护理与康复年月第卷第期和 6+ 国际糖尿病联盟则分为 6+ 和 6+ 也有文献认为针对老年型糖尿病患者只要连续次收缩压 6+ 即可但通过文献检索和整理发现意见仍然是集中在以最后次 ;.6+ 和 6+ 的型糖尿病患者例数为分子以分别统计血压控制目标达标

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奎靳
7 years ago
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1 护理与康复年月第卷第期综述型糖尿病慢病管理质量指标的研究新进展方娟黄丽华浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州关键词型糖尿病慢病管理质量指标! 中图分类号 2 文献标识码文章编号慢病管理是近年来在我国刚刚兴起的医学理念和研究领域国内关于慢病管理实践模式的探索仍处在起步阶段相关的研究正在逐渐被重视糖尿病作为一种慢性终身性疾病其各种急慢性并发症是致残致死的主要原因且糖尿病患者需要在复杂的社会生活中进行长期的治疗因此糖尿病于年被列为国家慢病防治重点之一中华医学会糖尿病学分会在年至年组织调查发现我国岁以上的成年人糖尿病总数达万其中农村万城市万面对如此庞大的糖尿病人群如何做好糖尿病慢病管理就成了一个巨大的挑战而如何挑选确立一套符合我国国情的糖尿病慢病管理质量指标更是一件急待解决的事情本文旨在介绍国外目前使用的一些糖尿病护理质量指标并讨论建立一套符合我国国情的型糖尿病慢病管理质量指标的可行性现综述如下 ) 控制目标的达标率较多国外文献将这类对于控制目标达标率称为结果指标计算公式是以达到治疗或护理目标的型糖尿病患者例数作为分子而以一定时间和范围内的所有型糖尿病患者例数作为分母血糖控制目标达标率糖化血红蛋白 6# 是评价长期血糖控制的金指标也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一英国前瞻性糖尿病研究团队在强化血糖控制的临床研究中发现早期型糖尿病患者中进行血糖的强化控作者简介方娟女本科硕士在读主管护师现工作单位为浙江医院收稿日期通信作者黄丽华浙江大学医学院附属第一医院年省医药卫生平台计划学科带头人编号," 制可以减少糖尿病大血管和微血管发生病变的风险也可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变进一步发展的风险因此在各国的指南和质量指标体系中 6# 的达标率都占有重要的位置但各指南中又建议在年龄较大糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中要充分平衡血糖控制的利弊在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略因此在具体的达标目标值上各个专家组织有着不同的意见和建议关于分子大多数的文献指南认为应将最近次 6#4 的型糖尿病患者例数作为分子但也有些专家认为可进一步细分比如美国糖尿病指南认为合理的 6# 控制目标是 4 严格的 6# 目标是 4 宽松的 6# 目标是 4 英国质量与结构框架 >7 中则认为应该是 6#4 国际糖尿病联盟分成了个质量指标即 6# 4 和 6#4 还有一些专家则认为应将 6#4 的型糖尿病患者比例单独列为一个指标关于分母国际糖尿病联盟认为应该以年之内已测量次以上 6# 的型糖尿病患者为分母而其他的文献则都将范围内的所有型糖尿病患者总例数作为分母血压控制目标达标率英国前瞻性糖尿病研究和对高血压最佳治疗试验 67" 显示在处于糖尿病早期的患者中采用强化的血压控制不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险还显著减少了微血管病变发生的风险但在指标的计算上对于血压达标的具体数值各文献有不同看法英国 >7 认为应将血压 ;. 分为 **6+ 和 **6+ 个分界线美国质量控制委员会认为应分 **6+

2 护理与康复年月第卷第期和 **6+ 国际糖尿病联盟则分为 **6+ 和 **6+ 也有文献认为针对老年型糖尿病患者只要连续次收缩压 **6+ 即可但通过文献检索和整理发现意见仍然是集中在以最后次 ;.**6+ 和 **6+ 的型糖尿病患者例数为分子以分别统计血压控制目标达标率关于分母国际糖尿病联盟认为应该以年之内已测量次以上血压的型糖尿病患者例数为分母而其他的文献则都将范围内的所有型糖尿病患者总例数作为分母血脂控制目标达标率阿托伐他汀糖尿病协作研究 2, 显示采用他汀类药物降低低密度脂蛋白的策略可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险因此很多文献都将血脂尤其是低密度脂蛋白的目标达标率作为个质量指标将最后次低密度脂蛋白达标的型糖尿病患者人数作为分子进行计算但同样的在具体的低密度脂蛋白的目标值上各个专家组织也有不同的建议经济合作与发展组织认为应该将低密度脂蛋白 *+ 作为目标值国际糖尿病联盟认为应分为 *+ 和 *+ 个质量指标美国质量控制委员会认为应该将 *+ 作为目标值而泰国的一文献认为应该细分为个质量指标甘油三酯 *+ 低密度脂蛋白 *+ 和高密度脂蛋白 *+ 同样的关于分母国际糖尿病联盟认为应该以年之内已测量次以上低密度脂蛋白的型糖尿病患者例数为分母而其他的文献则都将范围内的所有型糖尿病患者总例数作为分母其他除了以上个独立方向的质量指标之外墨西哥一文献还将 6# 血压血脂同时达到目标值的型糖尿病患者例数做为分子范围内的所有型糖尿病患者总例数作为分母进行计算周期性检查完成率糖尿病的控制不仅需要药物治疗还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测以了解控制是否达标并根据治疗目标调整治疗各国的糖尿病指南及文献也认为有很多的实验室检测和临床检查咨询登记是需要在一定的周期内完成的其中一些文献将这一类质量指标称为过程指标计算公式是以一定时间内接受实验室或临床医生和护士检查咨询的糖尿病患者例数作为分子而以一定时间和范围内的所有型糖尿病患者例数作为分母一般情况下是以年为个时间周期进行统计计算实验室检测完成率实验室检测包括 6# 检测完成率尿微量白蛋白或血肌酐或肾小球滤过率监测完成率血糖监测率和血脂检测完成率以上几个指标都是以年之内完成次以上该项实验室检测的型糖尿病患者例数作为分子而以总的型糖尿病患者例数作为分母进行统计在这几个指标之中 6# 的检测是指导临床调整治疗方案的重要依据血糖的检测可以及时反映患者的血糖控制情况而血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用且也是可以干预的心血管疾病风险因子因此对 6# 血糖和血脂的定期检测是非常必要且必需的对尿微量白蛋白或血肌酐或肾小球滤过率的监测则是对肾脏功能的评价通过检测能够及时及早地发现糖尿病肾病并加以干预治疗临床检查与咨询完成率临床检查与咨询由相关科室医生和糖尿病护士共同完成包括神经病变检查率眼科检查完成率足部检查完成率心理测评完成率性功能障碍询问率性功能障碍治疗率妊娠或避孕建议完成率营养咨询率和饮食回顾完成率通过这些检查和咨询可以及早发现各项早期糖尿病并发症及时进行治疗并且在相关检查和咨询中可以再次了解糖尿病患者全面情况并对患者进一步进行健康宣教以督促患者坚持良好的生活方式例如在眼底检查正常的糖尿病患者中每年也会有 44 病例出现视网膜病变而在型糖尿病患者并发神经病变中其中 44 的患者并无自觉症状这就需要进行规范的周期检查以便及早发现及时干预. 并发症的观察型糖尿病并发症的现况型糖尿病并发症的发生不仅给患者及其家庭带来痛苦和负担同时也占了糖尿病总费用的主要部分中华医学会糖尿病学分会通过对全国个省市自治

3 区住院糖尿病患者的调查发现我国糖尿病慢性并发症发病率相当高接近发达国家的水平其中脑血管并发症 4 心血管并发症 4 下肢血管并发症 4 眼部并发症 4 肾脏并发症 4 神经病变 4 总患病高达 4 而通过并发症的观察可以很好的反应糖尿病慢病管理的水平和质量型糖尿病并发症管理质量的衡量指标型糖尿病并发症的管理质量可以通过致盲率下肢截肢率糖尿病肾病发生率心血管疾病患病率和糖尿病心血管病病死率个质量指标来进行观察这些指标均以发生并发症的例数为分子而以一定范围内的所有型糖尿病患者例数为分母列如针对致盲率澳大利亚糖尿病质量指标网是以全国糖尿病患者例数为分母因糖尿病而引起长期视力缺失的患者例数为分子进行统计并纵向比较了年年至年度年至年度的统计结果发现其致盲率在逐年下降从中提示可以从个社区或者个地区开始统计其中因为糖尿病而引起失明包括单盲的患者例数以观察该范围内糖尿病慢性并发症的管理质量以色列的 '$%! 等认为可以将急诊入院率作为社区糖尿病护理质量的一个红色指标也可以反映糖尿病急性并发症的管理质量计算时以所有因为短期血糖控制不佳引起并发症包括急性高血糖酮症酸中毒和昏迷非特异性的高血糖低血糖的型糖尿病患者例数作为分子英国 $%B!8%%C+ 等的一项观察性研究也认为高质量的社区糖尿病护理可以减少因急性并发症而引起的急诊入院率生活方式糖尿病是一种终身性疾病糖尿病患者的行为和自我管理能力是糖尿病控制是否成功的关键而患者是否能坚持良好的生活方式也反映了护士健康教育工作是否真正落实到了实处其质量又如何根据欧洲.!$! 等提出的型糖尿病预防质量指标和美国, 指南提供的各种人群的糖尿病筛查指标可以看出除了治疗性的过程结果指标外饮食活动体质量指数等一些与生活方式相关的指标也与糖尿病的预后和预防有着密切的联系而 6 等在低收入美籍拉丁人群中使用糖尿病患者生活质量量表的调查也证明了这些与生活息息相关的指标的重要性和必要性缺乏锻炼的人口比例运动可增加胰岛素敏感性有助于控制血糖保持体质量流行病学研究结果也显示坚持规律运动年的糖尿病患者病死率显著降低现在多数指南认为一般型糖尿患者每周至少进行 *! 中等强度有氧运动最大心率的 4 4 每周至少不能连续超过不运动因此可以用一定范围内达到或者未达到以上运动量的糖尿病患者例数为分子而糖尿病患者总例数为分母进行统计并可进行横向或纵向的对比以反映对糖尿病患者生活方式管理的质量水平但也有文献认为在实际的指标应用中该指标应用的可行性较差减重达标率体质量指数 ;3/ 是测量体质量是否达标的一项指标 ;3/- 体质量身高 +* 临床认为中等程度的体质量减轻可临床获益改善血糖血压和或血脂中国肥胖问题工作组的研究也证明将 ;3/ 控制到以下可能防止人群中 44 的危险因素聚集对 ;3/ 在及以上者用药物控制到此切点以下可能防止 44 的危险因素聚集从而降低心血管病和糖尿病的发病危险因此可以以型糖尿病患者中体质量超重者 ;3/+* 为分母以其在过去年减少 4 以上体质量的患者例数为分子进行计算以监测减重达标率饮酒过量率型糖尿病患者应限酒因为乙醇可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖如果成年糖尿病患者想饮酒每日饮酒量也应适度成年女性每天份成年男性份份标准啤酒 * 红酒 * 或白酒 * 各约含乙醇 + 可以将一定范围的型糖尿病患者人口总数作为分母而当中不能按以上要求进行限酒的患者例数作为分子进行计算以监测饮酒过量率护理与康复年月第卷第期吸烟率吸烟有害健康吸烟与肿瘤心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关应劝诫每位吸烟的糖尿病患者停止吸烟这也是生活方式干预的重要内容之一可以将一定范围的型

4 护理与康复年月第卷第期糖尿病患者人口总数作为分母而当中统计出的吸烟患者例数作为分子进行计算以监测吸烟率未遵守饮食指导的人口比例每例型糖尿病患者在确诊后都应该接受个体化的医学营养治疗并接受注册营养师的饮食指导不良的饮食结构和习惯会增加心血管疾病的危险因素还可能导致高血压血脂异常和肥胖等的发生或加重因此糖尿病患者应严格遵守饮食指导并根据体质量情况适当减少总能量的摄入尤其是超重和肥胖者以达到并维持理想的血糖水平可以将一定范围的型糖尿病患者人口总数作为分母而当中统计出的未遵守饮食指导的患者例数作为分子进行计算以监测患者饮食依从性面临的问题和挑战糖尿病慢病管理的重要性在?%+ 等的研究中证明采用糖尿病慢病管理模式可以降低糖尿病患者的心血管危险因素瑞士的一项研究显示通过专门训练过的糖尿病专科护士应用慢病管理中的几个要素提高了型糖尿病患者作为主要结果指标的 6# 水平糖尿病慢病管理在很多国家已经作为管理糖尿病的主要方法而在我国还处在探索和起步阶段且还没有确立统一的一套糖尿病慢病管理的质量指标因此质量指标的建立迫在眉睫护士在糖尿病慢病管理中的作用在美国荷兰等国家都将成人型糖尿病护理限制在初级保健机构包括门诊社区家庭护理等并且由护士承担了大部分的任务.$'$% 等认为护士在糖尿病初级保健中可以发挥很大的作用甚至有学者认为可以在不影响临床治疗质量患者生活质量和满意度的情况下将糖尿病管理安全地交到护士的手中因此护士在糖尿病慢病管理中发挥着重要的作用近年来我国对糖尿病专科护士的培养进行了积极探索和实践如南方医科大学和香港理工大学联合开设糖尿病专科护士研究生课程项目培训班江苏省护理学会和江苏省省级机关医院合作成立了糖尿病专科护士培训基地但糖尿病专科护士的人数和质量还远远不足以承担慢病管理的需求因此需要更进一步的规范化培训缺乏完善的网络体系首先糖尿病慢病管理质量指标的应用需要有完善的糖尿病电子登记系统建档越详细数据统计越全面指标的应用才越有可行性列如在瑞典拥有全球最大的糖尿病登记系统 "$$ :'!,#$'$ 2$+'$%:,2 并认为建立完善的国民健康登记是健康质量指标的基础其次需要医院门诊社区的紧密合作只有完善的电子病历联网系统才方便统计数据的收集方便质量指标的观察和比较而这些都是糖尿病慢病管理工作需要进一步解决和完善的地方结语综上所述对于型糖尿病慢病管理质量指标国外很多国家都提出了不同的看法和指标但这些指标并不是都适用于我国国情如何建立完善一套适合我国型糖尿病慢病管理的质量指标还需各位糖尿病护理专家和社区医院的共同努力和研究此外本文中讨论的仅仅是稳定的型糖尿病患者的管理质量指标而对于一些危重及有其他伴随疾病的患者并不包含在内其指标挑选更倾向于特殊的主题而本文着重希望的是定义一套适用于整体的型糖尿病慢病管理的质量指标参考文献高志娟马翠霞糖尿病慢性病管理门诊运作模式探讨现代医院中华医学会糖尿病学分会中国型糖尿病防治指南年版 3 北京北京大学医学出版社 :%$$!$3'$$$'!+!'%%'$ 0')#$'$ %$''$$' )'$* $&$!7,!'%$/!'>6$'%$ 5$!,%&$!3'$$'>')!'% %')($ #$'$ %$!(%'$+$!$!$*($%* %($!!'%$.%* %$,#$'$!!(#/6%!% *"!+(+$$.$' >')!'% #$'$ %$!(%'$'$'!"%(3$.#6$' $'"6"$.;%$'$'2$(%#')#$'$ 0')%$!'% %$(%'$#)('$!'!()! %.#6$' =*/)$20$$' $ *$!' 0')%$%'$*!+$*$!'')($#$'$ *'1 $!'%$ ')%*$&$(!+!'%)>.%* %$

5 护理与康复年月第卷第期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中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析中国医学科学院学报 '$%!@$%!3%+'23=%3$'*$%+$!) %*&'%$+!'%%(%#$'$ %$,1 #$'3$ $%B!8%C+3$$',$ +$% 0')(%*%)$'%$%$$('*! % #$'$ *('!!'!#$%&'! '),#$'3$.!$!.8!+%23)$$'>')!'% % '$(%$&$!'!')($#$'$!%($/3 6%* 3$'#2$ (( *$%!,#$'$ '!'!% *$%$! #$'$,#$'$ %$ (( 65$,"$.)'&')#$')!'%1 '!$'!0')$!!*$(!' '#$'$ **!') 6$' :% 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值适宜体重指数和腰围切点的研究中华流行病学杂志?%+ 2;3!+!$3$'!%!%$ *$#%'&$%$$$%'$$%!('$!' ' #$'$ %!$!$%/!'$%!3$!$ %$*$($%6$'"$%!%$%1 #$'$ ')2"'$%%!*=$!'%$'% %&,#$'.$'$% 6'!!3!!! 3$'5'%$!%$ ()!')($#$'$ %$!'$**!'),$( ')&:% 6$!+"$$'%:?!6'$%$!$'!1 #$'$ *!+$*$!'#$ $)'%!$%$'(%'$!%$! (%*%)%$ $'!+ %!*$!'%$'%! :% 李亚洁张立颖彭刚芝等广东省糖尿病专科护士研究生课程进修班教育的实施中华护理杂志刘亚晴霍孝蓉莫永珍江苏省糖尿病专科护士培训的实践中国护理管理 6+%$!+%$!/3%=!)"E*&$1 #$'$ %$+'$%'%0') $&$(*$!'! (%*%) $'%$.%* 6$' %$2$,$& #$$6$'$%:#$%3$'.$%%*!$*$1 %$*$!'!#$'$ %$'$*($'$$'!+01 ')!'%/!'>6$'%$

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