評鑑等級

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1 目 錄 第二部份 : 代碼說明評鑑等級... B-1 特約類別... B-3 權屬別及型態別其代號與名稱... B-4 特約狀況碼... B-9 醫事人員類別... B-10 病床類別... B-11 地區代碼 名稱 分局及郵遞區號... B-13 案件分類... B-26 健保卡就醫序號 ( 預防保健服務時程代碼 )... B-35 部分負擔代號及相關規定... B-40 就醫科別及細分科... B-49 診療科別... B-51 專科醫師代號 科別... B-53 特定治療項目代號... B-55 給付類別... B-64 處方調劑方式... B-65 B-I

2 不適用 TW_DRGS 案件特殊註記... B-66 住院醫令類別... B-67 住院醫令代碼... B-68 診療部位申報方式... B-72 單位屬性代號... B-74 加退保別說明... B-76 身份別說明... B-77 全民健康保險重大傷病範圍... B-78 串檔說明... B-79 本譯碼簿僅供參考, 資料描述或代碼說明資訊如有異動, 請逕自中 央健康保險署網站 ( 查閱 B-II

3 評鑑等級 代碼名稱備註 01 醫學中心 89 年度起必為甲類教學醫院 02 準醫學中心 89 年起醫院評鑑不再受理申請 03 區域醫院 88 年度增加區域非教學醫院 ;89 年度可自由選擇為甲類 / 乙類教學醫院 04 準區域醫院 89 年起醫院評鑑不再受理申請 05 特殊功能教學醫院 89 年起醫院評鑑不再受理申請 06 地區教學醫院 07 地區醫院 08 精神專科教學醫院 09 精神專科醫院 11 醫院評鑑優等 12 醫院評鑑優等及教學合格 17 地區醫院 ( 合格一年暫准 89 年起醫院評鑑不再受理申請 合格 ) 19 精神專科醫院 ( 合格一年 89 年起醫院評鑑不再受理申請 暫准合格 ) 21 西醫醫院 ( 非評鑑 不合格 ) 22 中醫醫院 ( 非評鑑 不合格 ) 31 新制醫院評鑑特優及甲 評鑑制度 94.1 新增 類教學 32 新制醫院評鑑特優及乙 評鑑制度 94.1 新增 類教學 33 新制醫院評鑑特優 評鑑制度 94.1 新增 34 新制醫院評鑑優等及甲 評鑑制度 94.1 新增 類教學 35 新制醫院評鑑優等及乙 評鑑制度 94.1 新增 類教學 36 新制醫院評鑑優等 評鑑制度 94.1 新增 B-1

4 37 新制醫院評鑑合格及甲 評鑑制度 94.1 新增 類教學 38 新制醫院評鑑合格及乙 評鑑制度 94.1 新增 類教學 39 新制醫院評鑑合格 評鑑制度 94.1 新增 40 新制精神科醫院評鑑優 評鑑制度 94.1 新增 等及教學 41 新制精神科醫院評鑑優 評鑑制度 94.1 新增 等 42 新制精神科醫院評鑑合 評鑑制度 94.1 新增 格及教學 43 新制精神科醫院評鑑合 評鑑制度 94.1 新增 格 98 特約藥局 99 其它 / 基層診所 XX 不詳 B-2

5 特約類別 代碼名稱備註 1 醫學中心 2 區域醫院 3 地區醫院 4 基層院所 5 特約藥局 6 居家照護 7 精神社區復健 8 助產所 9 特約醫事檢驗機構 92/3 由指定醫事檢驗機構改為特約醫事檢驗機構者 A 物理治療所 90/7/1 新增 B 放射治療機構 97/4 新增 C 職能治療所 97/4 新增 W X 不詳 B-3

6 權屬別及型態別其代號與名稱 一 醫療機構 權屬別 01 署 市立醫院 02 縣市立醫院 04 公立醫學院校附設醫院 05 軍方醫院 ( 民眾診療 ) 06 榮民醫院 07 機關 ( 構 ) 附設醫院 08 公立中醫醫院 09 社團法人醫院 10 宗教社團法人附設醫院 11 財團法人醫院 12 宗教財團法人附設醫院 13 私立醫學院校附設醫院 14 其他法人附設醫院 15 私立醫院 17 私立牙醫醫院 18 私立中醫院 21 市立診所 22 縣市立診所 23 衛生所 24 公立學校附設醫務室 25 軍方診所 ( 民眾診療附設門 診部 ) 26 榮民診所 ( 榮家醫務室 ) 27 機關 ( 構 ) 附設醫務室 28 公立中醫診所 29 公益法人所設診所 30 公益法人所設醫務室 31 財團法人附設醫務室 32 宗教財團法人附設診所 醫務室 33 私立學校附設醫務室 34 事業單位附設醫務室 35 私立診所 37 私立牙醫診所 38 私立中醫診所 40 醫療財團法人診所 41 醫療社團法人診所 42 財團法人其他醫療機構 45 私立其他醫療機構型態別醫院 : 綜合醫院 02 醫院 03 專科醫院 04 精神科醫院 05 特殊科醫院 06 慢性醫院 07 專科診所 08 一般診所 ( 醫務室 ) 09 特殊科診所牙醫 : 牙醫醫院 B-4

7 12 牙醫專科診所 13 牙醫一般診所中醫 : 中醫綜合醫院 22 中醫醫院 23 中醫專科診所 24 中醫一般診所其他醫療機構 : 捐血中心 42 捐血站 43 病理中心 B-5

8 二 藥商 權屬別販賣業 : 西藥販賣業 52 中藥販賣業 53 醫療器材販賣業 62 販賣業製造業 : 中醫師兼管 09 藥師兼管 11 確具中藥基本知識及鑑別能力人員管理 12 人用生物藥品製造廠 13 藥師監製 14 中醫師監製 16 列冊中藥商 54 西藥製造業 55 中藥製造業 56 醫療器材製造業 57 明膠膠囊製造業 58 化妝品製造業 61 製造業 其他 : 藥局 60 列冊中藥商 型態別 01 藥師自營 02 藥劑生自營 03 藥師駐店管理 04 藥劑生駐店管理 05 符合藥事法 104 條規定 藥師管理 06 符合藥事法 104 條規定 藥劑生管理 07 中醫師駐店管理 B-6

9 三 護理護產機構 權屬別 71 公立護產機構 72 財團法人護產機構 73 其他法人附設護產機構 74 個人開設護產機構 75 公立醫療機構附設護產機構 76 私立醫療機構附設護產機構 77 財團法人醫療機構附設護產機構 78 其他 79 社團法人醫療機構附設護產機構型態別 01 護理之家 02 居家護理 03 產後護理 04 助產所 四 精神復健機構 權屬別 81 公立精神復健機構 82 財團法人精神復健機構 83 其他法人附設精神復健機構 84 私立精神復健機構 85 公立醫療機構附設精神復健機構 86 私立醫療機構附設精神復健機構 87 財團法人醫療機構附設精神復健機構 88 精神衛生團體附設精神復健機構型態別 08 社區復健中心 09 康復之家 05 學校醫務室 校護 06 事業單位醫務室 廠護 07 社會福利機構 08 機關醫護室 09 學校護理教育 ( 實習指導老師 ) 10 日間照護 00 其他 B-7

10 五 其他醫事機構 權屬別 91 公立其他醫事機構 92 財團法人其他醫事機構 93 其他法人附設其他醫事機 構 94 私立其他醫事機構 95 公立醫療機構附設其他醫 事機構 96 私立醫療機構附設其他醫 事機構 97 財團法人醫療機構附設其 他醫事機構 98 其他 xx 不詳 型態別 01 醫事檢驗所 02 醫事放射所 03 物理治療所 04 職能治療所 05 鑲牙所 06 齒模製造技術員 07 國術損傷接骨技術員 00 其他 xx 不詳 B-8

11 特約狀況碼 代碼名稱備註 1 特約三年 2 終止合約 ( 違約被停 ) 如被健保署處分終止合約, 並將合 約迄日更正 3 不續約 ( 合約到期 ) 4 醫院自行暫停 其自行終止合約, 並將合約迄日更正 5 續約一年 6 續約二年 7 續約三年 8 休診 9 變更負責人 A 變更地址 B 特約二年 87/3/1 新增 新特約者鍵入 健保署 2004 年以後僅使用 B 代碼, 其他為歷史資料 B-9

12 醫事人員類別 代碼名稱備註 A 醫師 B 中醫師 C 牙醫師 D 藥師 E 藥劑生 F 護理師 G 護士 H 助產士 I 助產師 J 醫檢師 K 醫檢生 L 鑲牙生 M 中藥員 N 齒模員 P 接骨員 Q 物理師 R 職能師 S 放射師 T 放射士 U 物理生 V 職能生 W 聽力師 X 咨商師 Y 臨床師 Z 營養師 1 聽力師 2 社工 5 語言師 9 其他 B-10

13 病床類別 代碼名稱備註 111 急性一般病床 112 急性經濟病床 113 急性加護病床 114 急性精神科加護病床 115 急性燒傷病床 116 急性燒傷中心 117 急性一般精神病床 118 急性經濟精神病床 119 急性普通隔離病床 11A 急性保護隔離病床 11B 急性骨隨移植隔離病床 11C 急性急診處暫留床病床 11D 急性新生兒中重度病床 11E 洗腎治療床 11F 嬰兒床 11G 呼吸照護中心 88/10/1 新增 11H 呼吸照護病床 88/10/1 新增 11I 安寧病床 89/7/1 新增 11J 急性結核病床 92/1 新增 11K SARS 負壓病床 92/6 新增 11L SARS 一般病床 92/6 新增 11M 產科病床 94/7 新增 11N 核醫病床 211 急性收差額一般病床 212 急性收差額精神病床 21I 收差額安寧病床 89/7/1 新增 21J 急性收差額結核病床 92/1 新增 121 慢性一般病床 122 慢性精神病床 123 慢性結核病床 124 慢性癩病病床 221 慢性收差額一般病床 B-11

14 222 慢性收差額精神病床 223 慢性收差額結核病床 224 慢性收差額癩病病床 B-12

15 地區代碼 名稱 分局及郵遞區號 區域代碼 名稱 分局別郵遞區號 四都改制後區域代碼 01 臺北市 0100 臺北市 臺北市松山區 臺北市大安區 臺北市大同區 臺北市中山區 臺北市內湖區 臺北市南港區 臺北市士林區 臺北市北投區 臺北市信義區 臺北市中正區 臺北市萬華區 臺北市文山區 基隆市 1100 基隆市 基隆市中正區 基隆市七堵區 基隆市暖暖區 基隆市仁愛區 基隆市中山區 基隆市安樂區 基隆市信義區 新竹市 1200 新竹市 新竹市東區 新竹市北區 新竹市香山區 臺北縣 3100 臺北縣 臺北縣板橋市 臺北縣三重市 B-13

16 3103 臺北縣永和市 臺北縣中和市 臺北縣新店市 臺北縣新莊市 臺北縣樹林鎮 臺北縣鶯歌鎮 臺北縣三峽鎮 臺北縣淡水鎮 臺北縣汐止鎮 臺北縣瑞芳鎮 臺北縣土城鄉 臺北縣蘆洲鄉 臺北縣五股鄉 臺北縣泰山鄉 臺北縣林口鄉 臺北縣深坑鄉 臺北縣石碇鄉 臺北縣坪林鄉 臺北縣三芝鄉 臺北縣石門鄉 臺北縣八里鄉 臺北縣平溪鄉 臺北縣雙溪鄉 臺北縣貢寮鄉 臺北縣金山鄉 臺北縣萬里鄉 臺北縣烏來鄉 桃園縣 3200 桃園縣 桃園縣桃園市 桃園縣中壢市 桃園縣大溪鎮 桃園縣楊梅鎮 桃園縣蘆竹鄉 桃園縣大園鄉 桃園縣龜山鄉 桃園縣八德鄉 B-14

17 3209 桃園縣龍潭鄉 桃園縣平鎮鄉 桃園縣新屋鄉 桃園縣觀音鄉 桃園縣復興鄉 新竹縣 3300 新竹縣 新竹縣關西鎮 新竹縣新埔鎮 新竹縣竹東鎮 新竹縣竹北市 新竹縣湖口鄉 新竹縣橫山鄉 新竹縣新豐鄉 新竹縣芎林鄉 新竹縣寶山鄉 新竹縣北埔鄉 新竹縣峨眉鄉 新竹縣尖石鄉 新竹縣五峰鄉 宜蘭縣 3400 宜蘭縣 宜蘭縣宜蘭市 宜蘭縣羅東鎮 宜蘭縣蘇澳鎮 宜蘭縣頭城鎮 宜蘭縣礁溪鄉 宜蘭縣壯圍鄉 宜蘭縣員山鄉 宜蘭縣冬山鄉 宜蘭縣五結鄉 宜蘭縣三星鄉 宜蘭縣大同鄉 宜蘭縣南澳鄉 苗栗縣 B-15

18 3500 苗栗縣 苗栗縣苗栗市 苗栗縣苑裡鎮 苗栗縣通霄鎮 苗栗縣竹南鎮 苗栗縣頭份鎮 苗栗縣後龍鎮 苗栗縣卓蘭鎮 苗栗縣大湖鄉 苗栗縣公館鄉 苗栗縣銅鑼鄉 苗栗縣南庄鄉 苗栗縣頭屋鄉 苗栗縣三義鄉 苗栗縣西湖鄉 苗栗縣造橋鄉 苗栗縣三灣鄉 苗栗縣獅潭鄉 苗栗縣泰安鄉 臺中市 1700 臺中市 臺中市中區 臺中市東區 臺中市西區 臺中市南區 臺中市北區 臺中市西屯區 臺中市南屯區 臺中市北屯區 臺中縣 3600 臺中縣 臺中縣豐原市 臺中縣東勢鎮 臺中縣大甲鎮 臺中縣清水鎮 臺中縣沙鹿鎮 B-16

19 3606 臺中縣梧棲鎮 臺中縣后里鄉 臺中縣神岡鄉 臺中縣潭子鄉 臺中縣大雅鄉 臺中縣新社鄉 臺中縣石岡鄉 臺中縣外埔鄉 臺中縣大安鄉 臺中縣烏日鄉 臺中縣大肚鄉 臺中縣龍井鄉 臺中縣霧峰鄉 臺中縣太平鄉 臺中縣大里鄉 臺中縣和平鄉 彰化縣 3700 彰化縣 彰化縣彰化市 彰化縣鹿港鎮 彰化縣和美鎮 彰化縣北斗鎮 彰化縣員林鎮 彰化縣溪湖鎮 彰化縣田中鎮 彰化縣二林鎮 彰化縣線西鄉 彰化縣伸港鄉 彰化縣福興鄉 彰化縣秀水鄉 彰化縣花壇鄉 彰化縣芬園鄉 彰化縣大村鄉 彰化縣埔鹽鄉 彰化縣埔心鄉 彰化縣永靖鄉 彰化縣社頭鄉 B-17

20 3720 彰化縣二水鄉 彰化縣田尾鄉 彰化縣埤頭鄉 彰化縣芳苑鄉 彰化縣大城鄉 彰化縣竹塘鄉 彰化縣溪州鄉 南投縣 3800 南投縣 南投縣南投市 南投縣埔里鎮 南投縣草屯鎮 南投縣竹山鎮 南投縣集集鎮 南投縣名間鄉 南投縣鹿谷鄉 南投縣中寮鄉 南投縣魚池鄉 南投縣國姓鄉 南投縣水里鄉 南投縣信義鄉 南投縣仁愛鄉 臺南市 2100 臺南市 臺南市東區 臺南市南區 臺南市西區 臺南市北區 臺南市中區 臺南市安南區 臺南市安平區 臺南市中西區 4(93 年起 ) 嘉義市 2200 嘉義市 嘉義市東區 B-18

21 2202 嘉義市西區 雲林縣 3900 雲林縣 雲林縣斗六市 雲林縣斗南鎮 雲林縣虎尾鎮 雲林縣西螺鎮 雲林縣土庫鎮 雲林縣北港鎮 雲林縣古坑鄉 雲林縣大埤鄉 雲林縣莿桐鄉 雲林縣林內鄉 雲林縣二崙鄉 雲林縣崙背鄉 雲林縣麥寮鄉 雲林縣東勢鄉 雲林縣褒忠鄉 雲林縣臺西鄉 雲林縣元長鄉 雲林縣四湖鄉 雲林縣口湖鄉 雲林縣水林鄉 嘉義縣 4000 嘉義縣 嘉義縣朴子鎮 嘉義縣布袋鎮 嘉義縣大林鎮 嘉義縣民雄鄉 嘉義縣溪口鄉 嘉義縣新港鄉 嘉義縣六腳鄉 嘉義縣東石鄉 嘉義縣義竹鄉 嘉義縣鹿草鄉 嘉義縣太保鄉 B-19

22 4012 嘉義縣水上鄉 嘉義縣中埔鄉 嘉義縣竹崎鄉 嘉義縣梅山鄉 嘉義縣番路鄉 嘉義縣大埔鄉 嘉義縣阿里山 臺南縣 4100 臺南縣 臺南縣新營市 臺南縣鹽水鎮 臺南縣白河鎮 臺南縣麻豆鎮 臺南縣佳里鎮 臺南縣新化鎮 臺南縣善化鎮 臺南縣學甲鎮 臺南縣柳營鄉 臺南縣後壁鄉 臺南縣東山鄉 臺南縣下營鄉 臺南縣六甲鄉 臺南縣官田鄉 臺南縣大內鄉 臺南縣西港鄉 臺南縣七股鄉 臺南縣將軍鄉 臺南縣北門鄉 臺南縣新市鄉 臺南縣安定鄉 臺南縣山上鄉 臺南縣玉井鄉 臺南縣楠西鄉 臺南縣南化鄉 臺南縣左鎮鄉 臺南縣仁德鄉 臺南縣歸仁鄉 B-20

23 4129 臺南縣關廟鄉 臺南縣龍崎鄉 臺南縣永康鄉 高雄市 0200 高雄市 高雄市鹽埕區 高雄市鼓山區 高雄市左營區 高雄市楠梓區 高雄市三民區 高雄市新興區 高雄市前金區 高雄市苓雅區 高雄市前鎮區 高雄市旗津區 高雄市小港區 高雄縣 4200 高雄縣 高雄縣鳳山市 高雄縣岡山鎮 高雄縣旗山鎮 高雄縣美濃鎮 高雄縣林園鄉 高雄縣大寮鄉 高雄縣大樹鄉 高雄縣仁武鄉 高雄縣大社鄉 高雄縣鳥松鄉 高雄縣橋頭鄉 高雄縣燕巢鄉 高雄縣田寮鄉 高雄縣阿蓮鄉 高雄縣路竹鄉 高雄縣湖內鄉 高雄縣茄萣鄉 高雄縣永安鄉 B-21

24 4219 高雄縣彌陀鄉 高雄縣梓官鄉 高雄縣六龜鄉 高雄縣甲仙鄉 高雄縣杉林鄉 高雄縣內門鄉 高雄縣茂林鄉 高雄縣桃源鄉 高雄縣那瑪夏鄉 屏東縣 4300 屏東縣 屏東縣屏東市 屏東縣潮州鎮 屏東縣東港鎮 屏東縣恆春鎮 屏東縣萬丹鄉 屏東縣長治鄉 屏東縣麟洛鄉 屏東縣九如鄉 屏東縣里港鄉 屏東縣鹽埔鄉 屏東縣高樹鄉 屏東縣萬巒鄉 屏東縣內埔鄉 屏東縣竹田鄉 屏東縣新埤鄉 屏東縣枋寮鄉 屏東縣新園鄉 屏東縣崁頂鄉 屏東縣林邊鄉 屏東縣南州鄉 屏東縣佳冬鄉 屏東縣琉球鄉 屏東縣車城鄉 屏東縣滿州鄉 屏東縣枋山鄉 屏東縣三地門鄉 B-22

25 4327 屏東縣霧臺鄉 屏東縣瑪家鄉 屏東縣泰武鄉 屏東縣來義鄉 屏東縣春日鄉 屏東縣獅子鄉 屏東縣牡丹鄉 澎湖縣 4400 澎湖縣 澎湖縣馬公市 澎湖縣湖西鎮 澎湖縣白沙鄉 澎湖縣西嶼鄉 澎湖縣望安鄉 澎湖縣七美鄉 花蓮縣 4500 花蓮縣 花蓮縣花蓮市 花蓮縣鳳林鎮 花蓮縣玉里鎮 花蓮縣新城鄉 花蓮縣吉安鄉 花蓮縣壽豐鄉 花蓮縣光復鄉 花蓮縣豐濱鄉 花蓮縣瑞穗鄉 花蓮縣富里鄉 花蓮縣秀林鄉 花蓮縣萬榮鄉 花蓮縣卓溪鄉 台東縣 4600 台東縣 台東縣台東市 台東縣成功鎮 台東縣關山鎮 B-23

26 4604 台東縣卑南鄉 台東縣大武鄉 台東縣太麻里 台東縣東河鄉 台東縣長濱鄉 台東縣鹿野鄉 台東縣池上鄉 台東縣綠島鄉 台東縣延平鄉 台東縣海端鄉 台東縣達仁鄉 台東縣金峰鄉 台東縣蘭嶼鄉 金門縣 9000 金門縣 金門縣金城鎮 金門縣金沙鎮 金門縣金湖鎮 金門縣金寧鎮 金門縣烈嶼鄉 金門縣烏坵鄉 連江縣 9100 連江縣 連江縣南竿鄉 連江縣北竿鄉 連江縣莒光鄉 連江縣東引鄉 其他 XX 不詳註 :2010/12/25 以下改為直轄市, 鄉鎮市改為 區, 村改為 里 台北縣改制為新北市臺中縣市合併改制為臺中市臺南縣市合併改制為臺南市高雄縣市合併改制為高雄市 B-24

27 分局別 代碼局別名稱 1 台北分局 2 北區分局 3 中區分局 4 南區分局 5 高屏分局 6 東區分局 102/7/23 中央健康保險局更名為中央健康保險署, 各分局改稱業務組 B-25

28 案件分類 代號 名稱 備註 新增日期 西醫門診 01 西醫一般案件 ( 簡表 ) 02 西醫急診 03 西醫門診手術 04 西醫慢性病 ( 不含結核 病 ) 05 洗腎 06 結核病 08 慢性病連續處方調劑 09 西醫其他專案 61 居家照護 62 精神疾病社區復健 63 預防保健 65 安寧居家療護 85/5 66 護理之家照護 85/11 67 安養 養護機構院民之 88/1 居家照護 71 軍保西醫 90/2 取消 87/7 71 代辦性病患者全面篩檢 97/6 愛滋病毒計畫 72 軍保牙醫 90/2 取消 87/7 73 軍保中醫 90/2 取消 87/7 76 職災案件 91/1 77 代辦門診戒煙 91/9 78 代辦精神科強制住院 92/6 79 代辦孕婦全面篩檢愛 94/2/1 滋病計畫 7A 愛滋病防制治療替代 99/02 治療計畫 81 論病例計酬 84 代辦無健保結核病患 96/7 就醫案件 91 ( 代辦 ) 愛滋病案件 87/1,94/2 起代辦 B-26

29 92 ( 代辦 )65 歲以上老人流行性感冒疫苗接種 87/10, 95/1 起代辦 以後實施之山地 90/7 離島服務計畫 以後實施之資源 90/7 缺乏地區鼓勵加成 E1 支付制度試辦計畫 90/11 HN 代辦流感病毒抗原快速篩檢新型流感 98/8 增訂 98/9 新增 牙醫 11 牙醫一般案件 ( 簡表 ) 12 牙醫急診 13 牙醫門診手術 14 牙醫師至無牙醫鄉服 91/1 務獎勵措施 15 牙周統合照護 99/1/12 16 牙醫特殊專業醫療服 91/1 務項目 19 牙醫其他專案 中醫 21 中醫一般案件 ( 簡表 ) 22 中醫其他專案 23 中醫現代科技加強醫 93/7 療服務方案 24 中醫慢性病 25 中醫至無中醫鄉巡迴 92/5 或獎勵開業服務 26 中醫針灸作業醫療品 93/7 質提供計畫案 27 加強中醫醫療照護門診試辦計畫中醫複雜性傷科案件 93/7 97/1 28 中醫慢性病連續處方 88/9 調劑 29 中醫針灸 傷科及脫臼整復 特約藥局 1 一般處方調劑 B-27

30 2 慢性病連續處方調劑 3 日劑藥費 88/8/1 4 結核病個案 DOTS 執 90/11 行服務費 5 代辦門診戒菸計畫 B 軍人代辦 90/2 取消 87/7 改成 7 D 藥事居家照護 100/01/01 住院 1 一般案件 2 論病例計酬案件 3 特定案件 1. 住院申報五十萬元以上之高額案件 2. 血管支架及肺臟 肝臟 心臟 骨髓移植之案件 3. 愛滋病案件 95 年 1 月起代辦 : 依 94 年 12 月 15 日健保醫字第 號函主診斷 042 或 V08 者之案件 96 年 1 月起該代辦以獨立之案件分類 C1 申報 4 支付制度試辦計畫 乳癌 90/12 肝炎 92/10 適 90/11 用 呼吸照護 99/1 5 Tw-DRGs 案件 A: Tw-DRGs 碼必填 99/1 B:Tw-DRGs 支付型態必填 6 安寧療護案件 98/9 住院 A1 一般案件 代辦勞保局給付案件代碼 A2 論病例計酬案件 A3 特定案件 B-28

31 A4 支付制度試辦計畫 乳癌試辦計畫者病患來源應為 NCR 肝炎試辦計畫者之給付類別應為 M 呼吸照護試辦計畫者, 給付類別欄位應為 9: 呼吸照護 AZ 職業傷病住院膳食費 97/3/26 B1 精神病嚴重病人送醫 代辦行政院衛生福利部給 96/1 及強制住院案件 ( 部分負擔代碼應為 009 本局其他規定免部分負擔者 ) 付案件代碼 C1 AIDS 案件 : 依 94 年 代辦疾病管制局給付案件 12 月 15 日健保醫字第代碼 號函主診 斷 042 或 V08 者之案 件 C2 結核病痰抹片陽性個 案住院 <=14 天內案件 ( 算進不算出 ) C3 結核病 MDR 及抗結 核藥物副作用住院 <=60 天內 ( 算進不算 出 ) C4 無健保結核病患之醫 療費用 DZ 低收入戶住院膳食費代辦內政部給付案件 97/3/26 B-29

32 案件分類補充說明 案件分類 公告日期及依據 定義 備註 代號 01 84/6/22 公告全民健康保險特約醫院及診所辦理醫療業務須知 87/2/4 健保醫字第 號函 90/6/20 健保審字第 號函 診所西醫一般門診三日份用藥, 每人次藥品 ( 含內服藥 外用藥及針劑藥 ) 在一百元以下, 二日份用藥每人次藥品 ( 含內服藥 外用藥及針劑藥 ) 費用在七十元以下, 六歲以下病患三日份用藥每人次藥品 ( 含內服藥 外用藥及針劑藥 ) 費用在一百一十元以下, 六歲以下病患二日份用藥每人次藥品 ( 含內服藥 外用藥及針劑藥 ) 費用在八十元以下者 中醫門診一般案件給藥七日 ( 含七日 ) 以下且未申報檢驗費用者 牙醫門診每人次總醫療費用在三百元以下者, 得使用簡表 採日劑藥費申報者, 案件分類為 01: 西醫一般案件, 惟慢性病不得以一般案件申報, 如經審查發現, 則費用不予支付 適用一般案件申報之補充說明 : 診所西醫及中牙醫門診之日劑藥費同 84/6/22 之業務須知說明 重申診所西醫診所日劑藥費規定及慢性病不得以一般案件申 報 B-30

33 90/12/31 健保醫字第 基層院所門診日劑藥費之點數 號公告 回歸支付標準訂定 91/1/1 起 門診日劑藥費 ( 每日 ) 1. 大於六歲 :(1) 給藥天數 1 日 25 點 ;(2) 給藥日數 2 日 50 點 ;(3) 給藥天數 3 日 75 點 2. 小於等於六歲 :(1) 給藥天數 1 日 30 點 ;(2) 給藥日數 2 日 60 點 ;(3) 給藥天數 3 日 85 點 02 90/6/20 健保審字第 號函 1. 需符合全民健康保險醫療費用支付標準之急診定義及適用範圍 2. 急診併做門診手術 洗腎等案件, 申報 02: 西醫急診案件 03 90/6/20 健保審字第 號函 依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列手術項目, 於門診施行之案件 04 87/11/2 健保醫字第 號函 1. 本局公告之九十五種慢性病, 其費用申報之案件應為 04: 西醫慢性病 2. 經醫師確認保險對象病情穩定, 可長期開給 全民健康保險門診交付調劑籤, 並勾選 連續處方籤, 當次費用之案件分類為 04: 西醫慢性病 90/6/20 健保審字第 1. 本符合健保署公告之慢性 87/11/2~90/6/ 號函 病 ( 含慢性病連續處方籤第若同時有急 一次開立時申報 ) 2. 因慢性病就醫且併做急性 性 慢性病一起診治時, 其案件 病治療 ( 如感冒等 ) 者, 申分類應為 09: 報 04: 西醫慢性病 西醫其他專 案 05 90/6/20 健保審字第 號函 依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第六節 血 B-31

34 06 90/6/20 健保審字第 號函 08 87/11/2 健保醫字第 號函 90/6/20 健保審字第 號函 63 90/6/20 健保審字第 號函 81 90/6/20 健保審字第 號函 91 90/6/20 健保審字第 號函 92 90/6/20 健保審字第 號函 09 交付處方暨特約藥局調劑業注意事項第四點 86/6/3 健保醫字第 號函 87/11/2 健保醫字第 號函 液透析治療 項目申報 經醫師診斷為結核病, 且當次就醫治療結核病者 ( 含其相關治療 ) 保險對象逕持慢性病連續處方籤調劑者, 案件分類 08: 慢性病連續處方調劑 罹患健保署公告之慢性病, 並持有慢性病連續處方籤調劑者, 案件分類為 08: 慢性病連續處方調劑 依全民健康保險醫療費用支付標準第六部第一至四章申報 依全民健康保險醫療費用支付標準第七部申報 經醫師診斷為愛滋病, 且當次就醫治療愛滋病患者 ( 含其相關治療 ) 需符合衛生福利部老人流行性感冒疫苗接種計畫施打範圍申報之案件, 且當次就醫單純前往院所施打感冒疫苗者 交付調劑案件 : 案件分類原符合 一般案件者 應以 其他專案 申報 交付調劑案件 : 醫藥分業實施因支付委員會地區, 符合鎖定緊急傷病之患建議刪除本項者自行調劑之案件, 案件分類規定, 於 91/5/6 請申報 其他專案 ( 案件分類公告之申報規 09) 定中刪除本項規定 1. 不屬上述規定之案件分類 90/6/20 以後因者, 則為 09: 西醫其他專慢性病就醫且案 併做急性病治 2. 若同時有急診 慢性病一起療 ( 如感冒等 ) 診治時, 其案件分類應為者, 申報 04: 09: 西醫其他專案 西醫慢性病 B-32

35 90/6/20 健保審字第 不屬上述案件者 號函 住院 特 住院 特定案件 : 指住院申報 91/5/6 腎臟移 定案件 五十萬元以上之高額案件 血管支架 愛滋病等案件及肺臟 肝臟 骨髓 腎臟移植之案件 植 不屬特定案件, 刪除 腎臟 二字 藥局日劑藥費 88/7/21 健保醫字第 號公告 自 88/8/1 起, 特約藥局對於三日份以下 ( 含 ) 未經替代之用藥, 得按日劑藥費申報費用, 一日份 30 元, 二日份 60 元, 三日份 90 元 適用一般案件申報之補充說明 : 診所西醫一般門診三日份用藥, 每人次藥品 ( 含內 服藥 外用藥及針劑藥 ) 在七十五元以下, 二日份用藥每人次藥品 ( 含內服藥 外 用藥及針劑藥 ) 費用在五十元以下, 六歲以下病患三日份用藥每人次藥品 ( 含內服 藥 外用藥及針劑藥 ) 費用在八十五元以下, 六歲以下病患二日份用藥每人次藥品 ( 含內服藥 外用藥及針劑藥 ) 費用在六十元以下者 中醫門診一般案件給藥七日 ( 含七日 ) 以下且未申報檢驗費用者 代辦案件項次 13 案件分類代碼 07 部分負擔代碼 22 健保卡就醫序號之關聯表 項 備註 次案件分類部分負擔代號健保卡就醫序名號稱 代辦單位 勞保局 代碼 A1~AZ: 006: 勞工保險被保 IC06 代辦職災 1.A1~AZ 申報方 A1: 一般案件 A2: 論病例計酬 險人因職業傷害或職業病就診者 病患就診 式與健保給付案件相同 A3: 特定案件 2 肝炎試辦計畫給付類別應 A4: 支付制度試辦計畫為 M ( 肝炎 乳癌 ) 乳癌試辦計畫 病患來源應為 N C R 衛生福利部 代碼 B1~BZ: 009: 本局其他規定 B1: 精神病嚴重病人送免部分負擔者 IC08 代辦精神科強制住院 病患來源應為 S B-33

36 疾病管制局 醫及強制住院案件代碼 C1~CZ: C1:AIDS 案件 C2: 結核病痰抹片陽性 005: 經登記列管結個案住院 <=14 天核病患至衛生福利內案件 ( 算進不算部公告指定之醫療出 ) 院所就醫者 C3: 結核病 MDR 及抗結核藥物副作用住院 <=60 天內 ( 算進不算出 ) 904 代辦愛滋病案件非健保保險對項次 28 主診斷碼象者以 IC09 應為 042 或 V08 無健保愛滋病患就醫填入健保卡就醫序項次 28 主診斷碼號應為 居家照護案件填報方式 (97.4 增訂 ): 案件分類 61( 居家照護 ) 62( 精神疾病 社區復健 ) 65( 安寧居家療護 ) 66( 護理之家照護 ) 67( 安養 養護機構 院民之居家照護 ) 之醫療費用, 仍採療程每月申報一次方式 B-34

37 健保卡就醫序號 ( 預防保健服務時程代碼 ) 93 年以後之資料, 增列 IC, 例如兒童預防保健第二次, 請填寫 IC12 以此類 推 代號 項目 備註 新增日期 兒童預防保健 11 第一次 ( 一個月 ) 12 第二次 ( 二至三個月 ) 13 第三次 ( 六至七個月 ) 14 第四次 ( 九至十個月 ) 15 第五次 ( 一歲至二歲第一 次 ) 16 第六次 ( 一歲至二歲第二 次 ) 17 第七次 ( 二至三歲 ) 93/7 18 第八次 ( 三至四歲 ) 19 第九次 ( 未滿七歲 ) 71 第一次 ( 一個月 ) 71~79 限基層醫療 90/6 72 第二次 ( 二至三個月 ) 院所申報 73 第三次 ( 六至七個月 ) 74 第四次 ( 九至十個月 ) 75 第五次 ( 一歲至二歲第一次 ) 76 第六次 ( 一歲至二歲第二次 ) 77 第七次 ( 二至三歲 ) 93/7 78 第八次 ( 三至四歲 ) 79 第九次 ( 未滿七歲 ) 81 氟化防齲處理 93/7 兒童預防保健 99.2 修正 11 第一次 ( 出生至二個月 ) 限非基層醫療院所 12 第二次 ( 二至四個月 ) 申報 13 第三次 ( 四至十個月 ) 15 第四次 ( 十個月至一歲半 ) 16 第五次 ( 一歲半至二歲 ) 17 第六次 ( 二歲至三歲 ) 19 第七次 ( 三至未滿七歲 ) 71 第一次 ( 出生至二個月 ) 限基層醫療院所申 B-35

38 72 第二次 ( 二至四個月 ) 報 73 第三次 ( 四至十個月 ) 75 第四次 ( 十個月至一歲半 ) 76 第五次 ( 一歲半至二歲 ) 77 第六次 ( 二歲至三歲 ) 79 第七次 ( 三至未滿七歲 ) 81 未滿五歲兒童牙齒預防保 99/01 健 82 弱勢兒童臼齒窩溝封劑服 99/01 務補助方案 - 非山地鄉 83 弱勢兒童臼齒窩溝封劑服 99/01 務補助方案 - 山地鄉 20 新生兒聽力篩檢補助服務方案 [ 原名 : 補助經濟弱勢新生兒聽力篩檢服務方案 ] 增訂 ; 修訂 成人預防保健服務 21 四十歲至六十五歲 86/4 22 超過六十五歲以上者 23 罹患小兒麻痺且年在 35 歲 97/12 以上者 24 身分別為原住民且 55 歲以上未滿 65 歲者 99/07 增訂 婦女子宮頸抹片檢查 31 每年檢查乙次 32 每三年檢查乙次 86/03/31 取消 35 每年乙次助產所婦女子宮抹片檢查 37 每年乙次 ( 衛生所執業, 執業登記非屬婦產科或家庭醫學科之醫師 ) 00 子宮頸抹片檢查採分開申報者, 檢驗單位申報 孕婦產前檢查服務 41 妊娠第一期第一次 42 妊成第一期第二次 43 妊娠第二期第一次 44 妊娠第二期第二次 B-36

39 45 妊娠第三期第一次 46 妊娠第三期第二次 47 妊娠第三期第三次 48 妊娠第三期第四次 49 妊娠第三期第五次 50 妊娠第三期第六次 51~60 助產所填寫 其他 00 結核病檢查採分開申請 者, 檢驗單位申報 歲以上老人流行感冒疫 88/10 苗注射 02 國軍醫院專案補報 90/6/28 90/2~90/4 未領健保卡之軍人就醫費用 慢性病連續屬方第二次以後調劑者 06 職災病患就診 89/1 07 代辦門診戒煙 91/9 08 代辦精神科強制住院 92/6 09 代辦無健保愛滋病患就醫 95/1 09 行政協助無健保病患 ( 結核 96/7 修訂 病 潛伏感染治療及接觸者診檢查 人類免疫缺乏病毒感染者 性病或藥癮病患全面篩檢愛滋 愛滋防治替代治療計畫 ) 就醫 10 行政協助性病或藥癮病患 97/06 全面篩檢愛滋病毒計畫 85 定量免疫法糞便潛血檢查 89 無力繳納保費就醫 88/2 91~96 軍人代辦案件 90/2 取消 87/7 91 乳房造影 93/ 歲以上至未滿 45 歲且其二親等以內血親曾患有乳癌之婦女 歲以上嚼檳榔或吸菸者 B-37

40 口腔黏膜檢查 98 非本保險保險對象之器官 捐贈 99 HMO 巡迴醫療 921 震災就 88/9 93/1 93/7 醫, 符合資源共享, 提供 CT MRI 檢查結果之院所申報 乳癌試辦定額費用獨立申報 HN 流感病毒抗原快速篩檢 98/8/1 增訂 B6 誤為委任 ( 或行政協助 ) 醫 增訂 療項目申報案件改健保支付 C1 西醫基層診所以病人為中 增訂 心整合照護計畫 D1 行政協助愛滋個案管理計 增訂 畫 K1 全民健康保險 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫 增訂 1. 各項預防保健服務得視病情需要, 由同一診治醫師併行其他一般診療, 如開給感冒藥等, 不必另外加蓋健保卡戳章, 亦不得收取部分負擔費用 該次治療及藥品以 門診醫療服務點數清單 申報, 就醫序號欄以該次預防保健服務之時程代碼填入, 部分負擔代碼則以 009 填入, 並不得另行申報診察費 2. 各項預防保健服務費用申報, 併當月份門診費用, 其中婦女子宮頸抹片檢查之採檢醫療機構 病理檢驗醫療機構採分開申報 分開支付方式, 如採檢醫療機構及病理檢驗醫療機構為同一院所, 則可合併申報 註 : 異常代碼對照表 ( 依本局九十一年十二月二十六日健保審字第 號公告之健保 IC 卡資料 上傳作業說明異常代碼對照表填寫 ) 異常代碼 異常原因 ( 尚未取得就醫序號 ) ( 已取得就醫序號 ) A000 A001 讀卡設備故障 A010 A011 讀卡機故障 A020 A021 網路故障造成讀卡機無法使用 A030 A031 安全模組故障造成讀卡機無法使用 B-38

41 B000 B001 卡片不良 ( 表面正常, 晶片異常 ) C000 C001 停電 D000 D001 醫療資訊系統 (HIS) 當機 D010 D011 醫療院所電腦故障 E000 E001 健保總局資訊系統當機 F000 醫事機構赴偏遠地區因無電話撥接上網設備 G000 新特約或換約期間醫療院所建置網路連線完成前適用 H000 因故未能建置健保 IC 卡網路連線, 專案申請同意者 Z000 Z001 其他 B-39

42 部分負擔代號及相關規定 免部分負擔規定 代號項目 新增日期 001 重大傷病 002 分娩 註 : 分娩免部分負擔之定義為保險對象妊娠 週數大於或等於二十週或胎兒體重大於或 等於五百公克," 當次 " 分娩之診療相關費 用, 免部分負擔 003 合於社會救助法規定之低收入戶之保險對 象 ( 第五類之保險對象 )( 代辦 ) 004 榮民 榮民遺眷之家戶代表 ( 第六類第一目 之保險對象 )( 代辦 ) 005 經登記列管結核病患至衛生福利部公告指 定之醫療院所就醫者 ( 代辦 ) 行政協助無健保結核病患之醫療費用 ( 協助 健保醫字第 疾病管制局辦理項目 ) 號函增訂 006 勞工保險被保險人因職業傷害或職業病門 診者 ( 代辦 ) 007 於山地離島之醫院診所門診 急診就醫者 88/7 008 經離島醫院診所轉診至台灣本島門診及急診就醫者 ( 僅當次轉診適用 ) 009 本局其他規定免部分負擔者, 如產檢時, 同 88/9 新增 921 一主治醫師並同開給一般處方或排程施行 檢查 處置免部分負擔者, 百歲人瑞免部分 負擔,921 震災免部份負擔 ( 部分代辦 ), 代 辦性病患者全面篩檢愛滋病毒計畫 011 住院期間急性腦血管疾病發作後一個月內 之重大傷病 801 HMO 巡迴醫療 86/3 802 蘭綠計畫 88/8/1 901 多氯聯苯中毒之油症門診患者 ( 代辦 ) 86/3/1 902 代辦內政部三歲以下兒童醫療補助計畫 ( 代 91/3/1 辦 ) 903 健保 IC 卡新生兒依附方式就醫者 ( 代辦 ) 92/09 B-40

43 904 代辦愛滋病案件 ( 代辦 ) 95/3 905 三氯氰胺污染奶製品案 97/9/ 內政部役政署補助替代役役男全民健康保 102/1/1 險自行負擔醫療費用註 1: 除 006 優先填寫外, 如同時符合上列二項以上條件, 由上至下優先擇一適用 註 2: 如為慢性病連續處方調劑及預防保健, 請填 009 註 3: 符合 006 者應優先填寫, 再則依全民健康保險法規定 ( 健保法 36 條 ) 免自行負擔者優先擇一適用填寫, 包括重大傷病 (001) 分娩(002) 預防保健服務 (009) 及山地離島地區之就醫 (007), 再者若非上開情形者, 屬代辦補助部分負擔者, 再由上而下優先擇一適用填寫 ( 健保醫字第 號函 ) 註 4: 住院期間保險對象身份變更者, 如第一 二類被保險人 ( 住院費用應部分負擔 ) 變更為第五類保險對象 ( 住院費用免部分負擔 ) 時, 其住院費用自身份變更確定生效之日起, 分段結清 編碼原則 1 總碼數 : 三碼 2 第一碼 ( 醫療院所層級 ): 西醫 A( 醫學中心 ) B( 區域醫院 ) C( 地區醫院 ) D( 基層院所 ) 牙醫 E( 醫學中心 ) F( 區域醫院 ) G( 地區醫院 ) H( 基層院所 ) 中醫 N( 醫學中心 ) Q( 區域醫院 ) R( 地區醫院 ) S( 基層院所 ) 3 第二碼 ( 部分負擔方式 ): 0( 急診 ) 1( 一般門診 ) 2( 部分負擔新制加收者,88.08 新增, 修訂,93.01 修訂取消高利用率及檢驗 檢查部分負擔 ) 3( 轉 診,94/7/15 增訂 ) 4( 住院出院或門診手術 7 日內之回診,94/7/15) 4 第三碼 ( 身分別 ):0 或 2( 一般身分 ) 3( 持殘障手冊 ) 居家照護 : 代碼 K00, 應自行負擔 5% B-41

44 5. 戒菸服務補助計畫 : 代碼 Z00, 部分負擔金額依 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸藥品部分負擔填寫 (101.3 增訂 ) 西醫 : 應部分負擔方式及金額 代碼部分負擔金額說明 : 新增代碼自公告日起實施 A ( 醫學中心 ; 急診 ) A ( 醫學中心 ; 急診,94/7/15 起 ) A ( 醫學中心 ; 一般門診 86 年 4 月前 ) A ( 醫學中心 ; 一般門診 86 年 5 月起 ) A ( 醫學中心 ; 一般門診 91 年 9 月起 ) A ( 醫學中心 ; 一般門診 94/7/15 起 ) A13 50 ( 醫學中心 ; 一般門診 ; 持殘障手冊或參加試辦計畫補助者 (98.8 起 ) 收容對象醫療服務計畫之矯正機關內門診 ( 新增 )) A20 * 醫學中心 ; 藥品 復健或高利用率者 A23 * 醫學中心 ; 藥品 復健 或高利用率者 ; 持殘障手冊 ; 持殘障手冊 ; 收容對象醫療服務計畫之矯正機關內門診 ( 新增 ) A30 * 醫學中心 ; 轉診 ( 轉入之院所適用 ) 藥品或復健,94/7/15 起 A40 * 醫學中心 ; 住院出院或門診手術 7 日內回診 藥品或復健,94/7/15 起 B ( 區域醫院 ; 急診 ) B ( 區域醫院 ; 急診,94/7/15 起 ) B ( 區域醫院 ; 一般門診 ) B ( 區域醫院 ; 一般門診 91 年 9 月起 ) B ( 區域醫院 ; 一般門診 94/7/15 起 ) B13 50 ( 區域醫院 ; 一般門診 ; 持殘障手冊或參加試辦計畫補助者 (98.8 起 ); 持殘障手冊 ; 收容對象醫療服務計畫之矯正機關內門診 ( 新增 )) B20 * 區域醫院 ; 藥品 復健 或高利用率者 B23 * 區域醫院 ; 藥品 復健 或高利用率者 ; 持殘障手冊 ; 持殘障手冊 ; 收容對象醫療服務計畫之矯正機關內門診 ( 新增 ) B30 * 區域醫院 ; 轉診 ( 轉入之院所適用 ) 藥品或復健,94/7/15 起 B40 * 區域醫院 ; 住院出院或門診手術 7 日內回診 藥品或復 B-42

45 健,94/7/15 起 C ( 地區醫院 ; 急診 ) C10 50 ( 地區醫院 ; 一般門診 ) C10 80 ( 地區醫院 ; 一般門診,94/7/15 起 ) C13 50 ( 地區醫院 ; 一般門診 ; 持殘障手冊,94/7/15 起或參加試辦計畫補助者 (98.8 起 ); 持殘障手冊 ; 收容對象醫療服務計畫之矯正機關內門診 ( 新增 )) C20 * 地區醫院 ; 藥品 復健 或高利用率者 C30 * 地區醫院 ; 轉診 ( 轉入之院所適用 ) 藥品或復健,94/7/15 起 C23 * 地區醫院 ; 一般門診加藥品或復健 ; 持殘障手冊,94/7/15 起 ; 持殘障手冊 ; 收容對象醫療服務計畫之矯正機關內門診 ( 新增 ) C30 * 地區醫院 ; 轉診 ( 轉入之院所適用 ) 藥品或復健,94/7/15 起 C40 * 地區醫院 ; 住院出院或門診手術 7 日內回診 藥品或復, 94/7/15 起 D ( 基層院所 ; 急診 ) D10 50 ( 基層院所 ; 一般門診 ) D20 * 基層院所 ; 藥品 復健 或高利用率者 註 1: * 依實際情形, 應收之部分負擔金額 註 2:93/01 取消高利用率及檢驗 檢查部分負擔 牙醫 : 應部分負擔方式及金額 代碼部分負擔金額說明 E ( 醫學中心 ; 急診 ) E10 50 ( 醫學中心 ; 一般門診 ) E13 50 ( 醫學中心 ; 一般門診 ; 持殘障手冊 ; 持殘障手冊 ; 收容對象醫療服務計畫之矯正機關內門診 ( 新增 )) E20 * 醫學中心 ; 高利用率者 ( 停止 ) E23 * 醫學中心 ; 高利用率者 ; 持殘障手冊 ( 停止 ) F ( 區域醫院 ; 急診 ) F10 50 ( 區域醫院 ; 一般門診 ) F13 50 ( 區域醫院 ; 一般門診 ; 持殘障手冊 ; 持殘障手冊 ; 收 B-43

46 容對象醫療服務計畫之矯正機關內門診 ( 新增 )) F20 * 區域醫院 ; 高利用率者 ( 停止 ) F23 * 區域醫院 ; 高利用率者 ; 高利用率者 ; 持殘障手冊 ( 停止 ) G ( 地區醫院 ; 急診 ) G10 50 ( 地區醫院 ; 一般門診 ) G20 * 地區醫院 ; 高利用率者 ( 停止 ) H ( 基層院所 ; 急診 ) H10 50 ( 基層院所 ; 一般門診 ) H20 * 基層醫療 ; 高利用率者 ( 停止 ) 註 1: * 依實際情形, 應收之部分負擔金額 註 2:93/01 取消高利用率及檢驗 檢查部分負擔 中醫 : 應部分負擔方式及金額 免部分負擔規定同西醫免部分負擔代碼 應部分負擔方式及金額 代碼部分負擔金額說明 P10 50 醫學中心 ; 一般門診 N10 50 醫學中心 ; 一般門診 P20 * 醫學中心 ; 藥品 檢驗 ( 查 ) 中醫傷科或高利用率者 N20 * 醫學中心 ; 藥品或中醫傷科 Q10 50 區域醫院 ; 一般門診 Q20 * 區域醫院 ; 藥品 檢驗 ( 查 ) 中醫傷科或高利用率者 R10 50 地區醫院 中醫醫院 ; 一般門診 R20 * 地區醫院 中醫醫院 ; 藥品 中醫傷科或高利用率者 S10 50 基層院所 ; 一般門診 S20 * 基層院所 ; 藥品 中醫傷科或高利用率者 註 1: * 依實際情形, 應收之部分負擔金額 註 2:93/01 取消高利用率及檢驗 檢查部分負擔 部分負擔金額規定沿革 開始實施日醫學中心區域醫院地區醫院基層院所 B-44

47 期 一般門診 84/5/ /5/ /8/1 增加藥品 復健 高診次部分負擔 特約藥局自 88/12/1 起收取藥品部分負擔 ( 詳如註一 ) 90/7/1 藥品部分負擔上線條至 500 元 高診次部分負擔 65 歲老人由 25 次調為 49 次 ( 詳如註二 ) 91/9/ 醫學中心 區域醫院之檢驗 檢查費用按 20% 計收, 最高收取金額為 300 元 94/7/ 急診 84/3/ /7/ 中醫 84/3/ /9/1 醫學中心 區域醫院之檢驗 檢查費用按 20% 計收, 最高收取金額為 300 元 牙醫 84/3/ /9/1 醫學中心 區域醫院之檢驗 檢查費用按 20% 計收, 最高收取金額為 300 元 註一 :88/8/1 實施全民健康保險部分負擔修訂方案 藥費 ( 元 ) 藥費部分負擔 ( 元 ) 藥品部分負擔不分層級 100 以下 0 門診高診次部分 負擔 以上 年就診次數 第 49 次 ( 健保 I 卡 ) 第 157 次 ( 健保 AA 卡 ) 89 年就診次數 第 25 次 ( 健保 E 卡 ) 第 157 次 ( 健保 AA 卡 ) 加收部分負擔 50 元 100 元 B-45

48 復健部分負擔 1. 復健物理治療 ( 含中醫傷科 ) 同一療程 ( 可做六次 ), 每次 ( 含中醫傷科 ) 簡單或中度治療均收取門診部分負擔費用 2. 同療程第一次收該層級部分負擔 ( 醫學中心 150 元 區域醫院 100 元 地區醫院及基層診所 50 元 ) 3. 同療程第二次至第六次均收取 50 元 ( 各層級均相同 ) 一 保險對象有下列情形之一, 免自行負擔門診藥品費用 : 1. 於山地離島地區醫院診所門診者 2. 持慢性病連續處方籤調劑 ( 開藥二十八天以上 ) 者 3. 接受牙醫醫療服務者 4. 接受全民健康保險醫療費用支付標準所訂論病例計酬項目服務者 5. 六歲以下兒童就醫, 採簡表申報者 二 保險對象有下列情形之一, 免依規定自行負擔門診復健 ( 含中醫傷科 ) 應自行負擔費用 : 1. 於山地離島地區醫院診所接受治療者 2. 其診療項目為全民健康保險醫療費用支付標準所訂之中度治療 複雜 ( 編號 42010A 42011B 42018C 42012C) 及複雜治療 ( 編號 42013A 42014B 42019C 42015C) 者 三 保險對象有下列情形之一, 免依規定自行門診高利用者應自行負擔之費用 : 1. 於山地離島地區醫院診所門診者 2. 持兒童健康手冊就診者 四 自 88/12/1 起, 交付調劑之藥品部分負擔, 應由特約藥局收取 註二 :90/7/1 實施全民健康保險部分負擔修訂方案 藥費 ( 元 ) 藥費部分負擔 ( 元 ) 藥品部分負擔 不分層級 100 以下 B-46

49 門診高診次部分負擔復健部分負擔 ( 含中醫傷科 ) 1001 以上 200 就醫次數 七至六十四歲 六十五歲 ( 含 ) 以上 次 次 次以上 醫院層級 療程第一次 ( 即基本部療程第二次至第六次 分負擔 ) 醫學中心 150( 中醫 50 元 ) 50 區域醫院 100( 中醫 50 元 ) 50 地區醫院 基層診所 註三 : 藥品 高利用及復健物理治療 ( 含中醫傷科 ) 之部分負 擔免除條件與對象 藥品部分負擔 1. 藥品費用 100 元以下之處方 2. 慢性病連續處方箋 ( 慢性病 開藥二十八天以上且分次調劑 ) 3. 牙醫門診診療服務 4. 門診論病例計酬項目 5. 六歲以下兒童就醫, 採簡表申報者 門診高診次部分負擔 兒童健康手冊使用者 復健物理治療部分 ( 含中醫傷科 ) 實施中度 - 複雜治療 ( 實施中度治療項目三項以上, 且合計時間超過 50 分鐘, 如肌肉電刺激等十四項 ) 複雜治療( 限復健專科醫師處方, 治療專業人員親自實施, 如平衡訓練等七項 ) 以上三項共同免自行負擔對象 1. 全民健康保險法第三十六條規定免自行部分負擔者, 如重大傷病 分娩 預防保健等 2. 至山地離島地區院所門診者 3. 榮民及低收入戶 4. 急診 B-47

50 註四 :91/9/1 增加之門診檢驗及檢查部分負擔, 比照 藥品部分負擔 收取, 唯上 限為 300 元, 論病例計酬項目之檢驗部分負擔免收 B-48

51 就醫科別及細分科 代號 科別 次分科代號 次分科別 備註 00 不分科 96/1 取消 01 家醫科 EA 居家護理 02 內科 AA 腸胃內科 AB 心臟血管內科 AC 胸腔內科 AD 腎臟內科 AE 風濕免疫科 AF 血液腫瘤科 AG 內分泌科 AH 感染科 AI 潛醫科 AJ 胸腔暨重症加護 03 外科 BA 直腸外科 BB 心臟血管外科 BC 胸腔外科 BD 消化外科 04 小兒科 CA 小兒外科 CB 新生兒科 05 婦產科 06 骨科 HA 脊椎骨科 07 神經外科 08 泌尿科 09 耳鼻喉科 10 眼科 11 皮膚科 12 神經科 DA 疼痛科 13 精神科 14 復健科 15 整型外科 22 急診醫學科 88/1/14 新增 23 職業醫學科 96/7 新增 40 牙科 GA 口腔顏面外科 41 復形牙科 B-49

52 42 牙髓病科 43 牙週病科 44 補綴牙科 45 齒顎矯正科 46 兒童牙科 47 口腔顎面外科 48 口腔診斷科 49 口腔病理科 60 中醫科 61 中醫內科 62 中醫外科 63 中醫眼科 64 中醫兒科 65 中醫婦科 66 中醫傷科 67 中醫針灸科 68 中醫痣科 69 中醫一般診療 不分科 81 麻醉科 82 放射線科 FA 放射診斷科 FB 放射腫瘤科 83 病理科 84 核醫科 2A 結核科 2B 洗腎科 註 1: 診治醫師具專科醫師資格者, 其就醫科別請依其專科醫師別填寫, 若該診治 醫師具二種以上專科醫師資格者, 請擇主要專科別填寫 診治醫師之次專科未在 上述範圍者, 請依主專科別填寫 註 2: 診治醫師未具專科醫師資格者, 請填寫 00 不分科 註 3: 門診洗腎案件請填寫 2B 洗腎科, 非門診洗腎案件不得填寫 2B 洗腎科 註 4: 居家照護案件請填寫 EA 居家照護 註五 : 住院中有兩次以上轉就醫科時, 以出院時之科別填寫 B-50

53 診療科別 代號 科別 備註 00 不分科 01 家醫科 02 內科 03 外科 04 小兒科 05 婦產科 06 骨科 07 神經外科 08 泌尿科 09 耳鼻喉科 10 眼科 11 皮膚科 12 神經科 13 精神科 14 復健科 15 整形外科 16 職業醫學科 22 急診醫學科 2A 結核科 2B 洗腎科 40 牙科 41 復形牙科 42 牙髓病科 43 牙周病科 44 補綴牙科 45 齒顎矯正科 46 兒童牙科 47 口腔顎面外科 48 口腔診斷科 49 口腔病理科 60 中醫科 81 麻醉科 82 放射線科 B-51

54 83 病理科 84 核子醫學科 85 放射腫瘤科 86 放射診斷科 87 解剖病理科 88 臨床病理科 B-52

55 專科醫師代號 科別 代號 專科別 A0100 家庭醫學科 A0200 內科 A0201 心臟專科 A0202 腎臟科 A0203 胸腔暨重症專科 A0204 心臟外專科 A0205 心臟血管外科 A0206 胸腔外科 A0207 結核病專科 A0208 感染症專科 A02AA 新陳代謝科 A0299 職業病科 A0300 外科 A0301 整形外科 A0400 小兒科 A0500 婦產科 A0600 骨科 A0700 神經科 A0800 神經外科 A0900 泌尿科 A1000 耳鼻喉科 A1100 眼科 A1200 皮膚科 A1300 精神科 A1400 復健科 A1500 麻醉科 A1600 放射線科 ( 診斷 ) A1610 放射線科 ( 腫瘤 ) A1620 放射線科 ( 核醫 ) A2000 病理科 ( 解剖 ) A2010 病理科 ( 臨床 ) A2100 核子醫學科 A0299 職業病科 B-53

56 A2200 A2400 A2500 C0700 B0100 B0200 B0300 B0400 B0600 C0100 C0900 急診醫學科職業醫學科口腔顎面外科中醫內科中醫外科中醫婦科中醫兒科中醫眼科牙科不分科口腔病理科 B-54

57 特定治療項目代號 一 慢性病 ( 給藥七日以上者 ) 代號 名稱 01 糖尿病 02 高血壓 03 慢性肝炎 04 慢性腎臟炎 05 甲狀腺機能障礙 06 哮喘 07 痛風 08 消化性潰瘍 09 關節炎 10 慢性支氣管炎 11 心臟病 12 癌症藥物追蹤治療 13 臟器移植後藥物追蹤治療 14 腦血管病變 15 癲癇 16 巴金森氏症 17 結核病 18 慢性膽道炎 19 高血脂症 20 肺氣腫 21 慢性阻塞性肺炎 22 支氣管擴張症 23 腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟 炎 各種胃腸息肉症 急躁大 腸症候群 胃腸糜爛性炎症 慢性大腸炎症 ) 24 紅斑性狼瘡 25 肝硬化 26 雷諾氏症 27 骨質疏鬆症 28 乾癬 29 甲癬 30 天皰瘡 31 皮肌炎 32 全身性濕疹 33 青光眼 34 乾眼症 35 視網膜變性 36 黃斑部變性 37 葡萄膜炎 38 玻璃體出血 39 角膜變性 40 慢性貧血 41 紫斑症 42 子宮內膜異位症 43 泌乳素過高症 44 內耳前庭病變 45 慢性鼻竇炎 46 慢性中耳炎 47 精神病 48 威爾遜氏症 49 肌僵直萎縮症 50 多發性肌炎 51 重症肌無力 52 先天性代謝異常疾病 53 先天 後天免疫不全症 54 其他中樞神經系統變質及遺傳 性疾病 55 多發性硬化症 56 嬰兒腦性麻痺及其他麻痺性癥 候群 57 動脈粥樣硬化 58 動脈栓塞及血栓症 59 肺沉著症 60 外因所致之肺疾病 61 腎臟感染 62 先天性畸形疾病 B-55

58 63 持續性血液凝固障礙 ( 血友病 ) 64 痲瘋 65 痔瘡 66 攝護腺 ( 前列腺 ) 肥大 67 停經症候群 68 尿失禁 69 油症 ( 多氯聯苯中毒 ) 70 腎上線病變引發內分泌障礙 71 腦下垂體病變引發內分泌障礙 72 性早熟 73 腦瘤併發神經功能障礙 74 多發性周邊神經病變 75 神經叢病變 76 三叉神經痛 77 偏頭痛 78 川崎病併發心臟血管異常者 79 烏腳病 80 副甲狀腺機能低下症 81 脊髓損傷 82 過敏性鼻炎 83 白斑 84 脂漏性皮膚炎 85 類澱粉沉積症 ( 限病灶超過體 表面積百分之三十以上者 ) 86 類天皰瘡 (86/1/1) 87 皰疹性皮膚炎 (86/1/1) 88 家族性良性慢性天皰瘡 (86/1/1) 89 表皮分解性水皰症 (86/1/1) 90 嚴重性魚鱗癬 ( 含層狀魚鱗癬 及魚鱗癬狀紅皮症 )(86/1/1) 91 毛囊角化症 (86/1/1) 92 進行性全身硬皮症 (86/1/1) 93 性腺低能症 (Hypognadism) (86/7/1) 94 慢性攝護腺炎 ( 需經攝護腺按 摩取攝護腺分泌液證實者 ) (86/7/1) 95 慢性骨髓炎 (87/4/1) 96 骨髓分化不良症候群 (88/4/1) 97 原發性血小板增生症 (88/4/1) 註 : 中醫慢性病 ( 給藥七日以上者 ) 特定治療項目代號為上述編碼 01 至 等 23 項 二 特殊檢查 : A1 超音波檢查 A2 耳鼻喉科檢查 A3 視鏡檢查 A4 病理組織檢查 A5 核子醫學檢查 A6 X 光檢查 A7 特殊造影檢查 A8 神經科檢查 三 特殊治療或處置 : D1 癌症放射線治療 D2 癌症化學治療 D3 復健治療 ( 物理治療簡單 中 度治療除外 ) D4 精神科治療 D5 高壓氧治療 D6 眼科鐳射治療 D7 血友病治療 D8 血液透析治療 D9 腹膜透析 D0 物理治療簡單 中度治療 (88/8) B-56

59 四 牙醫 : P1 根管治療 P2 銀粉充填 P3 複合樹脂 ( 玻璃璃子 ) 充填 P4 牙周病手術 ( 含齒齦下刮除術 ) P5 兒童斷髓處理 P6 高壓氧治療 P7 口腔外科門診手術 ( 包括拔牙 ) P8 治療性牙結石清除 F2 牙醫至無牙醫鄉執業計畫 F3 牙醫師無牙醫鄉巡迴醫療服務 F4 先天性唇顎裂患者牙醫醫療服務 (91/1) F5 重度以上身心障礙者牙醫醫療服務 (91/1)(99/01/01 取消 ) F6 三歲 ( 含 ) 以下嬰幼兒齲齒防制服務 (91/1)(94/1 取消 ) F7 院所中度身心障礙者牙醫醫療服務 (99/01/01 取消 ) F8 醫療團隊重度以上身心障礙者牙醫醫療服務 (99/01/01 取消 ) F9 醫療團中度身心障礙者牙醫醫療服務 (99/01/01 取消 ) FA 馬祖地區牙周病照護網試辦計畫 (97/1) (100/01 取消 ) FC 院所治療重度精神障礙者牙醫醫療服務 (98.1 增訂 ) FD 院所治療中度精神障礙者牙醫醫療服務 (98.1 增訂 ) FE 醫療團治療重度精神障礙者牙醫醫療服務 (98.1 增訂 ) FF 醫療團治療中度精神障礙者 牙醫醫療服務 (98.1 增訂 ) FS 全民健康保險牙醫門診總額 FT FU 特殊醫療服務試辦計畫之牙醫到宅醫療服務牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫 - 社區醫療站 ( 新增 ) 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之特定需求者服務 ( 新增 ) 代號為 F2 F3 FA 者, 案件分類 為 14; 代號為 F4 F5 F6 F7 F8 F9 FC FD FE FF 者, 院所服務 : 極重度 FG 重度 FH 中度 FI 輕度 FJ, 醫療團服務 : 極重度 FK 重度 FL 中度 FM 輕度 FN(99.1 增訂 ), 案件分類為 16 FP 牙周病統合照護第一階段 FQ 牙周病統合照護第二階段 FR 牙周病統合照護第三階段, 案件分類為 15( 配合 健保醫字第 號公告新增 ) 五 中醫特殊治療或處置 : C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 中風後遺症慢性鼻炎針灸傷科治療脫臼整復中醫醫療資源不足地區巡迴醫療計畫 ( 原名 : 無中醫鄉巡迴醫療 ) 中醫醫療資源不足地區獎勵開業計畫 ( 原名 : 無中醫鄉獎 B-57

60 勵開業 ) C8 腦血管疾病之西醫住院病患中醫輔助醫療 (98 年起取消 ) J8 褥瘡之西醫住院病患中醫輔助醫療 C9 小兒氣喘緩解期中醫優質門診照護試辦計畫 C0 小兒腦性麻痺中醫優質門診照護試辦計畫 CA 腦血管後遺症 (99.1 新增 ) CB 鼓勵偏遠地區中醫師長期進駐試辦計畫 CC 中醫 - 持慢性病連續處方箋領藥, 預定出國, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 ( 新增 ) CD 中醫 - 持慢性病連續處方箋領藥, 返回離島地區, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 ( 新增 ) CE 中醫 - 持慢性病連續處方箋領藥, 已出海為遠洋漁船作業船員, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 ( 新增 ) CF 中醫 - 持慢性病連續處方箋領藥, 已出海為國際航線船舶作業船員, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 ( 新增 ) CG 中醫 - 持慢性病連續處方箋領藥, 罕見疾病病人, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 ( 新增 ) J1 中醫 - 行動不便者, 經醫師認定或經受託人提供切結文件, 慢 J2 J3 J4 J7 六 其他 性病代領藥案件 (96.7 增訂 ; 文字修訂 ) 中醫 - 已出海為遠洋漁船作業船員, 提供切結文件, 慢性病代領藥案件 (96.7 增訂 ; 文字修訂 ) 中醫 - 已出海為國際航線船舶作業船員, 提供切結文件, 慢性病代領藥案件 (97.10 增訂, 文字修訂 ) 中醫 - 經保險人認定之特殊情形, 慢性病代領藥案件 ( 新增 ) 腫瘤患者手術 化療 放射線療法後西醫住院中醫輔助醫療試辦計畫 (98.01 增訂 ) E1 腸病毒 (87) E2 E3 E4 E5 醫師支援至安養 養護 殘障 福利機構及護理之家看診案件 (89/3/16) 支援長期照護機構提供一般門診案件 (99.1 修訂 ) 結核病試辦計畫 (93/01~97/01) 糖尿病試辦計畫 : 以共同照護模式為基礎的糖尿病人疾病管理實驗計畫 ( 北區分局 89/5/17 試辦 )(90/11 全面試辦 ) 南區分局 : 週產期前瞻性支付制度試辦計畫 (90/9) E6 氣喘試辦計畫 (90/11) E7 肺結核試辦計畫 (90/11~93/09) E8 高血壓試辦計畫 (95/1) B-58

61 E9 烏腳病試辦計畫 (95/10 取消 ) EA 支援長期照護機構提供復健治療案件 (99.1 增訂 ) EB 全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善計畫 ( 增訂 ) F1 南投縣信義鄉暨仁愛鄉精神疾病醫療記赴效益提升計畫 (90/8) F6 三歲 ( 含 ) 以下嬰兒齲齒防制服務 (91/1)(94/1 取消 ) F7 示範門診試辦計畫 (91/1) (93/10 取消 ) G4 衛生福利部緊急醫療資源缺乏地區改善計畫 (95/04) G5 醫療資源缺乏地區服務獎勵方案 巡迴醫療 (93/01) G6 醫療資源缺乏地區服務獎勵方案 新開業 (93/01) G7 醫療資源缺乏地區服務獎勵方案 已開業 (93/01) G8 家庭醫師整合性照護 (92/3/10) G9 山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 (93/01) H1 B C 型肝炎試辦計畫 (93/01) H2 西醫 - 行動不便者, 經醫師認定或經受託人提供切結文件, 慢性病代領藥案件 (96.7 增訂 ; 修訂文字 ) H3 西醫 - 已出海為遠洋漁船作業船員, 提供切結文件, 慢性病代領藥案件 (96.7 增訂 : 修訂文字 ) H4 自費健檢發現病兆加作處置或檢查 (97/1) H5 代謝症候群照護方案 (97.8 增 H6 H7 H8 H9 HA HB HC HD JA JB 訂 ) 西醫 - 已出海為國際航線船舶作業船員, 提供切結文件, 慢性病代領藥案件 (97.10 增訂 ; 修訂文字 ) 全民健康保險 B 型肝炎帶原者及 C 型肝炎感染者醫療給付改善方案 (99.1 增訂 ) 西醫 - 持慢性病連續處方箋領藥, 預定出國, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 ( 文字修訂 ) 西醫 - 經保險人認定之特殊情形, 慢性病代領藥案件 ( 新增 ) 西醫 - 持慢性病連續處方箋領藥, 返回離島地區, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 ( 新增 ) 西醫 - 持慢性病連續處方箋領藥, 已出海為遠洋漁船作業船員, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 ( 新增 ) 西醫 - 持慢性病連續處方箋領藥, 已出海為國際航線船舶作業船員, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥案件 ( 新增 ) 西醫 - 持慢性病連續處方箋領藥, 罕見疾病病人, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥案件 ( 新增 ) 收容對象醫療服務計畫 - 矯正機關內門診 (102.1 起適用 ) 收容對象醫療服務計畫 - 戒護 B-59

62 門診 (102.1 起適用 ) K1 全民健康保險 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫 (101.1 增訂 ) N 乳癌試辦計畫新個案 (90/11) C 乳癌試辦計畫復發個案 (90/11) R 乳癌試辦計畫完成個案 (90/11) 代號為 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 F1 N C R H1 H5 者, 案件分類為 E1; 代號為 G5 G6 G7 者, 案件分類為 D4; 代號為 G4 G8 G9 者, 依所屬之案件分類申報 B-60

63 註 : 全民健康保險試辦計畫特定治療項目代號填報順序 1. 分別屬某一試辦計畫之特定治療項目代號 ( 如下表之序號 1~ 4) 應優先填列於欄 位 ( 一 ), 若同時符合二項疾病之試辦計畫, 請分開二筆申報, 其醫院代號 身 分證號 就醫日期及就醫序號相同, 支付內容依支付標準及各計畫之支付規定 申報 2. 如同時屬二種 ( 含 ) 以上之試辦計畫, 填列之順序如下 : (1) 屬疾病種類之試辦計畫其特定治療項目代號優先填於欄位 ( 一 ), 其他試辦計畫依序填列, 如下表之序號 ( 序號 6 之情形 案件分類 請填 E1) (2) 屬西醫基層資源缺乏獎勵計畫且無疾病種類之試辦計畫, 其特定治療項目代號 G5~G7 填於欄位 ( 一 ), 其他試辦計畫依序填列, 如下表之序號 5 (3) 若有 B C 型肝炎試辦計畫者, 請一律分開申報 (4) 特定治療項目代號欄位 ( 一 )~( 四 ) 應依序填報, 中間不可空白 序號 計畫情形特定治療項目代號案件分類欄位 ( 一 ) 欄位 ( 二 ) 欄位 ( 三 ) 1 山地離島地區計畫 G9 依所屬案件分類 2 家醫試辦計畫 ( 含做預 G8 依所屬案件分類, 防保健 開慢簽 ) 且 不 可 為 E1( 起修 訂 ) 3 疾病試辦計畫 E3~ E9 H1 E1 N C R 4 西醫基層資源缺乏獎勵 G5 G6 G7 94 計畫 5 西醫基層資源缺乏獎勵 G5 G6 G7 G8 計畫 + 家醫試辦計畫 94 6 西醫基層資源缺乏獎勵計畫 + 疾病試辦計畫 7 疾病試辦計畫 + 山地離島地區計畫 E3~ E9 N C R E3~ E9 N C R G5 G6 G7 G9 E1 E1 8 疾病試辦計畫 + 家醫試辦計畫 E3~ E9 N C R G8 E1 B-61

64 就醫日期及治療結束日期補充說明 1. 以病患實際就醫日期填寫 2. 以下同一療程個案僅得於健保卡 ( 健保 IC 卡 ) 就醫記錄欄內累積一次就醫次數, 並於治療結束後集中申報費用 ( 復健治療除外 ), 本欄並應填寫治療起 ( 就醫日期 ) 迄( 治療結束日期 ), 診察費僅可列報乙筆 甲 如療程在當月實施, 應於治療結束後合併申報 ; 就醫日期 欄位, 應填寫病患實際就診日期, 治療結束日期 應填寫該療程治療之迄日 乙 如療程跨月實施, 得俟療程結束後合併申報或按月分別申報, 診察費均僅可列報乙筆 惟按月分別申報者, 就醫日期 欄位, 應填寫病患實際就診日期, 治療結束日期 應填寫該月療程之迄日 如療程之日期為八十八年九月二十五 二十七 二十九日, 及十月一 三 五日 ; 九月份療程費用之申報, 就醫日期 應填寫 , 治療結束日期 應填寫 , 十月份療程費用之申報, 就醫日期 應填寫 , 治療結束日期 應填寫 復健治療同一療程如為跨月實施, 為便於計算 物理治療人員每月可申報上限為四十五人次 之規定, 故請按月分別申報西醫 : (1) 復健治療, 原則上以六次屬同一療程 (2) 皮症之照光治療, 原則上以六次屬同一療程 (3) 同月份血液透析 ( 洗腎 ) 治療 (4) 同月份癌症之化學治療或放射線治療 (5) 同月份高壓氧治療 (6) 同月份減敏治療 (7) 同月份居家照護治療 (8) 同月份精神疾病社區復健治療 (9) 同月份精神科之活動治療 康樂治療 產業治療 職能治療 心理治療 (10) 簡單傷口於一般處置後, 二日內之換藥治療 (85 年 4 月 1 日修訂 ) (11) 因病情需要每日或每日數次至特約院所注射同一針劑, 以三日為同一療程牙醫 : (1) 同部位之根管治療 (2) 同部位拔牙治療 (3) 同部位之牙體復形 (4) 治療性牙結石清除中醫 : (1) 同一診斷, 針灸連續治療六次, 並於三十日內完成者 B-62

65 (2) 同一診斷, 脫臼整復連續治療六次, 並於三十日內完成者 (3) 同一診斷, 傷科連續治療六次, 並於三十日內完成者 如為慢性病連續處方調劑請注意 : 就醫日期以慢性病連續處方籤上之病患原就醫日期填寫 治療結束日期填病患實際調劑日期 如為預防保健請以病患實際受檢日填寫 4. 門診慢性病開具慢性病連續處方箋注意事項 : 門診慢性病開具慢性病連續處方箋案件之當次給藥費用, 應合併於當次門診費用申報 (04 06( 結核病 ) 或 24 案件 ), 且須填寫 慢性病連續處方箋有效期間總處方日份 保險對象持慢性病連續處方箋再調劑時, 案件分類 應填 08 或 28, 就醫日期 欄位, 應填寫病患原就診日期, 治療結束日期 應填寫病患實際調劑日期 另有關門診醫療服務點數清單資料格式之 代辦費用金額 欄位, 如免部分負擔代號為 及 903 者, 該欄仍請填寫應收之部分負擔金額, 且不得併入 合計金額 之計算 5. 同一療程之治療, 以三十日內完成為原則 ; 並以預定完成日之當月底為該療程之最長期限, 另牙科根管治療, 若未能於預定完成日之次月底完成者, 則其再次月之接續治療, 得視為另一療程開始 6. 保險對象門診當日另排定其他日期實施某項檢查時, 檢查之日不得再於保險憑證上蓋院所日期戳章 : 甲 如排程檢查在就診當月實施, 應於治療結束後合併申報 ; 就醫日期 欄位, 應填寫病患實際就診日期, 治療結束日期 應填寫排檢日期 乙 如排程檢查跨月實施, 得俟排程檢查結束後合併申報或分開列報 惟就醫日之費用與排程檢查之費用分開列報者 : 就醫當日之處方及治療明細, 就醫日期 欄位, 應填寫病患實際就診日期, 治療結束日期 應填寫排檢日期, 並應將排程檢查之檢查項目填於治療醫令明細欄, 不得列報金額 ; 排檢當次費用之申報, 就醫序號應填寫原就醫時所用之序號, 且 就醫日期 欄位, 應填寫病患實際就診日期, 治療結束日期 應填寫排檢日期, 不得列報診察費 7. 預防保健請以病患實際受檢日期填寫 年 10 月 20 日健保醫字第 號函, 有關急診轉住院之案例, 未強制須合併住院案件申報 ; 惟特約院所若將當次急診轉住院個案合併住院申報者, 其住院醫療服務點數清單中之 入院年月日, 自 99 年 1 月起 ( 費用月份 ), 則以急診就醫年月日為 入院年月日 B-63

66 給付類別 代號 項目 類別 備註 1 職業傷害 門診 住院 2 職業病 門診 住院 3 普通傷害 門診 住院 4 普通疾病 門診 住院 6 自然生產 住院 7 剖腹生產 住院 8 天然災害 門診 住院 88/9 9 呼吸照護 門診 住院 89/4 A 安寧照護 住院 89/7 天然災害 - 巡迴 門診 98/8 B 新加坡航空空難 門診 住院 89/10/31 天然災害 - 非巡迴 門診 98/8 C 糖尿病試辦計畫 住院 90/11 D 週產期試辦計畫 住院 E 氣喘試辦計畫 住院 90/11 F 肺結核試辦計畫 90/11 M 肝炎試辦計畫 住院 92/10 F 收容對象醫療服務計畫 住院 註一 : 保險對象不符醫療上適應症而自行要求剖腹產手術者, 給付類別請填 7 註二 : 預防保健本欄填空白 註三 : 8 9 A 申報類別為 2 補報者使用 B-64

67 處方調劑方式 代號 項目 備註 0 自行調劑 1 交付調劑 2 未開 ( 藥品 ) 處方 4 領有殘障手冊自行調劑 86/3/1 5 孕婦自行調劑 86/3/1 6 符合第 43 條及自墊核退所定緊急傷病之 86/3/1 患者自行調劑 A 藥品自行調劑, 物理治療自行執行 90/7/1 B 藥品自行調劑, 物理治療交付執行 90/7/1 C 藥品交付調劑, 物理治療自行執行 90/7/1 D 藥品交付調劑, 物理治療交付執行 90/7/1 E 未開處方調劑, 物理治療自行執行 90/7/1 F 未開處方調劑, 物理治療交付執行 90/7/1 說明 : 1. 如為西醫 牙醫則本欄為必要欄位, 中醫免填 2. 醫藥分業實施滿一年地區, 其代號應為 0,1,2,6 3. 如沒有開藥品處方者, 處方調劑方式為 2 4. 如門診處方醫令明細檔之藥品醫令有交付調記者, 則處方調劑方式為 1 5. 慢性病連續處方調劑及中醫本欄免填補空白 ; 預防保健為非必要欄位 6. 同時給予病患注射並交付調劑其他藥品者, 處方交付調劑案件, 若患者需要注射及領取口服藥時, 則醫師得於診所中以自備之注射藥品為病患注射, 僅交付口服藥處方 ; 醫師得申請注射藥品費用 ( 若大型點滴時, 得同時申報注射技術費 ) 空針費用及交付調劑之門診之診察費, 惟不得申報要是服務費, 處方調劑方式 則填寫 1 7. 交付調劑案件藥品品項 用法 總量核實填寫申報, 醫令類別填 4, 單價及金額則填 0 8. 符合代碼 4,5,6 規定者, 如有物理治療業務者, 仍各依該代碼 4,5,6 申報 B-65

68 不適用 TW_DRGS 案件特殊註記 代碼說明 0 無 ( 案件分類 5 者, 本項次應為 0) 1 主診斷為癌症 (140.XX-176.XX 179.XX-208.XX V58.0 V58.1 V67.1 V67.2) 主診斷為性態未明腫瘤(235.XX 236.XX 237.XX 238.XX) 案件 2 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院 (996.8X V42.XX) 案件 3 MDC19 MDC20 之精神科案件 4 主或次診斷為愛滋病 (042) 凝血因子異常( ) 案件 5 主或次診斷為行政院衛生福利部公告之罕見疾病案件 6 詴辦計畫 安寧療護案件 ( 給付類別 9 A M D 或病患來源 N C R 者 ) 7 住院超過 30 日之個案 ( 急性病床天數 + 慢性病天數 >30 天 ) 8 案件分類改變之切帳申報 ( 健保給付案件改為代辦案件或代辦案件間之案件分類改變或代辦案件改為健保給付案件或健保給付案件間代碼改變 ) 9 住院 30 日內未出院之切帳申報個案 ( 如部分負擔代碼改變 ), 但仍為健保給付案件 申報本註記者第 58 項次申請費用點數應為 0, 第 27 項次轉歸代碼應為 7 身分變更或 2 繼續住院 A 因住院 30 日內切帳申報 ( 如部分負擔代碼改變 ), 且出院之非 DRG 案件或 >30 天未出院之非 DRG 案件 申報本註記者, 醫令清單應有醫令類別 B Z 之醫令 B 其他非屬 醫院醫療給付費用總額 範圍之案件 ( 案件分類應為代辦案件之代碼或西醫基層診所住院案件 ) C 未實施之 Tw-DRGs ( 22-1 項次應為 Tw-DRG 之代碼 ) 案件 D 醫院代號改變 ( 舊代碼 ) 或停約開始之切帳申報 ( 出院日期在合約迄日當天或停約起日前一當天者 ) E 醫院代號改變 ( 新代碼 ) 或停約屆滿之切帳申報 ( 入院日在合約起日當天或停約迄日之次一日者 ) F 使用 Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)( 處置碼 39.65) 者 G 原應屬 DRG 範圍暫以論量計酬方式申報個案 H 次要手術為尚未納入健保給付者 B-66

69 住院醫令類別 代碼說明 1 用藥明細 2 診療明細 3 特殊材料 4 不得另計價之藥品或診療項目 ( 請參考代碼說明之 特定治療項目代號 7 代檢及非該層級適用類別之轉檢 8 器官捐贈 A Tw-DRG 醫令代碼必為 A00000~F00001 H00000~H00032, 且案件分類應為 5 B 部分負擔代碼改變已切帳申報費用之資料醫令代碼必為 G00000~G00001 C 急診治療起迄時間 D 被替代之特材項目 E 自費特材項目 - 未支付 F 自費特材項目 - 不符給付規定 G 專案支付參考數值 Z 部分負擔代碼改變已切帳申報費用之藥品 診療明細 特殊材料醫令 ( 該類醫令應計算至本次點數清單段之欄位序號 34~ 欄位序號 50 醫療費用 ) B Z 之醫令類別應同時存在 Y 器官捐贈來源之資訊, 醫令代碼必為 Y00000 X Tw-DRGs 支付通則六 ( 六 ) 得另行核實申報之項目, 其點數不得計入通則六所稱實際醫療服務點數計算 (1) 申報醫令類別 X, 點數清單之案件分類必為 5 ( 不含支付通則六 ( 六 )2) (2) 醫令代碼為 CBA01* 或 CBA02 開頭且點數清單段欄位主次手術碼需有一為 3761 (3) 醫令代碼為 57114C 57115C 57116B 者,MDC 必為 14 (4) 該點數並依支付標準之各部章節 B-67

70 住院醫令代碼 一 填寫全民健康保險藥價基準編碼或醫療費用支付標準碼或特殊材料碼 二 請按醫令代碼序依序申報, 如係規律連續執行之醫令或同一醫令加成費用種類相同者, 醫令請彙總列報 三 Tw-DRG 醫令代碼 : 1.Tw-DRG 支付內容 A00000~ A00006, 每一個案均應申報 : (1)A00000: 相對權重 RW (2)A00001: 標準給付額 SPR (3)A00002: 該 Tw-DRG 幾何平均住院日 (4)A00003: 該 Tw-DRG 下限臨界點 (5)A00004: 醫療服務點數 = 清單段欄位 IDd83 點數 ( 含醫令類別 Z: 部分負擔代碼改變已切帳申報之醫療費用點數 - 醫令類別 X 之醫療費用點數 ) (6)A00005: 該個案住院醫療服務點數清單欄位 IDd14+ 欄位 IDd15 之急慢性病床天數 (7)A00006: 該 Tw-DRG 上限臨界點 2. 基本診療加成 A10000~A10003, 每一個案均應申報其中之一 : (1)A10000: 無加成 0 (2)A10001: 醫學中心加成 (3)A10002: 區域醫院加成 (4)A10003: 地區醫院加成 3. 兒童加成率 A20000~A40003, 每一個案均應申報其中之一 : (1) 非 MDC15 內科系加成 : A.A20000: 非 MDC15 內科系無加成 0 B.A20001: 非 MDC15 內科系 <6 個月兒童加成 C.A20002: 非 MDC15 內科系 >=6 個月,<2 歲兒童加成 D.A20003: 非 MDC15 內科系 >=2 歲,<=6 歲兒童加成 (2) 非 MDC15 外科系加成 : A.A30000: 非 MDC15 外科系無加成 0 B.A30001: 非 MDC15 外科系 <6 個月兒童加成 C.A30002: 非 MDC15 外科系 >=6 個月,<2 歲兒童加成 D.A30003: 非 MD15C 外科系 >=2 歲,<=6 歲兒童加成 (3)MDC15 加成 : A.A40000:MDC15 無加成 0 B.A40001:MDC15<6 個月兒童加成 C.A40002:MDC15>=6 個月,<2 歲兒童加成 D.A40003:MDC>=2 歲,<=6 歲兒童加成 4.CMI 加成率 A50000~A50003, 每一個案均應申報其中之一 : B-68

71 A50000:CMI 值無加成 0 A50001:CMI 值大於 1.1, 小於等於 1.2 加成 A50002:CMI 值大於 1.2, 小於等於 1.3 加成 A50003:CMI 值大於 1.3 加成 5. 山地離島加成 A60000~A60001, 每一個案均應申報其中之一 : (1)A60000: 無山地離島加成 (2)A60001: 山地離島加成 6.Tw-DRGs 支付定額 B00000, 每一個案均應申報 : B00000(Tw-DRGs 支付定額, 小數點下 1 位 4 捨 5 入, 取整數 )=A00000( 相對權重 RW) A00001( 標準給付額 SPR) (1+ 基本診療加成 A10000~A10003 其中之一 + 兒童加成 A20000~A40003 其中之一 + CMI 加成率 A50000~A50003 其中之一 + 山地離島加成 A60000~A60001 其中之一 ) 7. 上限臨界點 C00000~C00003 每一個案均應申報其中之一: (1)C00000: 無上限臨界點請填 0 ( 當 A00000: 相對權重 RW 為 O 無權重時, 填此醫令 ) (2)C00001: 上限臨界點為 A00006 者 (3)C00002: 上限臨界點以 TW-DRGs 支付定額 (B00000) 計算者 A 實際醫療服點數(A00004) 高於點數上限臨界點 (A00006) B 且 Tw-DRGs 支付定額 (B00000) 高於上限臨界點 (A00006), 但低於實際醫療服點數 (A00004) (4)C00003: 不列入計算上限臨界點者, 請填 0 A 實際醫療服點數(A00004) 高於點數上限臨界點 (A00006) B 且 TW-DRGS 支付定額 (B00000) 高於上限臨界點 (A00006) 及高於或等於實際醫療服點數 (A00004) 8. 邊際成本計算 D00000~D00003 ( 每一個案均應申報其中之一 ): (1)D00000( 當支付型態非 1 時, 填此醫令 ): 無邊際成本請填 0 (2)D00001( 當支付型態為 1 時, 填此醫令 ): 邊際成本 ( 小數點下 1 位 4 捨 5 入, 取整數 )= A00004 醫療服務點數 -C00001 或 C00002 上限臨界點 0.8 (3)D00002 : 不計算邊際成本, 當支付型態為 1, 上限臨界點為 C00003 不列入計算上限臨界點者, 填此醫令, 邊際成本請填 0 (4)D00003( 當支付型態為 1, 填此醫令者, 年齡 主診斷應符合支付通則六 ( 三 )1 之規定 ): 邊際成本 ( 小數點下 1 位四捨五入, 取整數 )= A00004 醫療服務點數 -C00001 或 C00002 上限臨界點 1 9.Tw-DRGs 支付點數 E00000~E00005, 每一個案均應申報其中之一 : (1)E00000 費用在上下限臨界點範圍內者 =B00000 支付定額 +D00000 無邊際成本 (2)E00001 費用高於上限臨界點者 =B00000 支付定額 +D00001 或 D00003 邊 B-69

72 際成本或 D00002 不計算邊際成本 (3)E00002 費用低於下限臨界點核實申報者 =A00004 醫療服務點數 (4)E00003 無權重之 Tw-DRGs 核實申報者 =A00004 醫療服務點數 (5)E00004 該 Tw-DRGs 個案 <20 核實申報者 =A00004 醫療服務點數 (6)E00005 論日支付者 =B00000 支付定額 A00002 該 Tw-DRGs 幾何平均住院 A00005 該個案住院醫療服務點數清單段項次第 之急慢性病床天數 ; 小數點下 1 位四捨五入, 取整數 10.Tw-DRGs 案件使用第二類得加計額外點數特殊材料 H00000~H00032, 每一個案均應申報其中之一 ; 小數點下 1 位四捨五入, 取整數 : (1)H00000: 無使用第二類得加計額外點數特殊材料者, 請填 0 (2)H00011~ H00013: 不得加計額外點數者, 請填 0 A.H00011: 實際醫療費用點數 (A00004) 低於等於下限臨界點 (A00003) 者 B.H00012: 實際醫療費用點數 (A00004) 小於等於 Tw-DRGs 定額 (B00000) 者 C.H00013: 實際醫療費用點數 (A00004) 大於等於 Tw-DRGs 定額 (B00000), 惟 Tw-DRGs 定額 (B00000) 大於上限臨界點 (A00006) 者 (3)H00021~ H00022: 實際醫療費用點數 (A00004) 大於 Tw-DRGs 定額 (B00000), 且實際醫療點數 (A00004) 小於等於上限臨界點 (A00006) 者, 額外加計點數以下列情況之一取低者 : A.H00021: 加計點數採打折後之新功能特材總點數 B.H00022: 加計定額至實際醫療點數差額之加成者 = 實際醫療費用點數 (A00004)-Tw-DRGs 定額 (B00000) 加成比率 (4)H00031~ H00032: 實際醫療費用點數 (A00004) 大於上限臨界點 (A00006), 且上限臨界點 (A00006) 大於定額 (B00000) 者, 額外加計點數以下列情況之一取低者 : A.H00031: 加計點數採打折後之新功能特材總點數 B.H00032: 加計定額至上限臨界點數差額之加成者 = 上限臨界點 (A00006)-Tw-DRGs 定額 (B00000) 加成比率 11.Tw-DRGs 實際支付點數 ( 申報醫療點數 ) F00000~F00001, 每一個案均應申報其中之一 : (1) F00000 Tw-DRGs 實際支付點數 ( 申報醫療點數 ) =E00000 或 E00001 或 E 醫令類別 X 之點數 + H00000~H00032 之點數 J00001 之點數 (2)F00001=E00002 或 E00003 或 E 醫令類別 X 之點數 + H00000~H00032 之點數 12. 部分負擔代碼改變切帳申報, 出院時該次費用應申報醫令類別 B: 部分負擔代碼改變已切帳申報之費用之資料 之下列 2 項醫令, 且醫令類別應另有 Z: 部分負擔代碼改變已切帳申報費用之藥品 診療明細 特殊材料醫令 之醫令 : (1)G00000: 部分負擔代碼改變已切帳申報之個案資料 B-70

73 (2)G00001: 部分負擔代碼改變已切帳申報且該次已收取之部分負擔點數, 如為免部分負擔者, 點數請填 該筆醫令為 費用點數 者, 該費用點數 ( 例如 B00000 D00001 E00005) 於計算後小數點下 1 位四捨五入, 取整數 14. 器官捐贈來源資訊 Y00000: 申報心臟移植 (68035B) 肝臟移植(75020B) 腎臟移植 (76020B) 肺臟移植( 單側 68037B 雙側 68047B) 胰臟移植(75418B) 角膜移植 (85213B) 者, 應填報器官捐贈來源資訊 Y00000 之醫令 15. 自費特材點數申報 : J00001: 所有醫令類別 D( 被替代之特材項目 ) 之點數加總 B-71

74 診療部位申報方式 治療處置 手術及檢查 ( 檢驗 ) 加註診療之部位醫令代碼一覽表 全膝關節支付標準代碼診療項目 置換術 64202B 人工全膝關節再置換 R: 右側 64164B 全股關節 64201B 置換術 白內障手 86007C 術 86008C 全膝關節置換術 97805K 全膝關節置換術 ( 單側 )( 住院 ) 97806A 全膝關節置換術 ( 單側 )( 住院 ) 97807B 全膝關節置換術 ( 單側 )( 住院 ) 人工全髖關節再置換 64162B 全股關節置換術 97801K 全股關節置換術 ( 單側 )( 住院 ) 97802A 全股關節置換術 ( 單側 )( 住院 ) 97803B 全股關節置換術 ( 單側 )( 住院 ) 97811K 全股關節置換術 ( 雙側 )( 住院 ) 97812A 全股關節置換術 ( 雙側 )( 住院 ) 97813B 全股關節置換術 ( 雙側 )( 住院 ) 86011C 86012C 86013C 97601K 97602A 97603B 97605K 97606A 97607B 97608C 水晶體囊外 ( 內 ) 摘除術 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 人工水晶體植入術 - 第一次植入 人工水晶體植入術 - 第二次植入 人工水晶體植入術 - 調整術 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體 置入術 ( 單側 )( 住院 ) 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體 置入術 ( 單側 )( 門診 ) 診療部位代碼 L: 左側 B: 雙側 尿路結石支付標準代碼診療項目 診療部位代碼 體外震波 50023B 尿路結石體外震波碎石術第一次 R: 右側 碎石術 50024B 尿路結石體外震波碎石術第二次 L: 左側 97405K 尿路結石體外震波碎石術 ( 單側 )( 門診 ) B: 雙側 97406A 尿路結石體外震波碎石術 ( 單側 )( 門診 ) 97407K 尿路結石體外震波碎石術 ( 雙側 )( 門診 ) 97408A 尿路結石體外震波碎石術 ( 雙側 )( 門診 ) B-72

75 97409K 97410A 97411K 97412A 尿路結石體外震波碎石術 ( 三十日內施 行第二次, 單側 )( 門診 ) 尿路結石體外震波碎石術 ( 三十日內施 行第二次, 單側 )( 門診 ) 尿路結石體外震波碎石術 ( 三十日內施 行第二次, 雙側 )( 門診 ) 尿路結石體外震波碎石術 ( 三十日內施 行第二次, 雙側 )( 門診 ) 電腦斷層支付標準代碼診療項目 診療部位代碼 造影 33070B 無造影劑 - 全身型 H: 頭部 33071B 有造影劑 - 全身型 A: 頸部 F: 頭頸部 33072B 有 / 無造影劑 - 全身型 U: 胸部 N: 頸椎 J: 胸椎 K: 腰椎 G: 胸部及上腹部 C: 上腹部 I: 腹部 ( 含骨盆腔 ) (99.3 修訂 ) P: 骨盆腔 E: 肢部 Q: 臂神經血管叢 M: 骨骼肌肉系統 V: 心血管系統 S:MRS( 磁振頻譜 ) T:MRA( 磁振血管攝影 ) O: 其他依實施部位填寫左 磁振造影 33084B 無造影劑 靠, 不足補空白, 33085B 有造影劑 白, 例如頸椎及胸椎則填 NJ, 最多申報六 正子造影 26072B 全身 個部位 26073B 局部 B-73

76 單位屬性代號 保險類目 屬性代碼被保險人 11 A 中央非事業機關公務人員 中央公職人員 國立大專學校教職員 11 B 省 ( 市 ) 以下政府機關 學校公教人員 11 C 地方公職人員 11 D 私立大專學校教職員 11 E 私立中小學校教職員 12 F 公營事業機構職員 ( 參加公保 ) 12 G 公營事業機構工員 ( 參加勞保 ) 12 H 民營事業機構受雇者 13 I 中央非事業機關工員 國立大專學校工員 13 J 省 ( 市 ) 以下政府機關 學校工員 13 K 私立學校工員 13 L 有一定雇主之受雇者 12 M 非營利事業機構之受雇者 13 N 職業訓練機構之學員 14 O 自營作業者 15 P 專門職業及技術人員自行執行業者 21 職業工會會員 22 海員總工會或船長公會之外僱船員 31 Q 農民 31 R 水利會會員 32 漁會會員 40 在卹遺眷 無依軍眷 41 軍校軍費生 義務役軍人 42 替代役 51 安置於社會福利服務機構之低收入戶 52 由鄉 ( 鎮市區 ) 公所辦理投保之低收入戶 B-74

77 61 62 安置於社會福利服務機構之榮民由鄉 ( 鎮市區 ) 公所辦理投保之榮民 榮眷由鄉 ( 鎮市區 ) 公所辦理投保之地區人口 S 出家僧眾 宗教人士 ( 地區人口 ) T 安置於社福機構之院民 ( 地區人口 ) B-75

78 加退保別說明 加保 : 符合投保資格加入全民健保 退保 :1. 死亡 2. 在監獄 看守所接受刑的執行, 或接受保安處分 管訓處分的執行, 其執行期間在二個月以上 3. 失蹤滿六個月 ; 如因遭遇災難失蹤, 可以從災難發生的當天起退保 4. 成為現役軍官 士官 士兵 軍校軍費生 (90/02/01 改為轉出 ) 5. 喪失投保條件者 ( 例如戶籍遷出 居留證逾期 外籍人士工作或就學期滿離境 ) 轉入 :1. 轉換投保單位 2. 改變投保身份 轉出 :1. 轉換投保單位 2. 改變投保身分 註銷 : 健保署將重複投保之被保險人註銷 中斷轉入 : 凡符合參加全民健康保險資格者, 一律都要依規定加保 如果加保後, 因轉換工作 身分變更 地址遷移 --- 等原因, 曾經有段時日未加入全民健保, 也沒有繳納健保費, 造成投保紀錄不銜接, 重新加入全民健保體制內 中斷轉出 : 凡符合參加全民健康保險資格者, 一律都要依規定加保 如果加保後, 因轉換工作 身分變更 地址遷移 --- 等原因, 曾經有段時日未加入全民健保, 也沒有繳納健保費, 造成投保紀錄不銜接, 退出全民健保體制 復保 :1. 失蹤的人在六個月內尋獲時, 應該註銷停保, 並補繳停保期間的保險費 ; 超過六個月未尋獲時, 應該追溯自停保當月起終止保險, 並辦理退保手續 2. 出國六個月以上的人, 從返國當天辦理復保 但出國未滿六個月返國的人, 應該註銷停保, 並補繳停保期間的保險費 停保 :1. 戶籍註記失蹤但未滿六個月 2. 連續羈押達兩個月以上者 3. 預定出國六個月以上, 但遠洋漁船船員除外 續保 : 被保險人依附加保的子女 孫子女 外孫子女, 如果符合年滿二十歲沒有謀生能力 ( 例如 : 持有身心障礙手冊者 ) 或仍在學就讀且沒有職業者 停復 : 停保後復保者其停保欄位改成停復 其他相關說明請參考中央健保署網站 ( 之民眾專 區及投保單位專區 B-76

79 身份別說明 代號 說明 備註 1 雇主無勞保 2 一般 4 榮民 / 榮民遺眷之家戶代表 5 保險類目為 62 依附 6 育嬰 代號 說明 備註 ( 自 95 年起 ) 1 雇主 2 一般 3 專技一 自行執業之會計師 律師 建築師 醫師 牙醫師及中醫師 4 專技二 前項以外之專門職業技術人員自行執業者 6 育嬰 U 不詳 空白 眷屬 身份別差異對照表榮民 / 榮民遺眷之家戶代表保險類目為 62 依附 95 年以前資料 95 年 ( 含 ) 以後資料身分別 =4 身分別 =2 且保險對象身分屬性 =61 身分別 =5 身分別 =2 且保險對象身分屬性 =62 且單位保險類別第 1 碼 =1 或 2 或 3 者 B-77

80 全民健康保險重大傷病範圍 1. 詳細重大傷病範圍請參考健保署網站 ( 說明 2. 中文疾病名稱中 一 代表重大傷病類別代碼為 01, 中文疾病名稱中 二 代表重大傷病類別代碼為 02, 依此類推 3. 例如 : 一 需積極或長期治療之癌症 惡性腫瘤, 代碼為 01 二 先天性凝血因子異常, 代碼為 代碼 31 為罕見疾病 5. 代碼 99 為其他 B-78

81 串檔說明 各檔案間串檔變項說明 醫事人員基本資料檔 1.FRSN-ID 2. 執業場所 3. 生效起日 專科醫生證書主檔 1.FEE-YM 2.HOSP-ID 3.APPL-TYPE 4.APPL-DATE 特約藥局處方及調劑明細檔 執業場所 Hosp-ID 門診費用申請總表主檔 門診處方治療明細檔 醫事機構基本資料檔 重大傷病證明明細檔 1.ID Hosp-ID (2)ID BIRTHDAY Hosp-ID 住院費用申請總表主檔 1.FEE-YM 2.HOSP-ID 住院醫療費用清單細檔 3.APPL-TYPE 4.APPL-DATE 醫事機構副檔資料檔 醫事機構診療科別明細檔 醫事機構 * 病床主檔 1.FEE-YM 2.HOSP-ID 3.APPL-TYPE 4.APPL-DATE 5.CASE-TYPE 6.SEQ-NO 特約藥局處方調劑醫令檔 1.FEE-YM 2.HOSP-ID 3.APPL-TYPE 4.APPL-DATE 5.CASE-TYPE 6.SEQ-NO 門診處方醫令明細檔 1.FEE-YM 2.HOSP-ID 3.APPL-TYPE 4.APPL-DATE 5.CASE-TYPE 6.SEQ-NO 住院醫療費用醫令清單明細檔 註 :* 須注意生效起迄日期 各檔案間由所註明變項串檔可獲得對應資訊 (2) 可由 ID+BIRTHDAY 串檔各檔案間可由所註明變項串檔, 但未必獲得對應資料 B-79