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1 中国防痨杂志年月第 1 卷第期 -*))'$"1 论著层 -. 双入口灌注技术观察复治涂阳肺结核患者病灶灌注特点李利佳王迪刘倩颖敖国昆董莘崔媛摘要目的运用层 -. 双入口灌注成像技术观察复治涂阳肺结核患者病灶的灌注特点研究病灶血液循环与结核病复治的关系方法采用回顾性调查方法对在解放军第三九医院确诊的例肺结核患者进行研究其中结核球例浸润性病灶例空洞型病灶 1 例多形性病灶例根据治疗效果分为初治治愈组例复治组例首次复治例多次复治例对初治治愈患者的灌注值与复治涂阳患者及初次复治与多次复治者的病灶灌注参数进行统计分析结果初治治愈组患者的肺动脉血流量 '!"@ 值为 E!! D! D 高于复治组 E!! D! D 差异有统计学意义 1 而其支气管动脉血流量 $*"@ 值为 1E!! D! D 低于初治组 1E11!! D! D 差异有统计学意义值为 E!! D! D 低于首次复治组 E!! D! D 差异有统计学意义 11 值为 1E!! D! D 高于首次复治组 E!! D! D 但差异无统计学意义 1 结论复治涂阳肺结核患者病灶的肺动脉血供明显低于初治治愈病灶推测局部血液循环差是结核病患者复治的原因之一关键词灌注成像结核肺再治疗体层摄影技术 ( 线计算机血流动力学!!!!!"! $! &!2) 9!'!"$$4: ) $6+-$"$4'"!$) &*+++-*' '"$ (";*6 $! ($)".)*'$*""$))$'&)*'"')')*)$ )-.""$*)*")*)$$'")")'$')")!) '$")*'!")'$'$'&)'$'!"1$")")$"$")" 1$""!8$")$))*)*)"-*! ")!"))))")")!)"$'&'$"")")!)&' $"$'&))")!)$""!'))")!)$""$$&))*$"$.* '""!)""6)"))$" +.*'!"@"')")")!)" $'&'E!! D! D "*&*)*")*"))")!)&' E!! D! D 1E11!! D! D "*&*)*")*"))")!)1E!! D! D.*@"'!'))")!)&'E!! D! D " )*")*")))")!)&'E!! D! D 11.*@"'!'))")!)&'1E!! D! D "*&*)*")*")))")!)&' E!! D! D '))*$")&$"))"))$" 1.*'!"')*")))*)")!)!")'!")' $'&$"))*")*")")))*)")")!)"$')'$')$'"))*"))* 基金项目首都临床特色应用研究与成果推广首都特色 -. 排双入口灌注成像对肺结核的临床应用研究作者单位北京中国人民解放军第三九医院放射科李利佳敖国昆董莘结核科刘倩颖北京大学国际医院放射科王迪崔媛通信作者敖国昆!""&>$!

2 中国防痨杂志年月第 1 卷第期 -*))'$"1 $"$$'"))*")*")'$' &! '!"&&.'$''!",)")!).!&"*("$!' )!"!$ 复治肺结核多由结核分枝杆菌耐药引起结核病的耐药问题是结核病防治工作的难点耐多药肺结核更可能成为不治之症而细菌耐药的原因之一为长期低浓度的接触抗生素因此在关注有效血药浓度的同时观察病灶局部的微循环对病灶局部药物浓度的影响十分重要应用 -. 双入口灌注技术即可定量评估病灶肺循环和体循环的血液灌注材料和方法一临床资料研究对象为年月至年月间在中国人民解放军第三九医院就诊并确诊的例肺结核患者其中结核球例浸润性病灶例空洞病灶 1 例多形性病灶例根据治疗效果分为初治治愈组例复治组例其中初治失败者例首次复治组次及次以上复治失败者例多次复治组病程个月至年入选患者均符合年中华医学会临床诊疗指南结核病分册制定的复治失败肺结核的诊断标准复治患者因结核病化疗方案不合理或不规律使用抗结核药物治疗个月和或初治失败和复发痰菌检查经痰抗酸杆菌涂片阳性和或痰结核分枝杆菌培养阳性经菌种鉴定排除非结核分枝杆菌所有患者治疗后空腹血糖控制在 1!! 以下无糖尿病眼底病变及糖尿病肾病排除标准心脑肝肾糖尿病和精神病病史患者肾功能损伤患者该研究符合医学研究道德伦理准则并获得患者知情同意告知患者的医疗信息包括 -. 检查时辐射剂量问题二 -. 检查方法检查前所有患者都进行屏气训练约坚持采用支 19 静脉导管针置于单侧肘前静脉采用层 -. 扫描仪 '2 日本东芝医疗器械公司进行 -. 容积灌注扫描采用如下扫描参数电压 1> 电流! 扫描架旋转时间重建层厚!!$! 探测器宽度可同时覆盖肺门水平上下范围内的肺内病灶取决于肺内病灶位置平扫定位后采用高压注射器静脉注射! 碘普罗胺!&! 德国拜尔先灵公司产品每侧注射流率均为! 开始注药即屏气后启动动态容积扫描共个容积间隔在内完成灌注扫描采集到的图像数据采用!! 层厚!! 间隔进行重建每个容积生成幅图像共产生 1 幅初始图像三 -. 灌注检查的辐射量每次检查前告知患者检查所受辐射剂量并签署知情同意书 -. 扫描辐射量计算参照剂量长度乘积 &)*'$)+ 再乘以胸部因子运用 + 迭代重建技术 ""))") '$)+, 进行减噪处理一次灌注个容积包的辐射量是!3 在临床能承受的辐射范围之内四图像后处理及分析采用灌注软件双入口体灌注软件日本东芝医疗器械公司产品首先对图像进行对位运行灌注软件自动生成矩阵编码的彩色图像分别显示肺动脉血流量 '!"@ 支气管动脉血流量 $*"@ 由名高年资放射科医师采用双盲法独立完成上述所有后处理程序每个病灶分别测量个灌注值然后计算出该病灶平均值最终数据结果取名医师计算结果的平均值五统计学分析使用 333 版软件进行统计学分析所有均数采取 E 表示对初治治愈组与复治组各灌注参数进行独立样本检验同时对初治失败组与多次复治组之间各参数进行独立样本的检验以为差异有统计学意义结果本研究例肺结核患者均顺利完成 -. 灌注扫描经过软件对位处理后值在初治治愈组与复治组之间差异均有统计学意义值均表灌注值低于首次复治组值略高于首次复治组但差异无统计学意义表具有代表性 -. 灌注图见图

3 中国防痨杂志$)年月第'I卷第期!EB -JKA A 9L 6G4?" &'I N"+ :$) $'$$ 表D!初治治愈组与复治组患者结核病灶各灌注参数值的比较 $i& 组别 d 3$3 -h$$ $3&h$ ^d 3$3 -h$$ $3&h$ > 初治治愈组 '例& O) &Oi( $I &(i$ & &)i 复治组 O例& &(i1 &) O &IiI &I &i!值 I &1 &' h &O( 值 &$ &$) 注 d!肺动脉血流量 3"4 ^d!支气管动脉血流量 L "6 B 4 U >!灌注指数 U 9, "- -! V >kd" dr^d& <9 :U < 表=!首次复治组与多次复治组患者结核病灶各灌注参数值的比较 $i& 组别 d 3$3 -h$$ $3&h$ ^d 3$3 -h$$ $3&h$ > 首次复治组 $例& ' &)i &' &'i &)i &$ 多次复治组 $O例& &1iO &) &Ii' &Oi &'!值 &II ) &O$ h$ &) 值 &$ &)OI &$ 注 d!肺动脉血流量 ^d!支气管动脉血流量 L "6 B 4 U >!灌注指数 >kd" dr^d& 3"4 U 9, "- -! V <9 :U < 图D!E!患者女岁-$年月初次就诊行 EF 双入口灌注扫描图 $ 为 d 灌注图图为 ^d 灌注图图 ' 为 >灌注图图 O 为 EF 肺窗&!显示浸润病灶有较丰富的肺动脉血流相对稍弱的支气管动脉血流呈明显色彩斑斓的状态支气管动脉血流相对较弱)个月后 EF 复查图&显示治疗后病灶基本完全吸收仅存少许索条状病灶病灶组织的代谢情况-' 层 EF 的肺双入口灌注讨!!论技术能定量评价肺部病灶的体循环和肺循环1不一)肺结核 EF 灌注研究现况仅提供静态的支气管动脉体循环&和肺动脉的血流目前复治涂阳肺结核患者的治疗比较棘手复定量计算同时能够动态分析肺部病灶两种血供之治性肺结核多与耐药有关 O -耐药尤其是耐多药是. ) 间的改变及随病变发展变化的情况-肺动脉为肺实国内外研质提供了主要的血流量支气管循环仅占总血流量究均表明耐药者治愈率较低-关于治疗方面的文献很小一部分但其在维持气道及肺功能方面发挥着也比较多但其失败原因分析方面的文献尤其是从关键的作用I-特别是在许多肺部疾病发生的病理微循环方面的因素分析并不多见- 条件下支气管循环的可塑性更强发挥的作用更重 EF 灌注成像可以提供解剖学信息以外的功能信息可以反映组织的微血管分布和血流灌注提供要(.$$-因此能够同时测量这两套循环系统的 EF 组织器官血流动力学信息在毛细血管水平上反映临床诊断和治疗都是非常有意义的- 复治肺结核患者化疗失败的重要因素灌注技术对于准确评价病灶的血液循环特点以及

4 中国防痨杂志$)年月第'I卷第期!EB -JKA A 9L 6G4?" &'I N"+ :$) $'$ 严重- 所以血管因素也可能是造成复治肺结核的原因之一.而较低的局部药物浓度也使结核分枝杆菌易产生耐药与血管损伤相互影响加大了治疗难度三)肺结核 EF 双入口灌注成像的表现本研究显示!初治治愈组与复治涂阳患者 EF 灌注参数 d 和 ^d 值之间差异有统计学意义初治治愈组的整体灌注值高于复治组 d 值较高表明肺结核病灶高灌注状态与疗效有一定的关系提示病灶局部肺循环血供丰富其治愈的可能性大-复治组 d 灌注值低主要可能为炎症反应减少)消失或肉芽组织纤维化)血供减少从而造成病灶内药物浓度低细菌产生耐药从而造成疗效差- 多次复治组血管损伤更加严重局部纤维化更加明显形成了抗药壁垒同时本研究的结果也表明!复治组病灶的 ^d 值明显高于初治组 >值下降-^d 值升高者表明支气管动脉体循环 &供血增多可能是随着病灶进展由于结核炎症病变图F!G!患者男 'O岁-$年(月首次复治行 EF 双入口灌注扫描图 ) 为 d 灌注图.图1为 ^d 灌注图.图I为 >灌注图.图(为 EF 纵隔窗&!显示右上肺结节病灶病产生的多种炎症因子特别是血管内皮生长因子在活动性肺结核患灶整体血供较差!图D>!D<!患者男 O1岁-$ 年 $ 月多次复治行 EF 双入口灌者的血液及病变组织中都有明显表注扫描图$为 d 灌注图.图$$为 ^d 灌注图.图$为 >灌注图.图 $' 为 EF 肺窗&! 达$'.$O刺激支气管动脉与病灶相右上肺多形性病灶病灶内血供差局部未见明显血供但支气管动脉血流量有增多趋势图$$& 性增加病灶侵蚀肺动脉甚至形成二)肺结核病灶血管损伤的病理特征在结核病变的组织中免疫复合物沉积在血管内而引起炎症损伤这种损伤尤以小动脉较为突出) 广泛-何桥等邻肺外体循环血管增生)扩张)通透 $ *支气管动脉.肺动脉瘘+而体循环的压力明显大于肺循环所以相对造成结核病灶中支气管动脉供血比例增加.但总体血液循环仍然较差尤其是多次复对 $) 例复治肺结核患者进行了治组的 ^d 值亦高于首次复治组提示病灶动态进临床病理分析光镜下除观察到结核性肉芽肿的变展的变化病理血管增多此类患者用药效果往往不化外还有血管损伤结核病变部位及外周血管明显好-因此肺动脉作为肺结核的主要滋养血管其损减少血管内皮肿胀炎性细胞浸润使内膜增厚. 伤程度决定了病灶能否达到有效的药物浓度关乎中膜弹力纤维增生及玻璃样变.血管平滑肌)肌间纤整个肺结核化疗的疗效-支气管动脉在病灶发生的维组织增生.部分血管管腔变窄甚至闭塞- 血管的初始阶段虽能够提供少量供血但随着病情进展其损伤尤以小动脉较为突出而且病史越长则损伤越病理血管有逐渐增多趋势间接地反映了结核病灶

5 中国防痨杂志年月第 1 卷第期 -*))'$"1 的进展 -. 灌注有一定的局限性灌注成像通常需要延长扫描时间在同一病灶组织重复成像过程中患者的任何运动都有可能引起灌注的误差即使本研究在灌注前对同一病灶采取了对位处理也不能完全避免另外病变感兴趣点的选择同样重要直接影响着分析判断的准确性和重复性因此我们制定了相应的标准所选定的感兴趣点区域面积覆盖了中心层面的 : 同时避开大血管钙化灶及坏死区以反映病变的真实血供特点总之 -. 双入口灌注参数的变化能够定量反映出复治涂阳肺结核患者的血供特点为肺结核疗效观察预判提供了一种新的方法和思路由于本研究收集的患者例数较少且未进行长期疗效的观察因此尚需进行大样本及长期疗效对照的研究参考文献中华人民共和国卫生部全国结核病耐药基线调查报告 1 年北京人民卫生出版社王黎霞中国耐多药结核病的控制亟待加强中华结核和呼吸杂志 1 中华医学会临床诊疗指南结核病分册北京人民卫生出版社 1 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告中国防痨杂志 111 李仁忠阮云洲富韵婷等医院和疾病预防控制机构合作防治耐多药结核病的研究袁小东敖国昆全昌斌等肺双重血供的 -. 灌注技术及其应用于肺结核的初步研究中华临床医师杂志电子版 1 1$-'"&*,)*"")".*$*" $$'"))*"$>")*")* ))*$*""$'")'""""!!")") '! >")-$*""&&"*")"")"$*! )*")*!)!$-$*&$$"$!"")!)$*'$!$")$)","+"&3)$>* 1 ")!"+9&)*&*))"))$""!"'!))'?)"'2))9$ 1 ")!"+93)"))$"!)*"&"&!)))!)*$$"!"'!)"$) 11 何桥李一耕邓晓华例复治性肺结核的临床病理分析中华结核和呼吸杂志 ")"@")"2))" )""$'")*" &)*"$)"$)'!")'$'-*) 沈兴华陈兴年肺结核患者血清 9@ 检测的临床分析临床肺科杂志张金娥粱长虹赵振军等 -. 肺灌注在肺结节诊断中的应用研究中华放射学杂志收稿日期本文编辑薛爱华

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