显的痛苦因此如何预防成为临床医生持续关注的重点但正如其发生的危险因素不能明确一样其预防也有较大的争议 4.1 严格无菌操作口腔是污染环境但不能因此忽视无菌概念下颌第三磨牙拔除术涉及软硬组织创伤更应遵循无菌操作笔者所在科室对于阻生牙的拔除全部采用严格的口内和口周消毒手术器械一律使用无菌手术包对减少AO的发生应有帮助 4.2 合理设计减少手术造成的软硬组织创伤微动力系统和微创器械的使用使得组织损伤减小一定程度上缩减了手术时间缩减了术创暴露于口腔污染环境的时间此外提高医师的操作技术也是预防AO的重要手段 4.3 采用局部软组织瓣封闭创面良好的血凝块形成和隔离口腔环境污染是防止AO发生的重要因素因此采用软组织瓣的覆盖有利于预防AO 笔者近年来的下颌第三磨牙拔除均采用翻瓣法将近中形成的三角瓣转移覆盖拔牙创面起到了良好的隔离和封闭作用虽未经统计学分析但初步资料结果良好但国外也有研究认为局部组织瓣不能降低AO发生率[7] 4.4 抗生素的使用抗生素的使用分为全身应用和局部应用国内外研究都显示全身应用抗生素能够在一定程度的降低 AO的发生包括阿莫西林克拉霉素等但常规应用抗生素的利弊一直存在争议[8] 国内外有大量文献研究局部应用抗生素能否降低AO的发生包括不同类型的抗生素以及不同的剂型如粉剂混悬液以及沉积于海绵或明胶的局部应用都进行了尝试但结果并不统一目前还没有公认有效的局部预防剂型干槽症的概念已经提出很长时间但在病因预防等方面的进步较小目前还没有关于AO概念的确切描述病原学的确切结论以及确切的诊断标准这对设计和开展标准化研究是重大的限制因此进一步的基础研究和设计良好的临床研究将有助于解决这些问题 Blum IR. Contemporary views on dry socket(alveolar osteitis): a clinical appraisal of standardization, aetiopathogenesis and management: a critical review[j]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2002, 31(3): Torres-Lagares D, Serrera-Figallo MA, Romero-Ruíz MM, et al. Update on dry socket: a review of the literature[j]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2005, 10(1): Peñarrocha M, Sanchis JM, Sáez U, et al. Oral hygiene and postoperative pain after mandibular third molar surgery[j]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2001, 92(3): Sweet JB, Butler DP. The relationship of smoking to localized osteitis[j]. J Oral Surg, 1979, 37(10): [5] Nusair YM, Younis MH. Prevalence, clinical picture, and risk factors of dry socket in a Jordanian dental teaching center[j]. J Contemp Dent Pract, 2007, 8(3):53-63.

5 [6] 11 Cohen ME, Simecek JW. Effects of gender-related factors on the incidence of localized alveolar osteitis[j]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1995, 79(4): [7] Kirk DG, Liston PN, Tong DC, et al. Influence of two different flap designs on incidence of pain, swelling, trismus, and alveolar osteitis in the week following third molar surgery[j]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, 104(1):e1-e6. [8] 唐海阔, 侯劲松. 浅谈牙拔除术后抗菌药物的使用[J]. 国际口腔医学杂志, 2014, 41(5): 观点 4 华成舸 [口腔疾病研究国家重点实验室华西口腔医院四川大学 ] [专家简介] 华成舸博士主任医师硕士研究生导师现为四川大学华西口腔医院口腔颌面外科教授医务部副部长兼住院医师规培办公室主任专业方向为口腔颌面外科擅长口腔颌面部肿瘤及牙槽外科疾病诊治兼任中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会头颈肿瘤外科学组成员四川省抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会委员四川省医师协会口腔分会口腔全科医师专业委员会常委等职发表学术论文30余篇参与编写了中华口腔医学等专著参加国家自然科学基金资助项目省部级科研课题5项获省部级科技进步二等奖1项三等奖2项成都市科技进步二等奖1项干槽症最早于1876年提出随后干槽症成为口腔临床医师普遍关心和大量研究的疾病但时至今日这一牙槽外科手术最常见的术后并发症的发病机制及治疗上仍存在争议究其根本原因争议的实质在于其命名或者说定义上到目前为止关于干槽症的命名有多种包括痛性干燥性牙槽窝炎术后牙槽窝痛牙槽突骨炎局部骨炎牙槽窝化脓牙槽窝坏死局限性骨髓炎和纤维降解性牙槽突炎等随之产生了五花八门的定义除了传统的干槽症的定义外还有人将术后所有牙槽窝的疼痛和周围组织的疼痛均归入干槽症由此导致干槽症发病率差异极大低至不到2% 高的达到48% 由此导致了干槽症发病机制预防和治疗原则的争议[1-2] 也正因为这个原因近年来循证医学对干槽症的研究发现多个试验之间存在较大差异较难得出可靠的结论目前为止循证医学方面所能得到的较为可靠的是预防性使用含氯己定的漱口剂或术后在牙槽窝内放置氯己定凝胶可能有助于降低干槽症的发病率笔者认为真正的干槽症的定义应该是术后2~4 d发生的以局部血块脱落和剧烈疼痛为标志的局部拔牙窝内空虚触痛周围组织无明显红肿或张口受限而不应与一般的术后肿痛相混淆按此定义笔者发现干槽症的高危人群包括40~50岁女性免疫功能异常或低下者下颌第三磨牙尤其是近期有感染史者等等为了降低干槽症的发生率拔牙患者术前可用氯己定溶液漱口有条件者可在术前1~2 d即开始含漱对于阻生牙建议预防性使用抗生素抗生素宜选择口服吸收较为稳定的药物而对于高危人群术后可在牙槽窝内放置硝基咪唑类抗生素或凝胶对于已经发生干槽症者可在局麻下以过氧化氢溶液行局部冲洗并填塞碘仿纱条对于填塞碘仿纱条后仍有剧烈疼痛或3 d后效果不明显者可换用丁香油明胶海绵加硝基咪唑类抗菌药物直接在牙槽窝中放入牙周塞治剂也可有较好效果干槽症的发病机制预防和治疗等方面还需要进一步的研究有待新的可靠的循证医学证据出现在这之前明确其定义将大有裨益 Cardoso CL, Rodrigues MT, Ferreira Júnior O, et al. Clinical concepts of dry socket[j]. J Oral Maxillofac Surg, 2010, 68(8): Dodson T. Prevention and treatment of dry socket[j]. Evid Based Dent, 2013, 14(1): Daly B, Sharif MO, Newton T, et al. Local interventions for the management of alveolar osteitis(dry socket)[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 12:CD 本文编辑骆筱秋

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大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院神经病学 00 不区分神经内科大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码 1 中国人民解放军第 210 医院 3 大连市友谊医院 2 大连大学附属中山医院 3 50 青岛市市立医院 11 泰州市人民医院 10 105101 内科学 00 不区分内科 2 大连市中心医院 8 大连市第三人民医院 6 辽宁省人民医院 3 沈阳军区总医院 4 82 泰州市人民医院 8 江苏省苏北人民医院 31 青岛市市立医院

国际口腔医学杂志 第 42卷 1 期 2015年 1 月 Parthasarathi K, Smith A, Chandu A. Factors affecting incidence of dry socket: a prospective community-based study[j]. J

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