°ÍÀ×ÌØÊ³¹Ü

Size: px

Start display at page:

Download "°ÍÀ×ÌØÊ³¹Ü"

骥羁夏
7 years ago
Views:

1 疾病名巴雷特食管英文名 Barrett esophagus 缩写别名 Barrett's esophagus;barrett 食管炎 ; 巴雷特氏食管 ; 食管下段粘膜柱状上皮化 ICD 号 K20 概述食管下端有不正常的柱状上皮覆盖, 称之为 Barrett 食管普遍认为是获得性, 并与反流性食管炎密切相关, 并有发生腺癌的可能 1950 年 Norman Barrett 首次提出,1957 年确认, 已渐为人们所关注 Barrett 食管是内镜诊断, 一般认为须距食管胃接合部至少有 3cm 以上处的柱状上皮覆盖, 才能称 Barrett 食管也有人认为 Barrett 食管是先天性的, 因胎儿发育时期, 食管的柱状上皮以后被鳞状上皮替代异位柱状上皮残留于食管可在食管任何部位发生流行病学 Cameron 等 (1992) 在施行上消化道内镜检查例中发现 377 例的食管中有 3cm 长的柱状上皮, 发现率为 0.89%, 另一作者为 0.74%, 故内镜检查发现率约为 1% 随年龄增长, 发生率上升平均年龄 40 岁左右者中多见有反流性食管炎的病人,Barrett 食管的发病率就高, 有慢性消化性狭窄的病例中有多达 44% 的报道有人在尸检时发的 Barrett 食管较临床发现的为多, 证实 Barrett 食管生前大多未能确诊, 因为大多数病人无症状上述发病率均引自西方材料, 据认为东方人中发病率较低, 因为反流性食管炎的发生率亦低于西方人, 其原因尚待积累材料验证病因 Barrett 食管的病因至今尚不完全清楚尽管有关 Barrett 食管与胃食管反流之间的关系已被大多数学者接受, 但 Barrett 食管确切的发病机制仍不清楚之所以这样说是因为在胃食管反流病人中, 只有 10% 发展为 Barrett 食管, 而 90% 的患者并不发生变化究竟什么因素影响两者之间的转化目前还是个谜但无论怎样说, 胃 - 食管反流是最重要和最基本的病理基础, 此外十二指肠 - 胃 - 食管反流以及食管运动功能障碍也与 Barrett 食管的发病有关

2 长期以来一直存在着两种学说, 即先天性学说和获得性学说 1. 先天性学说从胚胎学角度来讲, 人体胚胎发育至 3~34mm 时 (4 个月以前 ), 原始前肠 ( 食管的前身 ) 黏膜被覆柱状上皮发育至 130~160mm(18~20 周 ) 时, 鳞状上皮开始替代柱状上皮, 这种变化由食管的中央开始并逐渐向胃和口腔两端发展, 至出生前全部完成这种延伸如受到任何阻碍, 都可能导致食管下段于出生后仍然被覆柱状上皮及食管上段残留柱状上皮细胞基于这种理论, 先天性学说认为 Barrett 食管是由于人体胚胎发育过程中柱状上皮没有被鳞状上皮完全替代所致, 因此食管下段遗留下胚胎时期的柱状上皮一些临床观察也支持先天性学说一项尸检结果证实, 在死产婴儿的食管就发现有柱状上皮 Borrie 等提出,Barrett 食管的发病高峰有两个阶段, 一个是儿童组 (0~10 岁 ), 另一个是成人组 (40 岁以上 ), 因此提出儿童组的发病原因是先天性的此外, 一项病理研究报道, 在 Barrett 食管未发现后天学说所提到的慢性炎症和组织纤维化 ( 表 1) 2. 获得性学说目前越来越多的动物实验和临床研究的证据表明,Barrett 食管是一种获得性疾病, 它与胃食管反流性疾病有密切关系食管下段长期暴露于酸性溶液胃酶和胆汁中, 造成食管黏膜的炎症和破坏, 导致耐酸的柱状上皮替代鳞状上皮研究证实, 大多数 Barrett 食管病人存在反流性食管炎临床还发现, 一些外科手术后, 如食管肌层切开术全胃切除加食管空肠吻合术以及胃食管侧侧吻合等手术后均可发生 Barrett 食管其发生机制主要是由

3 于手术破坏了食管下括约肌的完整性, 造成胃酸和胆汁反流或食管及胃排空障碍此外, 也有报道化疗药物可使食管黏膜损伤, 导致 Barrett 食管 ( 表 2) 动物模型在研究 Barrett 食管的病因和发病机制中起了非常重要的作用 20 世纪 60 年代末就有学者试图建立 Barrett 食管的动物模型, 但未获成功 Bremner 和 Gillen 等分别在先前的动物模型基础上, 增加了长期高酸反流的条件, 成功地建立了 Barrett 食管的动物模型, 这一成果有力地支持 Barrett 食管的获得性学说此后又有一些不同的动物模型相继出现 3. 柱状上皮的来源关于 Barrett 食管柱状上皮的来源尚未定论目前有几种看法 :1 来源于鳞状上皮的基底细胞 ;2 来源于食管贲门腺体细胞 ;3 来源于胃黏膜或原始干细胞发病机制关于 Barrett 食管柱状上皮的来源尚未定论目前有几种看法 :1 来源于鳞状上皮的基底细胞 ;2 来源于食管贲门腺体细胞 ;3 来源于胃黏膜或原始干细胞 BE 的主要病理特点是柱状上皮从胃向上延伸到食管下段 1/3~1/2, 多限于食管下段 6cm 以内, 而黏膜下层及肌层结构正常, 其柱状上皮有 3 种组织学类型 :

4 1. 胃底腺型类似胃底胃体上皮, 含有小凹和黏液腺, 具有主细胞及壁细胞, 能够分泌胃酸和胃蛋白酶原, 但与正常黏膜相比, 这些腺体稀少且短小 2. 胃贲门交界型以贲门黏液腺为特征, 表面有小凹和绒毛, 小凹及腺体表面由分泌黏液的细胞所覆盖, 其中缺乏主细胞和壁细胞 3. 特殊型柱状上皮类似于小肠上皮, 表面有绒毛及陷窝, 由柱状细胞和杯状细胞组成柱状细胞与正常小肠吸收细胞不同, 无明确的刷状缘, 胞浆顶端含有糖蛋白分泌颗粒, 不具备脂肪吸收功能, 因此相当于不全性肠化生上皮, 此型最常见 Barrett 食管可形成溃疡, 称为 Barrett 溃疡, 被认为是食管腺癌的癌前病变 BE 溃疡较深陷, 故容易穿孔如溃疡穿透食管壁, 可并发胸膜和纵隔化脓感染或纵隔组织纤维化和周围淋巴结炎临床表现 Barrett 食管的发病年龄自出生 1 个月至 88 岁均有报告, 年龄分布曲线呈双高峰, 第一高峰在 0~15 岁, 另一高峰在 48~80 岁, 但临床上多见于中老年人 Barrett 食管的发病在男性多见, 男女的比例为 3 1~4 1 病人仅有食管下端的柱状上皮化生一般无症状, 故大多数病人可终生不出现症状 Barrett 食管的症状主要是胃食管反流及并发症所引起的, 胃食管反流症状为胸骨后烧灼感胸痛及反胃, 临床出现有典型烧心及反胃才去就诊, 部分因食管狭窄或癌变出现吞咽困难为首诊主诉症状吞咽困难的原因是 :1 鳞 - 柱状上皮交界处的狭窄 ;2 慢性食管炎所致管壁纤维化, 食管蠕动功能减退 ;3 食管急性炎症引起的食管痉挛 ;4 发生于柱状上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻有些病人早期有烧心症状, 经一段长时间的无症状期, 直至并发症发生后才出现症状, 原因是柱状上皮对消化液的刺激不如鳞状上皮敏感 Barrett 食管出血可以大量, 但常呈慢性缺铁性贫血少数穿孔或侵入胸膜腔引起瘘管或进入其他邻近器官出现症状并发症 Barrett 食管可发生严重的并发症, 良性并发症包括反流性食管炎食管狭窄溃疡穿孔出血和吸入性肺炎等,Barrett 食管并发症发病率如表 3 所示

5 常见的并发症有 : 1. 溃疡 Barrett 食管引起溃疡的发病率为 2%~54%, 食管柱状上皮受酸性消化液腐蚀后可以发生溃疡, 出现类似胃溃疡的症状, 疼痛可放射至背部, 并可引起穿孔出血浸润溃疡愈合后发生狭窄, 出现下咽不畅的症状甚至可穿透主动脉导致大出血而迅速致死 Barrett 溃疡的病理分型有两种, 最为常见的为发生在鳞状上皮段的浅表性溃疡, 这种类型与因反流性食管炎引起的溃疡相似另一种少见的为发生在柱状上皮段的深大溃疡, 与消化性溃疡相似 2. 狭窄食管狭窄是 Barrett 食管最常见的并发症, 发生率为 15%~ 100% 狭窄部位多于食管中上段的鳞- 柱状上皮交界处, 而胃食管反流引起的狭

6 窄多位于食管下段反流性食管炎的发生率为 29%~82% 病变可单独累及柱状上皮, 也可同时累及鳞状和柱状上皮 3. 恶变 Barrett 食管中发生癌肿的发生率不甚确切, 长期反流物进入 Barrett 食管可能起恶变作用但有研究认为 Barrett 食管病病人施行了抗反流手术亦不能使这些柱状上皮消退, 亦不减少恶变的危险性 Barrett 食管的柱状上皮区内可以发生异型增生, 程度可自低度到高度, 有时低度异型增生不易与正常柱状上皮区别, 高度异型增生与原位癌有时难予区别, 并可进展至浸润癌这些恶变的肿瘤系腺癌须要指出的是内镜发现贲门腺癌伴有良性柱状上皮与柱状上皮异型增生为腺癌是有区别的 Barrett 食管的异型增生是癌前期状况已为多数人公认 4. 胃肠道出血可表现为呕血或便血, 并伴有缺铁性贫血, 发生率约为 45%, 其出血来源为食管炎和食管溃疡实验室检查食管动力检测 BE 患者食管下括约肌功能不全, 食管下段压力减低, 容易形成胃食管反流, 且对反流性酸性物质的清除能力下降, 因此通过对患者食管内压力及 ph 进行监测, 对提示 BE 的存在有一定参考意义一般认为食管下括约肌压力低于 1.33kPa 为功能不全 Ranson 等经实验测定正常人食管下括约肌压力为 2.6kPa±7kPa, 而在广泛性 BE 患者为 0.97kPa±3.46kPa, 显著低于正常对照组当内镜不能确定食管下段边界时, 还可在测压指导下进行活检其他辅助检查 1.X 线检查较难发现 Barrett 食管, 有食管裂孔疝及反流性食管炎的表现, 不是此症的特异性发现食管有消化性狭窄或体部有溃疡者应疑有 Barrett 食管 2. 内镜检查内镜下较易确认 Barrett 黏膜, 正常食管黏膜为粉红带灰白, 而柱状上皮似胃黏膜为橘红色, 两者有显著差异内镜下 BE 可分为三型 : (1) 全周型 : 红色黏膜向食管延伸累及全周, 与胃黏膜无明显界限, 其游离缘距食管下括约肌 3cm 以上 (2) 岛型 : 齿状线 1cm 处以上出现斑片状红色黏膜 (3) 舌型 : 与齿状线相连, 伸向食管呈半岛状在 Barrett 上皮可以出现充血水肿糜烂或溃疡, 反复不愈的溃疡可引起食管狭窄

7 3. 食管测压及 ph 监测 Barrett 食管的病人食管与酸碱反流物接触时间长可见到胃食管反流的测压表现, 其食管下端括约肌压力较一般的反流病人为低诊断 Barrett 食管的临床诊断应根据患者的病史临床表现食管测压 ph 监测内镜及活检, 其中最有诊断价值的方法为内镜及活检鉴别诊断 Barrett 食管有时需与早期溃疡型胃癌相鉴别治疗 Barrett 食管的治疗目的是控制胃食管反流缓解症状防治并发症及减少恶性变的危险 ( 表 4) 1. 内科治疗为 Barrett 食管的首选治疗方法无主诉症状及无并发症者, 无须外科治疗, 主要是改变不良生活习惯例如应减少摄入刺激性饮食, 抬高床头, 戒烟戒酒, 忌吃抑制食管下括约肌张力的巧克力等食物, 避免身体超重药物治疗多选择 H 受体拮抗剂和质子泵抑制剂, 辅以促胃动力药治疗对于 Barrett 溃疡 : 临床资料显示部分病人虽然酸分泌明显减少溃疡愈合, 但胃食管反流仍然存在, 经过进一步的研究发现在 Barrett 食管病人, 胃食管反流物不但有酸性物质, 而且有碱性物质因此人们推测, 由于目前的治疗方法主要是通过改变食管和胃的 ph 值来减少胃食管反流症状, 而不能防止碱性胃内容物反流到食管, 所以药物治疗后, 酸性物质引起的症状得到控制, 而碱性反流持续存在, 继续破坏着食管黏膜对于大多数 Barrett 狭窄患者, 对扩张疗

8 法和药物治疗有良好的反应特别是在反复扩张后, 吞咽困难的症状可得到缓解 2. 手术治疗适用于内科治疗无效持续有症状并有并发症的病人, 外科治疗的目的是抑制反流, 防止柱状上皮继续发展和向上扩延 Starnes 等指出, 临床上仅有 15% 的 Barrett 食管病人经药物治疗后效果较好, 其余的 85% 效果欠佳目前多数学者主张, 对 Barrett 食管病人, 不论其有无症状, 只要客观存在胃食管反流 ( 食管 ph 监测阳性 ), 活体组织检查有肠上皮化生或任何程度的上皮异型增生, 都必须进行抗反流手术, 特别是那些有反流性食管炎溃疡或狭窄的病人, 必须彻底纠正反流因此可以认为, 对 Barrett 食管的病人, 只要具备手术条件, 特别是年轻患者, 病史短及药物治疗效果不佳, 或难以控制并发症发展的病人, 应考虑行抗反流手术 ( 表 5) 治疗 Barrett 食管的手术方式以 Nissen 胃底折叠术为首选术式各种治疗的效果均应通过食管 24h ph 测定内镜及临床表现作综合评价此外, 手术后仍应定期行内镜检查和活检成功的抗反流手术后, 柱状上皮可以退变, 如抗反流手术后仍存在反流, 无疑癌变的危险继续存在然而成功的抗反流手术之后, 仍会在柱状上皮被覆的食管上皮上发生腺癌目前认为 Barrett 食管癌最有效的治疗是外科手术凡经内镜及病理证实的 Barrett 食管癌应尽早实施手术手术方法同食管癌切除术, 胃肠道重建多用残胃或结肠, 少数用空肠手术死亡率为 0~10% 预后

9 Barrett 食管癌的预后较差, 其主要原因是诊断时已属晚期, 多数伴有淋巴结和局部转移总体的 5 年生存率为 21%~55%, 淋巴结阴性组的 5 年生存率为 91%, 明显高于其他组 Barrett 食管癌的临床分期和肿瘤大小是影响远期生存率的重要因素, 我们分析了 51 例 Barrett 食管癌的生存情况,Ⅱ 期肿瘤及肿瘤直径 <6cm 者的 5 年生存率分别为 25% 和 21%, 而 Ⅲ 期和 Ⅳ 期及肿瘤直径 > 6cm 者的分别为 4.5% 和 0 预后与肿瘤的分化程度和外侵情况有关, 而与肿瘤部位患者年龄性别以及手术方式无关预防目前暂无相关资料

`

` ¹ º ¹ º» ¹ º ō óùó ! !! ` ` ` 一一严笔者根据性中风病人单独用补阳还五汤的疗效远不缺血性中风病人往往正气亏虚脉络痕阻的如加用水蛙后的疗效高说明功于破寮逐血的中医药治疗方法